1º Ten Al CASSANDRA A RAMOS ALBRECHT ATUAÇÃO DA CCIH NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NO HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DA VILA MILITAR

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1 1º Ten Al CASSANDRA A RAMOS ALBRECHT ATUAÇÃO DA CCIH NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NO HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DA VILA MILITAR RIO DE JANEIRO 2008

2 1º Ten Al CASSANDRA Amaral Ramos Albrecht ATUAÇÃO DA CCIH NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NO HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DA VILA MILITAR Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Orientador: Cap.Farm Norma CLAÚDIA MACEDO Souza Santos. Rio de Janeiro 2008

3 A341a Albrecht, Cassandra Amaral Ramos. Atuação da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar na Prevenção no Hospital de Guarnição da Vila Militar / - Cassandra Amaral Ramos Albrecht Rio de Janeiro, f.; 30 cm. Orientador: Norma Claudia Macedo Souza Santos Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Referências: f Infecção hospitalar. 2. Prevenção. 3.controle.I. Santos, Norma Claudia Macedo Souza. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD

4 1º Ten Al CASSANDRA Amaral Ramos Albrecht ATUAÇÃO DA CCIH NA PREVENÇÃO DA INFECÇÃO HOSPITALAR NO HOSPITAL DE GUARNIÇÃO DA VILA MILITAR Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para a obtenção do Grau de Especialista em Ciências Militares. Aprovado em: / / COMISSÃO DE AVALIAÇÃO

5 Aos meus pais e avós pela construção do meu caráter e ao meu marido pelo apoio e dedicação que vem demonstrado durante esses anos e ao incentivo de ingressar e de permanecer na carreira militar.

6 AGRADECIMENTOS: Primeiramente a Deus pela oportunidade de poder concluir este curso. Ao meu marido pelo apoio, compreensão e dedicação durante meu curso. Aos meus demais familiares pelo apoio na minha trajetória profissional. A minha orientadora, Cap Farm Norma CLAUDIA DE MACEDO Souza Santos pelo empenho, dedicação e paciência durante a realização deste trabalho.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO INFORMAÇÕES SOBRE INFECÇÃO HOSPITALAR LEGISLAÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR DESENVOLVIMENTO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR NO HGuVM ATUAÇÕES NORMATIVAS NO HGUVM ATUAÇÕES NA PREVENÇÃO NO HGUVM Lavagem das mãos Equipamento de proteção individual Precaução de contato Infecção por cateteres venosos centrais Troca de linhas de infusão Prevenção na ventilação mecânica Prevenção das infecções do trato urinário Prevenção de infecções de feridas cirúrgicas Profilaxia antimicrobiana pré-operatória Atendimento pela CCIH PRECAUÇÕES DE CONTATO ESTRUTURA DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR EXIGÊNCIAS DA 1ª. RM CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS... 34

8 RESUMO No Brasil, o controle da infecção hospitalar é regido pela Lei Federal Nº / 97, no âmbito do Exército Brasileiro e no Hospital de Guarnição da Vila Militar também, são regidos pela Portaria Nº. 759, de 20 de dezembro de O trabalho da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), no Hospital de Guarnição da Vila Militar (HGuVM) foi intensificado após ter sido estabelecido em 2005 a taxa 0% de Infecção Hospitalar (IH). Com a intensificação desta CCIH foram estipuladas normas, padronizações e diretrizes no combate a infecção hospitalar no HGuVM. Baseado em estudos bibliográficos os membros da CCIH tiveram como parâmetro: as taxas de Infecções, nº de pacientes com Infecção Hospitalar, e óbitos por Infecção hospitalar dos anos de 2005 a Todos os dados foram retirados dos livros de registros da CCIH deste hospital. As medidas de prevenção são a prioridade máxima da comissão, para garantir uma melhor qualidade do sistema de atendimento ao paciente. Palavra-chave: Infecção hospitalar; Prevenção; controle.

9 ABSTRACT In Brazil, control of hospital infection is governed by Federal Law no / 97, under the Brazilian Army Hospital and the lining of the Military Town too, are governed by Ordinance No. 759, of December 20, The work of the Commission for Hospital Infection Control (CCIH) in the lining of the Hospital de Vila Military (HGuVM) was intensified after it was established in 2005 the rate 0% of Hospital Infection (IH). With the intensification of CCIH were set standards, guidelines and standardizations in combating the infection in hospital HGuVM. Based on statistical data members of CCIH had as a parameter: the rates of infections, number of patients with nosocomial infection, hospital infection and deaths from the years 2005 to All data were collected from the book of records of the bacteriology of this hospital. The measures of prevention is the top priority of the committee, to ensure a better quality of the system of care for patients. Palavra-chave: Hospital infection; Prevention; Control.

