Nas Unidades de Pronto Atendimento do Einstein em torno de 7 % dos atendimentos tem a dor abdominal aguda como queixa principal.

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1 TE-5 REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte às Agências Tipo Documental Pronto-atendimento do Hospital Israelita Albert Einstein. DEFINIÇÃO: Abdome Agudo: dor na região abdominal de aparecimento súbito, não traumática e de intensidade suficiente a levar o paciente ao atendimento médico. Poderá ou não necessitar de tratamento cirúrgico. O objetivo do atendimento inicial deve ser o de chegar ao diagnóstico sindrômico, a fim de avaliar e tratar riscos, definir tratamento inicial e abreviar o controle dos sintomas e a investigação diagnóstica e direcionar para o tratamento definitivo. 2. EPIDEMIOLOGIA: Nas Unidades de Pronto Atendimento do Einstein em torno de 7 % dos atendimentos tem a dor abdominal aguda como queixa principal. 3. CLASSIFICAÇÃO: De acordo com suas características, a dor abdominal aguda é classificada em 5 grupos. São os diagnósticos sindrômicos do abdome agudo: Inflamatório: apendicite, colecistite, pancreatite, diverticulite, doença inflamatória pélvica aguda, apendagite. Perfurativo: Pneumoperitôneo / Retroperitôneo (perfuração de vísceras ocas) por: úlcera péptica, neoplasia gastrintestinal, diverticulite, corpo estranho. Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia encarcerada, tumor, fecaloma, volvo, intussuscepção, Íleo biliar, Síndrome de Ogilvie, doenças metabólicas. Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção de cisto ou apêndice ovariano, infarto esplênico. Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurismas, cisto ovariano hemorrágico, coagulopatias, necrose tumoral, endometriose. 27/2/203 por 0/0/204

2 4. DIAGNÓSTICO: O foco inicial deve ser a caracterização do diagnóstico sindrômico e o pronto reconhecimento de situações de urgência e emergência. A progressão para o diagnóstico etiológico é estimulada e, para fins de orientação, o fluxograma de atendimento inicial em anexo deve ser seguido. Essa diretriz não tem a pretensão de englobar todas as causas possíveis de dor abdominal. Seu objetivo é orientar e abreviar a investigação da dor conforme suas características e reconhecer as situações de potencial gravidade. Diagnóstico clínico e sinais de alerta (RED FLAGS): Dor epigástrica / torácica: Avaliar fatores de risco cardiovascular. Considerar sempre os Protocolos de IAM com e sem supra de ST e de dor torácica. Choque hipovolêmico: PAM < 90 mmhg ou PAS < 60 mmhg FC > 00 bpm ou Pulso filiforme Insuficiência Respiratória Confusão Mental e/ou Agitação Hematoma Retroperitoneal Sepse abdominal: Seguir o protocolo Sepse. Peritonite: Dor à descompressão abdominal; pode ser localizada ou difusa. Rigidez involuntária da parede abdominal ( abdome em tábua ). Ausência de ruídos intestinais ou dor desproporcional ao exame físico. 27/2/203 por 0/0/204

3 As medidas iniciais de reposição volêmica e/ou condutas do Protocolo Sepse devem ser iniciadas imediatamente e o Cirurgião Plantonista deve ser avisado assim que os sinais de alerta (Red Flags) forem reconhecidos. Reavaliações clínicas particularmente nas fases iniciais das doenças. seriadas podem ser úteis para a conclusão diagnóstica mesmo sindrômica,. Diagnóstico laboratorial: Na maioria das situações os exames laboratoriais não são fundamentais para o diagnóstico das doenças abdominais, mas colaboram para avaliar a gravidade. Os exames solicitados podem auxiliar o raciocínio clínico, mas não têm elevada sensibilidade ou especificidade. Sugere-se: Dor no abdome superior / epigástrio: Amilase e Perfil hepático. LIPASE: reservar se >3 dias de dor ou forte suspeita clínica de Pancreatite Aguda normal > 250 mg/dl Abdome inferior / hipogástrio: Urina e -HCG (mulheres em idade reprodutiva). Suspeita da hemorragia: Hemograma e Coagulograma. Sinais de SEPSE SEMPRE seguir o Protocolo SEPSE. com Amilase 2. Diagnóstico por imagem: Os exames de imagem frequentemente são muito úteis para a elucidação diagnóstica da dor abdominal aguda. Sua aplicação está indicada no fluxograma de atendimento inicial em anexo. Radiografia de abdome: rápido e de baixo custo, é útil na suspeita de perfuração ou obstrução. 27/2/203 por 0/0/204

