Edema macular diabético: associação com doenças cardiovasculares e aspectos terapêuticos Dr. Francisco Max Damico CRM-SP

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1 Ano 2 - Janeiro de 2013 R et i n o l o g i a M o d e r n a Casos clínicos Prof. Dr. Alexandre Ventura CRM-PE Comentários Dr. Alexandre Taleb CRM-GO Edema macular diabético: associação com doenças cardiovasculares e aspectos terapêuticos Dr. Francisco Max Damico CRM-SP

2 Sumário 3 Edema macular diabético: associação com doenças cardiovasculares e aspectos terapêuticos 8 Caso clínico 1 12 Caso clínico 2 17 Calendário de eventos 2013 Oftalmologia Retinologia Moderna é uma iniciativa da Phoenix Comunicação Integrada, com o objetivo de atualizar os temas propostos em cada edição. Conselho Científico Prof. Dr. Arnaldo Furman Bordon CRM-SP Dr. Francisco Max Damico CRM-SP Prof. Dr. Alexandre Ventura CRM-PE Material de distribuição exclusiva à classe médica. O anúncio veiculado nesta edição é de exclusiva responsabilidade do anunciante. O conteúdo desta publicação reflete exclusivamente a opinião dos autores e não necessariamente a opinião da Phoenix Comunicação Integrada. Esta edição da Revista Retinologia Moderna tem o patrocínio exclusivo da Novartis Laboratórios Ltda. Retinologia Moderna é uma publicação periódica da Phoenix Comunicação Integrada patrocinada por Novartis. Jornalista Responsável José Antonio Mariano (MTb: SP) Endereço Rua Gomes Freire, 439 cj. 6 CEP São Paulo SP Tel.: (11) Fax: (11) Home page e phoenix@editoraphoenix.com.br. Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitida de forma alguma por qualquer meio. O conteúdo deste material é de responsabilidade do(s) autor(es) e não expressa, necessariamente, a opinião do laboratório. phx hm 01/03/13 Editorial 2 Caros colegas, É um grande prazer apresentar a vocês o terceiro fascículo da revista Retinologia Moderna. O tema é Diabetes, sempre atual e cada vez mais desafiador. O diabetes é a doença do século. O aumento da população e a mudança dos hábitos de vida tornaram o diabetes uma verdadeira pandemia. Somado a isso, o aumento da expectativa de vida, junto a melhores tratamentos do diabetes, aliados ao fato de que as complicações tardias da doença são diretamente influenciadas pelo tempo de diabetes e controle da glicemia ao longo desse tempo, teremos uma verdadeira explosão do número de pacientes com retinopatia diabética, em particular com Edema Macular Diabético (EMD). A OMS, em 2011, estimou que existiam, no mundo, cerca de 346 milhões de diabéticos, e que cerca de 1% a 3% apresentavam edema macular, o que nos traz o impressionante número de 3,4 milhões a mais de 10 milhões de portadores do EMD. Os estudos RESOLVE, READ, RISE, RIDE, RESTORE e DRCRnet fazem parte da sopa de letrinhas que norteia o tratamento mais avançado do EMD. Há mais de 25 anos, a fotocoagulação a laser reina absoluta no tratamento dessa condição, e todos nós temos familiaridade com ela, assim como sabemos de suas limitações. É também de nosso conhecimento a forte associação entre o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral com pacientes portadores de EMD. O Prof. Dr. Max Damico consegue traduzir de forma muito objetiva essa sopa de letrinhas dos estudos e apontar com propriedade a responsabilidade do oftalmologista ao tratar pacientes diabéticos com o uso de antiangiogênicos, destacando a segurança da medicação ranibizumabe avaliada em estudos multicêntricos. Os casos clínicos apresentados pelo Prof. Dr. Alexandre Ventura mostram exatamente o que encontramos no dia a dia: pacientes com acometimento bilateral e clinicamente descompensados. Além disso, destaca a importância do seguimento após o tratamento, visto que recidivas são frequentes. O Prof. Dr. Alexandre Taleb comenta com precisão os aspectos retiniano e sistêmico, chamando a atenção para um tratamento multidisciplinar. Certamente, todos já nos deparamos com casos assim, e, ao longo dos próximos anos, teremos cada vez mais desafios em diabetes; e, com certeza, atualmente podemos proporcionar um tratamento mais eficiente a nossos pacientes. Aproveitem esse terceiro fascículo da Retinologia Moderna. Forte abraço a todos. Arnaldo F. Bordon Editor

3 Edema macular diabético: associação com doenças cardiovasculares e aspectos terapêuticos Dr. Francisco Max Damico CRM-SP Doutor em Ciências USP. Pós-doutorado em Retina Harvard University, Boston. Pós-doutorado em Neurociências USP. O diabetes mellitus acomete de 5% a 8% dos brasileiros. Em 1995, o Brasil era o sexto país do mundo em número de diabéticos, com 4,9 milhões de doentes, e estima-se que, em 2025, esse número será quase 2,5 vezes maior. 1 A doença e suas complicações comprometem muito a qualidade de vida dos portadores por imporem limitações físicas perda da visão é uma das principais. 2,3 A Retinopatia Diabética (RD) é a principal causa de perda visual severa no Brasil e no mundo. Um grande estudo epidemiológico publicado em 1984 (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy) mostrou que, 20 anos após o diagnóstico do diabetes, 100% dos portadores do diabetes tipo 1 e quase 90% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentam algum grau de RD. 3 A principal causa de perda visual é o Edema Macular Diabético (EMD), 4 que pode ocorrer em qualquer estágio da RD. 5 mente, indivíduos com RD em estágio avançado, mas sem história de eventos cardiovasculares prévios, têm maior risco de serem portadores de doença coronariana subclínica, 10 o que reforça ainda mais essa correlação e aumenta a importância da comunicação que deve haver entre oftalmologistas e outros especialistas. Particularmente em relação ao EMD, sua presença aumenta significativamente o risco de mortalidade. 11 O risco de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é cerca de 2,5 vezes maior em diabéticos portadores de EMD, e outros fatores de risco são: presença de alguma outra doença A associação entre RD e doenças cardiovasculares é bem conhecida. A presença de RD aumenta significativamente o risco de doenças cardiovasculares, como Acidente Vascular Cerebral (AVC), doença coronariana e insuficiência cardíaca. 6-8 Essas associações refletem a correspondência entre os danos provocados pelo diabetes às microvasculaturas retiniana, cerebral e coronariana. 6,7,9 Adicional- 3

4 cardíaca, história de IAM prévio e uso de antiagregantes plaquetários. 12 O risco de AVC também é duas a três vezes maior em portadores de EMD, especialmente em portadores de arritmia cardíaca, AVC prévio e hiperlipidemia. 12 A importância do controle clínico Pelo fato de a RD estar diretamente relacionada a fatores clínicos, como tempo de doença, controle glicêmico, nível de proteinúria, IAM e AVC, o controle metabólico dos pacientes é uma das mais importantes formas de tratamento. Para avaliar o papel que o controle glicêmico desempenha no aparecimento e na progressão da RD, o estudo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), publicado em 1993, incluiu pacientes com diabetes tipo 1 sem hipertensão arterial, doença renal significativa e hipercolesterolemia, os quais foram acompanhados por 6,5 anos, em média. O estudo mostrou que o risco de aparecimento de RD diminui cinco vezes nos pacientes submetidos a controle glicêmico intensivo, o risco de progressão da RD diminui três vezes, e a necessidade de fotocoagulação a laser também diminui três vezes. Nesse estudo, o controle glicêmico intensivo foi obtido com três ou mais injeções diárias de insulina, quatro ou mais dosagens diárias de glicose e consultas mensais. Interessantemente, após o término do DCCT, muitos dos pacientes continuaram a ser acompanhados pelos pesquisadores, mas, agora, sem assistência para o controle glicêmico. Os pacientes foram orientados a tentar manter o controle glicêmico como haviam aprendido durante o DCCT; quatro anos depois, os pacientes com controle glicêmico intensivo continuaram a apresentar redução no ritmo de progressão da RD. 13 Esses dados demonstram a importância do nível de glicemia no controle da RD. O início da revolução A partir do final da década de 90, a injeção intravítrea de medicamentos popularizou-se, principalmente pelo uso da Triancinolona Acetonida (TA). Além de um aparente efeito positivo no tratamento da forma exsudativa da Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI), a injeção intravítrea de TA também mostrou-se muito eficiente na diminuição do EMD em curto espaço de tempo, um efeito surpreendente que nunca havia sido observado antes. 15,16 Os corticosteroides modulam a produção de citocinas inflamatórias, de moléculas relacionadas à permeabilidade vascular e estabilizam o endotélio capilar. 17 No entanto a redução do edema macular e a melhora, ou estabilização, da visão são transitórias, e o tratamento está associado a catarata, glaucoma e endoftalmite, 15,16 assim como no tratamento da DMRI. Os resultados foram confirmados pelo Diabetic Retinopathy Clinical Research Network (DRCR.net), um estudo clínico prospectivo e multicêntrico que mostrou que, após quatro meses, as diferenças de espessura macular e visão deixam de ser significativas, e, até o fim do terceiro ano, o resultado do laser supera o da TA (gráfico 1). 18 Oitenta e três por cento dos pacientes fácicos que recebem 4 mg de TA precisam ser submetidos à cirurgia de catarata ao final do terceiro ano. Gráfico 1 Embora o tratamento com injeção intravítrea de TA melhore rapidamente a AV dos diabéticos, esse efeito desaparece, e, após três anos, a fotocoagulação apresenta melhor resultado visual e sem complicações, como catarata e aumento da pressão ocular Média da AV (letras) Fotocoagulação a laser 1 mg trianciolona 4 mg trianciolona Fotocoagulação com laser, o tratamento-padrão por 25 anos Desde a década de 80, o tratamento de escolha para o EMD foi a fotocoagulação da retina com laser. Segundo o Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), publicado em 1985, a fotocoagulação com laser (focal ou em grade), reduz pela metade o risco de perda moderada de visão em comparação à ausência de tratamento. No entanto o sucesso do tratamento é relativo, uma vez que apenas 17% dos pacientes apresentam ganho visual significativo. 14 Na busca de tratamentos que melhorem a visão em vez de apenas diminuir a perda visual, novas alternativas terapêuticas vêm sendo estudadas. 50 Baseline AV: Acuidade Visual. Tempo (meses) Adaptado de DRCR.net et al. 18 Finalmente, a reversão sustentada da perda visual Com os resultados muito animadores das injeções intravítreas de anticorpos monoclonais anti-vegf (vascular endothelial growth factor, VEGF) no tratamento da DMRI, somados aos dados de que o VEGF está muito aumentado em olhos com RD e de que desempenha um papel muito importante na patogênese da RD, 19,20 o caminho natural foi o uso dessas moléculas para o tratamento da RD. O mesmo DRCR. net realizou um outro estudo, no qual comparou a fotocoagulação 4

5 com laser à injeção intravítrea de TA e de Ranibizumabe (RBZ). Nesse estudo, ambas as drogas foram associadas à fotocoagulação, mas, no caso de RBZ, as aplicações foram realizadas de duas formas: até uma semana após as aplicações, ou seis ou mais meses após as aplicações. Ao final do segundo ano, os olhos tratados com RBZ apresentaram visão significativamente melhor que os tratados com fotocoagulação apenas ou associada à TA, sendo que a realização da fotocoagulação após seis ou mais meses do início do tratamento com RBZ apresentou melhores resultados visuais (gráfico 2). 21 Gráfico 2 O tratamento com RBZ intravítreo propicia melhor AV após dois anos, em comparação à triancinolona e à fotocoagulação Mudança na AV a partir do baseline (letras) Adaptado de Elman et al. 21 Tempo (semanas) RBZ + FC retardada RBZ + FC imediata FC imediata TA + FC imediata Vários outros estudos clínicos multicêntricos e prospectivos vêm sendo realizados para a determinação da eficácia e da segurança do uso do RBZ no tratamento da RD, principalmente nos casos de EMD. Entre os estudos multicêntricos e com maiores casuísticas, destacam-se dois estudos de fase II (RESOLVE, em que compara RBZ com injeções simuladas, e READ-2, comparando RBZ com fotocoagulação) e dois de fase III (RISE / RIDE, que compara RBZ com injeções simuladas, e RESTORE, que compara RBZ com fotocoagulação). O estudo RESOLVE é um estudo de fase II, o qual incluiu 151 pacientes com EMD. 22 Os pacientes foram divididos em três grupos (injeção simuladas, RBZ 0,3 mg e 0,5 mg) e foram seguidos por um ano. Foram realizadas três injeções intravítreas mensais e, a seguir, conforme a necessi dade, como determinado nas avaliações mensais. A proporção de pacientes que ganharam três ou mais linhas de AV foi três vezes maior nos tratados com RBZ quando comparados aos que receberam injeção simulada. A AV, após um ano, foi 10,3 letras melhor nos pacientes tratados com RBZ e 1,4 letra pior nos que receberam injeção simulada. O estudo READ-2 é um estudo de fase II, o qual incluiu 126 pacientes com EMD. 23 Os pacientes foram divididos em três grupos (fotocoagulação, RBZ e fotocoagulação + RBZ) e foram seguidos por dois anos. As injeções intravítreas de RBZ foram realizadas a cada dois meses e, após a terceira injeção, foram repetidas se a espessura macular fosse maior que 250 µm. Os três grupos apresentaram ganho significativo e semelhante de AV após dois anos, embora, após seis meses, os pacientes tratados com RBZ tenham apresentado ganho significativamente maior que os dos outros grupos. Os pacientes que haviam sido previamente submetidos à fotocoagulação apresentaram ganho significativo de AV, e a fotocoagulação diminuiu a necessidade de injeções intravítreas de RBZ. Os estudos RISE e RIDE são estudos de fase III realizados nos Estados Unidos e na América do Sul, os quais incluíram 759 pacientes com EMD. 24 Os pacientes foram divididos em três grupos (injeção simulada, RBZ 0,3 mg e 0,5 mg) e foram seguidos por dois anos. As injeções intravítreas de RBZ foram realizadas mensalmente. A proporção de pacientes que ganharam três ou mais linhas de AV foi três vezes maior nos tratados com RBZ quando comparados aos O tratamento do EMD com injeções mensais de RBZ diminui 3,7 vezes o risco de progressão para retinopatia diabética proliferativa após dois anos. 5

6 que receberam injeção simulada. Sessenta por cento dos pacientes tratados com RBZ tiveram AV melhor ou igual a 20/40 versus 36% dos tratados com injeção simulada. Quarenta e dois por cento dos pacientes tratados com RBZ ganharam três ou mais linhas de AV versus 12% dos tratados com injeção simulada. A taxa de progressão para RD proliferativa foi 3,7 vezes menos nos pacientes tratados com RBZ. Os resultados de AV encontram-se no gráfico 3. Gráfico 3 Injeções intravítreas mensais de RBZ melhoram significativamente a AV de portadores de EMD após dois anos de seguimento quando comparadas à injeção simulada Ganho médio de AV (letras) Dia 7 Meses Adaptado de: Nguyen et al. 24 RISE 12.5* 11.9* RBZ 0,3 mg RBZ 0,5 mg Injeção simulada O estudo RESTORE é um estudo de fase III, o qual incluiu 345 pacientes com EMD. 25 Os pacientes foram divididos em três grupos (fotocoagulação, RBZ e fotocoagulação + RBZ) e foram seguidos por um ano. Foram realizadas três injeções intravítreas mensais e, a seguir, conforme a necessidade, como determinado nas avaliações mensais. A AV após um ano foi 6,6 letras melhor nos pacientes tratados com RBZ e 0,9 letra pior nos que receberam fotocoagulação (gráfico 4). O número de pacientes com AV 20/40 ou melhor foi três 2.6 vezes maior entre os que foram tratados com RBZ comparados à fotocoagulação. O RESTORE foi o primeiro estudo a avaliar o impacto do tratamento com RBZ na qualidade de vida dos pacientes e mostrou que o tratamento melhora significativamente a visão geral, de longe e de perto, representando um ganho significativo na qualidade de vida dos pacientes. Gráfico 4 Injeções intravítreas mensais de RBZ melhoram significativamente a AV de portadores de EMD após um ano de seguimento quando comparadas à fotocoagulação Variação na AV (letras) Meses Adaptado de: Mitchell et al. 25 RBZ (N = 115) RBZ + Laser (N = 118) Laser (N = 110) +6,8 letras +6,4 letras +0,9 letras RBZ é eficaz e seguro até mesmo em diabéticos A forte associação entre RD/EMD e doenças cardiovasculares (IAM e AVC) levanta preocupações quanto ao uso de anticorpos anti-vegf em pacientes diabéticos. Embora pequena, a absorção sistêmica de RBZ após injeção intravítrea pode, teoricamente, causar inibição sistêmica do VEGF em quantidade que pode ser suficiente para aumentar o risco de eventos cardiovasculares. No entanto os grandes estudos clínicos com RBZ em diabéticos, prospectivos e multicêntricos, não mostraram aumento significativo entre IAM e AVC durante o tratamento com injeções intravítreas nem mesmo nos diabéticos, que já são portadores de vasculopatia sistêmica Conclusão O uso intravítreo do anti-vegf inaugurou uma nova era no tratamento da RD e do EMD. Embora o diabetes seja uma doença crônica e os estudos tenham, no máximo, dois anos de acompanhamento, os resultados visuais e anatômicos mostram que o efeito do RBZ mantém-se durante todo esse tempo. A combinação de RBZ com fotocoagulação parece ser uma alternativa muito eficaz às injeções intravítreas mensais. 23,25 Embora os efeitos adversos sistêmicos sejam pouco frequentes no tratamento com RBZ, a natureza sistêmica do diabetes e a forte associação entre RD/EMD e IAM/AVC obrigam os oftalmologistas a serem criteriosos ao selecionar os pacientes e cuidadosos no acompanhamento. 6

7 Referências bibliográficas 1. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, : prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care. 1998;21(9): Fong DS, Aiello L, Gardner TW, King GL, Blankenship G, Cavallerano JD, et al. Diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2003;26(1): Kempen JH, O Colmain BJ, Leske MC, Haffner SM, Klein R, Moss SE, et al. The prevalence of diabetic retinopathy among adults in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122(4): Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology. 1984;91(1): Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology. 1984;91(12): Cheung N, Wang JJ, Klein R, Couper DJ, Sharrett AR, Wong TY. Diabetic retinopathy and the risk of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities Study. Diabetes Care. 2007;30(7): Cheung N, Rogers S, Couper DJ, Klein R, Sharrett AR, Wong TY. Is diabetic retinopathy an independent risk factor for ischemic stroke? Stroke. 2007;38(2): Cheung N, Wong TY. Diabetic retinopathy and systemic vascular complications. Prog Retin Eye Res. 2008;27(2): Krentz AJ, Clough G, Byrne CD. Interactions between microvascular and macrovascular disease in dia betes: pathophysiology and therapeutic implications. Diabetes Obes Metab. 2007;9(6): Kawasaki R, Cheung N, Islam FM, Klein R, Klein BE, Cotch MF, et al. Is diabetic retinopathy related to subclinical cardiovascular disease? Ophthalmology. 2011;118(5): Klein R, Klein BE, Moss SE, Cruickshanks KJ. Association of ocular disease and mortality in a diabetic population. Arch Ophthalmol. 1999;117(11): Nguyen-Khoa BA, Goehring EL Jr, Werther W, Fung AE, Do DV, Apte RS, et al. Hospitalized cardiovascular events in patients with diabetic macular edema. BMC Ophthalmol. 2012;12(1): DCCT/EDIC Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med. 2000;342(6): ETDRS Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103(12): Yilmaz T, Weaver CD, Gallagher MJ, Cordero-Coma M, Cervantes- Castaneda RA, Klisovic D, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide injection for treatment of refractory diabetic macular edema: a systematic review. Ophthalmology. 2009;116(5): Grover D, Li TJ, Chong CC. Intravitreal steroids for macular edema in diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2008(1):CD Golan S, Loewenstein A. Steroids and the management of macular edema. Ophthalmologica. 2010;224 Suppl 1: DRCR.net; Beck RW, Edwards AR, Aiello LP, Bressler NM, Ferris F, et al. Three-year follow-up of a randomized trial comparing focal/grid photocoagulation and intravitreal triamcinolone for diabetic macular edema. Arch Ophthalmol. 2009;127(3): Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, Keyt BA, Jampel HD, Shah ST, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med. 1994;331(22): Joussen AM, Poulaki V, Le ML, Koizumi K, Esser C, Janicki H, et al. A central role for inflammation in the pathogenesis of diabetic retinopathy. FASEB J. 2004;18(12): Elman MJ, Bressler NM, Qin H, Beck RW, Ferris FL 3rd, Friedman SM, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, Larsen M, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RE- SOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care. 2010;33(11): Nguyen QD, Shah SM, Khwaja AA, Channa R, Hatef E, Do DV, et al. Two-year outcomes of the ranibizumab for edema of the macula in diabetes (READ-2) study. Ophthalmology. 2010;117(11): Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119(4): Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al. The RESTORE study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4):

8 Caso clínico 1 Prof. Dr. Alexandre Ventura CRM-PE Doutor em Medicina / Oftalmologia pela Universidade de Brasília (UnB). Pós-doutorado em Retina Cleveland Clinic Foundation, EUA. Professor do Depto. de Oftalmologia da FCM de Campina Grande, PB, Facisa / Cesed. Coordenador do curso de Especialização e Residência Médica em Oftalmologia CBO / MEC do Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE. Dr. Alessandro de Oliveira Silva Residente do Hospital de Olhos Santa Luzia. 3A 3B Relato de caso Paciente do sexo feminino, descendente de japoneses, 68 anos, encaminhada por colega de outro serviço para avaliar a não melhora visual após facoemulsificação sem intercorrência do Olho Direito (OD). Portadora de hipertensão arterial sistêmica e diabetes tipo 2, há pelo menos 15 anos, não controlada no momento da consulta inicial. Ao exame oftalmológico, mostrou AV de 20/400 em OD e 20/200 parcial em Olho Esquerdo (OE). A biomicroscopia do segmento anterior apresentava córneas transparentes, câmaras profundas, íris tróficas, pupilas regulares, ausência de neovascularizações, pseudofacia em OD com lente in the bag e catarata nuclear e subcapsular posterior inicial em OE. A pressão intraocular era 12 mmhg em 3C 4A Figura 3A OCT OD baseline Figura 3B OCT OD após uma aplicação de RBZ Figura 3C OCT OD após seis aplicações de RBZ 4B Figura 1 Retinografias coloridas, OD e OE na primeira visita 4C Figura 2 AFs, OD e OE na primeira visita 8 Figura 4A OCT OE baseline Figura 4B OCT OE após uma aplicação de RBZ Figura 4C OCT OD após três aplicações de RBZ

9 Ambos os Olhos (AO). O mapeamento de retina de AO mostrava nervo óptico corado, escavação papilar não glaucomatosa, hemorragias, marcas de laserterapia prévias e exsudação com edema associado que caracterizava Edema Macular diabético Clinicamente Significante (EMCS) (figura 1). A angiofluoresceinografia (AF) mostrou tempo braço retina dentro da normalidade, cicatrizes de laser, microaneurismas e extravazamento do contraste típico de edema diabético em polo posterior bilateral (figura 2). Figura 6 AFs, OD e OE após dez meses de tratamento. Observe a opacidade de meios em OE pela catarata. Há ainda microaneurismas em OD, entretanto, há ausência de vazamento do contraste em AO que caracterizaria edema A tomografia de coerência óptica (OCT) apresentou em AO interface vitreorretina sem alterações, entretanto, no baseline, havia importante edema macular mais acentuado em OD (figuras 3A e 4A). Após uma aplicação de RBZ em cada olho, já se observava discreta melhora com diminuição da espessura retiniana (figuras 3B e 4B); após seis aplicações da mesma droga em OD e três no OE, associadas com um pouco mais de laser e controle da patologia de base, foi observada anatomia próxima da normalidade ao OCT (figuras 3C e 4C). Optou-se pelo tratamento com uma aplicação de RBZ inicial em AO e posterior observação do quadro e da sintomatologia. Houve melhora da AV para 20/200 parcial e 20/80 apesar da discreta melhora anatômica à OCT. Foi continuado o tratamento com RBZ mensal associado a duas sessões de laser em AO após 15 dias da dose dois e da dose três, além de controle glicêmico rígido com equipe multidisciplinar. Ao final das três ampolas em AO, ficou decidida a utilização de mais um ciclo apenas em OD totalizando seis aplicações nesse olho. Ao final de dez meses, a paciente evoluiu com 20/40 em OD e 20/60 em OE e encontra-se estabilizada para a realização da facectomia em OE (figuras 5 e 6). A biomicroscopia do segmento anterior apresentava córneas transparentes, câmaras profundas, íris tróficas, pupilas regulares, ausência de neovascularizações, pseudofáscia em OD com lente in the bag e catarata nuclear e subcapsular posterior inicial em OE. Figura 5 Retinografias coloridas, OD e OE após dez meses de tratamento; observe a opacidade de meios em OE pela catarata 9

10 Comentários Dr. Alexandre Chater Taleb CRM-GO Médico Oftalmologista. Doutor em Telemedicina pela USP (Orientador Prof. Dr. Chao Lung Wen). Professor Adjunto de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Diretor Executivo do Centro de Referência em Oftalmologia (CEROF) HC-UFG. Foi Fellow de Retina e Vítreo no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO), Goiânia, GO (Prof. Dr. Marcos P. Ávila). Foi Fellow em Neuroftalmologia no Departamento de Oftalmologia do HC-USP, São Paulo, SP (Prof. Dr. Mario Luiz Ribeiro Monteiro). Esse interessante caso clínico chama-nos a atenção para um fato muitas vezes negligenciado, que é a correta e completa avaliação retiniana do paciente, especialmente o paciente diabético, no pré-operatório de cirurgia de catarata. Nesse sentido, há, atualmente (agosto de 2012), um protocolo do DRCR.net em andamento para identificar a história natural de pacientes com RD sem edema macular que se submetem à cirurgia de catarata. 1 A paciente desse caso clínico, de 68 anos, ao ser examinada no serviço de retina, já apresentava sinais claros de RD crônica, com muitos exsudatos duros em região macular de AO, o que nos faz pensar que, mesmo que houvesse uma descompensação retiniana pós-operatória (o que não é raro em pacientes com RD), o quadro já deveria estar presente no pré-operatório. Ao operar a catarata de um paciente com RD ativa, assume-se o risco de piora do quadro da RD, o qual deve ser cuidadosamente monitorado no pré e no pós- -operatório com OCT e AF. Muitos pacientes com suspeita de edema macular pós-facoemulsificação ainda são tratados apenas com anti-inflamatórios esteroides ou não esteroides tópicos. Apesar de o tratamento clínico ser a primeira opção, não se recomenda que o tratamento tópico seja a única conduta nos pacientes com RD e EMCS. O tratamento instituído com RBZ intravítreo no OD encontra respaldo na literatura mundial 2,3,6,7 e tem como racional o fato de o RBZ bloquear todas as isoformas do VEGF, gerando redução da permeabilidade capilar retiniana e contribuindo para a resolução do EMCS observado nessa paciente, com consequente melhora da AV. Os dados mostram que o RBZ utilizado ao longo de um a dois anos é mais efetivo que placebo e/ou laserterapia em grid macular em melhorar a AV dos pacientes tratados. 2,3 Dados do RESTORE 2 mostram que 45% a 53% dos pacientes tratados com RBZ (isolado ou com laser) apresentaram AV melhor que 20/40 contra 23,6% dos pacientes tratados apenas 10

11 com laser. O RBZ mostrou-se, também, mais efetivo que a fotocoagulação a laser isolada na melhora da AV e da espessura central da mácula nos pacientes estudados. 2,4 No caso clínico apresentado, pode-se ver, nitidamente, a grande melhora anatômica da mácula à OCT (figuras 3 e 4), com normalização da espessura foveal e melhora do padrão angiográfico. Outro fato interessante levantado pelo mesmo caso clínico é do uso do mesmo RBZ para o tratamento pré-operatório do olho adelfo. Observamos, anteriormente, a importância do tratamento da RD, especialmente, do edema macular, antes da realização de cirurgia de catarata. Esse caso clínico vem ilustrar como a terapêutica antiangiogênica pode ser uma aliada efetiva na busca de melhor resultado visual em pacientes com RD e edema macular que serão submetidos à facoemulsificação. Discute-se muito a questão de o tratamento intravítreo bilateral ser realizado no mesmo momento ou em dias distintos. Apesar de não identificarmos essa informação no caso relatado, acreditamos valer a reflexão. Apesar da facilidade de o paciente dirigir-se uma única vez ao bloco cirúrgico e da segurança relativamente alta do procedimento, nossa conduta pessoal é a de não indicar o tratamento bilateral no mesmo momento resguardando 48 horas de intervalo entre as aplicações em cada olho. Sabemos tratar-se de tema controverso, mas essa é nossa conduta de rotina. Referências bibliográficas 1. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Macular edema after cataract surgery in eyes without pre-operative central-involved diabetic macular edema. Arch Ophthalmol (Submitted for publication). 2. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al; RESTORE study group. The RESTORE study: ranibizumabe monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): Esse caso clínico vem ilustrar como a terapêutica antiangiogênica pode ser uma aliada efetiva na busca de melhor resultado visual em pacientes com RD e edema macular que serão submetidos à facoemulsificação. 3. Elman MJ, Bressler MN, Qin H, Beck RW, Ferris FL, Friedman SM, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): Bressler S, Qin H, Beck RW, Chalam KV, Kim JE, Melia M, et al, for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Factors associated with changes in visual acuity and OCT thickness at 1 year after treatment for diabetic macular edema with ranibizumab. Arch Ophthalmol (Inpress). 5. Frampton JE. Ranibizumab in diabetic macular oedema. Drugs. 2012;72(4): Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, Larsen M, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care. 2010;33(11): Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119(4):

12 Caso clínico 2 Prof. Dr. Alexandre Ventura CRM-PE Doutor em Medicina / Oftalmologia pela Universidade de Brasília (UnB). Pós-doutorado em Retina Cleveland Clinic Foundation, EUA. Professor do Depto. de Oftalmologia da FCM de Campina Grande, PB, Facisa / Cesed. Coordenador do Curso de Especialização e Residência Médica em Oftalmologia CBO / MEC do Hospital de Olhos Santa Luzia, Recife, PE. Dr. Adle Saulo Pereira Nogueira Residente do Hospital de Olhos Santa Luzia. Relato de caso Paciente de 26 anos, branco, masculino, etilista, tabagista, diabético tipo 1 descompensado, foi encaminhado, durante internação médica, para avaliação oftalmológica. Apresentava baixa visual no OD havia um mês e baixa súbita da visão no OE após 48 horas de internação hospitalar para controle glicêmico. Possuía glicemia de jejum de 432 mg/dl, hemoglobina glicosilada de 14,7% e Índice de Massa Corporal (IMC) de aproximadamente 34. Referia, ainda, que a mãe faleceu por complicações da diabetes antes dos 50 anos de idade e que quase toda a família é diabética. No exame oftalmológico, mostrou AV de 20/200 parcial no OD e 20/800 no OE. A biomicroscopia do segmento anterior apresentava córneas transparentes, câmaras normais, pupilas regulares, ausência de neovascularizações de íris, cristalinos translúcidos e tópicos em AO. O mapeamento de retina de AO apresentava quadro de sofrimento retiniano com exsudação algodonosa; o do OD mostrava nervo óptico corado, escavação papilar fisiológica, micro-hemorragias, exsudação diabética leve e EMD; no OE, quadro de EMD mais severo associado a hemorragias, exsudação dura e visível neovascularização de disco óptico (NVD). Entretanto observavam-se nervo corado e retina totalmente aplicada (figura 1). As AFs da primeira visita mostraram em AO presença de múltiplos microaneurismas, bloqueio do contraste por hemorragias, áreas de não perfusão em AO e NVD do OE (figuras 2A e 2B). A OCT apresentou neurorretina bastante espessada de aspecto cístico compatível com edema macular secundário a DM grave em AO (figura 3). Diante da gravidade do quadro, foi indicada terapia quimioterápica antiagiogênica com RBZ intercalada com fotocoagulação a laser. Figura 1 Retinografias coloridas, OD e OE na primeira visita. Presença de exsudação algodonosa, hemorragias retinianas em AO e NVD em OE Figura 2A Retinografias fluoresceínicas inicias, OD e OE na primeira visita, apresentando múltiplos microaneurismas, bloqueio do contraste por hemorragias, áreas de não perfusão em AO e NVD do OE Foram realizadas aplicações mensais de RBZ, totalizando quatro no OD e seis no OE, associadas a três sessões de laser em AO. Após Figura 2B Retinografias fluoresceínicas mais tardias, OD e OE na primeira visita. Note a perda da zona avascular macular pelo edema e as áreas com perfusão diminuídas em AO 12

