Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil Strehl Machado, Rodrigo; Menezes, Yara; Hanai Brito, Helena; Yamamoto, Érika; Viriato, Aírton Contribuição das lesões não-erosivas ao diagnóstico endoscópico de esofagite em crianças e adolescentes Revista Paulista de Pediatria, vol. 24, núm. 3, septiembre, 2006, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo Original Contribuição das lesões não-erosivas ao diagnóstico endoscópico de esofagite em crianças e adolescentes Contribution of nonerosive esophageal lesions to endoscopic diagnosis of esophagitis in children and adolescents Rodrigo Strehl Machado 1, Yara Menezes 2, Helena Hanai Brito 3, Érika Yamamoto 3, Aírton Viriato 3 RESUMO Objetivo: Avaliar a contribuição das lesões macroscópicas não-erosivas ao diagnóstico de esofagite. Métodos: Foram avaliados 208 pacientes encaminhados ao serviço de endoscopia para endoscopia digestiva alta em um período de 33 meses. As lesões consideradas sugestivas de esofagite foram: edema, linhas verticais, erosões, hiperemia, friabilidade e prega sentinela. Coletou-se fragmento de terço distal de mucosa esofágica para avaliação histológica, a qual foi o padrão-ouro para o diagnóstico de esofagite. Sensibilidade, especifi cidade, razão de probabilidade e coefi ciente Kappa foram estimados para os achados macroscópicos em relação ao padrão-ouro. Resultados: A idade dos pacientes variou de três meses a 19 anos (média 8,6 anos) e a razão feminino:masculino foi 120:88. A endoscopia digestiva alta mostrou exame normal em 124 pacientes (59,6%). As alterações mais freqüentes foram: esofagite (41/19,7%), nodularidade de mucosa antral (26/12,5%), hérnia de hiato (13/6,2%) e duodenite (9/4,3%). A esofagite foi não-erosiva em 30 pacientes, grau A de Los Angeles em nove e grau D em dois. A biópsia de esôfago mostrou esofagite em 39 casos (49,4%). Houve concordância entre os diagnósticos macroscópico e histológico em 144 (69,2%), 26 dos quais com esofagite (κ=0,259). A sensibilidade e a especificidade do exame endoscópico para o diagnóstico de esofagite foram, respectivamente, 34,7% e 88,7%. Os achados endoscópicos mais específicos de esofagite foram: prega sentinela, hérnia de hiato, estenose esofágica, linhas verticais e friabilidade. Conclusões: A concordância entre a histologia esofágica e a endoscopia quanto ao diagnóstico de esofagite foi fraca. Palavras-chave: Esofagite péptica, endoscopia do sistema digestório, refl uxo gastroesofágico. ABSTRACT Objective: To evaluate the contribution of nonerosive macroscopic lesions to the diagnosis of esophagitis. Methods: 208 patients with digestive symptoms referred to the endoscopy facility to perform an upper gastrointestinal endoscopy were evaluated during a period of 33 months. Endoscopic lesions suggestive of esophagitis evaluated were: edema, vertical lines, erosions, hyperemia, friability and sentinel fold. A fragment of distal esophagus was collected for histology. Histology was considered the gold-standard for esophagitis. Sensitivity, specifi city, likelihood ratio and Kappa coeffi cient were estimated for macroscopic fi ndings in relation to the gold-standard. Results: Patients had a mean age of 8.6 years (Variation: three months to 19 years), 120 were females and 88 males. Endoscopy was normal in 124 (59.6%). The most common abnormalities were: esophagitis (41/19.7%), antral nodularity (26/12.5%), hiatal hernia (13/6.2%) and duodenitis (9/4.3%). Nonerosive esophagitis was diagnosed in 30 patients. According to Los Angeles grades, the esophagitis was grade A in 9 and grade D in 2. Histological examination demonstrated esophagitis in 39 patients (49.4%). Agreement between histological diagnosis and endoscopy occurred in 144 (69.2%), of which 26 with esophagitis (κ=0.259). Sensitivity and specificity of the endoscopy were 34.7% and 88.7% respectively. The most specific endoscopic findings of esophagitis were: sentinel fold, hiatal hernia, esophageal stenosis, vertical lines and friability. Conclusions: Agreement between esophageal histology and endoscopy was weak for the diagnosis of esophagitis. Key-words: Esophagitis, peptic; endoscopy, digestive system; gastroesophageal refl ux. 1 Mestre em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), médico endoscopista do Hospital Infantil Cândido Fontoura de São Paulo 2 Médico patologista do Instituto Adolfo Lutz de São Paulo 3 Médico pediatra da Divisão de Apoio Diagnóstico e Terapêutica do Hospital Infantil Cândido Fontoura de São Paulo Endereço para correspondência: Dr. Rodrigo Strehl Machado Avenida Doutor Altino Arantes, 894, apto. 101 Vila Clementino CEP São Paulo/SP rodrigo@gastroped.epm.br Recebido em: 4/4/2006 Aprovado em: 20/6/