10 1 INTRODUÇÃO Em países como o Brasil, o controle e prevenção da infecção hospitalar além de atender as questões éticas e legais, constitui uma necessidade econômica. As vantagens são não apenas na redução da morbidade e mortalidade dos pacientes, como nos custos, posto que a necessidade de equipamentos específicos, modificações no ambiente, na dinâmica assistencial, acabam exacerbando o custo de hospitalização. (TEIXEIRA e SANTOS, 1999). Do ponto de vista ético não pode ser aceito, que um paciente busque um serviço de saúde para cura de suas dores e acabe adquirindo um problema maior do que tinha ao procurar ajuda. Portanto, fez-se necessário realizar uma atividade específica: um programa para o controle das infecções hospitalares, sendo este um componente básico para garantia da qualidade de atendimento em uma unidade hospitalar. A infecção hospitalar é um freqüente e grave problema de saúde pública, que mobiliza ações tanto de caráter civil e militar como de pesquisas científicas e tecnológicas. As maiorias das infecções hospitalares são de origem endógena, isto é, são causadas por microrganismos pertencentes a própria flora do paciente. Isto pode ocorrer por fatores inerentes ao próprio paciente, ou pelo fato de durante a hospitalização o paciente ser submetido a procedimentos invasivos. As infecções hospitalares de origem exógena geralmente são transmitidas pelas mãos dos profissionais de saúde ou outras pessoas que entrem em contato com o paciente. O trabalho da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), no Hospital de Guarnição da Vila Militar (HGuVM) foi intensificado após ter sido estabelecido como taxa, o índice zero. Com este fato ocorreu o incentivo por parte da Direção, da Divisão de Medicina, e do presidente da CCIH em: realizar um aprimoramento dos membros da CCIH, intensificar busca de informações sobre os pacientes internados em leitos e no Centro de Terapia Intensiva (CTI) do HGuVM, e estabelecer normas e padronizações para as ações da CCIH, tendo como base o que é previsto no manual de prevenção e controle da infecção hospitalar da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A CCIH do HGuVM possui como meta principal o estabelecimento de índices fidedignos dentro dos padrões aceitáveis a nível internacional e nacional, como o preconizado pela ANVISA que é de no máximo de 5%. Este trabalho mostra a formação da CCIH do HGuVM, descreve de forma atualizada as medidas normativas e preventivas adotadas pela CCIH, tendo como base as diretrizes da ANVISA. Estando amparado pela Lei federal /97, que se refere da obrigatoriedade dos hospitais terem um programa de prevenção da infecção hospitalar. Neste sentido, por se trata de um tema atual e de suma importância para a manutenção do estado produtivo dos militares seus dependentes, o presente estudo pretende ampliar o cabedal de conhecimento das medidas preventivas e de controle dos principais fatores que são um dos causadores do aumento da morbidade e mortalidade dos militares e seus familiares. Foram realizados pesquisas e estudos bibliográficos que, para sua consecução, teve por método a leitura exploratória e seletiva do material de pesquisa, bem como sua revisão integrativa, para atualizar os conceitos e medidas de controle e prevenção de infecção hospitalar. A seleção das fontes de pesquisa foi baseada em dados coletados nos livros de científicos e em artigos e trabalhos na Internet e em periódicos especializados. O delineamento de pesquisa contemplou as fases de levantamento e seleção da bibliografia, coleta dos dados, argumentação e discussão dos resultados.

