Agenda. Meios de contraste. Notícia 02/06/2009. Via oral (v.o) Endovenosa (e.v)

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1 Agenda Meios de Contraste Meios de contraste Meios de contraste em TC Meios de Contraste em RM Walmor Cardoso Godoi, M.Sc. 3º Período Manhã Notícia 5. Meios de Contraste em TC Via oral (v.o) Endovenosa (e.v) Via retal (v.r) ou ostomia (quando o paciente apresentar perfuração em qualquer porção do trato gastrointestinal) 1

2 MEIOS DE CONTRASTE A estrutura básica dos meios de contraste iodados é formada por um anel benzênico, ao qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos complementares, onde estão ácidos e substitutos orgânicos, que influenciam diretamente na sua toxicidade e excreção MONÔMERO MEIOS DE CONTRASTE DÍMERO COOH COOH R3 I I I I I I R1 R2 R1 R2 I I I 3 átomos de IODO 6 átomos de IODO I MEIOS DE CONTRASTE Ogrupoácido(H+): substituído por um cátion (Na+ ou meglumina) = MC iônico substituído por aminas portadoras de grupos hidroxila (R = radical orgânico) = MC não-iônico HIDROSSOLUBILIDADE Pré-requisitorequisito para produção de MC radiopaco altamente concentrado Açucares e peptídeos a solubilidade é mediada por grupos hidrofílicos (-OH, -CONH-) Alguns MC podem cristalisar a baixa temperatura = dissolver por aquecimento antes de usar 2

3 Meios de contraste convencionais extracelulares iônico monomérico Átomos de iodo Partículas em solução Relação Peso molecular Conteúdo de iodo para 300osm/kgH2O Osmolalidade para 30mgl/ml 3 2 1, não-iônico monomérico Iônico dimérico Não-iônico dimérico Osmolali dade Viscosida de Densidade Osmolali dade MONÔMEROS IÔNICOS em solução, dissociam-se em 2 partículas = 1 ânion radiopaco e 1 cátion (sódio ou meglumina) não radiopaco em solução, 3 átomos de iodo para 2 partículas = maior osmolalidade entre todos os meios são isotônicos = mesma osmolalidade dos fluídos corpóreos a 70mg de iodo/ml DÍMEROS IÔNICOS em solução, dissociam-se em 2 partículas = 1 ânion radiopaco (ioxaglato) e 1 cátion (sódio ou meglumina) não radiopaco em solução, 6 átomos de iodo para 2 partículas são isotônicos a 70mg de iodo/ml MONÔMEROS NÃO IÔNICOS não se dissociam em solução fornecem 3 átomos de iodo para 1 partícula são isotônicos a 150mg de iodo/ml 3

4 DÍMEROS NÃO IÔNICOS não se dissociam em solução fornecem 6 átomos de iodo para 1 partícula = menor osmolalidade dentre os MC são isotônicos a 300mg de iodo/ml maior peso molecular = grande viscosidade UMA SOLUÇÃO PODE TER NATUREZA IÔNICA OU NÃO-IÔNICA CONFORME SUA ESTRUTURA QUÍMICA, MAS TODAS APRESENTAM ALGUMAS PROPRIEDADES QUE ESTÃO RELACIONADAS À CONCENTRAÇÃO DO SOLUTO Propriedades relacionadas a concentração do soluto 1. DENSIDADE (g/ml) número de átomos de iodo por mililitro de solução 2. VISCOSIDADE força necessária para injetar a substância através de um cateter aumenta com a concentração da solução e com o peso molecular NI diméricos tem maior viscosidade que NI monoméricos Viscosidade é menor quanto maior a temperatura 4

5 3. OSMOLALIDADE no. de partículas de uma solução por unidade de volume mosm/kg de água representa o poder osmótico que a solução exerce sobre as moléculas de água Influências: peso molecular, concentração, efeitos de associação/dissociação e hidratação da substância química 3. OSMOLALIDADE Maior osmolalidade = maior vasodilatação QUANTO MAIOR A DENSIDADE, A GRAVIDADE E A VISCOSIDADE, MAIS DIFICULDADE TERÁ A SOLUÇÃOPARASEMISTURARAO PLASMA E AOS FLUÍDOS CORPORAIS Fatores que influem na qualidade da imagem 1. Via de administração = determina a qtdd. de subst. que chegará ao órgão 2. Dose de contraste 3. Velocidade de injeção 4. Calibre do cateter = em função da viscosidade 5. Temperatura da substância = principalmente NI 6. Retardo a tempo de scan = fases MEIOS DE CONTRASTE TIPOS DE AGENTES DE CONTRASTE, REAÇÕES ADVERSAS E RISCO 5

