África Ocidental Vírus Ebola

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1 África Ocidental Vírus Ebola Atualização Viagens e transporte Surto de Ebola na África Ocidental de 2014 Avaliação do risco associado às viagens e transporte: Recomendações para as autoridades de Saúde Pública e do setor dos transportes. 1. Resumo dos fatos epidemiológicos e da experiência O período de incubação do vírus Ebola varia entre 2 a 21 dias. O principal modo de transmissão é considerado a transmissão direta de pessoa a pessoa através do contato corporal ou com fluidos e/ou secreções corporais de indivíduos infectados. Segundo um estudo domiciliar, a transmissão secundária se deu somente nos casos em que ocorreu contato físico direto. Nenhuma transmissão foi verificada na ausência de contato direto. A transmissão por partículas aéreas não foi documentada em surtos anteriores do Ebola. Não existe risco de transmissão durante o período de incubação, sendo reduzido durante a fase sintomática inicial. Por outro lado, o risco de infecção durante o transporte de pessoas pode ser ainda mais reduzido com o uso de medidas de controle de infecção (ver parágrafos 3.2 e 3.3). No presente surto, pessoas infectadas cruzaram fronteiras terrestres com os países vizinhos, aumentando a possibilidade de novos casos nestes países. Historicamente, vários casos da doença caracterizada por febre hemorrágica (Ebola, Marburg, Lassa, febre hemorrágica da Crimeia-Congo) foram 1

2 diagnosticados após longas viagens, porém nenhuma pessoa desenvolveu os sintomas durante a viagem internacional. Viajantes de longas distâncias (p.ex. entre continentes) que foram infectados em áreas afetadas podem regressar ainda durante o período de incubação e desenvolver os sintomas compatíveis com Ebola já no local de destino. 2. Risco de Ebola para os diferentes grupos 2.1 Turista e homens/mulheres de negócios que regressam de um país com áreas afetadas O risco de um turista ou uma pessoa em viagem de negócios infectar-se com o vírus Ebola durante uma visita a áreas afetadas e de posteriormente desenvolver a doença após regressar ao seu país é extremamente baixo, mesmo que a viagem inclua locais onde se tenham verificado casos da doença. A transmissão requer contato direto com o sangue, secreções, órgãos e outros fluidos corporais de pessoas ou animais infectados, vivos ou mortos. Todos estas situações são extremamente raras para um turista. De qualquer forma, aconselha-se, que os turistas evitem qualquer tipo de contatos semelhantes. 2.2 Visitando familiares e parentes O risco de que uma pessoa que esteja de passagem, visitando amigos ou familiares em áreas afetadas, contraia a doença é igualmente baixo. A menos que o indivíduo tenha contato físico com uma pessoa doente ou com pessoas ou animais mortos infectados com vírus Ebola. Nestes casos, o rastreamento dos contatos irá confirmar a exposição ao vírus e medidas de prevenção da disseminação da doença deverão ser colocadas em prática assim como o monitoramento da pessoa exposta. 2.3 Pacientes que viajam com sintomas da doença e seus companheiros de viagem Existe a possibilidade de que uma pessoa que tenha sido exposta ao vírus Ebola e tenha desenvolvido os sintomas da doença, embarque em um voo comercial, ou utilize outro meio de transporte, sem informar a empresa de transporte de seu estado de saúde. É 2

3 bastante provável que estas pessoas procurem atendimento médico imediatamente após a chegada ao seu destino, especialmente se estiverem bem informadas. Estas pessoas devem ser isoladas para evitar outras transmissões. Embora o risco de contágio para os outros passageiros seja pequeno, recomenda-se que nestas circunstâncias, haja um rastreamento dos contatos. 2.4 Risco para os profissionais de Saúde em áreas afetadas Existe um risco para os trabalhadores de saúde e voluntários, especialmente para aqueles diretamente envolvidos no atendimento de pacientes com o vírus Ebola. No entanto, se as medidas preventivas estiverem sendo utilizadas e colocadas em prática, a transmissão da doença pode ser prevenida. O nível do risco pode ser considerado bastante reduzido se estas medidas estiverem sendo observadas. Por exemplo: equipamentos de proteção pessoal e cuidados para evitar acidentes com agulhas e seringas. 3. Recomendações para as autoridades de Saúde Pública e para o setor de transportes 3.1. Recomendações para os países Aumentar a conscientização e o conhecimento dos passageiros Os passageiros que estiverem partindo de ou chegando de uma área onde o Ebola está ocorrendo devem receber informações sobre o risco potencial da doença nos pontos de entrada (aeroportos, portos, zonas de embarque e de chegada ou fronteiras terrestres ver modelo proposto abaixo). A informação deve ser tornada pública em as comunidades com potenciais viajantes que atravessem a fronteira e nas proximidades das fronteiras internacionais. As informações devem ser também disseminadas nas comunidades e devem incluir os viajantes transfronteiriços e perto de todas as fronteiras internacionais relevantes. A informação fornecida deve enfatizar que os viajantes e residentes de áreas afetadas podem minimizar o risco de infecção se evitarem: 3

