Criança de 05 anos, sexo masculino

Transcrição

1 Caso clínico:

2 Criança de 05 anos, sexo masculino Ingere acidentalmente soda cáustica em grande quantidade em sua residência. Como a criança ficava com a avó, houve uma demora para identificar o acidente. A mesma foi levada ao pronto socorro 3 horas após a ingestão com vômitos sanguinolentos, mal estar e irritabilidade.

3 Criança de 05 anos, sexo masculino Não apresentava antecedentes Não havia doenças referidas na família Boa alimentação e vacinas atualizadas

4 Criança de 05 anos, sexo masculino Ao exame: MEG, descorada, desidratada, torporosa e com estridores; Pulmão: roncos difusos Abdome: globoso, distendido e doloroso a palpação. RHA presente. DB negativo. Peso: 20 Alt: 1,12 m

5 Criança de 05 anos, sexo masculino Foram colhidos exames laboratoriais; Hemograma: hb: 12 Ht: 34 Leuco: bast: 5% Na: 136 K: 4,5 U: 20 Cr: 1,0 Alb: 4,0 Glic: 90

6 Criança de 05 anos, sexo masculino Rx de torax e abdome normais

7 Criança de 05 anos, sexo masculino Endoscopia: Ulcerações lineares e enantema difuso acometendo toda circunferência esofágica. Classificação de Zargar: IIB

8 Criança de 05 anos, sexo masculino Conduta: Reposição hídrida O2 nasal Passagem de sonda nasogástrica descompressiva Analgésicos Antibióticos Solicitado avaliação da EMTN

9 Criança de 05 anos, sexo masculino Conduta: Reposição hídrida O2 nasal Passagem de sonda nasogástrica descompressiva Analgésicos Antibióticos Solicitado avaliação da EMTN!!!!! E agora!!!

10 TERAPIA NUTRICIONAL Avaliação nutricional? Acesso nutricional?

11 INGESTÃO DE AGENTES CORROSIVOS

12 Epidemiologia EUA: Incidência casos novos/ano Geralmente crianças abaixo de 5 anos Brasil 0,5 caso/ habitantes

13 Epidemiologia: - Maior incidência em países pobres; - Fatores agravantes: - Facilidade de aquisição de produtos químicos; - Baixo preço; - Embalagens inapropriada; - Falta de informação - 80% em <5 anos ingestão acidental anos suicídio - Crianças sexo masculino - Adultos sexo feminino - 75% produto fora do frasco original - Relação com maustratos

14 INGESTÃO DE AGENTES QUÍMICOS Os ácidos: Ácido clorídrico; Ácido sulfúrico; Ácido acético; Ácido nítrico; Ácido fosfórico Os álcalis (90% das esofagites por ingestão de substância química): Hidróxido de alumínio; Hidróxido de potássio; Cosméticos; Baterias; Teste para gravidez. Produtos de limpeza

15 Fisiopatologia FASE AGUDA: Do primeiro ao 10º. Dia; Da ingestão até o início da reparação; Ocorre uma reação química exotérmia de uma ácido ou base forte até a neutralização dos íons H+ e OH- pelas substâncias tissulares (gorduras e proteínas) Leva a necrose de liquefação (bases) ou de coagulação (ácidos) ; Necrose tissular aciona mecanismos para delimitar, limpar, proteger e reparar lesões; Neoformação vascular, proliferação de fibroblastos, formação de tecido de granulação, deposição de colágeno e re-epitelização da mucosa; Pode ocorrer: perfuração, hemorragia e infecção;

16 Fisiopatologia Fase aguda: -Início: imediatamente após a ingestão; -Inflamação; -Necrose celular; -Saponificação de gorduras; -Desnaturação de proteínas; -Hemorragia; -Trombose vascular. -Lesão de mucosa e camadas profundas(em 2-3 dias) risco de perfuração e acometimento de tecidos subjacentes.

17 Fisiopatologia FASE SUBAGUDA: Traiçoeira, intermediária ou de cura aparente; 10º. dia até a 8º. semana; Fase de consolidação dos mecanismos de reparação tecidual; Deposição de colágeno e reepitelização; Pode evoluir para estenose ou encurtamento do esôfago; FASE CRÔNICA: Sequelas; Estenoses Encurtamento do esôfago; Espessamento da mucosa

18 Quadro clínico: Depende de quatro fatores; 1. Tipo de substancia ingerida; 2. Concentração; 3. Quantidade; 4. Tempo de contato do agente e a mucosa;

19 Fisiopatologia: Formas sólidas - intensas lesões em orofaringe - lesões esofágicas proximais e lineares - estenose esofágica em 46,9% dos pacientes Formas líquidas - lesões extensas em esôfago - lesões distais, extensas, difusas e circunferenciais - lesões de estômago e duodeno - estenose esofágica em 93,6% dos pacientes

20 Fisiopatologia: Reflexo: fecha piloro e esfincter esofágico superior limita agente no estômago e esôfago aumentando sua ação lesiva;

21 Quadro clínico: Fase aguda: Queimaduras periorais; Dor local, edema de língua; Sialorréia, inabilidade; Dor ou recusa em deglutir; Náuseas e vômitos sanguinolentos Rouquidão, estridor e dispnéia compromete de vvaa; Avaliação urgente com laringoscopia pode ser necessário intubação.

22 Quadro clínico: Dor retroesternal, abdominal, irradiação para dorso perfuração peritoneal ou mediastinal; fazer radiografias. Fase crônica disfagia: estenoses e encurtamentos.

23 Diagnóstico: Radiografia Endoscopia Rx simples Tomografia Esofagografia contrastada

24 Radiografia abdome PNEUMOPERITÔNIO: - Perfuração esofágica ou gástrica

25 Esofagografia contrastada Esôfago contrastado com fístula por perfuração caustica;

26 Diagnóstico: Radiografia Endoscopia Primeiras 24 hs da lesão; Evita-se antes de 6 horas para não substimar

27 Diagnóstico: Radiografia Endoscopia Classificação de Zargar: Grau 0: mucosa normal; Grau I: edema e enantema leve; Grau II: IIA: hemorragia, erosões lineares e úlceras rasas nãocircunferenciais IIB: circunferenciais Grau III: úlceras profundas, necrose e acomete toda parede.

28 Diagnóstico Endoscopia precoce Zargar IIa Zargar IIb

29 Diagnóstico: Fase crônica - estenose

30 Avaliação: Funcional Estudos manométricos; Radiográficos; Cintilográfica: Menos invasiva; Avalia a função; Sucralfato marcado com Tc mostra mucosa lesada;

31 Tratamento: Neutralização da substância corrosiva ingerida: Não é recomendada O próprio tecido neutraliza com a necrose e saponificação Pode provocar vômitos e aspiração; Aumenta a chance de complicações.

32 Tratamento: Tratamento cirúrgico: Fase aguda Quando complica com perfuração, mediastinite, peritonite, hemorragia ou IRA; Cirurgias: esofagectomia, esofagogastrectomia, gastrectomia, esofagostomia cervical, drenagem de pleura, mediastino, abdome, gastrostomia, jejunostomia,... Fase subaguda: prevenção de estenose esofágica ou antro-pilórica; Fase crönica: Pacientes que não tiveram resposta com a dilatação; Não puderam ser submetidas ao tratamento dilatador; Complicações com tratamento dilatador; Cirurgias reconstrutoras;

33 Tratamento: Medicamentos: Analgésicos Antiácidos, IBP Antibióticos; Corticoterapia Dilatações: A partir do 14º. dia pode-se iniciar EDA; Casos de disfagia dilatação endoscópica;

34 Tratamento: NUTRIÇÃO: Hidratação EV Dor impede a ingestão de alimentos oral. Quando deglutir saliva (fim da sialorréia) entra-se com dieta oral líquida; Casos graves: NPT Dieta enteral pela sonda SNG ou SNE;

35 Tratamento Fase aguda Primeira etapa: Objetivo: - Manutenção das funções vitais. - Manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico. - Estabilidade hemodinâmica. - Permeabilidade das vias aéreas. - Alívio da dor. - Higiene da cavidade oral, das queimaduras periorais, da pele e da região ocular com água comum.