3 Rodrigo Strehl Machado et al. Introdução O refluxo gastroesofágico patológico, atualmente designado como doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), tem importância epidemiológica crescente, sendo que complicações significativas desenvolvem-se em 10% das crianças não-tratadas (1). Embora a doença seja reconhecida e bem definida clinicamente, não há métodos diagnósticos que permitam diferenciar com razoável certeza o refluxo gastroesofágico fisiológico do patológico. A esofagite de refluxo e suas conseqüências, como estenose e esôfago de Barrett, são as principais complicações da DRGE e seu diagnóstico geralmente é realizado pelo exame endoscópico e histológico da mucosa esofágica (2). O diagnóstico histológico de refluxo é estabelecido no paciente com infiltrado de polimorfonucleares, particularmente eosinófilos, alongamento do estroma papilar (papilomatose), hiperplasia da camada basal e congestão dos capilares, enquanto o diagnóstico endoscópico baseia-se na verificação de lesões erosivas no terço distal ou de complicações, como estenose, ulcerações ou metaplasia especializada. Apesar de uma importante proporção dos pacientes que preenchem os critérios clínicos de refluxo não possuir lesões erosivas, as principais classificações de esofagite baseiam-se na extensão da quebra de continuidade da mucosa (3). Em crianças, há tendência à valorização de lesões não-erosivas, como edema, irregularidade do contorno mucoso e hiperemia. Devido a isso, classificações que levem em conta tais achados são propostas para uso em pediatria, por se considerar as erosões um evento tardio na evolução da doença (4). No entanto, a única classificação de esofagite de refl uxo adequadamente validada é a de Los Angeles, que considera apenas quebras de continuidade da mucosa esofágica, seja por erosão ou por estrias de hiperemia (5). Faltam estudos que verifiquem a importância de cada sinal não-erosivo como evidência de esofagite de refluxo e, quando esses sinais são considerados em conjunto, é reconhecida sua baixa acurácia para o diagnóstico, comparados à histologia (6). Assim, o estudo teve por objetivo verificar a relação entre avaliação endoscópica e histológica da mucosa esofágica quanto ao diagnóstico de esofagite e investigar a contribuição de lesões não-erosivas ao diagnóstico da doença. Métodos Os prontuários de pacientes encaminhados ao serviço de endoscopia para endoscopia digestiva alta diagnóstica em um período de 33 meses foram revisados quanto à indicação do exame e quanto aos relatórios dos exames endoscópico e histológico. Foram consideradas as primeiras endoscopias. Pacientes sem resultado da histologia de esôfago disponível foram excluídos. Para a endoscopia, empregou-se o gastroscópio pediátrico convencional Fuginon 100 PE ou Pentax FG24X, ambos com canal de operação de 2 mm. Os exames foram realizados sempre pelo mesmo médico (RSM). O teste rápido da urease e as biópsias de outros locais foram indicados de acordo com a solicitação do médico assistente. Realizou-se o teste rápido da urease com solução aquosa de uréia a 10% e uma gota de vermelho de fenol, com resultado lido após uma hora e interpretado como positivo quando a coloração da solução passou de amarela à rósea. As lesões sugestivas de esofagite endoscópica anotadas foram: erosões, edema (Figura 2), eritema, linhas verticais (Figura 2), Figura 1 Aspecto da mucosa esofágica normal, de cor rósea, superfície plana e vasos submucosos visíveis Figura 2 Linha vertical visível em mucosa com superfície irregular e edema acentuado no terço médio do esôfago 234

