CONTRATO PARA PROCEDIMENTO BALÃO INTRAGÁSTRICO

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1 CONTRATO PARA PROCEDIMENTO BALÃO INTRAGÁSTRICO São Paulo, / / Este contrato preza a prestação de serviço médico para procedimento do BALÃO INTRAGÁSTRICO (BIB)onde o contratante, Sr(a). RG: CPF, denominado paciente, contrata o Dr.Marcos Fagundes, CRM médico endoscopista, através da pessoa jurídica e empresa CNPJ para realização do procedimento no que tange a parte médica. Seguem as cláusulas: CLAUSULA 1: PROCEDIMENTO: Entende-se por procedimento a realização do implante do BIB, explante preconizado 6 (seis) meses após a colocação do mesmo como tratamento - as despesas hospitalares referentes a ambos os procedimentos de implante e explante, bem como os honorários médicos dos mesmos. O objeto deste contrato é a execução médica de todo o procedimento descrito, inclusive o auxílio médico na sustentação do BIB em câmara gástrica durante o seu período de permanência. CLAUSULA 2: O BALÃO: Fica determinado que o balão usado será o da marca ALLERGAN Sistema Orbera. O volume intra-balão da solução de azul de metileno será determinado pelo Dr. Marcos Fagundes e dependerá essencialmente da anatomia gástrica do paciente, sendo no mínimo 600 ml e no máximo 700ml, conforme recomendação do próprio fabricante. O contratante está ciente que o resultado final do tratamento não dependendo volume colocado intra-balão e sim da presença do mesmo no estômago. O contratante receberá o certificado do balão proposto, com número de série, bem como laudo ou certificado informando o volume injetado. O contratado compromete-se a substituir o balão, sem ônus no valor do balão para o contratante, caso este venha a apresentar problemas de vazamento ou ruptura, desde que espontânea, antes dos 6 (seis) meses de garantia do produto. Vazamento e ruptura são as únicas exceções de troca e substituição do balão sem ônus, por problemas relacionados ao dispositivo, no prazo de permanência, ou seja 6 meses. O vazamento ou ruptura deverá ser confirmada por presença de azul de metileno na urina (jato de urina muito esverdeado) e visualização endoscópica da válvula do balão manchada de azul, ou balão vazio ou murcho. CLAUSULA 3: VALOR DO PROCEDIMENTO: O valor para o procedimento, como descrito na CLÁUSULA 1, será acordado entre o DR. Marcos Fagundes e o contratante, bem como a forma de pagamento e serão

2 descritos na CLÁUSULA 14 deste aditivo para o fiel cumprimento comercial deste contrato. O contratante compromete-se a custear integralmente o procedimento, independente da duração do tratamento, honrando os compromissos financeiros pré-estabelecidos entre ambas as partes e descritos na Cláusula 14 deste contrato. O não cumprimento do acordo financeiro autoriza automaticamente o contratado a buscar as medidas legais para recebimento dos valores acordados. As regras financeiras do acordo comercial foram pré-estabelecidas (conforme o Adendo I deste contrato - REGRAS FINANCEIRAS RELATIVAS AO CONTRATO DE PROCEDIMENTO DEBALÃO GÁSTRICO) e enviadas previamente para conhecimento do paciente e que assina sua concordância neste adendo. CLÁUSULA 4: DOS ACOMPANHAMENTOS MULTIDISCIPLINARES: O SISTEMA DE TRATAMENTO DE OBESIDADE ORBERA e sobrepeso do BIB é composto, além do próprio balão, por acompanhamentos multidisciplinares: essencialmente pelo NUTRICIONISTA e PSICÓLOGO, e paralelamente com ENDOCRINOLOGISTA E CARDIOLOGISTA, estes últimos a critério do Dr. Marcos Fagundes, caso julgue necessário. O contratante, enquanto paciente, compromete-se a seguir as orientações de acompanhamento, bem como a realizar disciplinadamente o acompanhamento com o nutricionista, a fim de obter resultados satisfatórios para o tratamento. Os custos destes acompanhamentos ficam sob a responsabilidade do contratante, não sendo contemplados por esse contrato como parte do procedimento médico, no valor já acordado. CLÁUSULA 5: ATIVIDADE FÍSICA: Também considerado como parte do tratamento do BIB, as atividades físicas moderadas e regulares devem ser realizadas pelo contratante, no intuito de complementar o tratamento para emagrecimento, sendo que os custos destas ficam sob a responsabilidade do contratante. É sugerido que esse acompanhamento deve ser feito sob supervisão de profissional da área para obter melhores resultados e preservação de sua integridade física. CLÁUSULA 6: DOS EFEITOS COLATERAIS DO BIB: O contratante declara, através deste instrumento de contrato, ter sido orientado que a presença desse dispositivo intragástrico apresenta efeitos colaterais adversos, causando alterações na função do aparelho digestivo tais como: náuseas, dor, vômitos, flatulência, eructação, refluxo gastro esofágico, sensação de peso na região epigástrica, distensão abdominal, obstipação, diarréia, halitose, plenitude gástrica, saciedade precoce, entre outros. Tais sintomas variam em freqüência e intensidade e são mais presentes no inicio do tratamento, especialmente no primeiro mês, mas podem eventualmente acontecer em qualquer fase do tratamento, ou mesmo não acontecerem. O Contratado, Dr.Marcos Fagundes, compromete-se a auxiliar no tratamento e alívio destes sintomas, enquanto permanecer com o balão, através da prescrição de medicamentos e medidas comportamentais, devendo o contratante seguir tais orientações médicas. Em raríssimos casos esses efeitos são intensos e podem trazer prejuízos à saúde. Caso o contratado Dr. Marcos Fagundes julgue necessário interromper o tratamento após considerar os riscos e benefícios de sustentá-lo, poderá fazê-lo após amplo esclarecimento ao contratante dos motivos que o levaram a tal decisão, qual seja, a preservação de sua saúde, a despeito da obesidade.

