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1 ANEXO DA PORTARIA Nº 144 Pg. 1 Tabela de Reajustes de Honorários da THP-IPERGS. CÓD. IPE COM Unidade de concentrado de hemacias R$ 14,25 R$ 18, Unidade de concentrado de hemacias lavadas R$ 17,58 R$ 22, Unidade de concentrado de plaquetas R$ 6,58 R$ 8, Unidade de crioprecipitado de fator antihemofilico R$ 6,58 R$ 8, Unidade de plasma R$ 9,85 R$ 12, Unidade de sangue total R$ 24,18 R$ 30, Sangria terapeutica R$ 16,45 R$ 20, Exsanguineo transfusao - honorarios medicos R$ 65,97 R$ 83, Operacao de processadora automatica de sangue em R$ 65,97 R$ 83,96 aferese - hon. Medicos Operacao proces.automatica de sangue em R$ 109,96 R$ 139,94 autotransf.intraoper.hon.medicos Antigeno australia (hbsag) - rie ou eie por unidade de R$ 10,98 R$ 13,97 sangue total Antigeno australia (hbsag) - rie ou eie por componente R$ 5,45 R$ 6,93 hemoterapico Chagas ha por unidade de sangue total R$ 4,81 R$ 6, Chagas ha por componente hemoterapico R$ 2,40 R$ 3, Chagas ifi por unidade de sangue total R$ 6,58 R$ 8, Chagas ifi por componente hemoterapico R$ 3,25 R$ 4, Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue R$ 5,88 R$ 7,48 total Eletroforese de hemoglobina por componente R$ 3,04 R$ 3,86 hemorerapico Grupo sanguineo abo e rh R$ 6,58 R$ 8, Malaria - ifi por unidade de sangue total. R$ 6,58 R$ 8, Malaria - ifi por componente hemoterapico. R$ 3,25 R$ 4, Pesquisa de anticorpos sericos irregulares. R$ 8,78 R$ 11, Pesquisa de anti-hbc por unidade de sangue total R$ 13,18 R$ 16, Pesquisa de anti-hbc por componente hemoterapico. R$ 6,58 R$ 8, Pesquisa de anti-hiv - eie por unidade de sangue total R$ 32,98 R$ 33, Pesquisa de anti-hiv - eie por componente R$ 16,45 R$ 20,93 hemoterapico Prova de compatibilidade pre-transfusional completa. R$ 6,58 R$ 8, Sifilis - fta-abs por unidade de sangue total. R$ 6,58 R$ 8, Sifilis - fta-abs por componente hemoterapico. R$ 3,25 R$ 4, Sifilis - ha por unidade de sangue total R$ 5,88 R$ 7, Sifilis - ha por componente hemoterapico R$ 3,04 R$ 3, Sifilis - vdrl por unidade de sangue total. R$ 2,18 R$ 2, Sifilis - vdrl por componente hemoterapico R$ 1,05 R$ 1, Teste de coombs direto R$ 4,38 R$ 5, Transaminase piruvica - tgp ou alt por unidade de R$ 3,04 R$ 3,86 sangue total Transaminase piruvica - tgp ou alt por componente R$ 1,48 R$ 1,88 hemoterapico Chagas eie por unidade de sangue total R$ 13,18 R$ 16, Chagas eie pro componente homoterapico R$ 6,58 R$ 8, Pesquisa anti hcv por componente hemoterapico. R$ 21,98 R$ 27, Pesquisa anti htlv-1 por componente hemoterapico R$ 21,98 R$ 27, Biopsia por agulha de medula ossea R$ 32,98 R$ 41, Acido ascorbico R$ 6,00 R$ 6,79