4 Contribuição das lesões não-erosivas ao diagnóstico endoscópico de esofagite em crianças e adolescentes friabilidade ou prega sentinela na mucosa esofágica junto à junção esôfago-gástrica. A esofagite erosiva foi graduada conforme o sistema de Los Angeles (5), aqui especificado: A. Uma ou mais soluções de continuidade da mucosa, cada uma com menos de 5 mm. B. Pelo menos uma das soluções de continuidade com mais de 5 mm, mas não contínua entre os topos de duas pregas mucosas. Tabela 1 Indicações de endoscopia Indicações N % Dor epigástrica 74 35,6 Dor abdominal em outra localização 35 16,8 Vômitos recorrentes 30 14,4 Controle de tratamento 28 13,5 Dor retroesternal 12 5,8 Hematêmese 5 2,4 Outras 24 11,5 Tabela 2 Diagnóstico endoscópico (há pacientes com mais de um diagnóstico) Diagnóstico N % Exame normal ,6 Esofagite 41 19,7 Nodularidade da mucosa antral 26 12,5 Duodenite 9 4,3 Hérnia de hiato 13 6,2 Outras 10 4,8 Tabela 3 Diagnóstico endoscópico de esofagite, em relação ao padrão-ouro histológico Histologia Esofagite n (%) Normal n (%) Total n (%) Endoscopia Esofagite 26 (63) 15 (37) 41 (100) Sem esofagite 49 (29) 118 (71) 167 (100) Total 75 (36) 123 (64) 208 (100) C. Pelo menos uma interrupção da mucosa contínua entre os topos de duas pregas mucosas, mas não circunferencial. D. Solução de continuidade circunferencial da mucosa. Quanto ao exame histológico, para todos os pacientes incluídos, coletou-se material de biópsia por punção da mucosa esofágica 3 cm acima da linha Z, com pinça convencional de 1,8 mm de diâmetro. Os fragmentos foram fixados em formol a 10%. O diagnóstico de esofagite foi estabelecido quando havia hiperplasia da camada basal do epitélio e/ou extensão do estroma papilar e/ou infiltrado com polimorfonucleares no epitélio ou lâmina própria (3). Para a análise estatística, estabeleceu-se como padrãoouro para o diagnóstico de esofagite o exame histológico. A concordância de cada uma das lesões endoscópicas sugestivas de esofagite com o padrão-ouro foi avaliada pelo cálculo do coefi ciente Kappa. Além disso, foram estimadas a sensibilidade, a especificidade e a razão de probabilidade das lesões endoscópicas macroscópicas em relação ao padrão-ouro. O estudo foi retrospectivo e não gerou intervenção, motivo pelo qual não foi necessário o preenchimento de termo de consentimento livre e esclarecido, conforme avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Infantil Cândido Fontoura, em São Paulo (SP). Resultados Foram estudados 208 pacientes. A idade variou de três meses a 19 anos, com média de 8,6±4,5 anos. Quanto ao gênero, 120 pacientes eram do sexo feminino e 88 do masculino. A principal indicação da endoscopia foi dor epigástrica (35,6%), conforme disposto na Tabela 1. A endoscopia mostrou-se normal em 124 pacientes (59,6%). As alterações mais freqüentes foram: esofagite (n=41/19,7%) e nodularidade de mucosa antral (n=26/12,5%) (Tabela 2). O teste rápido da urease foi realizado em 122 pacientes (58,6%), com 36 positivos (29,5%). A esofagite foi não-erosiva em 30 Tabela 4 Concordância (Kappa) e acurácia diagnóstica das alterações macroscópicas do esôfago, quanto ao diagnóstico histológico de esofagite n (%) S (%) E (%) RP- RP+ Kappa Edema 38 (92,7) 29,3 88,0 0,80 2,43 0,194 Eritema 14 (34,1) 14,7 97,7 0,87 6,50 0,151 Hérnia de hiato 13 (31,7) 13,3 97,7 0,89 5,91 0,135 Linhas verticais 12 (29,3) 12 97,7 0,90 5,32 0,119 Erosões 11 (26,8) 9,3 97,0 0,93 3,10 0,078 Friabilidade 7 (17,1) 5,3 97,7 0,97 2,36 0,038 Prega sentinela 2 (4,9) 2, ,97 0,033 S: sensibilidade; E: especifi cidade; RP-: razão de probabilidade para o teste negativo; RP+: razão de probabilidade para o teste positivo 235

5 Rodrigo Strehl Machado et al. e havia nove pacientes com esofagite grau A e dois com grau D (um dos quais tinha estenose esofágica). O encontro de área de mucosa suspeita de esôfago de Barrett ocorreu em um paciente com esofagite grau D. O diagnóstico histológico de esofagite se deu em 75 pacientes (36,1%). A idade média dos pacientes com esofagite foi 9,8±4,8 anos, enquanto naqueles sem esofagite foi 7,9±4,2 anos (p=0,005). Houve concordância entre os diagnósticos macroscópico e histológico em 144 pacientes (69,2%) (Tabela 3). A concordância entre os diagnósticos histológico e endoscópico foi fraca (coeficiente Kappa: 0,259). A sensibilidade do diagnóstico endoscópico foi 34,7%, a especifi cidade 88,7%, a razão de probabilidades para o teste positivo foi 3,07 e para o teste negativo 0,73. A lesão mais freqüente em pacientes com esofagite endoscópica foi edema (38/41, 92,7%), a menos específica em relação ao diagnóstico histológico de esofagite (87,9%). O achado de eritema, friabilidade, erosões e linhas verticais apresentou maior especificidade (Tabela 4). A hérnia de hiato ocorreu em 13 pacientes, dos quais seis tinham esofagite à endoscopia e à histologia. Dos sete pacientes com hérnia de hiato sem esofagite endoscópica, quatro tinham esofagite histológica (57%). Não houve associação entre o resultado do teste rápido da urease e o diagnóstico histológico ou endoscópico de esofagite. Discussão No presente estudo, algumas alterações macroscópicas nãoerosivas da mucosa esofágica possuem alta especificidade, superando 97% no caso de eritema, friabilidade e linhas verticais. No entanto, a razão de probabilidade para o teste positivo da endoscopia foi de apenas 3,07 e, ao avaliar cada uma das lesões em separado, a que apresentou maior razão de probabilidade para o diagnóstico foi o eritema, com valor de 6,5. A razão de probabilidades (ou razão de verossimilhança, likelihood ratio) descreve quanto um teste diagnóstico muda a chance de a doença estar realmente presente, o que a torna um instrumento importante para orientar o médico a avaliar um método diagnóstico. Um teste produz grande aumento da probabilidade pós-teste de doença quando a razão de probabilidades for superior a 10 (para o teste positivo) ou grande diminuição da probabilidades pós-teste quando for inferior a 0,1 (para o teste negativo) (7). O edema da mucosa, revelado pela perda da transparência dela, foi o sinal menos específico e com menor razão de probabilidade no presente estudo (razão de probabilidades de 2,43). Gupta e colaboradores descreveram que linhas verticais na mucosa esofágica são altamente específicas (98%) para o diagnóstico de esofagite, comparadas à histologia, contra 95% dos demais achados e 45,3% de prevalência em pacientes com endoscopia considerada normal (8). No entanto, linhas verticais, edema, nodularidade e eritema, bem como placas aderentes brancas, foram também descritos na esofagite eosinofílica (9). A sensibilidade da endoscopia foi de apenas 34,7%, o que sublinha a necessidade de coletar fragmentos de biópsia para o diagnóstico de esofagite em crianças. Dahshan e Rabah descreveram, por outro lado, sensibilidade 81,6% e especificidade 41,6% da endoscopia para o diagnóstico de esofagite, se comparada à histologia, e a presença de friabilidade teve acurácia de 71% e a de eritema de 63% (10). Gupta e colaboradores, ao avaliarem apenas as linhas verticais no diagnóstico de esofagite, mostraram sensibilidade de 37% (8). Há fraca concordância entre o diagnóstico endoscópico e histológico de esofagite, mesmo quando não consideradas as lesões não-erosivas, geralmente à custa de menor sensibilidade dos achados endoscópicos (11). Apenas 11/41 (26,8%) dos pacientes com diagnóstico endoscópico de esofagite tinham lesões erosivas. A quebra de continuidade da mucosa é a lesão básica mais aceita de esofagite endoscópica nas classificações, mas diversos autores a consideram inadequada para avaliar crianças, pois a lesão pode ser um evento tardio na evolução da doença. A classificação de Hetzel e Dent considera como primeiro grau de esofagite lesões não-erosivas e é sugerida por Hassal como adequada à avaliação de crianças. No entanto, no estudo em que tal classificação foi inicialmente citada, um ensaio terapêutico de esofagite, o autor incluiu apenas pacientes com lesões erosivas (grau 2 ou maior) e foram considerados curados os pacientes que, após tratamento, apresentaram grau 0 ou 1 (4,12). Outras classificações são propostas, mas o sistema de graduação da