13 esse tratamento inicial, o paciente retornou à vida laborativa com visão corrigida de 20/40 no OD e 20/80 no OE. Foram conseguidos controle glicêmico, melhor ajuste da insulina e dos hipoglicemiantes orais, além de dieta adequada. Contudo, cerca de um mês depois, o mesmo paciente retornou, com visão de CD a 1 metro no OE e 20/60 parcial no OD. Referia ainda internamento para tratar uma ferida no pé esquerdo que resultou em amputação do dedo mínimo. No exame, foram observadas hemorragia vítrea no OE, retina totalmente colada e ausência de áreas de trações retinianas pela ultrassonografia diagnóstica (figuras 4 e 5). Foi indicada nova sessão de laser no OD e na periferia do OE, associada a RBZ para controle da NVD do OE, pois, devido à recente amputação e à necessidade de curativos diários, foi contraindicada vitrectomia via pars plana naquele momento. Figura 4 Retinografia colorida de OE; presença de densa hemorragia vítrea A A B B C C Figura 5 Ultrassonografia diagnóstica do OE; presença dehemorragia vítrea nos cortes axial vertical (A), T3 (B) e T9 (C) D Figura 3 OCT, OD e OE na primeira visita (A e B); grande edema macular em AO. OCT de AO, após tratamento inicial (C e D). Regressão do edema em OD e resolução quase total em OE 13

14 Foram realizadas duas aplicações de RBZ no OE, associadas a um controle metabólico rigoroso. Após 120 dias, houve melhora visual para 20/40 parcial e 20/200 (figura 6). Na última AF, em AO, ainda se observavam áreas de não perfusão do contraste e NVD em AO (OE > OD) (figuras 7A e 7B). Na OCT, o OD está dentro da normalidade, e o OE apresenta retorno do edema em região nasal foveolar (figura 8). Diante desse quadro, o paciente será acompanhado de forma rigorosa, e indicar-se-á a continuação do tratamento com laser e RBZ em AO. Foram realizadas aplicações mensais de RBZ, totalizando quatro no OD e seis no OE, associadas a três sessões de laser em AO. Figura 6 Retinografias coloridas, OD e OE (após melhora da hemorragia vítrea). Presença de exsudação algodonosa diminuída, melhora das hemorragias retinianas e marcas de laser em AO, entretanto, manutenção de NVD em OE Figura 7A Retinografias fluoresceínicas inicias, OD e OE (após melhora da hemorragia vítrea) apresentando NVD em AO (OE > OD), alguns microaneurismas e áreas de não perfusão em AO Figura 7B Retinografias fluoresceínicas mais tardias, OD e OE (após melhora da hemorragia vítrea); diminuição da zona avascular macular pelo edema em OE, áreas de retina com perfusão diminuídas e NVD em AO A B Figura 8 OCT, OD e OE da última visita (A e B); manutenção da anatomia em OD e alterações vítreas, sem trações em OE, associadas a retorno do edema em região nasal foveolar 14

15 Comentários Dr. Alexandre Chater Taleb CRM-GO Médico Oftalmologista. Doutor em Telemedicina pela USP (Orientador Prof. Dr. Chao Lung Wen). Professor Adjunto de Telemedicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Diretor Executivo do Centro de Referencia em Oftalmologia (CEROF) HC-UFG. Foi Fellow de Retina e Vítreo no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos (CBCO), Goiânia, GO (Prof. Dr. Marcos P. Ávila). Foi Fellow em Neuroftalmologia no Departamento de Oftalmologia do HC-USP, São Paulo, SP (Prof. Dr. Mario Luiz Ribeiro Monteiro). Tratar um paciente diabético tipo I jovem e seriamente descompensado clinicamente é sempre um desafio para os retinólogos. Isso acontece porque, muitas vezes, há circulação retiniana deficiente já presente no momento da primeira avaliação, o que gera um prognóstico visual geralmente reservado. O caso em questão apresenta-nos um paciente que, além do diabetes descompensado (HbA1c de 14,7%), é obeso, tabagista e etilista. O severo comprometimento retiniano é evidente à AF, com áreas de isquemia retiniana em AO (nos quatro quadrantes) e neovasos em disco óptico. OCT comprova o edema macular bilateral. A terapia proposta com RBZ associado à fotocoagulação a laser mostrou-se eficaz no primeiro momento, com melhora da AV de AO e melhora anatômica e da espessura macular à OCT, porém, como evolução previsível, o paciente apresentou hemorragia vítrea em OE (associado a aumento dos neovasos de disco em AO, como pode ser observado nas AFs da figura 7). Dados do estudo RESTORE 1 mostraram que a melhora da AV foi maior com a associação de RBZ à fotocoagulação a laser (22,9% de ganho de AV maior ou igual a 15 letras) e com RBZ isolado (22,6%) que quando os pacientes foram tratados somente com laser (8,2%). Os protocolos de estudo do DRCR.net também têm investigado a associação de laser e RBZ, com resultados semelhantes. 2,3 A eficácia da monoterapia com RBZ é atestada pelos dados dos estudos RESOLVE, 5 RISE e RIDE. 6 Devemos considerar, entretanto, que a terapia antiangiogênica apresenta necessidade de múltiplas injeções intravítreas mensais para que se possa ter um ganho visual sustentado. O recente acesso a esse tratamento pelos planos de saúde amplia a possibilidade de se manter o RBZ como monoterapia ou combinado ao laser nos pacientes com RD proliferativa. Aguarda-se que o SUS delibere sobre autorização de terapia antiangiogênica para DMRI e RD. 15

16 O recente acesso a esse tratamento pelos planos de saúde amplia a possibilidade de se manter o RBZ como monoterapia ou combinado ao laser nos pacientes com RD proliferativa. Referências bibliográficas 1. Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, Lang GE, Massin P, Schlingemann RO, et al; RESTORE study group. The RESTORE study: ranibizumabe monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): Elman MJ, Bressler MN, Qin H, Beck RW, Ferris FL, Friedman SM, et al. Expanded 2-year follow-up of ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118(4): Bressler S, Qin H, Beck RW, Chalam KV, Kim JE, Melia M, et al, for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Factors associated with changes in visual acuity and OCT thickness at 1 year after treatment for diabetic macular edema with ranibizumab. Arch Ophthalmol (Impress). 4. Frampton JE. Ranibizumab in diabetic macular oedema. Drugs. 2012;72(4): Em casos como o que se discute, de um paciente de 26 anos de idade e controle difícil, não devemos, entretanto, desconsiderar a possibilidade de uma vitrectomia via pars plana. A cirurgia foi contraindicada no momento da hemorragia vítrea pelo quadro sistêmico do paciente, mas acreditamos que deve ser realizada tão logo se consiga uma melhora sistêmica para retirar o suporte vítreo para crescimento dos neovasos e aliviar áreas de tração retiniana, permitindo que um número menor de injeções venha a ser realizado no futuro. Por último, mas não menos importante, é fundamental ressaltar a importância do rigoroso controle glicêmico do paciente objetivando reduzir consistentemente as taxas de glicemia de jejum e de hemoglobina glicosilada para assegurar um melhor prognóstico futuro. 5. Massin P, Bandello F, Garweg JG, Hansen LL, Harding SP, Larsen M, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, Double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care. 2010;33(11): Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, Boyer DS, Patel S, Feiner L, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119(4): Flaxel CJ, Edwards AR, Aiello LP, Arrigg PG, Beck RW, Bressler NM, et al. Factors associated with visual acuity outcomes after vitrectomy for diabetic macular edema. Retina. 2010;30(9): Diabetic Retinopathy Clinical Research Network Writing; Haller JA, Qin H, Apte RS, Beck RR, Bressler NM, Browning DJ, et al. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction. Ophthalmology. 2010;117(6): e3 16

17 Calendário de eventos 2013 Oftalmologia Caro colega, Este espaço é reservado para a divulgação de eventos que possam ser do interesse de oftalmologistas. Caso você queira sugerir algum evento que seja relevante à prática clínica, por favor, encaminhe as informações para phoenix@editoraphoenix.com.br para que possamos divulgá-lo a todos os leitores da revista Retinologia Moderna. XVII Congresso da Sociedade Brasileira de Uveítes Data: 14 a 16 de Março Local: Hotel BH Platinum Belo Horizonte, MG wiltonfeitosa@hotmail.com Site: XIX Congresso Norte-Nordeste de Oftalmologia Data: 21 a 23 de março Local: Enotel Resort & Spa Porto de Galinhas Ipojuca, PE secretaria.cnne2013@snno.com.br Site: 4 a Jornada Paulista de Oftalmologia Data: 22 e 23 de março Local: Hotel Fonte Colina Verde São Pedro, SP s: elianesd@usp.br discoft@fcm.unicamp.br cinthias@fmb.unesp.br Site: 38 o Congresso da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo Data: 11 a 13 de abril Local: Minas Centro Belo Horizonte, MG retina@fernandapresteseventos.com.br Site: XIX Congresso Latinoamericano de Estrabismo, VI Congresso Brasileiro de Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica, V Congresso Latinoamericano de Oftalmologia Pediátrica Data: 17 a 20 de abril Local: Hotel Windsor Barra - Rio de Janeiro, RJ s: rio2013@gt5.com.br reservas@gt5.com.br Site: ASCRS/ASOA Symposium & Congress Data: 19 a 23 de abril Local: San Francisco, Califórnia, Estados Unidos Site: XXI Curso Panamericano de La Asociación Panamericana de Oftalmología, Sociedad Española de Oftalmología Data: 25 a 27 de abril Local: Palacio de Congresos y Exposiciones de Galicia Santiago de Compostela, Espanha Site: VI Congresso Brasileiro da SOBLEC Data: 2 a 4 de maio Local: Centro de Convenções Frei Caneca São Paulo, SP Telefones: (11) / secretaria.soblec@jdeeventos.com.br Site: VII Congresso Brasileiro de Catarata e Cirurgia Refrativa, V Congresso Brasileiro de Administração em Oftalmologia Data: 29 de maio a 1 de junho Local: Hotel Iberostar Bahia Praia do Forte Salvador, BA Telefone: (81) Mais eventos inscricao2013@catarata-refrativa.com.br Site: XV Simpósio Internacional da Sociedade Brasileira de Glaucoma Data: 6 a 8 de junho Local: Palácio das Convenções Anhembi São Paulo, SP Telefones: (11) / secretaria.sbg2013@jdeeventos.com.br Site: SOE 2013 European Society of Ophthalmology Data: 8 a 11 de junho Local: Copenhague, Dinamarca Site: 26th International Congress of German Ophthalmic Surgeons Data: 13 a 15 de junho Local: Messezentrum, Nürnberg, Alemanha doc@mcnag.info Site: XX Simpósio Internacional de Atualização em Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo Data: 14 e 15 de junho Local: Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa São Paulo, SP Site: VII Congresso Nacional da Sociedade Brasileira de Oftalmologia Data: 26 a 29 de junho Local: Centro de Convenções Mabu Thermas & Resort Foz do Iguaçu, PR Telefone: (21) Site: XXXVII Congresso Brasileiro de Oftalmologia, XXX Congresso Pan-americano de Oftalmologia Data: 7 a 10 de agosto Local: Riocentro Rio de Janeiro, RJ Telefone: (21) JZ Brazil Site: XXXI Congress of the ESCRS European Society of Cataract & Refractive Surgeons Data: 5 a 9 de outubro Local: Amsterdam, Holanda Site: American Academy of Ophthalmology Annual Meeting Data: 16 a 19 de novembro Local: New Orleans, Estados Unidos Site: 17

18 LUCENTIS ranibizumabe. Forma farmacêutica e apresentações: Solução para injeção a 10 mg/ml. Embalagem com 1 frascoampola contendo 2,3 mg de ranibizumabe em 0,23 ml de solução, uma agulha com filtro para retirada do conteúdo do frasco, uma agulha para injeção intravítrea e uma seringa para retirada do conteúdo do frasco e para injeção intravítrea. Indicações: Tratamento da degeneração macular neovascular (exsudativa ou úmida) relacionada à idade (DMRI). Posologia: A dose recomendada é de 0,5 mg (0,05 ml) administrada como injeção intravítrea única. O intervalo entre as duas doses não deve ser menor que 1 mês. Os pacientes devem ser monitorados mensalmente para verificar a acuidade visual. O tratamento é administrado mensalmente e continuado até que a acuidade visual máxima seja alcançada, confirmada pela acuidade visual estável por três avaliações mensais consecutivas durante o tratamento com Lucentis. O tratamento é retomado com injeções mensais quando o monitoramento indicar uma perda da acuidade visual devido a DMRI úmida e deve continuar até que a acuidade visual estável seja alcançada por três avaliações mensais consecutivas. Lucentis pode ser administrado em pacientes que receberam fotocoagulação a laser previamente. Lucentis deve ser administrado por um oftalmologista qualificado usando técnicas assépticas. Deve ser administrada adequada anestesia e um microbicida tópico de amplo espectro antes da injeção. O paciente deve ser instruído para se auto-administrar colírios contendo antimicrobianos 4 vezes ao dia por 3 dias antes e após cada injeção. Não é recomendado para crianças e adolescentes. Contraindicações: Hipersensibilidade ao ranibizumabe ou a qualquer um dos excipientes, pacientes com infecções oculares ou perioculares ativas ou suspeitas, pacientes com inflamação intraocular ativa. Precauções e Advertências: Injeções intravítreas foram associadas com endoftalmite, inflamação intraocular, descolamento de retina regmatogênico, ruptura da retina e catarata traumática iatrogênica. Portanto, técnicas de injeção asséptica apropriadas devem ser utilizadas. Os pacientes devem ser monitorados durante a semana seguinte à injeção para permitir um tratamento precoce caso ocorra uma infecção. Aumentos transitórios na pressão intraocular (PIO) têm sido observados nos primeiros 60 minutos após a injeção de Lucentis. Aumentos sustentados da PIO também têm sido relatados. A pressão intraocular e a perfusão da cabeça do nervo óptico devem ser apropriadamente monitoradas e controladas. Existe um risco potencial de eventos tromboembólicos arteriais após uso intravítreo de inibidores do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Uma taxa de acidente vascular cerebral numericamente maior foi observada em pacientes tratados com ranibizumabe 0,5 mg comparado com ranibizumabe 0,3 mg ou controle, entretanto, as diferenças não foram estatisticamente significantes. Pacientes com fator de risco de acidente vascular cerebral conhecido, incluindo histórico de acidente vascular cerebral anterior ou ataque isquêmico transiente, devem ser cuidadosamente avaliados por seu médico se o tratamento de Lucentis é apropriado e se o benefício sobrepõe o potencial risco. Assim como todas as proteínas terapêuticas existe um potencial de imunogenicidade com Lucentis. Lucentis não foi estudado em pacientes com infecções sistêmicas ativas ou em pacientes com condições oculares simultâneas como descolamento de retina ou buraco macular. Não deve ser usado durante a gravidez a menos que o benefício esperado supere o risco potencial para o feto. Para as mulheres que desejam engravidar e têm sido tratadas com ranibizumabe, é recomendável esperar pelo menos 3 meses após a última dose de ranibizumabe antes de engravidar, recomenda-se o uso de contraceptivos eficazes em mulheres com potencial para engravidar, amamentação não é recomendada. Após o tratamento, os pacientes podem desenvolver distúrbios visuais transitórios, que podem interferir na habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Pacientes não devem dirigir veículos ou operar máquinas enquanto esses sintomas persistirem. Interações medicamentosas: Não foram realizados estudos de interação formal. Reações adversas: muito comuns: inflamação intraocular, vitreíte, descolamento do vítreo, hemorragia retiniana, distúrbio visual, dor no olho, moscas volantes, hemorragia conjuntival, irritação dos olhos, sensação de corpo estranho nos olhos, lacrimejamento aumentado, blefarite, olho seco, hiperemia ocular, prurido nos olhos, pressão intraocular aumentada, nasofaringite, dor de cabeça e artralgia. Comuns: degeneração retiniana, distúrbio retiniano, descolamento retiniano, ruptura retiniana, descolamento do epitélio pigmentar retiniano, ruptura do epitélio pigmentar retiniano, redução da acuidade visual, hemorragia vítrea, distúrbio vítreo, uveíte, irite, iridociclite, catarata, catarata sub-capsular, opacificação da cápsula posterior, ceratite ponteada, abrasão da córnea, turvação da câmara anterior (flare), visão borrada, hemorragia no local da injeção, hemorragia no olho, conjuntivite, conjuntivite alérgica, secreção do olho, fotopsia, fotofobia, desconforto ocular, edema palpebral, dor palpebral, hiperemia conjuntival, acidente vascular cerebral, influenza, anemia, ansiedade, tosse, náusea, reações alérgicas (rash, prurido, urticária, eritema). Incomuns: cegueira, endoftalmite, hipópio, hifema, ceratopatia, adesão da íris, depósito corneal, estria corneal, dor no local da injeção, irritação no local de injeção, sensação estranha no olho, irritação na pálpebra. Graves: relacionadas com injeções intravítreas incluem endoftalmite, descolamento de retina regmatogênico, ruptura da retina e catarata traumática iatrogênica. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Reg. MS Informações completas para prescrição disponíveis à classe médica mediante solicitação. Contraindicações: Hipersensibilidade ao ranibizumabe ou a qualquer um dos excipientes, pacientes com infecções oculares ou perioculares ativas ou suspeitas, pacientes com inflamação intraocular ativa. Interações medicamentosas: Não foram realizados estudos de interação formal. 18

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20 MATERIAL PRODUZIDO EM AGOSTO/2012. ACESSE LC REVISTA RETINOLOGIA 3 0, BR