FACULDADE DE MEDICINA DO ABC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL PÓS-GRADUAÇÃO KÁTIA BERALDI

Transcrição

1 FACULDADE DE MEDICINA DO ABC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL PÓS-GRADUAÇÃO KÁTIA BERALDI REFLEXÕES SOBRE O ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E SOCIOASSISTENCIAL SANTO ANDRÉ 2014

2 FACULDADE DE MEDICINA DO ABC CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO LATO SENSU EM SAÚDE MENTAL PÓS-GRADUAÇÃO KÁTIA BERALDI REFLEXÕES SOBRE O ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E SOCIOASSISTENCIAL SANTO ANDRÉ 2014

3 Kátia Beraldi REFLEXÕES SOBRE O ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E SOCIOASSISTENCIAL Trabalho de conclusão de curso de pósgraduação, apresentado ao curso de Saúde Mental, como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Saúde Mental. Orientador(a): Profª Drª Teresa Endo. SANTO ANDRÉ 2014

4 Agradecimentos, À Secretária de Saúde e a Fundação Criança de São Bernardo do Campo, por proporcionarem minha inclusão neste curso e total apoio institucional para a realização deste estudo. Aos adolescentes, companheiros de trabalho, minha admiração e gratidão pelos ensinamentos profissionais. Aos parceiros da Saúde Mental de SBC, na pessoa da Carolina Zaparoli por abrir o convite para a realização do curso, na qual pude me capacitar na área com uma equipe de professores inspiradores (a cada um deles dos eixos Álcool/Drogas e Infância/Adolescência). A equipe do CAPS ADi III, seja na alegria ou na tristeza, estamos unidos nos caminhos labirínticos, mas na expectativa de desvelar um oásis. As Profs. Dras. Teresa Endo e Maria Inês, a monitora Renata que sempre estiveram assiduamente presentes, desempenhando fundamental papel para a conclusão deste trabalho. Á Deus acima de tudo, minha mãe Madalena e filha Júlia, pelo incentivo e apoio. Á sobrinha Giovana pela contribuição na revisão de texto. Á Ângela Letícia, sempre disponível e colaborativa por este trabalho, meus sinceros agradecimentos

5 Por isso é que, na formação permanente dos professores/educadores, o momento fundamental é o da reflexão crítica sobre a prática. É pensando criticamente a prática de hoje ou de ontem que se pode melhorar a próxima prática. (grifo meu). (FREIRE, Paulo. Pedagogia da Autonomia. 33. ed. São Paulo: Paz e Terra, 2006).

6 RESUMO Introdução: Este trabalho visa explanar o funcionamento do serviço de atendimento a adolescentes usuários de substâncias psicoativas da Fundação Criança de SBC, que são encaminhados pelo CAPS ADi III, devido estes relatarem que estão ameaçados de morte. Tal estudo parte de uma realidade empírica, com o objetivo de verificar as incongruências dos equipamentos de saúde e socioassistencial, no atendimento desses adolescentes, nestes serviços. O ápice deste trabalho é a dificuldade de acesso ao atendimento desses adolescentes ameaçados de morte, pela rede de serviço do município, que não disponibiliza de um acolhimento temporário ou de um programa específico que promova a mudança da família do local da ameaça. Trago o perfil dos adolescentes atendidos no ano de 2012, com histórico de ameaça de morte o que mostra a ineficácia da intervenção realizada para esta demanda. Método: é composto por dados estatísticos dos atendimentos realizados e histórico de um adolescente, do sexo masculino que ficou em situação de internação em Comunidade Terapêutica, devido à ameaça de morte, porém sem comprometimento abusivo com substâncias psicoativas. Os dados foram coletados através do prontuário do adolescente, plano de trabalho e relatório anual, da instituição socioassistencial. Resultado: Mostra uma dinâmica de trabalho complexa e contraditória devido a questões de não haver uma politica de atendimento aos adolescentes ameaçados de morte no município de São Bernardo do Campo, bem como os diferentes modos de ações do cuidado entre os equipamentos de saúde e socioassistencial, do que é medida protetiva e do que é tratamento por uso abusivo de substâncias psicoativas. Conclusão: Conclui-se que este cenário de ameaçados de morte, camufla as reais necessidades biopsicossocial destes adolescentes, sendo necessárias intervenções multidisciplinares da rede de serviços que não é como primeira e única alternativa a internação em Comunidade Terapêutica, e pactuando a materialização da dinâmica de exclusão. Palavras-chaves: saúde mental terapia; saúde do adolescente; transtornos relacionados ao uso de substâncias.

7 ABSTRACT Introduction: This project aims to explain the functioning of teenagers psychoactive substances users reference center of Fundação Criança in São Bernardo do Campo city. These teenagers are directed to the reference center by CAPS ADi III after reporting death threats. The study starts from an empirical reality and it was conducted to verify the incongruities of health and social-assistance equipments in these teenagers care, in this service in question. The apex of this paper is the difficult access of these death threatened teens to the municipal social care, which does not provide a temporary accommodation or any specific program to promote the teenager family s removal to a safe place. I will show you a profile description of the teenagers who were taken care on 2012 with death threats history, which demonstrates the ineffectiveness of the performed intervention to this demand. Method: it consists of statistical information of the services perfomed and a specific male teenager record who was in an internment condition in the Therapeutical Community due to a death threat, however he is not compromised with abusive psychoactive substances. Information was collected through teenager s chart and social-assistance institution work plan and annual report. Result: It shows a complex and contradictory working dynamics as a result of not having a care policy to the teenagers threatened with death in the town of São Bernardo do Campo, as well as the different action modes of the health and social-assistance equipments from what is a measure of protection and what is an abusive psychoactive substances treatment. Conclusion: It concludes that this death threatened scenario hides the real byo psychosocial needs of these teenagers, and it is necessary a multidisciplinary intervention of the social care, which the internment in a Therapeutical Community is not the first and only alternative and going along with the materialization of the exclusion dynamic. Key-words: mental health; adolescent health; substance-related disorders.

8 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AIDS, HIV CT CAD CAPS CAPS AD CAPS ADi III CEBRID CERSAM COMENS CONENS CONFEN CREAS DSM ECA FEBEM ICA NA NAPS OMS PEAD PNAD PPCAAM PRD RTA SEDESC SENAD SGD SPA SUAS SUS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida. Comunidade Terapêutica. Centro de Atendimento à Drogadicção. Centro de Atenção Psicossocial. Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas. Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas Infantil III. Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas. Centro de Referência em Saúde Mental. Conselhos Municipais de Entorpecentes. Conselhos Estaduais de Entorpecentes. Conselho Federal de Entorpecentes. Centro de Referência Especializado da Assistência Social. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Estatuto da Criança e do Adolescente. Fundação Estadual do Bem Estar do Menor. Instituição Cláudio Amâncio. Narcóticos Anônimos. Núcleo de Atenção Psicossocial. Organização Mundial da Saúde. Plano Emergencial de Ampliação de Acesso ao Tratamento e Prevenção em Álcool e outras Drogas. Programa Nacional Antidrogas. Programa de Proteção a Crianças e Adolescentes Ameaçados de Morte. Programa Redução de Danos. República Terapêutica Adolescentes. Secretária de Desenvolvimento Social e Cidadania. Secretaria Nacional Antidrogas. Sistema de Garantia de Direitos. Substâncias Psicoativas. Sistema Único de Assistência Social. Sistema Único de Saúde.

9 TAC UDI VIJ Termo de Ajustamento de Conduta. Usuários de Drogas Injetáveis. Vara da Infância e da Juventude.

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÂO SERVIÇO DE ATENDIMENTO À DROGADICÇÃO ADOLESCENTES EM SITUAÇÕES DE RISCO: AMEAÇA DE MORTE E USO DE SUBSTÃNCIAS PSICOATIVAS Adolescentes ameaçados de morte Adolescentes usuários de substâncias psicoativas OS TRATAMENTO NA ADOLESCÊNCIA E O ACOMPANHAMENTO FAMILIAR EM TEMPO INTEGRAL AS POLITICAS PÚBLICAS AOS USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS A INCONGRUÊNCIA NOS SERVIÇOS DE ATENDIMENTO A ADOLESCENTES NOS EQUIPAMENTOS DE SAÚDE E SOCIOASSITENCIAL CONSIDEREÇÕES FINAIS...49 REFERÊNCIAS...53 ANEXOS...56 COM A INCLUSÃO DA FICHA CATALOGRAFICA (ELABORADA PELA BIBLIOTECA QUANDO O TRABALHO ESTIVER DE ACORDO COM O MANUAL) E O ABSTRACT, A INTRODUÇÃO COMEÇARÁ NA PÁGINA 10. CORRIGIR SUMÁRIO E CORPO DO TEXTO.

11 10 1 INTRODUÇÃO Durante o percurso da especialização em Saúde Mental, tornou-se relevante a elaboração de uma pesquisa que pudesse contextualizar as variáveis circunscritas no trabalho por mim desenvolvido, há cerca de cinco anos na Fundação Criança de São Bernardo do Campo, voltado ao atendimento de crianças e adolescentes que fazem uso indevido de substâncias psicoativas (SPA). Tal atendimento, conforme TAC Termo de Ajustamento de Conduta, foi normatizado em 2006 com a inauguração do Centro de Atendimento à Drogadicção (CAD) 1, bem como, pelo conveniamento de Comunidades Terapêuticas pela Fundação Criança de São Bernardo do Campo 2, específicas ao atendimento de tais demandas (desde 2002). Essas medidas consistem no afastamento temporário da criança e adolescente usuário de substâncias psicoativas do convívio familiar e comunitário. Destacadamente, tratam-se de adolescentes que estão sob ameaça de morte, e, mediante esta condição, não recebem atendimento ambulatorial no Centro de Atendimento Psicossocial Infantil Álcool e Drogas III (CAPS AD Infanto-Juvenil III) 3, deste município, sendo avaliados e encaminhados pela equipe técnica deste equipamento de saúde para a execução de medida de proteção contenciosa (Comunidade Terapêutica). O acolhimento pelo Serviço à Drogadicção é realizado visando garantir a medida de proteção ao ameaçado. Configuração dada decorrente as necessidades emergidas no cotidiano dos equipamentos de saúde e socioassistencial para os casos de ameaça de morte, equivocadamente. Ainda partindo do pressuposto de que todas estas medidas, com a interpretação sobre proteção, apontam para o mesmo objetivo: que se deduz em recuperar um sujeito desviado do seu bom caminho, seja pelas sua própria estrutura psicológica ou por um território que provoque más influências. As medidas, a partir do termo proteção, usurpam uma série de intervenções que conferem a Fundação Criança um poder de decisão sobre os rumos de vidas que pode nem sempre visa, em uma primeira instância, a proteção da criança ou do adolescente, mas a proteção da sociedade(!?). 1 O Serviço de Atendimento à Drogadicção a partir deste momento será referido por Serviço à Drogadicção. 2 A Fundação Criança de São Bernardo do Campo a partir deste momento será referida por Fundação Criança. 3 O CAPS AD Infanto-Juvenil III a partir deste momento será referido por CAPS ADi III.

12 11 A partir de um levantamento inicial dos prontuários e relatórios estatísticos anuais, do referido serviço, observamos que no ano de , dos 27 atendimentos realizados, a ameaça de morte foi o principal motivo das internações efetivadas. Porém, somente dez receberam alta terapêutica, pois, cumpriram o período de seis meses, conforme convoca a CT. Os outros dezessetes que não permaneceram em tratamento, apresentaram dificuldades de vinculação ao tratamento proposto, marcadamente em função de que a intervenção incide em deslocamento do seu meio social para uma CT, no interior da Capital. As principais manifestações de abandono relatadas por adolescentes submetidos a tal intervenção foram: não mais desejarem submeter-se a medida de proteção e/ou o tratamento; sentimento de segurança e distanciamento da circunstância de ameaça após certo período internado; abdicação da vida pregressa; crença que é possível resolver a situação da ameaça por conta própria; e/ou relacionamento afetivo ou filho, deixado no local de moradia de origem (São Bernardo do Campo) A prática de internação em CT é realizada em um contexto arbitrário, que estabelece uma intervenção de negação do sujeito e do direito à convivência familiar e comunitária, e uma violação do atendimento integral ao adolescente, conforme preconiza o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), Lei Federal 8.069/1990. A Doutrina da Proteção Integral destacada na Carta Magna de 1988 reiterou um novo posicionamento do Estado, da família e da sociedade na proteção...(art. 227). É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-lo a salvo de toda forma de negligencia, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão. Siqueira e Dell Aglio (2006) destacaram que a vivência institucional pode trazer implicações tanto positivas, como negativas, tal decorrências depende da história pregressa e dos motivos que levaram os adolescentes para a esta situação. 4 Tabelas ver anexo II

13 12 O ECA é a diretriz fundamental, devendo ser respeitada em qualquer projeto de atenção a esse público. A Lei reforçou os preceitos elencados na Constituição Federal e trouxe elementos de extrema importância para a construção de uma nova realidade para a infância e juventude, partindo da descentralização, da municipalização das funções e da participação obrigatória da família, da sociedade e do Estado no oferecimento dos direitos às crianças e adolescentes, principalmente o direito à convivência familiar e comunitária. Tais elementos são evidenciados no art. 4º do ECA e destacado no art da mesma Lei. O ECA dispõe sobre a proteção integral à criança e ao adolescente (art. 1º), constituiu uma aquisição legal essencial para a proteção dos direitos das crianças e dos adolescentes como pessoas em desenvolvimento. Traz uma nova visão desses sujeitos, considerando-os em uma "condição peculiar de pessoa em desenvolvimento", o que lhes garante prioridade absoluta na elaboração e aplicação de políticas que assegurem a efetivação dos direitos referentes à vida, saúde, alimentação, educação, esporte, lazer, etc. Institui o município como espaço privilegiado para a construção da cidadania. A Doutrina da Proteção Integral, ainda é um desafio e não uma realidade, neste sentido, tal procedimento se dá por escutas enviesadas, feitas pelos agentes sociais (família, técnico da saúde, assistência social, educação, educadores sociais, etc.), envolvidos nestes atendimentos. Este panorama nos coloca um questionamento: a incongruência entre os modos de operação entre os equipamentos públicos e os princípios sobre os quais eles são regidos. Objetivando propulsionar reflexões críticas acerca de tais assuntos, a presente pesquisa traz, em seu primeiro capítulo, considerações sobre o cenário do atendimento às crianças e adolescentes em situação de uso abusivo de álcool e outras drogas, destacadamente a partir do ano 2002, ocasião em que foram conveniadas as primeiras Comunidades Terapêuticas para atender tais especificidades. Não obstante, o capítulo versa ainda sobre a inauguração do Centro de Atendimento à Drogadicção em 2006, para cumprimento de Termo de Ajustamento de Conduta instaurado pelo Ministério Público deste município. 5 Art. 19. Toda criança ou adolescente tem direito a ser criado e educado no seio da sua família e, excepcionalmente, em família substituta, assegurada a convivência familiar e comunitária, em ambiente livre da presença de pessoas dependentes de substâncias psicoativas.

14 13 No segundo capítulo, trataremos de certas particularidades vivenciadas por adolescentes em situação de ameaça de morte pareada ao uso de substâncias psicoativas; em seguida, no capítulo terceiro, discorreremos sobre a importância da participação da família, quer seja a família nuclear, quer seja a família extensiva, para aumentar a eficácia/efetividade desta modalidade de atendimento. O quarto e o quinto capítulo destinam-se consecutivamente, ao debate sobre a eficácia/ineficácia das políticas públicas voltadas ao atendimento de crianças e adolescentes usuários de álcool e outras drogas, problematizando a incongruência entre teoria e prática, bem como, entre as legislações vigentes e as distorções que marcam a efetivação das leis, distorções sob as quais padecem nossas crianças e adolescentes que são equivocadamente submetidos a medidas de atendimento que interferem negativamente em seus processos de desenvolvimento biopsicossocial.

15 14 2 SERVIÇO DE ATENDIMENTO À DROGADICÇÃO A Fundação Criança de São Bernardo do Campo, criada pela Lei Municipal nº 4683 de 26/11/98, consolidada como órgão executor de políticas públicas e projetos que contemplem o atendimento aos direitos definidos pelo SUAS e pelo ECA. Tem por objetivo a implantação de projetos, programas e serviços de proteção especial e socioeducativa às crianças e adolescentes, conforme as diretrizes fixadas no ECA. A consolidação da Lei Municipal proporcionou a inovação e a transformação da FUBEM - Fundação do Bem Estar do Menor de São Bernardo do Campo, criada em 1974; esta transição foi marcante e significativa para o sistema de atenção infanto-juvenil em São Bernardo do Campo, ampliando as possibilidades para a realização de alterações de concepção, método e gestão, previstas na Constituição Federal Brasileira (1988) e no Estatuto da Criança e do Adolescente ECA (1990). Sua missão desde então é promover, defender e garantir os direitos de crianças, adolescentes e jovens, envolvendo todos os integrantes do Sistema de Garantia de Direitos 6 (SGD), órgãos da administração pública, demais parceiros e organizações representativas da sociedade. Os princípios para realização do trabalho da Fundação Criança estão contidos na doutrina de proteção integral, que implica em novos olhares e novas modalidades de atendimento/atenção ao grupo etário em questão. Trata-se e um modelo inovador de atendimento, largamente reconhecido na região do ABCDMRR por ser único e específico. Logo a Fundação Criança referencia uma prática difundida e reconhecida em nível do Estado e da Federação, tendo sido suas experiências apreciadas também por organismos internacionais. Repercute em outro desenho da política pública de atenção à criança e ao adolescente. No plano individual, configura uma nova atitude na educação e preocupação social 6 O Sistema de Garantia de Direitos (SGD) foi regulamentado pela Resolução 113 do CONANDA, sendo definido como uma esfera de articulação e integração das instâncias públicas governamentais e da sociedade civil, na aplicação de instrumentos normativos e no funcionamento dos mecanismos de promoção, defesa e controle para a efetivação dos direitos humanos da criança e do adolescente, nos níveis Federal, Estadual, Distrital e Municipal com o objetivo de efetivar a promoção, a defesa e o controle social dos direitos humanos e sociais de crianças e adolescentes, enfrentando as desigualdades e garantindo o seu reconhecimento como sujeitos de direitos e pessoas em condição peculiar de desenvolvimento, em conformidade com a Doutrina da Proteção Integral, prevista na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

16 15 com o público infanto juvenil e exige um novo modelo de gestão social que envolve a modernização administrativa, a articulação e integração dos serviços da área social e a participação dos funcionários e usuários na proposição e avaliação desses serviços. Desde 2002, a Fundação Criança mantém Termos de Convênios com Comunidades Terapêuticas, onde são realizadas internações de adolescentes, conforme encaminhamentos realizados pelos programas sociais da própria Fundação e por outros do SGD de São Bernardo do Campo, predominantemente em razão da falta de contingência familiar, em função do uso de substâncias psicoativas e/ou da prévia existência de ameaça de morte. Não obstante, há casos em que o adolescente apresenta estas três necessidades simultaneamente. Durante os anos de 2002 a 2006, os usuários de substâncias psicoativas oriundos dos programas da Fundação Criança e da rede de serviços eram encaminhados para as Comunidades Terapêuticas. A efetiva intervenção se dava após a avaliação da situação de vulnerabilidade destes adolescentes e, visava afastá-los da situação de rua, do meio infracional e/ou da ameaça de morte. Alguns permaneciam até um ano em regime de internação, principalmente nos casos de ameaça de morte, contudo, não era um número significativo de casos atendidos neste período. No mesmo interim, técnicos de referência dos programas da Fundação Criança, realizavam orientações e encaminhamentos dos adolescentes às CTs e davam continuidade no acompanhamento destes e de seus familiares durante o processo de tratamento por uso indevido de SPA, em regime de internação. Inclusive, o próprio Ministério Público por meio de Determinação Judicial requisitava à Fundação Criança que os técnicos do Programa de Atendimento às Medidas Socioeducativas retirassem os adolescentes da antiga FEBEM e os levassem diretamente para as CTs, visando tratamento por uso abusivo de SPA. Em 2006, através da articulação da Secretária de Saúde, a Fundação Criança e o Ministério Público, houve a abertura do CAD, inaugurado pela Fundação Criança de acordo com o referido TAC. Vislumbrava um programa municipal de prevenção e tratamento à dependência química e, com base neste documento, este serviço foi instituído no município.

17 16 Mesmo com a abertura deste programa, a Fundação Criança optou pela manutenção do conveniamento com Comunidades Terapêuticas fora do município de São Bernardo do Campo, predominantemente localizadas no interior do Estado de São Paulo, objetivando a proteção de crianças e adolescentes que se encontrassem sob risco de morte e/ou outros tipos de vulnerabilidade e que não pudessem permanecer neste município. O CAD possuía quinze vagas e visava o atendimento de crianças a partir dos 9 anos a adolescentes até 18 anos de idade, de ambos os sexos e em regime de acolhimento institucional diferenciado, por um período de até, no máximo, seis meses. O critério de atendimento eram os usuários com diagnóstico de uso abusivo de substâncias psicoativas, como retaguarda de atendimento ao CAPS ADi, para situações de maior vulnerabilidade, com necessidade de tempo maior de internação para tratamento. Esse é o mesmo critério utilizado para a internação nas comunidades terapêuticas conveniadas à Fundação e localizadas em outros municípios. O Programa visava dar retaguarda ao CAPS ADi, baseando-se no artigo 101, das Medidas Específicas de Proteção 7, que estabelece o direito a receber atendimento. Esse artigo estabelece que toda criança ou adolescente usuário de drogas deve "receber orientação, apoio e acompanhamento temporários; requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em regime hospitalar ou ambulatorial, ou inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos" (ECA, art. 101). Uma das razões que justificava tal atendimento, neste período, incidia no fato de o CAPS ADi, neste período, não dispor de atendimento 24horas para crianças ou adolescentes que apresentavam resistência ao tratamento ambulatorial, recorrendo situações de abandono de tratamento. O comprometimento clínico e/ou psíquico e situação de vulnerabilidade social, familiar e legal eram encaminhados do CAPS ADi, além de outros serviços da rede e até mesmo de outros programas da própria Fundação, foram fatores preponderantes para a instalação do Programa CAD. 7 As Medidas de Proteção à criança e ao adolescente (artigo 98) são aplicáveis sempre que os direitos reconhecidos nesta Lei forem ameaçados ou violados (ECA, 1994): I - por ação ou omissão da sociedade ou do Estado; II por falta, omissão ou abuso dos pais ou responsável; III em razão de sua conduta.

18 17 A metodologia de trabalho apontava para a integração com a família como participante do processo de tratamento, além de uma abordagem terapêutica e socioeducativa, contando com atendimento individual, grupos terapêuticos, atividades pedagógicas, laborterápicas, artísticas e físicas, atendimento familiar e visitas domiciliares. Contudo, o CAD funcionou por três anos, e devido à reordenamento institucional e da rede de serviços de saúde mental do município, foi fechado em Desta forma, os adolescentes em tratamento foram transferidos para as Comunidades Terapêuticas conveniadas, sendo elas: a Instituição Claudio Amâncio (ICA), com unidades no município de Suzano e Rio Grande da Serra e para o Centro de Recuperação Recanto das Garças, no município de Bragança Paulista, interior do Estado de São Paulo. Todo este processo foi oficializado junto às respectivas famílias e à Vara da Infância e da Juventude, do município de São Bernardo do Campo, inclusive para as crianças e adolescentes que não tinham histórico de ameaça de morte. Durante o mês de dezembro de 2009 estiveram sob a responsabilidade do CAD, 21 adolescentes internados nas Comunidades Terapêuticas. Destes, 14 permaneceram nas Chácaras da Instituição Cláudio Amâncio, sete na Chácara Recanto das Garças. Somente três adolescentes eram do sexo feminino, dentre os 18 do sexo masculino. Neste período, o critério de transferência para o município de Bragança Paulista, era somente àqueles que: a) não aderiram ao tratamento proposto na Instituição Claudio Amâncio (ICA); b) reincidiam em saídas não autorizadas da ICA e pediam nova internação; c) nos comunicava que havia um rival internado na ICA; d) eram do sexo feminino; e) recebiam alta administrativa da ICA. Ou seja, a primeira opção de Comunidade Terapêutica para a internação era a Instituição Claudio Amâncio, devido o fácil acesso entre os municípios de São Bernardo do Campo, Suzano e Rio Grande da Serra. O Centro de Recuperação Recanto das Garças era utilizado como segunda opção, de acordo com as especificidades de cada situação encaminhada. Neste mesmo mês, a Fundação Criança reabriu uma nova casa no intuito de transferi-los das Comunidades Terapêuticas. Contudo, após quatro meses de reabertura o programa foi definitivamente extinto e os profissionais que o compunham foram transferidos para outros programas da Fundação, excetuando

19 18 uma educadora social, que ficou como referência para dar continuidade ao acompanhamento dos adolescentes internados nas comunidades terapêuticas conveniadas, até meados de Neste mesmo ano, o atendimento de usuários de SPA foi agregado ao Serviço de Acolhimento Inicial Espaço Andança, da Fundação Criança que atua como casa de entrada e passagem do município. O local acolhia provisoriamente crianças e adolescentes que tinham vínculos familiares ou sociais rompidos e encontravam-se em situação de risco pessoal e/ou social, de rua ou em trânsito. Para estes era realizado o recâmbio para a sua cidade de origem. Paralelamente, em outubro de 2010, o CAPS ADi, iniciou atender os adolescentes integralmente e passou de CAPS AD Infanto-Juvenil II para III e foi implantada a República Terapêutica Adolescente (RTA). Neste processo os e as adolescentes que se encontravam na CT do município de Bragança Paulista, vieram no desígnio de darem continuidade no tratamento, por meio da proposta clínica da República Terapêutica. A partir deste momento, gradativamente absorveram todas as demandas de usuários de SPA que procuravam este equipamento de saúde. Entretanto, foram surgindo novos casos de adolescentes usuários de SPA com ameaça de morte. Estes eram encaminhados ao Conselho Tutelar 8 que obrigatoriamente deveriam acionar o serviço do Programa de Proteção a Crianças e Adolescentes Ameaçados de Morte (PPCAAM) 9, conforme regido pelos Decretos Estadual nº /12 e Federal nº 6.231/07 e, pela Lei nº 8.069/90 (ECA). No entanto, este órgão encaminhador acima redirecionava os adolescentes à Fundação Criança, por disponibilizar dos convênios com as CTs e, esta por sua vez, os conduzia para estes espaços terapêuticos. Atualmente, o encaminhamento é feito diretamente do CAPS ADi III à Fundação Criança que 8 O Estatuto da Criança e do Adolescente, que entrou em vigor no dia da criança do ano de 1990, define o Conselho Tutelar como o órgão permanente e autônomo, não jurisdicional, encarregado pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente, definidos nessa lei. 9 Esse princípio é expresso pelo Plano Nacional de Promoção, Proteção e Defesa do Direito de Crianças e Adolescentes à Convivência Familiar e Comunitária, aprovado pelo Governo Federal em 2006, constituindo-se em um pacto de gestão que envolveu diversos órgãos governamentais, não governamentais e os Conselhos Nacionais de Assistência Social (CNAS) e dos Direitos da Criança e do Adolescente (CONANDA). O Plano traz um conjunto de diretrizes destinadas a fortalecer o paradigma da proteção integral e a preservação dos vínculos familiares. As estratégias, ali contidas, reconhecem a centralidade do papel da família na vida de crianças e adolescentes e visam, fundamentalmente, prevenir a ruptura dos vínculos familiares, adotando o acolhimento institucional como última possibilidade e trabalhando, ainda, no sentido de qualificar esse atendimento.

20 19 executa a transferências desses adolescentes ameaçados de morte, para a internação, sem qualquer mediação do Conselho Tutelar. O Conselho Tutelar é uma instância criada na esfera jurídica, com a condição de não ser jurisdicional, ou seja, sem o poder e a autoridade de aplicar determinações judiciais, o que é restrito somente ao poder judiciário. É concedido aos Conselhos Tutelares, como representantes da sociedade, a função de zelar pelo cumprimento dos direitos estabelecidos em lei. Entre suas principais atribuições destacam-se: Atender as crianças e adolescentes quando seus direitos não forem atendidos: I por ação ou omissão da sociedade ou do Estado; II por falta, omissão ou abuso dos pais ou responsável e III em razão de sua própria conduta. Em tais casos, os conselheiros deverão aplicar uma ou mais das seguintes medidas: I encaminhamento aos pais ou responsável; II orientação, apoio e acompanhamento temporários; III matrícula e frequência obrigatórias em estabelecimento oficial de ensino fundamental; IV inclusão em programa comunitário ou oficial de auxílio à família, à criança e ao adolescente; V requisição de tratamento médico, psicológico ou psiquiátrico, em regime hospitalar ou ambulatorial; VI inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos; VII abrigo em entidade; VII colocação em família substituta. Outra atribuição dos Conselhos Tutelares que também se refere à prática de atender e aconselhar os pais ou responsáveis que não cumpriram suas funções básicas e que, portanto, estão passíveis de sofrer as seguintes medidas: I encaminhamento a programa oficial ou comunitário de promoção à família;

21 20 II inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos; III encaminhamento a tratamento psicológico ou psiquiátrico; IV encaminhamento a cursos ou programas de orientação; V obrigação de matricular o filho ou pupilo e acompanhar sua frequência e aproveitamento escolar; VI obrigação de encaminhar a criança ou adolescente a tratamento especializado; VII advertência; VIII perda da guarda; IX destituição da tutela; X suspensão ou destituição do pátrio familiar. Assim sendo, tanto quanto as crianças e adolescentes podem ser protegidos pela medida de inclusão em programa oficial ou comunitário de auxilio, orientação e tratamento a alcoólatras e toxicômanos, seus pais ou responsáveis também podem ter a inserção nos mesmos programas.

22 21 3 ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE RISCO: AMEAÇA DE MORTE E USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS 3.1 ADOLESCENTES AMEAÇADOS DE MORTE Atualmente o acompanhamento dos adolescentes ameaçados de morte internados na CT é feita por uma técnica de referência da área da educação, locada no Programa Social da Fundação Criança denominado Centro POP Atendimento Especializado às Crianças e Adolescentes em Situação de Rua e Trabalho Infantil. O fluxo incide na efetivação do encaminhamento realizado pelo CAPS ADi III à Fundação Criança; no qual se estabelece com este procedimento o rompimento dos vínculo com o serviço que o encaminhou, irrompendo o atendimento previamente constituído, seja com o técnico de referência do equipamento de saúde, ou qualquer outro técnico da rede. Tais encaminhamentos são baseados nas ameaças circunscritas à existência de dívida com o movimento do tráfico de drogas no próprio bairro ou em bairros nas imediações da sua moradia. Entre outros motivos, o valor da dívida pode ser, uma informação omitida, denúncia do ponto de tráfico, uma arma perdida e até mesmo o fato de não ter avisado a tempo a invasão da polícia na comunidade. Porém, os relatos de maior procedência são quanto a roubos pela vizinhança, ou sobre fazer uso das drogas que estavam destinadas à venda para terceiros, não conseguindo os adolescentes pagar por elas. Ocorre também que, por eles serem aliciados, os pais ou responsáveis desejam que eles abandonem essa condição. Nesse palco todos os reveses incidem sobre o adolescente, por ser o mais indefeso do grupo, além de que muitas vezes pela própria simplicidade e imaturidade, não conseguem cumprir com as atribuições que lhe são dadas para trabalhar no narcotráfico. Independente do comprometimento ou da veracidade do relato sobre a ameaça, todos os adolescentes que apresentam qualquer informação de ameaça, são encaminhados para o Centro de Recuperação Recanto das Garças, sem nenhum indicio comprobatório das informações coletadas sobre a ameaça. No ano de 2012, das dezoito internações na CT, houve adolescentes que apresentaram ferimentos graves, como: fratura na perna, mãos, cortes na cabeça.

23 22 Constatamos que foram agredidos por pessoas do meio do tráfico e/ou policiais (de acordo com seus relatos). Dos 27 atendimentos realizados no referido ano desta pesquisa, nove eram remanescentes do ano de 2011; 18 abandonaram o tratamento, o fator propulsor foi: sair sem autorização (entende-se como fuga) e abandono voluntário do tratamento (saída com autorização do responsável). Somente dez receberam alta terapêutica, porém, três destes adolescentes solicitam nova internação, devido à persistência da complexa situação de vulnerabilidade social: sem respaldo familiar, uso abusivo de drogas, prostituição e consequentemente a ameaça de morte, retornando-os para a CT. Do total, 19 apresentaram histórico de ameaça de morte. Todos os adolescentes ameaçados de morte, independente das condições em que saíram da CT, voltaram para casa de seus familiares, logo para o mesmo ambiente da referida ameaça. Com o encerramento do atendimento aos adolescentes da CT, realiza-se orientação e encaminhamento, tanto para a família como para o adolescente, a continuidade no tratamento por uso indevido de SPA, em regime ambulatorial no CAPS ADi III. Também pleiteamos junto ao CAPS ADi III a inserção deste adolescente na RTA, visando auferir tempo para a reintegração na família e no ambiente da ameaça, mas é necessário uma préavaliação deste equipamento, para inserção ou não na RTA. Em meio aos adolescentes que não concluíram o tratamento no período previamente determinado, retornaram ao município após terem permanecido na CT por um período de 5 dias até três meses, tempo insignificante para dissolução de uma situação de risco de morte. Entre os internados deste mesmo ano, para apenas um caso de ameaça de morte o PPCAAM foi acionado. Contudo, em função do período de espera para a efetivação de sua inserção no Programa, a adolescente voluntariamente abandonou a CT passando a morar com familiares em outro município. Assim, para dar continuidade ao atendimento familiar, o PPCAAM somente os referenciou ao Centro de Referência Especializado da Assistência Social (CREAS) do município, onde a adolescente já estava hospedada.

24 23 27 adolescentes atendidos em internações 18 desistentes 11 abandoram o tratamento espontâneamente antes de 3 meses de internação 10 receberam alta terapêutica 3 receberam alta administrativa (expulsos) 9 remanescentes de saídas não autorizadas ( 2 B.O. de desaparecido) 5 encaminhados à para República Terapêutica Adolescentes 5 retornaram à família O PPCAAM 10 foi implantado em 2003 como estratégia do Governo Federal de enfretamento ao alarmante crescimento de homicídios entre adolescentes e crianças no Brasil. O Programa abrange a faixa etária entre 0 a 18 anos completos. Ele é gerido em parceria estabelecida com a Subsecretaria de Promoção dos Direitos da Infância e da Adolescência da Secretária Especial de Direitos Humanos da Presidência da República. Tem atuação nos Estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo, Pernambuco, Distrito Federal, Pará e recentemente, foram incluídos Paraná, Bahia e Alagoas. Estes estados foram selecionados devido aos altos índices de homicídios de crianças e adolescentes, de acordo com pesquisas realizadas no âmbito nacional e internacional. Neste sentido, o PPCAAM objetiva a garantia do direito à vida e se insere em uma política mais ampla de garantia dos direitos humanos. Contudo, o município de São Bernardo do Campo depara com a dificuldade de não haver, uma definição clara em relação às atribuições do Conselho Tutelar ou, então um serviço especifico como subterfúgio para situações de adolescentes ameaçados de morte que articule de forma emergencial junto ao PPCAAM. Em razão as condições estabelecidas pelo PPCAAM, que somente por mediação do Conselho Tutelar, Poder Judiciário e Ministério Público podemos dar entrada na 10 O Sistema de Proteção a Pessoas Ameaçadas compreende três programas distintos: além do PPCAAM, existem, ainda, o Programa de Proteção a Testemunhas e Vítimas Ameaçadas de Morte (PROVITA), instituído pela Lei 9.807/99 e o Programa de Proteção aos Defensores de Direitos Humanos, criado em 2004 e instituído por meio do Decreto Presidencial 6.044/2007. Atualmente, os três programas se articulam no âmbito da SDH, no Programa de Proteção a Pessoas Ameaçadas. Está, também, em fase de elaboração o anteprojeto de lei para institucionalização do sistema, que inclui ainda os Centros de Apoio a Vítimas de Crimes (CEAVS). O sistema, no entanto, já se organiza em algumas UFs, que se responsabilizam pela proteção provisória.

25 24 solicitação. Em média, perdura quatro meses, entre a nossa solicitação à Vara da Infância e da Juventude até a inclusão, ou não, do adolescente no serviço. FLUXOGRAMA DE PROCEDIMENTOS DO PPCAAM Avaliação e Inclusão Proteção e Reinserção Social Desligamento Pré-avaliação: porta de entrada (conselho tutelar, ministério público ou poder Fases: adaptação, reinserção social e desligamento. Avaliação para o desligamento: razões e informe à Porta de Entrada e autoridade judiciária judiciário) Avaliação: equipe PPCAAM ou núcleo técnico federal Elaboração e implentação: do PIA (Plano Individual de Comunicação periódica ao Conselho Gestor Atendimento) Inclusão: com familiares ou sem familiares Acompanhamento e rede de retaguarda Acompanhamento pósdesligamento: realizado preferencialmente pelo CREAS Situações: emergenciais: buscar retaguarda da segurança pública Casos de permuta: encaminhar à coordenação nacional Não Inclusão: retorno à Porta de Entrada Diante dos relatos trazidos pelos adolescentes ameaçados e seus familiares durante as entrevistas, estes são orientados sobre o PPCAAM. Contudo as famílias manifestam dificuldades em acompanhar o filho para outro município ou Estado e questionam a existência de um local de acolhimento. No entanto, tais espaços não podem assumir esta demanda, pois colocariam em risco os demais acolhidos e seus funcionários (critério também utilizado pelo CAPS ADi III). Assim, propomos o único recurso que nos é possível, embora não figura como situação ideal: ofertar o serviço da CT. Entendesse que a inclusão de usuários à CT pressupõe um grau de comprometimento com o uso abusivo de SPA e as situações de risco que esse comprometimento promove. Todavia, a ameaça de morte é a principal causa para a inclusão do adolescente na CT, independente do grau de dependência da SPA.

26 25 Não obstante, instaurou-se um fluxo no qual somente os adolescentes usuários de substâncias psicoativas quando estiver pareada a situação de ameaça de morte são levados para outro município. Com isso pudemos observar que houve um aumento considerado de pedidos de internação por ameaça de morte, pelos próprios familiares e usuários, uma vez que, este procedimento é divulgado entre eles em suas respectivas comunidades e até mesmo dentro dos serviços da rede e do CAPS ADi III. Exemplo disso, e o que acontece durante um atendimento familiar com o adolescente usuário de SPA quando solicitam internação para se tratar, e o técnico informa que só há internação para adolescentes ameaçados de morte. Aberto o mote, para tal procedimento, a partir deste instante, emergem vários eventos circunstanciais de situação de risco de morte em que o adolescente está submetido por estar envolvido com o movimento do tráfico. De posse dessa informação, que somente ameaçados são internados em comunidade terapêutica, difundiu uma cultura de internações por ameaça de morte, visando garantir a medida protetiva, tanto entre os adolescentes como pelos serviços da rede pública. Destaca-se que, todos os casos de ameaça de morte, independente de ser ou não, usuários abusivos de SPA, são encaminhados à Fundação Criança, sobretudo pelo CAPS ADi III, que também recebem estes adolescentes encaminhados dos próprios programas desta instituição e/ou outros serviços da rede. Por outro lado, o CAPS ADi III, sob a alegação que a situação de ameaça não é uma demanda do serviço da saúde, redireciona ao serviço socioassistencial. Rodrigues e Carvalho (1998) também já apontavam para essa falta de efetividade de uma rede desconexa. As autoras lembram que, apesar de o ECA ser uma legislação avançada e de ter introduzido formas relevantes de tratamento mais digno, ele não trouxe solução decisiva. Ressaltam que, apesar da importância da proposta do ECA, ela ainda é insuficiente pela ausência de ações que correspondam a ela. Até mesmo adolescentes com hipótese de transtornos de conduta ou personalidade, em que a família e a rede esgotam todas as possibilidades de orientações e encaminhamentos, optam por indicar que o adolescente precisa sair do contexto de conflito imediatamente e são encaminhados à CT.

27 26 Segundo Zamorra (2005) 11, a sociedade brasileira tem uma forte raiz autoritária, convive com a injustiça, a limitação da liberdade e a tortura e tem "verdadeira mania de internar". Para a autora, apesar das novas políticas de atendimento aos direitos das crianças e adolescentes instauradas pelo ECA, sua efetivação fica comprometida pelo desinteresse dos governantes e pela ausência de mecanismos eficazes para propor, subsidiar, cobrar e avaliar políticas sociais. Tampouco conta-se com instrumentos para advertir o desvio dos dirigentes do que deveria ser sua prioridade: a formulação e execução de política pública e a destinação privilegiada de recursos às áreas relacionadas com a proteção da infância e adolescência (art. 4º, ECA, 1990). Nesse sentido, concordamos com a autora, quanto à compreensão de que a medida de internação deveria ser a última a ser indicada, devendo sempre estar fundamentada no interesse do adolescente e de sua reintegração familiar e comunitária. Até este ponto histórico de envolvimento, o adolescente encontra-se fora da escola há um ano, pelo menos. Seus amigos estão restritos ao movimento do tráfico ou ato infracional e os vínculos familiares estão prestes a se romper. Evidenciamos a tenuidade de seus laços sociais e comunitários. 3.2 ADOLESCENTES USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS As questões relativas ao abuso de álcool e outras drogas são consideradas, recentemente, um grave problema de saúde pública. O tratamento de adolescente destaca-se como um dos grandes desafios, dada à alta prevalência de uso, que vem ocorrendo cada vez mais precocemente (Guimarães, Godinho, Cruz, Kappann, & Tosta Junior, 2004; Prata e Santos, 2007; Toscano, 2001), associado a altos índices de abandono e baixo sucesso terapêutico (Kaminer & Szobot, 2004). Para a OMS Organização Mundial de Saúde droga é qualquer substância que, não sendo produzida pelo organismo, tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, produzindo alterações em seu 11 In acesso em 12/12/2005.

28 27 funcionamento. A terminologia Droga refere-se às substâncias psicotrópicas ou psicoativas, que afetam os processos mentais (pensamento, memória e percepção). Portanto, todas as drogas aditivas são ativadas no cérebro no circuito do prazer. A adição de drogas é um processo biológico e patológico que altera o funcionamento do centro do prazer, como também outras partes das funções do cérebro. Quase todas as drogas que alteram o modo de trabalho do cérebro afetam a química da neurotransmissão. O uso de SPA altera o estado mental, afeta diretamente a cognição, a capacidade de julgamento, o humor e as relações interpessoais; áreas que, frequentemente, já estão comprometidas, mesmo na adolescência normal (Miller et. al, 1992). As alterações das sensações, das percepções, dos sentimentos ou o comportamento e é comum na fase inicial da adolescência: estudos desenvolvidos em todo o mundo indicam que 50% a 80% das crianças em idade escolar usam drogas licitas ou ilícitas com propósitos recreacionais (Scivoletto E Giusti 2005). Estudos realizados a partir de 1987, pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID), da Escola Paulista de Medicina, confirmam o aumento do consumo de substâncias psicoativas entre crianças e adolescentes no país. Segundo o referido estudo, o percentual de adolescentes do país que já consumiram drogas entre 10 e 14 anos de idade é extremamente significativo: 52,2% já consumiram bebida alcoólica; 29% usaram tabaco; 16,3% solventes e 11,2% maconha. O consumo de drogas, especialmente entre crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade social, tem sido mais frequente e segundo o mesmo estudo realizado com meninos em situação de rua de seis capitais brasileiras, foi demonstrado que em média, 88,25% dessa população, já fez uso de substâncias psicoativas. As drogas mais usadas, três delas consideradas lícitas, foram o tabaco, os inalantes, a maconha, o álcool, a cocaína e derivados, aparecendo o crescente uso de crack, a partir de 1989, na cidade de São Paulo. No município de São Bernardo do Campo, a atenção ao usuário de substâncias psicoativas teve, na década de 80, a implantação de um tratamento especializado em regime hospitalar e a criação de um programa ambulatorial

29 28 voltado ao funcionário público municipal, extensivo aos munícipes e famílias. A partir de então, ampliaram-se ações preventivas na comunidade. A partir do ano de 1997, com o lançamento do Movimento Criança Prioridade 1 e do Programa Juventude Cidadã, a infância e a juventude passou a ser tratada como prioridade. Mudanças estruturais foram realizadas nos órgãos gestores das políticas de inclusão social. A Fundação Criança e a Secretaria de Desenvolvimento Social e Cidadania SEDESC foram implantadas, garantindo junto à rede de políticas públicas básicas a proteção especial, voltadas à garantia de direitos fundamentais e às situações de vulnerabilidade, estimulando as parcerias com a sociedade civil e garantindo o protagonismo infanto-juvenil. Preocupado com a necessidade de conhecer melhor o perfil do nosso adolescente, entre 14 e 19 anos, na questão de drogas e sexualidade, o Programa Juventude Cidadã realizou uma pesquisa para melhor defini-lo e balizar professores e educadores com relação ao público alvo do programa. A pesquisa realizada em 2003, com jovens regularmente matriculados de 5ª a 8ª série do Ensino Fundamental e Ensino Médio de Rede Estadual, detectou que a droga mais utilizada em nosso Município é o álcool e o cigarro, seguidos da maconha. Um dado interessante é que em percentual similar ao da maconha, os jovens têm utilizado, inadvertidamente, remédios para emagrecer. O dado alentador é que a grande maioria dos jovens não utiliza quaisquer drogas, o que ressalta a importância de investirmos na prevenção primária na intenção de postergar o contato destes com as drogas. Foi verificado a necessidade da realização detalhada de uma estimativa prévia, para fins de diagnóstico clínico e psiquiátrico, avaliação psicológica e familiar. Qualquer problema por uso de substâncias psicoativas deveria ser avaliado a partir de um contínuo de gravidade, podendo haver a apresentação de quadros de comprometimentos leves, moderados e graves. Segundo a versão mais recente, a quarta edição do DSM (DSM IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), o diagnóstico de distúrbio por uso de substâncias psicoativas, seja o quadro de dependência ou abuso, implica um padrão de uso mal adaptado da substância, que leva a disfunções e prejuízos, caracterizados

30 29 através de critérios que são definidos, separadamente, para dependência e abuso. Em maio de 2009, com a criação do Plano Emergencial de Ampliação do Acesso ao Tratamento e Prevenção em Álcool e outras Drogas - PEAD, inicia-se um esforço de suprir a ausência histórica de políticas de saúde integral ao usuário de álcool e outras drogas. Apesar da importância dessa questão, o contato com esse campo igualmente evidenciou as dificuldades da rede pública de saúde e do serviço social, em proporcionar projetos e programas capazes de dar conta da procura por tratamento e de demonstrar resultados efetivos, dado o baixo índice de resolutividade comum aos tratamentos de adolescentes (Kaminer E Szobot, 2004). A urgência e magnitude dessa questão vêm gerando uma demanda crescente por lugares e abordagens capazes de contentar as necessidades específicas desse público e fornecer novas escolhas de vida.

31 30 4 OS TRATAMENTOS NA ADOLESCÊNCIA POR USO ABUSIVO DE SPA E O ACOMPANHAMENTO FAMILIAR EM TEMPO INTEGRAL De inicio, partimos do princípio de compreender como se estabelece o uso indevido de SPA nos adolescentes, que possui suas particularidades e entraves. Utilizando as análises de Stewart e Brown (1995) apud Scivoletto (2001), é possível refletir que o quadro de abuso de SPA na adolescência deve ser reconhecido em alguns níveis de consumo de álcool e outras drogas, que muitas vezes são considerados normais durante a adolescência. Scivoletto (2001, p.68) argumenta que a maioria dos estudos que procuram validar os critérios de diagnósticos atuais é realizada com pacientes adultos. Porém, são necessários estudos específicos sobre as características particulares do uso de drogas na adolescência para validação dos critérios de diagnósticos empregados nesta faixa etária. A autora vai afirmar que uma das principais diferenças encontradas nestas duas populações (adolescentes e adultos) é que os primeiros, da mesma maneira que iniciam o consumo de substâncias mais cedo, tendem a iniciar o tratamento com menor tempo de uso; desta forma, os jovens teriam menos tempo para apresentar deterioração de suas funções físicas, psicológicas e sociais. Outro fator que dificulta o diagnóstico entre adolescentes, é que estes dificilmente apresentam sintomas físicos de dependência, na forma de tolerância e sintomas de abstinência. Scivoletto volta a argumentar a respeito da necessidade de programas de tratamento especialmente desenvolvidos para as faixas etárias mais jovens, uma vez que as necessidades desta população são diferentes das dos adultos. Scivoletto (2001) ainda discute sobre a efetividade dos tratamentos para adolescentes que requer uma intervenção ou tratamento para minimizar o nível de disfunções causadas pelo uso abusivo de drogas, assim como prevenir consequências prejudiciais futuras. Entretanto, apesar do conhecimento de que qualquer modalidade de tratamento possa ajudar os pacientes usuários de SPA, não se beneficiam de um tratamento padrão ou tradicional. Indivíduos diferentes necessitam de tipos, intensidades e combinações diferentes de tratamento.

32 31 As principais dificuldades metodológicas citadas por Scivoletto (2001, p.69), sobre efetividade no tratamento para adolescentes incluem uma avaliação inicial que se trata de uma ponderação detalhada do padrão de consumo de drogas pelo adolescente, fornecendo informações sobre o nível de envolvimento com as drogas e a gravidade o quadro clínico. Esta avaliação é especialmente importante na elaboração do plano terapêutico, para apontar, por exemplo, se o tratamento se dará em regime de residencial ou ambulatorial. Entre as dificuldades metodológicas citadas acima, também incluímos a falta de uma definição clara do que é sucesso ou fracasso terapêutico. A mensuração inadequada das variáveis durante o seguimento, falhas no acompanhamento, incluindo a baixa aderência ao tratamento e insuficiente tempo de continuidade. Um dos problemas relacionados ao tratamento de adolescentes é que a maioria dos tratamentos disponíveis na área de dependência de drogas foram desenvolvida para a população adulta, como foram citado acima, incluindo basicamente desintoxicação, programas ambulatoriais de psicoterapia e internação farmacológica (Semlttz E Gold, 1986 Apud Scivoletto, 2001 P.69). Quando é solicitado dos adolescentes que fiquem abstinentes ao álcool e as drogas no inicio do tratamento, eles encontram dificuldades porque não conseguem e, muitas vezes, não sabem preencher seu tempo com atividades não relacionadas às drogas. Diferentemente dos adultos, que já haviam desenvolvido seus papéis na sociedade antes da disfunção causada pelo uso indevido de álcool e/ou drogas, o adolescente ou pré-adolescente sabe, instintivamente e logicamente, que não pode retornar aos 08 ou 10 anos de idade. Igualmente necessitam de abordagens terapêuticas diferenciadas e articuladas, primam por um tratamento dinâmico, singular e consistente. Conforme Scivoletto (2001, p.78) uma das modalidades de tratamento é a Hospitalar em Regime de Internação. Este tipo de abordagem permite que se tenha total controle sobre o comportamento do jovem e que se possa oferecer-lhe a certeza de que estará longe das drogas em uso e também de quaisquer outros comportamentos impulsivos.

33 32 Mas para essa modalidade são reservadas algumas indicações, tais como: comportamento suicida; risco de desenvolver síndrome de abstinência ou outras complicações clínicas; necessidade de tratamento de outras comorbidades psiquiátricas e falência na tentativa de tratamento ambulatorial. Igualmente, os programas devem ser multidisciplinares, para que possam oferecer uma abordagem biopsicossocial e também envolver a família no processo. Kaminer e Szobot (2004) afirmam ainda que, no Brasil existem leis a respeito da internação de crianças e adolescentes destacando-se a necessidade de um ambiente propício a essa etapa de desenvolvimento. O ECA (artº12), indica que os adolescentes sejam internados com acompanhamento de um familiar ou responsável, em tempo integral. Os autores ainda observam que uma unidade psiquiátrica designada para adultos não é ambiente recomendado para internação de um adolescente usuário de SPA. Outra modalidade de tratamento é a ambulatorial, esta forma de tratamento é mais comum ultimamente, mais apresenta certas dificuldades quando há negação do problema pelo jovem ou sua família, ausência do desejo de abstinência, recusa em renunciar aos comportamentos praticados pelos companheiros de grupo que usam drogas e falta de motivação. O tratamento ambulatorial é o tipo mais acessível de tratamento, não só pelo seu menor custo, como pelas vantagens que ele apresenta. Ao contrário do que se imagina, o tratamento ambulatorial é mais efetivo do que a internação, pois procura tratar a pessoa sem tirá-la do ambiente no qual ela vive e nem afastá-la das tarefas do dia-a-dia. Também é possível desenvolver com o paciente um tipo de atendimento mais longo que inclua reinserção social, prevenção de recaída, etc. Quando o paciente é encaminhado para um serviço ambulatorial, a família deve estar envolvida no tratamento sendo que o paciente deve ter consciência da sua responsabilidade no processo. Também existem as Comunidades Residenciais Terapêuticas, que tem como proposta a abordagem terapêutica, visando à proibição do uso de drogas, com uma rotina diária fortemente estruturada. O tratamento inclui rotinas diárias intensivas envolvendo terapia de grupo e aconselhamento individual e educacional. Cada indivíduo tem suas responsabilidades no trabalho diário na comunidade, que faz parte do processo terapêutico.

34 33 A comunidade terapêutica mencionada neste trabalho, conveniada a Fundação Criança vem efetivando a prestação de serviços ao município de São Bernardo Campo, há aproximadamente 12 anos. É sabido que se trata de uma instituição de atendimento ao dependente químico, não governamental, em ambiente terapêutico não hospitalar, com orientação técnica e profissional, onde o principal manejo terapêutico é a convivência entre os residentes. Atua na dimensão do tratamento, recuperação e reintegração social, tendo como diretrizes o internamento, indicação medicamentosa, a abstinência total do uso de SPA e abordagens literárias dos Narcóticos Anônimos (NA) e Só por Hoje. Mesmos antes de existirem qualquer política pública de atenção ao usuário de álcool e outras drogas, da reforma da saúde mental e do movimento antimanicomial iniciar neste município, os serviços socioassistenciais recorreram aos serviços das Comunidades Terapêuticas. A atual e única CT conveniada vêm desempenhando o papel de assegurar o acolhimento dos adolescentes em situação de uso abusivo de SPA que apresentam impossibilidade de permanecer no município em função de ameaça de morte. Esta está garantindo a medida de proteção aos adolescentes ameaçados, no município de Bragança Paulista, e os afastado da circunstância de risco e vulnerabilidade. Nesse contexto e mediante os esforços dispensados pela conveniada em atender de modo eficaz a população infanto-juvenil, cumpri o papel de retaguarda da necessidade de Proteção Social Especial de Média Complexidade aos adolescentes, conforme prevê a Política Nacional de Assistência Social PNAS e o Sistema Único de Assistência Social - SUAS. Não obstante, trata-se de uma ação conjunta ao CAPS ADi III, na qual a Fundação Criança também oferece retaguarda aos encaminhamentos da equipe de saúde para os casos que demandam atendimento em regime de internação. No decorrer destes anos, a CT apresentou diversas restruturações físicas e alterações metodológicas em seu planejamento de trabalho, várias delas com o intuito de qualificar o atendimento ao público adolescente, que demanda certas especificidades. Inclusive, a CT recentemente estabeleceu um TAC junto a Promotoria de Justiça daquele município, e passa sistematicamente por diversas intervenções dos órgãos representantes do Sistema de Garantia de Direito e ANVISA.

35 34 Atualmente, os serviços de posse da legislação específica no que se refere à atenção ao uso abusivo de álcool e outras drogas, quando até pouco tempo a demanda era tratada como caso de polícia. Da mesma maneira, esta questão está presente em diferentes políticas sociais setoriais tais como a educação, saúde e assistência social. A respeito das CTs em geral, as propostas e formas de atendimento terapêutico diferem de acordo com a visão de mundo e perspectiva política, ideológica e religiosa dos diferentes grupos e instituições, governamentais e não governamentais atuantes nesta área. Entretanto, a abordagem desse tema na atual condição de politica pública do município de SBC, é impossível ocorrer de forma parcial, como se houvesse apenas uma alternativa ou forma eficiente no atendimento de adolescentes ameaçados de morte e usuários de SPAs. As ações de prevenção, tratamento, recuperação e reintegração social, assim como, a redução dos danos sociais e a saúde, e a redução da oferta, são dimensões amplamente consideradas na atual legislação e nas políticas voltadas para esta questão. Por isso, todas são apropriadas e importantes na medida em que contribuem não apenas para a compreensão desta problemática, mas também para o seu enfrentamento. A finalidade é despontar um dispositivo de contribuições das políticas públicas com as comunidades terapêuticas no atendimento aos usuários de substâncias psicoativas, evidenciando as respectivas competências de cada instância. Compreender de forma real e equilibrada o papel histórico dessas organizações que têm ocupado no contexto contemporâneo e, concomitantemente, as possíveis parcerias com as políticas públicas para a efetivação de suas diretrizes e objetivos. Este texto não trata de posicionar a favor ou contra os serviços da CT, lembrando que as reflexões aqui tratadas são referentes à ação em serviço do atendimento aos adolescentes ameaçados de morte no município. Porém, tal assunto não se esgota nas reflexões presentes sobre as CT. São várias as implicações e as perspectivas existentes, igualmente as formas de enfrentamento desta problemática.

36 35 Para Kaminer e Szobot (2004) é importante que o este tipo de tratamento seja específico para adolescentes. Sabe-se que o tempo de permanência dos adolescentes é menor, e também que eles precisam de mais auxílio e supervisão dos membros da equipe. Os adolescentes também possuem outras necessidades que diferem das necessidades dos adultos, como mais ênfase no estudo e na educação do que no trabalho e mais envolvimento da família. De acordo com os autores o tratamento em Comunidades Terapêuticas é indicado para pacientes com uso abusivo de drogas e que já fizeram tentativas sucessivas em outras modalidades de tratamento. Também é indicada para aqueles pacientes com fraco suporte familiar. A família neste contexto é chamada a participar do tratamento. Independente do caso, a abordagem familiar é parte integrante e indispensável no tratamento de adolescentes com problemas relacionados ao uso de substâncias psicoativas. Não só do tratamento do adolescente usuário, como em qualquer caso de uso abusivo de SPA, seja na infância, juventude ou velhice. Frequentemente, o problema acaba gerando fortes sentimentos de culpa e frustrações em todos os membros da família. Torna-se necessário uma comunicação clara, na busca de soluções satisfatórias para todos, é dessa forma que se recuperam valores perdidos e se ajuda o adolescente. Mckay e cols (1991) apud Scivoletto (2001, p.73) observaram que as famílias dos usuários de SPA apresentavam disfunções principalmente nas áreas envolvidas com expressão de afeto e de estabelecimento de limites e papeis na estrutura familiar. É difícil para o adolescente aprender a lidar com seus sentimentos quando vive num ambiente na quais as emoções não são expressas, discutidas ou não toleradas. Da mesma forma, em famílias nas quais os papeis de cada membro não são claros e há ausência de limites precisos, torna-se difícil para o adolescente acreditar que a família atenderá suas necessidades. Essa carência de apoio familiar pode levar o adolescente usuário de drogas a aumentar o consumo, uma vez que ele pode fazer o uso desta como alternativa para lidar com o stress gerado nesse ambiente.

37 36 5 POLÍTICAS PÚBLICAS AOS USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS Até recentemente, o álcool e outras droga não era prioridades nas ações de saúde, principalmente na rede publica. Mas com o reconhecimento dos prejuízos de aproximadamente 6% da população em geral por uso abusivo de álcool, nos transtornos mentais e nas violências de acidentes de trânsitos e outros danos, iniciaram grandes iniciativas e reformulações de serviços da saúde pública. Transtornos graves associados ao consumo de álcool e outros drogas (exceto tabaco) atingem pelo menos 12% da população acima de 12 anos, sendo o impacto do álcool dez vezes maior que o do conjunto das drogas ilícitas. A criminalização do consumo agrava a vulnerabilidade dos usuários de SPA, exigindo uma articulação efetiva e criativa entre a rede de cuidados e outras políticas setoriais, como justiça, segurança pública, trabalho, educação, ação social e outros, sem esta articulação e colaboração muitos, ainda ficaram a mercê da exclusão. Veloso, Carvalho e Santiago (2004), em suas análises, vão levantar questões importantes no âmbito das políticas públicas sociais em dependência química, que contribuirão substancialmente na eficácia e na aderência das práticas de tratamento e de prevenção. Inicialmente, os autores irão colocar em debate o discurso discriminatório e estratégias de culpabilização e condenação moral aos sujeitos que apresentam problemas com drogas. Para Marlatt e Gordon (1993) Apud Baioco (1999, p.34) esta é uma visão baseada na moralidade cristã, na qual associa o prazer com o mal. Boa parte dos programas preventivos e assistenciais possui caráter repressivo que servem de reforço para a desqualificação moral existente em torno dos usuários de drogas, que também refletem em suas famílias, produzindo muito sofrimento, culpa e vergonha (Veloso, Carvalho E Santiago, 2004 p.166). A propósito, Hygino e Garcia (2003 p. 37) afirmam que em sua grande maioria os programas preventivos ainda pertencem ao domínio da moralidade, e dificulta substancialmente a possibilidade de o usuário se identificar com a mensagem contida (...) o que pode indicar que as campanhas, de certo modo,

38 37 excluem o usuário e buscam se antecipar aos que ainda não utilizam à droga, prevalecendo da construção de uma imagem negativa a respeito do usuário. Desta maneira, Veloso, Carvalho e Santiago (2004 p.166) apontam para uma forte tendência entre os profissionais em reforçar esta construção moralizante nos âmbitos institucionais, que costumam denominar o usuário como alguém que não merece confiança: "todo drogado é sedutor, mentiroso e preguiçoso". Observa-se que as pessoas costumam rotular o usuário de SPA como marginal, perturbador, entre outros, sem verificar os fatores que levaram a pessoa a fazer uso de drogas. As políticas públicas, de fato, têm se utilizado de modalidades que possam intervir nos comportamentos humanos na busca da correção de desvios de padrões dos sujeitos. Em 1980, atendendo a Lei n 6.368, são criados pelo Decreto n os primeiros órgãos governamentais ligados à questão das drogas no Brasil: o Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN), os Conselhos Estaduais de Entorpecentes (CONENS) e os Conselhos Municipais de Entorpecentes (COMENS). Essa lei norteou a política de drogas no país, porém reduzida à inibição somente das drogas ilícitas, conforme acordado em convenções internacionais. Embora a formulação de uma Política Nacional sobre Drogas estivesse em pauta desde os anos 80, somente se concretizou em 2001, a partir da Política Nacional Antidroga (PNAD). A Política Nacional Antidrogas propõe que se evite qualquer contato com a droga, com ações de prevenção. Há uma preocupação com os usos não dependentes, uma vez que, são considerados perigosos e que merecem atenção, procurando não desenvolver um trabalho repressivo. "A criminalização tem prejudicado totalmente as políticas de prevenção, pois afasta e estigmatiza o usuário dependente, e diminui a probabilidade deste procurar tratamento em instituições públicas de Saúde" (Veloso, Carvalho e Santiago, 2004 P.171). Como proposta educativa de prevenção do uso abusivo ou indevido de SPA criou-se o Programa de Redução de Danos (PRD), propondo àqueles que não querem ou não conseguiram deixar de usar drogas, que se faça o uso com maior segurança evitando assim outras doenças. Como por exemplo, a situação de uso de drogas injetáveis, que é fornecido ao usuário um kit com materiais

39 38 descartáveis, além da realização de um trabalho educativo acerca dos males das drogas. Sobre o programa os autores Veloso, Carvalho e Santiago (2004 p.191) fazem as seguintes colocações: A estratégia da redução de danos envolve o reconhecimento em cada usuário de suas singularidades, pela possibilidade de traçar com ele estratégias que estão voltadas não para a abstinência um fim a ser alcançado, mas para a defesa de sua vida, denominando esta abordagem de clínica política. O PRD é um modelo de tratamento e prevenção recente em pauta, que divide opiniões e encontra-se em pleno processo de construção teóricometodológica. De acordo com o Ministério da Saúde, a PRD surgiu na Inglaterra em 1926 com seis relatórios de Rolleston, o qual estabelecia um princípio de que poderia um médico prescrever legalmente substâncias derivadas do ópio para os dependentes dessa droga como forma de tratamento. Nery Filho e Torres (2002 p.36) contextualizam esta prática discutindo acerca do advento da AIDS, na década de 80, que fez com que diferentes setores da sociedade se mobilizassem na elaboração de Política Pública de Saúde, que exigiram reflexões sobre os conceitos de prevenção, promoção à saúde, vulnerabilidade, direitos humanos, na interação de favorecer o surgimento de ações que produzissem a adoção de comportamentos menos arriscados para a saúde. Os autores vão dizer ainda que as primeiras medidas de redução de danos surgiram da Holanda, quando se resolveu disponibilizar seringas descartáveis entre os usuários de drogas injetáveis (UDI) como forma de enfrentar uma epidemia de hepatite entre esta população. Malbergier (2001, p.88) pontua que no Brasil alguns estudos apontam para a alta prevalência da infecção pelo HIV em usuários de drogas injetáveis. Esta prevalência varia de 36 a 57% em grandes cidades da região do Sudeste do país (São Paulo, Rio Janeiro e Santos) (Castel e Cols, 1989; Lima e Cols, 1991; Mesquita e Cols, 1991 Apud Scivoletto, 2001 p.88). Entende-se por redução de danos: uma política que visa diminuir ao máximo os efeitos negativos ou lesivos do uso de drogas. Esta nova abordagem

40 39 tem suas raízes em modelos de saúde pública com uma visão mais humanista e sem preconceitos [...] (Newcombe, 1992 Apud Malbergier, 2001 P.91). Nery Filho e Torres (2001, p.35) definem a redução de danos como um conjunto de medidas de prevenção e redução das consequências negativas para a saúde decorrentes ao uso de drogas, sem condicionar a sua oferta ao abandono do uso de drogas. O Hare (1994) apud Malbergier (2001, p.94) afirma que, no caso de países em desenvolvimento como o Brasil, deve-se atentar para alguns fatores estruturais que podem inibir as iniciativas de redução de danos. Deve-se levar em conta o lugar que tal substância ocupa e que propostas que implicam simplesmente dizer não às drogas, tem se mostrado pouco eficazes para uma boa parcela de usuários. O Ministério da Saúde vai adotar três estratégias para o controle do uso de drogas: A primeira visa à redução da oferta e se caracteriza pelo desenvolvimento de ações de erradicação de plantações e destruição de princípios ativos de repressão à produção, ao refino e ao tráfico de substâncias precursoras e de drogas. A segunda tem por objetivos a redução da demanda, dirigindo ações, esforços e recursos para desestimular ou diminuir o consumo e para tratar usuários e dependentes. A terceira, de redução de danos, orienta a execução de ações para a prevenção das consequências danosas à saúde que decorrem do uso de drogas, sem necessariamente interferir na oferta ou no Consumo. (Manual De Redução De Danos, 2001 P.11). A proposta de redução de danos tenta compreender as normas culturais e trabalhar em seu âmbito focalizando a alteração dos fatores que, de fato permitirão mudanças de comportamentos. Mesmo, sustentada por propostas transparentes, subsidiado por arcabouços teórico-metodológicos e técnicooperativos sejam bem definidos, este modelo de tratamento e prevenção ainda gera grandes debates acerca de sua eficácia. Conforme Veloso, Carvalho e Santiago (2004) o diferencial da proposta de redução de danos consiste na redução dos danos provocados pelo uso de drogas, abrangendo a necessidade de modernização do discurso preventivo, objetivando recuperar a participação e o pensamento autônomo dos sujeitos,

41 40 diferente de abordagens que priorizam a abstinência total de drogas, inscrita na Política Nacional Antidrogas (PNAD). O governo tem reconhecido que é necessário se posicionar frente à dependência química e tem procurado desenvolver ações mais eficazes, não de forma repressiva, reconhecendo a subjetividade de cada indivíduo e a historicidade do fato. A Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD) órgão que tem propostas de enfrentamento da questão das drogas desenvolve atividades como a prevenção do uso indevido, o tratamento, a recuperação e a reinserção social. Porém, a denominação antidrogas denuncia o ideal de uma sociedade livre do uso de drogas ilícitas e do abuso de drogas lícitas. Em 07 de maio 2003, por ocasião do Seminário Novos Cenários para a Política Nacional Antidrogas, o Ministério da Cultura firmou um Protocolo de Intenções celebrado entre o Gabinete de Segurança Institucional da Presidência da República, os Ministérios da Assistência e Promoção social, das Cidades, da Cultura, da Educação, do Esporte, da Saúde, do Trabalho e Emprego e do Turismo e as Secretarias Especiais dos Direitos Humanos e de Políticas para Mulheres. O objeto do Protocolo é integrar a implantação da Política Nacional Antidrogas e das políticas públicas dos órgãos signatários, promovendo a ação conjunta no campo da prevenção do uso indevido de drogas, assim como do tratamento, recuperação e reinserção social de dependentes químicos. Ao firmar o Protocolo de Intenções, o Ministério da Cultura, entre outros compromissos, se prontificou a desenvolver estudos, programas e ações conjuntas para a redução da demanda de drogas e a redução dos danos decorrentes do seu uso. Portanto, cabe agora a este Ministério propor ações e, conforme a proposta feita naquele seminário, contribuir para a intensificação do debate sobre os significados culturais do uso de drogas no Brasil e para o equacionamento de problemas que certos indivíduos venham a desenvolver em relação ao uso de psicoativos. Reconhece-se que dentro do atual marco legal as opções que se apresentam são limitadas, porém, acredita-se que muito ainda pode ser feito no sentido de desmistificar uma série de ideias preconceituosas amplamente difundidas sobre esse tema e conscientizar a população sobre as dificuldades e

42 41 erros da contemporânea política. Dois eixos poderiam ser desenvolvidos nesse sentido. Um abordaria a necessidade de combater o atual reducionismo farmacológico, enfatizando a importância de se levar igualmente em conta os aspectos psicológicos, sociais e culturais da questão. Outro poderia ser o questionamento da utilização do código penal para tentar dar conta da situação. Em substituição propor-se-ia a aplicação do código civil, diminuindo o estigma atribuído aos envolvidos com o uso de drogas ilícitas. Nas discussões sobre a política nacional de drogas, tem defendido uma maior descentralização dessa política, criticando o termo unificador "drogas" como sendo demasiadamente amplo e mistificador, colocando num mesmo balaio, substâncias, usuários, práticas e contextos de uso muito diversos. Tem também propugnado constantemente a adoção de abordagens menos punitivas e mais construtivas como as que priorizam a redução de danos mais do que uma abstinência difícil de conseguir. Nesses posicionamentos, tem encontrado considerável respaldo por parte do Ministério da Saúde, que já vem adotando políticas de redução de danos frente a problemas como a AIDS, as Hepatites, a dependência de drogas e o consumo abusivo de bebidas alcoólicas. De acordo com o Ministério da Saúde, o primeiro CAPS do Brasil foi inaugurado em março de 1986, na cidade de São Paulo: Centro de Atenção Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira, conhecido como CAPS da Rua Itapeva. A criação desses CAPS s e de tantos outros, com outros nomes e lugares, fez parte de um intenso movimento social, inicialmente de trabalhadores de saúde mental, que buscavam a melhoria da assistência no Brasil e denunciavam a situação precária dos hospitais psiquiátricos, que ainda eram o único recurso destinado aos usuários portadores de transtornos mentais. Nesse contexto, os serviços de saúde mental surgem em vários municípios do país e vão se consolidando como dispositivos eficazes na diminuição de internações e na mudança do modelo assistencial. Os NAPS/CAPS foram criados oficialmente a partir da Portaria GM 224/92 e eram definidos como "unidades de saúde local-regionalizadas que contam com uma população organizada definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de quatro horas, por equipe multiprofissional".

43 42 Os CAPSs, os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPSs) e os Centros de Referência em Saúde Mental (CERSAMs) e tantos outros de serviços substitutivos que têm surgido no país, são regulamentados pela Portaria nº. 336/GM, de 19 de fevereiro de 2002 e integra a rede do Sistema Único de Saúde - SUS. Essa portaria reconheceu e ampliou o funcionamento e a complexidade dos CAPS, que têm a missão de dar um atendimento diurno às pessoas que sofrem com transtornos mentais severos e persistentes, num dado território, oferecendo cuidados clínicos e de reabilitação psicossocial, com o objetivo de substituir o modelo hospitalocêntrico, evitando as internações e favorecendo o exercício da cidadania e da inclusão social dos usuários e de suas famílias. Oliveira (2004 p.186) explana que a política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e outras Drogas, publicada em março de 2003, mostrou-se avançada, e muito bem elaborada, expondo suas diretrizes aleatórias com os princípios da política de saúde mental vigente, em conformidade com a Lei Federal /2001, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais, redireciona o modelo assistencial em saúde mental, e as propostas e pressupostos da Organização Mundial da Saúde (OMS). De acordo com Oliveira (2004 p.186) uma delas, é a portaria GM/816/2002, responsável pela instituição do Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e outras Drogas, no Sistema Único de Saúde, que considerou entre outras, a multiplicidade das características populacionais existentes no país e as diferenciações acerca da incidência de transtornos causados pelo uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, para propor a criação de 250 Centros de Atendimentos Psicossociais - Álcool e Drogas CAPSs AD. De acordo com o Ministério da Saúde, para definir as suas estratégias de atuação, um CAPSs AD deve considerar obrigatoriamente que a atenção psicossocial a pacientes que apresentam uso abusivo/dependência de álcool e outras drogas deve ocorrer em ambiente comunitário, de forma integrada à cultura local, e articulada com o restante das redes de cuidados em álcool e drogas e saúde mental; o mesmo deve ocorrer em relação a iniciativas relativas à rede de suporte social.

44 43 Desta forma, poderá organizar em seu território de atuação os serviços e iniciativas que possam atender às múltiplas necessidades dos usuários de serviços, com ênfase na reabilitação e reinserção social dos mesmos. A vulnerabilidade para o uso indevido de álcool e drogas é maior em indivíduos que estão insatisfeitos com a sua qualidade de vida, possuem saúde deficiente, não detêm informações minimamente adequadas sobre a questão de álcool e drogas, possuem fácil acesso às substâncias e integração comunitária deficiente. Também vale a pena ressaltar que, se existem fatores de risco características ou atributos de um indivíduo, grupo ou ambiente de convívios sociais, que contribuem para aumentar a ocorrência do uso indevido de álcool e outras drogas, também existem fatores específicos de proteção para este mesmo uso. Fatores de risco de proteção podem ser identificados em todos os domínios da vida: nos próprios indivíduos, em suas famílias, em seus pares, em suas escolas e nas comunidades, e em qualquer outro nível de convivência socioambiental; estando interligados de forma consistente. O CAPS AD deve oferecer atendimento diário, sendo capazes de oferecer atendimento nas modalidades intensiva, semi-intensiva ou não-intensiva, permitindo o planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada de evolução contínua. Possibilita ainda intervenções precoces, limitando o estigma associado ao tratamento. Assim, a rede proposta se baseia nestes serviços comunitários, apoiados por leitos psiquiátricos em hospital geral e outras práticas de atenção comunitária (internação domiciliar, discussão comunitária de serviços), de acordo com as necessidades da população-alvo dos trabalhos. Entre as modalidades de atendimento, o CAPS AD oferece atenção ambulatorial diária aos usuários de SPA, desenvolvendo uma gama de atividades que vão desde o atendimento individual, medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros, até atendimentos em grupo ou oficinas terapêuticas e visitas domiciliares, entre outros. Também devem oferecer condições para o repouso dos usuários de serviços, bem como para a desintoxicação ambulatorial de pacientes que necessitem deste tipo de cuidados, e que não demandem por atenção clínica hospitalar.

45 44 Em todo o mundo, a abordagem terapêutica dentro de uma lógica de redução de danos tem apresentado resultados positivos, e vem assumindo importância considerável no tratamento de usuários de drogas. Desta forma, o CAPS AD devem utilizar os recursos terapêuticos disponíveis para promover, o mais amplamente possível, a reabilitação psicossocial e a reinserção social de seus usuários. Propõe-se, portanto que o CAPS AD configura-se como: redes flexíveis de cuidados, que possam responder por um determinado território populacional, e que se remodelem de forma dinâmica, mediante a necessidade de inclusão/exclusão de novos serviços e formas de cuidado, de forma pareada pela demanda assistencial (BRASIL, 2003 p.37).

46 45 6 A INCONGRUÊNCIA NOS SERVIÇOS DE ATENDIMENTO A ADOLESCENTES USUÁRIOS DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Destaca-se, entre tantos, um adolescente protagonista que fez parte dessa história, o adolescente Leandro 12, que teve sua primeira entrada no Serviço de Atendimento à Drogadicção em Teve mais três internações e somente em 2012 teve sua quarta e última internação em CT, por ter completado 18 anos. Neste período, Leandro, apresentou evolução terapêutica nos tratamentos ofertados e não apresentava comprometimento abusivo de SPA. Contudo, a única opção ofertada eram as (re)internações, mesmo não apresentando característica para tal intervenção. Em decorrência de ameaça de morte, o adolescente permaneceu seis meses interno, e mesmo com a gravidade da ameaça o adolescente voltou para o convívio familiar e comunitário. Para se promover a mudança dessa família do local da ameaça, a Fundação Criança precisaria recorrer ao PPCAAM. Porém, a família não manifestou o desejo de mudar de residência, devido aos vínculos estabelecidos no município, como também, os pais empregados e irmãos em idade escolar. Este mesmo adolescente, no ano de 2010, deu entrevista ao Jornal O Globo, sob o titulo de Ameaças do tráfico segregam mais de (anexo I) A inclusão de Leandro na CT configurou um espaço para o cumprimento da medida protetiva, uma vez que não havia possibilidades para mudança de bairro, inserção no programa PPCAAM em caráter de emergência e/ou transferência para casa de parentes em outros municípios. Casos como estes tendem a se tornar um imbróglio, por não haver uma política pública ou uma relação dialógica coerente entre os equipamentos de atendimento a infância e juventude situadas na secretaria de assistência social, secretaria de saúde e outras, afetas. Também não há espaço especializado que possa acolher estes adolescentes provisoriamente, até que sua família providenciem o pagamento da dívida ou um novo local de moradia, sendo esta última, improvável. As reflexões no presente trabalho referem-se ao posicionamento entre a Fundação Criança e a Saúde Pública de São Bernardo do Campo, que desde 2009 vem implantando uma nova perspectiva de atendimento de saúde no 12 Leandro ver anexo I

47 46 município. Preconiza inclusive o funcionamento do atendimento III no CAPS ADi e da República Terapêutica para adolescentes; sendo também ávida no movimento antimanicomial, fomentando com isso, novas ações de saúde voltadas a tratar usuários de álcool e outras drogas, inclusive por meio dos serviços do Consultório de Rua. Inversamente, o CAPS ADi III tem um posicionamento ambíguo ao lidar com os adolescentes ameaçados de morte. Apesar da política antimanicomial da qual tem sido exemplo, os usuários de SPA ainda são tratados de forma ultrapassada, pois são direcionados à CT e tirados de seus contextos de forma normatizada. Afinal, este direcionamento de adolescentes ameaçados de morte à CT, que em princípio é uma questão social, culmina num encaminhamento de fluxo marcado pela prescrição médica. O Serviço de Drogadicção e o CAPS ADi III compartilham princípios de atenção aos usuários de SPA que visam à melhoria da qualidade de vida a partir da redução dos riscos e danos associados ao uso de drogas. Os problemas, no entanto, se encontram no modo de ação destes equipamentos de serviços, que estão amarrados a modos de operação normatizados e acabam por optar pelas instituições de privação de liberdade, espaços estes que se situam fora da rede de serviços do SUS e negam o cuidado de saúde integral, universal e equânime. Ferem, portanto, os princípios do ECA, como vimos anteriormente. Infelizmente, distanciam-se de ações direcionadas de integração e reintegração na rede de serviços. Tudo isso compromete inclusive os gastos públicos que são sempre escassos. Apesar de não ter sido abordada previamente ao longo deste trabalho as questões econômicas, podemos inferir que tais condutas tem contribuído para um gasto excessivo e desnecessário do executivo municipal. Considerando somente o ano de 2012, no qual 27 adolescentes foram internados em função de ameaça de morte, foram gastos aproximadamente R$ ,00, dado que o custo per capita foi de R$ 770,00 mensais e cada adolescente passa em média seis meses em regime de internação. Em uma perspectiva mais ampla, a política de saúde de São Bernardo do Campo vem implantando diretrizes da Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, contribuindo para melhora de infraestrutura e possibilitando o devido investimento

48 47 em tratamentos e intervenções efetivas, como por exemplo, os CAPSs e a Rede de Atenção a Saúde Mental Pública (Hospitais Gerais, Casas de Passagem, Residências Terapêuticas, UBSs, Consultório de Rua e entre outros), que oferecem tratamento voluntário, atendimento especializado, interação com a rede intersetorial, família e comunidade, atenção integral e respeito aos direitos humanos. Diante deste panorama otimista, são urgentes reformas direcionadas aos modos de ação e/ou operação dos profissionais destes dois equipamentos, possibilitando integração e efetivação dos princípios que ambos compartilham: política inclusiva, humanizada, não discriminatória, que garanta o respeito à diferença, singularidade e integridade dos sujeitos. É sabido pela literatura que os usuários de SPA estão inseridos em um contexto de risco de vida a todo instante, o que invalida o esforço da medida protetiva somente daqueles que foram ameaçados de morte. Entre os diversos danos secundários associados ao consumo abusivo de drogas, destacam-se os acidentes de trânsito, as overdoses, as doenças cardiorrespiratórias, os prejuízos escolares e ocupacionais, assim como a violência decorrente da ação farmacológica dessas substâncias, à qual se associa, muitas vezes, à ocorrência de brigas, homicídios e à prática de atos ilícitos entre os jovens (Bastos e Cotrim, 1998). Tal internação não deixa de ser involuntária, pois os agentes encaminhadores utilizam o medo como manejo de convencimento para que o adolescente aceite a internação; "contenções medicamentosas", mesmo com avaliação e prescrição médica, porém, não do médico de referência do serviço que o encaminhou. Estas situações ferem frontalmente o disposto na Lei nº /01, a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira, no que diz respeito a práticas manicomiais e de segregação. Todos estes pontos contrariam, inclusive, o próprio Edital nº 001/2010 do Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas. De acordo com Mendéz (2002, p.33) à "esquizofrenia jurídica" que faz com que coexistam na atualidade as doutrinas da Proteção Integral e da Situação Irregular, o que corresponde uma miscelânea de concepções e práticas no entendimento da questão da droga.

49 48 Em consequência o atendimento ofertado pelo Serviço à Drogadicção é um equívoco. Desviasse do seu principal objetivo, assistir às crianças e adolescentes em situação de uso abusivo de álcool e outras drogas. Contudo, são das dificuldades inerentes à implantação de uma política pública a ameaçados de morte que se podem produzir elementos para a sua construção efetiva, a fim de que possa garantir às crianças e aos adolescentes deste município mais do que um regime garantista. Isto requer a elaboração de estudos que propiciem... a identificação sistemática e contínua de áreas críticas e de necessidades (Baptista, 2000, p. 41), visualizando demandas de trabalho. Portanto, as hipóteses ilustradas a partir do diagnóstico municipal devem explicitar clara e objetivamente: prioridades, objetivos, ações, metas, recursos, estratégias e procedimentos de monitoramento e avaliações das ações prestadas pela rede.

50 49 7 CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando o exposto até o momento, referente aos modos operacionais dos serviços da rede em relação aos adolescentes ameaçados de morte deste município, descortinamos as incoerências do sistema de proteção e garantia de diretos. Contudo, não se pode deixar de ressalvar que tais incoerências não são apenas de natureza objetiva e prática, mas também acarretam a sustentação de uma cultura do absenteísmo de politicas públicas que sustentam e favorecem as relações familiares e sociais violentas e desiguais. Compreende-se que qualquer ação ou inação tem em si o poder de promover mudanças ou a manutenção de uma burocracia vigente. É oportuno afirmar que a história desses adolescentes revelam a violência a que estão submetidos, neste sentido, autenticam a naturalização dessa condição de vida e resvalando a descrença nas instituições. Como se pode notar, as medidas protetivas elencadas no ECA podem ser observadas como recursos ofertados às pessoas para a superação de dificuldades sociais, econômicas, de saúde, educação -, contribuindo para a interrupção de um quadro de violação de direitos das crianças e dos adolescentes. Se estes são legalmente oferecidos, porque não são realizados? O descumprimento delas tornam-se letra vazia, fracassando o seu principal objetivo de promover e garantir os direitos reconhecidos na própria Lei. Todo criança e adolescente inseridos em um núcleo territorial onde existe violência por parte de facções criminosas, sempre serão de alguma forma, atingidos. Mesmo que não diretamente, na forma física, mas o fato de presenciar situações iminente de ameaças cotidianamente faz com que os mesmos sejam vitimizados, gerando efeitos convergentes para o seu desenvolvimento, presente na hipótese do artigo 98, II, do ECA. Se o ECA visa à proteção integral da criança e do adolescente que convive com a situação de violência em seu ambiente de moradia, o atendimento deve ser feito de modo a abranger todos os membros da família, visando o tratamento sistêmico do núcleo familiar. É sabido que nesse campo não há técnicas infalíveis, que a produção de conhecimento específico é relativamente pequena e o índice de efetividade dos

51 50 programas é baixo (Kaminer e Szobot, 2004). Porém, apontado o tocante dos equipamentos de apoio socioassistencial e saúde são fundamentais para o planejamento de qualquer programa de atenção a crianças e adolescentes. Partimos do entendimento de que a adolescência é uma fase crucial do sujeito na cultura e, devido a todas as crises que atravessam essa fase, qualquer modalidade de atenção deve estar preparada para auxiliá-los nesse processo, atendendo às suas especificidades e à singularidade de cada sujeito. O ECA avalia que o público adolescente experiencia uma "condição peculiar de pessoa em desenvolvimento". O resultado dessa pesquisa marca a existência de um desencontro entre o que é preconizado pelas políticas públicas e as ações que são realizadas. Enquanto as primeiras prescrevem as práticas dos serviços de atendimento, as quais se mostram múltiplas, as ações sobre elas se realizam de forma contraditória, dificultando o estabelecimento de um direcionamento estratégico com resultados previsíveis e metas passíveis de ser alcançadas a atender essa demanda "peculiar". Compreendemos que as diretrizes do ECA e do SUS continuarão no campo da teoria enquanto as práticas de atenção a esse público não receberem a prioridade devida. E enquanto não houver propostas de capacidade dos profissionais que trabalham com esse público de forma a qualificá-los a atender as especificidades do processo adolescente no contexto atual. De acordo com Mager e Silvestre (2004) no que concerne à lógica das causas fundamentais da violência que vitimiza os adolescentes e a nossa sociedade só poderão ser alteradas com políticas sociais preventivas, capazes de minimizar a situação de extrema exclusão social na qual os nossos jovens estão submetidos. E impedir que entrem em contato com pessoas, situações ou circunstâncias que coloquem em risco sua integridade. Em suma, implicar ações em conjunto e pautados na multidisciplinaridade, com todos os membros da família onde exista esse contexto de ameaça, valendose das medidas previstas no ECA (arts. 102 e 129), desde a constituição do problema, é o que se pode buscar para a solução do caso com efetivo respeito aos direitos das crianças e adolescentes envolvidos, objetivando um

52 51 desenvolvimento sadio e harmonioso, com condições dignas de existência (art. 7º, ECA). Diante disso, uma das possibilidades de mudança desta realidade pesquisada é embasar no que preconiza o SGD, Sistema de Proteção a Pessoas Ameaçadas e o ECA, a indicação de um fluxo de atendimento coerente. Iniciando por uma articulação intersetorial visando reformular e ajustar internamente os serviços para inserção deste atendimento. Partindo do pressuposto que a demanda referida é adolescentes ameaçados de morte, o fluxo estabelecido pelo PPCAAM é um indicativo do caminho a ser seguido. Todo atendimento de adolescentes ameaçados devem ser encaminhados ao Conselho Tutelar, e este tomar as devidas providencias, tais como: identificado o risco iminente da ameaça de morte e concomitantemente com uso abusivo de SPA, o adolescente deve ser encaminhado ao CAPS Adi III, para avaliação e inserção na Republica Terapêutica, por tempo previamente determinado até sua inclusão no PPCAAM. A articulação do Conselho Tutelar junto ao Poder Judiciário deve ser em caráter de urgência. A urgência se estabelece no intuito de promover a segurança tanto do adolescente quanto dos trabalhadores dos equipamentos de saúde e socioassistencial. No ínterim de avaliação do PPCAAM ao caso, a RTA estabelece o PTS do adolescente e família para efetivar o tratamento por uso abusivo de SPA, para quando se efetivar sua inclusão ao serviço da medida protetiva ele esteja em processo de tratamento. Para os casos de não haver histórico de uso abusivo de SPA, o fluxo também deve ser iniciado pelo Conselho Tutelar, o qual deve ser avaliado a circunstância e encaminhar para os serviços de acolhimento institucional do município, visando os mesmos propósitos estabelecido com a saúde. Com a inclusão dos adolescentes no PPCAAM, hipoteticamente a situação de risco foi suprida. Contudo, com a negativa do PPCAAM para os casos encaminhados, estes devem seguir o fluxo de atendimento de cada serviço no qual foi inserido na própria rede de serviços do município. Com prazos rápidos de acolhimento tanto pela saúde como pelo acolhimento e proceder com a reintegração ao convívio familiar e comunitário.

53 52 Quanto a manter, ou não, o convênio com as CTs, deve ser rediscutido entre os parceiros intersetoriais, e hipoteticamente o CREAS seria o mantenedor. E primar pela utilização desse serviço somente com indicação criteriosa do serviço de saúde. Os adolescentes encaminhados para a CT deverão ser acompanhados tanto pela equipe do serviço que o encaminhou como pela equipe do serviço da saúde mental. O mesmo principio se enquadraria se a Fundação continuasse sendo a mantenedora do convênio. O processo desse fluxo sugerido traz à tona a veracidade e a gravidade da ameaça de morte que o adolescente esteja submetido e novos encaminhamentos entrarão em uma cultura onde serão reestabelecidos ações coerentes e o retorno ao convívio familiar e comunitário será o resultado almejado. Para se fundar uma nova cultura de atendimento a ameaçados de morte deve se basear na relação dialógica entre os parceiros da rede serviços, deliberação dos gestores nas ações de trabalho e na capacitação dos agentes sociais envolvidos. A consecução dos resultados vai depender da competência no enfrentamento dos desafios, na superação das dificuldades e dos obstáculos. Não se toma uma decisão, sem investimento em recursos materiais e humanos.

54 53 REFERÊNCIAS BASTOS, F. I; COTRIM, B. C. O consumo de substâncias psicoativas entre os jovens brasileiros: dados, danos e algumas propostas. In: JOVENS acontecendo na trilha das políticas públicas. Brasília: CNPD, v.2. p BAPTISTA, Myrian Veras. Planejamento Social: intencionalidade e instrumentação. São Paulo: Veras; CPIHTS: Lisboa(série livro-texto; 1) BRASIL. Constituição Federal Brasileira. Outubro de Disponível em tual/constituicaofederal.pdf BRASIL. Estatuto da Criança e do Adolescente. São Paulo: Cortez, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Atenção à Saúde. DAPE. Coordenação Geral de Saúde Mental. Reforma Psiquiátrica e Política de Saúde Mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília Comparativo entre os levantamentos dos estudantes uso na vida Região Sudeste. Disponível em Acesso em 21 abril Carvalho, D.B.B. (2000). Descaminhos do desenvolvimento humano: Trajetória das politicas sociais no Brasil. Em A.M.O. Almeida $ L.H.C.Z. Pulino (org.). Projeto Bem-me-quer: Fórum de combate à violência. Brasília: Prática. Pp Decreto nº 7.179, de 20 de maio de Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Brasília. Presidência da República, Decreto nº 7.637, de 8 de dezembro de Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas. Brasília: Presidência da República, 2011 a.. Decreto n 6.231, de 11 de outubro de Institui o Programa de Proteção a Criança e Adolescentes Ameaçados de Morte PPCAAM. Diário Oficial da República Federativa do Brasil. Brasília, FREIRE, Paulo. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e Terra, GIUSTI, J.S. Adolescentes usuários de drogas que buscam tratamento: as diferenças entre os gêneros. São Paulo, 2004, 204p. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. GUIMARÃES, J. L.; KAPPANN, J. I. ; CRUZ, R.; GODINHO, P. H.; TOSTA JÚNIOR, L. A. Consumo de drogas psicoativas por adolescentes escolares de Assis, SP. Revista de Saúde Pública / Journal of Public Health, São Paulo, v. 38, n. 1, p , HYGINO, Ângela e GARCIA, Joana. Drogas: a permanente (re)encarnação do mal. IN: Serviço Social e Sociedade nº74, ANO XXIV, Jul, 2003.

55 54 KAMINER, Y. e SZOBOT, C.O Transtorno de Adolescentes com Transtornos por uso de Substâncias Psicoativas. IN: PINSKY, L. e BESSA, M.A. (org.). Adolescência e Drogas. São Paulo: Editora Contexto, 2004, p Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação Nacional DST/AIDS. A política do Ministério da Saúde para a atenção integral a usuários de álcool e outras drogas. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2004b. MALBERGIER, André. O modelo de redução de danos no tratamento das dependências. IN: FOCCHI, G. R. de Azevedo [et al]. Dependência Química: novos modelos de tratamento. São Paulo: Rocca, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação Nacional de DST e AIDS. Manual de redução de danos. Brasília: Ministério da Saúde, MENDÉZ, E. G. (2002). Legislaciones infanto-juveniles en América Latina: Modelos y tendencias. Instituto Interamericano del Niño. FILHO, Antônio Nery e TORRES, Inês Maria Antunes Paes. (orgs). Drogas: isso lhe interessa? Confira aqui. Salvador: CETAD/UFBA/CPTT/PMV, OLIVEIRA, Claudete J. de. O enfrentamento da dependência do álcool e outras drogas pelo estado brasileiro. IN: BRAVO, Maria Inêz Souza [et al] (orgs). Saúde e Serviço Social. São Paulo: Cortez, ORGNIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrição clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, SÃO BERNARDO DO CAMPO. Projeto de Lei n 4683, de 26 de novembro de Institui a Fundação Criança de São Bernardo do Campo. Câmara Municipal de São Bernardo do Campo, SCIVOLETTO, S. Tratamento Psiquiátrico Ambulatorial de Adolescentes Usuários de Drogas característica sócio-demográficas, a progressão do consumo de substâncias psicoativas e fatores preditivos de aderência e evolução no tratamento. 127p. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SCIVOLETTO, S. A adolescência. IN: BELYK, B; BACY, Fleitlich [et al]. Saúde mental do jovem brasileiro. São Paulo: EI Editora Inteligente, SCIVOLETTO, S. MORIHISA, R. S. Conceitos básicos em dependência de álcool e outras drogas na adolescência. J Bras. Dep. Quím (supl. 1): Disponível em: SENAD Secretaria Nacional Antidrogas. Portal: < SIQUEIRA, Aline Cardoso; DELL AGLIO, Débora. Dalbosco. O Impacto da Institucionalização na Infância e na Adolescência: Uma Revisão de Literatura. Psicologia e Sociedade, Porto Alegre, v.18, n. 1, p.71-80, Toscano Jr., A. (2001b). Adolescência e drogas. In S. D. Seibel & A. Toscano Jr.(Orgs), Dependência de Drogas (pp ). São Paulo. Atheneu. VELOSO, Laís; CARVALHO, Jane e SANTIAGO, Luciana. Redução de danos decorrentes do uso de drogas: uma proposta educativa no âmbito das

56 55 políticas públicas. IN: BRAVO, Maria Inêz Souza [et al] (orgs). Saúde e Serviço Social. São Paulo: Cortez, ZAMORRA,M. H. Aos Quinze: O Estatuto da Criança e do Adolescente em tempos neoliberais.

57 ANEXO I

58 ANEXO II PERFIL DOS 27 ADOLESCENTES ATENDIDOS EM 2012 Adolescentes 8 19 Ameaçados Não ameaçados Idade a 14 anos 15 a 17 anos 18 anos Sexo 1 3 Fem Mas Homo 23

59 Escolaridade º ao 4º EF 5º ao 9º EF EMI EMC Transtornos Psiquiátricos/Neurológicos 6 22 Com Comorbidade Sem Comorbidade Cumprimento de Medida Socioeducativa Com MSE Sem MSE

60 Situação da Internação CF AM CF + AM Fundação Casa Situação de Rua DQ CF Conflito Familiar; AM Ameaça de Morte; DQ Dependência Química Efetividades Alta Terapêutica Alta Administrativa Abandono Saída não Autorizada Encaminhamento Pós Internação Família Rep. Terapêutica PPCAAM Mudança de Endereço B.O. Desaparecido

61 Reinternações em ª Internação 2ª Internação 24 Tempo de Permanência até 30 dias até 3 meses 10 até 6 meses até 9 meses 6 até 10 meses Bairro de Procedência Região 1 Região 2 Região Região 4 Região 5 Região 6 5 Outro Município Região 1 Independência, Taboão, Rudge Ramos, Pauliceia, Jordanópolis, Anchieta e Centro. Região 2 Planalto, Assunção, Alves Dias e Cooperativa. Região 3 Baeta Neves, Santa Terezinha, Nova Petrópolis, Ferrazópolis, Silvina. Região 4 Dos Casas, Alvarenga, Batistini, Demarchi e Botujuru. Região 5 Riacho Grande, Areião e Santa Cruz. Região 6 Montanhão. Outro Município Santo André.