Espaço para certificação do empregador *É desnecessário partir do segundo requerimento, e se continuar afastado do trabalho

Transcrição

1 Requerimento de ressarcimento de despesas de tratamento médico (Formulário modelo 7-1) (frente) Exemplos de preenchimento formulário modelo No (1) Número do seguro de acidente de trabalho Anote a era, ano e mês na sequência. Era: 5 para Showa 7 para Heisei Preencha, 1 para sexo masculino e 3 para sexo feminino Preencha o nome em katakana, abrindo um quadrado entre o nome e sobrenome Anote 1 em caso de conta corrente e 2 em caso de conta comercia da instituição bancária da agência Titular da conta Sobre tratamento médico Despesas de assistência de terceiros Despesas de transporte Tipo de conta Parte e nome de doença/lesão Sumário de andamento de doença/lesão Ano Mês Dia Despesas médicas, excluindo as citadas acima Número da conta completo do titular da conta (katakana) Espaço para certificação do empregador *É desnecessário partir do segundo requerimento, e se continuar afastado do trabalho Período: de quando (ano, mês, dia) até quando (ano, mês, dia) Total: dias Número de dias para consulta dia(s ) Recuperação/Continuação/Troca de médico/suspensão/morte Certifica que a pessoa de item 9 é a mesma como escrita em itens ( イ ) a ( ニ ). Ano Mês Dia Hospital ou consulta médica Especificação e custo de tratamento médico (especificação como indicada no verso) de encarregado de consulta médica mil Somente preencha o espaço esquerdo com o nome do banco, titular da conta e os itens quando desejar notificar a conta nova, ou quando houver alteração na conta notificada anteriormente Motivos por não ter recebido os benefícios de tratamento Valor da despesa requerido para o tratamento (total) Data da solicitação em Delegado da Delegacia do Trabalho instituição médica 37 preenchido pela o é desnecessário *Caso não receba a certificação da, consulte-se com a Delegacia do Trabalho.

2 療養の費用給付請求書 ( 様式第 7 号 (1)( 裏面 )) 記入例 e endereço do local do trabalho Hora da lesão/doença Am Pm Profissão Name Anote o nome e a profissao da pessoa que confirmou o acidente Causas do acidente e condições do acidente Conteúdo de consulta horas Conteúdo de consulta Primeira consulta Fora do serviço /-Feriado /-Altas horas Primeira consulta Consultas a -Consulta ambulatória Consultas a partir de segunda vez partir de segunda vez -Adição para administração contínua -Adição para administração ambulatória -Fora do serviço -Feriado -Altas horas Orientação Outras Orientação Visita médica por pedido de doente Medicação -Dose -Uso externo -Prescrição -Narcóticos/veneno -Técnica de preparação Injeção Tratamento -Operação -Anestasia -Visita médica por pedido de doente -Consulta noturna -Emergência/Altas horas -Visita médica para paciente na casa -Via oral -unidades -Preparação de remédios Espaço reservado para a instituição médica -Intramuscular -Intravenosa (Anote o especificação e custo do tratamento Remédio médico) Refeição (padrão) x dias x dias x dias Soma parcial Sumário Sumário 1Onde 2Em que condições 3Que tipo de serviço efetuava 4Qual o motivo 5Anote claramente o tipo de acidente ocorrido -Exame -Diagnóstico por imagem --Receita médica -Internaço -Data de internação -Ano Mês Dia -Hospital/ Consulta/Roupas -Custo específico/outros -Custo base/adição -Soma parcial -Pontos -Soma 38