2 COM Acido glioxilico R$ 6,00 R$ 6, Acido oxalico R$ 6,00 R$ 6, Acido piruvico R$ 6,00 R$ 6, Acido sialico R$ 6,00 R$ 6, Acido urico R$ 3,61 R$ 3, Acido valproico R$ 29,99 R$ 30, Aldolase R$ 5,35 R$ 6, Amilase R$ 3,61 R$ 4, Amonia R$ 6,00 R$ 6, Calcio R$ 3,61 R$ 3, Capacidade de fixacao de ferro R$ 4,58 R$ 5, Carbamazepina R$ 29,99 R$ 30, Caroteno R$ 4,00 R$ 4, Cistina R$ 26,45 R$ 29, Clearance de acido urico R$ 4,97 R$ 5, Clearance de creatinina R$ 6,39 R$ 7, Clearance de fosfato R$ 4,97 R$ 5, Clearance osmolar R$ 4,97 R$ 5, Clearance de ureia R$ 4,97 R$ 5, Cloro R$ 3,61 R$ 3, Cobre R$ 7,42 R$ 8, Colesterol total R$ 3,61 R$ 3, Colinesterase R$ 7,42 R$ 8, Creatinina R$ 3,61 R$ 3, Diazepan R$ 29,99 R$ 30, Eletroforese de lipoproteinas R$ 13,61 R$ 15, Eletroforese de proteinas R$ 13,61 R$ 15, Fenitoina R$ 29,99 R$ 30, Fenobarbital R$ 29,99 R$ 30, Ferro serico R$ 4,58 R$ 5, Formaldeido R$ 4,00 R$ 4, Fosfatase alcalina R$ 4,58 R$ 5, Fosforo R$ 3,61 R$ 3, Gama-glutamil transferase R$ 5,10 R$ 5, Glicose R$ 3,61 R$ 3, Glicose-6-fosfato desidrogenase R$ 10,77 R$ 12, Hemoglobina glicosilada R$ 14,25 R$ 16, Hidroxiprolina R$ 8,00 R$ 9, Leucino aminopeptidase R$ 4,00 R$ 4, Lipidios totais R$ 3,61 R$ 4, Magnesio R$ 3,61 R$ 3, _nucleotidase R$ 4,00 R$ 4, Osmolalidade R$ 6,00 R$ 6, Porfirinas quantitativas, cada R$ 3,55 R$ 4, Potassio R$ 3,61 R$ 3, Primidona R$ 29,99 R$ 30, Reserva alcalina (bicarbonato) R$ 3,61 R$ 3, Sodio R$ 3,61 R$ 3, Teste de tolerancia a insulina R$ 18,00 R$ 20, Teofilina R$ 29,99 R$ 30, Transaminase oxalacetica (AST) R$ 3,61 R$ 4, Transaminase piruvica (ALT) R$ 3,61 R$ 4, Ureia R$ 3,61 R$ 3, Urobilinogenio R$ 2,00 R$ 2, Aluminio R$ 29,99 R$ 30, Antibioticos (gentamicina, amoxacilina ou outros) R$ 29,99 R$ 30, Colesterol VLDL R$ 6,00 R$ 6,67 Pg. 2

3 COM Proteinas totais R$ 3,61 R$ 3, Sacarose,teste de tolerancia R$ 16,00 R$ 18, Talio, dosagem de R$ 20,00 R$ 22, Ocitocinase, dosagem de R$ 6,00 R$ 6, Colesterol LDL enzimatico R$ 8,00 R$ 9, Espermograma -caract fisicos,ph,fluidif,motilid, R$ 10,00 R$ 11, Eosinofilos, pesquisa R$ 2,00 R$ 2, Estercobilinogenio fecal, dosagem R$ 2,77 R$ 3, Gordura fecal, pesquisa (sudan III) R$ 4,00 R$ 4, Larvas (metodo de Baermann ou Rugai) pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Leucocitos fecais, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Leveduras, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Oxiurus com colheita, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Parasitologico (direto e enriquecimento) R$ 6,00 R$ 6, Sangue oculto, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Substancias redutoras nas fezes, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Anticorpos anti-plaquetarios, determinacao R$ 18,58 R$ 21, Anticorpos anti A e/ou B, pesquisa R$ 8,00 R$ 9, Anticorpos irregulares pelo metodo eluicao R$ 26,96 R$ 30, Antitrombina III, dosagem R$ 19,87 R$ 22, Celulas LE, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Coagulagrama (ts,tc,prova do laco, retracao do R$ 12,00 R$ 13,58 coagulo) Consumo de protrombina R$ 6,00 R$ 6, Enzimas eritrocitarias, determinacao (adelina) R$ 5,35 R$ 6, Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencias R$ 5,35 R$ 6, Fator VIII, dosagem do antigeno R$ 50,31 R$ 56, Fator VIII, dosagem do inibidor R$ 50,31 R$ 56, Fator Rh (incluindo Du quando necessario) R$ 3,74 R$ 4, Fenotipagem do sistemas Rh-hr (anti rho (d)+anti R$ 13,35 R$ 15, Filaria, pesquisa R$ 2,77 R$ 3, Grupo sanguineo ABO, determinacao R$ 3,74 R$ 4, Hemacias fetais, pesquisa R$ 2,77 R$ 3, Hemoglobina, eletroforese R$ 13,61 R$ 15, Hemossedimentacao, determinacao da velocidade R$ 2,64 R$ 2, Leucocitos, contagem global R$ 2,00 R$ 2, Mielograma R$ 20,00 R$ 22, Plaquetas, teste agregacao (por agente agregante) R$ 16,45 R$ 18, Plasminogenio, dosagem R$ 5,35 R$ 6, Plasmodio, pesquisa R$ 2,77 R$ 3, Produtos degradacao da fibrina, pesquisa R$ 12,58 R$ 14, Prova do laco R$ 2,00 R$ 2, Resistencia globular, curva R$ 2,77 R$ 3, Reticulocitos, contagem R$ 2,64 R$ 2, Retracao do coagulo, teste R$ 2,00 R$ 2, Tempo de protrombina R$ 3,81 R$ 4, Tempo de sangramento (duke) R$ 2,00 R$ 2, Tempo de trombina R$ 4,00 R$ 4, Tempo de tromboplastina parcial ativado R$ 3,81 R$ 4, Tripanossoma, pesquisa R$ 2,77 R$ 3, Protoporfirina eritrocitaria livre (zinco) R$ 12,00 R$ 13, Cromossomo philadelfia R$ 49,99 R$ 56, Imunofenotipagem para classificacao de leucemias R$ 270,71 R$ 306,47 Pg. 3

4 COM Acido vanil mandelico R$ 20,00 R$ 22, cetosteroides total (17-KS) R$ 8,00 R$ 9, Cortisol, cada amostra R$ 16,00 R$ 18, Curva glicemica e insulinica (4 dosagens) R$ 62,37 R$ 70, Gonadotrofina corionica (HCG) quantitativo R$ 16,83 R$ 18, Lactogenico placentario hormonio R$ 24,96 R$ 28, Luteinizante hormonio (LH) R$ 15,35 R$ 17, Pregnandiol R$ 14,38 R$ 15, Pregnantriol R$ 14,38 R$ 15, Serotonina (acido 5-hidroxi-indol-acetico) R$ 15,54 R$ 17, Paratormonio -PTH R$ 39,99 R$ 45, Somatomedina C R$ 39,99 R$ 45, T-3 livre R$ 20,32 R$ 21, Angiotensina R$ 20,00 R$ 22, Hormonio antidiuretico (vasopressina) R$ 21,99 R$ 24, Adenovirus (IgG e IgM) cada R$ 16,71 R$ 16, Anticorpos anti-dna R$ 12,00 R$ 13, Anticorpos anti-microssomal R$ 20,96 R$ 23, Anti-estreptolisina o (ASLO) quantitativo R$ 9,03 R$ 10, Anti-hialuronidase, determinacao R$ 4,00 R$ 4, Antigeno australia (HBs Ag) R$ 14,00 R$ 15, Antigeno isolado do sistema HLA, determinacao R$ 56,44 R$ 63, Blastomicose (paracoccidioidomicose) R$ 5,22 R$ 5, Brucelose (inclui pesquisa anticorpos bloqueadores) R$ 5,22 R$ 5, Caxumba (IgG ou IgM) cada R$ 23,99 R$ 27, Chagas (IgG ou IgM) cada R$ 10,45 R$ 11, Citomegalovirus (IgG ou IgM) cada R$ 16,58 R$ 16, Esporotricose, aglutinacao pelo latex R$ 10,58 R$ 10, Fator reumatoide quantitativo R$ 9,03 R$ 10, FTA-Abs R$ 9,03 R$ 10, Histoplasmose R$ 5,22 R$ 5, IgA R$ 10,64 R$ 10, IgG R$ 10,64 R$ 10, IgM R$ 10,64 R$ 10, Leishmaniose R$ 13,55 R$ 15, Leptospirose R$ 8,58 R$ 9, Listeriose, reacao de aglutinacao R$ 13,67 R$ 15, Malaria, IFI R$ 6,00 R$ 6, Micoplasma pneumoniae (IgG ou IgM) cada R$ 23,99 R$ 27, Proteina