RELATÓRIO TRIBUNAL DE CONTAS DA UNIÃO TC /2013-1

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1 GRUPO I CLASSE V Plenário TC nº / Natureza: Relatório de Levantamento. Órgãos/Entidades: Secretaria de Saúde do Estado da Paraíba, Secretarias Municipais de Saúde de João Pessoa, Campina Grande e Patos. Responsáveis: Waldson Dias de Souza (Secretário de Saúde do Estado da Paraíba), Adalberto Fulgêncio (Secretário de Saúde do Município de João Pessoa), Lúcia de Fátima Derks (Secretária de Saúde do Município de Campina Grande) e Ilanna Araújo Motta (Secretária de Saúde do Município de Patos). Advogado constituído nos autos: não há. SUMÁRIO: RELATÓRIO DE LEVANTAMENTO. SUBSÍDIOS PARA A ELABORAÇÃO DO RELATÓRIO SISTÊMICO DA SAÚDE. COLETA DE DADOS SOBRE ENTIDADES PÚBLICAS QUE ATUAM NA ÁREA DE SAÚDE NO ESTADO DA PARAÍBA. VISITAS A QUATRO HOSPITAIS DA REDE PÚBLICA. IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS DE ORDEM MATERIAL, ESTRUTURAL E DE RECURSOS HUMANOS. ATINGIMENTO DOS OBJETIVOS QUE ENSEJARAM A ATUAÇÃO DESTE PROCESSO. APENSAMENTO AO PROCESSO NO QUAL SERÃO CONSOLIDADAS AS INFORMAÇÕES ORIUNDAS DOS DIVERSOS LEVANTAMENTOS. RELATÓRIO O presente levantamento operacional foi realizado com vistas à produção de diagnóstico sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado da Paraíba. O referido diagnóstico subsidiará a elaboração pela Secex Saúde de um Relatório Sistêmico da área da Saúde. 2. Determinei a realização desse levantamento, por meio de despacho exarado no dia 12/07/2013 (TC nº /2013-0), o qual foi realizado entre os dias 1º/08 e 30/09/2013. Objetivou-se conhecer a organização e o funcionamento da assistência hospitalar do SUS na Paraíba, identificar seus principais problemas e definir objetos e instrumentos para possíveis fiscalizações futuras. 3. Foi utilizada a metodologia previamente definida pela Secex Saúde, que foi elaborada após a realização de auditoria piloto no Distrito Federal. Além da aplicação de entrevistas, foi definida a necessidade de realização de visita técnica a hospitais e o encaminhamento de ofícios de requisição para obter informações adicionais. Considerando as particularidades locais, alguns pequenos ajustes foram efetuados nos procedimentos inicialmente concebidos. 4. Durante a fase de planejamento, foram examinados documentos, normas, artigos e publicações da área. Adicionalmente, foram realizadas videoconferências, sob a coordenação da Secex Saúde, com a participação de todas as Secex Estaduais, no âmbito das quais foram discutidos os procedimentos a serem adotados. 5. Foram selecionados quatro hospitais para serem visitados, todos com mais de 50 (cinquenta) leitos cada. Houve a escolha de hospitais gerais, não especializados, devido à necessidade de elaborar um diagnóstico abrangente da área de saúde. Já o número de leitos foi 1

2 definido a partir do resultado de Consulta Pública realizada pelo Ministério da Saúde no dia 1º/11/2012. Naquela oportunidade, foi tornada pública a minuta de portaria que aprovou a Política Nacional de Atenção Hospitalar. Conforme disposto no art. 5º, 2º, dessa minuta, os hospitais devem contar com, no mínimo, cinquenta leitos. Ressalta-se que essa definição do Ministério da Saúde pode sofrer alterações posteriores, até porque quando da finalização deste relatório essa portaria ainda não havia sido publicada. Por fim, cabe destacar que a relevância do hospital para a rede do Estado também foi considerada. 6. Com fulcro em orientação exarada pela Secex Saúde, não foram selecionados entes privados, filantrópicos ou administrados por organizações sociais ou pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. 7. Na fase de execução, foram requisitadas informações às Secretarias de Saúde do Estado da Paraíba e dos Municípios de João Pessoa, Campina Grande, Patos, Queimadas e Pocinhos e a vários hospitais (Complexo Hospitalar de Mangabeira Governador Tarcísio Burity, Hospital Edson Ramalho, Hospital Regional de Emergência Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes e Hospital Regional Deputado Janduhy Carneiro; os dois primeiros localizados em João Pessoa e os outros em Campina Grande e Patos, respectivamente). Quando da visita técnica aos hospitais, a unidade técnica procurou conhecer suas instalações e verificar seu funcionamento. 8. Ainda seguindo a metodologia estabelecida pela SecexSaúde, foram encaminhadas diligências às Secretarias Municipais de Saúde de Queimadas e Pocinhos, visando obter informações sobre o Hospital Geral de Queimadas e o Hospital e Maternidade Dr. Antônio Luiz Coutinho, respectivamente. Como havia sido inicialmente previsto, não houve visita técnica a esses hospitais. 9. Foram realizadas nove entrevistas semiestruturadas com representantes das Secretarias Estadual de Saúde da Paraíba e Municipais de Saúde de João Pessoa, Campina Grande e Patos, do Conselho Regional de Medicina da Paraíba (CRM-PB) e do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus). Também foram entrevistados diretores-gerais de hospitais públicos. De forma esporádica, por meio de entrevista não estruturada, alguns pacientes dos hospitais visitados foram questionados a respeito da qualidade dos serviços recebidos. 10. Como limitações à realização do presente trabalho, a unidade técnica citou: a) a complexidade do tema e a diversidade de aspectos a serem abordados; b) a dificuldade de percepção e avaliação da qualidade do atendimento hospitalar sob a ótica do paciente; c) a dificuldade de entendimento pelos gestores da forma de cálculo dos indicadores; d) a precariedade na evidenciação das situações descritas pelos gestores e demais entrevistados; e) a demora e as inconsistências sistematicamente detectadas nas respostas aos ofícios de requisição, notadamente no que se refere aos diversos indicadores solicitados. 11. Os trabalhos foram realizados em conformidade com as Normas de Auditoria do TCU constantes da Portaria TCU nº 280, de 08/12/2010. Nenhuma restrição relevante foi imposta aos exames. 12. A Secex/PB apresentou uma visão geral do objeto auditado, da qual cabe destacar os seguintes pontos: - Quanto à assistência hospitalar a) conforme disposto na Constituição Federal, as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único. A Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica do Sistema Único de Saúde SUS) estabeleceu, como um dos princípios do SUS, a integralidade da assistência, entendida como o conjunto articulado e contínuo das ações e dos serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema. Assim, o atendimento à saúde prestado pelo SUS envolve os 2

3 serviços oferecidos pelos diversos níveis de atenção à saúde (básica, de média e de alta complexidade); b) os níveis de atenção à saúde também podem ser classificados, conforme a densidade tecnológica, em: primária (menor densidade), secundária (densidade intermediária) e terciária (maior densidade tecnológica), consoante se observa no Anexo à Portaria GM/MS nº 4.279, de 30/12/2010; c) o Decreto nº 7.508, de 28/06/2011, que regulamenta a Lei nº 8.080/1990, dispõe que a Rede de Atenção à Saúde é o conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde. O primeiro nível de atenção à saúde (básico) deve ser o contato preferencial dos usuários do SUS, a principal porta de entrada e o centro de comunicação da Rede de Atenção à Saúde; d) conforme estabelecido na Política Nacional de Atenção Básica: a atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades ; e) a Estratégia Saúde da Família ESF visa reorganizar, expandir, qualificar e consolidar a atenção básica. As Unidades Básicas de Saúde UBS, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família NASF e os postos tradicionais de saúde estão relacionadas a esse nível de atenção; f) segundo consta de documento elaborado pelo Ministério da Saúde (O SUS de A a Z), a média complexidade envolve ações e serviços que visam atender aos principais problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de apoio diagnóstico e terapêutico. Já a alta complexidade é o conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando proporcionar à população o acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde; g) nesse contexto, os hospitais exercem um importante papel na rede de assistência à saúde, uma vez que concentram os serviços de média e alta complexidade prestados pelo Sistema Único de Saúde. Além da atenção especializada, os hospitais, em sua grande maioria, prestam atendimento de urgência e emergência, tanto devido à demanda espontânea (pacientes que procuram espontaneamente o hospital, sem que tenha havido o encaminhamento formal por outra unidade de saúde) quanto à demanda referenciada (pacientes encaminhados formalmente por outras unidades de saúde); h) é importante destacar que, historicamente, a maioria da população brasileira busca o hospital como primeira e principal opção de atendimento médico, o que caracteriza o modelo denominado hospitalocêntrico. Dito de outra forma, a população não busca a atenção básica, que deveria ser a porta de entrada preferencial do sistema. Entre os motivos para esse comportamento está o entendimento da população no sentido de que os hospitais prestam o atendimento mais tempestivo e resolutivo. Esse entendimento encontra suporte na realidade, uma vez que em grande parte das unidades da atenção básica há falta de médicos, o que ocasiona dificuldades para a marcação tempestiva de consultas e o eventual direcionamento para outras unidades de saúde; - Quanto aos aspectos orçamentários e financeiros a) o financiamento das ações e dos serviços de saúde compete às três esferas de gestão do SUS. Os recursos federais destinados às ações e aos serviços de saúde são organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. A Portaria GM/MS nº 204, de 29/01/2007, estabeleceu os seguintes blocos de financiamento: - atenção básica; - atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar; - vigilância em saúde; 3

4 - assistência farmacêutica; - gestão do gestão do SUS. b) posteriormente, a Portaria GM/MS nº 837, de 23/04/2009, acrescentou o bloco investimentos na rede de serviços de saúde ; c) o bloco da média e alta complexidade é constituído por dois componentes: limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar MAC e Fundo de Ações Estratégicas e Compensação FAEC. Em 2012, em todo o Brasil, as transferências de recursos federais para a média e alta complexidade representaram R$ 31,9 bilhões. Para a Paraíba, em 2012, foram transferidos no âmbito desse bloco aproximadamente R$ 615 milhões. Em 2013, até o dia 16/09, o Governo Federal havia transferido R$ 421 milhões para a Paraíba para custear as ações e os serviços em tela (dados extraídos do portal Saúde com Transparência do Ministério da Saúde); - Quanto à rede hospitalar da Paraíba a) segundo os dados constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES, existem 76 hospitais gerais públicos na Paraíba. Observa-se certa concentração nos Municípios de João Pessoa (com 22% dos leitos do estado) e Campina Grande (com 10%). Com relação à esfera administrativa, tem-se que 53% dos hospitais são municipais (também em relação ao número de leitos), 34% estaduais e 13% federais, sendo que estes últimos são hospitais universitários; b) com base nas entrevistas e visitas técnicas efetuadas pela equipe de auditoria, avaliase que a ausência de uma regulação efetiva por parte do estado associada a problemas no funcionamento da rede de assistência à saúde como um todo resultam em um pior atendimento à população e em frequentes problemas decorrentes da superlotação nos hospitais do estado. 13. Quanto aos serviços hospitalares, a unidade técnica ressaltou que: - No que concerne aos atendimentos de emergência e urgência a) os setores de emergência e urgência dos hospitais visitados encontravam-se superlotados, contando com a utilização quase constante de leitos extras, o que impactava de forma negativa a qualidade do atendimento hospitalar prestado à população paraibana. Houve casos em que era difícil até mesmo tramitar entre os leitos. b) os problemas constatados apresentam múltiplas causas: - aumento da população e da respectiva demanda por atendimento; - dificuldades e deficiência de gestão das unidades; - existência de grande demanda por parte de pacientes originários de outros municípios paraibanos e até mesmo de outros estados da federação; - inexistência de serviço de regulação no Estado da Paraíba; - deficiências na rede de atenção básica; - cultura dos cidadãos de se encaminharem diretamente aos hospitais mesmo em situações de baixa complexidade; - dimensionamento inadequado dos locais reservados aos atendimentos de emergência e urgência; - permanência de alguns pacientes nas salas de emergência e urgência por períodos que chegavam a vários dias, quando deveriam ter sido encaminhados para internação nas enfermarias ou nas unidades de terapia intensiva (UTI); - problemas de natureza política, envolvendo disputas entre grupos de interesses diversos; c) outro problema verificado diz respeito à centralização dos atendimentos em João Pessoa e Campina Grande. Nas entrevistas realizadas, houve vários relatos a respeito da ambulância terapia, que seria prática recorrente no estado. Em especial, pequenas e médias cidades investem em ambulâncias para levar seus cidadãos para outros municípios, sob a alegação de não terem recursos para resolver o problema do paciente na respectiva região. Ocorre que, em 4