4 Tipo Documental Ultrassonografia: útil para avaliação das vias biliares, abdômen agudo inflamatório e hemorrágico ou quando não há definição inicial. EVITAR (pois é pouco útil) quando existe distensão abdominal importante ou obesidade (IMC > 30). Tomografia: método de maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico etiológico e diferencial da dor abdominal, exceto para doenças das vias biliares. Entretanto deve-se evitar o uso desnecessário de contraste e da radiação ionizante. Em caso de dúvida sobre os exames acima, discuta com o Radiologista de plantão. 5. TRATAMENTO INICIAL NAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO: O tratamento inicial deve ser guiado pelo quadro clínico e baseado no diagnóstico sindrômico. O diagnóstico precoce de sepse ou hipovolemia é de extrema importância no atendimento inicial e os protocolos específicos devem ser seguidos. Nos casos de menor gravidade, promover analgesia e hidratação adequadas e manter jejum até a definição diagnóstica. O uso e escolha dos antimicrobianos seguem as recomendações da SCIH (Serviço de Prevenção e Controle de Infecção Hospitalar): ª Escolha - Ciprofloxacino + Metronidazol / Clindamicina 2ª Escolha - Rocefin + Metronidazol / Clindamicina ou Cefepima Antibiótico Apresentação Dose Via Frequência Ataque Manutenção Metronidazol Bolsa 00ml 500mg IV 8/8 h 500mg 500mg Clindamicina Ampola 2 ml 300mg IV/IM 6/6 h 600mg 600mg Ciprofloxacino Bolsa 200 ml e 200 mg IV 2/2 h 400mg 400mg 400ml 400 mg Rocefin Frasco ampola 500 mg IV/IM 2/2h 2g g 27/2/203 por 0/0/204

5 Cefepima Tipo Documental 500mg e g g Frasco ampola 500mg e g 500mg/ g 2g IV/IM IV 2/2h 2 g g a 2g IMPORTANTE: - NÃO prescrever antimicrobianos para uso domiciliar se não houver um diagnóstico etiológico bem definido no momento da alta. 2- Pacientes com indicação de antibioticoterapia devem sempre ter acompanhamento médico (hospitalar ou ambulatorial). 3- Nos casos de dúvida diagnóstica o paciente deve ser orientado a retornar precocemente com o seu médico ou encaminhado para agendamento de uma consulta ambulatorial com data e especialidade estipulados pelo médico plantonista. Caso as alternativas acima não sejam possíveis, o paciente pode retornar para reavaliação no PA (anotar a orientação no Sumário de Alta). a- Indicação para transferências, acionamento de retaguarda e internação: Emergências: Em TODOS os casos de emergência o cirurgião plantonista deve ser acionado para conduzir o atendimento. Deve-se providenciar a transferência ao PA Morumbi se o paciente estiver em Unidade Avançada. O cirurgião da retaguarda deve ser acionado, mas a transferência ao local de tratamento definitivo não deve ser atrasada, estando autorizada a transferência dos PAs das Unidades Avançadas para o PA Morumbi. Neste 27/2/203 por 0/0/204

6 caso, o cirurgião plantonista deve coordenar a transferência e contatar o cirurgião plantonista do PA Morumbi, que receberá o paciente e dará continuidade ao atendimento. Urgências: Nos casos de urgência, o médico de referência do paciente ou cirurgião da retaguarda deve ser acionado e guiará a investigação e tratamento do paciente. Excepcionalmente, e desde que o risco não seja iminente, a transferência pode ser feita para o hospital de escolha do paciente, família ou médico de referência do paciente (Obrigatório contato prévio com o serviço de destino). Quando não houver indicação de internação ou mesmo de acionamento da retaguarda, o paciente deve ser orientado a acompanhar com o seu médico de referência. Não havendo nenhum médico de referência, o paciente deve ser informado sobre as formas de agendamento de consulta ambulatorial, cabendo ao médico plantonista definir o prazo e a especialidade a ser consultada. Nos casos de dúvida diagnóstica, sugira uma reavaliação médica precoce (até 48h). Essa reavaliação pode ser com o médico de referência do paciente ou direcionada à equipe de retaguarda da especialidade indicada: Cirurgia Geral / Aparelho Digestivo, Ginecologia, Urologia, Cirurgia Vascular, outras. Nesses casos, realize contato telefônico com o médico selecionado, discutindo os diagnósticos e a conduta proposta, a fim de organizar adequadamente o seguimento do paciente. Não sendo possível o acompanhamento ambulatorial, deve-se orientar o retorno programado do paciente ao PA de origem, anotando as informações pertinentes no Prontuário e no Sumário de Alta, esclarecendo minuciosamente os sinais de alarme para antecipação do retorno no PA. TODOS OS PACIENTES COM DOR ABDOMINAL AGUDA QUE TIVEREM ALTA DAS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO EINSTEIN DEVEM RECEBER O IMPRESSO E COMPREENDER AS ORIENTAÇÕES DOMICILIARES QUANTO AO SEGUIMENTO E OS SINAIS DE ALARME. (VEJA IMPRESSO ANEXO). 27/2/203 por 0/0/204

7 6. INDICADORES DE QUALIDADE: - De Adesão à Diretriz: Indicador de Garantia de Continuidade de Tratamento: Numerador: Número de saídas dos PAs com diagnóstico de dor abdominal aguda com orientação assegurada para seguimento do paciente: a- Internação. b- Transferência. c- Alta (com folha de orientações sobre sinais e sintomas de alarme). Denominador: Número total de saídas dos PAs com diagnóstico de dor abdominal aguda. Meta > 98%. 2- De Desfechos da Diretriz: Indicador de Retornos Não Programados aos PAs (por desfecho desfavorável ou evolução não prevista): Numerador: Número de retornos não programados por desfecho desfavorável ou evolução não prevista. Denominador: Número total de saídas dos PAs com diagnóstico de dor abdominal aguda. Meta < 2 %. 7. FLUXOGRAMA 27/2/203 por 0/0/204

8 FLUXOGRAMA: DOR ABDOMINAL AGUDA DOR ABDOMINAL AGUDA SINAIS DE GRAVIDADE (PERITONITE, SEPSE OU CHOQUE) SIM NÃO -RESSUSCITAÇÃO. -ALERTAS: VEJA TAMBÉM O PROTOCOLO SEPSE, SE INDICADO. RESERVA DE HEMODERIVADOS, SE INDICADO. SE UNIDADE AVANÇADA: TRANSFERÊNCIA O MAIS PRECOCE POSSÍVEL. -ANAMNESEE EXAME FÍSICO DETALHADOS. -REAVALIAÇÕES SERIADAS SE DÚVIDA OU RISCO POTENCIAL. EXAMES: -LABORATORIAIS E ENDOSCÓPICOS: INDICAÇÃO SELETIVA, CONFORME HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS. -OBSERVAÇÕES: - LIPASE QUANDO > 3 DIAS OU AMILASE NORMAL E SUSPEITA DE PANCREATITE. 2- HCG PARA MULHERES EM IDADE REPRODUTIVA. 3- CREATININA ANTES DE TOMOGRAFIA COM CONTRASTE. -IMAGEM: INDICAÇÃO SELETIVA, CONFORME HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: -OBSTRUTIVO OU PERFURATIVO: RX DE ABDOME 3 POSIÇÕES ( E TOMOGRAFIA DE ABDOME SEM CONTRASTE SE NÃO CONCLUSIVO). ATENÇÃO A HÉRNIAS DA PAREDE E CIRURGIAS PRÉVIAS, USO DE AINE OU AAS E IMUNODEFICIÊNCIA. -HEMORRÁGICO: US ABDOME DE EMERGÊNCIA SE SINAIS DE CHOQUE (COMPLEMENTO POR US TRANSVAGINAL, QUANDO CABÍVEL E POR ANGIOTOMOGRAFIA SE NÃO CONCLUSIVOS). -VASCULAR: ANGIOTOMOGRAFIA ABDOMINAL PRECOCE. -INFLAMATÓRIO OU HIPÓTESE CLÍNICA SINDRÔMICA NÃO CONCLUSIVA: SE IMC < 30: US ABDOME TOTAL (COMPLEMENTO QUANDO CABÍVEL US TRANSVAGINAL E SELETIVAMENTE RX ABDOME 3 POSIÇÕES). SE IMC > 30 OU GRANDE DISTENSÃO DE ALÇAS OU AINDA MULTIMORBIDADES: TOMOGRAFIA DE ABDOME COM CONTRASTE. SIM DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO CONCLUSIVO PARA INDICAR INTERNAÇÃO SIM INTERNAÇÃO NÃO DÚVIDAS SOBRE O RISCO POTENCIAL SIM AVALIAÇÃO DO CIRURGIÃO PLANTONISTA DO PA (SE AINDA NÃO CONDUZIDO POR ELE) E/OU DO MÉDICO DE REFERÊNCIA OU RETAGUARDA NÃO ALTA COM RETORNO PROGRAMADO COM O MÉDICO DE REFERÊNCIA, RETAGUARDA ACIONADA OU INDICADOR MÉDICO E ORIENTAÇÕES PARA RETORNO AO PA SE SINAIS OU SINTOMAS DE ALARME (VEJA FOLHA DE ORIENTAÇÕES PÓS ALTA). PERSISTE A DÚVIDA SOBRE O RISCO POTENCIAL NÃO SIM. 8. BIBLIOGRAFIA:. Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, Kerman L, MacKersie A, Lane MS. Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase Study. American Journal of Emergency Medicine. 2005; 23, /2/203 por 0/0/204