3 CLÁUSULA 7: DOS RESULTADOS E GARANTIAS DO TRATAMENTO: O CONTRATANTE fica ciente que, como qualquer tratamento médico, não há garantias de resultados na perda de peso durante o tratamento, bem como que não há garantias quanto a impossibilidade de reganho de peso após a retirada do balão, mas que o balão intragástrico, em estudos clínicos, tem se mostrado um grande artifício no emagrecimento da maioria dos pacientes que o utilizam e que seguem o protocolo de tratamento orientado (atividades físicas e orientação nutricional). Mas é da responsabilidade e dever do contratado, portanto, realizar o procedimento sob as normas técnicas vigentes de realização de procedimentos endoscópicos, bem como ajudar na manutenção do BIB durante o tratamento, auxiliando o paciente no tratamento dos efeitos colaterais deste, mas exime-se da responsabilidade de atingir os resultados de emagrecimento considerável, haja vista que isso depende essencialmente de fatores extrínsecos à conduta médica tais como: engajamento do paciente no tratamento, sexo, idade, distúrbios metabólicos prévios, doenças sistêmicas, distúrbios hormonais e tempo de permanência do balão. CLÁUSULA 8: DAS COMPLICAÇÕES E SUAS CONSEQUÊNCIAS: Embora hajam raríssimas complicações sérias descritas ao organismo, relacionadas à presença do balão, tais como úlceras de contato com perfuração gástrica, processos alérgicos relacionadas ao azul de metileno, pancreatite aguda, migração do balão vazio, distúrbios hidroeletrolíticos importantes por vômitos incoercíveis, etc..., os mesmos podem ocorrer. Caso ocorram e se torne obrigatória a retirada do balão precocemente, o contratado se exime da reposição ou substituição do balão, haja vista, se houver complicações inerentes ao tratamento médico e ao organismo do individuo. Nestes casos, o ônus financeiro de internações, cirurgias, acompanhamentos multidisciplinares e o tratamento como um todo de tais complicações, não são contempladas no valor pago pelo procedimento e ficam por conta do contratante. CLÁUSULA 9: DO ACOMPANHAMENTO MÉDICO: Entende-se por acompanhamento a disposição do contratado em atender o contratante em todas eventuais complicações do procedimento e da permanência do balão intragástrico no período de permanência. O contratado deixa a disposição do contratante várias formas de contato permitindo ao mesmo acesso ao contratado em qualquer tempo, tais como celular, , SMS, etc. O contratado Dr. Marcos Fagundes não entende como necessário consultas médicas regulares na obtenção do emagrecimento, mas estas serão realizadas, tantas quantas necessárias, para ajuda do paciente na manutenção do dispositivo BIB na câmara gástrica. Essas consultas estão incluídas no valor do procedimento já contratado. As consultas regulares devem, sim, serem realizadas, no mínimo mensalmente, com o nutricionista e o psicólogo, em busca de auxilio no emagrecimento. CLÁUSULA 10: DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO: O contratado compromete-se a realizar o procedimento de colocação e retirada do balão em ambiente apropriado para realização de procedimento endoscópico, prezando a segurança do paciente, sob anestesia sedativa. Portanto, o contratante fica ciente que há riscos inerentes para qualquer procedimento endoscópico, da possibilidade de ocorrer complicações embora muito raras. Caso ocorram, as despesas do tratamento destas, tais como despesas hospitalares e médicas, não

4 são contempladas pelo valor contratado neste documento, sendo o ônus financeiro destes tratamentos de exclusiva responsabilidade do contratante. CLÁUSULA 11: DAS CONTRA-INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO: O procedimento do BIB tem contra-indicações relacionadas aos órgãos digestivos (esôfagoestômago-duodeno), portanto, será realizada endoscopia digestiva alta minuciosa pelo Dr.Marcos Fagundes antes da introdução do balão, ainda que já tenha sido realizada previamente por outro médico. Caso identifiquem-se contra-indicações absolutas do procedimento, tais como cirurgias prévias, hérnias de hiato grandes, tumores ou úlceras ativas, o mesmo não será introduzido. O contratado compromete-se a informar o contratante das razões pela qual não foi realizado o procedimento. O contratado será ressarcido do valor pago até o momento, descontando-se apenas o valor referente a internação hospitalar para o procedimento. CLÁUSULA 12: DA PERMANÊNCIA E RETIRADA DO BALÃO: O balão gástrico, como tratamento, deverá permanecer por um período de seis meses, no mínimo, ou a critério do Dr.Marcos Fagundes. Será acordado entre as partes a data da retirada do BIB após a data aniversário de seis meses de colocação do BIB. O contratante assume inteiramente a responsabilidade por eventual desistência do tratamento em qualquer data prévia a seis meses da data de colocação, podendo requisitar ao contratado que o retire antes da data prevista, a seu critério, a qualquer tempo. Este se compromete a atender esta solicitação respeitando a decisão do paciente (contratante) como última opinião sobre si mesmo. Para tanto, o contratado exime-se do ressarcimento do investimento realizado ao contratante, já que todo o procedimento fora realizado (internações para o procedimento de colocação e retirada do BIB, a utilização do próprio BIB e os honorários médicos de ambos os procedimentos). O contratante declara também estar ciente da necessidade e obrigatoriedade de retirada do BIB para finalizar o tratamento, na data acordada entre as partes, devendo comparecer para a realização do procedimento. O contratante assume inteiramente o risco de permanência do balão além da data acordada. Portanto, torna-se obrigatório o contato com Dr. Marcos Fagundes no 5o mês pós implante para decisão da data de retirada. Se o contratante não entrar em contato, ou não responder às tentativas de contato do contratado, e não comparecer para a retirada do balão no prazo máximo de 240 dias após seu implante, poderão incidir custos adicionais, a critério do contratado, para a realização do explante do mesmo, haja vista que a dificuldade técnica para a realização deste procedimento aumenta gradativamente conforme o envelhecimento do balão na câmara gástrica, podendo ser necessário recursos extras para seu explante. CLÁUSULA 13: DO LOCAL DO PROCEDIMENTO: Fica acordado como local do procedimento o. Fica acordado que a retirada será realizada no mesmo local onde se realizou a colocação. O contratante pode optar por realizar a retirada do BIB em hospital diferente daquele da colocação, desde que o Dr. Marcos Fagundes esteja cadastrado para o procedimento neste novo local. Para tanto o contratante arcará com a diferença financeira, caso haja, deste local. Se o contratante optar por retirar o BIB em hospital onde Dr. Marcos Fagundes não é cadastrado, arcará com todas as despesas hospitalares do procedimento naquele local, inclusive pela equipe médica endoscópica responsável pela retirada. Neste caso, Dr. Marcos Fagundes se exime da responsabilidade do ato médico deste

5 procedimento, bem como do ressarcimento financeiro ao contratante referente a retirada, já que esta opção em realizá-lo com outra equipe foi do contratante. CLÁUSULA 14: DO VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO: Fica acordado que o valor total do procedimento, que inclui o descrito na CLÁUSULA 1, será pago da seguinte forma:implante: DATA / / EXPLANTE: DATA PREVISTA / / VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO E FORMA DE PAGAMENTO: BALÃO ALLERGAN: NÚMERO DE SÉRIE: CLÁUSULA 15: DA VIGÊNCIA DO CONTRATO: Este contrato vigora da data de colocação até a retirada do BIB, desde que a data da retirada seja acordada entre as partes. O contrato finda-se por ocasião da retirada do balão desde que o contratante compareça para explante do mesmo no prazo estabelecido. Caso o contratante não compareça para o explante ou não entre em contato para agendá-lo, será considerada a data de aniversário de seis meses de permanência como finalização do contrato. Serão realizadas notificações através de contato telefônico, e/ou telegramas (AR) para o contratante comparecer para a retirada se, até o final do sexto mês, o mesmo não agendar o procedimento de explante. Expirado o prazo prévio acordado de permanência, o contratante poderá arcar com as diferenças de despesas hospitalares caso estas possam ter sofrido reajustes. Após a retirada do balão o contratante poderá ainda realizar consultoria medica junto ao contratado desde que seja cobrado honorários médicos para tanto. CLÁUSULA 16: DO CONSENTIMENTO INFORMADO: Este é um documento anexo a este contrato, necessário e importante para a realização do procedimento, obrigatório segundo as normas vigentes, onde o paciente expressa sua livre e espontânea decisão de realizar o implante do balão, e autoriza o contratante a praticá-lo, tendo consciência plena de sua decisão, inclusive dos riscos que o mesmo envolve, conforme descrito no próprio termo de consentimento, que deve ser assinado também pelo familiar acompanhante no dia do procedimento. Fica eleito o Fórum de São Paulo para eventuais desacordos mas por estarem de acordo e cientes dos termos deste contrato subscrevem-se: DR.Marcos Fagundes CRM: Nome: Contratado

6 Nome do contratante Testemunhas: