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1 152 ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas Lumbar stenosis: surgical treatment throught multiple fenestrations and foraminotomies Samuel Caputo de Castro 1 Antônio Geraldo Diniz Roquette 1 Marcelo Batista Chioato 1 Samantha Martins Comácio 2 Thaís Helena Pereira Martins 2 Diego Carvalho Gomes de Moraes 2 RESUMO Objetivo: relatar os resultados do tratamento cirúrgico da estenose lombar típica, por meio de um procedimento cirúrgico menos invasivo, que consiste na laminotomia (fenestração) e foraminotomia com preservação dos elementos ligamentares e ósteo-articulares posteriores da coluna 11. Métodos: estudo retrospectivo analisando os dados contidos nos prontuários de 37 pacientes atendidos no Hospital Santa Genoveva e no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, no período compreendido entre janeiro de 1996 a dezembro de O prognóstico foi avaliado pela Escala de Prognóstico de Glasgow. Resultados: a média de duração dos sintomas foi de 17,7 meses; a lombociatalgia e lombociatalgia mais claudicação, estavam presentes em 64% dos pacientes. Pacientes que se tornaram normais, mais os que voltaram a suas atividades anteriores, com mínima limitação, somaram 85%. O tempo de acompanhamento foi em média 34,1 meses. Conclusão: a técnica de fenestrações, nesta amostragem, mostrou-se uma alternativa eficaz para o controle das síndromes compressivas das raízes lombares causadas por estenose lombar típica. DESCRITORES: Estenose espinhal/cirurgia; Descompressão cirúrgica/métodos ABSTRACT Objective: to present the experience of the authors with the treatment of the lumbar spine stenosis in 37 patients undergone a radicular decompression throught the technic of laminotomy and/or foraminotomy without laminectomia (fenestration), preserving the posterior structural elements 11. Methods: a retrospective study performed on 37 patients seen during a period of jan/1996 to dec/2003, operated at the Hospital of the University of Uberlândia and Hospital Santa Genveva Uberlândia. Outcomes were analysed by the Glasgow Outcome Scale. Results: the mean duration of the symptoms was 17,7 months; lombociatalgy and lombociatalgy plus claudication were present in 64% of the patients. 85% of the patients achieved normal condition or returned to their previous activity with minimal limitations. The mean period of obsevation was 34,1 months. Conclusion: the fenestrations of the spine in these selected patients showed to be a simple and effective procedure for the treatment of the symptoms of typical lumbar stenosis. KEYWORDS: Spinal stenosis/surgery; Decompression, surgical/methods Trabalho realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia -UFU Uberlândia (MG), Brasil e Hospital Santa Genoveva, Uberlândia (MG), Brasil. 1 Neurocirurgiões do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia (MG) Brasil. e Hospital Santa Genoveva, Uberlândia (MG) Brasil. 2 Acadêmicos do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia -UFU Uberlândia (MG), Brasil. Recebido: 11/06/2005- Aprovado: 13/12/2005

2 Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas 153 INTRODUÇÃO A estenose do canal raquidiano é um estreitamento do canal espinhal e/ou dos forames intervertebrais. Nesta condição, a relação continente/conteúdo torna-se pequena e, conseqüentemente, os elementos intrarraquianos acham-se apertados produzindo sintomas de irritação ou deficitários medulares ou/e radiculares por compressão ou isquemia 1-2. A estenose lombar típica 3 ocorre em pacientes com canal lombar estreito congênito, ou que apresentam alterações degenerativas adquiridas, isoladas ou em combinações de hipertrofia das articulações póstero-laterais, dos pedículos, das lâminas, dos ligamentos amarelos, redução da altura do espaço intervertebral, osteófitos marginais anteriores e herniação dos discos intervertebrais 4-5. A estenose lombar sintomática é mais comum no segmento L4-L5. Os sintomas e sinais da estenose congênita aparecem entre 30 e 40 anos e da estenose adquirida após os 50 anos, sendo os principais a lombalgia, a lombociatalgia e a claudicação neurogênica 6. Os sintomas da radiculopatia são causados pela estenose do recesso lateral ou do forame, enquanto que a claudicação neurogênica é o resultado do estreitamento do canal vertebral central. Os sintomas podem ser uni ou bilaterais e, pacientes com claudicação neurogênica, freqüentemente podem apresentar posição antropóide, antálgica 2. Deixados à própria sorte, os pacientes portadores