MEGAESÔFAGO E HÉRNIA DE HIATO ESOFÁGICO ASSOCIADOS AO TÉTANO EM UM CÃO: RELATO DE CASO

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1 MEGAESÔFAGO E HÉRNIA DE HIATO ESOFÁGICO ASSOCIADOS AO TÉTANO EM UM CÃO: RELATO DE CASO MEGAESOPHAGUS AND ESOPHAGEAL HIATAL HERNIA COMPLICATING IN DOG: CASE REPORT Leandro Haczkiewicz Gaiga 1,João AntonioTadeu Pigatto 2,Mauricio Veloso Brun 3 RESUMO Este trabalho relata o caso de um cão que, além dos sinais clínicos comumente encontrados no tétano, apresentava regurgitação. O paciente foi encaminhado para realização de exames radiográfico e endoscópico que revelaram esôfago dilatado e hérnia de hiato esofágico. Foi instituída terapia conforme a indicação da literatura. Após 45 dias do início do tratamento realizou-se novamente exames radiográfico e endoscópico que evidenciaram completa resolução do megaesôfago e da hérnia de hiato. Conforme se observou no presente relato, cães com tétano podem desenvolver megaesôfago e hérnia de hiato esofágico transitórios. Palavras-Chave: tétano, regurgitação, megaesôfago, cão. ABSTRACT This article describes a case of dog that developed the classic signs of tetanus and regurgitation. The radiologic and endoscopic studies indicate dilated esophagus and esophageal hiatal hernia. The patient was treated according to literature. The dog was reavaluated 45 days later and plain radiography and endoscopic revealed complete resolution of megaesophagus and esophageal hiatal hernia. This report demonstred that transient megaesophagus and esophageal hiatal hernia can be evidenciaded in dogs with tetanus Key words: tetanus, regurgitation, megaesophagus, dog. causada pelo Clostridium tetani e sua INTRODUÇÃO toxina (GREEN, 1984). Essa consideração, O tétano é uma doença que ocorre porém, tem certa limitação em regiões com pouca freqüência em cães, devido à tropicais e subtropicais, que devido as suas resistência natural desse animal à infecção características de temperatura, umidade e 1 Méd. Vet. Prof. Substituto da disciplina de Técnica Cirúrgica da UFRGS, gaiga@bol.com.br 2 Méd. Vet. Dr. Prof. Adj. Dpto de Medicina Animal, UFGRS 3 Méd. Vet. Dr. Prof. Adj. Universidade de Passo Fundo (UPF)

2 Gaiga, L.H. et al. 146 condições do solo, permitem maior difusão do agente causador da doença (CORRÊA & CORRÊA, 1992). Nessas regiões a doença pode adotar um caráter epidêmico (KOHLER & BEER, 1988). A síndrome clínica associada com o tétano está atribuída a ação de uma exotoxina, a tetanoespasmina, gerada pela forma vegetativa do Clostridium tetani. Essa toxina atua no sistema nervoso e comumente provoca rigidez muscular generalizada, contratura da musculatura facial e protusão da membrana nictitante (GREEN, 1984). Disfagia e regurgitação são sinais clínicos raros no tétano (DHIMAN et al., 1992) e podem desfavorecer o prognóstico do paciente, caso não seja feito o diagnóstico precoce e tratamento adequado (DIERINGER & WOLF, 1991). Objetivouse com o presente trabalho relatar um caso de megaesôfago e hérnia de hiato esofágico transitório em um cão com tétano. RELATO DE CASO Foi atendido no Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, um canino, Pastor Alemão, macho, quatro meses de idade, pesando 15 Kg, com histórico de andar enrijecido progressivo há cerca de uma semana e dificuldade na ingestão de alimento. Ao exame físico, foi observado um grau moderado de rigidez nos membros e musculatura dorsal, aumento na freqüência respiratória, tensão nos músculos abdominais, trismus da musculatura facial e contrações tônicas generalizadas. Essa última condição não permitia ao animal se manter em estação. Com base no histórico e nos sinais clínicos da doença, foi feito diagnóstico presuntivo de tétano. Inicialmente realizou-se acesso à veia cefálica e administração de solução de ringer lactato na dose de 10 ml/kg por hora. Foi administrado 0,1 ml de antitoxina tetânica por via subcutânea, observando-se a possibilidade de sinais de anafilaxia. Trinta minutos após a dose teste, foi administrada 500 U.I./kg de antitoxina tetânica 1 por via intravenosa (IV). Utilizouse penicilina procaína 2 por via intramuscular (IM), na dose de U.I./kg, a cada 12 horas, durante sete dias. Aplicou-se, também, diazepan 3 por via IV na dose de 0,5 mg/kg quando era necessário o relaxamento muscular. O paciente foi colocado em ambiente silencioso e escurecido, onde se alterou a posição a cada quatro horas a fim de prevenirem-se a formação de escaras de decúbito e congestão hipostática pulmonar.