C reativa, determinacao quantitativa R$ 13,35 R$ 15, Rubeola-anticorpos IgG R$ 15,54 R$ 16, Schistosomose, IFI R$ 5,35 R$ 6, Treponema pallidum (tpha) reacao de hemaglutinacao R$ 5,35 R$ 6, Waaler-rose (fator reumatoide) R$ 5,22 R$ 5, Widal (febre tifoide) R$ 5,93 R$ 6, Anticorpo anti-cortex suprarenal - IFI R$ 27,74 R$ 31, Anticorpo anti-figado - IFI R$ 27,74 R$ 31, Anticorpos, (naturais e imunes), pesquisa R$ 8,00 R$ 9, Aspergilus R$ 19,87 R$ 20, NBT estimulado R$ 16,00 R$ 18, Virus, (sincicial respiratorio),pesquisa direta - IFI R$ 29,99 R$ 33, Antigeno HTLV III (HIV) R$ 39,99 R$ 45, Ac anti-insulina R$ 20,77 R$ 23, Histona R$ 20,77 R$ 23, PSA livre R$ 27,41 R$ 29,32 Pg. 4

5 COM Liquido amniotico clements, teste R$ 2,77 R$ 3, Liquido amniotico-citologico R$ 8,00 R$ 9, Liquido sinovial e derrames-cristais c/ luz polarizada R$ 3,35 R$ 3, Liquido sinovial e derrames-ragocitos, pesquisa R$ 3,35 R$ 3, Liquido sinovial - citologico R$ 8,00 R$ 9, Liquor - eletroforese de proteinas c/ concentracao R$ 17,29 R$ 19, Liquor - caract. gerais, citologico c/ diferencial e R$ 18,00 R$ 20,37 bioquimico Liquor- proteina mielica basica R$ 40,31 R$ 45, Liquor - criptococose, pesquisa R$ 8,00 R$ 9, A fresco, exame R$ 3,61 R$ 4, Anaerobicas, cultura para bacterias R$ 20,64 R$ 23, Antibiograma para bacilos alcool-acido- resistentes R$ 21,16 R$ 23, Bacilos alcool-acido-resistentes, pesquisa direta R$ 6,00 R$ 6, Bacterioscopia (Gram, Ziehl. etc.) R$ 3,61 R$ 4, Fezes, cult.p/salmonella,shigella,escherichia R$ 12,64 R$ 14, Fezes, pesquisa de rotavirus R$ 11,29 R$ 12, Fungos, pesquisa de R$ 4,00 R$ 4, Hemocultura (por amostra, antibiograma incluido) R$ 20,00 R$ 21, Micoplasma/Ureaplasma, cultura R$ 20,51 R$ 23, Treponema (campo escuro), pesquisa R$ 6,00 R$ 6, Urina com contagem de colonias, cultura de, inclui R$ 12,31 R$ 13,93 antibiograma quando necessario Fezes, cultura para campilobacter sp ou yersinia R$ 12,32 R$ 13, Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) R$ 20,00 R$ 22, Pneumocysti carini,pesquisa R$ 14,00 R$ 15, Colera - identificacao (sorotipagem incluida) R$ 29,99 R$ 33, Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares R$ 25,99 R$ 29, Culturas automatizadas R$ 15,87 R$ 17, Cultura de BK R$ 14,00 R$ 15, Acido homogentisico, dosagem R$ 4,00 R$ 4, Barbituratos, pesquisa R$ 29,99 R$ 30, Beta mercapto-lactato_disulfiduria, pesquisa R$ 2,77 R$ 3, Calculos urinarios, exame qualitativo R$ 7,42 R$ 8, Coproporfirina III, dosagem R$ 4,00 R$ 4, Eletroforese de proteinas urinarias com concentracao R$ 17,29 R$ 19, Erros inatos do metabolismo, pesquisa R$ 9,80 R$ 11, Fenilcetonuria, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Frutosuria, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Galactosuria, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Histidina, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Lipoides, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Melanina, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Osmolalidade, determinacao R$ 6,00 R$ 6, Pesquisa ou dosagem de um componente urinario R$ 3,61 R$ 4, Porfobilinogenio R$ 3,61 R$ 4, Proteinas de Bence Jones, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Rotina de urina (caracteres fisicos e sedimentoscopia) R$ 6,00 R$ 6, Aminoacidos totais,pesquisa R$ 7,42 R$ 8, Metanefrinas urinarias,dosagem R$ 16,00 R$ 18,11 Pg. 5

6 COM Dismorfismo eritrocitario, pesquisa R$ 4,00 R$ 4, Citograma nasal R$ 6,00 R$ 6, Iontoforese p/colheita de suor com dosagem de Na e R$ 11,29 R$ 12,78 Cl Acido delta aminolevulinico (chumbo inorganico) R$ 6,00 R$ 6, Acido delta aminolevulinico deidrase (chumbo) R$ 12,00 R$ 13, Acido fenilglioxilico (estireno) R$ 12,00 R$ 13, Acido hipurico (tolueno) R$ 12,00 R$ 13, Acido mandelico (estireno) R$ 12,00 R$ 13, Acido metilhipurico (xilenos) R$ 12,00 R$ 13, Azida sodica,teste da (dissulfeto de carbono) R$ 8,00 R$ 9, Colinesterase ( carbamatos organofosforados) R$ 7,42 R$ 8, Coproporfirinas(chumbo inorganico) R$ 7,42 R$ 8, Chumbo (chumbo inorganico chumbotetraetila) R$ 16,00 R$ 18, Cromio (cromo) R$ 23,99 R$ 27, Fenol por cromatografia (benzeno, fenol) R$ 12,00 R$ 13, Fluor (fluoretos) R$ 12,00 R$ 13, Meta-hemoglobina (anilina nitrobenzeno) R$ 8,00 R$ 8, Metanol (metanol) R$ 10,00 R$ 11, Aminofenol (anilina) R$ 8,00 R$ 9, P-nitrofenol (nitrobenzeno) R$ 6,84 R$ 7, Protoporfirinas livres (chumbo inorganico) R$ 6,84 R$ 7, Protoporfirinas zn (chumbo inorganico) R$ 6,00 R$ 6, Tiocianato (cianetos nitrilas alifaticas) R$ 6,84 R$ 7, Triclorocompostos totais (tetracloroetileno) R$ 6,84 R$ 7, Zinco R$ 23,99 R$ 27, Etanol R$ 10,00 R$ 11, Mycobacterias R$ 99,98 R$ 100, Ergoespirometria ou Teste Cardiopulmonar de exercício completo (espirometria, consumo de O², produção de CO² e derivados, ECG, oximetria). R$ 99,84 R$ 139, Quimioterapia intra arterial per.inic.7 dias R$ 65,97 R$ 83,96 trat.incl.manut.cronoinfusor Quimioterapia sistemica inicial no primeiro dia da R$ 54,97 R$ 69,96 semana (por ciclo de 7 dias de tratamento) Quimioterapia sistemica inicial no primeiro dia R$ 39,58 R$ 50, Cranio: p.a. _ Lat. R$ 16,71 R$ 19, Cranio: p.a. _ Lat._bretton R$ 16,94 R$ 19, Cranio: p.a.-lat.-obl. Ou bretton-hirtz R$ 17,86 R$ 20, Orbitas: p.a. _ Lat. _ Obl. _ Hirtz R$ 17,86 R$ 20, Sela turca:p.a._lat._bretton R$ 16,94 R$ 19, Maxilar inferior:p.a._obliquas R$ 16,94 R$ 19, Ossos da face:m.n._f.n._lat._hirtz R$ 17,86 R$ 20, Arcada zigomatica_malar:a.p._obliquas R$ 16,94 R$ 19, Articulacao temporo_mandibular bilateral R$ 17,86 R$ 20, Panoramica de mandibula_ortopantomografia R$ 16,94 R$ 19, Teleperfil em cefalostato_1 tracado R$ 16,94 R$ 19, Teleperfil em cefalostato_2 tracados R$ 17,41 R$ 20, Coluna cervical: a.p._lat._t.o. Ou fle xao R$ 16,71 R$ 19, Coluna dorsal:a.p._lateral R$ 16,71 R$ 19, Coluna lombo_sacra R$ 17,41 R$ 20, Sacro_coccix R$ 17,41 R$ 20, Coluna total ou escoliose panoramica R$ 28,24 R$ 32, Planigrafias da coluna vertebral-dois planos R$ 64,70 R$ 75, Esterno R$ 16,71 R$ 19, Articulacao esterno_clavicular R$ 16,71 R$ 19,49 Pg. 6

