INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NO ESTADO DE

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1 INSTITUTO MATERNO INFANTIL DE PERNAMBUCO IMIP PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NO ESTADO DE PERNAMBUCO, NO ANO DE 1997: UM ESTUDO DE CASO/CONTROLE E UM RELATO DE CASOS. Liliane de Jesus Bittencourt Recife, 2004

2 Liliane de Jesus Bittencourt ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NO ESTADO DE PERNAMBUCO, NO ANO DE 1997: UM ESTUDO DE CASO/CONTROLE E UM RELATO DE CASOS. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Saúde Materno Infantil. Orientador: Prof. Malaquias Batista Filho Recife, 2004

3 Aos meus pais, Dalva e Eliomar, e meus tios, Maria Alice e Arnaldo, representantes do apoio familiar incondicional recebido.

4 AGRADECIMENTOS A Deus; À minha família, fundamental naquilo que tenho de melhor; Ao Instituto Materno Infantil de Pernambuco, por me abrir as portas do conhecimento científico; Aos colegas e professores do IMIP, pela parceria e colaboração; A todos os funcionários do IMIP, em especial Josefa Lira de Melo, pela ajuda necessária e imprescindível; Ao Prof. Malaquias Batista Filho, por aceitar compartilhar comigo um pouco do seu imenso saber; Ao Prof. José Natal Figueiroa, pelo apoio e dedicação sempre prestimosos; A Joaquim Van-Dúnem, pelo companheirismo, cumplicidade, parceria e apoio; A Elina Albino, minha irmã pernambucana; A Profa. Leopoldina Sequeira, pela ajuda inestimável; Ao casal Maria do Carmo e Dorival de Jesus, pela amizade e auxílio; A Dra. Maria do Carmo Freitas, pelo estímulo e parceria na fase inicial desse processo de aprendizagem; Aos colegas do 7º Centro de Saúde, em especial Dra. Georgina Valente, pelo apoio recebido; Aos meus amigos soteropolitanos, responsáveis por manter a chama do amor e do carinho, apesar da distância, e aos amigos recifenses conquistados; A Recife, por me acolher nesses dois anos.

5 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS E TABELAS... LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS... v vi LISTA DE ANEXOS... viii RESUMO... ABSTRACT... ix xi I. INTRODUÇÃO 1.1 Histórico Vantagens do Aleitamento Materno Para a Criança Para a Mãe Para a Sociedade e o Estado Freqüência e Duração do Aleitamento Materno O Desmame e as Iniciativas Institucionais A Iniciativa Hospital Amigo da Criança e o Aleitamento Exclusivo Fatores Associados ao Desmame Precoce II. JUSTIFICATIVA III. OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos IV. HIPÓTESES Hipótese Principal... 21

6 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco Hipótese Derivada V. MÉTODO 5.1 Desenho do Estudo Local do Estudo Amostragem Seleção dos Sujeitos Fatores de Inclusão Fatores de Exclusão Variáveis de Análise Variáveis Dependentes Variáveis Independentes Definição de Termos Processamento e Análise dos Dados Aspectos Éticos VI. RESULTADOS 6.1 Características da População Estudada Relato de Casos Estudo de Caso Controle VII. DISCUSSÃO VIII. CONSIDERAÇÕES FINAIS IX. REFRÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS X. ANEXOS... 83

7 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco v LISTA DE FIGURAS E TABELAS Tabela 1 Histórico de freqüência do aleitamento materno em crianças menores de 18 meses. Pernambuco, Pág. 33 Figura 1 Freqüência e duração do aleitamento materno em crianças menores de 18 meses. Pernambuco, Pág. 34 Tabela 2 Características sociais maternas em relação ao aleitamento materno exclusivo. Pernambuco, Pág. 44 Tabela 3 Condições do pré-natal e parto em relação ao aleitamento materno exclusivo. Pernambuco, Pág. 46 Tabela 4 História de assistência à saúde em relação ao aleitamento materno exclusivo. Pernambuco, Pág. 47 Tabela 5 Situação habitacional familiar em relação ao aleitamento materno exclusivo. Pernambuco, Pág. 48 Tabela 6 Características habitacionais em relação ao aleitamento materno exclusivo. Pernambuco, Pág. 49 Tabela 7 Condições sanitárias em relação ao aleitamento materno exclusivo. Pernambuco, Pág. 50 Tabela 8 Meios de comunicação em relação ao aleitamento materno exclusivo. Pernambuco, Pág. 51 Tabela 9 Fatores associados ao aleitamento materno exclusivo aos 4 meses, de acordo com regressão logística. Pernambuco, Pág. 52

