PREVENÇÃO DA TENTATIVA DE SUICÍDIO E PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES DO MUNICÍPIO DE MATOZINHOS

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA INSTITUTO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA, PESQUISA E EXTENSÃO MESTRADO EM GESTÃO SOCIAL, EDUCAÇÃO E DESENVOLVIMENTO LOCAL MICHELLE ALEXANDRA GOMES ALVES PREVENÇÃO DA TENTATIVA DE SUICÍDIO E PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES DO MUNICÍPIO DE MATOZINHOS Belo Horizonte 2014

2 MICHELLE ALEXANDRA GOMES ALVES PREVENÇÃO DA TENTATIVA DE SUICÍDIO E PROMOÇÃO DA SAÚDE MENTAL ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES DO MUNICÍPIO DE MATOZINHOS Dissertação apresentada ao Mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local do Centro Universitário UNA, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre. Área de concentração: Inovações Sociais, Educação e Desenvolvimento Local. Linha de pesquisa: Processos políticosociais: articulações interinstitucionais e desenvolvimento local. Orientadora: Drª. Matilde Meire Miranda Cadete. Coorientadora: Drª. Maria Lúcia Miranda Afonso. Belo Horizonte 2014

3 A474p Alves, Michelle Alexandra Gomes Prevenção da tentativa de suicídio e promoção da saúde mental entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos. / Michelle Alexandra Gomes Alves f.: il. Orientador: Profa. Dra. Matilde Meire Miranda Cadete. Dissertação (Mestrado) Centro Universitário UNA, Curso do Mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local. Bibliografia f Ficha catalográfica desenvolvida pela Biblioteca UNA campus Guajajaras 1. Jovens comportamento suicida. 2. Suicídio prevenção. 3. Promoção da saúde. 4. Saúde mental. I. Cadete, Matilde Meire Miranda. II. Centro Universitário UNA. III. Título. CDU:

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5 Aos meus pais, que contribuíram imensamente para minha formação humana e profissional e possibilitaram a concretização do meu sonho. E também a minha querida e amada avó, que infelizmente não está mais presente neste mundo.

6 AGRADECIMENTOS A Deus, pela vida, pela oportunidade de estar neste mundo e tentar fazer da ciência um instrumento democrático e transformador baseado na solidariedade e no amor ao próximo. À minha orientadora, Prof a. Matilde Meire Miranda Cadete, e coorientadora, Drª. Maria Lúcia Miranda Afonso, que acompanharam todos os meus passos e colaboraram não só para este trabalho, mas para meu crescimento pessoal e profissional. A minha família, pelo apoio e compreensão nos momentos tensos deste processo de aprendizagem. Aos meus amigos que participaram direta e indiretamente da minha pesquisa. Aos gestores do município de Matozinhos, por possibilitarem a realização deste trabalho. Às crianças e adolescentes que aceitaram participar dos encontros e falar dos seus sofrimentos. Ao padre Carlos pela cessão do espaço paroquial para realização dos encontros com as crianças e os adolescentes. À Fundação de Amparo á Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) e ao Centro Universitário UNA por oferecerem a bolsa de pós-graduação e possibilitarem a minha formação e qualificação. E, por fim, aos meus colegas de curso, pelos insights coletivos. A todos, muito obrigada!

7 O corpo fala O resfriado escorre quando o corpo não chora. A dor de garganta entope quando não é possível comunicar as aflições. O estômago arde quando as raivas não conseguem sair. O diabetes invade quando a solidão dói. O corpo engorda quando a insatisfação aperta. A dor de cabeça deprime quando as dúvidas aumentam. O coração desiste quando o sentido da vida parece terminar. A alergia aparece quando o perfeccionismo fica intolerável. As unhas quebram quando as defesas ficam ameaçadas. O peito aperta quando o orgulho escraviza. O coração enfarta quando chega a ingratidão. A pressão sobe quando o medo aprisiona. As neuroses paralisam quando a criança interna tiraniza. A febre esquenta quando as defesas detonam as fronteiras da imunidade. Autor desconhecido. E quando o sintoma não resolve, Passa-se ao ato!

8 RESUMO O suicídio é uma violência considerada um problema de saúde pública multifatorial que preocupa as esferas nacionais e internacionais devido às suas causas e efeitos. Os dados epidemiológicos, no Brasil, não apresentam números elevados, pois se sabe da dificuldade nos registros de casos. Quando se trata de tentativa de suicídio, a subnotificação torna-se mais evidente, principalmente no público infanto-juvenil. Diante desse contexto, esta pesquisa aborda a tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes, de três a 18 anos, residentes no município de Matozinhos, região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais. O objetivo principal foi analisar a tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes de Matozinhos nos últimos cinco anos, na visão desses sujeitos. Para tanto, este estudo de abordagem quantiqualitativo dividiu-se em duas etapas distintas, mas complementares: primeira, buscou-se o conhecimento do quantitativo e da forma de tentativas de suicídio entre crianças e adolescentes, com coleta dos dados no setor de epidemiologia do município, e também nos prontuários do Pronto- Atendimento (PA) e nas fichas do Ambulatório Infanto-juvenil; estes dados foram analisados no Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 19.0; na segunda etapa, procedeu-se à escuta dos sujeitos para assimilação dos motivos que levam as crianças e adolescentes a tentarem suicídio, usando-se a técnica de grupo focal com os adolescentes e do método criativo sensível com as crianças. Estes dados foram analisados com base nos referenciais de conteúdo de Bardin e na articulação dos seguintes conceitos: violência, saúde, tentativa de suicídio, qualidade de vida, prevenção, promoção da saúde, desenvolvimento local e gestão social. Os principais resultados encontrados foram a confirmação da subnotificação dos casos de tentativa de suicídio infanto-juvenil e a não implicação dos profissionais de saúde diante dos casos recebidos, além da média de dois casos de tentativa de suicídio por mês. Quanto aos dados qualitativos, constatou-se que as relações e os vínculos sociais frágeis estabelecidos pelas crianças e adolescentes são fatores de risco para a tentativa de suicídio. A inovação deste trabalho reside na desmitificação, por dados quantitativos e também qualitativos, de que a criança não tenta suicídio. Diante da escuta desses sujeitos foi possível construir propostas de intervenção visando à qualidade de vida a partir da prevenção, proteção e promoção da saúde mental das crianças e adolescentes do município de Matozinhos. Ou seja, a construção de um projeto de intervenção intersetorial: Fórum Municipal da Rede de Apoio Infanto-juvenil de Matozinhos e de um espaço de apoio, sugerido pelos próprios adolescentes. Palavras-chave: Tentativa de suicídio. Criança. Adolescente. Prevenção. Desenvolvimento local. Gestão social.

9 ABSTRACT Suicide is a type of violence that is considered a multifactorial public health problem that concerns the national and international spheres due to its causes and effects. Epidemiological data, in Brazil, do not have high levels because of the difficulties to record the cases. When it comes to attempted suicide, underreporting becomes more evident, especially in children and adolescents. Given this context, this research approaches the attempted suicide among children and adolescents, from 3 to 18 years that live in the city of Matozinhos metropolitan area of Belo Horizonte, Minas Gerais. The primary objective was to analyze the attempted suicide among children and adolescents of Matozinhos for the past five years, from the view of these subjects. Therefore, this quantitative approach study was divided into two distinct but complementary stages: First was to research the knowledge of quantitative and way of attempted suicide among children and adolescents, with data collected from the epidemiology section of the city in the records of the Emergency Department (PA) and the records of the Clinic of Children and Adolescents; this data was analyzed in StatisticalPackage for Social Sciences (SPSS) version 19.0; in the second stage, was proceeded the listening of the subjects to assimilate the reasons why children and teenagers to attempt suicide, using the technique of group focus with teens and of the sensitive creative method with children group. These data were analyzed based on the reference content of Bardin and the articulation of the following concepts: violence, health, suicide attempt, quality of life, prevention, health promotion, local development and social management. The main results found were the confirmation of underreporting of cases of attempted suicide and the abstention of health professionals with the cases received and an average of two cases of attempted suicide per month.regarding the qualitative data, it was found that the relationships and fragile social bonds established by children and adolescents are risk factors to suicide attempts. The innovation of this work lies in demystification, for quantitative and qualitative data, that the child does not attempt suicid. Through the listening of these subjects was possible to construct proposals for intervention, aiming at the quality of life through prevention, protection and promotion of mental health of children and adolescents in Matozinhos through the construction of a project of intersectoral intervention: "Fórum Municipal da Rede de Apoio Infantojuvenil de Matozinhos" and an area of support, suggested by the adolescents themselves. Keywords: Attempted suicide. Child. Adolescent. Prevention. Local development. Social Management

10 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figuras FIGURA 1 - Morbidade hospitalar do SUS por causas externas Minas Gerais, jan/2008-ago/ FIGURA 2 - Queixas iniciais recebidas pelo Ambulatório Infanto-juvenil de Matozinhos no período de junho/2009 a abril/ FIGURA 3 - Tipos e naturezas das principais violências que atingem crianças e adolescentes FIGURA 4 - Contínuo da autodestruição FIGURA 5 - Processo de suicídio FIGURA 6 - Mapa das ocorrências de casos de tentativa de suicídio do município de Matozinhos 2008 a FIGURA 7 - Desenho da criança B2 respondendo a questão sobre morar em Matozinhos, FIGURA 8 - Desenho da criança B1 respondendo a questão sobre morar em Matozinhos, FIGURA 9 - Desenho da criança B3 respondendo a questão sobre morar em Matozinhos, FIGURA 10 - Desenho da criança B1 sobre a tentativa de suicídio, Matozinhos, FIGURA 11 - Desenho da criança B3 sobre a tentativa de suicídio, Matozinhos, FIGURA 12 - Desenho da criança B2 sobre a tentativa de suicídio, Matozinhos, Gráficos GRÁFICO 1 - Total de casos de tentativa de suicídio infanto-juvenil no município de Matozinhos no período entre GRÁFICO 2 - Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de GRÁFICO 3 - Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de

11 GRÁFICO 4 - Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de GRÁFICO 5 - Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de GRÁFICO 6 - Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de Quadros QUADRO 1 - Fatores de risco para o suicídio QUADRO 2 - Fatores de risco para o suicídio apresentados pelas crianças e pelos adolescentes de Matozinhos, QUADRO 3 Processo de suicídio dos adolescentes de Matozinhos baseado no esquema de Boronat (2013)

12 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Fontes dos dados TABELA 2 - Faixa etária de crianças e adolescentes de Matozinhos que tentaram suicídio entre 2008 e TABELA 3 - Idade e sexo de crianças e adolescentes de Matozinhos que tentaram suicídio entre 2008 e TABELA 4 - Tipo de tentativa de suicídio (agregado), Matozinhos, TABELA 5 - Tipo de tentativa de suicídio (desagregado), Matozinhos, TABELA 6 - Tipo de tentativa de suicídio, por faixa etária, Matozinhos, TABELA 7 - Classificação dos casos de tentativa de suicídio, Matozinhos, TABELA 8 - Classificação dos casos de tentativa de suicídio por faixa etária, Matozinhos, TABELA 9 - Classificação dos casos por tipo de tentativa, Matozinhos, TABELA 10 - Encaminhamentos das tentativas de suicídio, Matozinhos, TABELA 11 - Procedimentos realizados nas tentativas de suicídio, Matozinhos, TABELA 12 - Tipos de tentativas de suicídio nos bairros de Matozinhos, TABELA 13 - Distribuição por faixa etária das tentativas de suicídio nos bairros de Matozinhos,

13 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CAPS CEP CID CRAS CREAS DANT ECA EUA IBGE NASF OMS PA PSE PSF SIH SINAN SPSS SUS TCLE WHO WHOQOL Centro de Atenção Psicossocial Comitê de Ética em Pesquisa Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde Centro de Referência de Assistência Social Centro de Referência Especializado de Assistência Social Doenças e agravos não transmissíveis Estatuto da Criança e do Adolescente Estados Unidos da América Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Núcleos de Apoio à Saúde da Família Organização Mundial da Saúde Pronto-atendimento Programa Saúde na Escola Programa Saúde da Família Sistema de Informações Hospitalares Sistema de Informação de Agravos de Notificação Statistical Package for Social Sciences Sistema Único de Saúde Termo de Consentimento Livre e Esclarecido World Health Organization World Health Organization Quality of Life

14 SUMÁRIO 1 1 INTRODUÇÃO Políticas públicas de saúde mental infanto-juvenil Relações de poder na saúde Matozinhos: contextualizando o problema REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Saúde e violência Tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes Visão sociológica do suicídio Visão psicossocial do suicídio Visão da saúde quanto ao suicídio Qualidade de vida: prevenção da tentativa de suicídio e promoção da saúde Gestão social e desenvolvimento local Considerações OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos METODOLOGIA Coleta de dados Primeira etapa: mapeando o problema no município Segunda etapa: ouvindo os sujeitos Aspectos éticos Este trabalho foi revisado de acordo com as novas regras ortográficas aprovadas pelo Acordo Ortográfico assinado entre os países que integram a Comunidade de Países de Língua Portuguesa (CPLP), em vigor no Brasil desde E foi formatado de acordo com a ABNT NBR de

15 5 RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS Pesquisa quantitativa Pesquisa qualitativa CONTRIBUIÇÕES TÉCNICAS Projeto de intervenção intersetorial: Fórum Municipal da Rede de Apoio Infanto-juvenil de Matozinhos Espaço de apoio ARTIGO - TENTATIVA DE SUICÍDIO INFANTO-JUVENIL: LESÃO DA PARTE OU DO TODO? - SUICIDE ATTEMPTS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: INJURY OF THE PART OR OF THE ENTIRE? CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES E ANEXO

16 16 1 INTRODUÇÃO Nós devemos às nossas crianças - os cidadãos mais vulneráveis em qualquer sociedade - uma vida livre de violência e medo. A fim de assegurar isto, devemos manter-nos incansáveis em nossos esforços não apenas para alcançar a paz, a justiça e a prosperidade para os países, mas também para as comunidades e membros da mesma família. Devemos dirigir nossa atenção para as raízes da violência. Somente assim transformaremos o legado do século passado de um fardo opressor em um aviso de alerta. Nelson Mandela. A pesquisa realizada para o mestrado em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local abordou a questão da tentativa de suicídio infanto-juvenil no município de Matozinhos, baseada nos conceitos de violência, saúde, tentativa de suicídio, qualidade de vida, prevenção, promoção da saúde, desenvolvimento local e gestão social. A ideia foi colocar essas concepções para conversarem sobre um problema complexo, multifacetado, intersetorial e multidisciplinar, na expectativa de construção de intervenções locais que prevenissem o fato e reduzissem os danos, possibilitando um atendimento integral dos sujeitos acolhidos. Seu objetivo principal foi analisar a tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos nos últimos cinco anos, na visão desses sujeitos. E para alcançar esse propósito a investigação foi construída em três momentos: a) Conhecer o quantitativo e a forma de tentativas de suicídio entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos. b) Identificar os motivos que levaram as crianças e adolescentes, do município de Matozinhos, a tentar suicídio. c) Propor uma intervenção psicossocial visando à qualidade de vida a partir da prevenção, proteção e promoção da saúde mental das crianças e adolescentes do município de Matozinhos.

17 17 Os dois primeiros momentos referem-se à coleta de dados. Com enfoque quantitativo, primeiro foi realizado o levantamento dos casos de crianças e adolescentes, de três a 18 anos, que tentaram suicídio nos últimos cinco anos. Posteriormente, privilegiando a escuta e os métodos qualitativos, a pesquisadora formou grupos com os adolescentes e as crianças, verificadas no momento anterior, para conversarem sobre o ato cometido de violência autoinfligida. Na tentativa de legitimar a abordagem de tal temática e apresentar e justificar a problemática tratada neste trabalho, optou-se por uma subdivisão entre: políticas públicas de saúde mental infanto-juvenil; relações de poder na saúde; e Matozinhos: contextualizando o problema. 1.1 Políticas públicas de saúde mental infanto-juvenil A temática políticas públicas abarca vasta gama de definições, é complexa e se insere no campo multidisciplinar. Neste texto, para trabalhar o conceito de política pública, parte-se do seu surgimento nos Estados Unidos da América (EUA), como área do conhecimento no contexto acadêmico, como produto da Guerra Fria e enfoque nos estudos das ações governamentais como ferramenta para as suas decisões (SOUZA, 2006). No geral, essas correntes que conceituam as políticas públicas abrangem aspectos comuns, tais como: visão globalizante em detrimento da soma das partes e que, apesar dos conflitos existentes, é necessária a participação dos envolvidos considerando-se suas inter-relações, interesses e ideologias em proporções variadas (SOUZA, 2006). Quanto aos protagonistas desse processo, Lima (2012) apresenta duas abordagens: estatista e multicêntrica. A primeira deve originar-se do Estado para que seja considerada política pública ; já a segunda questiona se o infortúnio é de ordem pública, portanto, não foca o autor da política. Sendo assim, se o problema for de origem pública, então tem-se uma política pública.

18 18 A heterogeneidade desse campo assemelha-se a outra história em construção, que é o rompimento com o paradigma hospitalocêntrico e a concepção da reforma psiquiátrica que, com todo o seu esforço multiprofissional, idealizou uma saúde mental transdisciplinar. Santos e Bastos (2011) enfatizam que para entender o funcionamento desse nosso sistema de saúde atual é necessário resgatar nossa história e as influências do cenário político-social e econômico vivenciadas no Brasil. Vários são os desafios que envolvem a incorporação dessa nova concepção de cuidado nos serviços de saúde mental brasileiros. Bezerra Júnior (2007) menciona alguns e separa-os em planos: assistencial, jurídico, político e sociocultural. No entanto, é imprescindível salientar que eles se intercruzam e não são estanques, estão inter-relacionados e dependem da articulação entre eles para produção de uma verdadeira promoção de saúde. No âmbito assistencial, o desafio reside na construção de modelos de cuidado e intervenção diferenciados que abordem a concepção de clínica ampliada. Ressalta as limitações da clínica tradicional focada no indivíduo como dispositivos que possibilitem a formação de redes. Para tanto, reforça a necessidade de formação de recursos humanos críticos, prudentes e autorreflexivos capazes de reinventar sua prática cotidiana na busca de concretização do ideário reformista. No entanto, estudo recente, realizado no Distrito Federal, ressalta o adoecimento do profissional de saúde mental e as dificuldades enfrentadas quanto às exigências da reforma psiquiátrica no que se refere à inovação, criatividade e atitude do trabalhador frente aos desafios do serviço, gerando sentimento de impotência e frustração (ZGIET, 2013). Além disso, Fiorati e Saeki (2013) denunciam a precarização das relações de trabalho e realização de ações centralizadas, principalmente nas figuras médicas, em detrimento do compartilhamento coletivo e construções intersetoriais. Nos planos jurídico e político, o grande obstáculo a ser ultrapassado reside no fato de garantir e promover a inclusão civil e social, além de ampliar a autonomia dos sujeitos. Ou seja, [...] o debate ultrapassa os limites da argumentação

19 19 médica e se insere progressivamente no debate político acerca da inserção no campo da cidadania (BEZERRA JÚNIOR, 2007, p. 246). Este é um desafio atual e preocupante, pois ao analisar o discurso da Política Nacional de Promoção da Saúde, mais especificamente no item que versa acerca dos agravos e fatores de risco, o suicídio é visto como violência, constatando-se [...] um predomínio de uma perspectiva da promoção da saúde com ancoragem nas abordagens comportamental e/ou biomética [...] (RADDATZ et al., 2011, p. 197, grifo nosso). O Ministério da Saúde elaborou os Manuais de Prevenção do Suicídio para orientar os profissionais de saúde. Apesar de abordarem os aspectos sociodemográficos como fatores de risco para o suicídio, os documentos ressaltam como principais: a história de tentativa de suicídio e os transtornos mentais (BRASIL, 2006a; 2009). Esse enfoque sugere uma visão biopsíquica, com foco claro nos aspectos psiquiátricos e psicológicos, tratando as questões sociais como causas secundárias ou mesmo insignificantes. Os fatores de risco considerados transtornos mentais ressaltam que estão [...] em participação decrescente nos casos de suicídio (BRASIL, 2006a, p. 15). Destarte, registra-se a contradição posta no material produzido para orientação dos profissionais ao se constatar a seguinte afirmação: [...] estudos em diferentes regiões do mundo têm demonstrado que, na quase totalidade dos suicídios, os indivíduos estavam padecendo de um transtorno mental (BRASIL, 2006a, p. 19). Já no material produzido para os profissionais da atenção básica também se encontra a seguinte frase: A compilação de vários estudos, realizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), mostrou que em mais de 90% dos suicídios pode ser feito um diagnóstico de transtorno mental (BRASIL, 2009, p. 07). Com esta análise pode-se inferir que a contradição existente no discurso estatal tende a destacar os transtornos mentais e psicológicos como principais fatores de risco para o suicídio. Seria esta uma reprodução do discurso médico e uma forma

20 20 sutil de mascarar a visão higienista dos serviços de saúde mental atuais? Afinal, o modelo psiquiátrico continua imperando de forma autoritária e perversa com a anuência do Estado que não mais aprisiona corpos, mas sim subjetividades. Resta questionar qual a compreensão de saúde mental que orienta a construção de políticas públicas, pois além delas possibilitarem mudanças, têm, também, como função a reprodução da ideologia estatal. Obviamente que a iniciativa de construção de um material norteador é louvável e não se questiona a abordagem que trata o suicídio como um problema de saúde pública; a crítica, porém, reside no fato de desconsiderar ou dar secundária importância aos fatores sociais. Silva e Abasse (2010), pesquisadores integrantes do documento Análise da Situação da Saúde em Minas Gerais, que abordou as doenças e agravos não transmissíveis (DANT) 2, consideram fundamental análises que reflitam a realidade local com todas as suas peculiaridades, além dos fatores socioculturais, ambientais, tecnológicos e, acrescentando aos dizeres dos autores: aspectos políticos. Afirmam, ainda, que as DANTs encontram-se desprivilegiadas diante das prioridades dos gestores públicos, mesmo apresentando que as causas externas são a terceira causa de morte no estado de Minas Gerais... Em Matozinhos, a realidade não destoa das prerrogativas estaduais. Não há uma política pública de saúde mental infanto-juvenil institucionalizada; o que existe é um serviço público de saúde mental infanto-juvenil incipiente e sem estrutura básica suficiente para acolhimento da demanda existente. Por ser a tentativa de suicídio um problema público, a política pública de saúde mental infanto-juvenil é aqui entendida e baseada na perspectiva da abordagem multicêntrica (LIMA, 2012) quando incluída toda a sociedade nesse processo de construção. Ou seja, um instrumento orientador que direciona e unifica conceitos e ações para viabilizar a prática da prevenção e promoção de saúde mental, com 2 O grupo de doenças e agravos não transmissíveis (DANT) pode ser dividido em dois subgrupos: doenças não transmissíveis (DNT) e das causas externas. E, por sua vez, dentro de causa externas, encontramos: acidentes de transporte, suicídio, homicídio, quedas e afogamentos acidentais e eventos cuja intenção é indeterminada.

21 21 descrição de objetivos e metas claras e diretrizes para nortear as atuações dos profissionais envolvidos com o público em questão e, assim, propor possíveis saídas para resolução deste problema de saúde pública. O fato de não existir uma política pública precisa ser avaliado e contextualizado, pois refere-se a um posicionamento do Estado e da própria sociedade. A invisibilidade dessas crianças e adolescentes é reforçada e mascara algo que deve ser investigado. Apesar de se ter ciência do poder do Estado na transmissão de suas ideologias por meio dos discursos políticos ancorados nos saberes científicos tradutores da verdade, convoca-se também a sociedade para o palco, pois não pode ser isenta de sua responsabilidade e coparticipação nesse processo cíclico que se retroalimenta a todo instante. Romper com esse movimento perverso é um desafio! É importante demarcar que há um esforço nesse sentido, visto que o Ambulatório Infanto-juvenil de Saúde Mental foi implantado em Matozinhos, mas as reivindicações são sempre para suprir e atender a demandas emergenciais e não para construção de ações e práticas de médio e longo prazo com foco na prevenção e promoção de saúde. Visam apenas ao tratamento imediato (ALVES; CADETE, 2012). Nardi e Ramminger (2012) defendem uma política pública cidadã e ética que tenha a democracia como base fundante e considere a igualdade de direitos e deveres nas relações cotidianas, assim como a singularidade. Reconhecer a criança e o adolescente como sujeitos e cidadãos nas suas potencialidades e sofrimentos e trazê-los à cena é imprescindível para a construção de qualquer ação efetiva que envolva esse público. Mas, se eles não existem, não é preciso realizar uma política pública de saúde mental infanto-juvenil. Por fim, o campo sociocultural apresenta como missão a mobilização e a sensibilização dos diversos atores sociais para um debate público, que vislumbre a loucura e o sofrimento psíquico como algo humano. É a tentativa de uma

22 22 desconstrução social de estigmas substituída pela solidariedade, respeito e compreensão sobre a diversidade, aliada à implicação e responsabilização de todos aqueles pertencentes à sociedade (BEZERRA JÚNIOR, 2007). É importante situar que com a proposta de municipalização da saúde, os municípios passaram a ser foco central, responsáveis pela execução das políticas e serviços de saúde e assistência social e nem todos estavam preparados para tal empreitada. Além de executores, também são gestores! Diante desse novo cenário, não se pode negar que algumas atividades isoladas, incipientes e inovadoras foram realizadas por profissionais de saúde mental, apesar das suas limitações, de acordo com a necessidade, demanda e possibilidades dos municípios. No entanto, Resende (2007) ressalta essa negligência do poder público e discute a inexistência de uma política macro para a saúde mental. Com efeito, a se entender por política, no senso restrito aqui aplicável, uma equação a dois braços, representada de um lado por um conjunto de intencionalidades e de outro por práticas concretas, conjunto este que mostre uma certa continuidade no tempo e significação geográfica que ultrapasse os limites das experiências microrregionais [...] (RESENDE, 2007, p. 16). O objetivo do autor foi justamente chamar a atenção para a necessidade de construção de políticas eficazes e eficientes em âmbito macro ou mesmo nacional. No entanto, ao destacar as atividades locais realizadas pelos serviços de saúde mental, pode-se analisar por outro viés e explorar as construções significativas deste trabalho. Isso não elimina as falhas e precariedades dessas ações, mas possibilita aos sujeitos um novo uso desses espaços, dando-lhes novos sentidos, imprimindo marcas e subjetividades. Desta forma, torna-se interessante associar as microrregionais aos lugares. Trata-se de lugar de referência para os usuários do serviço, no qual se reconhecem, se identificam, socializam e constroem relações com o mundo, modificando seu modo de ser e estar. Na visão de Carlos (1996), o lugar permite que o sujeito pense e reelabore o seu viver, o seu trabalho, o seu lazer e seu fazer, produzindo a sua existência social. Sendo as microrregionais lugares onde se produz a vida, a subjetividade dos

23 23 sujeitos, tornam-se relevantes as atividades desempenhadas, pois retratam o verdadeiro objetivo de construção de uma política para o serviço de saúde mental: promoção da saúde e cuidado! São essas inovações locais que transformam os lugares e as pessoas. É nesse panorama ainda nebuloso e cheio de obstáculos que se têm construído as políticas públicas de saúde mental. Quando se pensa na saúde mental infantojuvenil, fica evidente que o caminho será um pouco mais árduo, pois o reconhecimento desses indivíduos, como sujeitos, deu-se recentemente, ou seja, teoricamente pode-se demarcar esse momento após a promulgação da Constituição Federal de 88. O Ministério da Saúde, na tentativa da construção de uma política pública de saúde mental infanto-juvenil, enumerou os seguintes princípios: criança e adolescente vistos como sujeitos; acolhimento universal; encaminhamento implicado; construção permanente de rede; noção de território; intersetorialidade na ação do cuidado. E como diretrizes destacou o reconhecimento do sujeito e seu sofrimento psíquico, a responsabilização pelo agenciamento do cuidado, considerando: a sua dimensão subjetiva e social; a implicação dos responsáveis (familiares e agentes institucionais) no processo de atenção ao sujeito; a ação do cuidado fundamentada nos recursos teórico-técnicos e de saber disponíveis aos profissionais e operar com a lógica de rede ampliada de atenção (BRASIL, 2005). O Ministério da Saúde objetivou normatizar e institucionalizar um saber e prática que visam romper com o paradigma hospitalocêntrico e construir caminhos que levem a uma saúde mental humana, ética, solidária e igualitária. No entanto, é possível perceber alguns equívocos e distorções discursivas. Esse é o momento crucial, citado por Bezerra Júnior (2007, p. 250), no qual o paradigma reformista encontra-se: [...] ou aprofunda seu movimento [...] ou corre o risco de deixar-se atrair pela força quase irresistível da burocracia e da institucionalização conservadora. A política pública de saúde mental infanto-juvenil é aqui entendida como um dispositivo em construção que auxilia na gestão e resolução de problemas,

24 24 determina características de acesso aos serviços, qualidade da atenção e processo de trabalho, viabilizando a prática focada na prevenção, promoção e tratamento da saúde mental. Diante dessa visão, é basilar considerar que a prática é anterior à sua construção e legitimar esse saber tácito (o que funciona e o que não funciona) torna-se uma estratégia relevante. Afinal, após a formulação de políticas públicas, o que se espera é sua implementação e que as ações transformem e possibilitem a resolução ou minimização dos impactos dos incômodos vivenciados pela sociedade, fazendo uma gestão social efetiva e consolidando o desenvolvimento local, ou seja, mudança, ruptura, construção coletiva, participação social, cidadania! 1.2 Relações de poder na saúde É ingênuo negar os conflitos de interesses existentes na construção e execução de uma política pública e sabe-se que para virar agenda pública um problema deve ser legitimado por determinados poderes. Neste trabalho o objetivo não é discutir as formas e os tipos de poderes presentes nesse processo, mas alertar para sua existência e influência diante das decisões a serem tomadas. E lembrar que essa dinâmica sempre ocorre nas relações estabelecidas para e com os sujeitos. Além disso, conforme expressam Jardim et al. (2009), essas tensões e conflitos provocados têm repercussões que se refletem por meio das contradições existentes na própria política de saúde mental e sua execução pelos profissionais que lidam diariamente com esse antagonismo. Não só os princípios e as diretrizes para construção de uma política de saúde mental infanto-juvenil são exemplos dessa reverberação, mas também os manuais escritos para direcionar as ações dos profissionais de saúde diante de possíveis casos de riscos de suicídio. Em pesquisa sobre o modelo brasileiro de assistência a pessoas com transtornos mentais, relacionou-se como categoria central as relações de poder na forma de tratamento, visto que, na política de saúde mental, a desinstitucionalização representa a desconstrução de saberes psiquiátricos e mudança de foco da

25 25 doença para o sofrimento dos sujeitos nas suas relações e essa tentativa de ruptura de paradigma de tratamento para acolhimento pode também ter como objetivo a redução de custos operacionais para o Estado (LIMA; NOGUEIRA, 2013). Diante dessas considerações, a pesquisadora considera os riscos de suicídio como alvo de observações. As provocações aqui abordadas têm como intuito a reflexão e o posicionamento do leitor diante deste problema de todos : política pública de saúde mental infanto-juvenil. 1.3 Matozinhos: contextualizando o problema Os elevados índices de tentativas de suicídio e de suicídio caracterizam este tema como um importante problema de saúde pública. O suicídio é um acontecimento complexo, universal, abrange todas as classes sociais e possui etiologia multivariada, abarcando desde elementos biológicos, genéticos, sociais, psicológicos, até culturais e ambientais relacionados à vida pessoal e coletiva (WERLANG; BORGES; FENSTERSEIFER, 2005). A experiência vivida pela pesquisadora no atendimento a crianças e adolescentes que buscaram interromper o próprio processo de viver, na cidade de Matozinhos, resultou nesta pesquisa sobre a tentativa de suicídio, compreendida como o ato humano intencional de autoagressão que não resultou em morte, como foco de estudo e análise. Matozinhos é uma cidade da região metropolitana de Belo Horizonte que se localiza a 47 km da capital mineira e, de acordo com o último Censo Demográfico realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2010, possui residentes e apenas são naturais do município. Vivem em área urbana 90,9% da população total e 9,1% na zona rural. Sua população é predominantemente jovem (somando-se 41,5% das pessoas de zero a 24 anos de idade, 48,9% de 25 a 59 anos e 9,7% acima de 60 anos) e a organização familiar é majoritariamente nuclear (total de unidades domésticas, 6.843

26 26 são do tipo nuclear), sendo 65% casal com filho(s), 16,5% casal sem filho, 15,7% mulher com filho(s) e 2,3% homem com filho(s). Quanto ao rendimento mensal domiciliar per capita, o valor médio total é de R$536,00 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. IBGE, 2010). Essa população jovem, eminentemente urbana e, na maioria das vezes, integrante de família nuclear, sempre que necessário é atendida no Ambulatório Infanto-juvenil de Saúde Mental. Este foi implantado em 2009 e, desde então, atende crianças e adolescentes de três a 17 anos, com sofrimento psíquico considerado de média complexidade. Isto é, casos em que a pessoa apresenta transtorno mental ou sofrimento psíquico de forma moderada, entre eles [...] todas as ocorrências de tentativas de autoextermínio apontam para uma condição de gravidade. Devem ser acolhidas e avaliadas pelas equipes de saúde mental em qualquer nível de estruturação [...] (MINAS GERAIS, 2006, p. 202). As ocorrências de tentativas de suicídio são condições de gravidade e essa situação tem apresentado significativo crescimento entre as crianças e adolescentes de nosso país. Segundo o Ministério da Saúde, o comportamento suicida vem diversificando em relação à faixa etária e, entre os jovens de 15 a 35 anos, destaca-se como a terceira maior causa de morte. No entanto, os registros de tentativas de suicídio são mais escassos e menos confiáveis, mas estima-se que seja pelo menos 10 vezes maior do que o número de suicídios (BRASIL, 2009, p. 6). No período de jan./2008 a ago./2012 foram registradas internações no estado de Minas Gerais por lesões autoprovocadas voluntariamente. Destas, foram de crianças e adolescentes menores de um a 19 anos, o que equivale a 15,3% do total de casos (BRASIL, 2012a). À primeira vista, o percentual de casos pode não parecer tão significativo, contudo, é imperativo considerar que os dados sobre as tentativas de suicídio não são comumente declarados. Há subnotificação, o que permite afirmar que esse dado não expressa fielmente a nossa realidade. Como dito anteriormente, estima-se que esse valor seja muito maior do que o declarado, conforme ilustrado na FIG. 1.

27 Quantidade de internações 27 FIGURA 1 Morbidade hospitalar do SUS por causas externas Minas Gerais, jan/2008-ago/ Menor 1 ano 1 a 4 anos 5 a 9 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos Faixa etária Fonte: Brasil (2012a). A leitura dessa figura remete ao filósofo Heidegger, que em sua obra principal abordou temas sobre existência, cuidado, angústia, finitude existencial, entre outros. Heidegger (1998) especifica que o homem é essencialmente ser-para-amorte, o que o privilegia em relação aos demais entes, especialmente na assimilação mais própria e originária do seu findar. Esse caráter do ser-para-a-morte não quer dizer, em absoluto, que a existência humana deva ser tomada em um aspecto de negatividade. Ao contrário, esse findar conduz o homem para o sentimento da angústia que é desencadeado pela própria compreensão da finitude. A angústia se apresenta de forma totalizadora, monopolizando todo o pensar e agir do homem. Tudo fica carente de sentido e a angústia torna-se o passado e o presente, envolve toda a existência humana. Continuando, Heidegger (1998) explicita que a angústia é um fenômeno que difere do medo no sentido de que este tem sempre algo determinado. A angústia não tem esse que determinado, pois o que a ameaça não é identificável. O que acontece é que diante dela a totalidade de remissões, a totalidade de tudo perde a importância, tudo se desmancha. É como se o nó que amarrava os sujeitos na relação uns com os outros se desfizesse e, dessa forma, caíssem no nada.

28 28 Essas concepções heiddegerianas invocam uma angústia: crianças, em vez de brincarem, terem o lúdico como norte de suas existências, vivenciam já o vazio existencial? E os adolescentes veem a vida se desmanchar diante de seus olhos, sem perspectivas no futuro? Nas relações intersubjetivas, percebem-nas sem agarras e caindo no nada? Ou não as construíram? Questões dolorosas afloradas após conhecimento das causas externas de Minas Gerais e, principalmente, pelas descobertas em Matozinhos. Retornando, portanto, à cidade de Matozinhos, muitas crianças e adolescentes chegavam ao ambulatório com a queixa inicial de tentativa de suicídio. Esse fato era recorrente e aparentemente comum no município, o que gerou grande estranhamento na profissional de saúde que trabalhava no atendimento clínico psicológico desses sujeitos. Atender crianças de cinco ou seis anos que tentaram se enforcar no quintal de casa é assustador! Quanto aos adolescentes, essa prática era ainda mais comum, com atendimento quase mensal e a grande maioria utilizava como instrumento para o autoextermínio medicamentos ou mesmo o chumbinho. Assim, foi realizada uma pesquisa exploratória, não publicada, para dimensionar tal fato, durante a atuação desta autora como psicóloga do Ambulatório Infantojuvenil de Saúde Mental, o que gerou este trabalho de mestrado. No período de jun./2009 a abr./2012 foram acolhidas 376 crianças e adolescentes no ambulatório, sendo que cerca de 10% apresentavam queixas de tentativa de suicídio. Destas, grande parte era encaminhada pelos serviços de saúde (50%), seguido pelo Conselho Tutelar (29%), educação (17%), outros (4%) (ALVES, 2012). Para realização de todos os acolhimentos do Ambulatório Infanto-juvenil, um Boletim de Encaminhamento Geral é preenchido, preferencialmente, por um profissional de nível superior. Nesse boletim há um item referente à queixa inicial, que foi aqui categorizada em: escolar, familiar, social/ pessoal, outras.

29 Quantidade (%) 29 FIGURA 2 - Queixas iniciais recebidas pelo Ambulatório Infanto-juvenil de Matozinhos no período de junho/2009 a abril/ sociais / pessoais escolares familiares outras 0 Queixas iniciais A queixa inicial escolar refere-se ao comportamento da criança ou adolescente na escola e sua aprendizagem, tais como: confunde as letras com números, não se interessa pelas atividades, dislexia, quadro de rebeldia na escola, agressividade e agitação com colegas, baixo desempenho cognitivo, hiperatividade, indisciplina escolar, dificuldade de aprendizagem, entre outros (ALVES, 2012). Quanto à categoria familiar, as queixas iniciais retratam, prioritariamente, as relações familiares conturbadas, elucidados como discussão com padrasto, raiva da mãe, não aceitação do casamento do pai, só fala no pai que morreu, agressividade com familiares, desobediência e outros (ALVES, 2012). Na categoria social/ pessoal incluem-se as queixas referentes às relações sociais que vão além da escola, da família e trazem algo do sujeito de forma um pouco mais explícita. Neste caso, são narrados alguns comportamentos, como: dificuldade de acatar ordens e leis, comportamento antissocial, evitação social, dificuldade de se relacionar, choro descontrolado, agressividade exacerbada, apatia, depressão constante, complexo de inferioridade, tentativa de suicídio, não quer comer, dificuldade com cuidados pessoais, não querer falar, não conseguir dormir, ver sombras, abusos sexuais, outras (ALVES, 2012).

30 30 Incluem-se na categoria outras as queixas sem especificações, as solicitações feitas via judicial, doenças e cárceres. Cabe, contudo, ressaltar que essa padronização constitui-se como uma forma didática de apresentar os dados, tendo em vista que as queixas categorizadas não são estanques e muitas queixas transitam e se imiscuem em vários grupos. Nestes casos, privilegiou-se apenas uma categoria para sistematizar as informações, elegendo-se aquela mais enfatizada pelo responsável, pela criança ou adolescente. Após a coleta e a sistematização dos dados verificou-se que metade da demanda de atendimento era feita pelo serviço de saúde e que grande parte das queixas sociais/ pessoais referia-se à tentativa de suicídio e ao abuso sexual. Os casos que não apresentavam essa queixa traziam traços considerados como fatores de riscos pelo Manual de Prevenção ao Suicídio dirigido aos profissionais de saúde tanto na atenção básica como na saúde mental propriamente dita. Para o Ministério da Saúde, os fatores de risco para o suicídio são divididos em: transtornos mentais, sociodemográficos, psicológicos e condições clínicas incapacitantes. Em transtornos mentais são descritos diversos distúrbios de humor, ansiedade, personalidade e associação com substâncias psicoativas (BRASIL, 2006a, p. 15). Os aspectos sociodemográficos acenam para a predominância do sexo masculino, faixa etária jovem e idosa, residentes em áreas urbanas, isolamento social, etc. Os fatores psicológicos relacionam-se às perdas, à dinâmica familiar conturbada, às datas importantes e aos traços de personalidade. Como condições clínicas incapacitantes eles descrevem algumas doenças, lesões e traumas (BRASIL, 2006a). Nos casos analisados, as queixas iniciais trazem diversos fatores de risco, tais como: isolamento social, agressividade, depressão, complexo de inferioridade e ver sombras (que é um dos indícios de possível transtorno mental). Desta forma, pode-se inferir que boa parte desses casos apresenta relatos que vão ao encontro das orientações de cuidado e alerta preconizadas pelo Estado para os profissionais de saúde. Ou seja, tem-se considerável número de crianças e

31 31 adolescentes com potenciais suicidas. No entanto, essa constatação não é confirmada pelos dados oriundos da Prefeitura de Matozinhos. Diante do exposto, cabe anunciar que se torna visível, na dimensão do existir humano, que as existências produzem, dialeticamente, o que se traduz como não existência. E que a sociedade de Matozinhos, juntamente com seus gestores e profissionais de saúde, não direciona seu olhar para as crianças e adolescentes que tentaram suicídio. São sujeitos marcados, nesse processo, por silêncio e invisibilidade. O município não possui dados sistematizados do quantitativo de tentativas e de suicídios entre jovens e adultos e o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), entre jan./2008 e ago./2012, não apresentou qualquer registro de casos de internações por causas externas, do grupo X60-X84 (lesões autoprovocadas voluntariamente). Fato incoerente com a observação realizada na prática do Ambulatório Infanto-juvenil no período de jun./2009 a abr./2012, visto que eram atendidas diversas crianças e adolescentes vítimas da tentativa de autoextermínio, que após serem internadas e socorridas no prontoatendimento do município eram encaminhadas ao serviço de saúde mental para acompanhamento psicológico. Pode-se inferir que tal subnotificação mascara um problema de saúde pública muito sério e que não se sabe exatamente a dimensão e consequência dessas tentativas de suicídios (BRASIL, 2012a). Diante desse contexto de invisibilidade do fato e dos sujeitos, a angústia gerada na pesquisadora possibilitou a construção de um projeto de pesquisa de mestrado quantiqualitativa que teve como objetivo geral analisar a tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos nos últimos cinco anos, na visão desses sujeitos.

32 32 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA O referencial teórico desta pesquisa é denso, pois aborda conceitos e temáticas diferenciados, mas complementares, exemplificando claramente a proposta interdisciplinar do Mestrado Profissional em Gestão Social, Educação e Desenvolvimento Local. Diante disso, optou-se por dividir o texto em quatro temas que são pilares deste trabalho: saúde e violência; tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes; qualidade de vida: prevenção da tentativa de suicídio e promoção da saúde; e, por último, mas não menos importante: gestão social e desenvolvimento local. No item saúde e violência, foi considerada a relação existente entre esses dois temas e como têm sido tratados nos últimos tempos. O texto alerta para os vários tipos de violência e seus reflexos no contexto da saúde pública, ressaltando a tentativa de suicídio como um tipo de violência. O conceito de tentativa de suicídio apresenta-se de forma complexa e, para trabalhá-lo nesta pesquisa, foram utilizados preceitos e conceitos das visões sociológica, psicossocial e da saúde. Na visão sociológica, mostrou-se a discussão sobre o suicídio e sua tentativa ao longo da história, como fruto do contexto social. Na perspectiva psicossocial, foram abordados os processos que culminam no suicídio e o papel dos vínculos nesse contexto. Na área da saúde, percebe-se o fenômeno como um problema de saúde pública e, para abordá-lo, baseou-se na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID) para possibilitar a unificação e categorização dos casos analisados, propondo ações de intervenção para prevenção e promoção. A qualidade de vida é entendida como um processo multidimensional que envolve aspectos objetivos e subjetivos. Aborda-se também a importância da prevenção da tentativa de suicídio como estratégia de promoção de saúde e de possibilidade de qualidade de vida para as crianças e adolescentes residentes no município de Matozinhos.

33 33 Os conceitos de gestão social e desenvolvimento local são trazidos como peças-chave para se entender o processo de implicação social dos gestores e da sociedade nos atos de tentativa de suicídio e também como concepção basilar para a construção de propostas vislumbradas para sua prevenção e promoção da saúde mental infanto-juvenil. 2.1 Saúde e violência A violência é um fenômeno complexo e multicausal que tem afetado a humanidade há séculos. As discussões em torno dessa temática evidenciam esse evento como uma denúncia das relações sociais e interpessoais estabelecidas pela sociedade. Não se trata de esvaziar a importância do conflito nas relações como propulsor de mudanças e ressignificações, mas de ampliar esse olhar e entendê-lo nas suas peculiaridades. Desta forma, a violência é mais um componente de toda e qualquer sociedade, [...] é parte intrínseca da vida social e resultante das relações, da comunicação e dos conflitos de poder, mas deve e pode ser prevenida (MINAYO, 2006, p. 15). Krug et al. (2002, p. 3) também discordam dessa visão fatalista e enfatizam que, apesar de a violência sempre ter estado presente, o mundo não tem de aceitá-la como parte inevitável da condição humana, portanto, é responsabilidade de todos construir saídas possíveis para o enfrentamento desse problema mundial. Apesar do imaginário brasileiro de passividade, não é possível negar que a sua constituição, desde o descobrimento, foi pautada em violência e esta permanece tornando-nos um povo violento em todas as épocas históricas em que vivemos, modificando apenas a sua forma e tipologia. Nesse aspecto, salienta-se que não há uma violência, mas várias e articuladas que se destacam conforme interesses políticos e sociais de cada momento, pois se apresentam de forma incômoda, exigindo mudanças (MINAYO, 2006). Jacques e Olinda (2012) afirmam que a violência está presente em todos os campos da nossa vida e apresenta-se ora explícita, ora implicitamente nas

34 34 economias, nas políticas, nas ideologias, nas religiões, nas famílias, nos ensinos, nas culturas, nas forças armadas e em diversos outros setores onde transitamos. Mas como definir a violência? O uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (WORLD HEALTH ORGANIZATION, WHO, 2013). Melo (2010, p. 13) esclarece o conceito da Organização Mundial da Saúde (OMS), pontuando que a violência é qualquer situação que use do poder, da força ou da coerção para que o ator social deixe sua condição de sujeito para ser transformado em mero objeto; seria, então, uma [...] colonização do mundo da vida [...] que gera e replica a violência na nossa sociedade. É interessante ressaltar que esse conceito amplia o olhar sobre a violência, ou melhor, sobre as violências existentes. Destitui o predomínio das marcas objetivas e abre espaço para que a subjetividade lesada seja vista e ouvida, pois a fictícia ideia de invisibilidade do dano psíquico pode ser um dificultador nas ações de prevenção e promoção de saúde. Desta forma, não se pode limitar a percepção da violência apenas aos aspectos que ressaltam as lesões e mortes, uma vez que isso inviabiliza que o seu efeito total sobre as pessoas seja percebido, prevenido e tratado. As violências existentes podem ser classificadas conforme sua tipologia. Krug et al. (2002) sugerem três categorias, separadas de acordo com as particularidades dos sujeitos que as cometem: a) violência dirigida a si mesmo (autoinfligida); b) violência interpessoal; c) violência coletiva. Segundo esses autores, a violência autoinfligida divide-se em suicídio (ideações suicidas e tentativas) e autoabuso (automutilação). É sobre o primeiro caso, mais especificamente sobre a tentativa de suicídio, que esta pesquisa discorre. A violência interpessoal também apresenta subcategorias: violência da família e de parceiro(a) íntimo(a), ou seja, [...] ocorre entre membros da família e parceiros

35 35 íntimos [...]. Como exemplos podem-se citar o abuso cometido contra crianças, idosos e mulheres; e a violência comunitária que ocorre entre pessoas [...] sem laços de parentesco [...], como violência juvenil tão preocupante na nossa contemporaneidade (KRUG et al., 2002, p. 6, grifo nosso). As violências coletivas são entendidas como [...] atos violentos que acontecem nos âmbitos macrossociais, políticos e econômicos e caracterizam a dominação de grupos e do Estado (MINAYO, 2006, p. 81). Portanto, é dividida em violência social, política e econômica. Minayo (2006, p. 81) acrescenta a essa classificação do relatório mundial sobre violência e saúde de Krug et al. (2002) a violência estrutural. Afirma que os outros tipos de violência têm sua base na estrutural, pois ela é silenciosa e se naturaliza no cotidiano da nossa sociedade, sendo [...] responsável por privilégios e formas de dominação que reproduzem as misérias e desigualdades, mantendo, inclusive, [...] o domínio adultocêntrico sobre crianças e adolescentes. Para melhor compreensão da violência, Krug et al. (2002) também classificam a natureza dos atos violentos ou abusos em quatro modalidades: física, sexual, psicológica e privação ou negligência. O abuso físico [...] significa o uso da força para produzir injúrias, feridas, dor ou incapacidade em outrem. O abuso sexual é o ato ou jogo sexual com intuito de [...] estimular a vítima ou utilizá-la para obter excitação sexual e práticas eróticas, pornográficas e sexuais impostas por meio de aliciamento, violência física ou ameaças. O psicológico caracteriza-se por [...] agressões verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vítima, restringir a liberdade ou ainda, isolá-la do convívio social. Por fim, a privação de cuidados, abandono ou negligência refere-se à [...] ausência, à recusa ou à deserção de cuidados necessários a alguém que deveria receber atenção e cuidados (MINAYO, 2006, p. 82). Essa tipologia e natureza da violência podem ser visualizadas na estrutura apresentada na FIG. 3. Ressalta-se que esse modelo não é universalmente aceito

36 36 e existem diversas visões e teorias acerca desta temática complexa e controversa. Esse quadro serve de base para conhecer-se a multiplicidade de fatores, causas e nuanças que cercam o fato e, também, as suas possibilidades de intervenções. FIGURA 3 Tipos e naturezas das principais violências que atingem crianças e adolescentes Fonte: Krug et al. (2002, p. 07, com modificações). É importante salientar que há vínculos entre os tipos de violência aqui apresentados. Na revisão integrativa de literatura realizada com as produções científicas brasileiras sobre a prevenção da tentativa de suicídio infanto-juvenil nas últimas décadas ( ) 3 foi possível perceber que alguns autores (que compõem a revisão da literatura feita para este trabalho) vincularam a violência autoinflingida, no caso a tentativa de suicídio, à violência interpessoal (a partir dos históricos familiares) e a violência coletiva (inclusão de variáveis tais como: raça/cor; escolaridade; ocupação e renda ou classe social) ao caracterizarem o perfil do grupo de risco. 3 Trabalho apresentado no V Congreso Latinoamericano de Estrategias de Prevención del Suicidio, realizado na cidade de Campeche, no México, nos dias 5, 6 e 7 de setembro de 2013.

37 37 Mas qual a relação existente entre a saúde e seus serviços e a violência existente em nossa sociedade? A violência está inserida no nosso cotidiano, violando direitos dos cidadãos, e é um problema de saúde pública que influencia a qualidade de vida das pessoas e as taxas de morbidade e mortalidade. De acordo com Silva e Maeta (2010, p. 81), isso [...] repercute na diminuição da expectativa de vida de adolescentes e jovens, além de produzir altos custos sociais, econômicos, familiares e pessoais, seja de forma direta, a partir das suas consequências objetivas e subjetivas, ou indireta, por exemplo, com base no absenteísmo e produtividade perdida. É fato que a saúde é seriamente comprometida, com altos índices de violência, pois esse campo é um dos espaços privilegiados, no qual todas essas demandas aparecem e apresentam-se de formas latentes. Os profissionais de saúde recebem os sujeitos da violência que incomodam e que desestabilizam uma prática, possibilitando (ou não) a mudança de olhar e ação. Deslandes (1999) define a violência como um grande desafio para o setor da saúde: por não ser uma doença e tratar-se apenas dos efeitos ou consequências deixadas e por exigir uma mudança na práxis a partir de uma articulação interna e com outros setores. Além disso, suplica ao profissional de saúde que não veja apenas um corpo lesionado, mas um sujeito! A violência aparece para dramatizar causas e, desta forma, torna o incômodo público, o que possibilita o movimento para propor e exigir mudanças, rupturas (MINAYO, 2003). E não há lugar melhor do que a saúde pública para que esse problema seja visto e ouvido. Jacques e Olinda (2012, p. 127) afirmam que [...] a violência avançou da esfera governamental-social para sua intersecção com a saúde [...] e isso se deu não apenas pelos índices de mortalidade e morbidade, mas pela sua colaboração na proposição de estratégias preventivas. A saúde pública brasileira está caminhando e apresenta várias falhas, mas não é possível negar que tem avançado a passos largos. A tentativa de humanização

38 38 dos serviços é um grande testemunho desse novo momento. Além disso, Krug et al. (2002, p. 4) lembram que [...] a saúde é, acima de tudo, caracterizada por sua ênfase na prevenção. Enfatiza que esse setor opera com uma outra lógica e que, [...] em vez de simplesmente aceitar ou reagir à violência, seu ponto de partida é a forte convicção de que tanto o comportamento violento quanto suas consequências podem ser evitados. Definitivamente, isso não significa que a saúde salvará e livrará a sociedade das violências sofridas e praticadas, pelo contrário, sozinha ela não terá êxito algum. Sua contribuição reside na mudança de foco! A integralidade do cuidado exige a intersetorialidade e sabe-se que para a redução da violência é necessário empenho coletivo voltado para os três níveis de prevenção: primário, secundário e terciário, envolvendo toda a sociedade nos processos de gestão social para a construção de propostas viáveis, eficientes e eficazes. O tema da violência foi incorporado aos poucos na área da saúde pública e ainda, infelizmente, encontra resistências por meio das condutas dos profissionais que não reconhecem suas nuanças, apesar dos órgãos gestores implantarem uma Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências. Na verdade, a atuação dos profissionais reflete uma violência institucional que tem raízes mais profundas e não cabe, neste trabalho, discuti-las (MINAYO, 2006). O importante é considerar que este assunto é novo para a saúde e apresenta-se como um grande desafio, pois nos serviços de saúde brasileiros tem-se como referência a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS, 2008). E a atual classificação não explicita a questão da violência, pois não é considerada doença na perspectiva biomédica; mas condensa-se em causas externas (V01- Y98), que por sua vez são divididas em: não intencional, intencional e evento de intenção indeterminada. Causa externa não intencional abrange acidente de trânsito, envenenamento acidental, quedas, exposição ao fogo, frio, afogamento, contato com calor, com cobras, lagartos, aranhas, escorpiões, abelhas, vespas, complicações da assistência médica e outras. Causa externa intencional abarca

39 39 suicídio, homicídio, guerra, intervenção legal e, por último, os eventos de intenção indeterminada (MINAS GERAIS, 2010). Desta forma, torna-se imperativo uma ruptura de paradigmas para a construção de uma cultura de paz na nossa sociedade construída: [...] por sujeitos que a partir do seu cotidiano de trabalho e de vida se encontram, produzem conhecimento coletivo e se constroem como sujeitos coletivos, portanto, unificados num projeto maior no qual se reconhecem e, sobretudo, dentro do qual ainda preservam a sua autonomia (MELO, 2010, p.13). Esse é o desafio não só da saúde pública, mas do nosso e de todos os outros países que encontram na violência um problema complexo que interfere no desenvolvimento social, econômico, político e humano das nossas nações. Promover a saúde biopsicossocial e espiritual das pessoas é proporcionar-lhes oportunidades de serem sujeitos e cidadãos do mundo! 2.2 Tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes El suicidio es una cuestión de algunos, el suicida es una cuestión de todos. Boronat. As crianças e adolescentes representam 31,3% da população brasileira, conforme demonstram os dados colhidos pelo censo demográfico de Isso equivale a aproximadamente 60 milhões de pessoas (IBGE, 2010). De acordo com Waiselfisz (2012), ao longo dos últimos 10 anos a taxa de suicídio infanto-juvenil aumentou quase 26,2%. Nosso país possui um índice relativamente baixo, se comparado com outras nações, mas há que se considerar alguns agravantes: apesar da existência dos sistemas de notificação de casos de violência, os quantitativos não expressam fielmente nossa realidade, principalmente quando se trata das tentativas de suicídio. Outra questão

40 40 relevante é que o aumento mais expressivo de casos encontra-se na faixa etária dos jovens. Desta forma, são mais de 24 milhões de adolescentes em risco. É também comum as pessoas acreditarem que as crianças não tentam suicídio e esse mito impossibilita o seu registro como violência e são vistos e interpretados como acidentes. O que difere o acidente de uma tentativa de suicídio é justamente a sua intencionalidade; e a criança, se escutada, dá conta de dizer do seu sofrimento e da sua intenção. Mas parece ser ameaçador e inconcebível que uma criança deseje a morte e, assim sendo, os pais não relatam e os profissionais de saúde não escutam também esse pedido de cuidado. Ressaltase, no entanto, que a crença da inocência infantil e incapacidade de tentar a morte estão aos poucos sendo questionadas (WHO, 2013). Os adolescentes também são negligenciados e as suas tentativas são vistas como ações irresponsáveis pedidoras de atenção. A partir do uso do poder nos serviços de atenção e cuidado da criança e do adolescente e também no seio do núcleo familiar e social, são, algumas vezes, ridicularizadas e discriminadas. Eles, assim como as crianças, são mais uma vez violentados no seu direito de ser sujeito. Diante dessa reflexão e da complexidade do tema, propõe-se um percurso por três visões do suicídio: sociológica, psicossocial e da saúde. A visão sociológica resgata, brevemente, uma discussão clássica baseada nos estudos de Durkheim e Marx, considerando o aspecto social do suicídio. A psicossocial apresenta alguns autores que concebem o fenômeno como uma junção dos aspectos psíquicos e sociais com foco nos vínculos estabelecidos pelo sujeito e sua importância nesse ato. Já a saúde apresenta diversos documentos que apostam em uma política pública, o suicídio, como forma de violência e propõe ações intersetoriais de prevenção e promoção de saúde. Essas três perspectivas de estudo do suicídio não são as únicas e separadamente não dão conta de explicar a complexidade do problema. Optou-se por utilizar essas referências na expectativa de que abordem o fato, complementarmente, de forma mais sistêmica e corresponsável, pois se acredita

41 41 na responsabilidade de TODOS diante do fenômeno. No entanto, este trabalho não pretende, de forma alguma, esgotar o tema, pois é sabido das limitações existentes em cada abordagem por tratar-se de fenômeno complexo e multifatorial. A tentativa é trazer algumas concepções que possibilitem ajudar na discussão e compreensão dos casos de tentativa de suicídio infanto-juvenil pesquisados no município de Matozinhos, nos últimos cinco anos. 2.3 Visão sociológica do suicídio Inicialmente, faz-se necessário resgatar uma discussão clássica que circunda esta temática tão delicada: o suicídio. De acordo com Durkheim (1897/2000), o suicídio foi muito frequente entre os povos primitivos. No entanto, apresentava características distintas entre si com foco maior nas questões culturais. Ele agrupa os suicídios realizados na época em três categorias: 1º. Suicídios de homens que chegam ao limiar da velhice ou são afetados por doenças. 2º. Suicídios de mulheres por ocasião da morte do marido. 3º. Suicídios de clientes ou servidores por ocasião da morte de seus chefes (DURKHEIM, 2000, p. 272, publicação 1897). Essa categorização e o relato dos fatos ocorridos fazem com que o autor conclua que a sociedade pesa sobre o indivíduo, de forma a levá-lo a se destruir (DURKHEIM, 1897/2000, p. 273). Caso o fato não fosse concretizado, o indivíduo era punido com a desonra e castigos religiosos. Quando se refere às cidades greco-latinas, Durkheim (1897/2000) descreve uma legislação do suicídio, que passou por duas fases: a primeira, na qual o ato de autoextermínio só era [...] considerado ilegítimo quando não tinha autorização do Estado (DURKHEIM, 1897/2000, p. 426).

42 42 Aquele que não deseja viver por mais tempo deve expor suas razões ao Senado e, depois de ter obtido dispensa, deixar a vida. Se a existência te é tediosa, morre; se estás oprimido pela fortuna, bebe cicuta. Se estás arqueado pela dor, abandona a vida. Que o infeliz conte seu infortúnio, que o magistrado lhe forneça remédio e tua miséria terá fim (DURKHEIM, 2000, p. 427, grifo do autor, publicação 1897). O remédio referido era veneno, substância que ficava em posse de todos os magistrados. Caso a autorização não fosse concedida e o ato cometido, havia penalizações: eram recusadas as honras da sepultura e a [...] mão do cadáver era cortada e enterrada à parte (DURKHEIM, 1897/2000, p. 426). Na segunda fase, a condenação do suicídio era absoluta e sem qualquer exceção. Desta forma, tanto o indivíduo quanto a sociedade perdem o direito de escolha pela morte. E, segundo Durkheim (1897/2000), à medida que o tempo passa, essa proibição torna-se ainda mais radical, mas não evitou que o fato ocorresse. Marx (1846/2006), em seu livro Sobre o Suicídio, alerta sobre esse fracasso, quando diz dessa crença em conter o autoextermínio com base em penalidades, sejam elas morais ou jurídicas. Vê-se que o suicídio não é, definitivamente, evento recente em nossa sociedade. Na linha histórica tem-se desde ato heróico, honroso, até penalizações e sanção desse direito (DURKHEIM, 1897/2000). Mas, realmente, o que vem a ser o suicídio? As abordagens sociais referem-se àquelas que buscam respostas nas ciências sociais. Essa vertente entende o suicídio como fato e sintoma social. Responsabiliza não só o indivíduo, mas toda sociedade sobre cada ato de autoextermínio. O foco é a sociedade e suas mazelas, seus vínculos e forma de funcionamento. Segundo Rodrigues (2009), apesar de Marx e Durkheim partirem de pontos de vistas diferentes, eles chegam à conclusão de que a causa desse sintoma é social. Marx faz um estudo de casos analisando a vida privada e Durkheim parte de uma análise do exterior, da sociedade, do contexto. Rodrigues (2009, p. 706) afirma que, [...] como Durkheim, Marx também acreditava que os valores sociais

43 43 são determinados pela natureza particular das sociedades e [...]. Como somos parte integrante desse sistema, não há como eleger privilegiados para determinados sintomas, pois [...] uma sociedade de natureza desumana fere todos, das mais diversas origens sociais. Essa sociedade fere todos, mas apenas alguns cometem suicídio. Com base nessa afirmação, é necessário pensar na necessidade de [...] lançar mão de múltiplos olhares que focalizem a relação que travamos entre o interior/exterior (RODRIGUES, 2009, p. 708). Por intermédio das palavras de Enderle (1846, apud MARX, 2006, capa do livro de MARX) percebe-se essa ampliação de perspectiva quando se referir ao suicídio: [...] uma correta compreensão do suicídio não pode limitar-se a causas puramente psicológicas, tampouco reduzir este fenômeno a uma variável condicionada por fatos sociais exteriores ao indivíduo. [...] o suicídio possui, em Marx e Peuchet, o alcance de uma renúncia do indivíduo a uma existência inautêntica, apartada do gênero humano. Suas raízes não se encontram, portanto, em nenhuma individualidade ou sociedade cristalizadas, mas sim no âmago daquele vivo e sempre mutável complexo de categorias que chamamos de ser social. É justamente esse ser social que tenta o autoextermínio que se busca, neste trabalho, pesquisar, compreendendo esse fenômeno como um ato complexo e multidimensional. Assim, aqui suicídio é conceituado como [...] todo caso de morte que resulta direta ou indiretamente de um ato, positivo ou negativo, realizado pela própria vítima e que ela sabia que produziria esse resultado (DURKHEIM, 1897/2000, p. 14). E para esse autor, o suicídio possui três tipos: egoísta, altruísta e anômico. O egoísta resulta de uma falha da integração do indivíduo com o seu meio social, ou seja, há excesso de individualização e o vínculo se perde, fazendo com que a pessoa não tenha mais sentimentos de coletividade e a sua vida seja insignificante para o todo. O altruísta é o oposto; o indivíduo está unificado ao social de tal forma que não existe na sua singularidade, não há individualidade; depende e está totalmente integrado ao meio social. O terceiro e último é o anômico, um estado de desregramento, uma fraca regulação social na qual o

44 44 indivíduo não encontra razão em si nem no meio social, está sem freio para dominar suas paixões. Suicídio é um ato praticado por um indivíduo, porém suas causas não são puramente subjetivas; são sociais, referem-se à sociedade na qual ele pertence. Acredita-se que o suicídio é um [...] sintoma da organização deficiente de nossa sociedade (MARX, 1846/2006, p ). E que [...] os motivos pessoais que levam os indivíduos a buscarem a morte de maneira deliberada podem funcionar como canais por onde forças coletivas também passam (RODRIGUES, 2009, p. 700). Nesse contexto, a tentativa de suicídio seria justamente um esforço sem êxito, [...] interrompido antes que dele resulte a morte (DURKHEIM, 1897/2000, p. 14). Nessa perspectiva sociológica, o suicídio e a tentativa são produtos das relações que se presentificam nos âmbitos sociais de uma sociedade adoecida e perversa. Durkheim e Marx consideram o sujeito um integrante de uma cena do contexto social e o foco privilegia esse cenário. Atualmente, uma socióloga de nome Maria Cecília de Souza Minayo, estudiosa sobre o assunto, assim como vários outros autores, faz algumas reflexões mais ampliadas, abordando a temática por meio de uma interseção com a saúde e tratando o fato como violência estrutural e grave problema de saúde pública. Resgata a história brasileira marcada pelas diversas violências e, recentemente, em estudo realizado com outros pesquisadores, apresenta uma metodologia psicossocial para autópsias psicológicas e psicossoais, na qual busca diversificar as interlocuções, apostando que o suicídio é multicausal, multidimensional, social, mas também singular, pois [...] cada pessoa reage e interpreta o sofrimento que a atinge de um modo particular (CAVALCANTE et al., 2012, p. 2051). Essa nova visão é um convite à transdisciplinaridade!

45 Visão psicossocial do suicídio Para apresentar a visão psicossocial, utilizar-se-ão três autores, que são complementares, para expressar a compreensão do suicídio e da tentativa nesta perspectiva. Bastos (2009, p. 72) considera que as tentativas de autoextermínio são diferentes do suicídio fatal, pois há um desejo ambíguo entre a vida e a morte e [...] nem todo paciente que tenta se matar necessariamente tornar-se um suicida de fato. Baseado em estudos de Stubbe e Bojanovsky, ele apresenta passos gradativos antes de se chegar ao suicídio propriamente dito, conforme FIG. 4: FIGURA 4 Contínuo da autodestruição 1º Grau de suicídio 2º Grau de suicídio 3º Grau de suicídio VIDA MORTE Fantasias suicidas Fonte: adaptado de Bastos (2009, p. 71) com adaptações. Tentativas de suicídios Suicídios exitosos O autor defende a visão psicanalítica e declara que o primeiro grau de suicídio refere-se ao nosso inconsciente e que todos o apresentam, o que não significa, necessariamente, que venhamos a tentar suicídio ou de fato nos matar. O segundo grau de suicídio é considerado uma fase intermediária na qual [...] realiza-se alguma atitude que põe em risco a sua própria vida [...] (BASTOS, 2009, p. 72), o que não significa, objetivamente, que essa pessoa se tornará um suicida de fato. Porém, existe o alerta para que não haja negligência do profissional clínico diante do ato. O terceiro grau caracteriza-se pelo forte e firme desejo que a pessoa tem de se matar, com grandes possibilidades de concretização do ato de autoextermínio. Assim, o ciclo do suicídio teria essas três fases, que são separadas em graus, trazendo as características peculiares de cada um. Bastos (2009) também

46 46 recomenda para tratamento dos primeiros graus um trabalho com equipe multiprofissional para reversão dessa tendência autodestrutiva. E ressalta a necessidade de verificar o contexto político e social que inclui esse sujeito, pois é em função dele [...] que poderemos ler qual desses fatores ou patamares poderá estar preponderando na tentativa da morte de si mesmo ou no suicídio fatal (BASTOS, 2009, p. 68). Boronat (2013) 4, baseado em muitos estudos sobre o tema, construiu um esquema que seria uma síntese do processo do suicídio que ultrapassa e completa a ideia de Bastos. Ele parte dos fatos cotidianos vivenciados por todos nós e ressalta que as nossas ações são escolhas e possuem intenções com foco no alcance e na conquista de algo. Quando fazemos escolhas que dificultam ou impossibilitam a conquista daquilo que desejamos, temos um problema: [ ] En la medida que aparecen las dificultades, cualquier situación puede transformarse en un problema cuando no encontramos alguna alternativa posible y sustitutiva ( [ ] Na medida em que aparecem as dificuldades, qualquer situação pode transformar-se em um problema quando não encontramos alguma alternativa possível ou substitutiva tradução livre) (BORONAT, 2013, s.p.). Podem-se encontrar soluções para alguns problemas e conviver com outros, no entanto, alguns se agravam nessa ausência de possibilidades na qual as soluções não são aquelas desejadas ou aceitas; e assim tem-se um conflito. Até então, fatos cotidianos, problemas e conflitos são comuns nos sujeitos e fazem parte da nossa existência. O que difere uma pessoa da outra é, entre várias outras peculiaridades, justamente as suas relações consigo, com os outros e com o mundo, que são influenciadas pelo ambiente político, histórico, social e subjetivo (psíquico) (BORONAT, 2013, s.p.). Esse conflito, quando não resolvido, torna-se insuportável para o sujeito e tem-se uma crise. Para Boronat (2013), a crise é totalizadora e a pessoa deseja a todo o instante acabar com a angústia que sente, pois se confunde com a dor que é da ordem do insuportável. Nessa fase tem-se baixo potencial suicida. 4 Boronat enviou a apresentação por e autorizou o uso do seu esquema, ainda não publicado.

47 47 Caso a crise não seja vista, escutada e tratada, a pessoa passa a ter pensamentos de fuga, pois não consegue distanciar-se do seu sofrimento. E sumir, fugir, distanciar são soluções vistas para encerrar com o insuportável. São fantasias negativas que geralmente a pessoa verbaliza antecipando as suas decisões. Boronat (2013) destaca alguns comportamentos característicos dessa fase: [...] síndrome pre-suicida (germina la idea); pérdida de intereses, repliegue sobre sí mismo; Suspensión de las vivencias en el tiempo; Inhibición de la agresividad ( [ ] síndrome pré-suicida (nasce a ideia); perda de interesse, volta para si mesmo, suspensão das experiências exteriores, inibição da agressividade tradução livre). Nesta fase, o potencial suicida é mediano e o autor ressalta a possibilidade e necessidade de prevenção, de ações interventivas e preventivas. Boronat (2013, s.p.) preleciona: [ ] La fantasía permanente de huída, el sentimiento de soledad y de que no existe solución ni comprensión para su sufrimiento, transforma el deseo de alejamiento en la idea de desaparecer, de matarse ( [ ] A fantasia permanente de ruína, o sentimento de solidão e de que não existe solução nem compreensão para o seu sofrimento, transforma o desejo de afastamento em uma ideia de desaparecer, de matar-se tradução livre). Essa é a fantasia de morte, também chamada de ideação suicida. Nesse momento, há um planejamento da ação com detalhes do tipo: onde, quando, como e que, variando, para o autor, segundo a situação e personalidade do sujeito. O potencial suicida é alto e, geralmente, há mensagens das intenções. O desenvolvimento da ideação suicida é detalhado por Boronat (2013, s.p., trasdução livre), sugerindo que os três momentos são preveníveis: Consideración: El suicidio es una vía de escape de los conflictos. Ambivalencia: Lucha interna entre las tendencias destructivas y de conservación. Decisión: Aparece una brusca tranquilidad siniestra. Aparecen actos preparatorios, planificación concreta. Consideração: O suicidio é uma via de escape dos conflitos. Ambivalência: Luta interna entre as tendencias destrutivas e de conservação. Decisão: Aparece uma brusca tranquilidade sinistra Aparece matos preparatórios, planejamento concreto.

48 48 Essa ideia, quando concretizada e não ocasiona imediatamente a morte, recebe o nome de tentativa de suicídio. Podem ocorrer várias tentativas e quando não são escutadas e assistidas em tempo possivelmente serão repetidas no prazo de três a seis meses. Para Boronat (2013), os intentos são ensaios ou buscas de mudanças no seu entorno para término do sofrimento sentido. E ressalta que são imprescindíveis a assistência e o cuidado da pessoa nesse momento. Caso a tentativa seja exitosa tem-se o suicídio em si e o que resta a fazer, de acordo com o autor, é decodificar as mensagens deixadas pela pessoa para interpretar os motivos e causas, a partir das autópsias psicológicas. Pontua, também, que a família deve reordenar-se diante desse contexto e acrescenta que ações pontuais e até preventivas no núcleo familiar deverão ocorrer, pois é sabido na literatura que a existência de casos de suicídio na família pode ser dispositivo para que outros consanguíneos repitam a ação (BORONAT, 2013). Conforme explanação anterior e FIG. 5, percebe-se que esse é um processo contínuo e crescente que se inicia com um fato corriqueiro e no meio do caminho são transmitidos vários sinais de que devem ser escutados para que esse ciclo não se conclua e não seja preciso perder mais vidas. Assim, a proposta de prevenção para interrupção do agravamento dessas fases torna-se prioridade. FIGURA 5 - Processo de suicídio Fonte: adaptado de Boronat (2013). O contínuo de autodestruição apresentado por Bastos (2009) e o processo do suicídio construído por Boronat (2013) explicam o fato de forma psíquica,

49 49 subjetiva e contribuem de forma efetiva para a construção de intervenções preventivas clínicas e sociais, baseadas no funcionamento e procedimentos característicos do suicídio e dos sujeitos que cometem ou são acometidos por ele. Bentancurt (2011) acredita que existem características de personalidade que propiciam o suicídio, mas aposta em uma visão mais sistêmica e inclui a família e o contexto social, pois acredita que o conflito não é individual. Assim sendo, a autora apresenta, no QUADRO 1, algumas características que estão na base, são causas primárias de um suicídio ou da tentativa. QUADRO 1 Fatores de risco para o suicídio Familiares Sociais Antecedentes familiares de conduta suicida Disponibilidade de meios em casa Antecedentes de depressão ou enfermidade mental na família Mudanças na estrutura familiar e também mudanças constantes de residência Família disfuncional: violência; dificuldades de comunicação; abuso de álcool ou drogas; pais incoerentes, imprevisíveis ou muito rígidos Isolamento Expectativas paternas afastadas da realidade (sobre-exigência) Família pouco afetiva ou excludente Exposição a outro suicídio, de um companheiro, amigo ou conhecido Acesso a meios letais e meios de comunicação irresponsáveis Estigma negativo associado à procura por ajuda e falta de acesso aos serviços de ajuda Morte inesperada e outros eventos de perda Violência estrutural e problemas com a lei Isolamento ou discriminação social Altos níveis de pressão, inclusive para ter êxito Bullying, cyberbullying ou eventos humilhantes Fonte: adaptado de Bentancurt (2013), que autorizou por o uso da sua apresentação, com a devida referência para citação que foi fornecida por ela. Nesse quadro didático e aparentemente simples é possível visualizar que o suicídio é um fenômeno multifatorial, complexo, social e histórico, que extrapola as características de personalidades. A questão familiar explora desde o ambiente físico e concreto até as relações e vínculos estabelecidos, passando, inclusive,

50 50 pelo imaginário quanto ao desempenho dos papéis dos seus membros. No social, percebe-se a ampliação do círculo desse sujeito, com fatos que extrapolam a sua autonomia, pois estão presentes para todos e o diferencial será justamente a forma como lidar com eles. A ideia apresentada complementa os autores anteriores, ressaltando a contribuição desses fatores externos ao sujeito para que decida por ações que visam à morte ou ao alívio de um sofrimento (BENTANCURT, 2011). O mais interessante é que Bentancurt (2011) apresenta possibilidades de prevenção e tratamento e denomina DE recursos capazes de ajudar o sujeito. São baseados no QUADRO 1, no qual se incluem as características e ações pessoais, familiares e sociais necessárias para a promoção de saúde da pessoa. Como traços pessoais ou de personalidade, cita a criatividade, adequada autoestima, capacidade prospectiva, autoexigência proporcional às suas capacidades, etc. Na parte das relações familiares, afirma serem necessários: relações afetivas, tolerância com erros, apoio incondicional, reconhecimento, comunicação favorável, etc. Em relação às características sociais, menciona as amizades e relações emocionalmente significativas; acesso a oportunidades de desenvolvimento pessoal integral, e adequada resolução de conflitos. O sujeito transita, então, pela sua psique, sua família e pelo item social. E a partir das relações que constrói e que são estabelecidas consigo, com outro e com o mundo encontra fatores que favorecem ou não o risco do suicídio (BENTANCURT, 2011). Neste texto, foi possível verificar que, por ser extremamente complexo, o suicídio deve ser percebido, estudado e tratado por diversas fontes, que ao conversarem entre si identificam as peculiaridades e diferentes ressalvas sobre o mesmo fato.

51 Visão da saúde quanto ao suicídio A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002) afirma que o suicídio refere-se diretamente à agressividade, conceituando-o como um ato violento cometido sobre si mesmo, com a clara intenção de morrer. E constata que ele está entre as 20 maiores causas de morte mundiais para todas as idades e que a cada 40 segundos uma pessoa comete suicídio no mundo. É um dado assustador! Principalmente ao se ter conhecimento de que a taxa entre os jovens aumentou ao nível de, na atualidade, constituírem-se no grupo de mais alto risco. Cabe ressaltar que o suicídio, como uma forma de violência, é também multifatorial, sendo suas causas complexas e sua descrição e conceito não menos densos. O suicídio é um fato antigo, mas que se apresenta na atualidade como problema de saúde pública. Tardiamente incluído na agenda pública, mobilizou parte da sociedade e do poder público para construção de políticas e ações de prevenção. A tentativa de suicídio, ainda mais complexa, por sua dificuldade de registro, destaca o imperativo de intervenções urgentes. Essa assertiva encontra eco nas dizeres do Ministério da Saúde, quando afirma que os registros de tentativas de suicídio são mais escassos e menos confiáveis, mas estima-se que seja pelo menos 10 vezes maior do que o número de suicídios (BRASIL, 2009). [...] em muitos locais, os ferimentos não precisam ser relatados e as informações referentes aos mesmos não são coletadas em nenhum nível. Outros fatores também podem influenciar os registros, como idade, método utilizado para tentativa de suicídio, cultura e acesso a serviços de saúde. Em resumo, na maioria dos países, os índices de tentativas de suicídio não são claramente conhecidos (OMS, 2002, p.187). Essa subnotificação engendra reflexões acerca do cuidar realizado pelo profissional de saúde. É um cuidar ético, estético e humano? Quando se pensa que os profissionais da área da saúde lidam com a díade vida-morte a todo o momento, torna-se difícil e escabroso entender os motivos da ausência de dados sobre a tentativa de morte. Se é difícil trabalhar a morte como finitude e processo natural da vida, se é quase inaceitável, questionamentos lúcidos e opacos rondam o imaginário humano quando um sujeito sadio escolhe por ela. Essa dificuldade de compreensão se presentifica para o profissional que lida

52 52 diariamente com pessoas, em tenra idade e, ao que tudo indica, que não veem pela frente uma existência fascinada, mas obscura e sem perspectivas. Afinal, a morte não está associada apenas ao corpo físico, mas ao sujeito que imprime significado aos objetos e atos que executa. Dessa maneira, não se pensa na violência apenas como lesão de um corpo, mas como um ato social executado por um sujeito que será acolhido por outro sujeito que também carrega suas representações e significações referentes à vida e à morte. Os profissionais da saúde lidam com suas questões subjetivas e também as objetivas que otimizam e viabilizam o trabalho. Como exemplo, pode-se citar a Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID), que enquadra e caracteriza o suicídio como lesão autoprovocada intencionalmente (X60 a X84). É esse código que aparece, ou deveria aparecer, nos prontuários para determinar e orientar a atuação diante desse tipo de violência, pois o profissional é obrigado a notificar em formulário específico tal fato (CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS, 2008). Com base nesses dados e em estudos, percebeu-se a necessidade de construir políticas públicas de prevenção do suicídio e promoção da saúde. O suicídio é visto como um grave problema de saúde pública que afeta todos e pode ser prevenido e, para tanto, várias portarias foram criadas. Entre elas, destacam-se: a) Portaria nº 737, de 16 de maio de 2001, que dispõe sobre a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, cujo objetivo é estabelecer diretrizes e responsabilidades institucionais em que se contemplem e valorizem medidas inerentes à promoção da saúde e à prevenção de agravos externos (BRASIL, 2001); b) Portaria nº 936, de 19 de maio de 2004, que dispõe sobre a estruturação da Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde e a implantação e implementação de núcleos de prevenção à violência em estados e municípios (BRASIL, 2004a); c) Portaria nº 1876, de 14 de agosto de 2006, que institui Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a serem implantadas em todas

53 53 as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão (BRASIL, 2006b). As proposições dessas portarias possibilitaram a construção de ações de prevenção da violência e promoção da saúde. Alguns manuais foram criados para orientar os profissionais de saúde, dos diferentes níveis de complexidade, nas ações de prevenção do suicídio. Apesar de algumas iniciativas reforçarem a visão biomédica do fenômeno, não se pode negar que o tema entrou para pauta da saúde e isso trouxe benefícios. Também é importante destacar que essa inclusão deu-se por fatores econômicos, inclusive, pois o custo de vitimados pela violência nos serviços de urgência é altíssimo. De acordo com informações do site do Ministério da Saúde (SIH SUS), em 2003 aproximadamente, 724 mil pessoas foram internadas por causas externas e o custo disso aos cofres públicos foi de R$ ,80 (BRASIL, 2012a). Portanto, não sejamos ingênuos de acreditar que a cultura pela paz se dá meramente pela filosofia cristã e solidária de um governo; o suicídio é um problema histórico, social, político, econômico e psíquico. 2.6 Qualidade de vida: prevenção da tentativa de suicídio e promoção da saúde A discussão sobre o conceito de qualidade de vida aborda diferentes olhares sobre a temática, destacando aspectos objetivos, subjetivos, econômicos e sociais, dependendo da perspectiva e do campo semântico que será analisado. Na verdade, o ponto comum é seu aspecto multidimensional, sua multiplicidade e variedade de fatores que influenciam sua composição. Minayo (2000) afirma que a relação estabelecida entre saúde e qualidade de vida é antiga e existe desde o século XVIII, quando surgiu a Medicina social. Naquele tempo, o termo utilizado era: condições de vida. Outro ponto importante para ressaltar é que as pesquisas realizadas com esse viés subsidiaram algumas políticas públicas e movimentos sociais.

54 54 Atualmente, existem indicadores e diversos instrumentos utilizados para medir a qualidade de vida de determinados grupos e sociedades, inclusive brasileiros (final dos anos 80), que se basearam na compreensão da nossa realidade social, considerando as desigualdades existentes na perspectiva microrregional, com foco local (MINAYO et al., 2000). De acordo com Silveira et al. (2013, p. 2008), [...] há uma escassez de estudos sobre a qualidade de vida entre adolescentes brasileiros e urge a necessidade de mais estudos para esta população, visando à elaboração de políticas públicas de prevenção e promoção de saúde. E quando se pensa na violência juvenil existente em nosso país, esta temática torna-se relevante e preocupante, pois os dados vistos vão de encontro ao que se considera qualidade de vida para as crianças e adolescentes. Minayo (2000, p. 10) destaca essa preocupação, afirmando que [...] no mundo ocidental atual, por exemplo, é possível dizer também que desemprego, exclusão social e violência são, de forma objetiva, reconhecidos como a negação da qualidade de vida. Mas o que consideramos como qualidade de vida? Antes de apresentar o conceito, cabe refletir acerca das palavras de Herculano (2000), que salienta a necessidade de abordar a qualidade de vida como base para a construção de uma sociedade ética, humanizada e que respeite a vida e as potencialidades humanas sem destruir a natureza. Nessa consideração, pode-se verificar que a qualidade de vida é mais que um simples conceito, é uma visão de mundo que orienta ações e constrói sujeitos. A esse respeito, Rufino Netto (1994, apud MINAYO, 2000, p. 8), no II Congresso de Epidemiologia, considera: [...] como qualidade de vida boa ou excelente aquela que ofereça um mínimo de condições para que os indivíduos nela inseridos possam desenvolver o máximo de suas potencialidades, sejam estas: viver, sentir ou amar, trabalhar, produzindo bens e serviços, fazendo ciência ou artes. Qualidade de vida, então, é um misto de objetividades e subjetividades que vão possibilitar a saúde e existência diferenciada dos sujeitos no mundo. Erik Allardt

55 55 (1993, apud VITTE, 2009), enfatiza que as necessidades individuais podem ser resumidas em três verbos: ter, amar e ser. O verbo ter estaria ligado às condições materiais, necessidades básicas, de sobrevivência. O amar seria aquela necessidade de relacionar-se com outras pessoas, formando identidades sociais; são os aspectos afetivos e de solidariedade intragrupos. O ser ultrapassa e engloba a integração com a sociedade pelo viés da participação: em que medida uma pessoa participa nas decisões e atividades coletivas que influenciam sua vida, atividades políticas, oportunidades de tempo de lazer, etc. Essa proposta aparentemente simples abrange diversas dimensões humanas que propiciam, ou não, a qualidade de vida. O ter está relacionado às condições de vida das pessoas e é preponderante que essa pessoa tenha moradia, alimentação, saneamento e acesso aos setores e serviços básicos para que se relacione com o mundo de forma diferenciada e positiva (ALLARDT, 1993 apud VITTE, 2009). Na dimensão do verbo amar é interessante resgatar [...] as ideias de desenvolvimento sustentável e ecologia humana, destacados pela autora Minayo (2000, p. 10). É essa solidariedade e consciência coletiva que torna o ser humano capaz de construir uma forma diferenciada de ser e estar no mundo, garantindo o seu bem-estar e a qualidade de vida de todos. O verbo ser remete à dimensão de sujeito, cidadão e [...] relaciona-se ao campo da democracia, do desenvolvimento e dos direitos humanos e sociais (MINAYO, 2000, p. 10). E sabe-se que a relação estabelecida entre a democracia e a qualidade de vida é íntima, pois [...] quanto mais aprimorada a democracia, mais ampla é a noção de qualidade de vida, do grau de bem-estar da sociedade e da equidade ao acesso aos bens materiais e culturais (MINAYO, 2000, p. 11). Assim sendo, ter, amar e ser são fundamentais para a construção da qualidade de vida. Qualidade de vida, então, é um processo multidimensional de construção do seu lugar no mundo, considerando os aspectos biológicos (necessidades básicas), psicológicos, políticos, sociais e ambientais.

56 56 Alguns pesquisadores discutem a temática e preocupam-se com os instrumentos utilizados para a sua medição, sua avaliação. Segundo Fleck (2000), a OMS desenvolveu um instrumento para avaliação da qualidade de vida chamado World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-100) e, posteriormente, criou sua versão resumida com apenas 26 questões (WHOQOL-Bref). Seidl e Zannon (2004) abordaram a construção desse instrumento como um projeto multicêntrico baseado em quatro grandes dimensões: física, psicológica, relacionamento social e ambiente. Essas dimensões são também contempladas nos verbos, ter, amar e ser, destacados por Erik Allardt (apud VITTE, 2009). Desta forma, percebe-se que, no seu aspecto prático e objetivo, é possível mensurar esses pressupostos, principalmente porque a avaliação do grau de qualidade de vida em que a pessoa se encontra é explicitado de forma subjetiva. É subjetivo porque a qualidade de vida só pode ser avaliada pela própria pessoa (SEIDL; ZANNON, 2004, p. 582). E assim tem-se a definição de qualidade de vida pelo grupo de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde como a percepção do indivíduo sobre a sua posição na vida, no panorama da cultura e dos sistemas de valores nos quais ele vive e em relação a seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (SILVEIRA et al., 2013, p. 2008). Isso não descaracteriza sua multidimensionalidade, visto que é composta de: [...] um híbrido biológico-social, mediado por condições mentais, ambientais e culturais (MINAYO, 2000, p. 12). Sendo a qualidade de vida um conceito tão complexo e inesgotável, salienta-se um aspecto de grande importância e que necessita de todas as dimensões: ter, amar e ser para se efetivar. Fala-se, neste momento, da prevenção da violência autoinfligida e da promoção da saúde como uma das formas de construção e efetivação da qualidade de vida. Por fim, esta pontuação convoca à reflexão de Rodrigues (2009, p. 711), que suplica a formulação de políticas públicas que, [...] levando em consideração quem somos, ajudem-nos a não desperdiçar mais vidas e a pensar em intervenções locais que considerem a prevenção e a promoção da saúde com enfoque na qualidade de vida como estratégias para ter, amar e ser.

57 57 A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências foi promulgada em 2001, por intermédio da Portaria GM/MS nº 737/2001, e tem como objetivo central o estabelecimento de diretrizes e responsabilidades institucionais visando ações de promoção da saúde e de prevenção de agravos externos (BRASIL, 2001). Para sua implementação, em 2004 foi estruturada a Rede Nacional de Prevenção de Acidentes e Violências com base em três estratégias centrais: informação e gestão em rede; criação de núcleos estaduais, municipais e acadêmicos; indicadores de gestão. As diretrizes dessa política preveem ações de prevenção nos três níveis, a partir de investimentos na promoção da saúde, assistência multidisciplinar e intersetorial, sistematização dos dados, qualificação dos recursos humanos e estudos e pesquisas na área. É interessante registrar que, como há dificuldade em inserir no cotidiano dos profissionais essas diretrizes e práxis e a assistência aos vitimados pela violência, principalmente aqueles que tentaram suicídio são vistos como não sujeitos que escolheram a morte e, portanto, salvar sua vida não é prioridade nos atendimentos, seja na atenção primária, ambulatórios ou urgências (MELO, 2010). Melo (2010, p. 15) explicita a não existência desses sujeitos, que são reduzidos, quando muito, a apenas um corpo doente, reproduzindo a ideologia e o poder biomédico no setor público de saúde. Propõe que o combate à violência recupere [...] em cada espaço, no cotidiano, essa competência que nos dá, a todos, a condição de sujeitos, a fala; e explorar, ao máximo, em todos os espaços, as suas potencialidades interativas (grifo nosso). Para isso, é preciso ouvir e mapear o problema para, assim, construir estratégias de prevenção e promoção da saúde. Elaborar propostas de prevenção e promoção são ações difíceis e devem ser pensadas e construídas em conjunto com todos os envolvidos. Considerar os três tipos de prevenção também é interessante para delimitar em qual nível ou quais níveis as intervenções ocorrerão. Tem-se, assim, de acordo com Krug et al. (2002, p. 15), a seguinte classificação:

58 58 Prevenção primária - abordagens que visam a evitar a violência antes que ela ocorra. Prevenção secundária - abordagens que têm como foco as respostas mais imediatas à violência, tais como assistência pré-hospitalar, serviços de emergência ou tratamento de doenças sexualmente transmitidas após um estupro. Prevenção terciária - abordagens que visam à assistência em longo prazo no caso de violência, tais como reabilitação e reintegração, e tentam diminuir o trauma ou reduzir a invalidez de longo prazo associada à violência (grifo nosso). Mesmo na prevenção secundária, em que há mais urgência na atuação dos profissionais, é possível e preciso escutar esse sujeito para além das suas lesões. É necessário perceber as crianças e os adolescentes que tentaram suicídio e chegam aos serviços de urgência e emergência como sujeitos e não apenas pequenos corpos lesionados que precisam de sutura, lavagem gástrica ou demais procedimentos. É pela saúde que eles pedem socorro e esse grito deve ser também tratado. Não há como acolher, atender e tratar os sujeitos sem escutálos, muito menos criar projetos de intervenções sem incluí-los no processo. Sejam políticas locais ou globais, a presença e participação dos cidadãos torna-se fator indispensável para sua realização. A construção de redes e parcerias entre os setores e as pessoas possibilita uma ação eficiente e eficaz no combate à violência e na mobilização para uma cultura da paz. Sem ingenuidades, aqui não se desconsideram os poderes e interesses existentes na perpetuação e manutenção na violência, nem mesmo o recurso financeiro para sua manutenção. A crença é de que esse fenômeno pode ser prevenido e reduzido, de forma que se preservem as vidas, principalmente das nossas crianças e adolescentes, pois a vida vale muito, literalmente! (SILVA; MAETA, 2010). Silva e Maeta (2010) compartilham dessa visão e afirmam que a saúde deve atuar intersetorialmente e intervir nos fatores determinantes e condicionantes da violência, desenvolvendo ações de vigilância, promoção e prevenção. Através de articulações intra e intersetoriais, deve-se buscar a construção de redes de solidariedade, a garantia de direitos, a promoção de uma cultura de paz e uma atenção integral e humanizada as pessoas que sofreram violência ou estão em vulnerabilidade às violências. Dentre as ações desenvolvidas pelo setor saúde, destacam-se também as articulações feitas no sentido de implementar medidas promotoras da qualidade de vida e de leis que sejam protetoras e que garantam direitos

59 59 humanos. Outra grande ação é a avaliação de políticas e programas e a formação de recursos humanos, dentro de uma perspectiva de educação permanente (SILVA; MAETA, 2010, p. 85). Ressalta-se, no entanto, que a atenção integral é uma utopia a ser alcançada e que a saúde não é a salvadora do mundo nem a aniquiladora da violência, pois esta é um fato complexo e multicausal. No entanto, cobrar sua implicação nesse problema de saúde pública fortalece a rede e instrumentaliza as ações e as intervenções intersetoriais. A inclusão na agenda escancara o problema como sendo de TODOS os setores, serviços, profissionais e cidadãos. Assim sendo, é necessário criar ações estratégicas transversais que perpassam por várias políticas públicas para alcançar resultados positivos a partir da prevenção e da promoção. A Política de Promoção da Saúde foi aprovada em 2006, por meio da Portaria MS/GM nº 687, e ultrapassa o discurso de cura e reabilitação, focando a prevenção. Para tanto, aposta em intervenções intersetoriais que consideram também os aspectos políticos, sociais e ambientais da saúde e as ações são voltadas para os seus determinantes e condicionantes, ou seja, [...] fatores da vida que colocam as coletividades em situação de iniquidade e vulnerabilidade (BRASIL, 2012b, p. 11). Promover a saúde é buscar qualidade de vida da sociedade e, para tanto, faz-se necessária a sua participação ativa, a partir de gestão compartilhada entre todos os usuários, os movimentos sociais, os trabalhadores e os gestores públicos e também privados construindo uma rede baseada na corresponsabilização dos atores, preservando a autonomia e as peculiaridades (BRASIL, 2010). Entende-se, portanto, que a promoção da saúde é uma estratégia de articulação transversal na qual se confere visibilidade aos fatores que colocam a saúde da população em risco e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso país, visando à criação de mecanismos que reduzam as situações de vulnerabilidade, defendam radicalmente a equidade e incorporem a participação e o controle sociais na gestão das políticas públicas (BRASIL, 2010, p. 12).

60 60 Desta forma, promover a saúde ultrapassa o pensamento biomédico e insere-se como direito e dever de todo cidadão e esse processo possibilita a ampliação das perspectivas sobre os problemas existentes, tratando as questões por meio de uma vertente intersetorial, pois o sujeito é único e suas necessidades diversas. Não se trata, porém, de atender às demandas existentes, mas de escutá-las e corresponsabilizar os cidadãos para que também saiam do lugar da simples queixa. A palavra de ordem será: participação ativa de todos os envolvidos para que ações eficientes e eficazes possibilitem saídas para os problemas multifatoriais e multicausais. Para resumir o posicionamento adotado neste texto, exibe-se a citação trazida na Política Nacional de Promoção da Saúde: Entende-se que a promoção da saúde apresenta-se como um mecanismo de fortalecimento e implantação de uma política transversal, integrada e intersetorial, que faça dialogar as diversas áreas do setor sanitário, os outros setores do governo, o setor privado e não governamental e a sociedade, compondo redes de compromisso e corresponsabilidade quanto à qualidade de vida da população em que todos sejam partícipes na proteção e no cuidado com a vida (BRASIL, 2010, p. 15, grifo nosso). É justamente essa proteção e cuidado com a vida que devem ser pensados quando se trata de uma temática tão complexa como a violência, em especial a tentativa de suicídio. Como propor ações efetivas, eficientes e eficazes com responsabilidades múltiplas, mobilizando recursos humanos e financeiros de diversos setores e representações, para promover a saúde infanto-juvenil e reduzir os índices de tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos? Eis a questão! 2.7 Gestão social e desenvolvimento local Na tentativa de articulação dos conceitos e ideias trazidos anteriormente, elegeram-se a gestão social e o desenvolvimento local como referenciais transversais para possibilitar reflexões e ações de prevenção à violência e promoção da saúde no município de Matozinhos.

61 61 Gestão social e desenvolvimento local são conceitos analisados amplamente na nossa sociedade. Na verdade, estão intrinsecamente ligados e torna-se tarefa difícil desmembrá-los, mesmo que para efeitos conceituais e didáticos. O município é carente de infraestrutura e de espaços que possibilitem o lazer aos seus moradores. Registra-se que a maioria da população é formada por jovens e que alguns destes queixavam-se no Ambulatório Infanto-juvenil sobre ausência de atividades no tempo livre e à falta de opção oferecida pela cidade. Duas questões precisam ser discutidas nesse aspecto: a real falta de opção de lazer nos tempos livres e a apropriação dos espaços públicos. Em Matozinhos, há falta de instrumentos e de ações que estimulem o lazer como qualidade de vida e o tempo livre passa a ser utilizado de formas diferenciadas (uso e abuso de drogas, adoecimentos, homicídios, suicídios, etc.) aumentando o número de pessoas atendidas pelos serviços de saúde mental do município. O Ambulatório Infanto-juvenil de Saúde Mental é um lugar onde isso aparece mais evidente e talvez seja justamente por isso que a escuta do sofrimento desses sujeitos seja tão importante. Mas ressalta-se que esse não é, ou não deveria ser, o único espaço. É fundamental ouvir o que eles têm a dizer sobre a morte, a vida, os sentidos do viver e a qualidade de vida. Soares et al. (2011, p. 3197) destacam no seu estudo esse movimento de [...] valorização da perspectiva da criança e do adolescente como relator de sua experiência de vida [...] e que além de oferecer um espaço de escuta é preciso transformar. Transformar esse lugar! Esse lugar é aqui entendido como referência para as pessoas, no qual se reconhecem, se identificam, socializam e constroem relações com o mundo, modificando seu modo de ser e estar. Na visão de Carlos (1996), o lugar permite que o sujeito pense e reelabore o seu viver, o seu trabalho, o seu lazer e seu fazer, produzindo a sua existência social. O Ambulatório Infanto-juvenil pode ser reconhecido como lugar onde se discutem a morte, a vida e a subjetividade dos sujeitos, pois retrata o objetivo de construção de uma política para o serviço de saúde mental: proteção e cuidado!

62 62 É certo que se deseja um desenvolvimento local que ultrapasse as paredes de um serviço de saúde mental institucionalizado, no entanto, perceber a ressignificação da subjetividade e relação desses sujeitos é muito gratificante e torna a ação mais que válida, inovadora! Principalmente quando esse serviço pode contar com os demais atores da rede de acolhimento, atenção e promoção de saúde. Essa transformação local, pessoal e social visa ao desenvolvimento. Mas o que seria, então, um desenvolvimento local? Tem-se estudado e abordado tal tema sob diferentes olhares. Uns enfatizam o caráter econômico, outros o social, o humano, o ambiental, a junção deles, e assim por diante. Na verdade, o que se percebe é que não há consenso conceitual sobre o tema. O conceito e as ações estão em processo de construção. Nessa perspectiva, aborda-se, neste trabalho, uma visão mais humanista e para sustentar essa crença serão utilizados alguns autores que compartilham dessa idéia. O desenvolvimento local valoriza as ações microrregionais e intersetoriais. Proporciona aos atores o verdadeiro protagonismo, estabelecendo redes, parcerias e encontrando formas micro de resolver problemas e dificuldades regionais. Oferece aos cidadãos a autonomia, a liberdade e a oportunidade de construção de uma vida melhor: qualidade de vida. Enfatizar o local como âmbito de história, vida, sentido e transformação. Sen (1999) concebe o desenvolvimento local como um processo de expansão das liberdades e ressalta que o papel dos sujeitos, como instrumentos de transformação, deve ultrapassar a visão econômica e incluir a perspectiva social e humana. Não nega o econômico, mas transcende-o, tornando-o social, cultural e humano, para a promoção do bem-estar e, por que não, da qualidade de vida. Para que essa transformação econômica, política, cultural e social ocorra é necessário que as pessoas se tornem sujeitos, cidadãos ativos de seu processo de crescimento e desenvolvimento. Na construção desse processo a informação, ou melhor, a educação faz-se primordial para sermos atores principais nas nossas

63 63 mudanças. De acordo com Dowbor (2007), a ação do cidadão depende da informação contextualizada que acontece desde a infância. A ideia da educação para o desenvolvimento local está diretamente vinculada a essa compreensão e à necessidade de se formarem pessoas que amanhã possam participar de forma ativa das iniciativas capazes de transformar o seu entorno, de gerar dinâmicas construtivas (DOWBOR, 2007, p. 76). Diante desta discussão, percebe-se a necessidade de intervenções pontuais e transversais que colaborem para o desenvolvimento social, econômico e humano. O município de Matozinhos, região metropolitana de Belo Horizonte, compartilha das limitações nacionais no que se refere à saúde, principalmente saúde mental de sua população. Crianças, adolescentes e adultos jovens tentam suicídio frequentemente e não há trabalhos preventivos implantados, apenas tratamento paliativo e para poucos, pois a estrutura física e profissional não suporta toda a demanda. Urge a construção e implantação de uma proposta de intervenção com foco na promoção da saúde que seja construída em conjunto com a população, baseada nos princípios de democracia, cidadania, educação e desenvolvimento. Essa escolha vai ao encontro de uma visão que favorece a gestão social, aqui pensada como sinônimo de participação, justiça, igualdade e liberdade que visa à transformação da sociedade. [...] gestão social como um conjunto de processos sociais com potencial viabilizador do desenvolvimento societário emancipatório e transformador. É fundada nos valores, práticas e formação da democracia e da cidadania, em vista do enfrentamento às expressões da questão social, da garantia dos direitos humanos universais e da afirmação dos interesses e espaços públicos como padrões de uma nova civilidade. Construção realizada em pactuação democrática, nos âmbitos local, nacional e mundial; entre os agentes das esferas da sociedade civil, sociedade política e da economia, com efetiva participação dos cidadãos historicamente excluídos dos processos de distribuição das riquezas e do poder (MAIA, 2005, p , grifo nosso). Segundo Maia (2005), apesar de diferentes enfoques dados pelos estudiosos de gestão social, todos possuem como valores fundantes a democracia e a cidadania e será nessa perspectiva que a intervenção em saúde mental será construída,

64 64 pois pressupõe a corresponsabilidade. Nessa construção, serão pensadas estratégias locais possíveis envolvendo a comunidade, as famílias e o poder público, visando a prevenção, a proteção, a promoção e o melhor acolhimento e atendimento das crianças e adolescentes em tratamento. É escutando os sujeitos e convidando para a construção das ações intersetoriais, em parceria com os demais integrantes da rede, que será possível implantar propostas de prevenção da tentativa de suicídio e de promoção da saúde infantojuvenil. 2.8 Considerações Os temas foram separados de forma didática para que esclarecessem seus pontos de origem e discussões, mas na verdade o intuito desta explanação foi traçar um diálogo entre essas visões que tivessem como fio condutor a tentativa de suicídio infanto-juvenil. A inclusão da violência como temática referente à saúde é um processo lento e árduo, porém fundamental para a quebra do paradigma biomédico e ampliação da visão humana de forma mais holística, proporcionando a construção de políticas públicas transversais e intersetoriais com foco na prevenção e na promoção da saúde. Conceituar a tentativa de suicídio como uma forma de violência e escancarar a sua urgência como um problema de saúde pública possibilita a desmistificação de alguns mitos e torna a ação um fato concreto, principalmente quando se depara com uma política pública que busca estruturar uma Rede Nacional de Prevenção da Violência e Promoção da Saúde. É unânime considerar que algo deve ser feito quanto à tentativa de suicídio, independentemente da abordagem que seja privilegiada para sua discussão, para que mais vidas não sejam desperdiçadas. E promover a saúde é ofertar uma das condições para que os sujeitos tenham qualidade de vida. Ao ampliar o conceito de saúde e considerar os seus fatores

65 65 determinantes e condicionantes, tem-se como meta proporcionar aos cidadãos melhores condições de existência nos seus aspectos físicos, psíquicos, sociais, políticos e espirituais. A gestão social democrática, cidadã e compartilhada coloca os usuários na cena e cobra-lhes participação ativa para transformação e desenvolvimento social e humano. Na atualidade tem-se uma gestão do social ou para o social e a proposta e convite feitos, neste trabalho, é que as pessoas reflitam e se empoderem do seu discurso e poder para saírem do lugar da simples queixa e promoverem ações efetivas de prevenção e promoção visando melhor qualidade de vida. Desta forma, não há como pesquisar a tentativa de suicídio infanto-juvenil sem passar pela saúde, violência, democracia, cidadania e qualidade de vida. Dar voz para esses sujeitos e corresponsabilizá-los é primordial para efetivar qualquer ação.

66 66 3 OBJETIVOS Os objetivos desta pesquisa foram divididos em geral e específicos, sendo que todas as ações desempenhadas foram construídas com este foco. 3.1 Objetivo geral Analisar a tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos nos últimos cinco anos, na visão desses sujeitos. 3.2 Objetivos específicos a) Descrever o quantitativo e a forma de tentativas de suicídio entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos. b) Identificar os motivos que levam as crianças e adolescentes do município de Matozinhos a tentarem suicídio. c) Propor uma intervenção psicossocial visando à qualidade de vida a partir da prevenção, proteção e promoção da saúde mental das crianças e adolescentes do município de Matozinhos.

67 67 4 METODOLOGIA A metodologia é uma das partes mais importantes de toda a pesquisa e sua escolha está intrinsecamente ligada ao seu problema e objetivo. Geralmente, é conceituada como um conjunto de normas, técnicas e métodos científicos sistematizados utilizados para a resolução de problemas e aquisição de conhecimento. Minayo (2008, p. 14) extrapola esse conceito e ressalta que a metodologia é a articulação da teoria e dos pensamentos sobre a realidade. Afirma que a metodologia inclui simultaneamente a teoria da abordagem (o método), os instrumentos de operacionalização do conhecimento (as técnicas) e a criatividade do pesquisador (sua experiência, sua capacidade pessoal e sua sensibilidade). Considerar a criatividade e até mesmo a subjetividade do pesquisador como parte integrante da metodologia é um diferencial essencial para as pesquisas realizadas nas ciências humanas e sociais, principalmente quando abordam temáticas delicadas, tal como, tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes. Nessa acepção, a forma de apreensão e aquisição do conhecimento escolhida, para a pesquisa, foi a dialética. Esta considera que o sentido das coisas é historicamente construído, que o sujeito não está deslocado do objeto e visa a compreender a conexão existente entre a superfície e a essência do fato 5. Konder (2004) reforça essa ideia ao dizer que a dialética é o modo de se pensarem as contradições da nossa realidade que permanece em constante transformação. Para investigar a tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes do município de Matozinhos nos últimos cinco anos, tornou-se primordial adotar uma concepção que valoriza a dimensão subjetiva e que se preocupa com o fenômeno no seu contexto psicossocial, histórico e político. 5 Informações retiradas de anotações feitas em sala, no dia 23/03/2012, na disciplina de Metodologia da Pesquisa e Práticas de Intervenção, ministrada pela professora Dra. Maria Lúcia Miranda Afonso.

68 68 Na dialética, não existe dado sem a relação do pesquisador! Sujeito e objeto estão relacionados intersubjetivamente e objetivamente no contexto social e histórico 6. Sousa Santos (1988, p. 16, grifo do autor) esclarece tal afirmativa ao descrever que: A concepção humanística das ciências sociais enquanto agente catalisador da progressiva fusão das ciências naturais e ciências sociais coloca a pessoa, enquanto autor e sujeito do mundo, no centro do conhecimento, mas, ao contrário das humanidades tradicionais, coloca o que hoje designamos por natureza no centro da pessoa. Não há natureza humana porque toda natureza é humana. O pesquisador, sendo também autor e sujeito no e do mundo em busca de significados e conhecimentos acerca de uma realidade deve, no encontro com seus pesquisados, ouvi-los crítica e empaticamente. Desta forma, a melhor linguagem para a descrição da realidade retratada na pesquisa foi a quantiqualitativa. Apesar da discussão feita em torno da utilização de métodos quantitativos e/ou qualitativos e de afirmarem a existência de antagonismo entre eles, compartilhase da visão de Minayo e Sanches (1993, p. 247) quando realçam que [...] são de natureza diferenciada, mas se complementam na compreensão da realidade social. Pesquisa qualitativa é aquela que se preocupa com a apreensão do conhecimento de questões sociais e culturais ao longo do vivido, do sentido, do valor, do contexto, da subjetividade. De acordo com Serapioni (2000, p. 190), ela tem a [...] capacidade de fazer emergir aspectos novos, de ir ao fundo do significado e de estar na perspectiva do sujeito [...], pensando a formação e relação com o social para construção do saber. A pesquisa quantitativa preocupa-se mais com os aspectos objetivos e, segundo Serapioni (2000), seu enfoque é na realidade, mas com o objetivo de produção de dados numéricos, indicadores e tendências observáveis. 6 Frase retirada de anotações feitas em sala, no dia 30/03/2012, na disciplina de Metodologia da Pesquisa e Práticas de Intervenção, ministrada pela Professora Dr a. Maria Lúcia Miranda Afonso.

69 69 Acreditando que há uma complementaridade entre as duas abordagens e que essa junção foi necessária e benéfica na aquisição dos dados para responder à questão da pesquisa, a escolha pela pesquisa quantiqualitativa foi fundamental. Nesta dissertação caracteriza-se como pesquisa quantiqualitativa mais que uma simples união de dois métodos. É uma construção de um método científico único que utiliza técnicas rigorosas e diferenciadas para obtenção de dados, com o objetivo de responder ao problema inicial e possibilitar uma intervenção social. 4.1 Coleta de dados Para melhor sistematização da pesquisa, a coleta dos dados foi feita em etapas, visando à concretização dos objetivos propostos e é minuciosamente descrita a seguir Primeira etapa: mapeando o problema no município A busca de dados quantitativos justificou-se pelo fato de o município não ter registros dos casos de tentativas de suicídio entre crianças e adolescentes e porque se considerou imprescindível conhecer a magnitude do fenômeno, suas dimensões e especificações locais. Inicialmente, foram realizados levantamentos, nos últimos cinco anos, dos casos de tentativa de suicídio entre crianças e adolescentes (de três a 17 anos), na Prefeitura de Matozinhos. A separação da faixa etária fundamentou-se no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (MINAS GERAIS, 2012), que considera crianças aquelas de até 12 anos incompletos e como adolescentes aqueles entre 12 e 18 anos. No entanto, para este trabalho consideraram-se crianças a partir de três anos, visto que esta é a idade mínima estabelecida pelo Ambulatório de Saúde Mental Infanto-juvenil para atendimento psicológico.

70 70 A busca pelos casos de tentativas de suicídio foi realizada no setor de epidemiologia do município, nos prontuários do pronto-atendimento (PA) do município (serviço de urgência onde eles eram atendidos e internados) e também do Ambulatório Infanto-juvenil (local onde faziam acompanhamento psicológico após alta da internação). É importante ressalvar que o Ambulatório Infanto-juvenil foi criado em 2009, o que, por si só, define os três últimos anos como o período de coleta dos dados, nesse cenário. Essa coleta de dados iniciou-se em janeiro de 2013 e terminou no final de maio. O primeiro local pesquisado foi o Ambulatório Infanto-juvenil. Foram verificadas aproximadamente 400 fichas, o que corresponde a todos os casos existentes no serviço, desde sua implantação. As fichas tinham os dados pessoais das crianças e adolescentes, local de encaminhamento e queixa inicial. O critério de seleção para a pesquisa foram os casos que tinham como queixa inicial a tentativa de suicídio, assim como casos que estavam em atendimento cujos sujeitos cometeram o ato durante o tempo de atendimento, mesmo que a demanda primária tenha sido outra. Após a leitura exaustiva dos prontuários e a coleta dos dados das crianças e adolescentes e das características e demais informações sobre a tentativa de suicídio, partiu-se para a busca no PA: porta de entrada das urgências e emergências. Nesse intervalo, foram solicitados aos profissionais do setor de epidemiologia dados sobre os casos de tentativa de suicídio registrados no município nas Fichas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Foram entregues registros apenas de 2011 e 2012, pois relataram que eram os únicos existentes. No PA, as fichas estavam em um arquivo e foi permitido total acesso. As pessoas que procuram o PA preenchem, primeiramente, uma ficha para posterior triagem (pré-consulta) com os profissionais de enfermagem, que avaliarão cada caso de acordo com o Protocolo de Manchester. Essas fichas são repassadas para o médico de plantão. Ressalva-se que os casos urgentes, com risco de morte, são primeiramente socorridos e depois preenchidas as exigências burocráticas.

71 71 Algumas intercorrências fizeram-se presentes e percebeu-se a necessidade de registro das atividades de coleta de dados em um diário de campo. Os prontuários estavam em caixas-box que continham, cada uma, cerca de fichas: em 2008 verificaram-se 25 caixas; em 2009 foram 28; em 2010 foram 21; em 2011 foram 27; por fim, em 2012 foram 24 caixas. Totalizando, a leitura foi de aproximadamente prontuários (DIÁRIO DE CAMPO, fev. 2013). Ressalta-se que uma caixa estava vazia (2009) e que algumas fichas estavam com dados incompletos, letra ilegível e informando que o paciente foi embora antes de ser atendido pela triagem. O critério de inclusão foram todas as fichas apresentaram hipótese diagnóstica de tentativa de suicídio ou outras descrições que sugeriam tal fato, baseado nas orientações do CID (X60-X84 lesões autoprovocadas intencionalmente). Todos esses dados foram organizados em planilha do Excel para posterior análise pelo Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão Todas as informações recolhidas nas diversas fontes de dados foram categorizadas da seguinte forma: 1. Fonte dos dados: PA, Ambulatório, SINAN 2. Local de nascimento 3. Data de nascimento 4. Idade: 3 a 18 anos 5. Bairros 6. Data da tentativa de suicídio: 2008 a Tipo de tentativa de suicídio: corte, intoxicação, queimadura, eletrocussão, enforcamento, queda / precipitação 8. Local de origem 9. Classificação dos casos: casos com CID; casos sem CID, mas escritos por extenso; casos com outro CID, mas escritos por extenso; casos suspeitos sem CID; casos suspeitos com outro CID. 10. Procedimentos adotados 11. Encaminhamentos feitos 12. Reincidências 13. Gravidez

72 72 Foram investigadas as frequências simples e realizados alguns cruzamentos de dados para melhor análise e visualização do problema Segunda etapa: ouvindo os sujeitos Esse momento foi importante e necessário para estabelecer uma [...] articulação das informações compreensivas com dados quantitativos sobre os fenômenos, buscando responder a questões da prática [...] (MINAYO, 2006, p. 113). Ouvir os sujeitos que tentaram suicídio é trazê-los para a cena e retirá-los da invisibilidade em que se encontram. Assim, foram coletados os dados qualitativos por meio de grupo focal com os adolescentes e do método criativo sensível com as crianças: A) Grupo focal com adolescentes Houve certa dificuldade para contatar os sujeitos. No primeiro momento foram enviadas cartas-convites para as casas das crianças e adolescentes aos cuidados destes e seus responsáveis para se encontrarem com a pesquisadora em dia e local agendado. As cartas foram entregues pelos agentes de saúde do município, que informaram a mudança de endereço de três famílias. A escolha desses sujeitos considerou a data de nascimento, pelo menos dois de cada idade, e pelo menos um representante de cada tipo de tentativa de suicídio, incluindo os casos suspeitos cuja intencionalidade apresentava-se mais explícita. Dos 40 sujeitos convidados por meio de cartas, apenas uma criança e um adolescente compareceram com os responsáveis, deixando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado. Outra estratégia então foi pensada: consideraram-se todas as crianças e adolescentes que tinham número de contato. A pesquisadora ligou para 30 adolescentes, explicou sobre a pesquisa e agendou encontros individuais para a assinatura no TCLE: três não aceitaram o convite, uma mudou de município (para Ribeirão das Neves), em 13 o telefone não existia ou estava fora de área e os demais aceitaram e se comprometeram com o

73 73 encontro, mas apenas quatro apareceram para a assinatura no TCLE. Foram feitos novos contatos, sem sucesso. Totalizaram-se cinco adolescentes. Desta forma, foi alcançado o número mínimo para a realização do nosso grupo focal. Os GFs são grupos de discussão que dialogam sobre um tema em particular, ao receberem estímulos apropriados para o debate. Essa técnica distingue-se por suas características próprias, principalmente pelo processo de interação grupal, que é uma resultante da procura de dados (RESSEL et al., 2008, p. 780, grifo do autor). A escolha por essa técnica de coleta de dados justifica-se pela necessidade de se ouvirem as concepções, pensamentos e sentimentos desse público e dialogar sobre a tentativa de suicídio no município. Afinal, de acordo com Lervolino e Pelicioni (2001, p. 116), o [...] grupo focal tem como uma de suas maiores riquezas basear-se na tendência humana de formar opiniões e atitudes na interação com outros indivíduos. Complementando esses dizeres, Lervolino e Pelicioni (2001, p. 116, grifo do autor) explicitam que: Os procedimentos qualitativos têm sido utilizados quando o objetivo do investigador é verificar como as pessoas avaliam uma experiência, ideia ou evento; como definem um problema e quais opiniões, sentimentos e significados encontram-se associados a determinados fenômenos. O diálogo, os estímulos e o processo de interação nos grupos focais respeitaram seus sujeitos e buscaram preservar a integridade física, psíquica e moral de cada um. O grupo encontrou-se em um sábado pela manhã (23/11/2013), no salão paroquial do município (espaço cedido pelo padre), conforme disponibilidade de todos. Apresentaram-se quatro adolescentes, sendo que um chegou um pouco atrasado e o pai de um outro foi para explicar a ausência do jovem, que resolveu não comparecer ao encontro agendado. Após a acolhida do grupo, cada um fez uma apresentação rápida, dizendo nome, idade e bairro em que mora. Em seguida, a pesquisadora apresentou uma figura

74 74 e pediu que olhassem com calma e pensassem o que significava: era o mapa da cidade. A partir desse momento o grupo seguiu, quase espontaneamente, o roteiro de questões que abordavam temas sobre a visão e relação com município, com amigos, familiares e com a VIDA (APÊNDICE A Roteiro de Grupo Focal com Adolescentes). As conversas foram gravadas e também se contou com a presença de um observador externo que relatou as impressões verbais e não verbais do grupo. Ao final, houve o agradecimento da pesquisadora, o convite para um lanche e o ressarcimento dos gastos com deslocamento. Concernente ao papel do pesquisador no grupo, tem-se como premissa que: A pesquisa é vista como prática social que apreende as determinações econômicas, sociais e políticas, sendo a possibilidade de desvelar as contradições a causa responsável pelas mudanças sociais. Sendo assim, a atitude do pesquisador dialético não é a de um sujeito cognoscente que simplesmente examina objetos, mas de um sujeito que age objetiva e praticamente a partir das condições que o rodeiam (DEVECHI; TREVISAN, 2010, p. 153, grifo do autor). Nessa relação intersubjetiva com os integrantes do grupo focal foram colhidos dados necessários para a apreensão dos motivos/problema da tentativa de suicídio. A discussão em grupo teve, em segundo plano, caráter mobilizador para proporcionar reflexão e uma ação acerca desse problema de saúde pública. B) Método criativo sensível com crianças No caso das crianças, como apenas uma compareceu ao encontro agendado por meio das cartas-convites, a pesquisadora buscou 23 crianças cujo contato estava nas fichas pesquisadas. Ligou para os responsáveis e não foi possível falar com 10 famílias porque o telefone não existia ou estava fora de área. Uma criança mudou-se para Vespasiano para morar com a mãe e as demais foram convidadas por intermédio de seus responsáveis, que se comprometeram a encontrarem-se com a pesquisadora dias antes da realização do encontro para assinarem o

75 75 TCLE, mas apenas quatro cumpriram o combinado. Totalizaram-se cinco crianças para participação da pesquisa pelo método criativo sensível. O método criativo sensível (APÊNDICE B) foi criado pela pesquisadora Cabral, no século XX, em sua tese de doutorado em Enfermagem, no estado do Rio de Janeiro. Essa inovação foi baseada nas teorias de Paulo Freire (método críticoreflexivo) e René Barbier (criatividade e sensibilidade) e caracteriza-se pela confluência das singularidades dos sujeitos em uma experiência coletiva (GAUTHIER et al., 1998). Segundo Gauthier et al. (1998, p. 177,187), o método criativo sensível é a [...] junção de estratégias e métodos de interação grupal [...] com métodos já consolidados de pesquisa e de educação [...]. É uma tríade entre a [...] discussão de grupo, observação participante e dinâmicas de criatividade e sensibilidade/produção artística [...]. A riqueza dos encontros grupais não é novidade, mas a inclusão da criatividade e da produção artística na coleta de dados e o compartilhamento e construção de conhecimentos com crianças torna esse método propício à realização e validação de trabalhos qualitativos com temas tão complexos: tentativa de suicídio infantojuvenil. A reunião da ciência e da arte torna o método peculiar, pois proporciona ao sujeito participante da pesquisa a expressão da sua criatividade e sensibilidade de maneira espontânea. Desta forma, [...] as produções artísticas deixam transparecer o imaginário, [...] apontando as contradições [...] (GAUTHIER et al., 1998, p. 179). Gauthier et al. (1998, p. 191) propõem que o método criativo sensível seja concretizado em cinco momentos: a) Organização b) Apresentação c) Explicação da dinâmica d) Trabalho individual e enunciação da experiência individual no plano coletivo e) Coletivização e análise dos dados

76 76 O encontro com as crianças aconteceu em um sábado (23/11/2013), no salão paroquial do município, durante a tarde. Apenas três crianças compareceram. O pai de uma ligou e justificou a ausência devido à falta do transporte coletivo. Apesar de a autora propor cinco momentos para aplicação do método e incluir a análise dos dados nessa estrutura, decidiu-se inovar. O encontro foi realizado em seis momentos e a análise dos dados não foi incluída nesta fase. Primeiramente, elas foram acolhidas e fez-se a apresentação; no segundo momento, foi explicado às crianças o funcionamento da dinâmica proposta e as suas duas fases distintas e complementares, apresentando as questões norteadoras: Primeira fase: entregou-se uma folha A4 com o limite territorial do município de Matozinhos e foi perguntado se eles conheciam a figura. Depois foi solicitado que respondessem, de forma criativa, as questões a seguir: 1 - Como é morar aqui em Matozinhos? 2 - O que você gosta de fazer e com quem? Compartilhar: todos conversaram sobre o que fizeram e sentiram. Segunda fase: entregou-se uma folha A3 e pediu-se que expressassem seus sentimentos de forma livre e criativa, baseados nas questões a seguir: 3 - Já ficou muito triste? O que fez quando ficou muito triste? 4 Quando ficou muito triste, sentiu vontade de morrer? 5 O que você fez quando sentiu vontade de morrer? Compartilhar: todos conversaram sobre o que fizeram e sentiram. Após o esclarecimento da dinâmica, partiu-se para a composição das produções e foram disponibilizados os seguintes materiais: lápis de cor e de escrever, borracha, giz de cera, canetinha, o mapa do município na primeira fase e folha A3 na segunda fase. Encerradas as produções, partiu-se para o momento de compartilhar, ocasião em que as crianças apresentaram e discutiram sobre suas criações temáticas.

77 77 Esse momento foi feito nas duas fases do encontro e após a segunda foi pedido às crianças que fizessem uma avaliação do encontro como forma de conclusão daquele trabalho, fechamento daquele grupo. Em seguida, procedeu-se ao momento de descontração, no qual foi oferecido um lanche e as crianças ficaram à vontade. Todo o encontro foi gravado com prévia autorização dos responsáveis no TCLE e também se contou com a colaboração de um observador para registro das linguagens não verbais e de expressões significativas das atividades práticas. Os responsáveis também foram ressarcidos dos gastos com transporte. 4.2 Aspectos éticos Esta pesquisa foi encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário UNA (CEP/UNA) para análise e deliberação. Sua aprovação aconteceu em dezembro/2012 e a coleta de dados só foi iniciada após geração CAAE (ANEXO A). Conforme as deliberações da Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde, esta pesquisa seguiu todos os aspectos éticos envolvendo seres humanos e resguardou os sujeitos, garantindo o anonimato e a confidencialidade dos dados no TCLE. Os TCLEs, em número de três, um para cada segmento de sujeitos, foram assinados antes de dar-se início à coleta dos dados (APÊNDICES C, D, E).

78 78 5 RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS Por tratar-se de uma pesquisa quantiqualitativa desmembrada em dois momentos distintos, mas complementares, optou-se por descrever e analisar os resultados obtidos de forma separada e ao concluir fazer a junção e relação entre o que foi observado nas etapas. 5.1 Pesquisa quantitativa Os dados objetivos coletados foram submetidos à tabulação manual e analisados por meio do programa SPSS versão 19.0, privilegiando as frequências simples dos indicadores: fonte dos dados, faixa etária, bairro, tipo de tentativa de suicídio (agregado e desagredado), classificação dos casos, data da tentativa de suicídio, procedimentos, encaminhamentos, reincidência e gravidez. Também foi realizado o cruzamento desses indicadores para verificar relação possível entre os dados coletados. Ressalta-se que o local e a data de nascimento, assim como o local de origem, foram encontrados apenas nos prontuários do Ambulatório Infanto-juvenil. Desta forma, optou-se por excluí-los da análise de dados. As fontes municipais de dados foram: Ambulatório Infanto-juvenil, PA e SINAN, ressaltando-se que alguns casos foram encontrados em mais de um local. A faixa etária variou de três a 18 anos e foram abordados apenas os bairros que apareceram nos prontuários analisados. O Ambulatório Infanto-juvenil foi implantado em As crianças e adolescentes são encaminhadas formalmente para o serviço de saúde mental, para serem acolhidas e, posteriormente, se for o caso, atendidas pela psicóloga. Só são atendidas aquelas pessoas que apresentem quadro de sofrimento psíquico intenso, casos considerados de média complexidade. Quando acolhidas, o profissional preenche uma ficha com os dados pessoais, queixa inicial descrita no encaminhamento, local de origem, impressões e conduta adotada.

79 79 Todas as pessoas que entram no PA são registradas, mesmo que desistam do atendimento. Por esse motivo, têm-se diversas fichas preenchidas apenas com o cabeçalho, ou seja, dados pessoais da pessoa. Outras passam pela triagem, mas não aguardam o atendimento médico. Nos casos estudados, observam-se as duas situações, mas em menor número. Quanto ao tipo de tentativa de suicídio, separou-se de forma agregada, ou seja, grupos descritos conforme CID (X60-X84 lesões autoprovocadas intencionalmente) que estavam presentes nos casos verificados e que englobavam todas as ocorrências: corte, corte e intoxicação, intoxicação, eletrocussão, enforcamento, queda/precipitação, queimadura, outros e não especificado. Ao desagregar citaram-se, detalhadamente, todas as tentativas de suicídio encontradas. Como havia grande diversidade de apresentação dos fatos nos prontuários pesquisados, optou-se por classificar os casos encontrados da seguinte forma: casos com CID, casos com outro CID, mas escritos por extenso, casos sem CID, mas escritos por extenso, casos suspeitos com outro CID e, por fim, casos suspeitos sem CID. Os casos suspeitos são aqueles em que não há dados suficientes para verificar a intencionalidade e também situações nas quais foram registradas apenas as consequências de determinado ato. Os procedimentos adotados nem sempre estavam descritos nas fichas, mas foi possível inferir as seguintes categorias: alta, contato com Hospital João XXIII, outro, sem informação. Os encaminhamentos realizados também não foram expressos em todos os prontuários, mas citaram-se: Ambulatório, Centro de Atenção Psicossocial - CAPS, Psiquiatra, Psicologia, outro, sem informação. A reincidência e a gravidez também foram registradas em poucos casos. A coleta de dados iniciou-se em janeiro de 2013 e terminou em maio do mesmo ano. Foram analisados aproximadamente 137 mil prontuários ao total e, destes,

80 80 apenas 185 casos encontrados de tentativas de suicídio entre crianças e adolescentes, conforme a TAB. 1. TABELA 1 - Fontes dos dados N % % acumulado Ambulatório Infanto-juvenil 13 7,0 7,0 PA ,5 93,5 SINAN 2 1,1 94,6 PA e Ambulatório Infanto-juvenil 8 4,3 98,9 PA, Ambulatório Infanto-juvenil e SINAN 2 1,1 100,0 Total ,0 SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; PA: Pronto-atendimento. É importante ressaltar que os dados coletados incluíram os últimos cinco anos. No entanto, o Ambulatório Infanto-juvenil foi implantado em 2009 e no setor de Epidemiologia só havia fichas SINAN de 2011 e Outra questão importante a ser salientada é que há precariedade de informações nos prontuários analisados e também houve subnotificação. De acordo com Silva e Maeta (2010), a notificação é um instrumento complexo e poderoso que possibilita a ação da vigilância epidemiológica, a intersetorialidade, a organização da rede dos serviços de saúde, além de ser uma ferramenta que garante os direitos básicos constitucionais. Quanto à intersetorialidade entre os serviços de saúde do município, percebe-se que apenas 10 casos foram acolhidos ou registrados em mais de um serviço. Ao analisar o perfil das pessoas que tentaram suicídio em Matozinhos, tabulou-se por idade, sexo e tipo de tentativa. Outros dados, tal como a associação com a gravidez, foi irrisória, apresentando o registro de dois casos; e a taxa de reincidência das tentativas foi de aproximadamente 5%, ou seja, foi obtida em 10 casos (ALVES; CADETE, 2013). Geralmente, a taxa de reincidência é baixa e apenas em estudos de Santos et al. (2009) e Feijó et al. (1996) foram encontrados percentuais elevados: 51 e 53,8%, respectivamente.

81 81 Quanto às faixas etárias, foi encontrado elevado número de casos entre adolescentes, mas a expressiva quantidade de tentativas entre pessoas até cinco anos de idade desconstrói o mito de que criança não tenta suicídio. No entanto, destaca-se que em nenhum dos prontuários infantis (três a 11 anos) havia registro explícito de tentativa de suicídio, eram todos casos suspeitos. Nenhum artigo brasileiro foi encontrado disponível nas bases de dados brasileiras, que versasse especificamente sobre o público infantil. Alguns trabalhos classificaram adolescentes em diferentes faixas etárias, que variaram de 10 a 29 anos, conforme revisão integrativa realizada (ALVES; CADETE, 2013). TABELA 2 - Faixa etária de crianças e adolescentes de Matozinhos que tentaram suicídio entre 2008 e 2012 N % % acumulado Até 5 anos 33 17,8 17,8 De 6 a 9 anos 13 7,0 24,9 De 10 a 14 anos 49 26,5 51,4 De 15 a 18 anos 88 47,6 98,9 Sem informação 2 1,1 100,0 Total ,0 Foram 107 casos com pessoas do sexo feminino - sendo que de duas não havia informação sobre idade - e 78 do sexo masculino. TABELA 3 - Idade e sexo de crianças e adolescentes de Matozinhos que tentaram suicídio entre 2008 e 2012 Idade Sexo Feminino Masculino % 3 a % 12 a % Sem informação 2 1% Total % Nas crianças, o sexo que prevalece é o masculino, mas na adolescência há uma inversão e as meninas superam. Interessante observar que na adolescência o

82 82 número de meninas que tentaram suicídio é mais que o dobro dos meninos e os casos totais que ocorreram entre 12 e 18 anos são 35% a mais que os infantis. Esse predomínio feminino nas tentativas de suicídio na adolescência coincide com pesquisas já realizadas por diversos autores, conforme revisão integrativa de literatura brasileira das últimas décadas! (ALVES; CADETE, 2013). A contribuição desta pesquisa está justamente nos dados infantis, que são pouco encontrados nos estudos realizados, e descobriu-se que não seguem a tendência feminina da adolescência, representando 32% dos casos registrados. Baseado na classificação das lesões autoprovocadas intencionalmente descritas na CID, foi possível listar os tipos de tentativa de suicídio que apareceram no município de Matozinhos. TABELA 4 - Tipo de tentativa de suicídio (agregado), Matozinhos, N % % acumulado Corte 21 11,4 11,4 Corte e intoxicação 2 1,1 12,4 Intoxicação ,6 81,1 Eletrocussão 1,5 81,6 Enforcamento 1,5 82,2 Queda / Precipitação 8 4,3 86,5 Queimadura 18 9,7 96,2 Outros e não especificado 7 3,8 100,0 Total ,0 Constatou-se que o maior número de registros indicou a intoxicação, seguida de corte e queimadura. Este dado confirmou observação feita pela psicóloga do serviço, que destacou o uso de chumbinho e medicação, principalmente, pelos adolescentes, para tentativa de morte. E também vai ao encontro dos resultados registrados na literatura brasileira sobre o assunto, que afirma que o envenenamento é, geralmente, a forma eleita e o que varia é a escolha entre

83 83 medicamentos e pesticidas (ALVES; CADETE, 2013). Na categoria outros encontraram-se: ingestão de objetos, descrições ilegíveis e casos não especificados. Ao detalhar melhor essas categorias, percebe-se que intoxicação por medicamento, álcool/droga, agentes tóxicos e chumbinho são os métodos mais utilizados. Nas queimaduras destacam-se as categorias outras, que não apresentam a substância que ocasionou a lesão, sendo a água e o álcool também utilizados. Estudo brasileiro realizado por Leão et al. (2011) especificamente com tentativas de suicídio por queimaduras revelou que a forma mais utilizada é pelo álcool. Nos cortes, a não especificação do objeto utilizado também lidera, juntamente com a faca e o vidro. As quedas apresentam oito casos e, entre eles, é imprescindível citar a precipitação de um adolescente de um carro em movimento para exemplificar a categoria. Detectou-se a escolha por mais de um meio para tentar suicídio, mas de forma não muito expressiva, apenas sete casos.

84 84 TABELA 5 - Tipo de tentativa de suicídio (desagregado), Matozinhos, % % acumulado Corte e intoxicação N 1,1 Eletrocussão 1,5 1,6 Enforcamento 1,5 2,2 Queda / precipitação 8 4,3 6,5 Outros e não especificado 7 3,8 10,3 Corte - vidro 3 1,6 11,9 Corte - faca 4 2,2 14,1 Corte - gilete 1,5 14,6 Corte - não especificado 13 7,0 21,6 Intoxicação - medicamento 49 26,5 48,1 Intoxicação - medicação + álcool 1,5 48,6 Intoxicação - álcool / droga 32 17,3 65,9 Intoxicação - planta 5 2,7 68,6 Intoxicação - chumbinho 7 3,8 72,4 Intoxicação - chumbinho + medicação 3 1,6 74,1 Intoxicação - outro 4 2,2 76,2 Intoxicação - agente tóxico 25 13,5 89,7 Intoxicação e lesão por arma de fogo 1,5 90,3 Queimadura álcool 3 1,6 91,9 Queimadura água 4 2,2 94,1 Queimadura óleo 1,5 94,6 Queimadura gordura 1,5 95,1 Queimadura outros 9 4,9 100,0 Total ,0 Quando se cruzam os dados dos tipos de tentativa de suicídio e a faixa etária, constata-se que as crianças até cinco anos optam pela autointoxicação, seguida do corte. Aquelas que possuem seis a nove anos ficam divididas entre a intoxicação, a queda/precipitação e a queimadura de forma bastante equilibrada. Na faixa etária de 10 a 14 anos é expressiva a escolha pela autointoxicação e em

85 85 menor número a queimadura e o corte. Já os adolescentes de 15 a 18 anos optam pela autointoxicação, de forma quase unânime. TABELA 6 - Tipo de tentativa de suicídio, por faixa etária, Matozinhos, Faixa etária De 10 De 15 Até 5 De 6 a Sem Total a 14 a 18 anos 9 anos informação anos anos Corte 15,2% 15,4% 10,2% 10,2% 11,4% Corte/ intoxicação 2,0% 1,1% 1,1% Intoxicação 72,7% 23,1% 61,2% 77,3% 100,0% 68,6% Tipo de tentativa - agregada Eletrocussão 2,0%,5% Enforcamento 7,7%,5% Queda/ precipitação 3,0% 23,1% 6,1% 1,1% 4,3% Queimadura 9,1% 23,1% 12,2% 6,8% 9,7% Outros e não especificado 7,7% 6,1% 3,4% 3,8% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Devido aos incipientes registros contidos nas Fichas Ambulatoriais - com poucas informações e, quando presentes, não são detalhadas - e a ausência de dados importantes, optou-se por classificar os dados encontrados da seguinte forma, conforme explicitado anteriormente: casos com CID; casos com outro CID, mas escritos por extenso; casos sem CID, mas escritos por extenso; casos suspeitos com outro CID, casos suspeitos sem CID. Trata-se de um problema recidivo e generalizado, também reafirmado por Minayo et al. (2003) ao tecerem críticas às estatísticas hospitalares, devido à falta de qualidade de suas informações. Contudo, apesar de se saber da precariedade dos dados, é o melhor lugar para realização de pesquisas sobre essa temática, pois concentra as informações necessárias. Afinal de contas, o hospital ou PA são a porta de entrada para casos de urgência. E a forma encontrada para

86 86 sistematizar as precárias e controversas informações recolhidas foi agrupando todos os casos encontrados (TAB. 7). TABELA 7 - Classificação dos casos de tentativa de suicídio, Matozinhos, N % % acumulado Caso com CID 1,5,5 Caso com outro CID, mas escrito por extenso 6 3,2 3,8 Caso sem CID, mas escrito por extenso 34 18,4 22,2 Caso suspeito com outro CID 62 33,5 55,7 Caso suspeito sem CID 82 44,3 100,0 Total ,0 Apreende-se que apenas um caso apresentou CID correspondente aos descritos como lesões autoprovocadas intencionalmente (X60-X84) e foi uma ficha recolhida no setor de epidemiologia registrado no SINAN. Os outros três casos, também registrados no sistema, ou não apresentavam CID ou continham outro que não era condizente com o evento; descreviam apenas a lesão. Esses dados evidenciam subnotificação dos casos pelos profissionais de saúde. Dessa constatação emergiram algumas questões referentes aos profissionais de saúde: qual o motivo da subnotificação? Será que o risco de morte infanto-juvenil produz incômodo subjetivo de ordem insuportável, bloqueando-os para se implicarem? Ou na cotidianidade do atender tornaram-se absorvidos pelo impessoal, pela tradição e pela inautenticidade? Não se pode esquecer que os profissionais de saúde são, antes de tudo: sujeitos biopsicossociais. A profissão carrega consigo o peso de salvar vidas, mas daqueles que por algum infortúnio sofreram ameaça de morte. No entanto, a dimensão simbólica e a subjetividade não permitem que esses sujeitos e também profissionais de saúde percebam uma urgência na pessoa sadia que escolheu morrer.

87 87 A pergunta é: os profissionais especialistas da área da saúde cuidam das pessoas ou de parte delas? A formação do profissional e a especialização no paradigma biomédico dificultam a percepção da unicidade do sujeito e a questão é que a parte não morre! Quem vive ou morre é a pessoa, o sujeito e não o braço com corte no pulso... Afinal de contas, a pessoa vive sem o braço, mas o braço inexiste sem o sujeito! Lembrando Merleau Ponty (1999): eu não tenho corpo, eu sou o corpo. Se o que difere uma lesão ou intoxicação acidental de uma tentativa de suicídio é justamente a intencionalidade, fica quase impossível declarar que o corte nos pulsos D e E seja uma lesão autoprovocada intencionalmente, tendo em vista que a única pessoa que pode atestar sua intenção é o próprio sujeito e não sua lesão (consequência de um ato, de uma escolha). Assim, para esclarecer uma hipótese diagnóstica, é preciso ver o todo e mais que isso: escutá-lo! Claro que merecem ressalvas todas as peculiaridades do serviço e formação do profissional. A escuta qualificada não é virar psicólogo; pelo contrário, é apenas ver o sujeito para além de sua lesão. Tentar compreender o todo! Talvez tenha sido uma forma, uma saída encontrada pelos profissionais de saúde para lidarem com esse incômodo e imprecisão que a vida e a morte causam. Em recente estudo de Santos et al. (2012), apesar do foco de investigação ser outro, conclui-se que há sofrimento psíquico dos médicos ao lidarem com a morte e que este é suprimido, de forma que não leve à reflexão e ao devido cuidado. E Afonso (2013) vai um pouco mais além, ao fazer uma resenha do livro Sobre a Morte e o Morrer, acentuando que o texto afirma que a nossa sociedade evita e ignora a morte e que tanto os médicos como os demais profissionais de saúde que estão inseridos nesse quadro não sabem lidar com essa situação na relação com o sujeito que precisa e solicita cuidados. Por fim, sugere que os médicos reflitam sobre a própria morte e que usem do processo empático e se coloquem no lugar daquele que sofre e pede auxílio, que necessita ser acolhido e escutado no seu suplício! Pois, se há negação do todo e cuidado só de determinada parte, o trabalho do profissional de saúde se limita à atenção com a consequência do ato praticado ou sofrido por determinada pessoa.

88 88 Ver o todo é cogitar a possibilidade de que aquela pessoa não é apenas vítima ou paciente, mas sujeito de sua história e que pode ser igualmente cuidado no todo! É o que a Política Nacional de Humanização do serviço de saúde chama de [...] mudança na cultura da atenção dos usuários e da gestão dos processos de trabalho [...] e demarca, inclusive, que nos atendimentos de urgência os profissionais de saúde respeitem as diferenças e as necessidades do sujeito (BRASIL, 2004b, p. 02). Machin (2009) realizou pesquisa em um hospital público de São Paulo com profissionais de saúde que lidam com situações de lesões autoprovocadas e apurou também, além da subnotificação, a estigmatização desse público por causa da sua escolha afetando (fragilizando) a dimensão do cuidado. E identificou a necessidade do resgate da verdadeira noção de sofrimento. Acrescentam-se ao trabalho da autora outras duas questões: ruptura de paradigma (visão global desse sujeito que sofre), humanização do serviço e, principalmente, legitimidade e escuta do sujeito que sofre. Nessa direção, o Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro preconiza como direito do usuário a anotação no prontuário de todas as informações sobre a sua saúde de forma legível, clara e precisa. Quando os profissionais não cumprem sua função, lesam o sujeito no seu direito primário e, mais que isso, dificultam o acolhimento universal, equânime e integral (COMBINATO; QUEIROZ, 2006). A subnotificação inviabiliza a efetivação de um dos objetivos centrais do SUS, que é a formulação de políticas de saúde. Não registrar os casos significa a inexistência do problema. Logo, pouco investimento financeiro, político e social na construção dessas políticas voltadas para a temática com vistas à assistência que se recusa a reduzir a realidade ao que "existe", à objetivação e se embravece com algumas características do que está posto e ambiciona transcendê-las. Humanizar o acolhimento de crianças e adolescentes que tentam suicídio significa valorizar esses sujeitos, inclusive nas suas dimensões psíquicas (subjetivas) e sociais. É ser corresponsável no atendimento e preconizar pela inseparabilidade do sujeito e dos serviços de saúde.

89 89 Conforme a TAB. 7, em Matozinhos houve 41 casos declarados de tentativa de suicídio e 144 suspeitos. Elegeram-se como casos suspeitos aqueles em que há uma lesão característica da tentativa de suicídio, porém não há explicitação da intencionalidade da criança ou adolescente e esse fato impossibilita a afirmação sem a escuta prévia dos sujeitos. Um dos aspectos mais complexos da definição é a questão da intencionalidade. Dois pontos importantes devem ser observados aqui. Em primeiro lugar, mesmo a violência sendo distinta de eventos não intencionais que resultam em lesões, a presença de uma intenção de usar a força não necessariamente significa que houve uma intenção de causar dano. Na verdade, pode haver uma grande disparidade entre o comportamento pretendido e a consequência pretendida. Um perpetrador pode cometer intencionalmente um ato que, por padrões objetivos, é considerado perigoso e com alta possibilidade de resultar em efeitos adversos à saúde, mas o perpetrador pode não perceber seu ato dessa forma (KRUG et al., 2002, p. 5). Já na TAB. 8 os casos de crianças até cinco anos são, em sua totalidade, suspeitos com ou sem CID. Na faixa etária de seis a nove anos, admite-se uma pequena porcentagem de tentativas de suicídio, mas é inferior a 10%. Na faixa etária de 10 a 14 anos, têm-se 32,6% de casos declarados e o fato curioso é que nos adolescentes de 15 a 18 anos esse número reduz-se para 27,2%. Seria razoável que esse número aumentasse visto que há uma mitificação de que criança não tenta suicídio. No entanto, quando se considera a faixa etária 10 a 14 anos, incluem-se crianças de 10 e 11 anos e adolescentes de 12, 13 e 14. Desta forma, pode-se inferir que à medida que a idade aumenta torna-se mais explícito o fenômeno.

90 90 TABELA 8 - Classificação dos casos de tentativa de suicídio por faixa etária, Matozinhos, Faixa etária Classificação dos casos - De Até De 6 a De 10 a categorizada 15 a 18 5 anos 9 anos 14 anos anos Sem Total informação Caso com CID 1,1%,5% Caso com outro CID, mas escrito por extenso 6,1% 3,4% 3,2% Caso sem CID, mas escrito por extenso 7,7% 26,5% 22,7% 18,4% Caso suspeito c/outro CID 42,4% 23,1% 24,5% 37,5% 33,5% Caso suspeito sem CID 57,6% 69,2% 42,9% 35,2% 100,0% 44,3% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Quando se associam as porcentagens dos tipos de tentativa com a classificação dos casos, detecta-se que 77,8% são suspeitos. E com exceção do enforcamento, que foi apenas um episódio, e do corte e intoxicação, todos os outros tipos apresentam seu maior quantitativo nos casos suspeitos.

91 91 TABELA 9 - Classificação dos casos por tipo de tentativa, Matozinhos, Classificação dos casos - categorizada Corte Tipo de tentativa agregada Corte e Queda / Intoxicação são mento Eletrocus- Enforca- intoxica- precipita- Queimadura ção ção Outros e não especificado Total Casos com CID,8%,5% Caso com outro CID, mas escrito por extenso 4,7% 3,2% Caso sem CID, mas escrito por extenso 9,5% 50,0% 19,7% 100,0% 71,4% 18,4% Caso suspeito com outro CID 23,8% 50,0% 30,7% 100,0% 37,5% 72,2% 33,5% Caso suspeito sem CID 66,7% 44,1% 62,5% 27,8% 28,6% 44,3% Total 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Para melhor esclarecer o que foi citado em cada categoria de classificação dos casos, será descrita e exemplificada cada uma delas, logo a seguir. A) Caso com CID (X60-X84) Foi encontrado apenas um caso registrado em novembro de 2012 no SINAN, de uma adolescente de 17 anos que tomou medicamentos e o diagnóstico foi X64 autointoxicação por exposição, intencional, a outras drogas, medicamentos e substâncias biológicas e às não especificadas. B) Casos com outro CID, mas escritos por extenso (tentativa de suicídio ou tentativa de autoextermínio ou tentativa de morte) Nos casos de tentativa de suicídio registrados com outro CID foram encontradas, entre outras, as seguintes classificações: T65.9 (efeito tóxico de substância não especificada) e F10.2 (transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência).

92 92 Destaca-se que, de acordo com as orientações da CID 10, as causas de morte e/ou tentativa deveriam, de preferência, ser tabuladas segundo os códigos dos capítulos XIX (Lesões, envenenamento e algumas outras consequências de causas externas S00 T98) e do capítulo XX (Causa externa de morbidade e de mortalidade V01 Y98). No entanto, caso não seja possível, deve-se eleger como prioritário o capítulo de causas externas (capítulo XX) (CENTRO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS, 2008). Os dados comprovam que a maioria dos médicos não elege o capítulo XX para hipótese diagnóstica e eles estão presos, limitados nas consequências dos atos praticados, ou seja, veem apenas a lesão, fratura, intoxicação. Assim sendo, não chega ao PA uma criança ou adolescente que não vislumbre outra saída para seu sofrimento além da própria morte. Chega um caso de corte nos pulsos D e E e o procedimento se limitará à sutura e a hipótese diagnóstica será ferimento de região não especificada do corpo (grifo nosso). C) Casos sem CID, mas escritos por extenso (tentativa de suicídio ou tentativa de autoextermínio ou tentativa de morte) Nesta categoria está contido o maior número de casos declarados como tentativa de suicídio. Os profissionais de saúde registram por extenso o fato ocorrido, mas não o classificam como lesão autoprovocada intencionalmente. São indícios de uma atitude profissional aética, irresponsável, imprópria e indigna para com o sujeito acolhido e toda a sociedade, visto que impossibilita ações e procedimentos que garantam a integralidade do cuidado. Sabe-se que as necessidades de ações de saúde, como as relacionadas ao diagnóstico precoce ou à redução de fatores de risco, delineiam um sentido da integralidade. Outra hipótese aventada é o fato de o profissional não querer se implicar, tomar decisões que convocam outras ações que demandam assumir o sujeito em seu sofrimento com implicações outras como referências, discussão de caso clínico em rede, compartilhamento de informações e outras ações e cuidados que vão além da simples sutura corriqueira.

93 93 D) Casos suspeitos com outro CID Em prosseguimento à análise e com o intuito de clarear acerca do que está sendo narrado, citam-se dois casos suspeitos de tentativa de suicídio registrados com outro CID. Caso 1 Adolescente de 18 anos, acolhida em julho/2009. Descrição da queixa: Intoxicação exógena por chumbinho há 3 horas. CID: T65.9 (efeito tóxico de substância não especificada). A leitura desse caso revela que há incongruência de informações: se a intoxicação foi por chumbinho, como o CID declara que é substância não especificada? Este caso não é exceção, pois vários outros com essa incoerência foram encontrados nas fichas. Caso 2 Criança de 04 anos, acolhida em junho/2010. Descrição da queixa: Começou agora à tarde com febre e vômitos. Tomou 10 comprimidos de dipirona há mais ou menos 40 minutos. CID: J 22 (infecções agudas não especificadas das vias aéreas inferiores). Percebe-se novamente existir descaso ou ruído de informações entre o visto e o dito, isto é, o exame clínico e a linguagem do acompanhante, ao expor sua demanda, não encontram ressonância com o percebido pelo profissional. Ou é preciso silenciar as situações detectadas e, assim, ir em linha contrária ao ideário expresso no texto constitucional da construção de um sistema de saúde justo, equânime e igualitário? Diversos estudos evidenciam uma importante lacuna entre o ideal e o real, isto é, há idealização dos modelos de atenção à saúde que não se materializam nas práticas sociais concretas. A produção do cuidado, nos espaços reais, não é corporificada (OMS, 2006). Verificam-se nos casos suspeitos e escritos com outro CID as seguintes classificações: F10.2 (transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de

94 94 álcool - síndrome de dependência), T18.9 (corpo estranho em parte não especificada do aparelho digestivo), T65.9 (efeito tóxico de substância não especificada), R10.1 (dor localizada no abdome superior), F10.0 (transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool), R07.0 (dor de garganta), T14.1 (ferimento de região não especificada do corpo), T30.0 (queimadura, parte do corpo não especificada, grau não especificado), J03.9 (amigdalite aguda não especificada), J.22 (infecções agudas não especificadas das vias aéreas inferiores), R60.9 (edema não especificado) e K12.1 (outras formas de estomatite). Observou-se que dois deles (T65.9, F10.2) foram também encontrados nos casos com outro CID, mas escritos por extenso: tentativa de suicídio. Essa comprovação implica indagações a respeito do real quantitativo de casos de tentativa de suicídio infanto-juvenil atendidos pelo serviço de PA do município. Afinal, o que é tentativa de suicídio para os profissionais de saúde de Matozinhos? E) Casos suspeitos sem CID No que concerne aos casos que sugeriram tentativa de suicídio, mas sem informação suficiente para conclusão sobre a intencionalidade do ato, citam-se mais dois casos: Caso 1 Criança de 05 anos, acolhida em agosto/2008. Descrição da queixa: Corte com faca no punho esquerdo. CID: não foi informado. Neste caso, torna-se difícil a atribuição do desejo de morte considerando-se que o fato pode ter sido apenas acidental. Ressalta-se, porém, uma possível negligência que deve ser também escutada. No entanto, diante da omissão expressa nos outros relatos esse discurso não deve ser aceito como verdade imediatamente; é preciso investigar todos os casos para escutar dos próprios sujeitos sua versão sobre os atos praticados.

95 95 Caso 2 Adolescente de 16 anos, acolhido em novembro/2009. Descrição da queixa: Ferimento corto-contuso extenso no punho esquerdo (vidro) com lesão artéria radial + tendão flexor 3º quirodáctilo esquerdo. CID: não foi informado. Como se processou a anamnese desse adolescente? Que história de vida foi inquirida? Corte profundo no pulso convoca a apreender as necessidades mais abrangentes do paciente. Sem escuta do ser biológico, psicológico e social tornase impossível e irresponsável atribuir-lhe um diagnóstico. No entanto, com lesão de tamanha gravidade, interroga-se a negligência dos profissionais de saúde ao não descreverem a classificação de tal problema. Sobressai, também, que não há registro do relato desse adolescente ou sequer do seu acompanhante: como este adolescente se feriu? Silenciar o sofrimento supostamente provocado pelo corte no pulso é absolutamente inaceitável. A questão não se resume apenas em uma mudança ou inclusão de CID, e sim em uma ruptura de paradigmas, pois se pode inferir que os profissionais de saúde de Matozinhos omitem informações, talvez na busca de consolo para lidar com o horror do real: crianças e adolescentes desejando a morte! Nessa acepção, Combinato e Queiroz (2006, p. 210) expõem que, apesar de ser um fato natural, para o homem ocidental moderno a morte passou a ser sinônimo de fracasso, impotência e vergonha. Tenta-se vencê-la a qualquer custo e, quando tal êxito não é atingido, ela é escondida e negada. Como toda escolha e ação têm consequência, ao subnotificar o fato ele passa a ser inexistente e tratar ou prevenir torna-se desnecessário. Pode-se inferir, ainda, que a responsabilização pelo cuidado decorre dos saberes e das experiências de diferentes atores sociais que têm suas histórias de vida e visão de mundo direcionando o cuidar, o ser com o outro no mundo da saúde, quer seja no cotidiano dos ambulatórios de saúde mental de uma pequena cidade interiorana, na sua micropolítica, quer seja em hospitais de grande porte em metrópoles.

96 96 Nas TAB. 10 e 11 encontram-se registros dos pouquíssimos encaminhamentos e interlocuções feitas com outros serviços ou setores de saúde, demonstrando a não implicação do profissional de saúde no cuidado e tratamento do sujeito. TABELA 10 Encaminhamentos das tentativas de suicídio, Matozinhos, N % % acumulado Não se aplica/sem informação ,6 88,6 Ambulatório 2 1,1 89,7 CAPS 5 2,7 92,4 Outro 9 4,9 97,3 Psiquiatria 3 1,6 98,9 Psicologia 2 1,1 100,0 Total ,0 Pensando em trabalho em rede e intersetorialidade dos serviços, apenas 21 foram encaminhados para outros serviços de saúde e em 15 casos foi feito contato com a rede extensa para obter informações de como proceder no caso recebido, o que sugere duas coisas: não sabem como proceder diante de um caso de tentativa de suicídio e/ou estão interessados na discussão de caso clínico para melhor resolução do caso. TABELA 11 Procedimentos realizados nas tentativas de suicídio, Matozinhos, N % % acumulado Alta 4 2,2 2,2 Contato com Hospital João XXIII 15 8,1 10,3 Outro 6 3,2 13,5 Não se aplica/sem informação ,5 100,0 Total ,0

97 97 Curioso é que após a implantação do Ambulatório Infanto-juvenil os encaminhamentos reduziram-se: apenas um em 2009 e um em Isso remete a reflexões sobre a construção da rede de atenção à saúde do município e ao encaminhamento implicado: como esses serviços se articulam? São intersetoriais? Trabalham mesmo em rede? Sabem da existência e do trabalho desenvolvido pelos serviços que compõem o sistema público de saúde do município? Percebem o sistema de forma integrada? Esses questionamentos indicam uma visão da fragmentação do sujeito como ser existente, dicotomizado, esfacelado e, cartesianamente falando, dividido em partes. Com esse modelo reducionista, o cuidar se torna também reduzido à queixa, à medicalização e à alta sem implicações e sem corresponsabilização pela vida. Ao analisar os dados ao longo do tempo, foi possível notar, conforme o GRÁF. 1, que no decorrer dos meses os casos de tentativa de suicídio e os casos suspeitos mantiveram certa regularidade nesse período de cinco anos. GRÁFICO 1 Total de casos de tentativa de suicídio infanto-juvenil no município de Matozinhos no período entre

98 98 Destacam-se os meses de julho, com o menor número de casos (sete), e de novembro, com a maior quantidade registrada (24 casos). É importante pontuar que, mesmo mantendo certo padrão, os resultados encontrados revelam maior concentração no segundo semestre (98 casos), conclusão também encontrada em um estudo realizado no Ceará em 2005, por Pordeus et al. (2009). Houve constância também no número de casos, perpassando média de 37 casos por ano, ou seja, três casos mensais, sendo que em 2009 foram registrados 33 casos e em 2012 o maior índice, com 44 casos. Em 2008 foram registrados 34 casos de tentativas, incluindo aqueles considerados suspeitos, sendo que 12 eram crianças de três a 11 anos e 22 adolescentes de 12 a 18 anos. Conforme o GRÁF. 2, só foram registrados casos de intoxicação e corte, sendo o último pouco expressivo. Junho e outubro não apresentaram registro algum. GRÁFICO 2 Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de 2008 Foi quantificado, em 2009, o menor valor de casos, no entanto, a categoria de queimadura apareceu de forma pouco expressiva, mas superou o número de cortes. Nesse ano também prevaleceu a faixa etária dos adolescentes de 12 a 18

99 99 anos, com 21 casos, sendo quase o dobro das crianças (12 casos). Não houve registro no mês de março. GRÁFICO 3 Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de 2009 No ano de 2010, a maioria dos casos também foi com adolescentes e repetiu a tendência dos anos anteriores. Houve mais destaque para as queimaduras no mês de novembro e as quedas/precipitações no primeiro semestre do ano. Houve pelo menos um caso em todos os meses do ano.

100 100 GRÁFICO 4 Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de 2010 Fato curioso ocorreu em 2011, quando apenas seis crianças de três a 11 anos tentaram suicídio, em contraponto aos 32 casos de adolescentes. Outra observação importante é o aparecimento de novas modalidades de tentativas e também a junção de mais de um método. GRÁFICO 5 Casos de tentativa de suicídio no município de Matozinhos registrados no ano de 2011