11 2 INFORMAÇÕES SOBRE INFECÇÃO HOSPITALAR A década de 50 foi caracterizada pelo início de uma nova era para as infecções hospitalares (IH) e epidemiologia. Uma das primeiras medidas para o controle dessas infecções foi à criação de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), sob a recomendação da American Hospital Association, em No Brasil, a preocupação com o controle de infecções hospitalares surge na década de 60 através de publicações dos primeiros relatos sobre o tema. A primeira iniciativa para criação de uma CCIH data de 1963, no Hospital Ernesto Dornelles, em Porto Alegre- RS (Hospital Cândido Rondon RS). A infecção hospitalar (IH) é uma patologia que o paciente adquire após 48 horas de sua admissão em uma Unidade hospitalizar podendo se manifesta durante a sua internação ou após sua transferência para outra unidade. Existem também casos de IH na realização de procedimentos hospitalares invasivos, podendo ocorre também em até 30 dias transcorrido da alta hospitalar do paciente. Caso contrário em pacientes que são internados e em menos de 48 horas já apresentam um quadro de infecção, estes não são considerados infecção hospitalar, como também, os pacientes que apresentam quadro de infecção após 30 dias da alta hospitalar. Entre os fatores que podem causar ou facilitar a ocorrência da IH estão o uso de material hospitalar contaminado; a má assepsia das mãos; o uso desnecessário e abusivo de antibióticos; a falta de hábitos de higiene (da equipe de saúde, dos pacientes e das visitas); a baixa resistência de alguns tipos de pacientes (idosos, obesos, diabéticos, com câncer e outras doenças graves); crianças prematuras e com baixo peso e tempo longo de internação. Embora não exista uma taxa zero de infecção, pois existem aquelas que dependem muito do estado do paciente, estudos indicam que um programa de controle de infecção hospitalar bem conduzido reduz em 30% a taxa de infecção do serviço. A IH eleva o consumo de antibióticos, por causa da resistência adquirida, e aumenta os índices de mortalidade e morbidade, causando dor, mal-estar, isolamento e sofrimento ao paciente. Além disso, também é um problema econômico devido aos custos diretos, como o prolongamento do tempo de internação e aos custos indiretos, como aqueles representados pela impossibilidade de retorno a suas funções. A terapêutica antimicrobiana tem íntima relação com a IH, com a descoberta da penicilina em 1928 e posteriormente com as sulfonamidas na década de 1930 e com o desenvolvimento de outras drogas sintéticas. Um dos problemas mais graves da terapêutica antimicrobiana é a resistência dos microrganismos aos antibióticos e quimioterápicos. A expansão do problema coincide com a introdução e ampla utilização de inúmeros antimicrobianos na década de 50, agravando-se a partir de 1960 com os novos antibióticos betalactâmicos. Entretanto, a importância das substâncias antimicrobianas no aumento do fenômeno da resistência reside no seu papel selecionador dos exemplares resistentes, através da pressão seletiva do seu emprego clínico. Reconhecidamente, o mau emprego das substâncias antimicrobianas na terapêutica e na profilaxia humana constitui uma das principais causas do aumento da resistência bacteriana. A este sério problema, deve-se acrescentar o risco de efeitos adversos destas drogas, a ineficácia terapêutica dos medicamentos prescritos de maneira errônea e o custo que representam para a economia dos pacientes (farmácia médica-antibióticos). O controle da infecção hospitalar está regulamentado desde 1982 pelo Ministério da Saúde, quando da criação do Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar. Contudo, só foram desenvolvidos estudos mais sérios e normas de controle nos hospitais a partir da comoção popular provocada pela morte de Tancredo Neves. Na época, a infecção hospitalar passou a ser temida pelos pacientes, aumentando os cuidados para evitála através da ação educacional e preventiva. A infecção hospitalar é a mais freqüente e importante complicação ocorrida em pacientes hospitalizados. A taxa de pacientes com IH, fornecida pela ANVISA é de 5% a 15,5%, no Brasil, sendo o índice máximo aceitável de 5%. Os critérios para o diagnóstico de infecção hospitalar, segundo a Portaria 2.616, de 12 de Maio de 1998, seguem os seguintes princípios:

12 a. O diagnóstico das infecções hospitalares deverá valorizar informações colhidas através de evidência clínica, derivada da observação direta do paciente ou da análise de seu prontuário, resultados de exames de laboratório, ressaltando-se os exames microbiológicos, a pesquisa de antígenos, anticorpos e métodos de visualização realizados, evidências de estudos com métodos de imagem, endoscopia biópsia e outros. b. Critérios gerais, quando, na mesma topografia em que foi diagnosticada infecção comunitária, foi isolado um microorganismo diferente seguido do agravamento das condições clínicas do paciente, o caso deverá ser considerado como infecção hospitalar, quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e /ou laboratoriais de infecção no momento da internação, convenciona-se infecção hospitalar toda manifestação clínica de infecção que se apresentar a partir de 48 horas após a admissão; são também convencionadas infecções hospitalares aquelas manifestadas antes de 48 horas da internação, quando associadas a procedimentos diagnósticos e /ou terapêuticos, realizados durante este período; as infecções em recém-nascido são hospitalares, com exceção das transmitidas de forma trans-placentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a partir de 6 horas para a Pediatria, e a partir de 1 hora para a Obstetrícia. Os pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar. Nestes casos à coordenação estadual, distrital, municipal e/ou o hospital de origem deverão ser informados para computar o episódio como infecção hospitalar naquele hospital (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005).

13 3 LEGISLAÇÃO DE INFECÇÃO HOSPITALAR A Portaria que rege as Comissões de Controle de Infecções Hospitalares à nível de Exército Brasileiro, e portanto a 1ª. Região Militar e conseqüentemente ao Hospital de Guarnição da vila Militar é a Portaria Nº. 759, de 20 de dezembro de A Lei nº 9431 de 6 de janeiro de 1997, dispõe sobre a obrigatoriedade dos hospitais manterem um Programa de Controle de Infecções Hospitalares (PCIH) e criarem uma Comissão de Controle de Infecções Hospitalares (CCIH) para execução deste controle. Em 1998, o Ministério da Saúde definiu as novas diretrizes e normas de um Programa Nacional de Controle de Infecção Hospitalar pela Portaria GM nº. 2616, de 12 de maio de De acordo com esse regulamento, as Comissões de Controle de Infecções Hospitalares devem ser compostas por membros consultores e executores, sendo esses últimos representantes do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) e responsáveis pela operacionalização das ações programadas do controle de infecção hospitalar. A Portaria GM 2616/98 atribui ao órgão federal do Ministério da Saúde, no caso a ANVISA, que assumiu a partir da sua criação em 1999 (Lei nº /99), a obrigação de estabelecer sistema de avaliação e divulgação nacional dos indicadores da magnitude e gravidade das infecções hospitalares e da qualidade das ações de seu controle. Também impõe às coordenações estaduais e distritais acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores epidemiológicos de infecção hospitalar. A Portaria traz, ainda, uma série de indicadores epidemiológicos para determinar taxas de incidência ou prevalência. São recomendados os métodos de busca ativos de coleta de dados para Vigilância Epidemiológica das infecções hospitalares. Segundo a norma, todas as alterações de comportamento epidemiológico deverão ser objeto de investigação epidemiológica específica. Os indicadores mais importantes a serem obtidos devem ser analisados periodicamente no hospital e, especialmente, nos serviços de Berçário de Alto Risco, UTI (adulto/ pediátrica/ neonatal) e Queimados. Em 2004, a ANVISA lançou o Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde, SINAIS, com o intuito de oferecer aos hospitais e gestores de saúde uma ferramenta para aprimoramento das ações de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde. Esse sistema também possibilitaria à Agência conhecer as taxas de infecções e como atuam as CCIH. Pelo Ofício 376/2006/GGTES /ANVISA, de dois de junho de 2006, a Agência forneceu as seguintes informações: 1- Conforme estabelecido na Portaria 2616/98, os relatórios com os indicadores das infecções relacionadas à assistência à saúde, as medidas de controle adotadas e os resultados obtidos após a adoção destas medidas devem ser enviados periodicamente, pelos serviços de saúde, à coordenação estadual / distrital / municipal, conforme as normas específicas das referidas coordenações. Desta forma, as taxas e freqüências das infecções são analisadas por estas coordenações. Um dos objetivos do desenvolvimento dos SINAIS é possibilitar um fluxo ágil das informações enviadas pelos hospitais e permitir o acesso aos dados pelos gestores: municipal / estadual / distrital / federal em tempo real. 2- O número de hospitais e uma listagem com os que têm CCIH podem ser obtidos junto ao Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, CNES, e vigilâncias locais, respectivamente hospitais estavam cadastrados para utilizar os SINAIS em maio de 2006.

14 4 DESENVOLVIMENTO DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR NO HGuVM Algumas questões de estudo podem ser formuladas no entorno deste questionamento:. como se caracteriza o nível de infecção zero?. quais níveis de infecção hospitalar são considerados altos?. que métodos são empregados para a detecção da infecção nosocomial.. quais as recomendações e medidas cabíveis para promover a prevenção, bem como para se debelar a infecção nosocomial já instalada no Hospital de Guarnição da Vila Militar. Quais medidas são preconizadas para que se mantenham níveis aceitáveis de infecção nosocomial no Hospital de Guarnição da Vila Militar? No ano de 1999 ao 1º semestre de 2005 a CCIH utilizou como forma de elaboração de seus índices, os resultados obtidos através da coleta de dados oriundos dos pacientes. Apesar da incessante busca neste modelo, a taxa pouco variava. Foi no ano de 2005, a partir do 2º semestre, com a intensificação das internações clínicas e cirúrgicas e com a notória evidência de casos de infecção hospitalar que a CCIH não mais visualizou os dados matemáticos como viáveis. Algo deveria estar passando despercebido, já que os cálculos eram corretos, reuniões eram feitas, em suma a organização a princípio não continha erros. A CCIH resolveu então mudar sua metodologia de aquisição de dados a serem lançados nas fórmulas matemáticas. Iniciou-se a utilização efetiva de seus membros e, não mais, como meros coletores de dados dos pacientes. A função de coletar dados dos impressos da CCIH ficou a cargo de um ou dois funcionários civis, enquanto o profissional técnico de nível superior ficou encarregado de atuar diretamente no prontuário durante o ato da internação, assim como a visita no leito ao paciente. Mas devido as outras atribuições dos oficiais dentro da organização de saúde e ao apoio dado a área de abrangência do HGuVM, a visita diária pelo mesmo membro torna-se inviável. Ao ter a visita realizada por mais de um membro com a mesma função ocorreram erros que logo foram encontrados e para solucioná-los designou-se um funcionário civil diferenciado, por ser da área de saúde e poder ter função exclusiva para com a CCIH, e que responderia diretamente ao presidente da comissão. Assim as confecções das estatísticas passaram a ter 3 (três) fontes de dados, que são; as fichas da CCIH nos prontuários após a alta; a coleta de dados do prontuário durante a internação, o que permite o diálogo direto com a equipe que assiste o paciente, e a visita direta ao paciente no leito. Com tais medidas, índices mais fidedignos foram apurados e não mais encontraram uma taxa zero de infecção, mesmo com o fechamento da maternidade, em 1º de março de 2007, setor com internações clínicas e cirúrgicas, e especialidade que sabidamente foi primordial para uns dos primeiros trabalhos por profissionais de saúde a comprovarem a relação da contaminação de pacientes por profissionais da área de saúde (Anexo 4.4 e 4.5). Os dados estatísticos foram obtidos nos livros de registro de pacientes do setor de bacteriologia do HGuVM. Pacientes com patologias de base com alto grau de morbidade são mais susceptíveis a infecção hospitalar. Algumas dificuldades encontradas pela CCIH foram ressaltadas como:. Necessidade de membros com atribuições exclusivas na CCIH.. Necessidade da incorporação de instruções para os Aspirantes a Oficiais da CCIH.. Necessidade de especialista em Infectologia como membro da comissão.. Cursos de controle e prevenção em infecções para os membros da CCIH.. Conscientização de todo o corpo de saúde de que a síndrome infecciosa pode e deve ser evita com medidas muitas vezes simples e de baixo custo. No HGuVM, a CCIH evidenciou em compatibilidade com a literatura que a infecção prolonga a estadia intra-hospitalar em pelo menos 5 à 10 dias, e conseqüentemente aumentado o custo da internação. Para a reduzir este impacto a CCIH adotou a política da Organização de Saúde, da ANVISA, adaptadas a realidade do HGuVM. 4.1 ATUAÇÕES NORMATIVAS NO HGUVM