4 Contato com sangue ou fluidos corporais de uma pessoa (viva ou morta) infectada com Ebola; Contato ou manipulação de animais, vivos ou mortos, ou carne crua ou mal cozida; Ter relações sexuais com uma pessoa doente ou que se encontre em convalescença de Ebola há pelo menos 7 semanas; Contato com qualquer objeto, como agulhas, que possam estar contaminados com sangue ou fluidos corporais. Os passageiros devem ser informados sobre os locais em que podem receber atendimento médico em seu local d destino e a quem devem notificar (p.ex. através de uma linha de atendimento telefónico especial - hotline). As pessoas que estiverem retornando de áreas afetadas devem ficar alerta se desenvolverem sintomas de doença infecciosa (tais como: febre, fraqueza, dor muscular, cefaleia, dor de garganta, vômitos, diarreia, exantema ou sangramento) nas primeiras 3 semanas após o regresso de áreas afetadas ou se suspeitarem de que foram expostos ao vírus Ebola (p.ex. voluntários que trabalharam em unidades de saúde) devem procurar assistência médica imediata e informar o médico da sua viagem recente. Mensagem padrão para viajantes sobre o vírus Ebola A doença causado pelo vírus Ebola é rara; A infecção é transmitida pelo contato com sangue e outros fluidos corporais de uma pessoa ou animal infectado ou pelo contato com objetos contaminados. Os sintomas incluem febre, fraqueza, dor muscular, cefaleia e dor de garganta. Este quadro é seguido de vômitos, diarreia, exantema e, em alguns casos sangramento; Foram recentemente verificados casos de Ebola na Guiné, Serra Leoa, Libéria e Nigéria; As pessoas que tiveram contato direto com fluidos corporais de uma pessoa ou animal infetado correm o risco de contraírem a doença; Não existe vacina aprovada; Pratique uma higiene rigorosa; 4

5 Evite todo e qualquer contato com sangue ou fluidos corporais de pessoas e animais infetados; Não manuseie nada que possa ter estado em contato com o sangue ou fluidos corporais de uma pessoa infectada Se tiver estado em áreas onde houve registro recente de casos de Ebola, procure assistência médica em caso de se sentir doente (febre, dor de cabeça, corpo dolorido, dor de garganta, diarreia, vômitos, dor de barriga, exantema, e vermelhidão dos olhos) Aumentar a conscientização e o conhecimento dos profissionais de Saúde Os profissionais de Saúde responsáveis pelo atendimento de pessoas que estejam regressando de áreas afetadas devem realizar uma anamnese detalhada com informações sobre sua viagem e considerar a possibilidade da pessoa ter sido exposta ao vírus Ebola. A pessoa suspeita de ter sido exposta ao vírus Ebola deve ser avaliada quanto ao risco de exposição. Se o risco de exposição for considerado muito baixo, a pessoa pode ser tranquilizada e aconselhada a monitorizar a sua temperatura e sintomas durante 21 dias e procurar imediatamente assistência médica se aparecerem sintomas. Deve-se investigar outras doenças (ex. malária) e o paciente deve ser monitorado regularmente. A admissão hospitalar nesta fase da observação não é necessária. A informação básica a ser transmitida aos profissionais de saúde deve incluir: Os sintomas mais comuns verificados em pessoas infetadas com o vírus são o aparecimento súbito de febre, fraqueza extrema, dor muscular, dor de cabeça e dor de garganta. Estes sintomas são seguidos por episódios de vômitos, diarreia, exantema, insuficiência renal e hepática e, num estado avançado, hemorragia externa e interna. Os achados laboratoriais incluem: baixa contagem de glóbulos brancos e de plaquetas e níveis elevados de enzimas hepáticas. O período de incubação (intervalo entre a infecção e o início dos sintomas) varia entre 2 e 21 dias. 5