7 COM Costelas_por hemitorax R$ 16,71 R$ 19, Clavicula R$ 16,71 R$ 19, Omoplata ou ombro funcional R$ 16,71 R$ 19, Articulacao acromio_clavicular R$ 16,71 R$ 19, Articulacao escapulo_umeral R$ 16,71 R$ 19, Braco R$ 16,71 R$ 19, Cotovelo R$ 14,07 R$ 16, Antebraco R$ 14,07 R$ 16, Punho:a.p._lat._obliquas R$ 14,07 R$ 16, Mao ou quirodactilos R$ 14,07 R$ 16, Maos e punhos para idade ossea R$ 14,07 R$ 16, Articulacoes sacro-iliacas R$ 16,71 R$ 19, Articulacao coxo-femural (cada lado) R$ 16,71 R$ 19, Coxa R$ 16,71 R$ 19, Joelho ou rotula:a.p.-lat.-axial R$ 15,32 R$ 17, Perna R$ 14,38 R$ 16, Articulacao tibio-tarsica R$ 14,07 R$ 16, Pe ou pododactilos R$ 14,07 R$ 16, Calcaneo R$ 14,07 R$ 16, Escanometria R$ 16,71 R$ 19, Panoramica de membros inferiores... R$ 24,45 R$ 28, Torax:p.a.-lat. R$ 12,14 R$ 14, Torax:p.a.(ins e exp)-lat. R$ 13,08 R$ 15, Torax:p.a._lat._obliquas R$ 14,07 R$ 16, Colangiografia trans_operatoria R$ 29,86 R$ 34, Colangiografia pos_operatoria R$ 29,86 R$ 34, Esofago R$ 24,37 R$ 28, Estomago e duodeno R$ 36,91 R$ 43, Esofago_hiato_estomago e duodeno R$ 40,94 R$ 47, Transito e morfologia do delgado R$ 37,84 R$ 44, Clister opaco (duplo contraste) R$ 41,94 R$ 48, Urografia venosa c/bexiga pre/pos miccao(simpl.ou R$ 43,57 R$ 50,83 c/macro_dose_dripping) Pielografia ascendente R$ 32,04 R$ 37, Uretrocistografia R$ 39,00 R$ 45, Urografia venosa minutada_1_2_3 R$ 44,04 R$ 51, Urografia venosa com nefrotomografias R$ 54,63 R$ 63, Planigrafia renal sem contraste R$ 32,04 R$ 37, Abdomen simples_a.p. R$ 16,24 R$ 18, Planigrafia de osso ou subsidiaria a ou tros exames R$ 29,86 R$ 34,83 (por plano) Mamografia R$ 39,00 R$ 45, Esqueleto (incidencias basicas craneo,coluna,bacia e R$ 153,55 R$ 179,14 membros) MAMOGRAFIA - INCIDENCIA COMPLEMENTAR R$ 11,83 R$ 13, densitometria ossea - 02 segmentos R$ 129,56 R$ 134, Ductografia-(por mama) R$ 37,29 R$ 43, Sialografia_(por glandula) R$ 39,00 R$ 45, Histerosalpingografia R$ 46,51 R$ 54, Artrografia R$ 46,04 R$ 53, Fistulografia R$ 30,10 R$ 35, Colangiografia retrograda R$ 45,58 R$ 53, Dacriocistografia R$ 36,91 R$ 43, Angiografia seletiva carotida externa e de seus R$ 80,34 R$ 93,73 ramos Teste de oclusao carotida ou vertebral... R$ 95,97 R$ 111,96 Pg. 7

8 COM Radioscopia para acompanhamento de procedimento R$ 47,43 R$ 55,33 cirurgico Esplenoportografia R$ 66,86 R$ 78, Portografia trans_hepatica R$ 89,23 R$ 104, Cavernosografia R$ 117,56 R$ 130, Farmaco cavernosografia(dinamica) R$ 131,96 R$ 153, Exame ultrasonografico abdomen superior (fig.vias R$ 50,57 R$ 53,09 bil.vesic.pancr.baco) Exame ultrasonografico abdomen total (abd.sup.rins R$ 76,99 R$ 80,83 retroperit.bexiga) Exame ultrasonografico