9 2. Nagle A. Acute abdominal pain. In: Ashley S, Wilmore DW, Klingensmith ME, Cance WG, Napolitano LM, Jurkovich GJ, Pearce WH, Pemberton JH, Soper NJ, editors. ACS surgery: principles and practice Penner RM, Majundar SR. Diagnostic approach to abdominal pain in adults. In: UpToDate Orientações para os pacientes DOR ABDOMINAL AGUDA Orientações de cuidados domiciliares e sinais de alarme; A dor abdominal aguda está presente em diferentes doenças e observar os sinais e sintomas ao longo da sua evolução é muito importante para confirmar o diagnóstico e definir tratamento. Ao menos nos próximos 2 DIAS você deve seguir as seguintes orientações: NÃO usar MEDICAMENTOS que não tenham sido prescritos pelo Médico, especialmente antibióticos, analgésicos e antinflamatórios. EVITAR leite e derivados, gorduras e frituras, molhos, temperos e condimentos, carnes em geral, enlatados e embutidos, fast food, salgadinhos e lanches. HIDRATAÇÃO abundante com água, chás claros ou sucos não cítricos. (bebidas isotônicas são permitidas, desde que sem excessos). EVITAR cafeína, refrigerantes, água gaseificada e bebidas alcoólicas. EVITAR atividades físicas em excesso ou exposição intensa ao sol e/ou calor. RETORNAR AO PRONTO ATENDIMENTO SE HOUVER: Febre (acima de 38ºC), calafrios ou suor noturno. 27/2/203 por 0/0/204

10 Tipo Documental Náuseas ou Vômitos, Diarréia inesperada (especialmente se com sangue ou pús). Parada da eliminação de gases ou fezes e/ou grande aumento do volume abdominal. Icterícia (olhos amarelados) ou Colúria (urina escura). Em relação a DOR ABDOMINAL, observar: Localização da dor em um ponto específico do abdome. Migração da dor de um ponto a outro ou dor difusa e mais intensa. Mudança de característica da dor (exemplo: de cólica para dor persistente). AGENDAR CONSULTA brevemente com o seu médico de confiança para acompanhamento. O Hospital Israelita Albert Einstein disponibiliza o agendamento de consultas por meio do Indicador Médico () Opção 4 ou diretamente nos setores de Consultórios do Morumbi e de suas Unidades Avançadas. 0. Esse documento foi elaborado por: Dr Camila Campos Padovese Dr Gustavo Scapini Dr Ricardo Tadayoshi Akiba Dr Milton Steinman Dr Israel Szajnbok 27/2/203 por 0/0/204

11 (07/0/204 08:9:06 AM) - Elaboração de Diretriz UPAs 27/2/203 por 0/0/204

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