6 Aspectos considerados antes da utilização de MC 1. Consultar e esclarecer o paciente evitando ansiedade 2. Avaliar história e condição clínica, avaliar o uso do MC e considerar outras alternativas diagnósticas 3. Checar fatores de risco, medicações em uso, agentes nefrotóxicos, antihiperglicemiantes orais,... Indicações para uso de MC INTRAVASCULAR ENDOVENOSO TC corpo e encéfalo Angiografia por subtração digital Urografia excretora Venografia INTRA-ARTERIAL Angiocardiografia Angiografia coronária Aortografia Arteriografia visceral e periférica Angiografia por subtração digital intra-arterial Angiografia cerebral e veretebral Indicações para uso de MC OUTROS Oral TGI Cavidades corpóreas herniografia, peritoniografia pielografia retrógrada Uretrografia Histerossalpingografia g Cistografia Artrografia Colangiografia Colangiopancreatografia endoscópica Sialografia Dacriocistografia Miscelânea ex.: seios da face MEIOS DE CONTRASTE Alemanha (Schmitt pacs.), Japão (Katayama pacs.) e Austrália (Pamer pacientes) MC.NI = menor incidência em efeitos adversos leves e moderados e menos relevantes em intensidade MC.NI são menos tóxicos que os I por sua menor osmolalidade, ausência de carga elétrica e maior hidrofilicidade 6

7 MEIOS DE CONTRASTE O uso de MC.NI em pacientes de alto risco = menor alteração do volume intravascular, de distúrbios cardíacos e de lesão renal Reações adversas são maiores em indivíduos com história de alergia e asma e com antecedente de reação prévia aos MC MEIOS DE CONTRASTE O uso de MC.NI em pacientes de alto risco = menor alteração do volume intravascular, de distúrbios cardíacos e de lesão renal Reações adversas são maiores em indivíduos com história de alergia e asma e com antecedente de reação prévia aos MC FATORES DE RISCO REAÇÕES ADVERSAS Hipersensibilidade ao agente de contraste Alergia Hipertireoidismo Desidratação Insuficiência cardiovascular severa Insuficiência pulmonar de alto grau easma FATORES DE RISCO REAÇÕES ADVERSAS Insuficiência renal Nefropatia Diabetes mellittus Paraproteína elevada Doença autoimune Idade avançada Ansiedade (medo) 7

8 REAÇÕES ADVERSAS medidas a serem consideradas: Utilizar agentes não-iônicos Usar substâncias com menor concentração possível Hidratar o paciente Estabilizar condições psicológicas Usar pré-medicações Em caso de reações, estar preparado para iniciar medidas terapêuticas REAÇÕES ADVERSAS O ACR (Manual on Iodinated Media) sugere o uso de MC.NI em situações mais indicadas e de maior risco de incidência de RA. MC.NI são até 6 vezes mais seguros < desconforto local e sistêmico, < freqüência de RA.como distúrbios cardiovascular, nefrotoxicidade e reações anafilactóides. Custo 3 a 4 vezes superior ao MC.I. REAÇÕES ADVERSAS Palmer = avaliou risco de reações severas e moderadas em pacs. = > risco MC.I em pacs. sem fatores de risco do que usar MC.NI em quem tem algum fator de risco Freqüência de Reações Adversas iônico X não-iônicos / baixo risco X risco elevado Meio de Risco contraste Risco elevado Iônico 1/32 adm. 3,13% Baixo risco Iônico 1/251 adm. 0,39% Risco elevado Não-iônico 1/718 adm. 0,14% Baixo risco Não-iônico 1/1084 adm. 0,09% 8

9 Principais sintomas clínicos - Reações Adversas MC.I MC.NI MC.I MC.NI Náuseas 4,58% 1,04% Dor no peito 0,09% 0,03% Calor 2,29% 0,92% Dor abdom. 0,11% 0,02% Vômito 1,84% 0,36% Palpitações 0,20% 0,06% Prurido 2,97% 0,45% Edema face 0,11% 0,01% 01% Urticária 3,16% 0,47% Calafrios 0,09% 0,03% Dor 0,40% 0,05% Dispnéia 0,17% 0,04% vascular Rouquidão 0,09% 0,02% súbita PA 0,10% 0,01% REAÇÕES ADVERSAS Gerstman = risco de complicações graves com MC.I é baixo, e a chance de ocorrer um evento fatal equivale a probabilidade disso ocorrer em um acidente aéreo Espirros 1,65% 0,24% Inconsciência 0,02% 0 Tosse 0,58% 0,15% QUALIDADE DA IMAGEM Bernardino = 600 pacs., submetidos a TC de abdomen e o número de exames repetidos porque o paciente apresentou RA. As diferenças não justificam uso de NI para evitar RA durante o exame Não houve prejuízo considerável na imagem Não foi necessário abortar ou repetir número significativo de estudos Reações Adversas X Qualidade do exame iônico X não-iônicos Exames repetidos Exames terminados Ótima qualidade Adequado (ótimo + bom) Iônico 30% 3,0% 94% 62% 97,7% 7% = 298 Nãoiônico = 302 0,7% 97% 71% 99,6% 9

10 REAÇÕES ADVERSAS x TEMPERATURA Vergara = não-iônicos aquecidos representam melhor opção para evitar reações graves Sugerido aquecimento a 37o.C temperatura = viscosidade = facilita administração REAÇÕES ADVERSAS x DOSE Reações fisicoquimiotóxicas estão diretamente relacionadas a dose Hiperosmolaridade e viscosidade Reações idiossincráticas não são consideradas dose dependente REAÇÕES FISICOQUIMIOTÓXICAS Sensação de calor Dor vascular Hipervolemia Lesão endotelial Alteração da hemácia Redução da função renal Arritmia Convulsão e paralisia Alteração da coagulação REAÇÕES IDIOSSINCRÁTICAS Reação severa ou fatal Hipotensão grave Perda da consciência Convulsão Edema pulmonar Urticária Edema laríngeo Broncoespasmo Parada cardíaca 10

11 SINTOMAS MCR NI MC RM Náuseas, vômitos 1,40% 0,42% Calor e dor local da injeção 0,97% 0,41% Reações alérgicas da pele 0,92% 0,104% Meios de Constraste em Tomografia Computadorizada RA de membranas mucosas 0,41% 0,052% Rubor facial 0,16% 0,059% Meios de Contraste em TC Uso de meios de contraste em tomografia é freqüente Um dos contrastes positivos mais utilizados é à base de iodo Contrastes positivos à base de bário também são utilizadosnuma escalamenor (sistema digestório) Contrastes negativos Ar (colonotomografia e pneumoartrotomografia) Água (meio de contraste isodenso): não produz diferença de intensidade; evidencia a morfologia de determinadas vísceras Via oral ou via retal contraste hidrossolúvel (a base de iodo) ou baritado diluído Serve para aumentar a atenuação entre duas estruturas (análise de vísceras ocas). Via oral administrado 1 hora antes do exame em sala Via retal fazer direto em sala (para doenças pélvicas) 11

12 Contraste endovenoso administrado para o realce das estruturas vasculares e para aumentar o contraste entre as estruturas parenquimatosas: vascularizadas, hipovascularizadas avascularizadas. O contraste iodado não iônico vem progressivamente aumentando, devido à diminuição de número de reações alérgicas adversas comparado ao iônico. Meios de Contraste em TC Contraste a base de iodo Usado devido ao número atômico alto (Z=53) Conseqüência > sinais de hiperdensidade na imagem Contraste hidrossolúvel (base anel benzênico triiodado) Contrastes triiodados: iônicos (dissociam se) e não iônicos (mantêm a estrutura molecular íntegra) Meios de Contraste em TC Contrastes não iônicos: menor incidência de reações adversas quando comparados aos iônicos, mais bem tolerados e possuem alto poder de contrastação Uma das características é a sua osmolaridade, relacionada com o número de partículas na solução A osmolaridade sanguínea é da ordem de 290 mosm/kg, os meios de contraste pode atingir até 1800 mosm/kg) Alta osmolaridade > causa dor Meios de Contraste em TC Contrastes iodados utilizados no Brasil Ácido diatrizóico urografina. Uso em urografia intravenosa, angiografia e tomografia computadorizada. Uso no preparo de contrastes iodados diluídos para administração via oral) Ioxitalamato telebrix. Contraste iônico utilizado em urografia, angiografia e tomografia computadorizada Iopamidol iopamirom. Meio de contraste não iônico utilizado em radiologia convencional, angiografia, tomografia 12