aparelho urinario(rins e R$ 50,57 R$ 53,09 bexiga) Exame ultrasonografico articulacoes R$ 41,38 R$ 43, Exame ultrasonografico globo ocular R$ 42,49 R$ 44, Exame ultrasonografico - obstetrica R$ 32,18 R$ 33, Exame ultrasonografico pelvica (ginecologica) R$ 24,10 R$ 25, Exame ultrasonografico pelvica transvaginal R$ 45,98 R$ 48, Exame ultrasonografico prostata via abdominal R$ 34,40 R$ 36, Exame ultrasonografico prostata via trans-retal R$ 68,97 R$ 72, Exame ultrasonografico retroperitonio grandes vasos e R$ 57,40 R$ 60,26 supra renais Exame ultrasonografico torax (extra-cardiaco) R$ 25,21 R$ 26, Estudo de 2 vasos c/doppler R$ 103,46 R$ 108,63 convencional Estudo de 3 ou mais vasos c/doppler convencional R$ 137,96 R$ 144, ultrassonografia obstetrica com perfil biofisico fetal R$ 53,62 R$ 56, Tomografia computadorizada do abdomen superior R$ 199,01 R$ 218, Tomografia computadorizada das artic (estrno-clav, R$ 199,01 R$ 218,91 ombr, cotov, punhos, scroiliacas, coxo-femurais, joelhos, pés) Tomografia computadorizada de coluna cervical, R$ 166,02 R$ 182,62 dorsal ou lombar Tomografia computadorizada de coluna cervical dorsal R$ 34,26 R$ 37,68 ou lombar Tomomielografia ate 3 segmentos (acrescentar a tc de R$ 15,81 R$ 17,39 coluna Tomografia computadorizada de cranio ou orbitas ou R$ 166,02 R$ 182,62 sela tursica Tomografia computadorizada dinamica... R$ 208,94 R$ 229, Tomografia computadorizada de face ou seios da face R$ 166,02 R$ 182,62 ou articulacoes temporomandibulares Tomografia computadorizada de mastoides ou ouvidos R$ 199,01 R$ 218, Tomografia computadorizada da pelve ou bacia... R$ 199,01 R$ 218, Tomografia computadorizada do pescoco ( partes R$ 199,01 R$ 218,91 moles-laringe Tomografia computadorizada dos R$ 199,01 R$ 218,91 segmentosapendiculares (bracos Tomografia computadorizada do torax... R$ 199,01 R$ 218, Megavoltagem (ac.linear,cobalto,eletrons) R$ 17,58 R$ 22, Betaterapia R$ 5,45 R$ 6, Roentgenterapia ate 400 kv R$ 5,45 R$ 6, Irradiacao com campos alargados (meio corpo e corpo R$ 211,14 R$ 268,71 inteiro) Simulacao de tratamento R$ 79,17 R$ 100,75 Pg. 8

9 COM Planejamento tecnico (teleterapia/braquiterapia) R$ 118,76 R$ 151, Radioimplante com iodo-125 ou ouro-198 (por R$ 704,24 R$ 896,28 tratamento) qualquer localizacao Radioimplante oftalmologico com placa decobalto R$ 704,24 R$ 896,28 Pg Rm de cranio... R$ 395,90 R$ 435, Rm do pescoco... R$ 395,90 R$ 435, Rm do plexo braquial (unilateral)... R$ 402,49 R$ 442, Rm de torax... R$ 409,09 R$ 449, Rm de coracao ou aorta com cine-rm... R$ 484,08 R$ 532, Rm de abdomen superior R$ 409,09 R$ 449, Rm de bacia ou pelvis... R$ 409,09 R$ 449, Rm de atm (bilateral)... R$ 395,90 R$ 435, Rm de coxo-femural (bilateral)... R$ 402,49 R$ 442, Rm de tornozelo ou pe (unilateral)... R$ 402,49 R$ 442, Angiografia por rm (por segmento)... R$ 395,90 R$ 435,49

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