esofagite de refluxo mais aceito é a classificação de Los Angeles, sistema estabelecido em consenso, validado quanto à sua reprodutibilidade e baseado na extensão de quebras de continuidade da mucosa. No entanto, mesmo essa classificação é criticada, porque considerada como lesão básica as quebras de continuidade da mucosa (mucosal breaks) e descreve tanto estrias de hiperemia como erosões, além de desconsiderar complicações de esofagite, como o esôfago de Barrett, a estenose e as úlceras esofágicas (13). Contudo, as estrias vermelhas sem erosão, em claro contraste com a mucosa adjacente normal, foram validadas em relação à histologia, tendo como controle a mucosa adjacente de aparência normal (5). Os exames foram realizados sempre pelo mesmo endoscopista, o que garante a uniformidade da avaliação, mas não permite a verificação da reprodutibilidade dos achados. A variação interobservador é o principal motivo da não-adoção do critério de alterações mínimas da mucosa esofágica pela 236

6 Contribuição das lesões não-erosivas ao diagnóstico endoscópico de esofagite em crianças e adolescentes maioria das classificações de esofagite. Edema, eritema difuso e friabilidade tiveram coeficiente Kappa, respectivamente, de 0,55, 0,69 e 0,55 entre endoscopistas experientes em um estudo, mas, para endoscopistas em treinamento, os valores respectivos foram de apenas 0,19, 0,36, e 0,19, enquanto a concordância interobservador das quebras de continuidade da mucosa se situou entre 0,81 e 0,84 para ambos os grupos (14). A classificação de Hetzel e Dent, na qual o primeiro estágio é reservado para alterações mínimas, possui um coeficiente de concordância intraobservador apenas discretamente inferior à de Los Angeles em um estudo (Kappa 0,395 para a de Hetzel e Dent versus 0,436 para de Los Angeles), mas, no mesmo trabalho, não foi descrita a reprodutibilidade do primeiro grau da classificação de Hetzel e Dent (15). Os exames na presente pesquisa não foram gravados em vídeo, motivo pelo qual esse aspecto não foi avaliado. O processamento digital de imagens pode tornar objetiva a avaliação de alterações como hiperemia e edema no futuro, com programas de computador específicos de análise de tonalidade (16,17). A esofagite foi muito comum nos pacientes estudados, com 35% de prevalência, o que reforça a importância da coleta de fragmentos de esôfago durante o exame de crianças sintomáticas. Além disso, houve concordância ruim entre as lesões sugestivas de esofagite e o diagnóstico histológico de esofagite (Kappa 0,033 a 0,194). Leape, Bhan e Ramenofsky avaliaram 63 pacientes e verificaram que 52% dos assintomáticos tinham esofagite histológica, enquanto que, em 31 pacientes com endoscopia normal, 18 tinham histologia esofágica anormal. No entanto, nos pacientes sintomáticos, a esofagite histológica teve associação com a clínica e a resposta ao tratamento (18). No estudo citado (18), em 24 pacientes com histologia normal, 11 tinham esofagite à endoscopia e, na presente investigação, em 133 pacientes com histologia normal, 15 tinham esofagite à endoscopia. Vieira, Pisani e Mulinari, ao avaliarem 167 lactentes com idade até um ano e suspeita de doença do refluxo gastroesofágico, relataram 42,5% de esofagite à endoscopia (com critério diagnóstico que incluiu lesões não-erosivas) e 83,2% de esofagite histológica, com sensibilidade da endoscopia para o diagnóstico de esofagite de 45% e especificidade 71% (19). De modo geral, o diagnóstico histológico de esofagite é freqüente, mas falsos positivos podem resultar da coleta muito distal do fragmento e da maior exposição ao ácido. Além disso, os fragmentos obtidos por endoscopia são de tamanho reduzido devido à coleta tangencial do fragmento com pinça de pequeno calibre, particularmente quando o aparelho é pediátrico. Knuff e colaboradores, ao compararem a biópsia endoscópica com a biópsia de sucção, verificaram que a última produz melhores fragmentos (20). Mais da metade (59,6%) dos exames endoscópicos mostrou resultado normal, o que se aproximou dos resultados de outros estudos, principalmente dos realizados em adultos (6). O principal achado foi esofagite, encontrada em 20,2% dos exames, semelhante ao observado por El-Serag e colaboradores em mais de 400 crianças neurologicamente normais (21). Assim, a presente investigação demonstra que o diagnóstico endoscópico de esofagite apresenta concordância ruim com o diagnóstico histológico. Dentre as lesões não-erosivas avaliadas, o edema apresentou a pior especificidade. As demais lesões (eritema, linhas verticais, hérnia de hiato, prega sentinela, friabilidade e erosões), apesar de mais específicas, também possuem associação ruim com o diagnóstico histológico. 237