8 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco vi LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS AM AME DEP EPI-INFO Aleitamento Materno Aleitamento Materno Exclusivo Desnutrição Energético Protéica Word Processing, Database and Statistics Program for Public Health FIBGE FISI GSIYCF GTENIAM HAC IC IBFAN IHAC IMC IMIP INAM IUBAAM MS ONU OMS OR PACS PESN Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Fundo Internacional de Socorro à Infância Global Strategy for Infant and Young Child Feeding Grupo Técnico Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno Hospital Amigo da Criança Intervalo de Confiança International Baby Food Action Work Iniciativa Hospital Amigo da Criança Índice de Massa Corporal Instituto Materno Infantil de Pernambuco Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição Iniciativa Unidades Básicas Amigas da Amamentação Ministério da Saúde Organização das Nações Unidas Organização Mundial da Saúde Odds Ratio Programa de Agentes Comunitários de Saúde Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição

9 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco vii RMR UFPE UNICEF SM SPSS WABA Região Metropolitana do Recife Universidade Federal de Pernambuco Fundo das Nações Unidas para a Infância Salário Mínimo Statistical Package for Social Science World Alliance for Breastfeeding

10 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco viii LISTA DE ANEXOS Anexo 1 Quadro 1 - Prevalência do aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo segundo regiões do Brasil e na capital de Pernambuco, Recife (1999). Pág. 83 Anexo 2 Questionário baseado na II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição. Pág. 84 Anexo 3 Quadro 2 - Municípios da amostra por setores censitários existentes e sorteados/pesquisados na Região Metropolitana do Recife, Interior Urbano e Interior Rural. Pág. 88 Anexo 4 Quadro 3 - Amostra Estudada na II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição. Pernambuco, pág. 89 Anexo 5 Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do IMIP. Pág. 90

11 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco ix RESUMO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NO ESTADO DE PERNAMBUCO, NO ANO DE 1997: UM ESTUDO DE CASO/CONTROLE E UM RELATO DE CASOS. Introdução: Praticado durante milênios, o hábito saudável do aleitamento materno sempre sofreu interferências sociais, políticas, religiosas e psicológicas. Atualmente se reconhece que os benefícios do aleitamento materno são inúmeros, para as crianças, as mães, a sociedade e a economia. Apesar disso, o desmame é uma realidade no mundo, e o aleitamento exclusivo aos 6 meses ainda é um evento raro em nosso país. Assim, a análise das variáveis condicionantes da amamentação exclusiva pode contribuir para a compreensão e promoção desta prática. Objetivos: Descrever a situação do aleitamento materno no Estado de Pernambuco, no ano de 1997, com ênfase na amamentação exclusiva e identificar possíveis diferenciações em termos geográficos e sócio-econômicos. Método: Realizou-se um estudo do tipo caso/controle e um relato de casos, com base em dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição em Pernambuco (1997). A amostra foi constituída de crianças com idade máxima de 18 meses. Para o estudo de caso/controle foram selecionadas as crianças alimentadas exclusivamente com leite materno por 4 meses de idade ou mais, comparando-as com as não amamentadas ou que foram desmamadas até os

12 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco x 60 dias de idade. Foram analisados como hipoteticamente associados ao aleitamento materno exclusivo fatores sociais maternos, história de assistência pré-natal, de assistência à saúde, condições do parto, condições habitacionais e sanitárias e acesso a meios de comunicação. O relato de casos foi aplicado às crianças com história de aleitamento exclusivo igual ou superior a 6 meses. Resultados: Entre as crianças com menos de 18 meses, 7,2% (47) nunca havia mamado, 1% (6) atingiu o aleitamento exclusivo aos 6 meses de idade e 4% (24) aos 4 meses. Aos 18 meses, 99,8% das crianças já não recebia leite materno. As variáveis associadas ao aleitamento exclusivo, após regressão logística, foram: distância do serviço de saúde (OR = IC95% ), início precoce do pré-natal (OR = 0.06 IC95% ) e renda familiar per capita (OR = 0.25 IC95% ). O relato de casos aponta para a importância da assistência pré-natal na manutenção do aleitamento exclusivo. Considerações Finais: apesar da crescente ocorrência do aleitamento materno em Pernambuco, a freqüência de aleitamento exclusivo ainda é pequena, sendo a baixa renda per capita, o início tardio do pré-natal e a distância do serviço de saúde fatores de risco para a manutenção desta prática. Palavras-chave: aleitamento materno, cuidado do lactente, fatores de risco, estudos de casos e controles, relato de caso.

13 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco xi ABSTRACT EXCLUSIVE BREASTFEEDING IN PERNAMBUCO (BRAZIL) IN 1997: A CASE CONTROL STUDY AND A CASE REPORT. Introduction: Having been practiced for thousands of years, the healthy habit of breastfeeding has always suffered social, political, religious and psychological interference. Nowadays the breastfeeding benefits are innumerable for children, mothers, the society and the economy. However, weaning is a reality in the world, and the exclusive breastfeeding at 6 months of age is still a rare event in our country. So, the identification of variables that are associated with exclusive breastfeeding can contribute to the comprehension and promotion of this practice. Objective: To describe the breastfeeding in Pernambuco, in 1997, with emphasis in exclusive breastfeeding and to identify geographic and socioeconomic differences. Method: A case control study and a case report were performed, based on data collected for the 2nd Health and Nutrition State Research in Pernambuco (1997). Children up to 18 months of age constituted the sample. As to the case control study, exclusive breastfed children up to 4 months of age and over, in comparison with children that had never been breastfed or those who had been weaned with 60 days of life or less were selected. Social factors, antenatal

14 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco xii history, health assistance, delivery condition, habitation, sanitary characteristics and access to mass media were analyzed like hypothetically associated to exclusive breastfeeding. The case report was applied to exclusive breastfed children for 6 months or more. Result: Among children of 18 months old or less, 7,2% (47) have never been breastfed, 1% (6) was still exclusively breastfeeding at the age of 6 months, and 4% (24) at 4 months. At 18 months of age, 99,8% of the children were not being breastfed. The variables associated with exclusive breastfeeding, after logistic regression, were: distance from the health care center (OR=11,61 IC95% ), early antenatal assistance (OR=0,006 IC95% ) and per capita income (OR=0,25 IC95% ). The case reports point out the importance of antenatal assistance for the maintenance of exclusive breastfeeding. Conclusion: In despite of the increasing occurrence of breastfeeding in Pernambuco, the exclusive breastfeeding frequency is still small, the low income, late antenatal assistance, and the distance from the health care center has been demonstrated to be risk factors for this practice. Keywords: breastfeeding, care of the infant, risk factors, case control study, case reports.

15 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 1 I. INTRODUÇÃO 1.1 Histórico Praticado durante milênios, a assunção do hábito saudável do aleitamento materno sempre sofreu interferências sociais, políticas, religiosas e psicológicas. Desde o Século XIII, mas principalmente a partir do Século XVI, as mães aristocráticas entregavam seus filhos aos seios das amas de leite ou escravas para os alimentarem, determinando um alto índice de mortalidade infantil. O aleitamento era considerado um comportamento não aceito socialmente ou coisa de índio. Esse hábito foi se incorporando às outras classes sociais até se estabelecer como uma prática comum da sociedade (BADINTER, 1985; ALMEIDA, 1995; MATTAR, 2000; RAMOS e ALMEIDA, 2003). Estreitamente relacionado com a idéia de inferioridade da mulher e da criança, foi associado, por pedagogos e mestres em teologia do Século XVI, a um prazer ilícito experimentado pelo binômio mãe-filho e que causaria perda moral da criança (BADINTER, 1985; ALMEIDA, 1995). A partir do Século XVIII, interesses políticos e econômicos ligados à diminuição da mortalidade infantil, destacando-se melhora dos índices demográficos e conseqüentemente da produção fizeram com que o aleitamento materno ressurgisse como uma conduta indispensável, a qual as mulheres tinham a obrigação de assumir (BADINTER, 1985; ALMEIDA, 2002). Ainda assim, o aleitamento materno volta a sofrer um impacto negativo no Século passado, notadamente nos últimos 60 anos que se justapõem ou sucedem ao ciclo da II Guerra Mundial. A quase abolição do aleitamento

16 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 2 materno em muitos países corresponde a uma conjugação de fatores comerciais e políticos gerados e mantidos após o conflito bélico que ceifou cerca de 30 milhões de vida (ALMEIDA, 2002). O excedente da produção leiteira dos Estados Unidos, mobilizada para atender a demanda do mercado europeu, cuja produção de leite e derivados foi duramente atingida em torno dos anos 40; a industrialização em larga escala do leite nos Estados Unidos e a aceitação de suas vantagens ; a rede de cooperação estruturada em torno do Fundo Internacional de Socorro à Infância (FISI), servindo de suporte institucional, técnico e político para a distribuição do leite em pó, produzido acima da demanda, então inelástica pela prática da amamentação e o uso de alternativas alimentares disponíveis localmente em cada país, foram os fatores que contribuíram para o retorno ao declínio no aleitamento (GARCIA-MONTRONE e ROSE, 1996; ALMEIDA, 2002). Somente duas décadas após o boom do leite industrializado inicia-se, em nível internacional, um movimento em favor do resgate da amamentação, pelo reconhecimento dos problemas advindos com o desmame precoce, sobretudo nas regiões pobres do mundo. É possível que as estatísticas acumuladas de mortes infantis, que podem ser atribuídas, direta ou indiretamente, à interrupção prematura ou mesmo abolição completa da amamentação, seja equivalente ou mesmo superior às estimativas de mortes ocorridas na II Guerra Mundial. Trata-se de um evento singular descrito no livro The Baby Killer (O Matador de Bebês) (MULLER, 1995) e avaliado, sob o ponto de vista epidemiológico, por vários estudiosos (BADINTER, 1985; ALMEIDA, 1995; ARANTES, 1995; SILVA, 2000; ALMEIDA, 2002).

17 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco Vantagens do Aleitamento Materno Para a Criança A maior parte dos órgãos da criança é formada e desenvolvida durante o período que vai da concepção até os três anos de idade. É também nesse período que se delineia o seu potencial físico e intelectual. Devido o desenvolvimento humano ocorrer com muita rapidez durante os primeiros 18 meses de vida, o status nutricional das gestantes, nutrizes e lactentes é de fundamental importância para o desenvolvimento posterior da criança, tanto físico, como mental e social. Portanto não seria um exagero dizer que a evolução da sociedade depende da nutrição das mães e dos seus filhos durante este período da vida. O aleitamento materno, neste sentido, é o alimento que integra nutrição, saúde e cuidado após a gestação (UNICEF,1998). Atualmente, se reconhece que os benefícios do aleitamento materno para as crianças são inúmeros: psicológicos, nutricionais, imunológicos. Na perspectiva psicológica pode-se ressaltar o aumento do laço afetivo mãe-filho, o estímulo do olhar e do odor facilitando o processo de identificação, o incremento do desenvolvimento psicomotor, importante na formação da individualidade e o desenvolvimento de maiores índices de quociente de inteligência (QI) (LUCAS, et al., 1992; GONÇALVES, 2000). Sob o aspecto nutricional, sabe-se que o leite materno possui todos os elementos essenciais para o crescimento e desenvolvimento das crianças e é mais facilmente digerido, sendo fator protetor para a desnutrição energético protéica (DEP). Além disso, protege contra infecções, notadamente as

18 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 4 respiratórias, reduz o risco de algumas doenças crônicas, previne contra diarréias e diminui a incidência de alergias e amigdalites, favorecidas pela respiração bucal, conseqüência da sucção de bicos artificiais; é importante no desenvolvimento da mandíbula, prevenindo disfunções crânio-mandibulares, deglutição atípica e dificuldades na fonação (MACHADO, 1995; GARCIA- MONTRONE e ROSE, 1996; CARVALHO, 1998; PEREZ, PITA e BATISTA, 1998; SILVA, 2000; FUCHS e VICTORA, 2002; MENDONÇA, 2002; NEIVA et al, 2003). Em países onde são registradas altas taxas de mortalidade infantil, um bebê alimentado com mamadeira, vivendo em uma comunidade pobre, tem uma probabilidade 14 vezes maior de morrer de pneumonia do que um bebê alimentado exclusivamente com leite materno (UNICEF,1998). Segundo Victora et al, em investigação realizada em 1987, no Brasil, as crianças em AME apresentaram risco de óbito para diarréia e por doenças respiratórias 14 e 3,6 vezes menores, respectivamente, do que as crianças desmamadas. Sabe-se que a criança ao nascer possui baixas reservas de vitamina A, necessária no processo de crescimento dos tecidos e na prevenção contra doenças infecciosas, responsáveis, de forma importante, pela mortalidade infantil, em países pobres. A deficiência de vitamina A é rara entre crianças amamentadas, principalmente de forma exclusiva, nos primeiros seis meses, pois o leite materno, em especial o colostro, é a melhor fonte desta vitamina para o recém-nascido. O efeito protetor contra a carência de vitamina A parece continuar, mesmo depois de terminada a lactância materna, pois a reserva desta vitamina, presente nas crianças que foram amamentadas, pode compensar períodos de ausência ou de baixa ingesta (DIAZ E SARRÍA, 1997).

19 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 5 Existe também a hipótese de que a anemia no primeiro ano de vida devese, entre outros fatores, ao desmame precoce, visto que a biodisponiblidade do ferro no leite materno é elevada (50%). Observa-se que, ao se introduzir outros alimentos na dieta do lactente, há uma diminuição de até 80% no ferro biologicamente disponível (SOUZA, SZARFARC e SOUZA, 1997). Embora haja controvérsias em relação à associação entre a exposição precoce ao leite de vaca e o desenvolvimento do diabetes mellitus tipo 1 (COUPER et al, 1999; MEDEIROS, et al, 2003; ZIEGLER et al, 2003), a Academia Americana de Pediatria mantém a recomendação do aleitamento materno como forma de prevenção para doenças crônico-degenerativas tais como a doença de Crohn, linfoma, retocolite ulcerativa e a diabetes mellitus insulino-dependente (REA, 1998; LAWRENCE, 2002; COUTINHO, 2003). Segundo COUTSOUDIS et al., em estudo realizado em 1999, as crianças alimentadas exclusivamente com leite materno podem estar mais protegidas contra a transmissão vertical do HIV quando comparadas às crianças parcialmente amamentadas. Isto porque, segundo os autores, a alimentação artificial pode provocar lesão na mucosa do trato gastrintestinal, devido às infecções ou reações alérgicas, facilitando a penetração do vírus Para a Mãe As mães também são beneficiadas pelo processo da amamentação no seu aspecto biopsicossocial. Ajuda no retorno ao peso normal no puerpério, proporciona involução uterina mais rápida, diminuindo o sangramento pós-parto e a anemia, contribui para proteger contra o câncer de mama e de ovário, amplia o espaçamento entre os partos, visto que o efeito contraceptivo é de

20 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 6 98% se a amamentação é exclusiva e por livre demanda e se a mulher se mantém amenorréica, nos primeiros seis meses de vida da criança (GARTNER et al, 1997; OLAYA-CONTRERAS et al, 1999; ALMEIDA, 2002; MENDONÇA, 2002). Estudos têm relatado que o intervalo entre os nascimentos em populações que amamentam é 50% maior do que naquelas populações onde o aleitamento materno não é praticado. As mulheres que amamentam por tempo prolongado (1 a 2 anos), sem usar métodos anticoncepcionais, têm espaçamento entre os partos de 5 a 10 meses maior do que aquelas que não o fazem. Além disso, diminui o risco da osteoporose e fortalece a ligação entre mãe e filho (GIUGLIANI, 1994). Segundo um estudo realizado em Bogotá (OLAYA-CONTRERAS et al, 1999), a lactância materna no primeiro filho confere 91% de proteção contra o câncer de mama para as mulheres que amamentarem até por 11 meses e 99% para as que amamentarem até 12 meses. Em contrapartida, há um risco maior de câncer de mama nas mulheres que não amamentaram o seu primeiro filho ou nunca o fizeram ou tiveram uma lactância acumulada (somatório de todos os períodos nos quais a mulher esteve amamentando) inferior a 24 meses. Este efeito protetor está diretamente relacionado com a lactância acumulada, ao observar-se a proteção de 92% entre os meses e de 95% após os 60 meses. A proteção contra este tipo de câncer, propiciado pela lactância materna, é explicado pela menor exposição endógena a estrógenos, resultado do aumento da prolactina, a qual ocasiona distanciamento dos ciclos ovulatórios e a maturação mais cedo das células mamárias, expondo-as menos a mudanças mutagênicas e contaminantes ambientais com atividade

21 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 7 estrogênica. A eliminação, através do leite, destes componentes é diretamente proporcional ao tempo oferecido de lactância (OLAYA-CONTRERAS et al., 1999; LIMA et al, 2001) Para a Sociedade e o Estado No aspecto econômico e social, o aleitamento materno possui grande importância. Poupa recursos na microeconomia, pois a alimentação artificial é mais dispendiosa, sendo responsável pelo gasto mensal, em média, de 23% a 68% do salário mínimo para alimentar um bebê nos primeiros seis meses de idade, no Brasil. Diminui os atendimentos médicos e hospitalares, a necessidade de medicamentos e ausência ao trabalho pelos pais, já que as crianças adoecem menos, o que reduz o índice de repetência escolar (GARTNER et al, 1997; GIUGLIANI, 2000; ALMEIDA, 2002). Em um estudo realizado por Carvalho et al no Rio de Janeiro, em 1994, verificou-se que o custo econômico para alimentar uma criança no seu primeiro ano de vida com substituto do leite materno (recorrendo-se à alternativa de menor custo e sem levar em conta outros gastos) ficaria em média em US$ 43/mês, enquanto que a criança que mama ao seio necessita de 5% de um salário mínimo para suprir suas necessidades (ALMEIDA, 2002). Para o Estado, o aleitamento exclusivo até os seis meses significa, em longo prazo, uma população mais saudável fisicamente, com maior capacidade intelectual, melhorando a qualidade de vida e contribuindo para o status de uma nação mais digna (ALMEIDA e GOMES, 1998; MENDONÇA, 2002). Em termos de intercâmbio comercial para o Brasil, o desmame precoce leva a importações e perda de divisas, visto que o país não dispõe de bacia leiteira

22 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 8 e parque industrial suficiente para atender quantitativa e qualitativamente essa prática (CARVALHO et al, 2000; MENDONÇA, 2002). O Brasil desperdiçou, na última década, aproximadamente 300 milhões de litros de leite humano por ano em decorrência do desmame precoce. Um estudo realizado no Rio de Janeiro afirma que US$ 208 milhões foram gastos para cobrir os custos da reposição deste volume, utilizando-se leite tipo C. Caso fosse utilizado leite em pó, tradicionalmente mais caro do que o leite tipo C, mesmo selecionando aquele de menor custo disponível no mercado, este valor aumentaria para US$ 300 milhões (CARVALHO et al, 1994). 1.3 Frequência e Duração do Aleitamento Materno Apesar destas considerações, o desmame é uma realidade no mundo e no nosso país. Vários estudos têm investigado a frequência do aleitamento materno e, por outro lado, a ocorrência do desmame. Gartner et al (1997) demonstraram, em estudo realizado em 1995, que 59,4% das mulheres nos Estados Unidos amamentavam seus bebês exclusivamente ou em combinação com formulações, no momento da alta hospitalar, e somente 21,6% das mães estavam amamentando aos 6 meses. De acordo com o UNICEF (1998), de 1990 a 1996, 44% das crianças no mundo eram alimentadas exclusivamente com leite materno dos 0 aos 3 meses, diminuindo para 38% na América Latina. Entre os 6 e 9 meses, a frequência de crianças em aleitamento materno complementado era de 45% e 44%, e aleitamento continuado até os 23 meses, 50% e 22%, respectivamente, no mundo e na América Latina.

23 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 9 Houve um aumento de 39% para 46% para o aleitamento exclusivo entre crianças de 0 e 3 meses no mundo em desenvolvimento, no período de 1989 a 1999, representando um ganho de 18% (UNICEF, 2002). A meta da Cúpula Mundial pela Criança para o aleitamento materno, no período de 1990 a 2000, era possibilitar condições para que todas as mulheres pudessem amamentar suas crianças exclusivamente com leite materno, durante os seis primeiros meses do bebê, e continuar o aleitamento materno até o segundo ano de vida. O que se conseguiu, de acordo com o Relatório do Secretário Geral da ONU, de maio de 2001, foi um aumento de aproximadamente 1/5 nos índices de aleitamento materno; metade das crianças amamentadas exclusivamente durante os quatro primeiros meses e progresso na amamentação até o segundo ano de vida (UNICEF, 2002). Ao analisar a situação do aleitamento materno no Brasil e suas regiões, percebe-se um aumento significativo nesta prática, principalmente nas áreas urbanas das grandes cidades, resultado este que se percebe de forma mais discreta no interior urbano e nas áreas rurais (COUTINHO, 2003). Em dois anos (1997 a 1999), no Brasil, houve um aumento na duração da amamentação de sete para 10 meses. O aleitamento materno exclusivo até os quatro meses aumentou aproximadamente em 10 vezes, no período de 1986 a 1996 (REA, 2003). A prevalência do aleitamento materno e aleitamento materno exclusivo, em 1999, era de 88% e 53,1%, respectivamente, nos primeiros 30 dias. Aos 180 dias, esses números diminuem para 72,9% e 9,7%, respectivamente (MS, 2001a; 2001b). Na mesma ordem de descrição, em relação ao Nordeste, em 1999, os dados eram de 86,7% e 55,4% (0-30 dias) e 69,6% e 10,7%, em menores de

24 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 10 seis meses. Recife, capital do Estado de Pernambuco, possuía uma prevalência de aleitamento materno exclusivo de 37,1%, no primeiro mês, diminuindo para 11,9% aos seis meses (MS, 2001a, 2001b). Um estudo realizado em Feira de Santana, interior da Bahia, mostra números um pouco melhores. Em 3898 crianças estudadas, a freqüência de aleitamento materno exclusivo até o terceiro mês foi de 45,6% e de 36,9%, nos menores de 6 meses (VIEIRA et al, 1998). A situação não é muito diferente nas outras regiões do país. Um estudo realizado no município de Montes Claros, norte de Minas Gerais, indica que a duração mediana do aleitamento materno é de 8,7 meses e do aleitamento materno exclusivo 27 dias, bem abaixo do esperado pelos órgãos de saúde (CALDEIRA e GOULART, 2000). Na cidade de São Carlos, região central do Estado de São Paulo, de 3326 mães entrevistadas, 52,4% das crianças com menos de um mês estavam em amamentação exclusiva, e das 532 crianças com menos de quatro meses, 37,8% recebiam o mesmo tipo de alimentação (MONTRONE e ARANTES, 2000). Em estudo mais recente no mesmo Estado, abrangendo 84 municípios investigados, a freqüência de amamentação exclusiva em menores de quatro meses apresentou uma ampla variação (0 54%), e apenas 32% deles registrou prevalência maior que 20% (VENÂNCIO et al, 2002). Comparando-se duas capitais brasileiras, uma do Sul (Florianópolis) e outra do Nordeste (João Pessoa), a prevalência de aleitamento exclusivo em menores de 4 meses é de 46,3% e 23,9%, respectivamente. As medianas de duração de aleitamento exclusivo e amamentação foram de 53 e 238 dias, respectivamente, em Florianópolis e 16,5 e 195 dias em João Pessoa,

25 Liliane de Jesus Bittencourt Aleitamento Materno Exclusivo no Estado de Pernambuco 11 demonstrando, por esse estudo, uma situação bem melhor no sul do país (KITOKO et al, 2000). 1.4 O Desmame e as Iniciativas Institucionais Esses dados demonstram que, mesmo sendo elevada a incidência do aleitamento e de pequenos avanços serem percebidos na sua duração, ainda é elevada a frequência de desmame precoce, principalmente quando se reporta ao nordeste brasileiro. São várias as causas atribuídas a esse comportamento, como a falta de conhecimento das mães sobre as vantagens do aleitamento, falta de apoio familiar, bem como de infra-estrutura no seu núcleo (muitos filhos, desemprego), interferência de vizinhos, parentes, amigos (SANDRE- PEREIRA et al, 2000; FRANCO e SHIMO, 2001; RAMOS e ALMEIDA, 2003). Outro fator também destacado é a falta de incentivo e orientação por parte dos profissionais de saúde, que não percebem ou não consideram o aleitamento materno relevante na sua prática. A amamentação só passa a ser da alçada médica quando se transforma numa patologia e numa intercorrência (SILVA, 2000). A importância da prática do aleitamento materno fez com que diversos profissionais ligados a instituições não governamentais, como a International Baby Food Action Work - Rede IBFAN, World Alliance for Breastfeeding Action - WABA, entre outros, voltassem a atenção para o seu resgate. No Brasil, em 1979, foi criado pelo Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição (INAN/MS) o Grupo Técnico Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (GTENIAM). Atualmente, o Ministério da Saúde (MS) inclui o incentivo ao aleitamento materno como uma das ações básicas de saúde. Mesmo na

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