3 Requerimento da concessão do benefício compensatório por afastamento do trabalho (Formulário modelo 8) Exemplo de preenchimento formulário modelo No Preencha, 1 para sexo masculino e 3 para sexo feminino Número do seguro de acidente de trabalho Anote a era, ano e mês na sequência. Era: 5 para Showa 7 para Heisei Preencha o nome em katakana, abrindo um quadrado entre o nome e sobrenome Anote 1 em caso de conta corrente e 2 em caso de conta comercial Período que não pode trabalhar devido ao tratamento médico Número de dias que não recebeu salário Preencha o item (20) - Período que não pôde trabalhar devido ao tratamento médico, e o item ( 21 )- Número de dias que não recebeu salário da instituição bancária da agência Titular da conta Tipo de conta Número de conta completo do titular da conta (katakana) Somente preencha o espaço esquerdo com o nome do banco, titular da conta e os itens quando desejar notificar a conta nova, ou quando houver alteração na conta notificada anteriormente Espaço para certificação do empregador *É desnecessário partir do segundo requerimento, e se continuar afastado do trabalho Parte e nome de doença/lesão Período de tratamento médico De quando (ano, mês, dia) Até quando (ano, mês, dia) Total: dias Número de dias para consulta Estado atual de Andamento de doença/lesão tratamento médico ano mês dia Recuperação/Morte/Troca de médico/suspensão/continuação dia(s) Período reconhecido em que não podia trabalhar devido ao tratamento médico Número de dias em que não De quando (ano, mês, dia) Até quando (ano, mês, dia) Total: dias podia trabalhar Certifica que a pessoa de item 12 é a mesma como escrita em itens 28 a 31. Hospital ou clínica Data: ano mês Data da solicitação ano mês dia Requerent e de encarregado de consulta médica o é desnecessário em instituição médica 39 *Caso não receba a certificação da, consulte-se com a Delegacia do Trabalho.

4 Solicitação da concessão do benefício compensatório por invalidez (Formulário modelo 10) Exemplo de preenchimento formulário modelo No Número do seguro de acidente de trabalho Dados de trabalhador (katakana) (katakana) Circule o sexo correspondente (MASC 男 -FEM 女 ) Data de recuperação da lesão/doença Causas do acidente e condições do acidente Salário médio Valor total dos salários especiais em um ano Descreva o local do acidente, o conteúdo do serviço na hora do acidente e outras condições Anote somente se estiver recebendo a aposentadoria da Previdência Social etc, do mesmo acidente Sobre recebimento de seguro de pensão Previdência Social etc. Número da pensão individual Tipo de pensão Jurisdição da secretaria do seguro social Grau de invalidez Valor da pensão recebido Data da concessão Número da pensão individual e código de certificado de pensão como a pensão da Previdência Social Espaço para certificação do empregador dos documentos anexados Parte do corpo e sintomas de s existentes da instituição bancária da agência Código e número da caderneta do banco da agência do correio (katakana) da agência do correio Código e número da caderneta do correio Data de solicitação do banco ou da agência do correio que deseja receber a pensão do banco ou outra instituição bancária para depósito da agência Número da conta do titular em 40 o é desnecessário

5 Requerimento da concessão da pensão compensatória por morte (Formulário modelo 12) Exemplo de preenchimento formulário modelo No Circule o sexo correspondente (MASC 男 -FEM 女 ) Descreva o local do acidente, o conteúdo do serviço na hora do acidente e outras condições Número do seguro de acidente de trabalho Dados do trabalhador (katakana) Categoria ocupacional Causas do acidente e condições do acidente Número da pensão individual e código de certificado de pensão como a Data da qualificação conseguida para pensão da Previdência Social de trabalhador segurado do trabalhador Tipo de pensão recebido para a respetiva morte Data do óbito Salário médio Valor total dos salários especiais em um ano ano mês dia Valor de pensão recebido Data de concessão ano mês dia Número de pensão individual e código de certificado de pensão como a pensão da Previdência Social Jurisdição da secretaria da Agência de Seguro Social etc. Anote somente se estiver recebendo a aposentadoria da Previdência Social etc, referente o mesmo acidente Anote o nome dos requerentes, data de nascimento, endereço, relação com o trabalhador e a presença de s Espaço para certificação do empregador Data de nascimento Data de nascimento dos documentos anexados Relação com o trabalhador Relação com o trabalhador Presença de Presença de Caso esteja com circule (sim ある ) e do contrário, circule (não ない ) Anote os nomes das pessoas que podem receber a pensão compensatória por morte, excluindo os requerentes do banco ou da agência do correio que deseja receber a pensão Data da solicitação da instituição bancária Código e número da caderneta do banco da agência do correio (katakana) Código e número da caderneta do correio da agência Assinatura ou Caso o sustento seja em conjunto com requerente, circule (sim いる ), do contrário, circule (não いない ) do banco ou outra instituição bancária para depósito da agência Número da conta do titular em 41 o é desnecessário