Informações do contratante. Pré-contrato. Informações do Titular. Informações de Endereço Residencial. Informações de Endereço Comercial

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1 Informações do contratante Nome: carol Data de Nascimento: 12/12/1990 Sexo: Feminino Fone: (99) CEP: Tipo de Plano: Coletivo Adesão CPF: Cartão Nacional de Saúde: 123 N da Declaração de Nascido Vivo: 123 Nome Completo da Mãe: 123 Estado Civil: Solteiro(a) Naturalidade: CARNEIROS PIS/PASEP: _ RG: 123 Orgão Expeditor: 123 Informações do Titular Informações de Endereço Residencial CEP: Endereço Residencial: Travessa Domingos Grisi Bairro: Centro Número: 123 Cidade: São José do Rio Preto Endereço de Cobrança? Não CEP: Endereço Comercial: Rua Rubião Júnior Bairro: Centro Número: 123 Cidade: São José do Rio Preto Endereço de Cobrança? Sim Informações de Endereço Comercial Profissão ou Formação: Médico cardiologista Cargo, Função ou Ocupação: 123 Informações Profissionais 16/06/2016 Corretora Axei Saúde Telefone (11) Página 1 de 7

2 N de Registro/Inscrição da Entidade Profissional: 123 N do Registro/Inscrição do Conselho Regional ou Federal: 123 Informações da Empresa CNPJ: 12.. / - Razão Social: 12 Ramo de Atividade: 12 Sindicato: 132 Informações do representante legal O próprio Plano: Ouro 501 Valor total: R$ 347,80 Acomodação: Enfermaria Reembolso: Com reembolso Abrangência: Estadual Nome : Banco do Brasil Agência: 213_-_ Conta : _ Aceito receber o boleto no de cadastro da Axei? : Não Débito Automático : Sim Tipo de Pagamento: Débito Automático Informações do produto contratado Informações do bancarias contratante 16/06/2016 Corretora Axei Saúde Telefone (11) Página 2 de 7

3 Aditivo Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Sed id dui et ex lacinia efficitur. Phasellus libero lorem, elementum et eros nec, commodo commodo odio. Nulla semper maximus augue sit amet porta. Maecenas tristique nunc vitae leo laoreet mattis. Curabitur aliquam sapien ac aliquet pharetra. Mauris velit ex, tempor sed nulla id, fringilla consectetur leo. Aenean condimentum neque diam, at efficitur lorem facilisis sit amet. In hendrerit quam id sollicitudin mattis. Curabitur consequat tortor diam, at cursus mauris efficitur fermentum. Proin tellus nibh, placerat nec neque eget, dictum blandit nisi. In ut quam at lectus finibus maximus. Sed tempus tortor a ante ultricies, eget condimentum urna mollis. Curabitur in orci vestibulum purus lobortis ultricies sit amet vitae turpis. Donec mollis condimentum ullamcorper. Vivamus aliquet turpis urna, at vestibulum nibh sollicitudin et. Aliquam odio elit, aliquam eu orci non, tincidunt fermentum mi. Donec gravida ultricies efficitur. Nullam ut aliquam mauris. Aliquam sit amet neque diam. Vivamus sollicitudin libero eget ex dictum sagittis. Fusce malesuada, nisi ac vehicula venenatis, diam elit imperdiet lectus, non aliquet erat nisl id ligula. Pellentesque congue elementum accumsan. Mauris maximus suscipit ante, sit amet condimentum orci condimentum vitae. Pellentesque pellentesque libero at elit tincidunt rhoncus. Praesent in volutpat eros, nec condimentum dolor. Ut ultricies sollicitudin massa, at accumsan nisi. Nullam scelerisque in ligula quis suscipit. Vestibulum ante ipsum primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere cubilia Curae; Donec pellentesque pharetra tortor, vitae cursus tortor. Nunc varius lacinia urna, aliquet congue nibh ultrices in. Duis pulvinar purus dolor, in auctor orci sodales quis. Aliquam felis ligula, cursus nec tempus vel, placerat eget ex. Sed aliquam venenatis purus, ut porta libero tincidunt in. Nam quis ornare lectus, vel fringilla libero. Duis nunc quam, fermentum ac dictum a, scelerisque et orci. 16/06/2016 Corretora Axei Saúde Telefone (11) Página 3 de 7

4 Tipo Seguro - Resumo Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Sed id dui et ex lacinia efficitur. Phasellus libero lorem, elementum et eros nec, commodo commodo odio. Nulla semper maximus augue sit amet porta. Maecenas tristique nunc vitae leo laoreet mattis. Curabitur aliquam sapien ac aliquet pharetra. Mauris velit ex, tempor sed nulla id, fringilla consectetur leo. Aenean condimentum neque diam, at efficitur lorem facilisis sit amet. In hendrerit quam id sollicitudin mattis. Curabitur consequat tortor diam, at cursus mauris efficitur fermentum. Proin tellus nibh, placerat nec neque eget, dictum blandit nisi. In ut quam at lectus finibus maximus. Sed tempus tortor a ante ultricies, eget condimentum urna mollis. Curabitur in orci vestibulum purus lobortis ultricies sit amet vitae turpis. Donec mollis condimentum ullamcorper. Vivamus aliquet turpis urna, at vestibulum nibh sollicitudin et. Aliquam odio elit, aliquam eu orci non, tincidunt fermentum mi. Donec gravida ultricies efficitur. Nullam ut aliquam mauris. Aliquam sit amet neque diam. Vivamus sollicitudin libero eget ex dictum sagittis. Fusce malesuada, nisi ac vehicula venenatis, diam elit imperdiet lectus, non aliquet erat nisl id ligula. Pellentesque congue elementum accumsan. Mauris maximus suscipit ante, sit amet condimentum orci condimentum vitae. Pellentesque pellentesque libero at elit tincidunt rhoncus. Praesent in volutpat eros, nec condimentum dolor. Ut ultricies sollicitudin massa, at accumsan nisi. Nullam scelerisque in ligula quis suscipit. Vestibulum ante ipsum primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere cubilia Curae; Donec pellentesque pharetra tortor, vitae cursus tortor. Nunc varius lacinia urna, aliquet congue nibh ultrices in. Duis pulvinar purus dolor, in auctor orci sodales quis. Aliquam felis ligula, cursus nec tempus vel, placerat eget ex. Sed aliquam venenatis purus, ut porta libero tincidunt in. Nam quis ornare lectus, vel fringilla libero. Duis nunc quam, fermentum ac dictum a, scelerisque et orci. 16/06/2016 Corretora Axei Saúde Telefone (11) Página 4 de 7

5 Declaração de saúde Características biométricas Contratante 1 - Altura em metros 1, Peso em kg 123 Pergunta Contratante 1. Doenças do aparelho cardiocirculatório (hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmias cardíacas, entre outras)? Não 2. Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorroidas, entre outras)? Não 3. Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireoide, entre outras)? Não 4. Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago, diverticulites, Doença de Crohn, entre outras)? Não 5. Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)? Não 6. Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, do ureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)? 7. Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia de próstata, hidrocele, impotência, entre outras)? Não 8. Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)? Não 9. Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfisema, pneumonias de repetição, entre outras)? Não 10. Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenoide, colesteatoma, desvio de septo, entre outras)? Não 11. Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma, retinopatias, entre outras)? Não 12. Doenças ou más-formações congênitas ou hereditárias? Não 13. Doenças imunológicas (aids ou é portador do vírus HIV, entre outras)? Não 14. Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)? Não 15. Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)? Não 16. Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla, Doença de Alzheimer, entre outras)? Não 17. Transtornos psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entre outras)? Não 18. Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas, entre outras)? Não 19. Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário, mioma, entre outras)? Não 20. Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)? Não 21. Doenças infectocontagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)? Não Não 22. Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)? Não 23. Obesidade mórbida?* Não 24. Alguma doença ou lesão não mencionada acima? Não 25. Alguma internação? Não 26. Alguma cirurgia anterior? Sim 16/06/2016 Corretora Axei Saúde Telefone (11) Página 5 de 7

6 Quadro descritivo 26. Alguma cirurgia anterior? Titular Data da ocorrencia: 12/02/1902 Motivo: /06/2016 Corretora Axei Saúde Telefone (11) Página 6 de 7

7 Orientação Declaro para os devidos fins e efeitos que: (I) autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas, laboratórios ou a mim, exames, prontuários e outras informações necessárias a quaisquer esclarecimentos relacionado a esta declaração de saúde. (II) estou ciente de que a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente de qualque eu e/ou meu(s) dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, seja por diagnóstico feito ou conhecido, desde que seja comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido comunicado ou notificação, por parte da Operadora, sobre a existência de doença ou lesão não declarada; (III) preenchi a Declaração de Saúde de todos os meus dependentes neste ato e que, sendo meus dependentes maiores de 15 (quinze) anos - esposo(a) ou companheiro(a), filho(a) solteiro(a) -, comprometo-me a investigar as informações com eles e, havendo necesside de alteração(ões), eu a(s) apresentarei por escrito, no prazo de 7 (sete) dias contados a partir da data de assinatura desta declaração, sob pena de não atendimento ou de exclusão do(s) beneficiário(s) dependente(s) com informações inadequadas e, até mesmo, rescisão, caso apurada a omissão; (IV) tenho conhecimento e total concordância de que a omissão e/ou prestação incorreta ou parcial de informações relevantes poderão caracterizar como fraude a adesão ao presente beneficio; (VI) [ ] optei por ser orientado por um médico indicado pela Operadora [ ] optei por ser orientado por um médico de minha livre escolha e confiança [x] dispensei a presença de um médico orientador Local: JACARE DOS HOMENS Declaração Data: 16/06/2016 Benefícios Adicionais Beneficios adicionais Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. Duis aute irure dolor in reprehenderit in voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur. Excepteur sint occaecat cupidatat non proident, sunt in culpa qui officia deserunt mollit anim id est laborum. 16/06/2016 Corretora Axei Saúde Telefone (11) Página 7 de 7

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