5 muitos casos, esses usuários poderiam resolver seu problema de saúde perto de casa, desde que o posto de saúde funcionasse corretamente, ou em um município mais próximo, desde que a rede do estado funcionasse de forma mais efetiva; d) durante as entrevistas, foram relatadas situações em que o paciente é levado a mais de um hospital, antes de encontrar uma vaga e ser atendido. Isso também demonstra a existência de problemas de superlotação e de deficiências na regulação hospitalar; e) o efeito mais visível desse problema é a redução da qualidade do atendimento hospitalar de emergência. Também foi identificado o sentimento de abandono, descaso e desamparo da população que procura pelos serviços de saúde oferecidos; f) como parte de uma possível solução, alvitra-se a instalação do serviço de regulação no estado, o qual deveria abranger toda a Paraíba. Uma vez operante, esse sistema serviria para direcionar a demanda para as emergências de hospitais que estivessem, naquele momento específico, em melhores condições de atendimento. Também é importante promover a melhora da rede de atenção básica nos municípios, notadamente em relação aos postos do Programa Saúde da Família PSF. Caso contassem com equipes completas, equipamentos adequados e pudessem realizar os exames básicos, os PSFs contribuiriam significativamente para a redução da demanda nas unidades de média e alta complexidade; - No que concerne às internações, cirurgias, consultas ambulatoriais e aos exames a) os hospitais visitados estavam lotados, o que tornava difícil conseguir vaga para internação. Do mesmo modo, existem longas filas para realizar cirurgias eletivas em algumas especialidades médicas, o que resulta em uma grande espera por parte dos usuários do SUS. Foram detectadas situações pontuais em que há demora ou dificuldade para marcar ou realizar consultas ambulatoriais ou exames diagnósticos; b) via de regra, as enfermarias das unidades hospitalares visitadas estavam lotadas, havendo a utilização frequente de leitos extras. Em conformidade com os indicadores encaminhados pelos hospitais, a superlotação nas enfermarias repete-se ao longo do ano. Por outro lado, dois outros hospitais que não foram visitados pela equipe de auditoria (localizados nos municípios de Queimadas e Pocinhos), mas foram diligenciados, informaram baixas taxas de ocupação hospitalar, com percentuais aproximados de 20% e 40%; c) para algumas especialidades, existe uma grande demora para a marcação dos procedimentos cirúrgicos. Constatou-se a existência de uma fila de pessoas para realizar cirurgias na área ortopédica, com tempo de espera estimado pelo gestor municipal de quatro meses, caso continue o mutirão estabelecido para mitigar o problema. Também foram identificados casos em que os pacientes permanecem internados sem previsão para a realização da cirurgia, tendo em vista a ausência de leitos de UTI para o pós-cirúrgico. Em um dos casos, o paciente estava há 29 dias internado nessa situação; d) também existem filas para realizar consultas e exames em determinadas especialidades (cardiologia, reumatologia, dermatologia, oftalmologia, neurologia, neuropediatria e endocrinologia). Nesses casos, há uma conjunção de grande demanda e pequena oferta de profissionais e equipamentos. Houve registros de pacientes que aguardam há meses a marcação da consulta pretendida; e) foi igualmente observada a existência de longas filas para realizar alguns exames, como, por exemplo, a ressonância magnética (nesse caso, a espera pode atingir 300 dias); f) em geral, foram apontadas as seguintes causas para esses problemas: - dificuldades na regulação, que prejudicam o agendamento de cirurgias, consultas e exames. Entre as secretarias visitadas, apenas João Pessoa apresentou uma estrutura mais robusta de regulação; - desatualização dos valores constantes da tabela do SUS, o que reduz o interesse de profissionais e prestadores de serviços privados; - absenteísmo e não cumprimento de carga horária por parte dos profissionais de saúde; 5

6 g) já os efeitos desses problemas seriam os seguintes: - redução da qualidade do atendimento hospitalar; - longo tempo de espera para marcar consultas ou cirurgias; - sentimento de abandono, descaso e desamparo da população que procura pelos serviços de saúde oferecidos; h) como possíveis soluções, podem ser citadas: - instalação de uma central de regulação a nível estadual, direcionando e ordenando o fluxo da demanda por consultas, exames e cirurgias; - adequação dos valores da tabela de procedimentos do SUS, visando gerar maior interesse por parte dos prestadores de serviços privados; - maior cobrança e controle no que se refere ao cumprimento da carga horária por parte dos médicos e demais profissionais de saúde; - maior resolutividade da rede básica. - Comparativo entre os dados constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES e os parâmetros fixados pela Portaria GM/MS nº 1.101/2002 a) foi realizado um comparativo entre a quantidade de leitos constantes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde e os critérios estabelecidos na Portaria GM/MS 1.101/2002 referentes ao número recomendado de leitos por contingente populacional. Não foi objeto de análise neste trabalho a adequação dos parâmetros estabelecidos na Portaria; b) considerando que as desigualdades regionais relativas à proporção de acesso ao sistema de saúde suplementar interfere substancialmente na cobertura a ser ofertada pelo sistema público de saúde, foi apresentado também um cenário que confronta o quantitativo de leitos registrados no CNES como disponível ao SUS (leitos de estabelecimentos públicos ou privados contratados pelo sistema) com a população sem plano de saúde de cada estado, segundo dados fornecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Deve-se frisar que nem todos os planos de saúde suplementar abrangem todos os serviços prestados pelos estabelecimentos do SUS, logo, não se pode concluir que a população com plano de saúde não utiliza leitos hospitalares públicos. Isso representa uma limitação para a estimativa em comento, entretanto, ao subtrair o quantitativo integral das pessoas que contam com plano de saúde da população a ser atendida pelo SUS, assumiu-se uma premissa benéfica à análise da cobertura; c) a tabela a seguir apresenta, para o estado da Paraíba, os dados referentes ao número de leitos totais (públicos e privados) por mil habitantes: UF Tabela 1 CNES Recursos Físicos Hospitalar Leitos de internação Quantidade de leitos para internação (CNES) Dados da população (IBGE e ANS) Existentes SUS Não SUS Total Com plano de saúde Sem plano de saúde Leitos por mil habitantes Leitos SUS por mil habitantes sem planos de saúde Paraíba ,4 2,3 Fontes: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES) Setembro de 2013 IBGE - Estimativas populacionais para o TCU - Período 2012 ANS/MS - 12/2012 (População estimada IBGE menos população com plano de saúde). d) a alínea a do item 3.5 do Anexo da Portaria GM/MS nº 1.101/2002 recomenda a existência de 2,5 a 3 leitos para cada habitantes. No caso da Paraíba, observou-se uma situação um pouco inferior ao recomendado (2,4). Com relação ao critério constante da última coluna, que considera apenas o quantitativo de leitos registrados no CNES como disponíveis para o SUS para cada habitantes sem plano de saúde, constatou-se que o índice também está um pouco inferior ao recomendado (2,3); 6

7 e) os dados referentes aos totais de leitos para internação e de leitos em UTI encontramse na tabela a seguir: UF Tabela 2 CNES Recursos Físicos Hospitalar Leitos de UTI Quantidade de leitos para internação (CNES) Quantidade de leitos em UTI (CNES) Existentes SUS Não SUS Existentes SUS Não SUS Leitos de UTI em relação ao total de leitos Leitos de UTI SUS em relação ao total de leitos SUS Paraíba ,06 % 4,33 % Fontes: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES) Setembro de 2013 ANS/MS - 12/2012. f) a alínea b do item 3.5 do Anexo da Portaria GM/MS nº 1.101/2002 estabelece que entre 4% e 10% do total de leitos hospitalares devem ser alocados nas unidades de tratamento intensivo UTI. No tocante ao total de leitos, o percentual obtido está aderente ao parâmetro fixado na portaria (5,06%). Com relação ao critério que considera apenas os leitos disponíveis para os usuários do SUS, o percentual é um pouco menor (4,33%), mas mantém-se dentro dos limites fixados na Portaria em tela; g) o total de leitos nos hospitais visitados atinge 652 (seiscentos e cinquenta e dois) conforme dados extraídos do CNES, entretanto, esses hospitais informaram que esse montante atingiria 669 (seiscentos e sessenta e nove); h) os indicadores constantes do CNES apontam para discreta carência de leitos no estado como um todo, o que contrasta com a constatação de superlotação nos hospitais visitados. Ocorre que alguns hospitais apresentam uma subutilização de leitos. Portanto, há indícios de deficiências na utilização da rede hospitalar de forma integrada. - Estrutura física e de apoio a) a estrutura física dos hospitais visitados não estava adequada para a demanda de serviços, uma vez que todos os gestores relataram problemas de superlotação. No tocante à manutenção predial, a situação encontrava-se distinta nesses hospitais. Em três deles, em intensidades distintas, observou-se a necessidade de melhorar a manutenção, pois a pintura estava suja, o reboco caindo, eram visíveis infiltrações e havia falta de azulejos nas paredes. A seguir apresenta-se breve resumo das situações encontradas: - Hospital Regional de Emergência Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes: estrutura física boa, está localizado em um local amplo e com boa área verde. O hospital é novo e está bem conservado. As instalações são modernas e os equipamentos estão funcionando. A unidade estava muito limpa. Os pacientes internados estavam bem acomodados. Toda a área do hospital é climatizada. Não foram observados leitos improvisados nas enfermarias e na UTI. As áreas críticas do hospital são as salas vermelha e amarela (emergência e urgência, respectivamente), que contemplam leitos extras. A sala amarela estava em situação mais crítica, com superlotação. Durante a visita, estava com cerca de duas vezes a capacidade planejada (60 pacientes); - Complexo Hospitalar de Mangabeira Governador Tarcísio Burity: o hospital foi ampliado. O estado de conservação varia, pois há partes novas e outras que necessitam de manutenção. Em alguns locais percebe-se a necessidade de pintura. De forma geral, as instalações estavam limpas. Não se observaram macas nos corredores das enfermarias, nem leitos improvisados nas mesmas. Nas salas vermelha e amarela havia leitos improvisados; - Hospital Edson Ramalho: as instalações do hospital são antigas e mal conservadas. A estrutura está desgastada (reboco caindo, pontos de infiltração, pintura suja e desgastada, a marcação das faixas no piso da classificação de risco está quase apagada). No que concerne à limpeza, o aspecto era ruim, até por conta dos problemas na estrutura física do prédio. Em termos 7

8 de sujeira propriamente dita (poeira, objetos no chão etc), não se observaram problemas. Não havia pacientes internados nos corredores, nem leitos improvisados nas enfermarias. A sala vermelha tinha mais pacientes do que o planejado e o espaço físico era reduzido quando comparado com a quantidade de pessoas transitando. As instalações da maternidade estavam em situação mais precária, inclusive com áreas em obras; - Hospital Regional Deputado Janduhy Carneiro: externamente, em que pese a construção ser antiga, as instalações prediais estão em boas condições. Por outro lado, internamente, os banheiros de alguns leitos de enfermaria estão em condições muito ruins, com infiltrações, falta de azulejos e portas danificadas. A unidade, de forma geral, estava limpa, mas, em alguns locais, percebia-se a necessidade de maior limpeza, como em proximidades de lixeiras, que continham plásticos, papéis e luvas no chão. Não foram observados pacientes nos corredores, nem leitos extras nas enfermarias. O hospital estava cheio, com poucos leitos vagos nas enfermarias. A UTI e a área vermelha estavam cheias. A área amarela estava com mais leitos que a sua capacidade planejada. De acordo com funcionários do hospital, nas áreas vermelha e amarela frequentemente há pacientes que permanecem ali por mais tempo que o previsto; b) nenhum gestor relatou problemas com relação a equipamentos de apoio, como geradores de emergência, tendo em vista que os hospitais dispõem desses equipamentos. Apenas um dos gestores relatou a necessidade de melhorar as instalações do local destinado à guarda de cadáveres; c) em dois hospitais, foi relatado que a lavanderia estava subdimensionada devido à ampliação das instalações e ao aumento da demanda. Em outro, o gestor não relatou problemas com a lavanderia, contudo, alguns pacientes afirmaram que precisaram trazer lençóis de casa. - Recursos humanos a) os quantitativos de profissionais lotados nos hospitais visitados não foram objeto de reclamação por parte dos gestores, que consideraram essas quantidades adequadas ou um pouco abaixo do necessário; b) em relação aos profissionais de saúde em geral, as manifestações foram no sentido de que a maioria cumpre a carga horária. Contudo, quando se analisa especificamente a atuação dos médicos, a situação é mais controversa. Nos hospitais visitados, houve relatos de que, no passado, havia problemas no cumprimento da carga horária, mas o problema estava relativamente solucionado. Apenas um dos quatro gestores destacou que esse problema permanece relevante, uma vez que apenas metade dos médicos cumpre a carga horária prevista. Cabe ressaltar ainda que, nas entrevistas com representantes das secretarias de saúde e com outras fontes, o problema do não cumprimento da carga horária pelos médicos dos hospitais e da assistência básica foi apontado de forma recorrente; c) o efetivo cumprimento da carga horária não foi verificado de forma inequívoca pela equipe de auditoria, pois fugia ao escopo deste levantamento. No entanto, em dois dos hospitais visitados, havia indícios do não cumprimento da carga horária. Em um deles, constatou-se que três médicos que estavam com os nomes na escala de trabalho não estavam fisicamente no hospital. No outro caso, não havia qualquer médico no atendimento ambulatorial. Quando questionada a respeito da escala, a atendente informou que não havia pacientes para serem atendidos, portanto, como de rotina, os médicos não estavam mais no hospital; d) o não cumprimento da carga horária produz um impacto direto no atendimento à população e no funcionamento do hospital. Trata-se de um problema, em princípio, de gestão, pois os gestores hospitalares deveriam exigir o respeito à carga horária. Por outro lado, foram também relatadas situações em que a procura por serviços médicos é maior que a oferta, portanto, os gestores se veem diante de uma situação difícil. Afinal, não se trata apenas de uma questão de gestão local, mas de uma política pública de maior valorização dos médicos, o que não justifica o descumprimento da carga horária para a qual foram contratados. 8

9 - Sistemas informatizados a) há necessidade de melhorar os sistemas informatizados de gestão hospitalar, uma vez que foi detectada a carência de sistemas integrados. Aduz-se que, nos hospitais visitados, foi relatada a ausência de um sistema de gestão, que é uma importante ferramenta para o planejamento e a tomada de decisão a partir de informações mais precisas. Consequentemente, esse tipo de sistema contribuiria para a modernização da gestão hospitalar; b) a existência de sistemas integrados facilita o acesso ao cadastro do usuário, às informações clínicas e aos procedimentos anteriormente realizados. A busca rápida das informações agiliza o atendimento às demandas dos usuários dos hospitais e dos gestores públicos; c) de forma geral, observou-se a carência de monitoramento de indicadores por parte dos hospitais visitados e das secretarias estadual e municipais de saúde. Os hospitais e as secretarias necessitaram de mais de 15 dias para encaminhar as informações solicitadas sobre os indicadores. Além disso, na maioria dos casos, os dados vieram incompletos ou com inconsistências. Indagados a esse respeito, os hospitais alegaram dificuldades para gerá-los ou ausência de informatização; d) os indicadores solicitados são normatizados em portaria do Ministério da Saúde e deveriam ser constantemente monitorados, uma vez que são instrumentos básicos de gestão, conforme premissa utilizada na elaboração da Portaria do Ministério da Saúde nº 312/2002, verbis: as estatísticas hospitalares são fundamentais para as atividades de planejamento e avaliação da utilização de serviços de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS ; e) a seguir, são descritos alguns desses indicadores: - taxa média de permanência: representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital; - taxa de ocupação hospitalar: retrata a ocupação do hospital em determinado período. Recomenda-se que esteja entre 75 e 85%. A taxa de ocupação acima do preconizado pode ensejar a ocorrência de eventos adversos, tais como infecção hospitalar e diminuição da segurança no ambiente assistencial. Por outro lado, se esse indicador estiver abaixo de 75%, haverá indícios de baixa utilização das instalações hospitalares e ineficiência da gestão; - tempo de espera na urgência e emergência: refere-se ao tempo médio decorrido entre a chegada do paciente no Pronto-Atendimento/Pronto-Socorro e a avaliação médica inicial, observada a classificação de risco. É um indicador de desempenho fundamental para a avaliação do atendimento de urgência ou emergência; e) ressalta-se que os hospitais visitados situam-se entre os maiores do estado. Se nos hospitais de grande porte, a situação dos sistemas informatizados não é adequada, infere-se que nos menores, a situação pode ser ainda pior; f) além da informatização em si, foram observadas deficiências no tocante a instrumentos de gestão, tanto nos hospitais quanto nas secretarias de saúde. Essa afirmação é comprovada pela constatação de que os indicadores listados acima, que são referências básicas, não são monitorados. Assim, abre-se mão de ferramentas que permitiriam uma melhor avaliação da rede hospitalar do estado e seriam fundamentais como subsídio para um planejamento da assistência à saúde. 14. A título de conclusão, a unidade técnica salientou que: a) no Estado da Paraíba, o atendimento hospitalar prestado pelo SUS à população não se mostra satisfatório. Alguns pontos positivos podem e devem ser citados, a exemplo das ótimas instalações físicas e da boa aparelhagem de uma das unidades visitadas. Mesmo em alguns hospitais que, no todo, se apresentaram bastante precários, alguns serviços se mostraram merecedores de considerações positivas e, até mesmo, elogios; b) contudo, de modo geral, a percepção da equipe é negativa no que concerne à qualidade e tempestividade dos atendimentos, inclusive nos setores de urgência e emergência, à internação, à marcação de consultas com especialistas e à realização de exames, procedimentos diversos e cirurgias eletivas. Em todos esses pontos, foram constatados problemas, que geram 9