13 Meios de Contraste em TC Iodixanol (visipaque). Não iônico e isomolar (osmolalidade de 290 mosm/kg). Baixa nefrotoxidade e por esse motivo é indicado para idosos com grau de insuficiência renal e/ou cardíaca moderada. Meios de Contraste em TC Volume de contraste nos exames de rotina em TC Volume médio de contraste no paciente adulto é de 1 a 1.5 ml/kg Crianças 2ml/kg Angiotomografia: 1,5 a 2 ml/kg Para ingestão via oral protocolo define a quantidade de quanto contraste deve ser diluído em água (40ml de contraste por litro de água para exames do sistema digestivo) Meios de Contraste em TC Administração do contraste Preferência via intravenosa Injetado manualmente Tempo para o profissional que administra o contraste deixar a sala de exame Garantir que o paciente não apresenta nenhuma reação adversa Velocidade de injeção depende do protocolo quando o uso de bomba injetora (em geral 3ml/s) Meios de Contraste em TC Reações Podem ser classificadas em leves, moderadas e graves Leves: náuseas, vômitos, urticária, prurido, rinorréia Reações moderadas: edema facial, cefaléia,dispnéia, broncoespasmo, taquicardia ou bradicardia Reações graves: Edema de glote, choque anafilático, edema pulmonar, síncope, parada cardiorespiratória 13

14 Meios de Contraste em TC Profilaxia/Interações medicamentosas Pacientes em tratamento de diabetes ou que fazem uso de hipoglicemiantes como metformina devem suspender o uso do medicamento nas 48hs que antecedem o exame e também nas 48hs após ter recebido o contraste > uso combinado pode induzir acidose lática grave Desidratação > desenvolvimento da nefropatia > hidratar o paciente antes e depois Evitar contrastes iodados em mulheres grávidas > contraste causa metagênese em células humanas Contrastes a base de bário O contraste de sulfato de bário (BaSO4) é utilizado exclusivamente nos exames do sistema digestivo. Pacientes com histórico de perfuração no trato gastrointestinal > > contra indicado (usar contraste iodado) Uso em pacientes com antecedentes alérgicos ao contraste iodado. Utilização restrita. O bário utilizado não é o mesmo que o utilizado em radiografia. Deve possuir diluição alta pois pode causar efeito strike nas imagens. Reações aos Meios de Contraste Baritados Não são injetados na corrente sanguínea Também desencadeiam reações anafiláticas nos pacientes. Podem aderir às paredes do trato gastrointestinal e provocar ressecamento no paciente. Orientar o paciente a ingerir líquidos após os exames baritados para favorecer sua eliminação. Procedimentos Especiais 3 D MIP (angio) MPR (2 D) 4 D Todas as aquisições devem ter espessura finas e incremento de 50 a 70 % da espessura (quanto mais informação, mais fidedigna será a reconstrução multiplanar) 14

15 MEIOS DE CONTRASTE PARA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 15

16 Lembrando... MECANISMO DE AÇÃO Raios-X ou tomografia = diferentes absorções de raios-x que passam através das estruturas É fácil calcular a qtdd. de MC ou a concentração em um dado volume se a absorção é conhecida antes da administração Campos magnéticos e radiofrequência ao invés de raios- X Somente um átomo é visualizado (H+) ao invés de toda a matéria (órgão) O brilho é dependente da concentração do elemento, de T1 e T2, do movimento MECANISMO DE AÇÃO MECANISMO DE AÇÃO Os MC usados em RM influenciam a visibilidade dos prótons Somente um de sinal (imagem brilhante) nos tecidos é normalmente alcançado com os MC intravascular Rins = concentração pode aumentar tanto que perdas de sinal podem ocorrer A concentração local do MC é determinada pela farmacocinética da mesma maneira com os MC radiológicos É diretamente proporcional a dose aplicada 16

17 FARMACOLOGIA FARMACOLOGIA O princípio ativo é o íon paramagnético gadolínio Elemento dos grupos terras raras Forte propriedade paramagnética Influencia o tempo de relaxação mais que outros íons metálicos O gadolínio é tóxico ao organismo eeliminadoeliminado vagarosamente FARMACOLOGIA QUALIDADE DO MC Solução aquosa concentrada de sais dimeglumínicos de ácido gadolínio- dietileno-triamino triamino-penta penta-acético acético Solução clara e aquosa Sua hiperosmolalidade relativa não tem grande importância em virtude de ser administrado em doses muito mais baixas que os MC radiológicos Mais estável que MC radiológicos Não forma cristais mesmo estocado a baixas temperaturas Baixa viscosidade = desnecessário aquecer Menos sensível a contaminação 17

18 ADMINISTRAÇÃO Injeção intravenosa Velocidade de injeção depende do objetivo do exame Referência Nóbrega, A. I da, Manual de Tomografia Computadorizada, ed. Atheneu, Centro Universitário São Camilo, São Paulo,

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