II ENCONTRO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA DA FAFIPA EIC ANÁLISE DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM EM UMA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR PRIVADA DO MUNICÍPIO DE PARANAVAÍ

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1 61 II ENCONTRO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA DA FAFIPA EIC ANÁLISE DAS ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM EM UMA INSTITUIÇÃO HOSPITALAR PRIVADA DO MUNICÍPIO DE PARANAVAÍ IMADO, Mayara Keiko (FAFIPA). DERENZO, Neide (Orientador), Faculdade Estadual de Educação, Ciências e Letras de Paranavaí/Colegiado do Curso de Enfermagem/Paranavaí, PR. Resumo A presente pesquisa teve como objetivo identificar e analisar as características dos registros de enfermagem e sua influência na assistência de excelência destinada ao paciente. Foi desenvolvido em um hospital privado, localizado na cidade de Paranavaí, denominada no estudo de Unidade 1. Foram analisadas as anotações de enfermagem de 216 prontuários, referentes aos clientes com um plano de saúde específico, internados no período de primeiro de outubro a trinta e um de dezembro de 2010, por meio de um check-list, elaborado previamente. Diante disso, os principais resultados obtidos foram: 66,66% das anotações de enfermagem analisadas estão em não conformidade com o esperado, sendo a checagem de medicação a de maior destaque. A partir das dificuldades encontradas sugere-se a implementação da educação continuada, padronização, bem como o melhoramento dos formulários e serviços realizados, avaliação sistematizada das anotações de enfermagem, maior planejamento dos enfermeiros responsáveis, implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem e prontuário eletrônico. Palavras chave: Enfermagem. Registros de Enfermagem. Assistência. Hospital. Introdução Desde o surgimento da escrita, por volta de a. C, percebeu-se a importância de registrar o conhecimento humano. Na enfermagem, Florence Nightingale introduziu uma prática baseada em competência científica, onde o cuidar se distanciava de uma atividade meramente caritativa, intuitiva e empírica. No Brasil, somente na década de 70 que realmente iniciou o processo de cuidar sistematizado, com a publicação de um modelo conceitual do Processo de Enfermagem fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas, de Wanda de Aguiar Horta.

2 62 Desde então, os registros de enfermagem mostram-se como matriz para o desenvolvimento do processo de enfermagem. Assim, a descrição real dessas anotações é de fundamental importância para a qualidade da assistência. Dessa forma, anotação de enfermagem pode ser definida como o registro do cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar, contendo dados sobre sua saúde geral e administrativos, bem como informações da assistência prestada ao cliente (1:1). Metodologia Estudo de abordagem quantitativa, descritiva e exploratória, uma vez que procurou traduzir em números opiniões e informações para classificá-las e analisá-las (2:11), descrevendo as características de determinada população ou fenômeno (3:17). Além disso, os dados coletados foram de procedência primária. A presente pesquisa foi realizada em uma instituição hospitalar nomeado neste trabalho como Unidade 1. O hospital referido está localizado na cidade de Paranavaí, região Noroeste do Paraná, e caracteriza-se como um estabelecimento privado, o qual atua no atendimento de clientes conveniados a um Plano de Saúde específico e os pacientes particulares. Foi elaborado um instrumento para coleta de dados em forma de chek-list, de acordo com as literaturas existentes. O chek-list compõe-se de um rol de procedimentos que devem ser checados e/ou anotados no prontuário, de acordo com as funções de enfermagem; a exemplo: administração de medicamentos, anotação de oxigênio, realização de curativo, punção e sondas, anotações na folha de gasto do bloco cirúrgico e relatório de enfermagem do bloco, registros de intercorrências, gastos em excesso e justificativas, relatório de alta ou óbito. Posterior a isso foi realizada uma pesquisa documental, ou seja, foi efetuado um trabalho de análise nos prontuários da Unidade 1, correspondentes ao período de um de outubro a trinta e um de dezembro de Os prontuários apreciados totalizaram 216 (duzentos e dezesseis), sendo 146 (cento e quarenta e seis) de caráter clínico e 70 (setenta) de caráter cirúrgico, referente aos clientes com plano de saúde internados neste período. Análise e discussão dos resultados Conforme a análise feita nos 216 (duzentos e dezesseis) prontuários pode-se perceber que dos nove itens verificados através do check-list, seis mostraramse indesejáveis e quatro estavam em conformidade com o esperado. Desta forma, pode-se observar que 66,66% das anotações de enfermagem não se apresentaram de maneira correta, sendo que a maioria das checagens e anotações apareciam de forma incompleta. Diante desses dados, o estudo irá destacar alguns itens em não conformidade, já que se caracterizam pela maioria. O item checagem ou anotação da administração de medicamentos apresentou o percentual mais significativo dentre o rol de procedimentos avaliados, já que apenas 14% das medicações analisadas estavam checadas de forma correta. Em contrapartida, 85% das medicações estavam checadas ou anotadas de forma incompleta, ou seja, medicações circuladas sem justificativas,

3 63 medicamentos não circulados e não checados, bem como as medicações circuladas com justificativas incompletas. (Figura 1) Figura 1: Descrição das características da checagem de medicação Fonte: Prontuários da Unidade 1, do período de outubro a dezembro de 2010 Um estudo mostra a mesma situação, onde 144 prontuários foram analisados e os horários circulados das prescrições não estavam justificados. Isso mostra que a medicação estava checada de forma incorreta (4). Cumpre salientar que a falta de conformidade da checagem de medicação nos prontuários representa inadequação da qualidade da assistência, pois se as anotações são realizadas de maneira adequada, com as intervenções de enfermagem, orientações e cuidados de forma sistematizada e coerente, a qualidade da assistência prestada ao paciente são evidenciadas (1:3) objetivamente. Outro item em não conformidade caracteriza-se pela checagem ou anotação de curativos. Pôde-se observar pela que dos setenta e seis (76) prontuários que os pacientes apresentavam curativos a serem realizados, 50% existia anotação do procedimento e 50% não apresentava o apontamento do cuidado prestado. No Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, verifica-se informações pertinentes a auditoria de enfermagem, no qual o Capítulo IV Dos Deveres, artigo 33 descreve: Proteger o cliente contra danos decorrentes de imperícia, negligencia e imprudência por parte de qualquer membro da equipe de saúde (5:3). Portanto, toda informação que não foi registrada é considerada perdida, deixando de oferecer ao paciente as informações corretas a respeito dos cuidados prestados pela equipe de enfermagem (6:148). Dessa maneira, os curativos que não são anotados, são considerados extraviados. Em um estudo observa que na Unidade 1 houve um total de quinze curativos prescritos no turno da manhã, sete no turno da tarde e três no (4:4) turno da noite, sendo que menos da metade estavam checados. A anotação de enfermagem deve relatar o estado geral do paciente, bem como as eliminações fisiológicas e as intercorrencias que venham a acontecer no período (7:109). Os 216 prontuários analisados possuem anotações de enfermagem, no entanto no que diz respeito às intercorrencias com o paciente, alguns pontos ficaram falhos. Dos registros analisados, 75%, os pacientes apresentaram intercorrencias durante o período de internação, no entanto,

4 64 somente 30% dessas anotações estavam de forma completa. Na anotação incompleta considerou-se que a intercorrencia foi anotada, todavia não foram anotados os procedimentos realizados diante do acontecido. Dentre os itens analisados, os referidos mostram-se de maior significância para os resultados da pesquisa. Considerações finais Na presente pesquisa, pode-se observar de maneira geral que a instituição apresentou um déficit nas anotações de enfermagem, uma vez que a maioria (66,66%) dos cuidados e procedimentos analisados estava em não conformidade com o ideal, além de caracterizarem-se por incompleta na maior parte dos casos analisados. Isso representa uma perda significativa para a organização hospitalar, pois reflete diretamente na qualidade da assistência destinada ao cliente. Vale ressaltar que os registros são relevantes não somente para a qualidade da assistência, mas também para a enfermagem conseguir traçar um caminho científico e para proteção legal do profissional executante. Salienta-se ainda que a enfermagem deve ter consciência que as anotações não devem ser vistas como um simples cumprimento de norma burocrática passível de esquecimento (1:3). É preciso ter em mente a sua real importância e as implicações decorrentes do não preenchimento correto do prontuário. Além disso, é de interesse de toda a equipe multidisciplinar que o prontuário esteja preenchido de forma correta (1:2), já que a falta de dados pode gerar a descontinuidade da assistência. Dessa maneira, sugere-se que os enfermeiros responsáveis empenhem-se em fazer uma avaliação sistemática e continua da qualidade dos registros de enfermagem, atuando no gerenciamento da sua equipe. Isso pode ser realizado através do planejamento e da implementação da educação continuada, capacitando sua equipe e valorizando as anotações. Essa capacitação reafirmaria e reformularia valores e práticas ideais, além de possibilitar a participação dos profissionais na solução de impasses, transmitindo sugestões e críticas construtivas ao processo de trabalho. Além disso, para melhorar as anotações de enfermagem poderia recompor os formulários já existentes na Unidade 1, a fim de facilitar o preenchimento dos mesmos. Outrossim, é necessário que ocorra a padronização dos serviços realizados por meio de protocolos e da implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Com esse processo, todo cuidado de enfermagem deve ser registrado pelas etapas que compõem a SAE. Dessa forma, os apontamentos se tornarão de maior qualidade e o serviço ficará mais eficiente. No entanto, o ideal seria a implantação do prontuário eletrônico, o qual facilitaria o preenchimento e coagiria os profissionais a realizarem de forma completa os registros de enfermagem. Diante do descrito, espera-se que o presente estudo possa contribuir para a enfermagem ganhar destaque nas linhas de pesquisas e traçar um caminho cientifico, a fim de ser reconhecida. Além disso, espera-se que possa ter cooperado também para os profissionais de enfermagem refletir sobre a importância das anotações de enfermagem.

5 65 Referências bibliográficas 1. FERREIRA, TS; BRAGA, ALS. Auditoria em enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem no contexto das glosas hospitalares. Arquichan, v. 9, Núm. 1, abril, p Banco de dados disponível em: Acesso em: 03 de fevereiro de GIL, AC. Como elaborar projetos de pesquisa. 3 ed. São Paulo: Atlas, VERGARA, SC. Projetos e relatórios de pesquisa em administração. 3 ed. São Paulo: Atlas, LUZ A, MARTINS AP, DYNEWICZ AM. Característica das anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica de Enfermagem [serial online]. v 09, n. 02, p , Banco de dados disponível em: Acesso em: 01 de fevereiro de COFEN. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. Banco de dados disponível em: Acesso em: 16 de fevereiro de POSSARI, JF. Prontuário do paciente e os registros de enfermagem. 2ª ed. São Paulo: Iátria, p. 7. CIANCIARULLO, TICQ. Teoria e prática em auditoria de cuidados. São Paulo: Incone, p. Anais do II EIC 26 e 27 de Setembro de 2011, FAFIPA, Paranavaí PR.

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