REMOÇÃO INTER-HOSPITALAR E RESGATE AEROMÉDICO DO PACIENTE CRÍTICO

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1 Livro REMOÇÃO INTER-HOSPITALAR E RESGATE AEROMÉDICO DO PACIENTE CRÍTICO Organizadores ROSANA CHAMI GENTIL / ROSIMEY ROMERO THOMAZ / EVANDRO DE SENA SILVA Capítulo: RESGATE AEROMÉDICO NAS EMERGÊNCIAS AQUÁTICAS Autores: David Szpilman: Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Miguel Couto; Médico da reserva do Corpo de Bombeiros do Estado do Rio de Janeiro, Grupamento de Socorro de Emergência; Membro do Conselho Médico da Federação Internacional de Salvamento Aquático; Sócio Fundador, Ex-Presidente e atual Diretor da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático SOBRASA; Membro da Câmara Técnica de Medicina Desportiva do CREMERJ. Rafael Campos do Amaral e Vasconcellos Médico Cardiologista do Instituto Nacional de Cardiologia RJ Diretor Clínico do Hospital Pasteur RJ Capitão Médico do Grupamento de Operações Aéreas Médico do Amil Resgate Saúde RJ Raphael F. Bastos Médico Anestesiologista Capitão Médico do Grupamento de Operações Aéreas Chefe do Centro Cirúrgico do Hospital Icaraí Francisco Gabriel Gonçalves Médico Cardiologista do Hospital Federal do Andaraí Capitão Médico do Grupamento de Operações Aéreas Médico do Hospital Barra D'Or RJ João Dias Bertelli Médico Anestesiologista Médico Saúde do Trabalho da Petrobrás Major Médico do Grupamento de Operações Aéreas Endereços Para Correspondência: David Szpilman Av. das Américas 3555, bloco 2, sala 302, Barra da Tijuca

2 Rio de Janeiro RJ Brasil Telefones , FAX e INTRODUÇÃO DADOS EPIDEMIOLOGICOS NO BRASIL E NO MUNDO DEFINIÇÃO E TERMINOLOGIA FISIOPATOLOGIA CADEIA DE SOBREVIVENCIA DO AFOGAMENTO prevenção ao hospital Prevenção Reconhecimento e alarme do incidente Suporte Básico de Vida e Resgate na água Suporte Básico de Vida em Terra Suporte Avançado de Vida no Local e o resgate aeromédico Abordagem Hospitalar PROGNÓSTICO E ESCALAS DE GRAVIDADE REFERENCIAS

3 RESGATE AEROMÉDICO NAS EMERGÊNCIAS AQUÁTICAS (AFOGAMENTO) Afogamento não é acidente, não acontece por acaso, tem prevenção e esta é a melhor forma de tratamento! Szpilman INTRODUÇÃO Dentre todas as possibilidades que um resgate aeromédico possa ser acionado a realizar um atendimento a uma emergência aquática, o afogamento é responsável por mais de 95% dos casos como forma primária ou secundariamente. As diversas situações podem ser visualizadas na tabela 1 Nas emergências aquáticas (afogamento) o resgate é um componente vital para salvar o paciente e a avaliação e os primeiros cuidados são fornecidos em um ambiente altamente hostil, a água. Portanto, é essencial que profissionais de saúde tenham conhecimento da cadeia de sobrevivência no afogamento (veja no texto abaixo) que inclui desde o atendimento pré-hospitalar até a unidade de emergência hospitalar. Afogamento envolve principalmente a assistência préhospitalar prestada por leigos, guarda-vidas, socorristas e profissionais de saúde. Esta assistência inicia-se pela ajuda prestada ao afogado para retirá-lo de dentro da água sem, contudo tornar-se uma segunda vítima, iniciando imediatamente o suporte básico de vida ainda dentro da água e acionando o suporte avançado. Quando este tipo de assistência não é realizado adequadamente no local do evento, pouco se pode realizar no hospital para modificar o resultado final. Foram só alguns segundos, eu juro. É freqüente esta frase em afogamento, mas é tempo suficiente para ocorrer o afogamento com trágico resultado. Dentre os diferentes tipos de traumas, o de maior impacto é sem dúvida o Afogamento. A perda que ocorre por afogamento é sempre de forma inesperada provocando um desastre emocional familiar sem precedentes filhos nunca deveriam morrer antes dos pais. Afogamento no Mundo O afogamento é uma das doenças de maior impacto na saúde e na economia do mundo. De acordo com a Organização Mundial de Saúde(OMS), 0,7% de todos os óbitos no mundo ocorrem por afogamento não intencional, perfazendo mais de (8.5 óbitos/ hab) óbitos anuais passiveis de prevenção. Entretanto o número exato é desconhecido em razão de casos não notificados, sem confirmação de óbito4. A incidência predomina em regiões e países de baixo poder aquisitivo e renda per-capita. Como o Código Internacional de Doenças (CID 10) é ainda inadequadamente preenchido5 e possui falhas na identificação correta do problema, estes números são ainda subestimados, mesmo em países desenvolvidos. Afogamentos por enchentes e Tsunamis não são muitas vezes contabilizados como afogamento.

4 A OMS estima mortes anuais por afogamento na China e na Índia. No Sul da Ásia o afogamento é a causa mais freqüente, dentre os traumas, de morte na infância, mesmo quando comparada ao acidente de transporte. Na Tailândia o índice de morte por afogamento na faixa de 2 anos de idade chega a 107 por habitantes. Na zona rural de Uganda, 27% de todas as mortes são por afogamento. Quando consideramos o tempo de exposição ao risco de acidente, o afogamento tem 200 vezes mais risco de óbito que os acidentes de transporte. Nos EUA, para cada óbito ocorrido por afogamento, 4 vítimas são atendidas em setores de emergência e 53% destas necessitam internação. Informações coletadas diretamente dos serviços de salvamento mostram que apenas 2% de todos os resgates realizados por guarda-vidas necessitam de cuidados médicos, e 0,5% sofreram ressuscitação, evidenciando que ao analisar todos atendimentos hospitalares ou atestados de óbitos em afogamento podemos apenas ver uma pequena parte do problema, e que ainda hoje não temos ferramentas para mensurar o fardo deste problema AFOGAMENTO. Afora a situação do impacto do afogamento na saúde, o fardo econômico gerado é gigantesco. Estimativas nos EUA e no Brasil mostram custos anuais de 273 e 228 milhões de dólares, suficiente para promover campanhas nacionais de prevenção. Embora alguns países tenham demonstrado redução no numero de óbitos e acidentes, as Nações Unidas antecipam que o problema afogamento deve crescer nos próximos anos, principalmente nos países de baixa renda se não houver intervenção drástica com o uso de prevenção. A maior parte dos afogamentos no mundo ocorre de forma não intencional, diferente dos países como Irlanda, Japão e Holanda, onde o suicídio é uma das formas mais freqüentes. Idade menor de 14 anos, o uso de álcool, a baixa renda, a baixa educação, a etnia rural, o comportamento de risco, e a falta de supervisão são todos fatores de risco para afogamento. O risco em pessoas epilépticas é de 15 a 19 vezes maior. No mundo, homens se afogam e morrem em média 5 vezes mais que as mulheres. O afogamento é a maior causa de óbito em homens de 5 a 14 anos e a 5ª entre mulheres. Na China é a primeira causa de óbito na faixa de 5 a 14 anos de idade. Nos EUA é a segunda causa de morte não intencional na faixa de 1 a 14 anos de idade. Em crianças de 1 a 4 anos, o afogamento é a segunda causa externa de morte na África do Sul e a primeira na Austrália.