10 superlotação, longas filas de espera para algumas áreas e sofrimento dos pacientes que demandam serviços do SUS no Estado; c) entre as principais causas identificadas, cabe mencionar as seguintes: - a ausência de regulação estadual resulta numa menor eficácia da rede como um todo. Alguns hospitais ficam superlotados, enquanto outros ficam subutilizados; - a desatualização das tabelas de valores do SUS ocasiona o desinteresse de prestadores privados em contratar com as secretarias de saúde; - a falta de resolutividade na rede de assistência básica, combinada com a cultura arraigada dos usuários de procurar diretamente o hospital, contribui para a superlotação das unidades de média e alta complexidade. Essas passam a ter de lidar com casos que, muitas vezes, poderiam ser resolvidos em unidades de atenção primária; - a deficiência de gestão, caracterizada pela ausência de acompanhamento sistemático de indicadores, dificulta a percepção analítica pelos próprios gestores das carências e potencialidades dos serviços prestados pelo hospital. Uma gestão mais efetiva possibilitaria a otimização dos recursos, a obtenção de melhores resultados e uma avaliação mais fidedigna da qualidade dos serviços prestados, além de fornecer subsídios para um planejamento mais adequado; - os embates de natureza política entre grupos de interesse no âmbito regional, que dificulta o relacionamento entre algumas prefeituras municipais e o Governo do Estado, o que gera prejuízos efetivos para a população; d) como parte de uma possível solução para os problemas apontados nesse relatório e visando melhorar o atendimento e reduzir as filas e o tempo de espera, é necessário adotar medidas no sentido de instalar uma central de regulação a nível estadual, atualizar os valores da tabela do SUS, conferir mais resolutividade à rede de atenção primária,e promover a efetiva utilização de instrumentos de gestão. Adicionalmente, devem ser implementadas ações que visem informatizar toda a rede hospitalar e incrementar a cobrança, por parte de gestores e diretores, do efetivo cumprimento da carga horária dos profissionais que atendem à população. 15. Diante do acima exposto e tendo em vista que este trabalho cumpriu seus objetivos, na medida em que foi realizado um diagnóstico da situação da assistência hospitalar do SUS na Paraíba, a unidade técnica propôs, nos termos dos arts. 250, I, do Regimento Interno do TCU e 33 da Resolução TCU nº 191/2006, apensar este processo ao TC nº /2013-5, no qual será feita a consolidação dos trabalhos a nível nacional. É o Relatório. 10

11 VOTO Versa o presente processo sobre relatório de levantamento realizado com vistas à produção de diagnóstico sobre a assistência hospitalar no Sistema Único de Saúde (SUS) no Estado da Paraíba. O referido diagnóstico subsidiará a elaboração, pela Secex Saúde, de um Relatório Sistêmico da área da Saúde. 2. O presente trabalho originou-se de determinação da Presidência desta Corte de Contas no sentido de que, durante o exercício de 2013, fossem elaborados relatórios sistêmicos sobre funções de governo específicas, inclusive aquele relativo à área da Saúde. 3. O referido relatório deverá contemplar informações sobre a assistência hospitalar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Visando obter subsídios para a elaboração desse documento, está sendo realizado um levantamento, de abrangência nacional, coordenado pela Secretaria de Controle Externo da Saúde (SecexSaúde), a quem cabe orientar e consolidar as informações coletadas pelas unidades estaduais. 4. A realização do presente levantamento foi determinada pelo Ministro Benjamin Zymler, por meio de despacho exarado, no dia 12/07/2013, no âmbito do TC nº / Em conformidade com uma das diretrizes básicas fixadas para a execução desse levantamento, devem ser visitadas em cada estado pelo menos quatro unidades hospitalares, com capacidade mínima individual de cinquenta leitos. 6. No caso vertente, foi analisada a assistência hospitalar no Estado de Paraíba. Considerando a limitação do tempo para a realização do presente trabalho, a unidade técnica optou por visitar quatro hospitais. Com fulcro em orientação exarada pela Secex Saúde, não foram selecionados entes privados, filantrópicos ou administrados por organizações sociais ou pela Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Observados esses parâmetros, foram selecionados os seguintes hospitais para serem visitados: - Hospital Regional de Emergência Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes: possui uma estrutura física boa, está localizado em um local amplo e conta com uma boa área verde. O prédio é novo e está bem conservado. As instalações são modernas e os equipamentos estão funcionando, sendo que toda a área do hospital é climatizada. A unidade estava muito limpa e os pacientes internados, em geral, estavam bem acomodados. Não foram observados leitos improvisados nas enfermarias nem na UTI. As áreas críticas do hospital eram as salas vermelha e amarela (emergência e urgência, respectivamente), que contemplavam leitos extras. A sala amarela estava em situação mais crítica, com superlotação, pois atendia o dobro dos pacientes esperados; - Complexo Hospitalar de Mangabeira Governador Tarcísio Burity: foi ampliado, o que fez com que o estado de conservação do prédio varie. Há partes novas e outras que necessitam a realização de manutenção. Em alguns locais, percebeu-se a necessidade de pintura. De forma geral, as instalações estavam limpas. Não se observaram macas nos corredores das enfermarias, nem leitos improvisados nelas. Nas salas vermelha e amarela havia leitos improvisados; - Hospital Edson Ramalho: as instalações do hospital são antigas e mal conservadas. A estrutura está desgastada (reboco caindo, pontos de infiltração aparentes, pintura suja e desgastada, marcação das faixas no piso da classificação de risco quase apagada). No que concerne à limpeza, não foram observados problemas. Não havia pacientes internados nos corredores, nem leitos improvisados nas enfermarias. A sala vermelha tinha mais pacientes do que o planejado e o espaço físico era reduzido quando avaliado em função da quantidade de pessoas que ali transitavam. As instalações da maternidade estavam em situação mais precária, inclusive com áreas em obras; - Hospital Regional Deputado Janduhy Carneiro: externamente, em que pese a construção ser antiga, as instalações prediais estão em boas condições. Por outro lado, internamente, os banheiros de alguns leitos de enfermaria estão em condições muito ruins, com infiltrações, falta de azulejos e 1 Para verificar as assinaturas, acesse informando o código

12 portas danificadas. A unidade, de forma geral, estava limpa, mas, em alguns locais, percebia-se a necessidade de mais asseio, como nas proximidades de lixeiras, onde havia plásticos, papéis e luvas no chão. Não foram observados pacientes nos corredores, nem leitos extras nas enfermarias. O hospital estava cheio, com poucos leitos vagos nas enfermarias. A UTI e a área vermelha estavam cheias. A área amarela estava com mais leitos que a sua capacidade planejada. De acordo com funcionários do hospital, nas áreas vermelha e amarela, frequentemente há pacientes que permanecem ali por mais tempo que o previsto. 7. Na fase de execução, além das visitas realizadas, foram requisitadas informações às Secretarias de Saúde do Estado da Paraíba e dos Municípios de João Pessoa, Campina Grande, Patos, Queimadas e Pocinhos e a vários hospitais (Complexo Hospitalar de Mangabeira Governador Tarcísio Burity, Hospital Edson Ramalho, Hospital Regional de Emergência Trauma Dom Luiz Gonzaga Fernandes e Hospital Regional Deputado Janduhy Carneiro; os dois primeiros localizados em João Pessoa e os outros em Campina Grande e Patos, respectivamente). 8. Foram realizadas nove entrevistas semiestruturadas com representantes das Secretarias Estadual de Saúde da Paraíba e Municipais de Saúde de João Pessoa, Campina Grande e Patos, do Conselho Regional de Medicina da Paraíba (CRM-PB) e do Departamento Nacional de Auditoria do SUS (Denasus). Também foram entrevistados diretores-gerais de hospitais públicos. De forma esporádica, por meio de entrevista não estruturada, alguns pacientes dos hospitais visitados foram questionados a respeito da qualidade dos serviços recebidos. 9. Com fulcro nos dados coligidos por meio desse levantamento, a Secex/PB constatou que: a) existem 76 hospitais gerais públicos na Paraíba; b) a distribuição geográfica dos leitos é compatível com a da população. Assim, por exemplo, o Município de João Pessoa conta com 22% dos leitos e 19,2% da população do estado. Já Campina Grande tem 10% dos leitos e 10,2% da população do estado. Com relação à esfera administrativa, verificou-se que 53% dos hospitais são municipais, 34% estaduais e 13% federais, sendo que estes últimos são hospitais universitários; c) segundo o Ministério da Saúde, deve haver a oferta de 2,5 a 3 leitos para cada habitantes. Na Paraíba, em 2012, esse índice atingia 2,4, o que indica a existência de uma pequena defasagem; d) em 2012, apenas 10,4% dos habitantes do estado possuíam plano de saúde, o que demonstra a relevância social da assistência à saúde propiciada pelo SUS. Quando se considera apenas os leitos disponíveis para o SUS com a parcela da população que não tinha plano de saúde, verifica-se que havia 2,3 leitos disponíveis para cada habitantes nessa condição. Também aqui se constata uma pequena defasagem em relação aos parâmetros definidos pelo Ministério da Saúde; e) outro importante indicador se refere à disponibilidade de leitos para UTI. Consoante disposto pelo Ministério da Saúde, entre 4% e 10% do total de leitos devem ser alocados nas unidades de tratamento intensivo. A equipe de auditoria constatou que, na Paraíba, esse indicador atingiu 5,06% em Quando se analisou apenas a distribuição dos leitos disponíveis para o SUS, o indicador foi um pouco menor (4,3%). Importa salientar que, em ambos os casos, o percentual em tela observou os parâmetros definidos pela autoridade competente; f) os indicadores constantes do CNES apontam para discreta carência de leitos no estado como um todo, o que contrasta com a superlotação observada nos hospitais visitados. Ocorre que, na prática, alguns hospitais apresentam uma subutilização de leitos. Portanto, há indícios de deficiências na utilização da rede hospitalar de forma integrada; g) alguns indicadores importantes e consagrados pelo Ministério da Saúde não são calculados, muito menos acompanhados, pelos gestores dos hospitais visitados. Como exemplo dessa situação, podem ser citados os seguintes indicadores: - taxa média de permanência: representa o tempo médio em dias que os pacientes ficaram internados no hospital; 2 Para verificar as assinaturas, acesse informando o código

13 - taxa de ocupação hospitalar: retrata a ocupação do hospital em determinado período. O Ministério da Saúde recomenda que esteja entre 75 e 85%. Caso essa taxa esteja acima do preconizado, aumenta o risco de ocorrerem eventos adversos, tais como infecção hospitalar e diminuição da segurança no ambiente assistencial. Por outro lado, se esse indicador estiver abaixo de 75%, haverá indícios de baixa utilização das instalações hospitalares e ineficiência da gestão; - tempo de espera na urgência e emergência: refere-se ao tempo médio decorrido entre a chegada do paciente no Pronto-Atendimento/Pronto-Socorro e a avaliação médica inicial, observada a classificação de risco. É um indicador fundamental para a avaliação do atendimento de urgência ou emergência; h) há necessidade de aprimorar os sistemas informatizados de gestão hospitalar, uma vez que foi detectada a carência de sistemas integrados. Aduz-se que, nos hospitais visitados, foi relatada a ausência de um sistema de gestão, que é uma importante ferramenta para o planejamento e a tomada de decisão a partir de informações mais precisas. 10. Após compulsar os presentes autos e analisar o relatório elaborado pela Secex/PB, destaco que: a) foi apontada a existência de alguns pontos positivos, a exemplo das ótimas instalações físicas e da boa aparelhagem de uma das unidades hospitalares visitadas. Contudo, de modo geral, há ressalvas quanto à qualidade e tempestividade dos atendimentos, inclusive nos setores de urgência e emergência. Esses problemas geram superlotação dos hospitais e longas filas de espera para obter atendimento, em especial em algumas áreas da medicina; b) entre as principais causas dessas falhas, foram identificadas as seguintes: - ausência de regulação estadual, que diminui a eficácia da rede como um todo. Nesse contexto, alguns hospitais ficam superlotados, enquanto outros ficam subutilizados; - desatualização das tabelas de valores do SUS, que ocasiona o desinteresse de prestadores privados em contratar com as secretarias de saúde; - falta de resolutividade na rede de assistência básica, que, combinada com a cultura arraigada dos usuários de procurar diretamente o hospital, contribui para a superlotação das unidades que prestam serviços de média e alta complexidade. Essas unidades são obrigadas a tratar de casos que, muitas vezes, poderiam ser resolvidos em unidades de atenção primária; - deficiência de gestão, caracterizada pela ausência de acompanhamento sistemático de indicadores, que dificulta a percepção analítica pelos próprios gestores das carências e potencialidades dos serviços prestados pelos hospitais. Uma gestão mais efetiva dessas unidades possibilitaria a otimização dos recursos, a obtenção de melhores resultados e uma avaliação mais fidedigna da qualidade dos serviços prestados, além de fornecer subsídios para um planejamento mais adequado. c) os problemas apontados nesse relatório podem ser minimizados, o que permitirá melhorar o atendimento e reduzir as filas e o tempo de espera, caso sejam adotadas providências no sentido de instalar uma central de regulação a nível estadual, atualizar os valores da tabela do SUS, conferir mais eficácia à atuação da rede de atenção primária e promover a efetiva utilização de instrumentos de gestão. Adicionalmente, devem ser implementadas ações que visem informatizar toda a rede hospitalar e incrementar a cobrança, por parte de gestores e diretores, do efetivo cumprimento da carga horária dos profissionais que atendem à população. 11. Considerando que este trabalho visou levantar informações para subsidiar a elaboração do Relatório Sistêmico da Saúde e que não foram apontados indícios de irregularidades que deva m ser apurados neste momento, entendo que ele atingiu seus objetivos. Assim sendo, julgo que os presentes autos devem ser apensados ao processo no âmbito do qual vão ser consolidados os levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº /2013-5). 12. Por fim, entendo que deve ser encaminhada cópia do relatório de levantamento elaborado pela Secex/PB, deste Voto, do Relatório que o precedeu e do Acórdão que vier a ser proferido à Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba; às Secretarias Municipais de Saúde de João Pessoa, Campina Grande, Patos, Queimadas e Pocinhos; ao Conselho Estadual de Saúde da Paraíba; ao 3 Para verificar as assinaturas, acesse informando o código

14 Conselho Regional de Medicina da Paraíba e ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde na Paraíba. A partir do recebimento desses documentos, cada um desses órgãos ou entidades poderá adotar as medidas que julgar cabíveis. Diante do acima exposto, VOTO por que o Tribunal adote o Acórdão que ora submeto à apreciação deste Plenário TCU, Sala das Sessões Ministro Luciano Brandão Alves de Souza, em 16 de outubro de BENJAMIN ZYMLER Relator 4 Para verificar as assinaturas, acesse informando o código

15 ACÓRDÃO Nº 2792/2013 TCU Plenário 1. Processo nº TC / Grupo I Classe de Assunto: V Relatório de Levantamento. 3. Responsáveis: Waldson Dias de Souza (Secretário de Saúde do Estado da Paraíba), Adalberto Fulgêncio (Secretário de Saúde do Município de João Pessoa), Lúcia de Fátima Derks (Secretária de Saúde do Município de Campina Grande) e Ilanna Araújo Motta (Secretária de Saúde do Município de Patos). 4. Órgãos/Entidades: Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba e Secretarias Municipais de Saúde de João Pessoa/PB, Campina Grande/PB e Patos/PB. 5. Relator: Ministro Benjamin Zymler. 6. Representante do Ministério Público: não atuou. 7. Unidade Técnica: Secretaria de Controle Externo - PB (SECEX-PB). 8. Advogado constituído nos autos: não há. 9. Acórdão: VISTOS, relatados e discutidos estes autos de relatório de levantamento realizado em entidades públicas que atuam na área de saúde no Estado da Paraíba, com o objetivo de conhecer a organização, o funcionamento e identificar os principais problemas dessas entidades, além de subsidiar a elaboração do Relatório Sistêmico da Saúde. ACORDAM os Ministros do Tribunal de Contas da União, reunidos em Sessão Plenária, diante das razões expostas pelo Relator, em: 9.1. considerar cumpridos os objetivos que motivaram a autuação deste processo; 9.2. apensar os presentes autos ao processo no âmbito do qual serão consolidados os levantamentos produzidos em nível nacional na área de assistência hospitalar (TC nº /2013-5); 9.3. encaminhar cópia do relatório de levantamento elaborado pela Secex/PB e deste Acórdão, bem como do Relatório e do Voto que o fundamentaram, à Secretaria de Estado da Saúde da Paraíba; às Secretarias Municipais de Saúde de João Pessoa, Campina Grande, Patos, Queimadas e Pocinhos; ao Conselho Estadual de Saúde da Paraíba; ao Conselho Regional de Medicina da Paraíba (CRM/PB) e ao Núcleo Estadual do Ministério da Saúde na Paraíba, para a adoção das medidas que esses órgãos e entidades entenderem cabíveis. 10. Ata n 40/2013 Plenário. 11. Data da Sessão: 16/10/2013 Ordinária. 12. Código eletrônico para localização na página do TCU na Internet: AC /13-P. 13. Especificação do quorum: Ministros presentes: Valmir Campelo (na Presidência), Walton Alencar Rodrigues, Benjamin Zymler (Relator), Raimundo Carreiro, José Jorge e José Múcio Monteiro Ministros-Substitutos convocados: André Luís de Carvalho e Weder de Oliveira Ministro-Substituto presente: Augusto Sherman Cavalcanti. (Assinado Eletronicamente) VALMIR CAMPELO na Presidência (Assinado Eletronicamente) BENJAMIN ZYMLER Relator Fui presente: (Assinado Eletronicamente) PAULO SOARES BUGARIN Procurador-Geral 1 Para verificar as assinaturas, acesse informando o código

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