COMPORTAMENTO SUICIDA

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1 COMPORTAMENTO SUICIDA Magnitude, Avaliação de Risco e Manejo Neury J. Botega Universidade Estadual de Campinas SAÚDE MENTAL E MEDICINA

2 Antiguidade Greco-Romana Idade Média Idade Moderna TOLERÂNCIA CONDENAÇÃO DILEMA Ato de liberdade Demônio Ciências Honroso Penalidades Problema Saúde Pública

3 Século XX Século XXI Número crescente de suicídios adolescentes e adultos jovens Suicídio transtornos mentais SAÚDE PUBLICA 1992

4 COEFICIENTES DE SUICÍDIO Número de óbitos por habitantes em um ano

5 SUICÍDIO NO BRASIL Crescimento de 30% nos últimos 25 anos

6 SUICÍDIO NO BRASIL

7 Século XXI? PROBLEMA DE SAÚDE PUBLICA Número crescente de suicídios adolescentes e adultos jovens Indígenas, agricultores, policiais Cidades menores

8 TOTAL DE MORTES mortes em º do mundo 32 por dia

9 DIFERENTES SITUAÇÕES DE RISCO Atual Risco iminente crise suicida De curto prazo Risco agudo fatores de risco clássicos De longo prazo Risco crônico patologias, personalidade

10 DIFERENTES SITUAÇÕES DE RISCO Atual Risco iminente crise suicida De curto prazo Risco agudo fatores de risco clássicos De longo prazo Risco crônico patologias e personalidade

11 DIFERENTES SITUAÇÕES DE RISCO Atual Risco iminente crise suicida De curto prazo Risco agudo fatores de risco clássicos De longo prazo Risco crônico patologias e personalidade

12 FATORES DE RISCO IMPLICAÇÕES NA PREVENÇÃO DO SUICÍDIO PREDISPONENTES PRECIPITANTES FATORES DE RISCO T E M P O

13 SUICÍDIO: RISCO E PROTEÇÃO FATORES DE RISCO doenças Influência do modelo de doenças transmissíveis, mais estudados FATORES DE PROTEÇÃO Fenômeno complexo, multideterminado, pouco estudados

14 FATORES DE RISCO PREDISPONENTES PRECIPITANTES Transtornos psiquiátricos Tentativas prévias de suicídio Suicídio na família Abuso físico/sexual Perda de genitor na infância Sem parceiro afetivo Isolamento social Desemprego Perfeccionismo Desilusão amorosa Separação conjugal Derrocada financeira Perda de emprego Vergonha e temor

15 SUICÍDIO E TRANSTORNOS MENTAIS Análise de suicídios na população geral Sem diagnóstico 3% Transtornos do humor 36% Transtornos de personalidade 11% Esquizofrenia 10% Transtornos relacionados ao uso de substâncias 22% Bertolote e cols., 2003

16 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR RISCO DE SUICÍDIO 5% 10 vezes maior que na população Tondo et al., 2003; Angst et al., 2002 Maior grau de letalidade das tentativas (1:10 vs 1:20) Goodwin et al., 2003 Lítio reduz suicídios e tentativas em 80% Baldessarini et al., 2006

17 TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR Fatores Relacionados a Maior Risco Alta hospitalar recente TS nos últimos cinco anos Abuso de álcool Períodos de transição de fases Estados mistos Depressão com ansiedade e inquietude Goodwin & Jamison, 2007

18 TENTATIVAS DE SUICÍDIO Maior Intencionalidade Suicida Tentativa foi planejada Informou-se sobre poder letal do método Não foi ato impulsivo Procurou ficar sozinho Não avisou alguém após ter tentado Mensagem de despedida Providências para evitar resgate Arrependimento por não ter morrido

19 AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO Intencionalidade Suicida Planos de como se matar Pesquisa poder letal Providências pós-morte Idéias de suicídio Idéias de morte

20 TRANSIÇÕES Iidéias planos tentativas de suicídio Amostra nacional de adolescentes (13-18a) da NCS Nock et al., 2013

21 AVALIAÇÃO DO RISCO DE SUICÍDIO Entrevista 1 Idéia de morte Em algum desses momentos difíceis chegou a pensar que seria melhor morrer? 2 Controle Pensamentos persistem? Assustam? Consegue afastá-los? 3 Plano Pensou em como se matar? Informou-se a respeito? Arma de fogo em casa? Medicamentos, venenos? Providências prévias?

22 CRISE SUICIDA ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES Psychache (dor na alma, desespero) Ambivalência Impulsividade Rigidez/constrição

23 SITUAÇÕES DE ALERTA Risco Iminente de Suicídio Ds DESESPERO DESESPERANÇA DELIRIUM DESAMPARO Dor psíquica insuportável DEPRESSÃO (psychache) DELÍRIO Estreitamento cognitivo DEPENDÊNCIA QUÍMICA Suicídio = única saída

24 CRISE SUICIDA ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES Ambivalência Luta interna entre o desejo de viver e o de morrer. O predomínio do desejo de vida é o que possibilita a prevenção do suicídio. Não deve ser usada contra o paciente, a fim de confrontá-lo!

25 CRISE SUICIDA ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES Impulsividade O impulso de se matar pode ser transitório e durar apenas alguns minutos. Ao se ganhar tempo, o risco suicida diminui. Exemplo: Embalagem do paracetamol na Inglaterra

26 CRISE SUICIDA ESTADOS EMOCIONAIS MAIS FREQUENTES Rigidez/constrição Pensamento dicotômico: ou tudo, ou nada. Suicídio como única solução: não há mais o que fazer. Visão em túnel : estreitamento das opções disponíveis. Psicoterapia: Flexibilidade, soluções alternativas, ainda que parciais ou imperfeitas

27 NO DECORRER DA CONSULTA... Da perspectiva da pessoa: O que a leva a pensar em suicídio? Que efeitos acredita que o suicídio produzirá nos outros? [...] Como enfrentou adversidades no passado? Dialogar com as crenças, a fim de testar flexibilidade cognitiva Reforçar a Aliança Terapêutica

28 REAÇÕES CONTRATRANSFERENCIAIS Medicalização do histórico de tentativa de suicídio Paciente alcoolista com duas TSs no passado... Impotência e desesperança No lugar dele eu também ia querer morrer... Desafio raivoso Veja se da próxima vez você se mata mesmo! Dedicação Exagerada Vou ajudar você a sair dessa, custe o que custar... Schechter e Maltsberger, 2009

29 REAÇÕES CONTRATRANSFERENCIAIS Suportar e lidar com ansiedade, ambiguidade e risco MÁXIMO CONTROLE MÍNIMO CONTROLE minimizar incerteza PATERNALISMO aceitar risco PROMOÇÃO DE AUTONOMIA

30 MÁXIMO CONTROLE ACEITAR RISCOS minimização do grau de incerteza promover autonomia Conhecer e considerar os próprios viéses Aprender a interpretar as próprias reações Estar atento para o momento de pedir ajuda: Colega Outros profissionais Reunião clínica

31 MANEJO DO PACIENTE Estratégia de curto prazo: Manter o paciente seguro Estratégia de longo prazo: Manter o paciente estável

32 PSICOTERAPIA DE CRISE Postura Intervenções verbais Ações

33 PSICOTERAPIA DE CRISE P o s t u r a Reservar tempo, ainda que as crises surjam inesperadamente Levar em conta sua disponibilidade interna

34 PSICOTERAPIA DE CRISE P o s t u r a Não deixe de considerar suas intuições, elas podem prenunciar crises Prepare-se para transfusão de esperança e de recursos egóicos

35 PSICOTERAPIA DE CRISE I n t e r v e n ç õ e s v e r b a i s Iniciar a abordagem pelos fatores desencadeantes (conscientes) Tratamento em dois tempos: 1 Técnicas de apoio, fármacos 2 Técnicas que privilegiam insight

36 PSICOTERAPIA DE CRISE I n t e r v e n ç õ e s v e r b a i s Psicofármacos para: Diminuir inquietude e impulsividade Garantir noite de sono Distorções cognitivas devem ser identificadas e trabalhadas Procure construir, conjuntamente, um significado para a ideação suicida

37 PSICOTERAPIA DE CRISE I n t e r v e n ç õ e s v e r b a i s Reconhecer os sentimentos vivenciados pelo paciente e, junto com ele, nomeá-los Lembrar o caráter transitório de uma angústia que parece insuportável e interminável De tempo e tempo, resumir o que compreendeu até então, confimar com o paciente ou pedir esclarecimento.

38 PSICOTERAPIA DE CRISE I n t e r v e n ç õ e s v e r b a i s Combinar e viabilize formar de lidar com picos de desespero Identificar o pensamento dicotômico Ampliar a visão, explorar possíveis soluções

39 PSICOTERAPIA DE CRISE I n t e r v e n ç õ e s v e r b a i s Lembrar que a solução de alguns problemas costumam ficar longe do ótimo Perguntar sobre como enfrentou Adversidades anteriormente Propor o estabelecimento de uma moratória (melhor do que contratos de não-agressão)

40 PSICOTERAPIA DE CRISE I n t e r v e n ç õ e s v e r b a i s Construir, conjuntamente, objetivos escalonados (curto, médio e longo prazos) Criar estratégias para mudar o ambiente e para pedir socorro Não confundir neutralidade com passividade terapêutica

41 PSICOTERAPIA DE CRISE A ç õ e s Remover os meios pelos quais a pessoa possa se matar Se o risco for grande, permanecer com a pessoa até conseguir ajuda Identificar e obter o apoio de pessoas significativas

42 PSICOTERAPIA DE CRISE A ç õ e s Viabilizar uma reunião com paciente e pessoas significativas Propor, organizar e implementar atividades estruturadas Telefonemas periódicos (programá-los na agenda)

43

44 Frequentemente, a tentativa de suicídio deixa de ser tomada como um marco na trajetória pessoal, para se tornar pedaço de uma história a ser odiada, esquecida, jogada fora... Talvez a função primordial dos telefonemas tenha sido a construção, com a pessoa, de uma narrativa a respeito do que lhe acontecera.

45 A idéia, com os telefonemas era de que a pessoa pudesse integrar e re-significar sua vivência. A narrativa inicial, feita ao telefone, era algo que ela manteria em mente, até chegar ao atendimento em um serviço de saúde.

46 PSICOTERAPIA DE CRISE A ç õ e s Compartilhar sua angústia com colegas: peça ajuda! Quantos pacientes é possível suportar?

47 PSICOTERAPIA DE CRISE A ç õ e s Mesmo tomando todo o cuidado... Reunião com familiares enlutados

48 Já traduzidos: PREVENÇÃO DO SUICÍDIO: UM MANUAL PARA PROFISSIONAIS DA SAÚDE EM ATENÇÃO PRIMÁRIA Atençãoprimária Médicos Gerais Professores Profissionais da Mídia Agentes penitenciários Suicídio e trabalho Sobreviventes enlutados Transtornos Mentais e Comportamentais Departamento de Saúde Mental ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

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