5 Os afogamentos em água doce são mais freqüentes em crianças, principalmente em menores de 10 anos. Estima-se que existam mais de casos de morte por ano só nos EUA (53% em piscinas), onde novas piscinas são construídas por ano, somando-se a 2.2 milhões de piscinas residenciais e 2.3 milhões não residenciais. Nas áreas quentes do EUA, Austrália e África do Sul, 70 a 90% dos óbitos por afogamento ocorrem em piscinas de uso familiar. Ironicamente, nos EUA 90% de todos os casos de afogamento ocorrem a 10 metros de uma medida de segurança instalada. Estimativas indicam que 40-45% ocorrem durante a natação, demonstrando desconhecimento do perigo iminente. Na prática de esportes náuticos, os afogamentos são responsáveis por 90% dos óbitos. Afogamento no Brasil A mortalidade por afogamento vem declinando no Brasil nos últimos 29 anos ( ) em números absolutos e relativos (n/ hab). Houve uma redução no número de óbitos relativos de 1979 a 2007 da ordem de 33%. Em 2010, a população brasileira atingiu 191 milhões de habitantes, dos quais 1 milhão e 136 mil faleceram de causas diversas. O trauma (causas externas) foi responsável por 13% ( mil casos) de todos os óbitos no Brasil, sendo a primeira causa na faixa de 1 a 39 anos, onde concentra 59% de todos os óbitos por trauma (84.471). Quando consideramos todas as causas na faixa de 1 a 39 anos de idade às causas externas representam 58% de todos os óbitos. Considerando todas as idades, a mortalidade do trauma se encontra em terceiro lugar ficando atrás apenas das doenças do aparelho circulatório e das neoplasias. O afogamento é a segunda causa de morte para idades de 5 a 9 anos, 3ª causa nas faixas de 1 a 19, e 5ª na faixa de 20 a 29. Em 2010, brasileiros (3.5/ hab) morreram afogados em nossas águas. Dentre estes, 85% por causas não intencionais (2.9/ hab) e 3% por causas intencionais (suicídios/homicídios). Analisando as causas primárias de afogamento considerando todas as idades, 44% dos óbitos ocorreram em águas naturais que incluem canais, rios, lagos e praias. Os afogamentos em piscina (CID W67+68) ocorreram em 2% (64% em residências) e os acidentes durante o banho em 0,3% (72% em residências). O maior risco de morte por afogamento ocorre na faixa de 15 a 19 anos (4.4/ hab) e o menor risco em crianças menores de 1 ano (1.2/ hab). De todos os óbitos por afogamento 65% ocorrem até os 39 anos. As piscinas são responsáveis por 2% de todos os casos de óbito por afogamento, mas representam 52% de todos os casos na faixa de 1 a 9 anos de idade. Em média os homens morrem 6 vezes mais que as mulheres, com a menor relação em < 1 ano(1.5) e a maior relação na faixa de 20 a 29 anos(12 vezes mais).

6 As estatísticas de mortes por afogamento mostram grande variabilidade entre as regiões e os estados brasileiros tendo a região Norte (4.9/ hab) como a de maior risco e a Sudeste como menor (2.95/ hab). Levando-se em consideração o número de óbitos relativos (risco) em cada estado, em analise de 1999 a 2010, observamos resultados positivos com taxas abaixo de 3.0 indicando estratégias acertadas na prevenção e na rápida reação. Houve redução de 9,12% neste período avaliado, o que na pratica representa uma média de mais de 600 vidas poupadas do óbito por afogamento ao ano. Entre as 27 unidades da federação, foi observado uma redução em 12 estados, 9 permaneceram inalterados e apenas 6 aumentaram a mortalidade. Entre os de maior destaque na redução estão Roraima (37%), SP (29%) e Rio Grande do Sul (22%). O Distrito Federal apresenta a menor taxa (0.89/ ), seguido pelos estados do Rio de Janeiro (1.88) e São Paulo (2.3). Dentre todos os tipos de trauma por mergulho o trauma da coluna cervical em águas rasas, é usualmente uma situação desastrosa em questão de minutos. Porque então a população não esta a par desta situação? Existe pouca ou nenhuma informação estatística no mundo ou em nosso país sobre o assunto, e talvez seja esta a razão de tanta desinformação sobre este problema grave. Em trabalho selecionando o CID W16 (Mergulho, pulo ou queda na água causando outro traumatismo que não afogamento ou submersão) no período de Janeiro 2003 a Dezembro de 2007 foram identificados no sistema DATASUS (AIH) pacientes com lesões, dos quais 321 morreram (11%), destes 67% antes de chegar ao hospital(o que traduz a gravidade das lesões). Houve aumento na ocorrência de traumas de 2003 (500 casos) para 2007 (844 casos). A idade mais afetada foi entre 20 e 29 anos de idade (28%) e principalmente homens (8,7 vezes mais). O local de maior ocorrência foi em águas naturais(60%) com piscinas em segundo lugar (5,3%) pessoas foram hospitalizadas, em média por 7 dias, com um custo hospitalar total de R$ ,00. O risco de lesão por mergulho na população geral foi de 0,3 pessoas por habitantes, mas destaca-se no Norte do país onde apresenta 2.5/ Observe que não foram contabilizadas todas as pequenas lesões que não necessitaram de atendimento pelo sistema SUS ou que tiveram internações na saúde privada o que nos leva a um número ainda muito maior. Embora os riscos de lesão sejam menores do que outros traumas, o prognóstico e os custos são inaceitáveis para justificar que nenhuma campanha preventiva seja desenvolvida. DEFINIÇÃO E TERMINOLOGIA O desconhecido impacto que o afogamento representa para a Saúde Pública deve-se, em parte, à enorme falta de dados epidemiológicos. A coleta foi prejudicada pela falta de uma definição uniforme e aceita internacionalmente. Isto significa a exclusão errônea de casos fatais e não fatais. Em 2002, durante o I Congresso Mundial Sobre Afogamentos (WCOD), uma nova

7 definição de afogamento e terminologia foi estabelecida em consenso e esta em uso atualmente pela Organização Mundial de Saúde. A dificuldade respiratória inicia quando o líquido entra em contato com as vias aéreas da pessoa em imersão (água na face) ou por submersão (abaixo da superfície do líquido). Se a pessoa é resgatada o processo de afogamento é interrompido, o que é denominado um afogamento não fatal. Se a pessoa morre como resultado de afogamento, isto é denominado um afogamento fatal. Qualquer incidente de submersão ou imersão sem evidência de insuficiência respiratória deve ser considerado um resgate na água e não um afogamento.termos como "quase afogamento", "afogamento seco ou molhado", "afogamento secundário", "afogamento ativo e passivo" e "afogamento secundário" são obsoletos e devem ser evitados. Afogamento é a Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão. Resgate é a Pessoa socorrida da água, sem sinais de aspiração de líquido. Já cadáver por afogamento é a Morte por afogamento sem chances de iniciar reanimação, comprovada por tempo de submersão maior que uma hora ou sinais evidentes de morte a mais de uma hora como rigidez cadavérica, livores, ou decomposição corporal. FISIOPATOLOGIA DE AFOGAMENTO Quando uma pessoa que está se afogando não pode mais manter as vias aéreas livres de líquido, a água que entra na boca é voluntariamente cuspida ou engolida. A resposta consciente imediata é tentar segurar a respiração, mas esta tem a duração de não mais do que um minuto. Quando então a vontade de respirar é demasiadamente forte, certa quantidade de água é aspirada para as vias aéreas e a tosse ocorre como uma resposta reflexa. Em raras situações o laringoespasmo ocorre (menos de 2%), mas em tais casos, é rapidamente terminado pelo aparecimento de hipóxia cerebral. Se a pessoa não é resgatada, a aspiração de água continua e a hipoxemia leva rapidamente à perda de consciência e junto a apnéia. Em seqüência, a taquicardia se deteriora em bradicardia, atividade elétrica sem pulso, e, finalmente, em assistolia. O processo de afogamento todo, da submersão ou imersão até uma parada cardíaca, geralmente ocorre de segundos a alguns minutos, mas em situações raras, tais como o afogamento em água gelada, este processo pode durar até uma hora. Se a pessoa é resgatada viva, o quadro clínico é determinado predominantemente pela quantidade de água que foi aspirada e os seus efeitos. A água nos alvéolos provoca a inativação do surfactante e sua lavagem do alvéolo. A aspiração de água salgada e água doce causam graus similares de lesão, embora com diferenças osmóticas. Em ambos os tipos de afogamento (água salgada e água doce) o efeito osmótico na membrana alvéolo-capilar rompe em parte a sua integridade, aumenta a sua permeabilidade e por conseqüência a sua função. O quadro clínico causado por esta alteração na membrana alveolarcapilar se traduz em edema pulmonar, que diminui principalmente a troca de oxigênio. O efeito

8 combinado de fluidos nos pulmões com a perda de surfactante resulta em redução da complacência pulmonar, aumento da área de shuntagem arterial, atelectasias e broncoespasmo. Se a RCP (Reanimação cardiopulmonar) for necessária, o risco de dano neurológico é semelhante a outros casos de parada cardíaca. No entanto, o reflexo de mergulho e a hipotermia usualmente associadas com afogamento podem proporcionar um mecanismo de proteção que permite episódios com maiores tempos de submersão sem seqüelas. A hipotermia pode reduzir o consumo de oxigênio no cérebro, retardando a anóxia celular e a depleção de ATP (elemento básico de energia celular). A hipotermia reduz a atividade elétrica e metabólica do cérebro de forma dependente da temperatura. A taxa de consumo de oxigênio cerebral é reduzida em cerca de 5% para cada redução de 1 C na temperatura dentro do intervalo de 37 C a 20 C. CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA DO AFOGAMENTO da Prevenção ao Hospital (Figura 1) 1. Prevenção Apesar da ênfase no resgate e no tratamento, a prevenção permanece sendo a mais poderosa intervenção e a de menor custo, podendo evitar mais de 85% dos casos de afogamento. Campanhas de educação na prevenção de afogamentos podem ser visualizadas em e na tabela 2 (entra tabela 2). 2. Reconhecimento e Alarme do Incidente Qualquer atitude de ajuda deve ser precedida pelo reconhecimento de que alguém está se afogando. Ao contrário da crença popular, o banhista em apuros não acena com a mão e tampouco chama por ajuda. O banhista encontra-se tipicamente em posição vertical, com os braços estendidos lateralmente, batendo com os mesmos na água. Indivíduos próximos da vítima podem achar que ele está apenas brincando na água. A vítima pode submergir e emergir sua cabeça diversas vezes, enquanto está lutando para se manter acima da superfície. As crianças geralmente resistem de 10 a 20 segundos em tal luta, enquanto os adultos resistem por até 60 segundos, antes da imersão final. Como a respiração instintivamente tem prioridade, a vítima de afogamento geralmente é incapaz de gritar por socorro. Ao reconhecer que uma vítima esta se afogando, a prioridade inicial é dar o alarme que um incidente esta em curso. Ligue 193 (Corpo de Bombeiros) ou 192 (SAMU) e avise o que esta acontecendo, aonde é o incidente, quantas pessoas estão envolvidas e o que já fez ou pretende fazer. Só então o socorrista deverá partir para ajudar a realizar o resgate. 3. Suporte Básico de Vida na Água e Resgate Ao tentar realizar um resgate nunca se exponha a riscos. Para aqueles que não são profissionais de salvamento aquático, a prioridade é ajudar sem se tornar uma segunda vítima. Para ajudar, utilize técnicas como jogar objetos flutuantes ou oferecer longos objetos ou oriente a vítima como

9 proceder para sair desta situação (por exemplo, escolhendo uma direção melhor para nadar, técnicas de flutuação ou encorajando-a com afirmações de que socorro está a caminho). É importante evitar ao máximo o contato direto com a vítima, pois pode provocar o afogamento do socorrista sem experiência. A decisão de realizar o suporte básico de vida na água baseia-se no nível de consciência do afogado. o Caso consciente (99.5%): resgate a pessoa até a terra sem demais cuidados médicos. Cuidado! Um banhista apavorado pode ser muito perigoso para o socorrista. Por esta razão, é mais prudente aproximar utilizando um objeto de flutuação intermediário (bola, Pet 2 litros, isopor). o Para vítimas inconscientes (0.5%): a medida mais importante é a instituição imediata de manobras de ressuscitação ainda dentro da água. A hipóxia causada por submersão resulta primeiramente em apnéia, ocasionando parada cardíaca em um intervalo de tempo variável, porém curto, caso não seja revertida. A ressuscitação aquática (ventilação apenas) proporciona à vítima uma chance 4 vezes maior de sobrevivência sem seqüelas. Os socorristas devem checar a ventilação e se ausente iniciar respiração boca-a-boca ainda na água. Infelizmente, compressões cardíacas externas não podem ser realizadas de maneira efetiva na água, logo só devem ser realizadas quando a vítima estiver fora da água. Os poucos estudos realizados demonstram uma baixa incidência de Traumatismos raquimedulares (TRM) na água em relação ao número de pessoas resgatadas e suportam que qualquer tempo extra, gasto na imobilização da coluna em vítimas inconscientes sem sinais de trauma pode levar à deterioração cardio-pulmonar e, até mesmo, à morte. Considerando a baixa incidência de TRM no afogamento e a possibilidade de desperdício de precioso tempo para iniciar a ventilação, a imobilização de rotina da coluna cervical durante o resgate aquático em vítimas de afogamento sem sinais de trauma não é recomendada. 4. Suporte Básico de Vida ao Afogado em Terra O transporte da vítima para fora da água deve ser realizado de acordo com o nível de consciência, mas preferencialmente na posição vertical para evitar vômitos e demais complicações de vias aéreas. Em caso de vítima exausta, confusa ou inconsciente, transporte em posição mais próxima possível da horizontal, porém mantendo-se a cabeça acima do nível do corpo. As vias aéreas devem permanecer sempre pérvias. O posicionamento da vítima para o primeiro atendimento em área seca deve ser paralela à do espelho d'água, o mais horizontal possível, deitada em decúbito dorsal, distante o suficiente da água a fim de evitar as ondas. Se estiver consciente, coloque a vitima em decúbito dorsal, com a cabeça elevada. Se estiver ventilando, coloque a vítima em posição lateral de segurança (decúbito lateral).

10 As tentativas de drenagem da água aspirada são extremamente nocivas e devem ser evitadas. A manobra de compressão abdominal (Heimlich) nunca deve ser realizada como meio para eliminar água dos pulmões, ela é ineficaz e gera riscos significativos de lesão. Durante a ressuscitação, tentativas de drenar água ativamente, colocando a vítima com a cabeça abaixo do nível do corpo, aumentam as chances de vômito em mais de cinco vezes, levando a um aumento de 19% na mortalidade. Em estudo australiano constatou-se que o vômito ocorre em mais de 65% das vítimas que necessitam de ventilação de urgência e em 86% dos que necessitam de respiração assistida ou RCP. Mesmo naqueles que não necessitam de intervenção após o resgate, o vômito ocorre em 50%. A presença de vômito nas vias aéreas pode acarretar em maiores broncoaspiração e obstrução, impedindo a oxigenação alem de poder desencorajar o socorrista a realizar a respiração boca a boca. Em caso de vômitos, vire a cabeça da vítima lateralmente e remova o vômito com o dedo indicador usando um lenço ou aspiração e continue prestando a assistência ventilatória. Uma das decisões mais difíceis é como tratar uma vítima de afogamento corretamente. Baseado nessa necessidade, um sistema de classificação foi desenvolvido no Rio de Janeiro em 1972, revisto em 1997 e revalidado em 2001 para orientar guarda-vidas, socorristas e profissionais de saúde em geral, no tratamento dos afogados. Esse sistema foi baseado na análise de casos de afogamento resgatados, dos quais 5,5% necessitaram de cuidados médicos. Essa classificação engloba todo o suporte desde o local do acidente até o hospital, recomenda o tratamento e revela o prognóstico. É baseado na gravidade das lesões identificadas na cena do acidente utilizando apenas variáveis clínicas. Veja o algoritmo 1 (entra Algoritmo 1). 5. Suporte Avançado de Vida no Local e o resgate aeromédico Ao contrário de opiniões passadas, levar o equipamento médico à vítima, ao invés de levála ao hospital, poupa um tempo precioso aos casos de afogamento. O tratamento médico avançado é instituído de acordo com a classificação do afogamento e de preferência no local do incidente onde todo atendimento inicial básico e avançado será realizado. Desta forma em situações críticas de atendimento aeromédico a casos de afogamento, prepare-se para ficar ao menos por 15 a 30 minutos no local do incidente. Resgate aeromédico do CBMERJ (Corpo de Bombeiros Militar do Estado do RJ) O serviço de resgate aéreo do Estado do Rio de Janeiro foi fundado em 1974 e possui atualmente 8 aeronaves sendo um centro de atendimento aéreo a diferentes tipos de resgates e atendimento policiais. Um dos mais importantes é Grupamento de Operações aéreas (GOA) do Corpo de Bombeiros que desempenha missões aeromédicas, salvamento no mar, salvamento em altura,

11 transporte de órgãos, combate a incêndios e apoio a equipe de terra em diversas situações. Realizado por 4 aeronaves, todas com configuração de realizar tanto a parte de resgate quanto a médica. Fundado em 1988, o serviço aeromédico do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro é responsável pelo atendimento médico a vítimas de difícil ou remoto acesso, e pela necessidade rápida de Suporte Avançado dentro do Estado do Rio de Janeiro. O Serviço aeromédico é uma das atribuições do GOA localizado no Aeroporto de Jacarepaguá a Av. Ayrton Senna, Nº 2541 Hangar 42 Barra da Tijuca, Rio de Janeiro RJ. Tem uma base avançada com localização na Lagoa Rodrigo de Freitas, no coração da Zona Sul do Rio de Janeiro, e a 500 m de um dos maiores hospitais de trauma no Brasil, o Hospital Municipal Miguel Couto, o serviço é constituído por duas aeronaves, helicópteros, tripulados por dois médicos e três técnicos em emergências. O serviço funciona durante o período diurno diariamente. As principais missões compreendem a Evacuação Aeromédica em acidentes(evam), o Transporte Inter-Hospitalar de pacientes críticos (TIH), e missões de Busca e Salvamento(SAR). Em 2004, foram realizados 407 vôos (245 horas de vôos e 452 horas em missão), sendo 225 EVAM, 178 TIH, um simulado e 3 abortados. A idade mediana foi de 37(22-55) anos, sendo 69% do sexo masculino. Do total 64% eram EVAM, 31% TIH e 5% SAR. Destes, 78% foram por causas externas. Havia socorro médico (ambulância) no local em 79%, sendo a mediana do deslocamento de 15min(10-20), distancia do local de 40km (20-67), permanência de 25min (15-36), e tempo total de vôo de 30min (25-45). Foram documentados 10% dos pacientes com PA<90mmhg, 42% taquicárdicos e 12% estavam taquipneicos(fr>20), 4% em apnéia, 32% com ausculta pulmonar alterada, e 21% com SatO2p<90%. 46% estavam em Glasgow<9(12,5%<3). 80% dos atendimentos necessitaram algum tipo de sedação ou analgesia. 88% dos transportes tinham acesso venoso e 47% foram transportados com tubo oro-traqueal. Quatro pacientes(6,8%) com pneumotórax, necessitaram de drenagem torácica no local. 72% foram imobilizados com prancha longa e colar cervical. Evolutivamente, 23% melhoraram, 75% permaneceram inalterados, e 2% tiveram piora hemodinâmica e/ou respiratória durante o transporte. Houve um óbito no local. Apresentamos na tabela 3 o perfil do atendimento aos 225 casos de EVAM e na tabela 4 a relação dos casos de afogamento atendidos e seu resultado. O resgate aeromédico é uma importante ferramenta de atendimento, pois encurta o tempo de deslocamento, especialmente quando o tempo de deslocamento da ambulância avançada for superior a 12 minutos. Na tabela 3 observamos que o tempo de chegada é menor nos afogamentos, mas isto se deve a menor distancia de deslocamento. O tempo gasto no atendimento médico do afogado no local é o dobro do trauma, pois o atendimento inicial mais importante é feito no local e não no hospital. Nos casos mais críticos (grau 6) o atendimento teve a duração de 5 a 130 minutos. A tentativa de ressuscitação durante o vôo é totalmente contra-indicada e contra-producente para o prognóstico do paciente. Embora tenha muitas vantagens, o resgate aeromedico possui algumas dificuldades importantes tais como: O afogamento usualmente acontece em praias cheias onde o pouso na areia

12 representa um grande perigo a todos na areia e ainda a própria tripulação. Ao decidir por uma intervenção do resgate aeromedico devemos pesar riscos e benefícios a todos. Na tabela 4 podemos ver que a maior parte (77%) dos afogamentos atendidos eram críticos (grau 3 a 6) e necessitavam de deslocamento rápido o que aumenta o beneficio contrapondo os risco s da missão. Em 2012 o GOA realizou 317 vôos aero-médicos, destes 150 (47.32%) foram EVAM, 91 (28.71%) TIH e 76 (23.97%) e TIH NEONATAL. Do total de missões EVAM o diagnóstico de afogamento aparece em 10 casos correspondendo a 6,67% destas missões. Os afogamentos foram classificados de acordo com a classificação de Szpilman et al (referencia) da seguinte forma: Afogamentos grau 1: 2 casos Afogamentos grau 2: 1 caso Afogamentos grau 3: 2 casos Afogamentos grau 4: 0 casos Afogamentos grau 5: 0 casos Afogamentos grau 6: 5 casos Dos afogamentos grau 6, dois casos foram revertidos com sucesso na cena e levados para o Hospital Municipal Miguel Couto (HMMC), outros três foram declarados óbito na cena do evento pelo médico do serviço aeromédico. Os afogamentos classificados como grau 1 foram avaliados e liberados no local após receberem orientações médicas. Os demais pacientes todos foram encaminhados ao HMMC. O resgate do afogado Embora usualmente não configurado para o resgate do afogado no mar, o helicóptero aeromédico, defronta-se em inúmeras situações de ter de realizar o socorro no mar antes de proceder ao atendimento propriamente médico. Estas situações acontecem na ida ou no retorno do vôo sobre uma área espelhada (principalmente praias) de um atendimento médico, ou no caso de absoluta falta de um helicóptero aparelhado para este fim e a existência de uma ocorrência, ou ainda nos casos de catástrofes. Nestas situações é extremamente importante saber como proceder em uma aeronave aparelhada ou não para tal resgate. Helicóptero configurado para o resgate aquático Os equipamentos utilizados são o Sling, o Puça, o Guincho e o rescue-tube. O PUÇÁ é o equipamento utilizado para a retirada de vítimas de afogamento e de guarda-vidas da água. Criado em 1985, pelo piloto de helicóptero e Engenheiro Antônio Hermsdorff Maia, Coordenador Geral de Operações Aéreas da CGOA, que tinha o hábito de pescar siris na Ilha de Paquetá-RJ, quando olhou para um puçá cheio de siris, e o imaginou maior retirando vítimas de afogamento

13 da água, puxados por um helicóptero. Desenhou, construiu e o Puçá é responsável pelo resgate e salvamento de milhares de vítimas ao longo de todos estes anos, sendo hoje utilizado em vários estados bem como em outras partes do mundo. Seu aro de aço inoxidável pesa aproximadamente 3.5 kg com 95 cm de diâmetro (boca de entrada) de onde sai um trançado de cordas de rede de pesca em forma de funil. O peso total do puçá com todos os acessórios é de aproximadamente 10 kg (Puçá - foto 1). O Sling é o equipamento fixado ao guincho do helicóptero, para a retirada do guarda-vidas e de vítimas conscientes, do mar ou de qualquer outro local onde a aeronave não possa pousar ou se aproximar do solo. É um cinto acolchoado, feito de um material muito resistente. É colocado pelas costas das vítimas, passando por debaixo das axilas, saindo para frente e para cima em frente o rosto da vítima, um segundo cinturão envolve o tórax, onde na parte central do tórax encaixa-se o grampo de segurança, enquanto à parte que sai das axilas encontram-se acima da cabeça recebendo um mosquetão que é fixado no gancho do guincho. Oriente sempre a vítima a manter seus braços flexionados para baixo, aumentando ainda mais a sua segurança, É muito importante lembrar que antes de iniciar o içamento de uma pessoa, o piloto deverá subir um pouco a aeronave até que o homem esteja no mínimo meio corpo fora d água, isto fará tencionar o cabo de aço do guincho, evitando assim que o cabo de aço se enrole de maneira errada no carretel. O Guincho é um equipamento elétrico de içamento de carga. Sua capacidade de força varia de fabricante para fabricante. O usado pela CGOA tem capacidade para içar 136 kg e são da marca LUCA da "Luca Air Equipment". O tubo de resgate (foto 2) é o equipamento utilizado para auxiliar na flutuação do afogado. É uma bóia de espuma de vinil no formato retangular, sustenta na linha da superfície da água facilmente uma vítima, e é totalmente flexível sendo colocada por baixo das axilas do afogado.

14 O saco de afogado é utilizado no atendimento a afogados inconscientes, com um formato de um saco de dormir, tem dupla finalidade, a primeira é aquecer o afogado durante seu transporte, pois os helicópteros de resgate, que operam em salvamento voam sem as duas portas traseiras, e o ar circulante na cabine pode contribuir para o agravamento da hipotermia da vítima. A segunda finalidade é prevenir que a areia da praia grudada ao corpo do afogado, caia no assoalho da aeronave, o que traz problemas futuros de manutenção. A seqüência do salvamento com o helicóptero: Localização da vítima, aproximação da aeronave para visualização da situação a baixa altura e velocidade, pairando próximo a ela se possível e aproando ao máximo o helicóptero com o vento e com as ondas. É importante avaliar vento e condições do mar no momento em que o guarda-vidas está se posicionando para saltar da aeronave, porém só o fará após avaliação quanto à altura e velocidade do helicóptero e o posicionamento do afogado. O guarda-vidas deverá cair numa distância segura para ele e o afogado. No momento de aproximação da água, guarda-vidas e operadores devem estar atentos ao rotor de calda, para que o mesmo não seja atingido por ondas do mar. O guarda-vidas se posiciona no esqui da aeronave pelo lado direito, de onde saltará para o mar, sem precipitação, em um só movimento e sem impulso, evitando que a aeronave balance desnecessariamente. Piloto e guarda-vidas se comunicam constantemente, podendo o piloto abortar o salto do guardavidas a qualquer momento. O guarda-vidas deverá levar consigo nadadeiras e tubo de resgate, pois se deve evitar atirar objetos de dentro para fora da aeronave. O mergulho do guarda-vidas é de pé segurando seu material. Na água, o guarda-vidas avalia rapidamente se a vitima esta consciente ou não. Se a vitima estiver inconsciente ele sinaliza a aeronave que fará primeiro o suporte de vida na água e a aeronave se afasta aguardando a checagem da ventilação e as 10 ventilações artificiais boca-a-boca. Após isto o guarda-vidas sinaliza para retornarem ao resgate, durante o qual tentará manter as vias aéreas abertas para permitir a ventilação espontânea da vitima até a chegada a área seca, quando então fará todo o suporte básico de vida na areia. De forma alguma a equipe tentará transportar o afogado grave ou em PCR realizando os procedimentos dentro do helicóptero em pleno vôo. Se a vitima estiver consciente o guarda-vidas aborda a vítima, tranqüiliza-a e se estiver consciente, lhe explica rapidamente o que será feito.

15 Coloca-a na posição horizontal, na superfície da água e utiliza o tubo de resgate se necessário. Enquanto isto o piloto fará o deslocamento lateral do helicóptero para a direita, cerca de 40 metros, para que o puçá seja jogado pelo lado direito da aeronave pelo operador de puçá. Este afastamento da aeronave permite melhor abordagem da vítima pelo guarda-vidas, pois evita o vôo pairando sobre o afogado, reduzindo o ruído e o vento produzido pelo aparelho. Puçá na água, o piloto irá iniciar a pesca do guarda-vidas e vítima se deslocando lateralmente para a esquerda, na direção da vítima, procurando recolhê-las durante o seu deslocamento. Guardavidas e vítima devem estar na posição horizontal, boiando na superfície com os pés em direção ao puça que vem em sua direção. A medida que o helicóptero se aproxima, começa uma chuva de água, resultado do ar deslocado pelas pás do rotor principal. Quanto maior a proximidade da aeronave, maior é a chuva, porém quando ela está se tornando insuportável, é o momento exato em que todos estarão sendo pescados, terminando imediatamente este mal estar. A correção da trajetória e a manutenção da altitude e velocidade são essenciais para o êxito do recolhimento. Vítima consciente tem a tendência de tentar ajudar no embarque, o que às vezes pode atrapalhar, ocasionando o giro do puçá. O número máximo de pessoas dentro do puçá é de três. O piloto iça o puça da água até uma altura de 3 a 5 metros sobre o nível do mar. Durante o transporte do puçá até a areia todos devem estar ao fundo da rede sendo desaconselhável a permanência em pé sobre o aro do puçá. Neste momento o fiel passará para o piloto informações fundamentais para a segurança de vôo e êxito da missão, como; Altura, pêndulo, número e entrada de pessoas dentro do puçá. Ao chegar a praia, o guarda-vidas deixa o afogado com a equipe de terra, quando possível no banco de areia para evitar transtornos aos banhistas, ou quando não, os deixará na praia, retornando para o helicóptero içado pelo guincho. O guarda-vidas da praia solicitará que os banhistas fechem suas barracas para que o helicóptero possa fazer a aproximação. Pousar na areia somente em último caso, pois a areia na turbina e na cabine da aeronave é prejudicial ao funcionamento da aeronave. Caso seja necessário o pouso na areia, o piloto escolherá um local seguro, devendo a tripulação estar atenta ao rotor de calda. O desembarque deve ser imediato para a segurança da aeronave e das pessoas ao redor e por último deve ser feito o embarque da vítima. Toda aproximação da aeronave deverá sempre ser feita em um ângulo de 45 graus, iniciando da linha do encosto do banco traseiro para frente do helicóptero, para que o piloto sempre tenha total visão de tudo e de todos. Todos devem sempre estar atentos ao pouso em terrenos inclinados, como areias de praias, pedras e outros. Sempre que o helicóptero pousar em terrenos inclinados, qualquer pessoa que desembarque ou se aproxime da aeronave, deverá fazê-lo pelo lado descendente do terreno, e nunca pelo lado oposto, pois a ponta das pás do rotor principal estará bem mais próxima do solo, devido à inclinação do terreno, o que poderá ser fatal. Resgate aeromédico em Embarcações, ilhas ou locais sem possibilidade de pouso

16 Este tipo de missão visa o resgate e atendimento de pessoas vítimas de mal súbito ou acidentes a bordo de embarcações ao largo da costa. Neste caso um médico e/ou um técnico em emergência médica e/ou um enfermeiro pode se integrar a equipe operacional de resgate habilitados como Operadores de Equipamentos Especiais (OEE). Neste tipo de missão, a equipe médica desce pelo guincho até a embarcação, faz o atendimento e estabiliza a vítima sobre uma prancha longa, que é então colocada dentro de uma maca OFF SHORE, e a vítima então é içada pelo guincho para dentro da aeronave. A equipe é içada para a aeronave, e a vítima transportada para a unidade de emergência mais próxima. Resgate e Salvamento em Enchentes Nestes casos de resgate e salvamento de pessoas ilhadas em conseqüência de inundações, utiliza-se duas modalidades técnicas para a retirada destas vítimas: 1. Fora da água - Caso a vítima encontre-se sobre lajes, telhados e árvores, será utilizado o guincho do helicóptero para sua retirada. 2. Dentro da água Utiliza-se o puçá, porém todos deverão estar bem atentos para possíveis obstáculos que possam prender o puçá, colocando em perigo a aeronave e toda a sua tripulação. Caso isto ocorra, esgotados os meios para tentar soltá-lo, ou não havendo tempo para isto, o piloto poderá decidir por alijar o puçá. Este é um procedimento de emergência para todo transporte de carga externa. Classificação da gravidade do afogamento e sue tratamento avançado (algoritmo 1) Cadáver Vítima com tempo de submersão acima de 1 hora ou com sinais físicos óbvios de morte (rigor mortis, livores e/ou decomposição corporal). Não iniciar ressuscitação e encaminhar o corpo ao IML. Grau 6 Parada cárdio-respiratória A ressuscitação iniciada por leigos ou guarda-vidas na cena deve ser mantida por pessoal médico especializado até que seja bem sucedida ou caso a vítima necessite de aquecimento por meios sofisticados, situação em que só o hospital poderá fornecer. Neste último caso, e como única exceção a vítima deve ser transportada ao hospital enquanto recebe ressuscitação. A prioridade é a manutenção eficiente da ventilação e da oxigenação. O pessoal médico deve continuar com as compressões cardíacas, e manter a ventilação artificial com bolsa auto-inflável e oxigênio a 15 l/min, até que seja possível realizar entubação orotraqueal. A aspiração das vias aéreas antes da entubação é geralmente necessária. Uma vez entubada, a vítima pode ser ventilada e oxigenada adequadamente, mesmo na presença de edema pulmonar. A aspiração de vias aéreas ou do tubo oro-traqueal (TOT) somente deve ser realizada quando a quantidade de fluido presente no interior da mesma interferir positivamente com a ventilação. É recomendado na RCP dos afogados uma relação de 2 ventilações para 15 compressões antes da inserção do TOT. Desfibriladores

17 externos podem ser utilizados para monitorar o ritmo cardíaco ainda na cena do incidente. Em vítimas hipotérmicas (<34 o C) e sem pulso, a RCP deve ser mantida. Embora não seja comum em crianças, a fibrilação ventricular pode estar presente em adultos com doença coronariana ou como conseqüência da terapia de suporte avançado de vida, com o uso de drogas próarritmogênicas (adrenalina). O acesso venoso periférico é a via preferencial para administrar drogas. Embora algumas medicações possam ser administradas por via traqueal, mesmo na vigência de edema agudo de pulmão, a absorção é incerta e deverá ser feita em último caso. A dose de adrenalina a ser utilizada ainda é um ponto de controvérsia, principalmente no afogamento, no qual o intervalo de tempo da PCR até o início da ressuscitação e o resultado da mesma pode variar muito, em comparação a outras causas. Uma dose inicial alta ou progressiva de adrenalina aumenta as chances de recuperação da circulação. Porém, altas doses de adrenalina não parecem melhorar a sobrevida nem o prognóstico neurológico em paradas por outras causas, quando utilizada como terapia inicial. Tampouco ficou demonstrado que altas doses de adrenalina são prejudiciais. Portanto, dose alta de adrenalina não é recomendada como rotina, mas pode ser considerada, no afogamento caso a dose de 1mg não tenha o efeito esperado (Classe indeterminada aceitável, mas não recomendável). Nossa recomendação é que se utilize uma dose inicial de 0,01 mg/kg EV após 3 minutos de RCP e, caso não haja resposta, aumentar para 0,1 mg/kg infundida a cada 3 a 5 minutos de RCP. Grau 5 Parada Respiratória A vítima em apnéia exige ventilação artificial imediata. Os protocolos de ventilação e oxigenação, que são os mesmos do Grau 6, devem ser seguidos até que a respiração espontânea seja restaurada e, então, seguir os protocolos para o Grau 4. Grau 4 Edema Agudo de Pulmão com Hipotensão Arterial Fornecer oxigênio com suporte de ventilação mecânica é a terapia de primeira linha. Inicialmente o oxigênio deve ser fornecido por máscara facial a 15 l/min até que o tubo orotraqueal possa ser introduzido. O afogado grau 4 necessita de entubação orotraqueal em 100% dos casos devido à necessidade de ventilação com pressão positiva. A ventilação mecânica é indicada, pois o paciente neste grau apresenta SaO 2p menor que 92% e freqüência respiratória alta ou grande esforço respiratório. Os pacientes nessa situação devem permanecer relaxados com drogas (sedativos, analgésicos e bloqueadores neuro-musculares), se necessário, para tolerarem a entubação e a ventilação mecânica, que deve fornecer um volume corrente de pelo menos 5ml/kg de peso. A fração de oxigênio inspirada (FiO 2 ) pode ser 100% inicialmente, mas deve, assim que possível, ser reduzida para 45% ou menos. Uma pressão expiratória final positiva (PEEP) é indicada inicialmente, com valor de 5 cmh 2 O, e aumentada em 2-3 cmh 2 O até que atinja um shunt intrapulmonar (QS:QT) de 20% ou menos ou uma PaO 2 /FiO 2 (P/F) de 250 ou mais. Caso a hipotensão arterial não seja corrigida com oxigênio, uma infusão rápida de cristalóide (independentemente do tipo de água responsável pelo afogamento) deve ser

18 tentado primeiro, antes de reduzir temporariamente a PEEP ou dar início a terapia com drogas vasoativas. Grau 3 Edema agudo de Pulmão sem Hipotensão Arterial Vítimas com SaO 2p > 90% em uso de oxigênio a 15 l/min via máscara facial conseguem permanecer sem suporte ventilatório não invasivo em apenas 27,6% dos casos. Os outros 72,4% dos casos necessitam de entubação e ventilação mecânica, observando-se os mesmos protocolos para os afogados Grau 4. Grau 2 Ausculta Pulmonar com Estertores 93,2% das vítimas com este quadro clínico necessitam apenas de 5 l/min de oxigênio via cânula nasofaríngea e tem uma recuperação satisfatória em 6 a 24h. Grau 1 Tosse com Ausculta Pulmonar Normal Estes pacientes não necessitam de oxigênio ou suporte ventilatório. Resgate Ausência de Tosse ou Dificuldade Respiratória Avaliar e liberar do local do acidente sem necessidade de cuidados médicos, caso não apresente nenhuma doença associada. Indicações de internação Cuidados hospitalares são indicados para afogados de Graus 2 a 6. O atendimento hospitalar de casos graves (Graus 4 a 6) só é possível se os cuidados pré-hospitalares de suporte básico e avançado tiverem sido fornecidos de maneira eficiente e rápida. Caso isso não tenha ocorrido, siga o protocolo do algoritmo 1 na emergência. A decisão de internar o paciente em um leito de CTI ou de enfermaria versus mantê-lo em observação na sala de emergência ou dar alta ao paciente deve levar em consideração fatores como anamnese completa, história patológica pregressa, exame físico detalhado e alguns exames complementares como telerradiografia de tórax e gasometria arterial. Um hemograma, dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina também devem ser solicitados, embora alterações nesses exames sejam incomuns. Afogados classificados como Grau 3 a 6 devem ser internados no CTI para observação e tratamento adequado. O paciente grau 2 deve ser mantido em observação na sala de emergência por 6 a 24 horas, O paciente grau 1 e o resgate sem queixas e co-morbidade devem ser liberados para casa. 6. Abordagem Hospitalar (ver também algoritmo 1) Abordagem ventilatória Os pacientes graus 4 a 6 geralmente chegam ao hospital já com suporte de ventilação mecânica e com oxigenação satisfatórias. Caso contrário, o médico da sala de emergência deve seguir o protocolo de ventilação para afogamento grau 4. A conduta no paciente grau 3 depende de avaliação clínica na cena do acidente e assim que o nível de oxigenação aceitável

19 seja estabelecido com o uso da PEEP, esta deve ser mantida inalterada pelas próximas 48 a 72 horas para que haja tempo de regeneração da camada de surfactante alveolar. Durante esse período, caso o nível de consciência do paciente permita que ele respire espontaneamente bem adaptado ao respirador, uma boa opção de método de ventilação pode ser a Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP) com Pressão de Suporte Ventilatório (PSV). Em raros casos, a CPAP pode ser oferecida apenas com o uso de máscara facial ou através de cânula nasal, pois geralmente as vítimas de afogamento não toleram este tipo de ventilação. Uma entidade clínica muito semelhante à Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) pode ocorrer após episódios de afogamento graus 3 a 6. A diferença parece estar apenas no tempo de recuperação e na seqüela pulmonar residual, pois no afogamento o curso da doença é rápido e não deixa seqüela. O manejo clínico do afogado é similar aos demais pacientes que apresentam SDRA por outros motivos, incluindo cuidados para reduzir os riscos de volutrauma e barotrauma. A utilização da hipercapnia permissiva deve ser evitada para vítimas de afogamento grau 6 pois podem incrementar a lesão cerebral hipóxico isquêmica. A PCO2 deve ser mantida em torno de 35 mmhg, visando evitar lesão cerebral secundária. Apesar do tratamento, nos afogamentos grau 6, podem ocorrer lesões e seqüelas neurológicas graves como o estado vegetativo persistente. Pneumonias Em geral, piscinas e praias não apresentam colônias bacterianas em número suficiente para promover pneumonia logo após o incidente. Caso a vítima necessite de ventilação mecânica, a incidência de pneumonia secundária aumenta de 34% a 52% no terceiro ou quarto dia de hospitalização, quando o edema pulmonar está praticamente resolvido. A vigilância para eventos sépticos, não só pulmonares como nos demais órgãos se fazem necessária. Os antibióticos profiláticos apresentam um valor duvidoso em afogamento e tendem apenas a selecionar organismos mais resistentes e agressivos. Uma radiografia de tórax não deve ser interpretada como um sinal de pneumonia, pois deverá ser apenas o resultado do edema pulmonar e da broncoaspiração de água nos alvéolos e bronquíolos. A conduta mais apropriada é a coleta diária de aspirados traqueais para realização de exame bacteriológico, cultura e antibiograma. Ao primeiro sinal de infecção pulmonar, geralmente após as primeiras 48 a 72 horas, caracterizado por febre prolongada, leucocitose mantida, infiltrados pulmonares persistentes ou novos, resposta leucocitária no aspirado traqueal, a terapia com antimicrobianos é instituída baseada no organismo predominante na unidade e seu perfil de sensibilidade. A broncoscopia pode ser útil para avaliar a gravidade e a extensão das lesões provocadas por broncoaspiração sólida e, em raros casos, para a lavagem terapêutica de matérias como areia e outros sólidos, mas principalmente serve para a coleta de material para qualificação e quantificação das culturas de colônias bacterianas.

20 Cardiovascular Qualquer reposição volêmica inicial deverá ser feita com cristalóides. As soluções colóides só devem ser usadas diante de hipovolemia refratária à administração de cristalóides. Não existem evidências para indicar a administração rotineira de soluções hipertônicas e transfusões para vítimas afogadas em água doce, nem, tampouco, de soluções hipotônicas para vítimas de afogamento de água salgada. A monitoração hemodinâmica através da cateterização da artéria pulmonar ou mais recentemente a monitoração minimamente invasiva do débito cardíaco e da oximetria venosa contínua pelo Vigileo permite monitorar a função cardíaca, a função pulmonar e a eficiência da oxigenação e da perfusão dos tecidos e, ainda, a resposta desses parâmetros às várias terapias utilizadas em pacientes instáveis hemodinamicamente ou que apresentem disfunção pulmonar grave (graus 4 ao 6) e que não tenham respondido à reposição de volume com cristalóides. O ecocardiograma pode ser utilizado para estimar função cardíaca, a fração de ejeção e a necessidade de reposição volêmica, ajudando a decidir o início da infusão de aminas vasoativas, inotrópicas ou ambas, no caso de falha da ressuscitação com cristalóides. Alguns estudos demonstram que a disfunção cardíaca com baixo débito cardíaco é comum imediatamente após casos graves de afogamento (graus 4 ao 6). O baixo débito cardíaco está associado a altas pressões de oclusão da artéria pulmonar, pressão venosa central elevada e resistência vascular pulmonar aumentada, que podem persistir por vários dias após a restauração da oxigenação e do débito cardíaco. O resultado é a sobreposição de um edema pulmonar cardiogênico ao edema pulmonar não cardiogênico. Apesar da diminuição do débito cardíaco a terapia com diuréticos não é uma boa opção. Estudos indicam que a infusão de dobutamina para melhorar a função cardíaca é a opção mais lógica e potencialmente mais benéfica. Somente após a obtenção de uma via aérea definitiva, uma sonda nasogástrica deve ser colocada para reduzir a distensão gástrica, prevenindo a aspiração de mais material. A acidose metabólica ocorre em 70% dos pacientes que chegam ao hospital. A acidose deve ser corrigida quando o ph é menor que 7.2 ou o bicarbonato inferior a 12mEq/L, com a vítima recebendo suporte ventilatório adequado. A queda significativa do nível de bicarbonato raramente ocorre nos primeiros 10 minutos de RCP e o seu uso, portanto, deve ser indicado somente em reanimações prolongadas. O uso de corticosteróides no afogamento não esta indicado, exceto em casos de broncoespasmo. Complicações no curso do tratamento O pneumotórax é uma complicação comum (10%), secundária à ventilação mecânica com pressão positiva em áreas de hiperinsuflação. Diante de qualquer mudança hemodinâmica

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