7 Rodrigo Strehl Machado et al. Referências bibliográficas 1. Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal refl ux disease in children. Gastroenterol Clin North Am 1999;28: Carvalho E, Silva AA, Franco AR. Esofagite de refl uxo em lactentes: conhecimentos atuais e as lacunas do conhecimento. J Pediatr (Rio J) 2004;80: Vandenplas Y. Refl ux esophagitis in infants and children: a report from the working on gastroesophageal refl ux disease of the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18: Hassall E. Macroscopic versus microscopic diagnosis of refl ux esophagitis: erosions or eosinophils?. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1996;22: Vieth M, Haringsma J, Delarive J, Wiesel PH, Tam W, Dent J et al. Red streaks in the oesophagus in patients with reflux disease: is there a histomorphological correlate?. Scand J Gastroenterol 2001;36: Dadhich SK, Tachka SK, Srivastava A, Sikora SS, Pandey R. Endoscopic and histologic evaluation of refl ux esophagitis. Indian Pediatr 2000;37: Grimes DA, Schulz KF. Refi ning clinical diagnosis with likelihood ratios. Lancet 2005;65: Gupta SK, Fitzgerald JF, Chong SK, Croffie JM, Collins MH. Vertical lines in distal esophageal mucosa (VLEM): a true endoscopic manifestation of esophagitis in children?. Gastrointest Endosc 1997;45: Sundaram S, Sunku B, Nelson SP, Sentongo T, Melin-Aldana H, Kumar R et al. Adherent white plaques: an endoscopic fi nding in eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38: Dahshan A, Rabah R. Correlation of endoscopy and histology in the gastroesophageal mucosa in children: are routine biopsies justifi ed?. J Clin Gastroenterol 2000;31: Biller JA, Winter HS, Grand RJ, Allred EN. Are endoscopic changes predictive of histologic esophagitis in children?. J Pediatr 1983;103: Hetzel DJ, Dent J, Reed WD, Narielvala FM, Mackinnon M, McCarthy JH et al. Healing and relapse of severe peptic esophagitis after treatment with omeprazole. Gastroenterology 1988;95: Armstrong D. Endoscopic evaluation of gastro-esophageal refl ux disease. Yale J Biol Med 1999;72: Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, Dent J, De Dombal FT, Galmiche JP et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111: Pandolfi no JE, Vakil NB, Kahrilas PJ. Comparison of inter- and intraobserver consistency for grading of esophagitis by expert and trainee endoscopists. Gastrointest Endosc 2002;56: Witt H, Manneberg G, Slezak P, Watanabe M, Kronander T. Quantitative endoscopic classifi cation of esophagitis by means of computerized image processing. Part II: experimental study. Hepatogastroenterology 1996;43: Toyota Y, Honda H, Omoya T, Inayama K, Suzuki M, Kubo K et al. Usefulness of a hemoglobin index determined by electronic endoscopy in the diagnosis of Helicobacter pylori gastritis. Dig Endosc 2002;14: Leape LL, Bhan I, Ramenofsky ML. Esophageal biopsy in the diagnosis of refl ux esophagitis. J Pediatr Surg 1981;16: Vieira MC, Pisani JC, Mulinari RA. Diagnóstico de esofagite de refl uxo em lactentes: a histologia do esôfago distal deve complementar a endoscopia digestiva alta. J Pediatr (Rio J) 2004;80: Knuff TE, Benjamin SB, Worsham GF, Hancock JE, Castell DO. Histologic evaluation of chronic gastroesophageal reflux. An evaluation of biopsy methods and diagnostic criteria. Dig Dis Sci 1984;29: El-Serag HB, Bailey NR, Gilger M, Rabeneck L. Endoscopic manifestations of gastroesophageal refl ux disease in patients between 18 months and 25 years without neurological defi cits. Am J Gastroenterol 2002;97: