Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil

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1 Revista Paulista de Pediatria ISSN: Sociedade de Pediatria de São Paulo Brasil Alves, Crésio; Souza D. Silva, Michele; Muniz Pinto, Luciana; Betânia P. Toralles, Maria; Freitas, Isabel Carmem F.; Sacramento, Marta Aspectos clínicos e diagnósticos de nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes Revista Paulista de Pediatria, vol. 24, núm. 4, diciembre, 2006, pp Sociedade de Pediatria de São Paulo São Paulo, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto

2 Artigo Original Aspectos clínicos e diagnósticos de nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes Clinical and diagnostic fi ndings of thyroid nodules in children and adolescents Crésio Alves 1, Michele Souza D. Silva 2, Luciana Muniz Pinto 2, Maria Betânia P. Toralles 3, Isabel Carmem F. Freitas 4, Marta Sacramento 5 RESUMO Objetivo: Avaliar aspectos clínicos e diagnósticos de nódulos tireoidianos, ressaltando a importância da punção aspirativa por agulha fi na em crianças e adolescentes. Métodos: Revisão de prontuários, considerando as variáveis: sexo, idade, número de nódulos, localização à ultra-sonografia, avaliação funcional (cintilografia e exames laboratoriais), citologia do fragmento obtido por punção aspirativa com agulha fina e relação com achados da tireoidectomia. Resultados: Foram estudados 23 pacientes (19 mulheres) com idade média de 12,4 anos (6,0-17,5). A ultra-sonografia mostrou um nódulo em 14 pacientes, dois nódulos em 2, três em 2 e múltiplos em 4 pacientes. Dentre os nódulos, 16 eram unilobulares. A cintilografia realizada em 7 pacientes evidenciou cinco nódulos frios, um misto e um normocaptante. Dos 23 pacientes, 10 estavam eutireóideos, 2 hipotireóideos, 4 não apresentavam dosagem hormonal e 7 recebiam levotiroxina. Dos 18 pacientes submetidos à punção, a citologia foi normal em 8, suspeita em 2, insatisfatória em 4 e sugestiva de malignidade em 4. Nestes últimos, o estudo anatomopatológico após tireoidectomia total confirmou o diagnóstico de câncer papilífero em 3 pacientes e câncer medular em 1. A tireoidectomia parcial foi efetuada em 7 pacientes: 4 com punção insatisfatória, 1 por esvaziamento inadequado do cisto colóide e 2 por nódulo proliferativo. Destes, 2 tiveram carcinoma na tireóide (um papilífero e outro folicular). Conclusões: A punção aspirativa por agulha fina foi fundamental para confirmar, sugerir ou afastar o diagnóstico de câncer. Apesar de ser atualmente o melhor exame complementar para avaliar nódulos tireoidianos, ainda apresenta limitações e não substitui a avaliação clínica. Palavras-chave: Nódulo da glândula tireóide; biópsia por agulha fina; criança; saúde do adolescente. ABSTRACT Objective: To evaluate the clinical and diagnostic characteristics of thyroid nodules, including the importance of fi ne-needle aspiration biopsy in children and adolescents. Methods: A retrospective chart review of the following variables was perfomed: gender, age, number of nodules, localization by ultrasound, functional evaluation (scintigraphic scanning and laboratory exams), cytological evaluation by fine-needle aspiration biopsy and correlation with thyroidectomy. Results: The study enrolled 23 patients (19 females) with a mean age of 12.4 years, (range: ). Ultrasound showed: one nodule in 14 patients, two nodules in 2, three nodules in 2 and multiple nodules in 4 patients; 16 of them were unilobular. Among the 7 patients submitted to scintigraphic scans, a cold nodule was present in 5, a mixed nodule in 1 and the other one had a normal uptake nodule. Among the 23 patients, 10 had normal thyroid function, 2 had hypothyroidism, 4 did not have hormonal dosages, and 7 were receiving levothyroxine. Fine-needle biopsy were performed in 18 patients: 8 had benign cytology, 2 suspicious results, 4 unsatisfactory findings, and 4 had results suggestive of malignancy. Those with cytology suggestive of malignancy were submitted to total thyroidectomy, and pathologic studies showed papillary cancer in 3 patients and medullar cancer in 1. Partial thyroidectomy was performed in 7 patients: 4 had inconclusive results at the pathologic analysis, 1 had a colloid cyst and 2 had a proliferative nodule with thyroid carcinoma (1 follicular and 1 papillary). Conclusions: Fine-needle aspiration biopsy was decisive to confirm, to suggest or to rule out the diagnosis of cancer. Although it is currently the best method to analyze thyroid nodules, it has limitations and it does not substitute the clinical evaluation. Key-words: Thyroid nodule; biopsy, fi ne-needle; child; teen health. 1 Professor de Pediatria, Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia - Ufba; Coordenador da Residência em Endocrinologia Pediátrica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos. 2 Acadêmica de Medicina da Ufba. 3 Professora de Genética da Faculdade de Medicina da Ufba. 4 Professora de Pediatria da Faculdade de Medicina da Ufba. 5 Médica Residente de Pediatria do Hospital São Rafael. Endereço para correspondência: Crésio Alves Rua Plínio Moscoso, 222, apto. 601 CEP Salvador/Bahia cresio.alves@uol.com.br Recebido em: 12/6/2006 Aprovado em: 25/8/2006 Financiamento: esse trabalho foi parcialmente fi nanciado pela Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb) 298

3 Crésio Alves et al. Introdução Nódulos tireoidianos são definidos como uma ou mais formações nodulares de comportamento clínico discreto, em uma glândula de tamanho normal ou difusamente aumentada. A estimativa de sua prevalência na população geral fi ca em torno de 4 a 7%, predominando no sexo feminino (1,2). Na faixa etária pediátrica, a prevalência varia de 0,2 a 1,4% (3-7). Embora a prevalência de nódulos tireoidianos em crianças seja de 5 a 10 vezes menor que em adultos, o risco de malignidade nesta faixa etária é muito maior, chegando até a 50% em algumas séries (5-9). Portanto, recomenda-se uma investigação cuidadosa para identificar precocemente os nódulos que requerem cirurgia e também para evitar tireoidectomia desnecessária em nódulos benignos (3,4,6). Em população pediátrica, o câncer na tireóide é o terceiro tumor sólido mais comum nos EUA (6). Mais de 60% das neoplasias malignas da tireóide acometem o sexo feminino (5). A queixa que mais comumente leva ao diagnóstico é a presença de nódulo tireoideano, geralmente assintomático (6,10,11). O melhor método para investigação continua sendo debatido. O enfoque deve ser multidisciplinar, consistindo em exame clínico, laboratorial, anatomopatológico e de imagem (6,12). A ultra-sonografia é mais sensível que o exame físico na detecção de nódulos tireoidianos, mas não é específica para diferenciar malignidade (5). Por esse método, nódulos hipoecogênicos sólidos, com limites irregulares e raras áreas císticas sugerem malignidade (12). Na cintilografia, os nódulos frios ou hipocaptantes são sugestivos de malignidade. A presença de adenopatia cervical aumenta a chance de o nódulo ser maligno por poder representar uma posterior disseminação loco-regional (6). A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um procedimento eficaz na investigação citológica da lesão nodular e possui elevada sensibilidade e especificidade para estabelecer o diagnóstico das lesões. Apesar de usada extensivamente em adultos, a experiência em crianças é limitada (4,10). Desvantagens como idade do paciente, tamanho do pescoço e necessidade de sedação limitam sua maior utilização em pacientes pediátricos (11). Além disso, as investigações sobre sua acurácia em crianças ainda são poucas (4,10,13 ). Mais recentemente, a literatura vem dando maior ênfase à PAAF, como teste diagnóstico, para decidir se nódulos tireoidianos em crianças devem ser removidos ou acompanhados clinicamente (4,11). O objetivo deste trabalho foi avaliar os aspectos clínicos e diagnósticos de nódulos tireoideanos, inclusive a importância da PAAF em crianças e adolescentes atendidas em serviço de referência. Métodos Estudo retrospectivo realizado por meio de revisão dos prontuários de 23 pacientes com nódulos tireoidianos atendidos no Hospital São Rafael, Salvador - BA, entre Outubro/1998 e Julho/2005. Foram avaliadas as seguintes variáveis: sexo, idade ao diagnóstico, número e localização dos nódulos pela ultra-sonografia, avaliação funcional (cintilografia e função tireoideana), avaliação citológica por PAAF, e relação com achados da tireoidectomia nos casos de PAAF com resultados inconclusivos ou sugestivos de malignidade. Mesmo não sendo necessária a obtenção do termo de consentimento livre e pré-esclarecido (por se tratar de revisão de prontuários), os dados foram obtidos respeitando o sigilo e a privacidade da informação, de acordo com as normas que regem as pesquisas feitas em seres humanos. Resultados Dos 23 pacientes estudados, 19 eram do sexo feminino. A idade média foi 12,4 anos (variação: 6,0-17,5 anos). Os achados ultra-sonográficos mostraram apenas um nódulo em quatorze pacientes, dois nódulos em dois pacientes, três nódulos em dois e múltiplos nódulos em quatro pacientes. Em 16 pacientes, os nódulos eram unilobulares, sendo o lobo direito mais acometido (11 pacientes). Um paciente não apresentou dados ultra-sonográficos. A cintilografia foi realizada em sete pacientes, sendo encontrado nódulo frio em cinco, misto em um e nódulo normocaptante em um. Dentre os 23 pacientes, dez crianças tinham função tireoideana normal, duas estavam hipotireóideas (tireoidite de Hashimoto), quatro não apresentaram dosagens hormonais e sete pacientes estavam em uso de levotiroxina (L-T4), não sendo possível avaliar a função tireoideana adequadamente. Os resultados da PAAF estavam disponíveis em 18 dos 23 casos. Em 8 (44,4%) pacientes, estes resultados foram sugestivos de benignidade, sendo caracterizada tireoidite linfocítica em dois pacientes, bócio adenomatoso em três, nódulo colóide em dois e cisto colóide em um. Destes, apenas um paciente foi submetido à tireoidectomia parcial devido ao inadequado esvaziamento de cisto colóide e a histologia confi rmou o diagnóstico citológico. Foram identifi cados 4 (22,2%) pacientes com critérios de malignidade pela PAAF, sendo um com tireoidite atípica, um com nódulo folicular atípico, um com carcinoma papilífero e um com processo maligno. Todos os quatro pacientes foram submetidos à tireoidectomia total, sendo que o estudo anatomopatológico evidenciou 299

4 Aspectos clínicos e diagnósticos de nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes carcinoma papilífero em três pacientes e câncer medular de tireóide em um. A PAAF evidenciou resultado suspeito (nódulo folicular) em 2 (11,1%) crianças. Essas crianças foram submetidas à tireoidectomia parcial, identificando-se carcinoma folicular em uma delas. Resultados insatisfatórios foram descritos na PAAF de 4 (22,2%) crianças (1 com substância sero-hemática, 3 com bócio e hemorragia antiga além de cistificação). Tais pacientes foram submetidos à tireoidectomia parcial, detectando-se carcinoma papilífero na análise histológica de uma das crianças. Os resultados desta série mostram as seguintes relações entre o diagnóstico citológico da PAAF e o diagnóstico histológico confi rmado pela tireoidectomia: resultados sugestivos de malignidade pela PAAF foram confi rmados cirurgicamente em 4 (100%) dos quatro pacientes, resultados suspeitos revelaram carcinoma em 1(50%) dos dois pacientes e resultados insatisfatórios mostraram diagnóstico fi nal de carcinoma em 1(25%) dos quatro pacientes. A Tabela 1 sumariza os resultados da PAAF de acordo com idade e gênero do paciente e lobo tireoideano acometido. A Tabela 2 mostra a associação entre a PAAF e os resultados histológicos do material obtido pela tireoidectomia. Discussão Este estudo revelou seis casos de carcinoma na tireóide em 18 (33,3%) pacientes submetidos à punção tireoideana, nos quais foi possível confi rmar o diagnóstico. Outros trabalhos mostraram freqüência de malignidade variável de 2 a 50% (6). Houve predomínio do sexo feminino (82,6%), o que condiz com a literatura, que mostra maior freqüência de nódulos tireoidianos em mulheres. A taxa de neoplasia maligna da tireóide de acordo com o gênero foi de 25,0% para o sexo masculino e 26,3% para o feminino. Estes resultados também estão de acordo com dados da literatura, confi rmando que a incidência de