36 Tratamento Fase aguda Segunda etapa: Objetivo: - controle da inflamação, - diminuição do edema, - manutenção do calibre o órgão acometido, - profilaxia das complicações. Terapêutica conforme grau das lesões e sintomas relacionados à ingestão ou aspiração dos agentes corrosivos.

37 Tratamento Fase aguda Segunda etapa: - Criança sem lesões orais, assintomática, sem evidências de acometimento esofágico alta hospitalar após observação de 4 a 6h. - Criança com lesão esofágica grau I observação por 24h evolução assintomática + alimentação VO adequada alta hospitalar - Criança com lesões esofágicas grau II e III permanecem internadas para tratamento adequado

38 Tratamento Fase aguda Segunda etapa: Criança com lesões esofágicas grau II e III: Lavagem gástrica: quando o produto ingerido apresenta ações tóxicas sistêmicas. Agentes neutralizantes: contra-indicado. Indução ao vômito: deve ser evitada. Manutenção do estado nutricional: Nutrição parenteral(indicação específica) e nutrição enteral (mais indicada). SNG (7-10 dias): alimentação, repouso esofágico, evitar trauma nas feridas, evitar retenção de alimentos nas ulcerações e impedir oclusão total do esôfago.

39 Tratamento Fase aguda Segunda etapa: Criança com lesões esofágicas grau II e III: Bloqueadores dos receptores H2 de histamina ou inibidores da bomba de prótons (6-8 semanas): proteção da mucosa contra os danos do RGE. Antibioticoterapia: profilática e terapêutica - ampicilina, eritromicina ou cefalosporina de terceira geração. Esteróides: controverso

40 Tratamento Fase aguda Segunda etapa: Criança com lesões esofágicas grau II e III: Heparina (experimental): formação de trombose venosa, formação de estenose. Próteses esofágicas precoce (por 6 semanas): formação de estenose e facilita a dilatação posterior, pode agravar o RGE e promover disfunção esofágica. Tratamento cirúrgico: estenose impermeável, hemorragia, perfurações, penetração em tecidos vizinhos e fístulas.

41 Tratamento Fase crônica Dilatação endoscópica (primeira opção). Preservar o órgão sempre que possível. Dilatadores: - Velas - balões (hidrostáticos ou pneumáticos) - dilatador de Savary- Gilliard (mais usado) - balões de baixa complacência via endoscópica ou fluoroscopia (algumas indicações, alto custo)

42 Tratamento - Fase crônica Dilatação Início das dilatações: a partir da 3 semana Intervalo entre as dilatações: 2-3 semanas Número de sessões: varia suspenso quando o paciente tornar-se assintomático. Complicação: Perfuração (0 1,4%)

43 Tratamento: Fase crônica; Dilatação endoscópia

44 Tratamento - Fase crônica Dilatação Mau prognóstico: - Parede esofágica de espessura >9mm; - Estenose >5cm de extensão; - Pequeno lúmem residual; - Início tardio das dilatações; - RGE;Estenose tortuosa;

45 Tratamento Fase crônica: Dilatação: - Estenose esofágica refratária injeção de esteróides intralesional (bons resultados). - Precedendo a dilatação, recomenda-se: - Acetato de triancinolona aplicações circunferencias nos quatro quadrantes em intervalos de 2-3 semanas. Cetoconazol e nistatina oral após o procedimento, por 7 dias

46 Tratamento Fase crônica Cirurgia: Indicações Cirúrgica: - Inabilidade de alcançar ou manter o lúmen; - Estenoses completas; - Marcada irregularidade; - Mediastinite grave após dilatação; - Fístulas;

47 Tratamento Fase crônica Cirurgia: Número inaceitável de recorrências: Deiscência (2,8% a 50%), estenose da anastomose (1,5% a 44%), mortalidade(4,2% a 15%). Procedimentos cirúrgicos mais realizado: reconstrução esofágica com tubo gástrico, interposição de jejuno ou cólon.

48 Tratamento: Fase crônica; Dilatação endoscópia Ressecção cirúrgica

49 Prognóstico: - Distúrbios de motilidade; - Risco aumentado de desenvolver carcinoma gástrico (em média de 40 anos) acompanhamento periódico,especialmente após 20 anos do acidente.