6 As pessoas estão infectadas e suscetível de transmitir a doença enquanto o seu sangue e secreções contiverem o vírus. Os homens que tenham se recuperado da doença podem ainda transmitir o vírus através do sêmen até sete semanas após a recuperação da doença. O diagnóstico diferencial destes pacientes deve incluir a malária, febre tifoide, shigellose, leptospirose, febre amarela, dengue e outras febres hemorrágicas. Se o risco de exposição for considerado alto (p.ex. um profissional de saúde que se feriu com uma agulha potencialmente contaminada), deve ser considerada a transferência imediata para um centro especializado; Mais informação pode ser obtida em: Preparar resposta para os Sistema de Saúde Como antecipação da chegada do Ebola, as autoridade de Saúde Pública devem: Sensibilizar as equipes que trabalham nos pontos de entrada, em unidades de saúde ou que sejam responsáveis pelo atendimento inicial (Unidades ou serviços de emergência, serviços de ambulância, clínicos gerais, corpo de bombeiros, defesa civil, funcionários de aeroportos, tripulações de aviões, autoridades de saúde de portos marítimos) para que estejam alertas aos sintomas iniciais ou avançados de febre viral hemorrágica; Enfatizar a coleta sistemática de dados (nas unidades de saúde) sobre viagens de pacientes que apresentarem sintomas relevantes da doença; Estabelecer um procedimento padronizado para o diagnóstico do Ebola e para os de diagnósticos diferenciais na fase inicial (ex. malária, dengue, febre tifoide, shigellose, cólera, leptospirose, peste, ricketsioses, febre recidivante, meningite, hepatite, febre amarela e outras febres virais hemorrágicas). Estabelecer um protocolo de notificação, para as autoridades de saúde pública competentes, no estágio inicial da doença ou quando houver suspeita de Ebola 6

7 Identificar e estabelecer um protocolo de procedimentos laboratoriais e canais operacionais para o diagnóstico do vírus Ebola no país ou no Centro Colaborador da OMS mais próximo ou ainda em laboratórios de referência habilitados a realizar testes diagnósticos de febre hemorrágica viral, nos casos suspeitos. Assegurar o treinamento básico de profissionais de saúde sobre os princípios da barreira provisória e utilização de equipamentos de proteção individual. Enfatizar ao pessoal que trabalha no setor de viagens a importância dos métodos de controle de infecção Manter as autoridades reguladoras (ex: autoridades nacionais da aviação civil) informadas e envolvidas nas tomadas de decisão. Se houver suspeita de um caso de Ebola em um passageiro, as unidades de saúde devem observar os mesmos procedimentos como se o Ebola tivesse sido confirmado. Isso inclui: Implementação de rastreio de contatos entre os funcionários e pacientes que estiveram em contato direto com o paciente suspeito. Estabelecer o monitoramento médico dos contatos identificados (febre e sintomas iniciais); Notificar imediatamente às autoridades sanitárias competentes; Assegurar barreiras em todas as áreas onde o paciente com suspeita de Ebola tenha sido tratado (zona contaminada, de transição; canais de evacuação de água ou zonas "limpas"). Manter os resíduos ou qualquer tipo de fluidos corporais ao lado do paciente, na zona contaminada, até que a descontaminação apropriada e a eliminação adequada dos resíduos possa ser efetuada. Manusear e transportar amostras de pacientes de acordo com os procedimentos internacionais de "transporte de substâncias infecciosas da categoria A". Os casos suspeitos provenientes de áreas afetadas (p.ex. indivíduos retornando com sintomas; identificados a bordo de um avião) devem receber assistência médica imediata e colocados em isolamento para prevenir a transmissão. (ver 3.2). 7

8 Não é aconselhado rastrear os passageiros nos pontos de entrada (portos, aeroportos e fronteiras terrestres) Rastrear os passageiros nos pontos de entrada (de partida ou chegada) aumentam os cursos e tem um impacto bastante limitado pois é altamente improvável que se consiga detectar uma pessoa infectada com Ebola. Isto é particularmente verdade para o Ebola, que apresenta um período de incubação de 2 a 21 dias e sintomas inespecíficos. Por conseguinte, não se aconselha o uso de detectores térmicos para identificar a presença de febre em passageiros que chegam de áreas afetadas pois é um procedimento caro e com pouca probabilidade de detectar qualquer caso de Ebola. Não se recomenda restrições de viagens e fechamento de fronteiras Recomendações para o transporte aéreo internacional No caso de um passageiro apresentar sintomas compatível com o Ebola (febre, fraqueza, dor muscular, dor de cabeça, dor de garganta, vômitos, diarreia, sangramento) a bordo de uma aeronave, as seguintes medidas devem ser imediatamente considerados, de acordo com os procedimentos operacionais recomendadas pela Associação Internacional de Transporte Aéreo) (IATA): Afastar o passageiro infectado dos outros passageiros, se possível, colocando-o próximo de um banheiro para seu uso exclusivo; Cobrir o nariz e a boca do paciente com uma máscara cirúrgica (se este o tolerar); Reduzir ao mínimo necessário os contatos do passageiro doente. Mais especificamente, apenas um ou dois tripulantes (se o passageiro doente estiver necessitando de assistência) e preferencialmente tripulantes que já tenham tido contato prévio com o passageiro em questão. Os tripulantes deverão usar o Kit Universal de Precaução (ver em baixo); Lavar as mãos com sabão depois de qualquer contato direto ou indireto com o passageiro; Notificar imediatamente as autoridades no aeroporto de destino de acordo com os procedimentos recomendados pela Organização Internacional da Aviação Civil (ICAO) 8

9 Isolamento imediato do passageiro após a chegada. Os tripulantes designados para acompanhar o passageiro doente devem usar um equipamento de proteção pessoal adequado (EPP) tal como preconizado pelo Kit Universal de Precaução da ICAO ( para lidar com o passageiro doente e para os procedimentos de limpeza a bordo. A possibilidade de transmissão a outros passageiros e à tripulação a bordo da aeronave deve ser avaliada por profissionais de saúde no momento da chegada. Se a investigação concluir que o passageiro tem sintomas compatíveis com o Ebola e foi exposto ao vírus nos últimos 21 dias, os passageiros, bem como os membros da tripulação que tiveram contato direto com fluidos corporais ou objetos altamente contaminados pelo passageiro correm o risco de terem sido contaminados. As seguintes medidas epidemiológicas baseadas no critério de proximidade com o paciente index, devem ser consideradas: Passageiros e tripulação que tiveram contato direto com um passageiro contaminado Esta informação e os registros de eventos durante o vôo podem ser obtidos a partir da companhia aérea. Os outros passageiros e tripulantes que relatem contato corporal direto com o caso index devem ser rastreados. Passageiros sentados ao lado do paciente index Como o contato direto é a principal via de transmissão do vírus Ebola, só os passageiros que estiveram sentados ao lado do caso index, na poltrona da frente ou na poltrona de trás, e ao lado do corredor, devem ser rastreados. Pessoal da limpeza da área da cabine afetada Se o caso suspeito ou mesmo confirmado depois do passageiro deixar a aeronave, a equipe de limpeza da área afetada da cabine e do lugar onde o paciente viajou deve ser incluída no rastreio. A pedido das autoridades de saúde aeroportuárias, as companhias aéreas podem solicitar a alguns ou todos os passageiros que forneçam informação acerca do seu itinerário e dos seus contatos, nos casos em que haja motivo especial para acreditar que eles foram expostos à 9

10 infecção a bordo da aeronave. (p. ex. utilizando o formulário de saúde pública de localização do passageiro da ICAO). Além disso, os países podem requerer à aeronave que acabou de aterrissar que complete a parte relacionada à saúde da declaração geral da aeronave (caso a informação não tenha sido comunicada antes da aterrisagem) sobre a presença de passageiros a bordo com doenças comunicáveis ou focos de infecção (RSI Anexo 9). Os passageiros, tripulantes e equipes de limpeza, identificados através do rastreamento do contatos, devem ser avaliados quanto ao risco específico da exposição. Auto monitoramento passivo da temperatura (medir a temperatura somente se tiverem a sensação de febre) e sintomas; ou auto monitoramento ativo (medir regularmente a temperatura duas vezes ao dia). Para aqueles com maior risco, esta precaução deve ser mantida durante 21 dias. Estas medidas devem ser consideradas se um indivíduo tiver sintomas durante o voo e tiver sido identificado à chegada como suspeito de ter contraído Ebola. Referências: IATA guidelines for air crew to manage a suspected communicable disease or other public health emergency on board IATA guideline for cleaning crew for an arriving aircraft with a suspected case of communicable disease ICAO Health related documents Procedures for Air Navigation Services; (2) Annex 6 Medical Supplies WHO Aviation Guide which includes information on sanitizing of aircraft 3.3. Recomendações para navios No caso de um passageiro apresentar sintomas compatíveis com Ebola (febre, fraqueza, dor muscular, dor de cabeça, dor de garganta, vômitos, diarreia, sangramento) a bordo de um navio, devem ser tomadas as seguintes medidas imediatamente: Manter as portas da cabine fechadas, se não coloca-lo numa sala de isolamento médico a bordo; 10

11 Informar aos membros da tripulação ou familiares que serão responsáveis pelo cuidado com o paciente, sobre os riscos da transmissão do Ebola. Manter um registro atualizado de todas as pessoas que entraram na cabine; Qualquer pessoa que entre na cabine para atender ou cuidar do paciente em isolamento ou para limpar a cabine devem usar equipamento de proteção pessoal (EPP) com: o máscara cirúrgica; proteção ocular; viseira protetora; o luvas cirúrgicas ou luva de exame não esterilizadas; o veste impermeável descartável para cobrir a roupa e pele expostas. Usar um avental à prova de água em cima da roupa ou quando estiver em contato próximo com o paciente no isolamento; Antes de deixar a área de isolamento, o EPP deve ser removido evitando qualquer contato das partes contaminadas com o rosto; Limite a movimentação e transporte do paciente e só o faça em casos especiais. Se o transporte for necessário, o paciente deve usar uma máscara cirúrgica; Limpar e desinfetar os respingos de fluídos sem usar aerosol. Roupa usada, panos, utensílios de cozinha, roupas a serem lavadas e qualquer outro item que tenham tido contato com fluidos corporais de um paciente devem ser coletados separadamente e desinfetados evitando a criação de partículas no ar ou qualquer contato com outras pessoas ou contaminação do meio ambiente. Um desinfetante eficaz é o hipoclorito de sódio com a diluição de 0,05 ou 500 ppm de cloro, deixando 30 minutos em contato com os objetos. Todos os resíduos produzidos na cabine de isolamento devem ser manuseados de acordo com o protocolo de resíduos médicos do navio. Se existir um incinerador a bordo, os resíduos deverão ser incinerados. Se os resíduos tiverem que ser depositados no porto, as autoridades portuárias devem ser informadas para que possam tomar as devidas precauções antes da eliminação dos resíduos. Iniciar uma investigação do caso imediatamente. Não é necessário usar equipamentos de proteção durante a investigação com indivíduos assintomáticos, desde que seja mantida uma distância mínima de 1 metro; 11

12 Deve-se identificar os contatos próximos e sugerir que procedam com o auto monitoramento passivo da temperatura (medir a temperatura somente se tiverem a sensação de febre) e sintomas; ou auto monitoramento ativo (medir regularmente a temperatura duas vezes ao dia). Para aqueles com maior risco, esta precaução deve ser mantida durante 21 dias. No caso de haver uma suspeita de Ebola a bordo de um navio, deve-se buscar o atendimento médico imediato e o capitão deve relatar a ocorrência imediatamente no próximo porto. O desembarque do paciente deve ser feito de modo a que não haja qualquer contato com os outros passageiros e este deve utilizar uma máscara cirúrgica. O pessoal que teve contato com o paciente durante a evacuação médica deve usar máscara cirúrgica de proteção e EPP. As autoridades portuárias competentes, dependendo da situação, deverão preparar: evacuação médica, regime especial para o desembarque e hospitalização do paciente e diagnóstico laboratorial. Os passageiros, tripulantes e equipes de limpeza, identificados através do rastreamento do contatos, devem ser avaliados quanto ao risco específico da exposição. Auto monitoramento passivo da temperatura (medir a temperatura somente se tiverem a sensação de febre) e sintomas; ou auto monitoramento ativo (medir regularmente a temperatura duas vezes ao dia). Para aqueles com maior risco, esta precaução deve ser mantida durante 21 dias. A pedido de uma autoridade governamental de saúde portuária, os operadores de navios podem solicitar a alguns ou todos os passageiros que forneçam informação acerca do seu itinerário e dos seus contatos, nos casos em que haja motivo especial para acreditar que eles foram expostos à infecção a bordo do navio. Além disso, os países podem requerer aos navios recém chegados que completem e forneçam a Declaração Marítima de Saúde (RSI anexo 8). Deve-se anotar no certificado de controle sanitário do navio todas as medidas tomadas a bordo (RSI Anexo 3). 12