15 A Comissão de Controle de Infecção hospitalar tem diversos objetivos ou áreas de atuação que foram implementadas no HGuVM que são:. a área de atuação é a normativa, na qual são estabelecidas as regras a serem seguidas e cumpridas por todos os profissionais de saúde.. atuação e vigilância epidemiológica das infecções com a detecção e análise dos casos, pois através da análise os membros da CCIH podem identificar quais são e onde estão os grupos de risco, podendo propor ações que visam minimizar o problema.. A terceira, e não menos importante, é a educativa. Atualmente todos os membros do corpo de saúde, praças e oficiais estão em educação continuada através de palestras administradas pela CCIH, através de literatura especializada, ou por participação de congressos, ou seja, com investimento técnico em seus profissionais. Este investimento técnico proporciona a melhor qualificação de seus profissionais, e conseqüentemente, a aplicabilidade destes conhecimentos dentro da instituição. Dentre a gama de responsabilidades da CCIH, há a necessidade de colaboração mútua entre outras comissões, tais como a Comissão de Óbito, a Comissão de Ética Médica, a Comissão de Biossegurança, a Comissão de Revisão de Prontuários. A CCIH é composta de no mínimo um componente de cada setor, do corpo clínico (médicos, farmacêuticos, enfermagem) e da administração, formando assim seus membros consultores e executores. O ano de 2005 foi de grande valor para a CCIH, principalmente o 2º semestre, onde as mudanças iniciaram; porém foi no ano de 2006 onde mais uma vez houve a intensificação de suas diretrizes, principalmente a terceira (educação do corpo clínico através de palestras administradas em dia e hora em que todo o efetivo do HGuVM encontrava-se presente), diferenciando-se de anos anteriores por palestras que careciam de vários de seus membros por questões de missões internas ou externas desta organização. Dando ênfase a palestra para o nível superior (oficiais) e para o nível intermediário (praças) cujos temas eram de natureza preventiva e informativa, e a realização de debates após as aulas administradas. As palestras administradas foram baseadas nos capítulos principais do manual confeccionado pela CCIH, baseado no manual da CCIH do Hospital Geral de Bonsucesso que já se encontra em revisão pela necessidade de atualização. Este manual encontra-se disponível na Divisão de Medicina do HGuVM, com a finalidade de ser utilizado por qualquer componente do corpo clínico.os temas mais abordados foram técnicas de assepsia antisepsia, lavagens de mãos, isolamento de contato, doenças sexualmente transmissíveis, uso de antimicrobianos, Doença inflamatória pélvica, etc. Todo paciente oriundo de uma unidade hospitalar civil ou militar irá para um leito com isolamento e terão todas as suas vias de acesso e sondas trocadas, especificando a data da troca, culturas serão colhidas (hemoculturas, urinoculturas, e culturas de todos os cateteres e ponta de sondas pré-existentes a sua chegada ao HGuVM). Com tais medidas fica estabelecido o tempo zero do paciente no HGuVM. Em caso de infecção préexistente os antibióticos utilizados serão avaliados por médicos da rotina do nosocômio, verificando ou não o estabelecimento de isolamento permanente, seja de vias aéreas, ou de contato, de acordo com o tipo e localização da infecção. Contato direto do setor de bacteriologia com o chefe da clínica, e com a CCIH assim que as culturas com os microrganismos multirresistentes sejam detectadas. Assim como na verificação da falha do esquema de antimicrobianos utilizados até o momento do resultado da cultura por membros da bacterioscopia.

16 Início de antimicrobianos, mesmo em nível de emergência, deverá ser realizado após a colheita de secreções de órgãos tidos como sítios prováveis de infecção, ou em pacientes sépticos de hemoculturas. Ao plantonista do laboratório que está sempre disponível para fornecer os meios específicos e realizar o 1º procedimento bacteriológico. Elaboração de projetos para mudanças na estrutura e utilização de setores principalmente no 4º andar, onde se encontra a Maternidade, o Cento Obstétrico (CO) o Centro Cirúrgico (CC) Setor de Esterilização de Materiais (SME) principalmente após a ampliação do CC do HGuVM. Muitas das medidas aguardam sua total implementação como a criação de roupas tidas como intermediárias para serem utilizadas no setor do CO e SME exclusivamente, criando uma zona onde roupas que transitem em outras áreas do hospital não tenham acesso. A entrada para o CC ficou exclusivamente destinada aos elevadores posteriores e não mais há acesso pelos elevadores do hall da Maternidade. Portanto ficando restrito aos usuários do centro cirúrgicos. Tal mudança de aspecto tão simplista colaborou e muito para a diminuição das infecções no pós-operatório, já que anteriormente muitos dos cirurgiões trocavam-se no complexo do Centro Obstétrico. Ainda encontra-se em discussão a entrada dos pacientes oriundos da Maternidade que em caso de urgência e emergência seguirão adentrando pelo complexo Centro Obstétrico - Centro Cirúrgico. A colocação de mola na porta do CC que está em contato com o CO, evitando que esta fique aberta. As reuniões da CCIH não são mensais como anteriormente, e sim semanais para que os membros possam relatar anormalidades detectadas durante o horário de expediente, principalmente sobre o nível da limpeza das instalações hospitalares. Os membros da CCIH colocaram celotex em todos os andares do HGuVM, no setor do Pronto Atendimento (PA) no hall dos elevadores, na entrada da sala de espera do atendimento médico do ambulatório, nos postos de enfermagem, e no corredor da UTI. Todos, os celotex, encontram-se em lugares estratégicos com a finalidade de serem observados e lidos não apenas pelo corpo de saúde, mas por todos os usuários do HGuVM. Tal ação teve como finalidade orientar o usuário da importância da IH. No ano de 2007, verificou-se que os pacientes que realizavam seus pós-operatórios em nível ambulatorial poderiam ter infecções hospitalares e não serem notificados. Baseado nisso a CCIH adotou o sistema de livros para pós-operatórios a nível ambulatorial, que seriam vistos por membros da CCIH. Desta forma ficam cobertos também os ambulatórios. Por tratar-se de normativa recente não foi colocada neste trabalho. A CCIH padronizou cores de precaução para serem fixadas nas pranchetas, pastas e nos quartos dos pacientes que necessitem de equipamentos individuais de precaução. Precação contato Precaução respiratória-gotícula Precaução contato - respiratória Vermelho Azul Claro Vermelho e Azul Claro

17 Precaução Respiratória - aerossol Amarelo Tabela 2. Padronização do uso de EPIs de acordo com as cores e suas respectivas precauções. 4.2 ATUAÇÕES NA PREVENÇÃO NO HGUVM Em 2007 houve a continuação do adestramento para o corpo clínico e para os alunos da Escola de Formação de Sargentos do Exército. As medidas preventivas que a CCIH do HGuVM segue enfatizando são medidas de baixo custo, e com acesso a todos do corpo de saúde desta Organização de Saúde Militar ( OMS ) baseadas nas diretrizes da ANVISA e do Conselho Federal de Medicina(CFM). A prevenção passou a ser um ícone fundamental no combate a infecção hospitalar e a resistência antimicrobiana. A grande preocupação na transmissão de um microorganismo de um paciente para outro, tanto de forma direta como indireta. Esta prevenção abrange não somente pacientes, mais profissionais do corpo de saúde e os visitantes, já que todos podem servir como veículo de transmissão. Neste sistema de prevenção adotou-se no HGuVM a educação continuada de seus oficiais e praças de saúde, assim como para com os visitantes e usuários deste nosocômio. Entre os principais meios de prevenção são incluídos: a lavagem de mãos, uso de EPI, precaução ao entrar em contato com material contaminado (cateteres, linha de infusão, ventiladores mecânicos, feridas e líquidos corporais), cuidados adequados com pacientes diabéticos e imunodeprimidos, fazer a profilaxia antimicrobiana pré-operatória adequada e a atuação da CCIH Lavagens das mãos As mãos devem ser lavadas imediatamente antes de cada contato direto com o paciente e após qualquer atividade ou contato que potencialmente resulte em nova contaminação. Deve-se lavar também as mãos entre 2 (dois) procedimentos e após a retirada das luvas. As mãos devem ser lavadas com sabão líquido e água, já para lavagem rotineira das mãos em unidades de terapia intensiva, unidades de imunodeprimidos e surtos é recomendada a utilização de sabão com antimicrobianos, que reduzem transitoriamente a microbiota da pele como a clorexidine, iodo entre outros. O uso do álcool-gel está indicado em locais e procedimentos em que ocorra dificuldade para a lavagem das mãos. As mãos devem ser lavadas com técnica adequada que envolve a aplicação de água antes do sabão. O sabão líquido deve ser aplicado com as mãos úmidas e ocupar toda a superfície das mãos. Estas devem ser friccionadas vigorosamente, no mínimo por 30 a 45 segundos, com particular atenção para a região entre os dedos e as unhas Equipamentos de Proteção Individual Para a utilização do sistema de prevenção necessita-se utilizar os equipamentos de proteção individual (EPIs)que possuem a finalidade de proteção do corpo de saúde assim como de reduzir o risco de transmissão de microorganismo.

18 Luvas estéreis e não-estéreis (procedimentos) estão disponíveis em todas as áreas do hospital, abrangendo as salas de procedimento, ambulatórios, sala de curativos, Pronto Atendimento, Farmácia, Laboratório e todo e qualquer setor do HGuVM que possa haver a possibilidade de contato com o paciente, suas secreções, materiais utilizados em pacientes e sempre antes de manipular mucosas e pele não íntegra. As luvas não-estéreis devem ser utilizadas como proteção do profissional como para coleta de sangue ou para potenciais contatos com sangue e secreções, ou qualquer fluido corpóreo e quando indicadas para procedimentos nãoestéreis em pacientes em isolamento de contato. Já as luvas estéreis devem ser usadas em todos os procedimentos que requerem assepsia e ou antiassepsia, independente do porte do procedimento. Os óculos devem ser utilizados como proteção do profissional como para coleta de sangue ou para potenciais contatos com sangue e secreções, e quando indicadas para procedimentos não-estéreis em pacientes em isolamento de contato. As Máscaras devem ser utilizadas em situações em que haja risco de contaminação por doenças respiratórias, principalmente em pacientes imunodeprimidos. Os membros do corpo de saúde do HGuVM não devem utilizar máscaras do tipo cirúrgicas por um período maior que 2 duas horas, já que sua utilização por tempo superior a este tornaria este EPIS ineficaz por não ter grande capacidade de filtração por longos períodos. Os aventais possuem como função proteger a roupa de contaminação que se dão através de fluidos corpóreos, sendo preferencialmente descartáveis. Fica a roupa de cirurgia, conjunto de calça e blusa de cor verde, podendo na falta desta usar as de cores brancas ou azuis, todas restritas para a utilização exclusiva no CC, na UTI, procedimentos cirúrgicos no CO. Fica determinantemente proibido o ato de recapear agulhas ou qualquer material perfuro cortante, ou perfuro perfurante. Estes devem ser colocados acoplados em recipiente próprio da cor amarela. Nunca a caixa de lixo de material perfurante deve ultrapassar dois terços (2/3), de sua lotação. Qualquer membro do corpo de saúde, Oficial ou Praça comunicar e solicitar novo recipiente ao averiguar a aproximação do limite de uso da caixa de material perfurante. Todas as caixas encontram-se com os funcionários da limpeza, que se encontram em grande nº em todos os setores do HGuVM Precauções de contato As precauções de contato destinam-se às situações de suspeita de doença ou colonização por microorganismos transmitidos por contato Precauções das infecções causadas por catétere venosos central O catéter intravascular tem a finalidade de administração de medicamentos, fluidos, derivados de sangue, suporte nutricional, monitorização hemodinâmica. A despeito de todas as vantagens que possuem, há também risco inerente ao seu uso, especialmente os eventos infecciosos que além de elevarem os custos da assistência, quando mais graves, como as bacteremias primárias.

19 A escolha do local da punção assim como os cuidados de assepsia e antiassepsia seguem uma ordem de tentativa decrescente de preferência na punção venosa periférica, dar preferência; acesso venoso central de inserção periférica percutânea (mais utilizado na pediatria; acesso subclávio, preferência; acesso jugular deve ser evitado quando houver traqueostomia. Em recém-nascidos, veia umbilical ou supra-umbilical; dissecção venosa em membros superiores) Precauções na troca de linha de infusão A troca do equipo não deve ultrapassar às 72 horas, devendo ser trocado de acordo com o caso até de 12 horas, 24 horas. Deve-se utilizar um equipo próprio para nutrição parental (NTP), hemoderivados ou lípides, que deve ser utilizado somente para esse fim, o cateter de Swan-Ganz, não deve permanecer por mais de quatro dias no paciente, devendo ser trocado, se for necessário permanência superior a esse período. O cateter venoso central deve ser trocado sempre que houver suspeita de infecção no local de inserção, infecção sistêmica relacionada ao cateter ou mau funcionamento do mesmo. Sempre que houver suspeita de infecção relacionada a cateter de natureza sistêmica, colher imediatamente após a retirada do cateter hemocultura de veia periférica, de locais diferentes e encaminhar a ponta do cateter para cultura Prevenção na ventilação mecânica Usar fluidos estéreis nos reservatórios somente antes do uso de umidificadores e nebulizadores. Evitar que a água coletada nos circuito dos respiradores retorne ao umidificador. As trocas dos circuitos dos ventiladores podem ocorrer com intervalos inferiores a 48 horas, de acordo com cada paciente e caso clínico ou quando necessário. Os circuitos dos ventiladores devem ser previamente esterilizados ou submetidos à desinfecção de alto nível (ácido peracético), na falta de circuitos descartáveis. A aspiração da traqueostomia ou da cânula oro-traqueal deve ser feita com técnica asséptica, evitando contaminação cruzada. Não reprocessar equipamento que seja de uso único. Fisioterapia respiratória deve ser empregada sempre que possível e sua quantidade de acordo com o caso clínico do paciente. Utilizar uma sonda de aspiração para cada vez que o paciente tenha que ser aspirado. Os âmbus devem sofrer esterilização ou desinfecção após a utilização com ácido peracético. Usar cânula orotraqueal estéril, preferencialmente descartável para entubação; não contamina a cânula oro traqueal durante o procedimento. Os guias também devem ser desinfetados ou esterilizados antes de sua utilização; aspirar à orofaringe, glote e epiglote antes da retirada do tubo endotraqueal Prevenção das infecções do trato urinário A infecção do trato urinário (ITU) hospitalar é em torno de 40% de todas as infecções hospitalares, sendo também uma das fontes importante de sepse hospitalar. Cerca de 80% dos casos de ITU hospitalar são relacionados com o cateter vesical. O restante está relacionado com procedimentos invasivos nas vias urinárias. Devido a este fato tomaram-se as seguintes precauções no manuseio das sondagens dos pacientes no HGuVM. Lavar as mãos antes da sondagem; evitar cateter vesical; utilizar dispositivo externo fechado para coleta de urina, com válvula anti-refluxo; a cateterização supra púbica é descrita como sendo um método seguro e parece reduzir as infecções relacionadas a cateterização vesical; utilizar técnica e equipamento estéreis, para colocação de sonda vesical e deixar a drenagem contínua. Evitar dobras do cateter ou compressão do mesmo pelos membros inferiores. Evitar tração ou mobilização sonda vesical que deverá ser do menor calibre possível. Sempre em caso de suspeita de infecção urinária deve não apenas solicitar a urinocultura, mas solicitar concomitante a cultura da ponta da sonda, com sua respectiva troca, assim como do sistema fechado Prevenção de infecções de feridas cirúrgicas