3 147 Megaesôfago e Hérnia... RESULTADOS E DISCUSSÃO Decorridos três dias de tratamento observou-se diminuição na rigidez muscular, e a ingestão de pequenas quantidades de alimento (ração industrial 4 ) e água. Após sete dias de tratamento, o cão conseguia caminhar por curtas distâncias e ingerir água e alimento sem assistência. Dez dias após a admissão, o paciente iniciou com episódios de regurgitação após alimentação. Foi realizado esofagograma contrastado que revelou megaesôfago (figura 1). Na endoscopia, pode-se observar a presença de esofagite de refluxo, além da dilatação do esfíncter esofágico inferior, com presença de líquido gástrico no lúmen esofágico e projeção do estômago através do cárdia, caracterizando a presença de hérnia de hiato esofágico deslizante (ELLISON et al., 1987). Com base nessas alterações, foram administradas metoclopramida 5, via subcutânea, na dose de 0,2 mg/kg, aplicada a cada 8 horas; cimetidina 6, via intramuscular, na dose de 10 mg/kg, a cada 12 horas; e alimentação pastosa 4, colocada em um plano elevado em relação ao animal, forçando-o a se alimentar em posição bipedal pélvica, cessando os episódios de regurgitação. Após três dias de tratamento o paciente recebeu alta, sendo o proprietário instruído a oferecer pequenas porções de alimento pastoso várias vezes ao dia, em plano elevado e manter o animal nesse plano por 30 minutos. Trinta dias após a alta, o canino foi reavaliado, não sendo mais notada a presença de alterações musculares e regurgitação ao ser ingerido o alimento em posição normal. O proprietário relatou ausência de regurgitação do animal nas duas semanas precedentes. O esofagograma contrastado revelou lúmen esofágico em padrão normal (figura 2) e o exame endoscópico demonstrou ausência de megaesôfago e hérnia de hiato. FIGURA 1 - Exame radiográfico contrastado do esôfago, incidência latero-lateral. Pode-se observar a presença de megaesôfago caudal.

4 Gaiga, L.H. et al. 148 FIGURA 2 - Exame radiográfico contrastado do esôfago após 33 dias, incidência latero-lateral. Pode-se observar a ausência de megaesôfago e linha normal de contraste. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO De acordo com GREEN (1984), o diagnóstico de tétano pode ser feito baseado no histórico de injúria ou cirurgia e/ou na presença dos sinais clínicos característicos da doença. KOHLER & BEER (1988), observaram que em quase um terço de todos os casos de tétano não podem ser determinadas as lesões que originam a doença, pois com certa freqüência são ferimentos que passaram desapercebidos e que, ao apresentarem-se os primeiros sintomas clínicos de tétano, já cicatrizaram. CORRÊA & CORRÊA (1992) relataram maior freqüência de tétano em cães de 2 a 6 meses de vida, devido a maior exposição a diversos tipos de lesões ou feridas, ocasionadas por brincadeiras, troca de dentes e imunidade natural insuficiente. Sob esses aspectos, justifica-se a ausência de ferimentos ao exame clínico do animal do presente estudo. A rigidez muscular extrema generalizada, que caracteriza a doença, se deve a ação da tetanoespasmina. O acúmulo da toxina no neurônio motor inferior do cordão espinhal interfere com a liberação de neurotransmissores inibitórios (glicina) (GREEN, 1984). De acordo com KOHLER & BEER (1988), o quadro clínico típico de tétano consiste de rigidez da musculatura corporal, que se estende a partir dos músculos da cabeça, em particular dos mastigadores a totalidade da musculatura esquelética. No animal doente, a mastigação e a deglutição estavam alteradas, as orelhas elevadas e rígidas, a marcha tornara-se cambaleante, ocorriam opistótomos e separam-se e estendem-se as extremidades. GREEN (1984) descreve que o tétano normalmente começa com espasmos dos músculos faciais e temporais. Esses resultam em trismus, elevação dorsal das pálpebras e protrusão da membrana nictante. O pregueamento da pele da cabeça e a retração dorsal das orelhas são

