Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos

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1 Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos / D Ippolito G et al. Artigo de Revisão Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos Giuseppe D Ippolito 1, George de Queiroz Rosas 2, Marcos Alexandre Mota 3, Sandra R. Tsukada Akisue 3, Mário de Melo Galvão Filho 2 Descritores: Parede abdominal; Hérnias; Tomografia computadorizada; Ressonância magnética. Resumo Hérnias abdominais constituem problema comum e em alguns casos são de difícil diagnóstico com base apenas nos dados clínicos, principalmente em pacientes obesos ou submetidos a intervenção cirúrgica prévia. A tomografia computadorizada de abdome pode demonstrar a localização da hérnia abdominal, seu conteúdo e diferenciá-la de outras massas de parede abdominal, como abscessos, tumores e hematomas. A tomografia computadorizada também permite diagnosticar complicações como obstrução intestinal, volvo e estrangulamento e sofrimento de alça intestinal. Este estudo ilustra as apresentações tomográficas dos principais tipos de hérnia abdominal. Recebido para publicação em 27/4/2005. Aceito, após revisão, em 25/7/2005. Trabalho realizado na Scopo Diagnóstico, Serviço de US/TC/RM do Hospital São Luiz, São Paulo, SP. 1 Médico Radiologista Responsável pelo Setor de US/ TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz. 2 Médicos Radiologistas do Setor de US/TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz. 3 Médicos Estagiários do Setor de US/TC/RM do Hospital e Maternidade São Luiz. Correspondência: Dr. Giuseppe D Ippolito. Rua Professor Filadelfo Azevedo, 617, ap. 61, Vila Nova Conceição. São Paulo, SP, As hérnias abdominais constituem problema comum e em alguns casos de difícil diagnóstico com base apenas nos dados clínicos. A familiarização com os diversos tipos de hérnia e os aspectos de imagem que permitem sua diferenciação possibilitam ao radiologista uma interpretação precisa e um diagnóstico específico (Fig. 1). As hérnias abdominais podem ser divididas em hérnias de parede, que consistem em protrusão do conteúdo intracavitário através de um defeito da parede abdominal, e hérnias internas, quando ocorre protrusão de uma víscera através do peritônio ou mesentério para um compartimento na cavidade abdominal [1]. As hérnias de parede abdominal são as mais freqüentes e ocorrem em aproximadamente 1,5% da população e ocorrem por fraqueza congênita em determinados pontos da parede ou no local de incisão cirúrgica prévia [2,3]. A tomografia computadorizada (TC) tem sido o método mais freqüentemente utilizado para diagnosticar hérnias abdominais, principalmente em pacientes obesos e naqueles com cicatriz cirúrgica, quando o diagnóstico clínico pode ser particularmente difícil [4,5]. A TC tem demonstrado elevada sensibilidade e especificidade (83% e 67 87%) no diagnóstico das hérnias de parede abdominal, com alta reprodutibilidade [6], principalmente quando se utiliza a técnica helicoidal [7], e mais recentemente a técnica multislice e a sua soberba capacidade de reconstruções multiplanares [8]. A eficácia da TC pode ser aprimorada através do uso de cortes finos (menores que 5 mm de espessura) e manobras de Valsalva [6]. A TC é particularmente útil não somente para diagnosticar e caracterizar a hérnia abdominal mas também as suas complicações, como a obstrução intestinal, volvo, estrangulamento e sofrimento de alças intestinais, e também lesões neoplásicas e inflamatórias concomitantes [4]. Mais recentemente, a ressonância magnética (RM) também tem demonstrado a sua utilidade na avaliação das hérnias de parede abdominal [9]. Apresentamos, neste trabalho, alguns dos principais aspectos tomográficos dos diversos tipos de hérnia da parede abdominal, pélvica e da região inguinal, com o Rev Imagem 2005;27(3):

2 D Ippolito G et al. / Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos Fig. 1 Desenho esquemático das hérnias de parede abdominal. A, hérnia umbilical; B, hérnia de Spiegel; C, hérnia femoral; D, hérnia indireta; E, hérnia direta. (Modificado de referência nº 1). intuito de orientar o seu diagnóstico e das potenciais complicações associadas. MATERIAL E MÉTODO Estudo retrospectivo de exames de TC de abdome e pelve, realizados entre janeiro e agosto de 2004 e com indicações variadas, procurando pelos diversos tipos de hérnia abdominal e achados associados ao local da herniação, trajeto e conteúdo que acompanhava o saco herniário. Os exames foram realizados com equipamento helicoidal e protocolo direcionado para doença de base, usando-se cortes contíguos variando de 5 a 10 mm de espessura. As imagens foram interpretadas por dois radiologistas do setor do abdome em consenso. Alguns casos foram complementados com exames de RM. TIPOS DE HÉRNIAS 1 Região inguinal A) Hérnias inguinais São o tipo mais comum e são subdivididas em indiretas e diretas. As hérnias inguinais indiretas são as mais comuns e ocorrem principalmente em homens e em crianças, são geralmente congênitas e decorrentes de processo vaginal patente; nestes casos, o conteúdo do saco herniário passa oblíqua e ínfero-medialmente, no interior do canal inguinal, em direção à bolsa testicular, posicionado anterior e Fig. 2 Hérnia inguinal indireta. RM nos planos axial (A), sagital (B) e coronal (C). O saco herniário contém epíplons (setas). medial ao cordão espermático (Fig. 2). O saco herniário pode conter alças intestinais, ovários, bexiga ou ureteres (Fig. 3). Este tipo de hérnia é responsável por até 15% das obstruções intestinais [1]. É importante lembrar que o saco herniário pode conter doenças concomitantes como apendicite, diverticulite ou tumores intestinais [1]. As hérnias inguinais diretas são menos comuns e também ocorrem mais freqüentemente em homens. Nes- 196 Rev Imagem 2005;27(3):

3 Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos / D Ippolito G et al. Fig. 3 Hérnia inguinal indireta. A TC de pelve mostra saco herniário dirigindo-se para a bolsa testicular esquerda, contendo alças intestinais (seta). Fig. 4 Hérnia femoral esquerda em mulher idosa. O saco herniário (seta maior) localiza-se anterior aos vasos femorais (seta menor). tes casos, o saco herniário passa diretamente pela fáscia transversal, situando-se desta forma atrás do cordão espermático, medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Este tipo de hérnia pode ser diferenciada da indireta pelo fato destas últimas serem mais alongadas, terem curso oblíquo no canal inguinal e raramente encarcerarem ou alcançarem a bolsa testicular [10]. B) Hérnia femoral É bem menos freqüente que as anteriores e costuma estar localizada abaixo e lateralmente às hérnias inguinais. É mais comum em mulheres e geralmente localizada à direita (2:1); nela o ponto de fraqueza é o canal femoral, localizado entre o ligamento lacunar e a veia femoral (Fig. 4). Está bastante relacionada a alterações físicas e bioquímicas da gestação [4]. Pela sua proximidade, pode ser difícil distinguir radiologicamente os diversos tipos de hérnia da região inguinal [3]. C) Hérnia obturatória É um tipo incomum de hérnia, mais freqüente em mulheres idosas e que consiste na protrusão de conteúdo intra ou extraperitoneal entre os músculos pectíneo e obturador externo, entre os obturadores externo e interno ou ainda entre os feixes do músculo obturador externo. Freqüentemente cursa com obstruções intestinais recorrentes [11]. 2 Parede abdominal anterior A) Hérnia de Spiegel É um tipo incomum de hérnia que ocorre através da linha semilunar, região onde as aponeuroses dos músculos reto abdominais, transverso e oblíquos se fundem, em decorrência de uma fraqueza congênita da fáscia transversal. Possui elevada incidência de encarceramento, ocorre na mesma proporção em homens e mulheres, pode ser bilateral e associada a outras hérnias de parede abdominal e processos inflamatórios concomitantes, como apendicite aguda [12]. O saco Rev Imagem 2005;27(3): Fig. 5 Hérnia de Spiegel. A TC mostra saco herniário através da linha semilunar esquerda contendo alça de cólon descendente (seta). herniário geralmente contém omento e curtos segmentos intestinais (Figs. 5 e 6) [13]. B) Hérnia umbilical É freqüente em crianças e dez vezes mais freqüente em mulheres. Na hérnia umbilical o local de protrusão é a cicatriz umbilical e no adulto são sempre hérnias adquiridas, secundárias a fatores como obesidade, ascite e grandes massas abdominais. Pode encarcerar e causar obstrução intestinal (Figs. 7 e 8 ) [4]. C) Hérnia incisional É complicação tardia de laparotomias e responde por cerca de 10% de todas as hernioplastias, podendo levar a obstrução intestinal (Figs. 9 e 10). É mais freqüente em incisões verticais, embora possa ocorrer até em orifícios de videolaparoscopia [14]. As hérnias parastomais são consideradas um tipo de hérnia incisional (Fig. 11). Cerca de 10% das hérnias incisionais não são detectadas ao exame clínico, sendo útil o uso da TC ou RM para o seu diagnóstico [9]. 197

4 D Ippolito G et al. / Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos Fig. 6 Hérnia de Spiegel em fossa ilíaca esquerda. A RM do plano axial demonstra a solução de continuidade ao nível da aponeurose dos músculos reto-abdominais transverso e oblíquos (setas), com saco herniário contendo apenas gordura omental. Fig. 9 Hérnia incisional em mesogástrio, paramediana direita, com interposição parcial de cólon direito/transverso (setas). Fig. 7 Hérnia umbilical. A TC demonstra saco herniário contendo omento (seta). Fig. 10 Hérnia incisional hipogástrica com saco herniário contendo alça de delgado, encarcerada (setas), levando a obstrução intestinal caracterizada por dilatação de alças de delgado (D) a montante, com níveis hidroaéreos. Fig. 8 Hérnia umbilical. Na TC é possível observar saco herniário contendo alças de delgado sem evidência de obstrução ou dilatação a montante (seta maior). Notar hérnia incisional em parede lateral esquerda (seta menor). Fig. 11 Hérnia paraestomal, em colostomia em fossa ilíaca esquerda com interposição de alças intestinais e epíplon (setas). 198 Rev Imagem 2005;27(3):

5 Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos / D Ippolito G et al. D) Hérnia ventral A maioria ocorre através da linha alba, em situação mediana, e pode ser classificada em epigástrica (acima do umbigo) e hipogástrica. O saco herniário contém geralmente omento, epíplon ou alças intestinais que podem estar encarceradas ou estranguladas (Fig. 12) [3]. 3 Região lombar São hérnias raras, mais freqüentes no espaço lombar superior, e podem conter alças intestinais, gordura retroperitoneal, rins ou outras vísceras. Podem ser espontâneas ou decorrentes de trauma, são mais freqüentes do lado esquerdo e em homens. Podem levar a encarceramento e estrangulamento de alça intestinal em 25% e 10% dos casos, respectivamente. São classificadas, em função da sua posição, em: hérnias do triângulo lombar superior e inferior (Fig. 13) [15]. A) Hérnia do espaço lombar superior ou triângulo de Grynfeltt-Lesgaft, formado pelo bordo da 12ª costela, músculo oblíquo interno e eretor da coluna (Fig. 14) [16]. B) Hérnia do espaço lombar inferior ou triângulo de Petit, formado pela crista ilíaca, oblíquo externo e grande dorsal (Fig. 15) [17]. Dentre os achados relacionados às complicações dos diversos tipos de hérnia encontramos espessamento da parede das alças herniadas, bem como densificação dos planos adiposos adjacentes, indicando comprometimento do aporte sanguíneo. Ar livre adjacente pode indicar perfuração da alça. Sinais de dilatação de alças intestinais, com nível de líquido a montante do local da hérnia Fig. 12 Hérnia ventral hipogástrica volumosa, com saco herniário contendo alças intestinais (setas) e promovendo obstrução a montante com dilatação de alças de delgado (D). Fig. 13 Imagem de RM do abdome, ponderada em T1, no plano coronal, demonstrando a distribuição dos triângulos lombares superior (**) e inferior (*) delimitados lateralmente e anteriormente pelo músculo oblíquo interno (cabeça de seta) e músculo oblíquo externo (seta), respectivamente. Fig. 14 Hérnia lombar superior (hérnia de Grynfeltt-Lesgaft) com interposição de alças de intestino delgado (seta). Rev Imagem 2005;27(3):

6 D Ippolito G et al. / Hérnias da parede abdômino-pélvica: aspectos tomográficos Fig. 15 Hérnia lombar inferior (hérnia de Petit) com interposição de alças intestinais e omento (seta). com alças de calibre preservado distalmente, indicam obstrução intestinal [8]. CONCLUSÃO Hérnias abdômino-pélvicas e inguinais são freqüentes e geralmente diagnosticadas por meio de cuidadoso exame físico. Porém, em número considerável de casos é necessário utilizar exames subsidiários, como a TC e eventualmente a RM, para diagnosticá-las com precisão, bem como as suas principais complicações. REFERÊNCIAS 1. Miller PA, Mezwa DG, Feczko PJ, Jafri ZH, Madrazo BL. Imaging of abdominal hernias. RadioGraphics 1995;15: Toms AP, Cash CC, Fernando B, Freeman AH. Abdominal wall hernias: a cross-sectional pictorial review. Semin Ultrasound CT MR 2002;23: Zarvan NP, Lee FT Jr, Yandow DR, Unger JS. Abdominal hernias: CT findings. AJR 1995;164: Ianora AA, Midiri M, Vinci R, Rotondo A, Angelelli G. Abdominal wall hernias: imaging with spiral CT. Eur Radiol 2000;10: Rose M, Eliakim R, Bar-Ziv Y, Vromen A, Rachmilewitz D. Abdominal wall hernias. The value of computed tomography diagnosis in the obese patient. J Clin Gastroenterol 1994;19: Hojer AM, Rygaard H, Jess P. CT in the diagnosis of abdominal wall hernias: a preliminary study. Eur Radiol 1997;7: Hopper KD, Keeton NC, Kasales CJ, et al. Utility of low ma 1.5 pitch helical versus conventional high ma abdominal CT. Clin Imaging 1998;22: Aguirre DA, Casola G, Sirlin C. Abdominal wall hernias: MDCT findings. AJR 2004;183: Toms AP, Dixon AK, Murphy JM, Jamieson NV. Illustrated review of new imaging techniques in the diagnosis of abdominal wall hernias. Br J Surg 1999;86: Harrison LA, Keesling CA, Martin NL, Lee KR, Wetzel LH. Abdominal wall hernias: review of herniography and correlation with cross-sectional imaging. RadioGraphics 1995;15: Takase K, Furuta A, Akama H. Obturator herniation visualized by multislice helical CT. J Am Coll Surg 2001;192: Lin PH, Koffron AJ, Heilizer TJ, Lujan HJ. Right lower quadrant abdominal pain due to appendicitis and an incarcerated Spigelian hernia. Am Surg 2000;66: Shenouda NF, Hyams BB, Rosenbloom MB. Evaluation of Spigelian hernia by CT. J Comput Assist Tomogr 1990;14: Rodriguez HE, Matsumura JS, Morasch MD, Greenberg RK, Pearce WH. Abdominal wall hernias after open abdominal aortic aneurysm repair: prospective radiographic detection and clinical implications. Vasc Endovascular Surg 2004;38: Salameh JR, Salloum EJ. Lumbar incisional hernias: diagnostic and management dilemma. JSLS 2004;8: Skrekas G, Stafyla VK, Papalois VE. A Grynfeltt hernia: report of a case. Hernia 2005;9: Epub 2004 Sep Chenoweth J, Vas W. Computed tomography demonstration of inferior lumbar (Petit s) hernia. Clin Imaging 1989;13: Abstract. Abdominal wall hernias: computed tomography findings. Abdominal hernias are a common clinical problem. Clinical diagnosis of abdominal hernias can sometimes be challenging, particularly in obese patients or patients with previous abdominal surgery. CT scan of the abdomen allows visualization of hernias and their contents and the differentiation from other masses of the abdominal wall such as tumors, hematomas and abscesses. Moreover, CT may identify complications such as incarceration, bowel obstruction, volvulus, and strangulation. This study illustrates the CT scan findings observed in different types of abdominal wall hernias. Key words: Abdominal wall; Hérnia; Computed tomography; Magnetic resonance imaging. 200 Rev Imagem 2005;27(3):

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