Pancreatite Aguda (PA)

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1 Pancreatite Aguda (PA) Anatmia Espaç retrperitneal, prçã Superir d abdme Alngada (12 20cm), blíqua: Psiçã lngitudinal-paralel a clédc Duct de Wirsung duct principal Extensã: Diâmetr (cb-4mm/cd-2mm) Duct Acessóri de Santrini (Presente em +/-70%) Ampla de Vater(1cm/1mm) musc. Esfíncter de Oddi Papila Menr (30mm/1mm) Fisilgia pancreática Definiçã Prcess inflamatóri reversível d pâncreas, pdend acmeter tecids peripancreátics e órgãs a distância. Chiari (ativaçã intrapancreática) Autdigestã pancreatite aguda

2 Epidemilgia Incidência: Pac. pr an (EUA) Sex: Hmens > Mulheres (Geral) Idade: ans (Geral) Mrtalidade : PA Leve: Muit baixa. PA Grave: 10 30% Fatr de risc: Dça trat biliar (40%) Mulheres > Hmens Média de idade : 69 ans Risc d cálcul causar PA é inversamente prprcinal a tamanh Obstruçã Ampla Vater Pressã intraductal Pâncreas Micrlitíase culta PA idipática Álcl (35%) Hmens > Mulheres Média de idade 39 ans Cnsum de álcl entre 5 a 15 ans Exacerbaçã aguda da Pancreatite crônica Alcólica Idipátic (> 10%) Pós - CPRE (4%) Trauma (1.5%) Drgas (1.4%): azatiprina, sulfnamidas, tetraciclina, ácid valpróic, fursemida, 6- mercaptpurina, 5-ASA, crticsterides e ctretide. (HCTZ, metrnidazl, nitrfurantina, pirxicam, prcainamida, cimetidina, cisplatina e cmbinações de drgas quimiterápicas.) Infecçã (<1%) : Virais, Bacterianas, Parasitárias, assciaçã SIDA Pancreatite hereditária (<1%) Hipercalcemia (<1%)

3 Alterações anatômicas (<1%) Pâncreas divisum Pâncreas anular Disfunçã esfíncter Oddi HIPERTRIGLICERIDEMIA (<1%): >>1000 mg/dl Tumr (<1%): Obstruçã ductal, Risc de pancreatite cm Tumr Presente : 14% Txinas (<1%) Pós- p (<1%) Classificaçã Dças vasculares (<1%): pliarterite ndsa e lupus eritemats sistêmic PA Leve (Intersticial) (80%): Edema intersticial, Áreas micrscópicas de necrse, disfunçã rgânica mínima PA Grave (Necrtizante) (20%): Necrse Pancreática, Falência rgânica, Abscesss pancreátics Clínica Dr abdminal: em faixa, em andar superir Náusea e Vômits Febre Distensã abdminal Irritaçã peritneal Desidrataçã Taquicardia Icterícia Dispnéia (irritaçã diafragmática, derrame pleural, SARA) PA Grave Alteraçes cirulatórias ( hiptensã, hipvlemia e hipperfusã) SIRS, Sepse Disfunçã rgânica múltipla Equimse em flanc (Grey Turner) Equimse periumbilical (Cullen) Necrse grdursa subcutanea ( paniculite) Exames Labratriais Amilase: Meia vida curta, Fals Psitiv (Obstruçã intestinal alta, Isquemia mesentérica, Dença tub-variana, gestaçã, gestaçã ectópica rta, cetacidse DM, drgas (mrfina), Insuficiência renal, Macramilasemia,Partidite, Aneurisma de Arta, Peritnite, Apendicite Aguda, Trauma Cerebral, Queimaduras ) - 80% ds

4 pacientes cm Pancreatite Aguda apresentam aument da Amilase dentre as primeiras 24 hras Lipase : Meia vida mais lnga, Especificidade > q amilase ALT, AST, Fsfatase alcalina, Bilirrubinas Cálci, Clesterl, Triglicérides Eletrólits, Uréia, Creatinina, Glicemia Hemgrama e Gasmetria Arterial Prteína C-reativa ( PCR) > 150 mg/l Imagem Rx simples de abdme : alça sentinela ( alça islada adjacente a pâncreas ). Sinal d "Cutff" clônic = espasm d cl próxim a pâncreas islad. Na Pa biliar, Rx simples de abdme pde evidenciar cálculs biliares vesícula biliar. Ultra-sm Abdme Diagnóstic etilógic PA Clelitíase Sensibilidade reduzida Nã avalia gravidade da dença Tmgrafia PA Leve Câncer de Pâncreas (Idss) PA Grave e cmplicações Critéris de Baltazar A: Pâncreas de aspect nrmal B: Aument d pâncreas (fcal u difus) C: Inflamaçã peripancreática D: Cleçã líquida única E: Duas u mais cleções Ressnância Magnética (Clangipancreatgrafia) Obstruçã ductal (biliar e pancreática) Nã invasiv, segur e rápid Ecendscpia :Diagnóstic etilógic: Micrlitíase e lesões ampulares Clangipancreatgrafia endscópica retrógrada (CPRE): nunca utilizad cm instrument de primeira linha Indicações Paciente cm PA biliar grave (cledclitíase) Paciente cm PA biliar: Elevaçã Icterícia, Deteriraçã Clínica Esfintertmia e extraçã d cálcul Critéris prgnóstics Ransn PA na biliar PA biliar Na admissã Idade[ans] >55 >70 Leuccits[x10] >16 >18 Glicemia[mg/dl] >200 >220

5 DHL[U/L] >350 >400 TGO[U/L] >250 >250 Após as 48h iniciais Queda ht[%] >10 >10 Aument da BUN [ureia/18] >5 >2 Calcemia [mgdl] <8 <8 PaO2 [mmhg] <60 Base excess [meq/l] >4 >5 Deficit estimad de fluid[l] >6 >4 Mrtalidade (segund critéris) < 2 fatres=0,9% 3-4 fatres=16% 5-6 fatres=40% 7-8 fatres=100% Critéris de Balthazar e Ransn Tabela 1 - Achad tmgráfic Pnts Grau A Tmgraficamente nrmal 0 Grau B Aument fcal u difus d pâncreas 1 Grau C Anrmalidades da glândula pancreática cm alterações inflamatóris peripancreáticas leves 2 Grau D Cleçã líquida única, cmumente dentr d espaç anterir para-renal 3 Grau E Duas u mais cleções líquidas próximas d pâncreas u gás n interir d pâncreas u da inflamaçã peripancreática 4 Tabela 2 Extensã da necrse Pnts <= 30% % 4 >50% 6 Smar pnts da tabela 1 e 2 Mrtalidade Mrbidade 0-3 pnts 3% 8% 4-6 pnts 6% 35% % 92% Sensibilidade: 73%. Especificidade: 77% Avaliaçã smente em 2 mments durante evluçã da dença Acute physilgy and chrnic health evaluatin (APACHE II) Idade T º retal, PAM, FC, PaO 2, ph arterial K, Na, Hematócrit e leucócits Escala de cma de Glascw Status de dença crônica Tratament PA Leve Jejum Hidrataçã vensa Analgesia Antibiótics (cntra indicad)

6 Realimentaçã (melhra da dr e anrexia) Clelitíase Clecistectmia PA Grave: Unidade de terapia intensiva (UTI) Suprte clínic Diminuir prcess inflamatóri Limitar a infecçã e superinfecçã Identificar e tratar cmplicações Hidrataçã vensa Estabilidade hemdinâmica Nutriçã enteral ttal (Nasentérica / Nasgástrica) - Balanç nitrgenad psitiv - Estabilizaçã barreira mucsa - Translcaçã bacteriana Cmplicações infeccisas Nutriçã parenteral ttal: - Indispnibilidade trânsit intestinal - Intlerância d paciente Necrse pancreática Infecçã Mrtalidade (Escherichia cli, Klebsiella pneumniae, Entercccus sp, Staphylcccus sp, Pseudmnas SP) Prfilaxia antibiótica: Efeits adverss, Resistência a drga, Infecçã fúngica Nã há cnsens sbres s benefícis da prfilaxia antibiótica Recmendad smente Sepse Fc Incert Diagnóstic de Necrse Infectada: Punçã agulha fina (PAF) guiada pr Tmgrafia Bacteriscpia (Gram) Cultura e antibigrama Resultad (+) (sem cndições de cirurgia): cateter guiad pr tmgrafia Drenagem Vigilância clínica Infecçã intra-abdminal Pseudcist pancreátic Hemrragia intra-abdminal Perfuraçã de clón Obstruçã intestinal u fistulizaçã Falência de múltipls órgãs Tratament cirúrgic: Necrse estéril cm deteriraçã clínica 2-3 semanas Necrse infectada Cmplicações: Pseudcist e Ascite Pancreática : Abscess pancreátic, Ruptura ductal pancreática, Hemrragia

7 Obstruçã e Perfuraçã de Vísceras Necrse: Necrsectmia (Desbridament): Parênquima pancreátic, Grdura retrperitneal Cmplicaçã: Fístulas pancreáticas Fístulas gastrintestinais Necrse d cóln Hemrragia Defeits da parede abdminal Lavagem da cavidade, Hemstasia Drenagem da lja pancreática Abscesss pancreátics: drenagem percutânea guiada TC, desbridament e drenagem cirúrgica Cmplicações: Pseudcist de pâncreas Aspiraçã percutânea Endscpia: Transpapilar u Transmural Cirúrgic: Drenagem Interna u Externa Cleçã fluída peripancreática > 4 semanas Assintmátics e pequens (< 6 cm) Sintmátics: Dr, Hemrragia, Infecçã Ascite pancreática: Paracentese cm NPT u Nutriçã Enteral CPRE (Transpapilar) Pancreatjejunstmia em Y Rux Pancreatectmia Pancreatite crônica Dença caracterizada pr inflamaçã e degeneraçã fibrótica prgressiva e irreversível d parênquima pancreátic. Classificaçã: Simpósi de Marselha-Rma Pancreatite cônica calcificante 2. Pancreatite crônica bstruitiva 3. Pancreatite crônica inflamatória 1) PANCREATITE CRÔNICA CALCIFICANTE Mais cmum (95%) Principal causa: Etilism crônic

8 2) PANCREATITE CRÔNICA OBSTRUTIVA Mens cmum Principal causa: bstruçã d duct principal (TU intraductal adencarcinma) Dilataçã hmgênea e fibrse d parênquima 3) PANCREATITE CRÔNICA INFLAMATÓRIA Rara Principal causa: dença aut imune (Sd. Sjögren) Nã há bstruçã ductal Agressã inflamatória crônica a parênquima pancreátic Fisipatlgia Isquemia tissular bstruçã cmpressã capilares diminuiçã aprte sanguíne Estresse xidativ etilistas/desnutrids deficiência de substâncias anti-xidantes acúmul de radicais livres (inflamaçã) Etilgia ALCOÓLICA mais cmum (70-80%) cnsum 100g/diárias etanl / 5ans

9 sensibilidade pessal, fatres genétics e nutricinais 5-10% etilistas crônics desenvlvem a dença plugs prtéics TROPICAL Pancreatite calcificante nã alcólica África trpical e Ásia (rara n Brasil) crianças (desnutridas) HEREDITÁRIA herança autssômica dminante (penetrância 80%) < 2% cass jvens (20 ans) mair risc de adencarcinma de pâncreas IDIOPÁTICA 10 30% ds cass Frma juvenil: ans Frma senil: ans OBSTRUTIVA - estense inflamatória - estense neplásica - bstruçã pr cálcul Outrs Pâncreas divisum Hiperparatiridism Trauma Raditerapia Clínica Tríade: DOR: sintma mais cmum andar superir d abdme irradiaçã para drs melhra cm flexã d tórax intensidade variável (leve/intensa-piáces) caráter intermitente (crises/acalmia) surge/pira após alimentaçã e/u libaçã alcólica (2-3 dias) fisipatlgia

10 . Obstruçã ductal ( sd. cmpartimental ). Inflamaçã das terminações nervsas (perineur) ESTEATORRÉIA: INSUFICIÊNCIA EXÓCRINA fase avançada da dença (15 ans alcólica) 90% d parênquima lesad fezes lesas, brilhantes, aderentes a vas, fétidas DIABETES MELLITUS: INSUFICIÊNCIA ENDÓCRINA fase avançada da dença (20 ans alcólica) iníci após esteatrréia 80% das ilhtas lesadas cmplicações micrangipáticas reduzidas em relaçã à DM tip I Estigmas de insuficiência hepática Emagreciment - evitam se alimentar ( quantitativa) - etilistas crônics ( qualitativa) - esteatrréia - diabetes descmpensad Diagnóstic Enzimas pancreáticas amilase e lipase Teste da secretina - CCK - mais sensível e específic (funçã pancreática) sensibilidade 85% % de lesã parênquima Teste da Bentirmida (Bt ácid para aminbenzóic) Mens invasiv e mais barat Radigrafia simples de abdme - calcificações em tpgrafia pancreática - fase avançada (cálculs) 60% c/ insuf. exócrina/endócrina Tmgrafia de abdme (cntraste IV) sensibilidade: 80-90% especificidade: 85%

11 atrfia parênquima, dilataçã/estense ductal, calcificações, cmplicações (pseudcist) CPRE (clangipancreatgrafia endscópica retrógrada) - sensibilidade: 90-95% especificidade: 90% - estenses, dilatações, calcificações, diferencia de neplasia - padrã-ur até advent da USG endscópica USG endscópica aspect hetergêne mais sensível e específic permite biópsia Tratament Clínic Abstinência etílica Fracinament das refeições, reduçã da ingestã de grduras Suplements enzimátics rais Analgesia escalnada (paracetaml/aines/antidepressivs/piáces) Cirúrgic Descmpressã ductal endscópica (retirada de cálculs / endprótese / dilatações) Cirúrgica: Descmpressã ductal cirúrgica (derivações) Ressecçã Blquei d plex nervs celíac INDICAÇÕES DE TERAPÊUTICA CIRÚRGICA: Dr (principal) Fibrse/Cmpressã de estruturas adjacentes (clédc, vass, gástrica, dudenal e clônica) HDA pr hipertensã prtal Ruptura duct pancreátic: ascite, fístula, pseudcists Suspeita de neplasia OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA CIRÚRGICA: - melhra da dr - desbstruçã ductal e retrn da secreçã pancreática para TGI, cm mínima de perda parênquima (funçã) - técnicas individualizadas DERIVAÇÕES PANCREÁTICAS Cirurgia Puestw mdificada pr Partingtn Rchelle (anastmse pancreatjejunal lngitudinal em Y de Rux) Melhr preservaçã funçã pancreática Menr mrbi-mrtalidade cmparada à ressecçã Indicaçã: DILATAÇÃO DUCTO PANCREÁTICO (>0,6cm) Alívi da dr 85-95% ds dentes Retarda insuficiência pancreática exócrina

12 DERIVAÇÕES PANCREÁTICAS AMPLIADAS Dilataçã ductal + aument cabeça pâncreas Cirurgia de Berger: ressecçã subttal cabeça pâncreas e preservaçã dudenal; anastmse prçã residual cabeça e prçã distal pâncreas seccinad em alça jejunal em Y Rux. Cirurgia de Frey: ressecçã parcial da prçã central cabeça pâncreas até duden e vass mesentérics; anastmse cavidade criada na regiã cefálica, junt cm duct pancreátic abert lngitudinalmente cm alça jejunal em Y Rux.

13 Ambs: cntrle dr em 90% cass RESSECÇÕES PANCREÁTICAS Pancreatectmia Distal: até 80% pâncreas Lesões segmentares Sem dilataçã ductal Prções distais d órgã Sempre tentar preservar baç (< infecçã) Recidiva dr: lesã cefálica Dudenpancreatectmia (Cirurgia de Whipple) - Dença parenquimatsa imprtante limitada a cabeça pancreática - Obstruçã de via biliar u dudenal assciada - Cntrle da dr 70-85% cass

14 BLOQUEIO DO PLEXO NERVOSO Radilgicamente guiad Injeçã percutânea u endscópica de álcl u crticóide Eficácia de 50% Risc de hiptensã pstural e hemiparesia ESTEATORRÉIA - Repsiçã de enzimas pancreáticas - Liberaçã entérica (alt cust) - Cnvencinais (assciadas u nã a anti-secretres) - Dse de a U pr refeiçã PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS: (25%) Cleçã líquida, tamanh variável, cntida pr uma falsa cápsula de tecid de granulaçã, intra u extra pancreática Frmaçã: bstruçã ductal e ruptura Respnsável pr 5-10% óbits na pancreatite crônica Quadr clínic: - Dr persistente e refratária - Sd clestática - Sd bstruçã pilórica - Hemrragia / Abscess / Ruptura (ascite pancreática)