de estenose lombar podem evoluir para grave síndrome da cauda equina com incontinência urinária, paraparesia flácida e se tornarem confinados à cadeira de rodas. O tratamento conservador (injeções locais de glicocorticóides, administração de AINEs, fisioterapia e aplicação local de gelo) resultou que em 85% dos pacientes não obtiveram nenhuma melhora ou houve piora dos sintomas 5. O tratamento cirúrgico clássico da estenose lombar consiste uma laminectomia com foraminotomia amplas, com ou sem fixação espinhal O objetivo deste trabalho é relatar os resultados do tratamento cirúrgico da estenose lombar típica através de um procedimento cirúrgico menos invasivo que consiste na laminotomia (fenestração) e foraminotomia com preservação dos elementos ligamentares e ósteo-articulares posteriores da coluna 11. Desta maneira, foram considerados para o tratamento cirúrgico pacientes que apresentaram a forma típica da estenose lombar, ou seja, foram excluídos os casos de espondilolistese, portadores de hérnia discal rota e extrusa e os operados previamente por qualquer doença da coluna lombar. A última decisão do tratamento cirúrgico sempre coube ao paciente, baseando-se o mesmo no grau de infortúneo que a doença lhe proporcionava, na compreensão da sua fisiopatologia e informação sobre o índice esperado de alívio dos sintomas. Todos os pacientes apresentaram graus elevados de dor (> que 6 na escala de 0 a 10) e dificuldades para executar as atividades da vida diária Figura 2 Imagem do mesmo paciente da figura 1 Figura 1 Imagens de RMN, T1 de paciente com sintomas unilaterais MÉTODOS Foi realizado um estudo retrospectivo analisando os dados contidos nos prontuários de 37 pacientes atendidos no Hospital Santa Genoveva e no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, no período compreendido entre janeiro de 1996 a dezembro de Os pacientes considerados para o estudo apresentaram, ao exame inicial, sintomas e sinais da estenose lombar, quer de compressão radicular única, múltipla e/ou da cauda equina (ciática, lombociatalgia e/ou claudicação neurogênica). O estudo radiológico simples e dinâmico da coluna lombar foi realizado em todos os pacientes para afastar espondilolistese e a ressonância nuclear magnética foi o exame de imagem preferencial para o diagnóstico das alterações anátomo-patológicas 12. Figura 4 Imagem do mesmo paciente da Figura 3 mostrando estenose circular intensa Figura 3 Imagem de RMN, T1 de paciente com sintomas bilaterais COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18

3 154 Castro SC, Roquette AGD, Chioato MB, Comácio SM, Martins THP, Moraes DCG (Figuras 1-4). As alterações anátomo-patológicas descritas como achados cirúrgicos foram: hipertrofia do ligamento amarelo, do pedículo, das articulações apofisárias, hipertrofia de lâmina e osteófito marginal, alterações que indicavam compressão das raízes no recesso lateral, foraminal ou circunferencial. O estado mais atual da evolução de cada paciente foi obtido por meio das anotações da última consulta ou por ligação telefônica (efetuada por colega que não participou da cirurgia). O paciente respondia às questões que o classificou em um dos graus da Escala de Prognóstico de Glasgow: 5) Normal e/ou retorno às atividades anteriores com mínima limitação, 4) Independente (limitações de moderada intensidade), 3) Dependente (limitações graves, 2) Vegetativo, 1) Óbito 13. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, sintomas, duração dos sintomas, níveis e lados da estenose, achados cirúrgicos, período de acompanhamento do paciente e resultado do tratamento. Para a descrição e análise dos dados foram utilizados os recursos do programa Microsoft Excel Técnica cirúrgica Em cada paciente foi administrado 2g de Cefazolina endovenosa antes da indução anestésica. A anestesia consistiu de bloqueio peridural com Marcaina ou Xilocaína pesada, mais opióide e anestesia geral endovenosa sob ventilação endotraqueal. Os pacientes foram operados em decúbito ventral. A via de acesso foi sempre por meio de uma incisão mediana. Nos casos de abordagem unilateral (sintomas unilaterais), as fascias toracolombar e muscular foram incisadas em meia-lua com o centro do arco no nível do espaço alvo. As lâminas e processos articulares das articulações zigo-apofisárias foram expostas por meio de uma dissecação subperióstea da musculatura paraespinal dos processos espinosos. O procedimento de fenestração consiste no seguinte: remoção da borda inferior da lâmina cranial e a borda superior da lâmina caudal expondo, amplamente, o ligamento amarelo; remoção do ligamento amarelo expondo a dura-máter; a seguir a porção medial dos processos articulares é removida até exposição ampla da face dorsal da raíz no recesso lateral. Uma vez exposta a raíz, o forame de conjugação é alargado em toda sua extensão, ao ponto da raíz aparentar amplamente descomprimida. Restos de ligamento amarelo sublaminares são removidos, deixando o saco dural amplamente descomprimido. Os procedimentos de fenestração e alargamento do forame de conjugação são realizados sob ampliação microscópica, utilizando-se vários instrumentos como drill de alta rotação, cisel, goifas e curetas. Muitas vezes a bainha da raíz que se achava fina e apertada se torna, ao final da descompressão, mais espessa e túrgida. Este procedimento preserva os ligamentos supraespinoso e interespinoso, a porção lateral das facetas articulares e metade da espessura de cada lâmina. O procedimento foi repetido para cada nível acometido, de acordo com a indicação clínica e como mostrado nos exames de imagem 14. Depois de completados os procedimentos de descompressão do saco dural e da(s) raíz(es), feita hemostasia rigorosa, foi colocado no espaço epidural tecido adiposo removido da região glútea por incisão separada. A ferida foi fechada em planos sem drenos. GRÁFICO 1 - Sintomas de apresentação GRÁFICO 2 - Distribuição dos níveis acometidos e o sexo dos pacientes GRÁFICO 3 - Relato dos achados cirúrgicos

4 Estenose lombar: tratamento cirúrgico pela técnica de fenestrações e foraminotomias múltiplas 155 RESULTADOS Dentre os 37 pacientes operados, três foram eliminados, por não conseguirmos a avaliação do resultado por mais de um mês; 21 (60%) eram do sexo masculino e 13 (40%) do sexo feminino. A média de idade de aparecimento dos sintomas nos pacientes do sexo feminino foi maior do que a do sexo masculino, sendo esses valores de 59,7 e 56,1 anos, respectivamente; a média de idade de toda a amostra foi de 57,5 anos, enquanto a mediana das idades foi de 57 anos. A média de duração dos sintomas no pré-operatório foi de 17,7 meses, enquanto que a mediana foi de 12 meses (Figuras 5 e 6). A lombociatalgia (pura ou associada a outros sintomas) foi o sintoma mais comum e estava presente em 64% dos casos, enquanto a claudicação (pura ou associada a outros sintomas) estava presente em 58% dos casos. A lombociatalgia associada à claudicação respondeu por 64% dos sintomas de apresentação da doença. Considerando o lado acometido pelos sintomas, de acordo com o sexo, observou-se que no sexo masculino, em 46% dos casos, a estenose foi bilateral, em 32% no lado esquerdo e em 22% no lado direito. No sexo feminino, em 39% dos casos a estenose foi bilateral, e em 30,5% no lado esquerdo ou direito. A média de duração do seguimento pós-operatório dos pacientes foi de 34,1 meses e a mediana foi de 31,5 meses. Constatouse que 85% dos pacientes retornaram à sua condição normal ou ficaram com mínimas limitações para exercer as funções que exerciam anteriormente à cirurgia; sobretudo, achavam-se satisfeitos com o resultado da cirurgia. Dentre estes, dois requereram outra intervenção cirúrgica para complementar a descompressão inicialmente insuficiente. Dentre os pacientes com piores resultados houve uma morte súbita, domiciliar, três dias após alta hospitalar; um tornou-se dependente, a maior parte do tempo confinado à cadeira de rodas em consequência da persistência dos sintomas acrescido de complicações de Diabetis Mellitus, e dois outros foram submetidos a outras cirurgias da coluna lombar em decorrência da persistência dos sintomas a níveis insuportáveis. DISCUSSÃO Os resultados encontrados mostram que os principais sintomas de apresentação da estenose lombar são a claudicação e a lombociatalgia. Não difere dos achados da literatura. Entretanto, a lombociatalgia pode ser de um tipo semelhante a uma claudicação unilateral com disestesias e fraqueza muscular, diferentemente de uma síndrome radicular compressiva clássica. O Raios-X dinâmico da coluna é fundamental para diagnosticar espondilolistese, a presença da qual irá modificar o tipo de abordagem cirúrgica 11,15. Embora a mielotomografia seja considerada por alguns como o exame padrão ouro para o diagnóstico da estenose lombar, utilizamos a RM como o exame de escolha por não apresentar a desvantagem da invasibilidade, por distinguir os elementos do interior do canal lombar, as estruturas que delimitam o canal central e forame e por oferecer recursos de cortes nos vários planos 11. Embora o método de avaliação do resultado