20 Caso o paciente seja diabético, este deve ser controlado rigorosamente, através de teste rápido para verificação da glicose (hemoglucoteste), utilizando sua medicação rotineira, como a Insulina. Assim como pacientes com risco elevado para trombose deve utilizar Clexane em dose profilática. O paciente pelo menos até 1 hora antes do procedimento deve ser incentivado a banhar-se com sabões, ou substâncias neutras, dando ênfase área a ser operada. O cirurgião deve realizar uma boa escovação das mãos, e não se contaminar ao vestir o capote cirúrgico ou as luvas esterilizadas. Em caso de dúvida realizar imediatamente a trocado dos EPIs. A assepsia e antiassepsia deverão seguir a lavagem da região a ser operada por soluções degermantes. Caso seja necessário, a tricotomia deverá ser realizada momentos antes do procedimento, não devendo exceder o prazo de uma (1) hora antes do procedimento. Após o procedimento o curativo deverá ser realizado com éter, soro fisiológico, e álcool a 70% Profilaxia antimicrobiana pré-operatória No HGuVM, cada Clínica Cirúrgica elaborou seu antibiótico profilático de acordo com as normas do conselho federal de medicina. Estas passaram pela aprovação da CCIH. Alguns exemplos serão citados tais como: nas cirurgias gerais, o setor de Ginecologia preconizou o uso do antibiótico Cefalotina 2 (dois) gramas endovenoso. Em ferida operatória ditas limpas também utilizam a Cefalotina (KEFLIM), assim como na Ortopedia e Ginecologia do HGuVM. Em literatura nacional a escolha é Cefazolina, e Ciprpfloxacim e Metronidazol na manipulação intestinal, esta última também no HGuVM. Um dos princípios da prescrição de profilaxia antimicrobiana é o momento em que a primeira dose é iniciada. Antimicrobiano iniciado incorretamente pode comprometer a sua eficácia, independente da dose ou duração do esquema prolongado. Recomenda-se o início da profilaxia no momento da indução anestésica, o que garante o pico da concentração do antimicrobiano no momento em que há exposição dos tecidos mais rapidamente que no soro, devido a diversos fatores como as diversas alterações hemodinâmicas locais no sítio operatório. Após o encerramento da operação, a contaminação do sítio operatório é rara, então doses adicionais de antimicrobianos não seriam indicadas. Em primeiro lugar, operações onde baixas inócuas bacterianas são suficientes para o desenvolvimento de Insuficiência Cardíaca (ISC) merecem administração de antimicrobianos por um período de 48 horas. Outro caso onde prolongamento de profilaxia por 24 horas está indicado é o de operações onde estudos clínicos ainda não respaldam a administração por tempo curto Atendimentos pela CCIH A CCIH tem como função a monitorização e avaliação dos procedimentos adotados pelo HGuVM, a capacitação dos funcionários, estudos de novas normas para o controle de infecção hospitalar e a notificação de novos casos de infecção. Todos os profissionais do corpo de saúde do HGuVM, que são expostos a materiais contaminados recebem atendimento de urgência e são notificados à CCIH. Em caso da falha dos EPIs ou da suspeita de colonização deverá ser submetida a cultura de orofaringe, e de acordo com o microorganismo e sua letalidade culturas do pavilhão auditivo e narinas fazem-se necessárias. Imediatamente as Comissões de Biossegurança e de controle de infecção hospitalar devem ser contatadas. Na Ausência de membros, contatar a Divisão de Medicina e ou o Supervisor de Dia.