malignidade é igual para ambos os sexos (apesar de o nódulo da tireóide ser quatro Tabela 1 Resultados da PAAF e sua relação com idade, gênero e lobo tireoideano acometido USG P G IDADE N o de nódulos Lobo acometido PAAF 1 F 15a, 7m 2 D Tireoidite linfocítica 2 F 9a, 1m 1 D ND 3 F 13a, 5m 1 D ND 4 M 15a, 1m 1 E ND 5 M 16a, 7m 1 D Bócio adenomatoso cistifi cado 6 F 10a 1 E Nódulo proliferativo folicular sem atipia 7 F 9a, 8m Mult D/E Bócio adenomatoso multinodular sem atipia 8 F 16a, 8m 1 D ND 9 F 17a, 6m 1 D Bócio adenomatoso sem atipia 10 F 12a, 4m 1 D Nódulo proliferativo folicular sem atipia 11 F 12a, 6m 3 D/E Tireoidite linfocítica; nódulos colóides 12 F 12a Mult E Nódulo colóide 13 F 7a 3 D/E ND 14 F 12a, 6m 1 D Nódulo colóide 15 F 6a, 2m Mult D/E Substância sero-hemática 16 M 15a, 2m 1 D Cisto colóide 17 F 16a, 2m Mult D/E Bócio adenomatoso com hemorragia antiga e cistifi cação 18 F 13a, 1m 2 D/E Bócio adenomatoso com hemorragia antiga e cistifi cação 19 F 15a 1 D Bócio adenomatoso com hemorragia antiga e cistifi cação 20 F 8a 1 E Tireoidite linfocítica com atipias 21 F 12a, 5m 1 D Carcinoma papilífero 22 M 6a 1 E Nódulo proliferativo folicular com atipias 23 F 12a ND ND Processo maligno P: número do paciente; G: gênero; USG: ultra-sonografi a; PAAF: punção aspirativa por agulha fi na; F: feminino; M: masculino; Mult: múltiplos; D: direito; E: esquerdo; ND: dados não disponíveis 300

5 Crésio Alves et al. Tabela 2 Relação da PAAF com resultados histológicos da tireoidectomia P PAAF PAAF (achados citológicos) Cirurgia Achados histológicos 16 B Cisto colóide TP Cisto colóide 15 I Substância sero-hemática TP Histologia normal 17 I Bócio adenomatoso + hemorragia antiga + cistificação TP Bócio adenomatoso 18 I Bócio adenomatoso + hemorragia antiga + cistificação TP Bócio adenomatoso 19 I Bócio adenomatoso + hemorragia antiga + cistificação TP Carcinoma papilífero 6 S Nódulo proliferativo folicular, sem atipia TP Histologia normal 10 S Nódulo proliferativo folicular, sem atipia TP Carcinoma folicular 20 M Tireoidite linfocítica + atipias TT Carcinoma papilífero 21 M Carcinoma papilífero TT Carcinoma papilífero 22 M Nódulo proliferativo folicular + atipias TT Carcinoma papilífero 23 M Processo maligno TT Carcinoma medular P: número do paciente; PAAF: punção aspirativa com agulha fi na; B: resultado benigno; I: resultado insatisfatório; S: resultado suspeito; M: resultado sugestivo de malignidade; TT: Tireoidectomia total; TP: Tireoidectomia parcial vezes mais comum em mulheres), o que torna os nódulos em homens mais propícios a serem malignos (2,8). A maioria dos trabalhos científicos não faz distinção entre nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes. Entretanto, Yip et al relataram que a apresentação clínica e os achados patológicos em adolescentes com nódulos tireoidianos são bastante similares aos observados em adultos jovens, com predominância de câncer em mulheres (9). Contudo, em crianças na fase pré-puberal os achados são diferentes. Nessa faixa etária, a malignidade ocorre mais no sexo masculino. O melhor método para avaliar os nódulos tireoidianos em crianças continua sendo debatido. A ultra-sonografia é o método de imagem mais utilizado. Ela foi realizada em 22 dos 23 pacientes. A presença de apenas um nódulo foi o achado mais freqüente (61%), mais comumente à direita. A falta de padronização dos resultados de ultra-sonografia impediu a avaliação de suas características sugestivas de malignidade. A avaliação laboratorial inclui a dosagem da tireotrofi na (TSH), tiroxina (T4) livre e anticorpos anti-tireoideanos. Estes exames são realizados para estabelecer o diagnóstico de hipotireoidismo (sobretudo secundário à tireoidite linfocítica) ou hipertireoidismo devido à hiperfunção de nódulos (15). Dez pacientes tinham função tireoideana normal e quatro não possuíam resultados de função tireoideana. Um dos dois pacientes com tireoidite linfocítica teve carcinoma papilífero, embora a associação de tireoidite auto-imune e câncer de tireóide permaneça assunto controverso (6). Sete crianças usavam tiroxina para tentar reduzir o crescimento do nódulo. A supressão hormonal com tiroxina não é recomendada antes do diagnóstico histológico, pois os receptores de TSH no tecido tireoideano maligno podem responder a esta terapia atrasando o diagnóstico e a terapia defi nitiva. Além disso, a avaliação desta terapia em experimento com adultos permitiu concluir que ela não tem efeito signifi cante no tamanho do nódulo após seis meses de acompanhamento (7,11,15). A cintilografia tem limitações significantes na faixa etária pediátrica, sendo pouco útil para detectar malignidade. Dentre os seis pacientes que apresentaram diagnóstico de carcinoma na tireóide, apenas dois realizaram cintilografia pré-operatória e, em ambos, evidenciou-se a presença de nódulo frio. A PAAF tem revolucionado o acompanhamento destes nódulos e ajudado enormemente a reduzir as explorações cirúrgicas do pescoço (15-19). A técnica pode ser facilmente executada sem anestesia local. Contudo, a sedação consciente pode ser usada em casos seletivos, nas crianças que não cooperam ou após tentativas sem sucesso (3,7). Os resultados são relatados segundo as orientações sugeridas pela Papanicolaou Society, em 1997, como: 1: Benigno, 2: Maligno, 3: Amostra insuficiente, insatisfatória ou sem diagnóstico e 301

6 Aspectos clínicos e diagnósticos de nódulos tireoidianos em crianças e adolescentes 4: Suspeito. Nessa casuística de 18 pacientes, com resultados da PAAF disponíveis, foram encontrados os seguintes resultados: benigno (n=8; 44,4%), maligno (n=4; 22,2%), insatisfatório (n=4; 22,2%) e suspeito (n=2; 11,1%). A observação clínica é recomendada para nódulos com citologia benigna, e a re-biópsia é recomendada para amostras inadequadas (2). O exame seqüencial para acompanhamento de nódulos geralmente está indicado para os que crescem, recorrem ou cujo resultado inicial não é conclusivo (19). Quatro crianças, que mantiveram resultados insatisfatórios na PAAF, sofreram tireoidectomia parcial, a qual revelou a presença de carcinoma papilífero em uma delas. Dentre todos os métodos diagnósticos disponíveis para selecionar pacientes para o tratamento cirúrgico ou para o acompanhamento, tomando por base a suspeita de malignidade, a PAAF tem o maior grau de acurácia. Contudo, o procedimento não substitui a suspeita clínica. A PAAF não consegue distinguir adenoma folicular de carcinoma folicular, nem adenoma de carcinoma de células de Hürthle, sendo a cirurgia indicada para permitir o diagnóstico diferencial (12). Dos dois pacientes desta série com nódulo folicular pela PAAF, um teve diagnóstico histológico de carcinoma folicular. Se houver evidência clínica ou histológica de tumor maligno, a tireoidectomia total deve ser realizada, preservando o nervo laríngeo recorrente e a paratireóide e, seletivamente, removendo os linfonodos envolvidos (3,4,7,8). No presente estudo, 11 pacientes foram submetidos à tireoidectomia. Quatro sofreram tireoidectomia total devido à evidência de malignidade pela PAAF e sete se submeteram à tireoidectomia parcial por: PAAF com suspeita de malignidade (n=2), resultado insatisfatório (n=4) e cisto colóide com esvaziamento inadequado (n=1). Como, em cinco pacientes, não foram encontrados os resultados da PAAF, é possível que a taxa de malignidade esteja subestimada no presente estudo. Neste contexto, e apesar da baixa prevalência na faixa etária pediátrica, uma questão ainda não resolvida é saber quais nódulos tireoidianos identifi cados incidentalmente são benignos ou malignos. A avaliação individual baseada em achados clínicos, ultra-sonográfi cos e dados citológicos parece ser a conduta de consenso. A PAAF é fundamental para confirmar, sugerir ou afastar o diagnóstico de câncer. Neste estudo, o diagnóstico de carcinoma foi confirmado em 100% dos casos nos quais a PAAF sugeriu neoplasia maligna e em 50% dos casos considerados suspeitos, de acordo com a citologia. Embora, atualmente, a punção por agulha fina seja o melhor exame complementar para avaliar nódulos tireoidianos, a técnica possui limitações e não substitui uma avaliação clínica cuidadosa. Referências bibliográficas 1. 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