do tratamento Escala de Prognóstico de Glasgow não seja específico para este tipo de doença, a satisfação do paciente foi aferida em associação a essa escala, pessoalmente em entrevista no consultório ou por telefone 14,16. Os pacientes que relataram estar GRÁFICO 4 - Resultado do tratamento cirúrgico Figura 5 Fotografia de incisão da fácia em peça anatômica Figura 6 Fotografia mostrando descompressão unilateral da raíz e saco dural normais ou levemente limitados estavam satisfeitos com o resultado e, sobretudo, não procuraram outra forma de tratamento. Neste grupo específico de pacientes, o índice comparável ao da literatura de 85% de bom resultado com este procedimento pouco invasivo não corrobora, notadamente, o emprego rotineiro de técnicas mais invasivas de fixação instrumental da coluna e artrodese autóloga Estas alternativas de tratamento só vieram a ser empregadas, neste grupo, após o insucesso da fenestração e foraminotomia, em menos de 10% dos pacientes. CONCLUSÕES O procedimento cirúrgico de fenestrações e foraminotomias múltiplas nos níveis das lesões, promovendo uma ampla liberação do saco dural e das raízes, mostrou nesta amostragem uma alternativa eficaz para o controle das síndromes compressivas das raízes lombares causadas por estenose lombar típica. É um procedimento pouco invasivo, mantem as estruturas estabilizadoras da coluna e constitui uma técnica que não adiciona fatores que levem à necessidade de fixação instrumental interna posteriormente. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18

5 156 Castro SC, Roquette AGD, Chioato MB, Comácio SM, Martins THP, Moraes DCG REFERÊNCIAS 1. Greenberg MS. Manual de neurocirurgia. 5a ed. Porto Alegre: Artmed; Takahashi K, Kagechika K, Takino T, Matsui T, Miyazaki T, Shima I. Changes in epidural pressure during walking in patients with lumbar spinal stenosis. Spine. 1995; 20(24): Hansraj KK, Cammisa FP Jr, O Leary PF, Crockett HC, Fras CI, Cohen MS, Dorey FJ. Decompressive surgery for typical lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res. 2001; (384): Friberg S, Hirsch C. Anatomical and clinical studies on lumbar disc degeneration. Acta Orthop Scand. 1949; 19(2): , illust. 5. Jane JA Jr, DiPierro CG, Helm GA, Shaffrey CI, Jane JA Sr. Acquired lumbar stenosis: topic review and a case series. Neurosurg Focus. 1997; 3(2): e6. 6. Epstein NE, Maldonado VC, Cusick JF. Symptomatic lumbar spinal stenosis. Surg Neurol. 1998; 50(1): Javid MJ, Hadar EJ. Long-term follow-up review of patients who underwent laminectomy for lumbar stenosis: a prospective study. J Neurosurg. 1998; 89(1): Louis R, Nazarian S. Lumbar stenosis surgery: the experience of the orthopaedic surgeon. Chir Organi Mov. 1992; 77(1): Id: En, It. 9. Shenkin HA, Hash CJ. A new approach to the surgical treatment of lumbar spondylosis. J Neurosurg. 1976; 44(2): dipierro CG, Helm GA, Shaffrey CI, Chadduck JB, Henson SL, Malik JM, et al. Treatment of lumbar spinal stenosis by extensive unilateral decompression and contralateral autologous bone fusion: operative technique and results. J Neurosurg. 1996; 84(2): Epstein NE. Surgical management of lumbar stenosis: decompression and indications for fusion. Neurosurg Focus. 1997; 3(2): e1 ; discussion 1 p following e Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, Henke JP. A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations. Spine J. 2004; 4 (6 Suppl 1): 167S-172S. 13. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975; 1(7905): Jane JA Sr, Sherman JH, Boulos PT, Luce C, Dumont AS. Lumbar stenosis: a personal record. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March J Neurosurg Spine. 2004; 1(1): Freidberg SR. Recent Experiencer with the treatment of lumbar spondylosis. Lahey Clin Found Bull. 1975; 21: Hagg O, Fritzell P, Romberg K, Nordwall A. The General Function Score: a useful tool for measurement of physical disability. Validity and reliability. Eur Spine J. 2001; 10(3): Caputy AJ, Luessenhop AJ. Longterm evaluation of decompressive surgery for degenerative lumbar stenosis. J Neurosurg. 1992; 77(5): Turner JA, Ersek M, Herron L, Deyo R. Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature. Spine. 1992; 17(1): Caputy AJ, Spence CA, Bejjani GK, Luessenhop AJ. The role of spinal fusion in surgery for lumbar spinal stenosis: a review. Neurosurg Focus. 1997; 3(2): e3 ; discussion 1 p following e 4. Correspondência Samuel Caputo de Castro Av. Belo Horizonte 937, B. Martins Uberlândia- Minas Gerais (MG) CEP

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