Abdome agudo obstrutivo: revisando pontos fundamentais

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1 bdome agudo obstrutivo / Francisco MC et al. Ensaio Iconográfico bdome agudo obstrutivo: revisando pontos fundamentais Marina Celli Francisco 1, Felipe Trentin Neves 2, Thiago Giansante bud 3, Ramiro Colleone Neto 4, Samuel Reibscheid 5, Jacob Szejnfeld 6, Henrique Manoel Lederman 7 Descritores: Dor abdominal; bdome agudo; Radiografia convencional; Tomografia computadorizada; Ressonância magnética. Resumo O abdome agudo obstrutivo é uma doença comum, cujo manejo seguro e efetivo depende do diagnóstico rápido e preciso. radiografia simples permanece a primeira escolha dentre os exames de imagem, por possuir fácil acesso, baixo custo e poder ser realizada seriada conforme a evolução clínica do paciente. ultra-sonografia não possui radiação ionizante, é um exame dinâmico e em tempo real. tomografia computadorizada fornece informações adicionais não aparentes nas radiografias, como confirmação da obstrução, grau e local de uma oclusão, presença de isquemia e causas de obstrução. ressonância magnética tem apresentado grandes avanços tecnológicos e, futuramente, pode ser uma opção viável. O objetivo deste ensaio pictórico é revisar os diferentes métodos de imagem usados no diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. Recebido para publicação em 25/4/2007. ceito, após revisão, em 18/12/2008. Trabalho realizado no Departamento de Diagnóstico por Imagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP. 1 Médica Residente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 2 Médico Residente de Cirurgia Geral do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP. 3 Médico Pós-Graduando do Setor Corpo/bdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 4 Professor filiado da Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica da Unifesp/EPM. 5 Professor filiado do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 6 Professor Livre-Docente, Chefe do Grupo de bdome do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. 7 Professor Livre-Docente do Departamento de Diagnóstico por Imagem da Unifesp/EPM. Correspondência: Dra. Marina Celli Francisco. Rua Pedro de Toledo, 544, ap. 509, Vila Clementino. São Paulo, SP, hotmail.com O abdome agudo obstrutivo representa uma síndrome de obstrução intestinal causada pela presença de um obstáculo mecânico ou alteração da motilidade intestinal que impede a progressão normal do bolo alimentício [1]. proximadamente 20% das internações hospitalares são decorrentes de obstrução intestinal, sendo que 80% delas ocorrem no intestino delgado e 20%, no intestino grosso [2]. Classicamente, a literatura oferece seis categorias que possibilitam a classificação do abdome agudo obstrutivo [2] : Quanto à altura: alta (obstáculo situado no delgado proximal) ou baixa (delgado distal ou colo); Em relação à luz intestinal: oclusão por fatores intraluminários ou extraluminários; Quanto ao grau de oclusão: parcial ou completa; Quanto ao tempo de instalação: aguda ou crônica; Quanto à integridade do suprimento sanguíneo e vitalidade das alças intestinais: simples ou estrangulada; Quanto à forma da obstrução: alça fechada ou aberta. Em alça fechada é quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da alça; em alça aberta é quando a obstrução é apenas distal. O exame clínico continua sendo o primeiro passo a ser tomado na avaliação do abdome agudo. trasos no diagnóstico correto aumentam consideravelmente a morbi-mortalidade desses pacientes [3]. Com os recursos atuais de tratamento, a mortalidade dos doentes portadores de obstrução intestinal é menor do que 10% [2]. São causas de obstrução do intestino delgado: aderências (Fig. 1), hérnias inguinais, íleo biliar (Fig. 2), bezoar (Fig. 3), infecções (bolo de áscaris (Fig. 4), estrongiloidíase (Fig. 5), tuberculose), massas abdominais tumorais (linfoma, adenocarci- 51

2 Francisco MC et al. / bdome agudo obstrutivo Fig. 1 Oclusão intestinal por bridas. () Radiografia em ântero-posterior, decúbito dorsal. Observam-se alças de delgado muito distendidas, com as válvulas coniventes contrastadas pelo gás intraluminar (setas). Há pequena quantidade de ar no sigmóide (cabeça de seta). () Radiografia em ântero-posterior, ortostática. Há níveis de líquido em alças distendidas do delgado (setas brancas). O hemi-abdome inferior tem elevada densidade radiológica devido ao conteúdo líquido dentro das alças ocluídas. Rotineiramente chamado de abdome vazio (seta preta tortuosa). O estômago com nível de líquido é demonstrado (seta preta reta). Há gás no colo transverso. Radiologicamente, o quadro é sugestivo de uma semi-oclusão ou oclusão recente do intestino delgado. Fig. 2 Íleo biliar. Fístula colecisto-entérica. Oclusão intestinal do delgado. () Tomografia computadorizada com contraste intravenoso. área circulada representa o duodeno e o estômago em íntimo contato. Há densificação da gordura adjacente e gás dentro da vesícula. Há alças do delgado muito dilatadas, por vezes com válvulas coniventes individualizadas. () Tomografia computadorizada com contraste intravenoso. Notase, no íleo terminal, imagem arredondada com calcificação periférica representando cálculo biliar (cabeça de seta). s setas tortuosas demonstram alças do delgado dilatadas, por vezes com níveis de líquido. noma (Fig. 6), metástases peritoneais, tumores mesenteriais) e massas abdominais não-tumorais (apendicite (Fig. 7), diverticulite, invaginação, doença de Crohn (Fig. 8), endometriose, pólipos (Fig. 9), hematomas intramurais) [4]. Compressões extrínsecas também podem levar a obstruções, causadas por abscessos, pseudocistos, aneurismas e pseudo-aneurismas. principal causa de obstrução colônica são os adenocarcinomas primários do cólon, responsáveis por 55% dos casos, seguidos por torção ou volvo em 12% dos casos e diverticulite em cerca de 10% [2]. Quando longos segmentos intestinais estão acometidos, deve-se ter três causas em mente: carcinoma, diverticulite e volvo (Fig. 10) [5]. idade do paciente é um dado importante, pois certas causas têm sua maior freqüência em determinadas faixas etárias. No neonato devem ser lembrados volvo, íleo meconeal, má-rotação (Fig. 11), imperfuração anal (Fig. 12), atresia duodenal (Fig. 13) e doença de Hirschsprung. Nos lactentes devem ser consideradas invaginação intestinal (Fig. 14), hérnias complicadas e obstruções por divertículo de Meckel (Fig. 15) [6]. No adulto jovem e 52

3 bdome agudo obstrutivo / Francisco MC et al. Fig. 3 Oclusão intestinal por bezoar causado por velas ingeridas. () Radiografia em ântero-posterior, ortostática. Observam-se alças de delgado muito distendidas ocupando principalmente o hemi-abdome superior, com inúmeros níveis de líquido (setas retas). cavidade pélvica (seta tortuosa) tem elevada densidade radiológica pelo grande conteúdo líquido dentro das alças ( alças vazias ). () Radiografia do estomago e duodeno após ingestão de bário. Observamse duas falhas lacunares de enchimento (cabeças de setas) de grandes dimensões, móveis, localizadas no interior do estômago. Fig. 4 olo de áscaris. Enterite. Semi-oclusão intestinal. () Radiografia em ântero-posterior, decúbito dorsal. s setas curvas apontam o colo dilatado. s setas retas apontam grande numero de formações esféricas, com densidade de líquido, projetando-se em meio ao conteúdo gasoso do colo e do reto. () Radiografia em perfil do abdome. Observam-se formações alongadas, características da presença de grande quantidade de vermes em alça do intestino grosso distendida (seta). de meia-idade devem ser lembradas aderências, hérnias internas e doença de Crohn. Quanto mais idoso o paciente, maior a possibilidade de neoplasias, seguidas por aderências, hérnias, diverticulites e fecalomas [2]. s obstruções em alça fechada, embora infreqüentes, merecem destaque, visto seu alto risco de compressão vascular e, com isso, caso o seu diagnóstico não seja realizado precocemente, sua mortalidade aumenta exponencialmente, chegando a 35% em 36 horas de demora diagnóstica [7]. DIGNÓSTICO POR IMGEM Os exames de imagem exercem importante papel como métodos de auxílio na elucidação diagnóstica. Em pacientes com suspeita de abdome agudo obstrutivo, quatro perguntas devem ser respondidas: 1. Existe obstrução? 2. Qual o nível da obstrução? 3. Qual a causa da obstrução? 4. Existem sinais de estrangulamento ou isquemia? 53

4 Francisco MC et al. / bdome agudo obstrutivo Fig. 5 Estrongiloidíase maciça do intestino delgado. Hiper-infestação. () Radiografia do epigástrio em ântero-posterior, decúbito dorsal. Observase o estômago (Est) com discreto aumento das dimensões. lças jejunais (J) e jejuno-ileais (J/I) são bem demonstradas, com aumento do calibre. seta aponta o bulbo duodenal. () Tomografia computadorizada com contraste intravenoso e por via oral. Corte efetuado no nível do pâncreas. Demonstra-se a cabeça do pâncreas (seta), bem como o corpo e a cauda (cabeça de seta) com aspecto normal. (C) Tomografia computadorizada com contraste intravenoso e por via oral. Corte realizado no pólo inferior dos rins. Espessamento regular, concêntrico e difuso de alças do delgado (cabeças de setas). O colo tem aspecto normal (seta curva). C Fig. 6 denocarcinoma anular e estenosante do colo sigmóide. Oclusão semitotal. () Radiografia em ântero-posterior, decúbito dorsal. O colo transverso, com as haustrações e válvulas semilunares características (cabeça de seta), apresenta-se dilatado. Também o ceco e o ascendente mostram significativo grau de dilatação. Existe gás no reto e no sigmóide, lembrando oclusão incompleta. () Enema baritado. Radiografia em ântero-posterior, decúbito dorsal. seta aponta estenose tipo maçã mordida na porção distal do sigmóide. O sigmóide está dilatado na porção proximal a lesão. Observa-se o reto (R) sem alterações. 54

5 bdome agudo obstrutivo / Francisco MC et al. Fig. 7 pendicite aguda com quadro de oclusão intestinal. () Tomografia computadorizada sem contraste. Corte realizado na altura da pelve. Observa-se grande apendicólito (seta grossa) na fossa ilíaca direita com densidade cálcica. lças do delgado ocluídas, com aumento do calibre, conteúdo líquido (seta fina). Há níveis de líquido (seta tortuosa). () Tomografia computadorizada sem contraste, corte realizado logo abaixo da figura anterior. O delgado (del) está dilatado, com nível de líquido (seta tortuosa). O apêndice cecal apresenta-se espessado, com borramento da gordura vizinha (cabeças de setas). Fig. 8 Doença de Crohn. () Radiografia em ântero-posterior, ortostática. Observam-se alças intestinais muito distendidas, formando nível líquido (setas brancas). O hemiabdome inferior tem elevada densidade radiológica devido ao conteúdo líquido dentro das alças distendidas. () Trânsito intestinal. Radiografia de 240 minutos. Observam-se alças muito dilatadas e com aspecto de continuidade (setas brancas), porém com esvaziamento semitotal. Há contrastação do colo transverso do sigmóide e reto (setas pretas). Há controvérsias sobre a melhor abordagem para a avaliação das obstruções intestinais [8]. Recentemente, foram publicadas diretrizes sobre a conduta que os cirurgiões devem tomar na suspeita de abdome agudo obstrutivo, e a radiografia simples é apontada como o primeiro exame de imagem a ser solicitado, visto que, ao ser comparada à tomografia computadorizada, apresenta sensibilidade semelhante na diferenciação de quadro obstrutivo e não-obstrutivo. Caso a radiografia seja inconclusiva, sugere-se prosseguir a investigação diagnóstica com tomografia computadorizada para elucidação do grau e fator obstrutivo. Os autores referem que a ultra-sonografia e a ressonância magnética são opções diagnósticas, com sensibilidade similar à tomografia, e acrescentam que, caso os sintomas persistam por tempo superior a 48 horas com tratamento conservador, radiografias contrastadas auxiliam no diagnóstico [9]. RDIOGRFI SIMPLES DO DOME radiografia simples do abdome continua sendo a principal ferramenta para o diagnóstico de abdome 55

6 Francisco MC et al. / bdome agudo obstrutivo Fig. 9 Síndrome de Peutz-Jegher. Invaginação intestinal do delgado. () Tomografia computadorizada com contraste. lças de delgado dilatadas (setas grossas) com conteúdo líquido no seu interior. Evidenciam-se as valvas coniventes (setas finas) atravessando as alças de parede a parede. O colo aparece em vários segmentos com aspecto colabado, caracterizando status pós-obstrutivo (cabeças de setas). () Tomografia computadorizada com contraste. Corte realizado abaixo da figura anterior. Em meio às alças de delgado distendidas evidenciam-se duas imagens de pólipos projetando-se para dentro da luz da alça (cabeças de setas). (C) Tomografia computadorizada com contraste. Corte realizado alguns centímetros abaixo da figura anterior. Em meio à cavidade pélvica observa-se grupo de alças de delgado formando figura circular (seta) em torno de pedículo vascular. Demonstram-se alças de intestino grosso com aspecto normal (cabeças de setas). C Fig. 10 Volvo de sigmóide. Doente com megacolo chagásico. () Radiografia em ântero-posterior, decúbito dorsal. Observa-se alça colônica dilatada apresentando clássico aspecto em grão de café. O íntimo contato das paredes da alça em volvo forma a imagem da prega medial (seta) e as pregas convergentes formam um Y (cabeças de setas). O colo proximal ao volvo tem discreta dilatação (seta tortuosa). () Enema baritado. Radiografia em ântero-posterior, decúbito dorsal. Reto dilatado (R) em razão da pressão exercida para introduzir o contraste. O sigmóide está dilatado, apresentando a clássica imagem em grão de café. prega medial (seta) e as convergentes (cabeças de setas) compõem o Y. Há pequena quantidade de contraste no interior das alças torcidas, pois o contraste ultrapassava o reto com dificuldade. 56

7 bdome agudo obstrutivo / Francisco MC et al. agudo obstrutivo. Freqüentemente, é o primeiro, senão o único método utilizado. Pode indicar o ponto da obstrução em até 80% dos casos e, em exames seriados, a eficácia do método pode se tornar ainda maior [8,10]. presença de sonda nasogástrica diminui a sensibilidade do exame, por esse motivo, a radiografia deve ser obtida antes da sua introdução [2]. Dependendo da causa da obstrução, existem sinais que podem sugerir sua etiologia [1,2,10]. obstrução do intestino delgado pode apresentar distensão do delgado superior com calibre maior que 3 cm, colo colapsado, nível de líquido e espessamento de parede. O sinal do empilhamento de moedas também pode ser observado e é causado por uma lentificação na reabsorção do ar intraluminar, ficando acumulado entre as válvulas coniventes. Sinais de estrangulamento incluem edema das válvulas, pneumatose intestinal e gás na veia porta [2,10]. RDIOGRFI CONTRSTD O trânsito intestinal e o enema opaco são exames que podem ser utilizados na investigação diagnóstica do abdome agudo obstrutivo. radiografia simples pode sugerir o nível da obstrução e, com isso, iniciar-se com enema opaco, caso a obstrução seja baixa, ou trânsito intestinal, caso seja alta [2,4]. É possível a identificação de alças intestinais dilatadas, com diluição e lentificação da progressão do meio de contraste, mudança abrupta de calibre e espessamento do relevo mucoso, além de definir, não só o nível da obstrução, mas também, em muitos casos, sua causa [2,4]. Fig. 11 Má rotação intestinal. Radiografia do estômago e duodeno com meio de contraste. Evidenciam-se o estômago (Est) com volume um pouco aumentado e o arco duodenal (D.II) dilatado até o local apontado pela seta. pós este ponto, o intestino situa-se do lado direito, de calibre normal. O ângulo duodenojejunal está deslocado para a direita. ULTR-SONOGRFI ultra-sonografia pode ser utilizada com a finalidade de distinguir íleo paralítico de um quadro obstrutivo; mediante identificação das válvulas coniventes, pode-se diferenciar alças de delgado das alças de intes- Fig. 12 Imperfuração anal. () Radiografia em ântero-posterior, decúbito dorsal, realizada 20 horas após o nascimento da criança. Observam-se alças intestinais muito dilatadas. O hemicolo esquerdo (cabeças de setas) está distendido, bem como alças longas e contínuas do delgado (seta). () Radiografia em perfil do reto. O doente está em decúbito ventral, com as nádegas elevadas. Nesta posição o gás tende a se acumular na ampola retal. ampola real está dilatada (seta reta). porção ocluída está apontada pela seta tortuosa. Foi colocado reparo metálico na fosseta anal (seta curva) e é possível medir a distância da fosseta até a porção distal do reto. 57

8 Francisco MC et al. / bdome agudo obstrutivo tino grosso [2,11]. combinação de peristalse, distensão com conteúdo líquido e espessamento de parede sugere o diagnóstico de infarto de parede intestinal [10]. O exame apresenta grande valor em condições ginecológicas e obstétricas, além de poder ser utilizado com segurança em pacientes gestantes [11,12]. ultra-sonografia transvaginal oferece vantagens sobre a abdominal na visualização de doenças profundas na pelve, como divertículo localizado inferiormente, apendicite e abscesso no fundo de saco de Douglas [11]. Por ser um exame dinâmico, também pode evidenciar o fluxo sanguíneo e a pulsatilidade por meio de estudo Doppler colorido, manobra de Valsalva, efeito da Fig. 13 tresia duodenal. Radiografias em ântero-posterior, decúbito dorsal, ortostáticas, feitas poucas horas após o nascimento. Demonstra-se o estômago (Est) distendido com nível de líquido (cabeça de seta). O duodeno encontra-se distendido (seta branca) até o joelho inferior, onde a coluna aérea interrompe-se bruscamente (seta preta). gravidade, compressão, mobilidade e flexibilidade, viabilizando a realização no exame no leito, que são vantagens que devem ser somadas [10,11]. Sugere-se que, por ser um exame não-invasivo e com boa sensibilidade, a ultra-sonografia seja realizada, em crianças, logo após a radiografia simples [6]. TOMOGRFI COMPUTDORIZD eficácia da tomografia no diagnóstico de abdome agudo obstrutivo de grau variado oscila entre 75% e 95%, altera a conduta que seria tomada sem a sua utilização em 50% dos casos, evita internações e cirurgias desnecessárias, além de reduzir a morbi-mortalidade [3,12]. tomografia é um método rápido e eficaz, todavia, apresenta queda de cerca de 30% na sua sensibilidade e 20% em sua especificidade nos casos de obstrução baixa ou intermitente [8,10]. O exame tomográfico sem contraste via oral pode ser realizado em grande parte dos pacientes com obstrução intestinal, nos quais há acúmulo de líquido intraluminal. presença desse líquido funciona como um contraste natural e, assim, o exame pode ser realizado imediatamente, evitando o atraso do preparo via oral [8]. Os principais sinais tomográficos de obstrução intestinal são distensão de alças de delgado (acima de 2,5 a 3 cm de diâmetro), presença de níveis líquidos e desproporção do calibre da alça, identificando-se segmentos de fino calibre e, dessa forma, podendo-se estabelecer o diagnóstico. utilização desses sinais prescinde de contraste intravenoso e via oral [2,8,10]. lguns sinais podem sugerir malignidade, como massa, linfadenopatia ou transição abrupta associada a Fig. 14 Invaginação intestinal em criança. () Radiografia em ântero-posterior, ortostática. Observam-se alças do delgado (cabeças de setas) dilatadas com nível de líquido. O colo transverso está apontado pela seta. () Ultra-sonografia. Corte sagital do lobo hepático direito (F). Observa-se corte transversal do colo evidenciando imagem hiperecogênica contornada por halo hipoecóico (cabeças de setas). 58

9 bdome agudo obstrutivo / Francisco MC et al. C Fig. 15 Divertículo de Meckel. Sétimo dia de pós-operatório de laparotomia branca por suspeita de apendicite aguda, evoluiu com oclusão intestinal, devido a inflamação de divertículo de Meckel. () Radiografia em ântero-posterior. Há alça jejunal dilatada de situação transversa no hemiabdome superior (seta reta). baixo desta alça, todo o abdome tem aspecto homogêneo, vazio, característico de grande quantidade de líquido nas alças (setas tortuosas). () Radiografia em ântero-posterior. Observam-se alças do delgado muito dilatadas no hemiabdome superior (setas). Há níveis de líquido (cabeça de seta). O nível mais baixo demonstrado corresponde a alça do delgado muito longa. (C) Trânsito intestinal. Radiografia de 30 minutos. O contraste percorre o jejuno proximal com o calibre normal, à direita da coluna, a seta aponta alça do delgado muito dilatada com sinais de diluição do contraste. Desde que a progressão do contraste era muito lenta, o exame foi suspenso neste momento. (D) Detalhe do hemiabdome superior direito. Observa-se alça de aspecto e calibres normais (seta preta). seta branca aponta alça muito distendida, com diluição do contraste, portanto, mais próxima do obstáculo. irregularidades na parede intestinal. Na ausência de massa ou outras anormalidades na área de obstrução, aderência constitui diagnóstico de exclusão na maioria dos pacientes [5]. sensibilidade da tomografia com contraste intravenoso para isquemia intestinal chega a 90%. literatura relata a seguinte ordem dos sinais sugestivos de estrangulação, em ordem decrescente: espessamento de alça, ascite, aspecto trilaminar na parede do intestino (contrastação da mucosa e muscular associada a edema da submucosa), contrastação da parede intestinal pobre ou ausente, pneumatose intestinal e gás nas veias porta e mesentéricas, torção nos vasos mesentéricos significando volvo, tortuosidade e ingurgitamento dos vasos mesentéricos, hemorragia mesentérica e, por fim, aumento da atenuação da parede intestinal em exames sem contraste [10]. Com a utilização da tomografia multidetectores é possível a realização de imagens multiplanares e reformatações volumétricas, oferecendo vantagens quando comparada à tomografia convencional no diagnóstico de obstruções intestinais [5,8,13]. D utores afirmam que reformatações coronais, ao serem analisadas em conjunto com os cortes axiais, aumentam a confiança do examinador, são preferidas pelos cirurgiões para planejamento cirúrgico, facilitam o seguimento de alças intestinais, sem alterar o tempo de realização do exame ou mesmo de avaliação das imagens. Todavia, alertam que as reformatações coronais não substituem a análise dos cortes axiais [14]. tomografia multidetectores com imagens reformatadas também se mostra mais clara na identificação de obstruções com alça fechada, podendo reconhecer sinais característicos como o sinal do bico (transição em forma de bico de ave de alça dilatada através do ponto obstrutivo), arranjo radial de alças e vasos mesentéricos e configuração anormal do intestino em U ou C [7]. 59

10 Francisco MC et al. / bdome agudo obstrutivo RESSONÂNCI MGNÉTIC lgumas seqüências rápidas de ressonância magnética associadas aos múltiplos planos de imagem conseguem avaliar o abdome agudo obstrutivo com alta acurácia e rapidez. Podem utilizar o ar intraluminal como contraste natural e sem limitações ao estudo prévio com bário ou contrastes específicos. Os sinais que representam oclusão são similares aos encontrados na tomografia, com dilatação das alças proximais à obstrução, um ponto de transição e alças distais com calibre variando de normal a colapsado [10]. Em gestantes em que a ultra-sonografia não estabeleceu o diagnóstico, a ressonância magnética é uma alternativa viável [9,15]. Embora ainda não seja um método acessível à tecnologia da ressonância magnética, continua a se aprimorar e possui potencial para se tornar um excelente método diagnóstico na avaliação do abdome agudo obstrutivo. CONCLUSÃO O abdome agudo obstrutivo é uma doença comum, cujo manejo seguro e efetivo depende do diagnóstico rápido e efetivo. Os exames de imagem podem firmar o diagnóstico e auxiliar na escolha do manejo mais apropriado. radiografia simples permanece a primeira escolha dentre os exames de imagem, por possuir fácil acesso, baixo custo e poder ser feita seriada conforme a evolução clínica do paciente. ultra-sonografia apresenta a vantagem de não possuir radiação ionizante e ser um método dinâmico e de fácil mobilização. tomografia computadorizada fornece informações adicionais como confirmação da obstrução, grau e local de uma oclusão, presença de isquemia e causas de obstrução. ressonância magnética tem apresentado grandes avanços tecnológicos e, futuramente, pode ser uma opção viável. REFERÊNCIS 1. Frimann-Dahl J. The acute abdomen. I. The value and limitations of radiology in acute abdominal conditions. r J Radiol 1955; 28: Lopes C, Reibscheid S, Szejnfeld J. bdome agudo vascular. In: Lopes C, Reibscheid S, Szejnfeld J. bdome agudo clínica e imagem. São Paulo, SP: theneu; p Salem T, Molloy RG, O Dwyer PJ. Prospective study on the role of the CT scan in patients with acute abdomen. Colorectal Dis 2005;7: Herlinger H, Rubisen SE. Obstruction. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I, editors. Textbook of gastrointestinal radiology. 1st ed. Philadelphia, P: W Saunders; p Leschka S, lkadhi H, Wildermuth S, Marincek. Multi-detector computed tomography of acute abdomen. Eur Radiol 2005; 15: abcock DS. Sonography of the acute abdomen in the pediatric patient. J Ultrasound Med 2002;21: Elsayes KM, Menias CO, Smullen TL, Platt JF. Closed-loop smallbowel obstruction: diagnostic patterns by multidetector computed tomography. J Comput ssist Tomogr 2007;31: Freire Filho EO, Jesus PEM, D Ippolito G, Szejnfeld J. Tomografia computadorizada sem contraste intravenoso no abdome agudo: quando e por que usar. Radiol ras 2006;39: Diaz JJ, okhari F, Mowery NT, et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J Trauma 2008;64: Nicolaou S, Kai, Ho S, Su J, hamed K. Imaging of acute smallbowel obstruction. JR m J Roentgenol 2005;185: Puylaert JCM. Ultrasonography of the acute abdomen: lost art or future stethoscope? Eur Radiol 2003;13: Federle MP. CT of the acute (emergency) abdomen. Eur Radiol 2005;15(Suppl 4):D Merlin, Soyer P, oudiaf M, Hamzi L, Rymer R. Chronic intestinal pseudo-obstruction in adult patients: multidetector row helical CT features. Eur Radiol 2008;18: Shah ZK, Uppot RN, Wargo J, Hahn PF, Sahani DV. Small bowel obstruction: the value of coronal reformatted images from 16- multidetector computed tomography a clinicoradiological perspective. J Comput ssist Tomogr 2008;32: irchard KR, rown M, Hyslop W, Firat Z, Semelka RC. MRI of acute abdominal and pelvic pain in pregnant patients. JR m J Roentgenol 2005;184: bstract. Obstructive acute abdomen: reviewing important points. The obstructive acute abdomen is a common presentation, for which safe and effective management depends on a fast and accurate diagnosis. Conventional radiograph remains the first choice among the imaging exams because of its availability, low cost and the possibility to be done serially to follow the patient s clinical progression. The ultrasonography does not require ionizing radiation. It is a dynamic and in realtime exam. Computed tomography is used increasingly due to the provision of essential diagnostic information not apparent from radiographs, such as the confirmation of the obstruction, degree and place of the occlusion, presence of ischemia as well as the causes of the obstruction. Magnetic resonance imaging has presented great technological advances and it may play a role in the future of obstructive acute abdomen diagnosis. The objective of this pictorial essay is to review the different imaging techniques used on diagnosing obstructive acute abdomen. Keywords: bdominal pain; cute abdomen; Conventional radiography; Computed tomography; Magnetic resonance imaging. 60

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