5 149 Megaesôfago e Hérnia... comumente observado, produzindo uma expressão facial característica chamada riso sardônico. A rigidez progride com espasmos no pescoço, tórax, abdômen e dorso, produzindo opistótono e dificuldade respiratória. Conforme a observação desses autores é possível diagnosticar tétano no animal do presente estudo, uma vez que este apresentava a maioria dos sinais clínicos descritos. Conforme CORRÊA & CORRÊA (1992), o tratamento do tétano tem os seguintes objetivos: neutralização da toxina livre, antes que essa alcance o sistema nervoso central, através da administração de quantidades adequadas de antitoxina; detecção da lesão contaminada com clostridium tetani e desinfecção da mesma com água oxigenada ou debridamento e remoção cirúrgica do tecido alterado; administração de antibióticos para eliminar a forma vegetativa do clostridium tetani e controlar a infecção secundária; controle do espasmo muscular e manutenção nutricional e do balanço de fluídos e eletrólitos. O tratamento utilizado no paciente do presente caso foi eficiente e alcançou esses objetivos, com exceção da desinfecção da lesão contaminada com o agente, já que essa não foi localizada. Embora sinais de disfunção esofágica, como disfagia e regurgitação, sejam raros no tétano, estão associados a ação da toxina tetânica. DHIMAN et al. (1992) descreveu o caso de um cão com tétano que apresentava disfagia progressiva e dilatação do esôfago distal. DIERING & WOLF (1991) relataram dois casos de cães que apresentavam hérnia de hiato esofágico e megaesôfago associados ao tétano. Em todos os casos as alterações esofágicas tiveram caráter transitório, assim como o animal do presente relato. Hérnia de hiato esofágico é definida como a protusão de víscera abdominal através do hiato diafragmático, resultando em refluxo e regurgitação com subseqüente esofagite e megaesôfago (MILES et al., 1988). O tipo mais comum de hérnia hiatal no cão é por deslizamento, que consiste no deslocamento do esôfago abdominal, junção gastroesofágica e parte do estômago através do hiato esofágico (ELLISON et al., 1987). Hérnias hiatais podem ser do tipo intermitentes ou persistentes (JOHNSON & SHERDING, 1998). Existem duas possibilidades para explicar o desenvolvimento de hérnia de hiato esofágico e megaesôfago durante o tétano. A toxina tetânica pode inibir a ação da acetilcolina nas junções neuromusculares (PANCIERA, 1988). Essa inibição no nervo frênico causa relaxamento do hiato diafragmático, permitindo herniação gastroesofágica. Simultaneamente, o decréscimo da ação da acetilcolina no plexo

6 Gaiga, L.H. et al. 150 vagal ocasiona diminuição na função motora, com subseqüente megaesôfago (STROMBECK, 1978). Outra possibilidade é que não a flacidez, mas o espasmo do músculo diafragmático seja o responsável pela distensão do tendão central do diafragma. Esse espasmo coincide com o encurtamento esofágico induzindo herniação hiatal, que leva a um mau funcionamento do esfíncter esofágico inferior. O refluxo gastroesofágico acompanha esse distúrbio, que ocasiona esofagite de refluxo e conseqüente megaesôfago (BURNIE et al., 1989). No presente caso não foi possível estabelecer o mecanismo exato que gerou a herniação hiatal e o megaesôfago, mas provavelmente seja uma combinação dos dois mecanismos citados acima, como já havia observado DIERING & WOLF (1991) em outros dois casos semelhantes. O diagnóstico definitivo de megaesôfago e hérnia hiatal é feito através de exames complementares, como a radiografia, endoscopia e fluoroscopia (ALEXANDER et al., 1975). No presente caso, o exame radiográfico contrastado demonstrou claramente a presença de megaesôfago, mas não de hérnia hiatal. Segundo JOHNSON & SHERDING (1998), as hérnias hiatais que são pequenas e se reduzem espontaneamente constituem um desafio diagnóstico. Devido a sua natureza intermitente, elas podem não ser identificadas com radiografias simples ou mesmo contrastadas. No presente caso, através do exame endoscópico pode-se observar pregas de rugas gástricas abaulando-se dentro do lúmen esofágico, com posterior redução espontânea, caracterizando uma hérnia hiatal deslizante intermitente. O diagnóstico de esofagite pode ser feito através de exame radiográfico contrastado, onde, na presença de esofagite moderada a grave, pode-se observar a mucosa irregular ou ulcerada no esôfago distal, após a administração do bário (STROMBECK, 1978). Pode-se utilizar o exame endoscópico do esôfago inferior que revela hiperemia, aumento da friabilidade, erosão ou ulceração secundariamente ao refluxo. A biópsia da mucosa esofagiana está indicada para a confirmação do diagnóstico de esofagite (GAYNOR et al., 1997). No presente estudo, a utilização do exame de endoscopia demonstrou claramente a presença de esofagite, não sendo realizada biópsia do esôfago. O tratamento da hérnia hiatal pode ser cirúrgico ou médico, sendo que hérnias hiatais intermitentes e/ou pequenas geralmente não exigem cirurgia (JOHNSON & SHERDING, 1998). O tratamento médico da esofagite de refluxo geralmente controla os sinais clínicos e

7 151 Megaesôfago e Hérnia... envolve a administração de antiácidos para alcalinizar o conteúdo gástrico e estimular a ação da gastrina, aumentando assim o tônus do esfíncter esofágico inferior (ALEXANDER et al., 1975). STROMBECK (1979) utilizou com sucesso cimetidina e metoclopramida para minimizar os efeitos do refluxo gastroesofágico. O mesmo autor cita que a alimentação do paciente em posição elevada contribui no tratamento de megaesôfago. Tanto no megaesôfago quanto na hernia de hiato esofágico, a complicação mais comum é a pneumonia por aspiração devido à regurgitação crônica (ELLISON et al., 1987). No presente caso, o tratamento instituído para o megaesôfago e regurgitação foi apropriado, visto que o cão não desenvolveu pneumonia por aspiração de conteúdo gástrico e apresentou regressão dos sinais clínicos. Esse caso e outros citados na literatura indicam que tétano pode causar megaesôfago e hérnia de hiato esofágico transitório, portanto, devido as potenciais complicações que podem ocorrer na presença dessas doenças e, sendo de vital importância o diagnóstico precoce para evitar essas complicações através de tratamento adequado, recomenda-se a avaliação radiográfica contrastada do esôfago em cães com tétano que apresentem episódios de regurgitação. REFERÊNCIAS ALEXANDER, J.W.; HOFFER, R.D.; MAcDONALD, J.M., et al. Esophageal hiatal hernia in the dog: a case report and review of the literature. Journal American Animal Hospital Association. v. 11, p , BURNIE, A.G.; SIMPSON, J.W.; CORCORAN, B. M. Gastroesophageal reflux and hiatus hernia associated with laryngeal paralysis in a dog. Journal Small Animal Practice. v. 30, p , CORRÊA, W.M., CORRÊA, C.N.M. Clostridioses In: Enfermidades Infecciosas dos Mamíferos Domésticos. 2. ed. Rio de Janeiro: Medsi, cap. 27, p DHIMAN, R.K.; CHOUDHURI, G.; BARONIA, A.K., et al. Transient achalasia of esophagus in tetanus. Indian Journal Gastroenterology. v. 11, n. 3, p , DIERINGER, T.M. & WOLF, A.M., Esophageal hiatal hernia and megaesophagus complicanting tetanus in two dogs. Journal American Veterinary Medical Association. v. 199, n. 1, p , 1991.

8 Gaiga, L.H. et al. 152 ELLISON, G.W.; LEWIS, D.D.; PHILIPS, L., et al. Esophageal hiatal hernia in small animals: literature review and modified surgical technique. Journal American Animal Hospital Association. v. 23, p , GAYNOR, A.R.; SHOFER, F.S.; WASHABU, R.J. Risk factors for acquired megaesophagus in dogs. Journal American Veterinary Medical Association. v. 11, p , GREEN, C.E. Tetanus. In: GREEN C.E. Clinical microbiology and infectious diseases of the dog and cat Philadelphia: Saunders. 1984, p JOHNSON, S.E., SHERDING,R.G. Doenças do esôfago e distúrbios da deglutição In: BIRCHARD, S.J., SHERDING, R.G. Manual Saunders Clínica de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, seção 7, cap. 2, p KOHLER, B. & BEER, J. Infecções e intoxicações por Clostrídios In: BEER, J. Doenças infecciosas em animais domésticos. São Paulo: Roca, 1988 v. 2, cap. 48, p MILES, K.G.; POPE, E.R.; JERGENS, A.E. Paraesophageal hiatal hernia and pyloric obstruction in a dog. Journal American Veterinary Medical Association. v. 193, n. 11, p , PANCIERA, L.D.; BALDWIN, J.C.; KEENE, W.B. Electrocardiographic abnormalities associated with tetanus in two dogs. Journal American Veterinary Medical Association. v.192, n. 2, p , STROMBECK, D. R. Pathophysiology of esophageal motility disordes in the dog and cat The Veterinary Clinics of North America, v. 8, n 2, p , FONTES DE AQUISIÇÃO 1 Antitoxina tetânica, Virbac, Rio de janeiro - RJ 2 Penicilina procaína, Vetsul, São Paulo SP 3 Valium, Novartis, São Paulo sp 4 Pedigree Champ, Waltham, Eldorado do Sul - RS 5 Plasil, Rodya, São Paulo SP 6 Tagamet, Novartis, São Paulo SP