Programa de Educação Médica Continuada: avaliação de um sistema de créditos

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1 ARTIGO ORIGINAL Programa de Educação Médica Continuada: avaliação de um sistema de créditos Continuing Medical Education Program: a credit system evaluation Claudio Schvartsman 1, Milton Glezer 2, Renato Melli Carrera 3, Ângela Tavares Paes 4, Augusto Paranhos Junior 5, Cláudio Luiz Lottenberg 6 RESUMO Objetivo: Analisar o programa de Educação Médica Continuada desenvolvido no Hospital Israelita Albert Einstein, iniciado formalmente em 2002, através de seis ciclos sucessivos de 12 meses, com foco de atenção voltado para médicos participantes, quanto à adesão ao programa no decorrer do tempo e quanto à produção educacional medida através de um sistema de créditos. Métodos: Estudo descritivo (populacional) que utilizou um modelo de pontuação através de crédito medido por tempo (um crédito = uma hora-aula), baseado em ferramentas educacionais formais e informais, analisando-se a adesão do corpo clínico ao programa e o perfil da distribuição de créditos em eventos promovidos pela instituição e fora desta para os participantes, para os que cumpriram a meta estabelecida e para um grupo que participou dos seis ciclos com meta institucional atingida. Para as comparações entre os ciclos, foram utilizadas equações de estimação generalizadas com distribuição Normal (para as médias de créditos) e Binomial (para as freqüências de médicos com meta cumprida). Resultados: Comparando-se os seis ciclos, a adesão do corpo clínico cresceu gradativamente e houve aumento da pontuação de créditos no decorrer do tempo (média de créditos crescente). A distribuição dos créditos segundo o tipo de atividade foi similar ao apresentado na literatura, com maior representação a participação em congressos, cursos, reuniões científicas e publicações, entre outras modalidades educacionais. Conclusões: A análise desse sistema de créditos demonstrou consolidação do programa de EMC no decorrer do tempo com atitude madura e consistente dos participantes. Descritores: Educação médica; Educação médica continuada; Hospitais gerais; Avaliação/métodos ABSTRACT Objective: To analyze the continuing medical education program developed at the Hospital Israelita Albert Einstein, formally initiated in 2002, carried out in six successive 12-month cycles and focused on participating physicians, as to compliance with the program over time and as to educational production measured by a credit system. Methods: This is a descriptive (population) study that used a scoring model based on credit measured by time (one credit = one class hour) with formal and informal educational tools to analyze the compliance of the clinical staff with the program and the credit distribution profile regarding events promoted by the institution and elsewhere in the participants, in those who attain the goal established, and in a group that participated in six cycles and reached the institutional goal. For comparisons between the cycles, generalized estimation equations were used with normal (for means of credits) and binomial (for rates of physicians who attained the goals) distributions. Results: Comparing the six cycles, compliance of the clinical staff grew gradually and there was an increase in scoring of credits over time (growing credit mean). Distribution of the credits according to the type of activity was similar to that presented in literature, with greater representation in participation in congresses, courses, scientific meetings, and publications, among other educational modalities. Conclusions: The analysis of this credit system showed consolidation of the CME program over time with a mature and consistent attitude of the participants. Keywords: Education, medical; Education, medical, continuing; Hospitals, general; Evaluation/methods Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 1 Doutor em Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -USP; Vice Presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein - SBIBAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Diretor Clínico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Doutor; Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4 Bioestatística do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 5 Doutor; Gerente de Pesquisa Clínica do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein - IIEP, São Paulo (SP), Brasil. 6 Doutor; Presidente da Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein - SBIBAE, São Paulo (SP), Brasil. Autor correspondente: Claudio Schvartsman Avenida Albert Einstein, 627, 11º andar, sala Morumbi CEP São Paulo (SP), Brasil Tel.: / Data de submissão: 19/3/2008 Data de aceite: 24/10/2008

2 474 Schvartsman C, Glezer M, Carrera RM, Paes AT, Paranhos Jr A, Lottenberg CL INTRODUÇÃO A demanda crescente de novas informações da medicina moderna gera a assertiva de que programas de Educação Médica Continuada (EMC) façam parte da atividade médica atual (1). O processo de educação médica é um estado evolutivo que deve ser adaptado às mudanças do sistema de atenção à saúde vigente, a qual deve responder de maneira direta. O programa ideal deve induzir mudanças baseadas nas melhores evidências para atuação na esfera assistencial, visar permitir acesso a fontes formais e informais de informação dentro da instituição (2) e também avaliar de maneira objetiva quais ferramentas educacionais estão sendo utilizadas pelos médicos da instituição. Esse conceito permite a visão de dois princípios: o processo de pontuação através de créditos com a finalidade de revalidação da atividade clínica e o desenvolvimento de estratégias de educação baseada no problema (3). Diversas sociedades de especialidades médicas em outros países executam e participam de programas de EMC desde a década de 1980, de forma que a manutenção da atividade profissional credenciada está vinculada ao cumprimento de créditos num período previamente estabelecido. Assim, a maioria dos programas de recertificação determina o tipo de conhecimento com o qual seus membros devem tomar contato e qual o montante de créditos em reconhecimento à informação nova e apropriada (4). O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) inaugurou, em 2002, um sistema de coleta de créditos de seu corpo clínico como base para o programa de EMC mantido em exercício desde então. Paralelamente, vem disponibilizando diferentes ferramentas educacionais formais e informais (5) para seu corpo clínico no decorrer do tempo. Em virtude da característica própria de hospital privado e aberto, a avaliação periódica da condição de atualização e mudança comportamental do corpo clínico, que reproduz a evolução da prática médica neste novo milênio se faz necessária e se compatibiliza com os diferentes programas de EMC. OBJETIVO Avaliar a participação do corpo clínico do HIAE no programa de EMC nos seis ciclos sucessivos de 12 meses, iniciado em 1 o de agosto de 2002 até 31 de julho de 2008; avaliar a evolução das médias de créditos obtidos através de atividades educacionais formais e informais para os médicos que cumpriram a meta estabelecida de 40 créditos por ciclo e para todos os que participaram de alguma forma do programa; avaliar a distribuição dos créditos obtidos de acordo com as diferentes atividades educacionais desenvolvidas na instituição e fora desta. MÉTODOS O Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE) é um hospital geral de alta complexidade, privado, com cerca de 500 leitos hospitalares ativos e corpo clínico de aproximadamente 5 mil médicos cadastrados, sendo cerca de 500 desses profissionais contratados. Foram avaliados aqueles que exerceram atividade clínica e/ou educacional no decorrer do período de participação do programa. De Agosto de 2002 a Julho de 2008, foram analisados seis ciclos sucessivos de 12 meses. Cada ciclo foi iniciado em 1º de Agosto com término em 31 de Julho do ano seguinte. Foi estabelecido um sistema de créditos para as atividades educacionais na área médica realizadas dentro e fora da instituição, segundo critério central de um crédito para cada hora/aula, elaborado para utilização na instituição, disponível na página eletrônica (6). As atividades educacionais são: atividades em congressos (regionais, nacionais e internacionais), em cursos e jornadas (regionais, nacionais e internacionais), publicações (livros, capítulos, revistas nacionais e internacionais indexadas em diferentes bases de dados), atividades didáticas rotineiras (graduação e pós-graduação), EMC à distância, normas e protocolos institucionais, reuniões científicas oficiais, entre outras, com diferentes níveis de participação nas diferentes atividades descritas. Para fortalecer o vínculo interno com o programa, as ações desenvolvidas no hospital receberam pontuação diferenciada. Para considerar o cumprimento da meta institucional, estabeleceu-se uma margem mínima de 40 créditos por ciclo de 12 meses, que guarda proporcionalidade entre os programas com cinco anos nos quais a margem mínima é de 200 créditos (7). A meta estabelecida de 40 créditos foi analisada por ciclo de 12 meses. Dessa forma, além dos totais de créditos foram analisadas as freqüências de profissionais com meta cumprida (com 40 créditos ou mais) e meta não cumprida (menos de 40 créditos). A partir da avaliação conjunta dos seis ciclos que se completaram, um grupo de médicos que participou de todos os ciclos mereceu análise em separado. Os totais de créditos por ciclo foram resumidos em médias ± desvios padrão. Para descrever a evolução ao longo dos ciclos foram apresentados gráficos de barras e de linhas. Para a comparação entre os ciclos, utilizaram-se modelos de equações de estimação generalizadas, considerando-se a distribuição Normal (para as médias de créditos) e a Binomial (para as freqüências de profissionais com meta cumprida). Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α = 5%). Os testes mencionados foram calculados com o auxílio do software SAS versão 9.1.

3 Programa de Educação Médica Continuada: avaliação de um sistema de créditos 475 RESULTADOS No período do desenvolvimento do primeiro ciclo (1º de Agosto de 2002 até 31 de Julho de 2003) ao sexto ciclo (1 o de Agosto de 2007 até 31 de Julho de 2008), o número absoluto de médicos ativos variou anualmente, de acordo com os critérios adotados para o desenvolvimento de atividade médica no Hospital. Entretanto, a participação no programa EMC foi crescente ciclo a ciclo (Figura 1). Comparando as proporções de profissionais com meta cumprida, observou-se um crescimento estatisticamente significante do 1º para o 2º ciclo (57% versus 64%, p < 0,001) e do 2º para o 3º ciclo (64% versus 68%, p = 0,0270). Esse percentual se estabilizou até o 5º ciclo voltando a crescer no 6º ciclo (69% versus 74%, p < 0,001). Em números absolutos, 821 médicos cumpriram a meta no 1 o ciclo, com evolução crescente atingindo a marca de no 6 o ciclo. O número de médicos com meta não cumprida permaneceu relativamente estável no decorrer do tempo (1 o ciclo: 625; 2 o ciclo: 660; 3 o ciclo: 637; 4 o ciclo: 650 médicos; 5º ciclo: 669 e 6º ciclo: 622) (Figura 1). Contudo, seria interessante frisar que, em números relativos, o total de meta não cumprida caiu ao longo do tempo. Quanto à avaliação da distribuição dos créditos por atividade, os congressos tiveram maior representatividade na composição da média de créditos por atividades, seguido por cursos, reuniões científicas e publicações. Essa distribuição foi semelhante em todos os ciclos. Com exceção do 1º ciclo, quando as médias de créditos em congressos e cursos foi um pouco menor, não houve diferenças significativas entre as médias de créditos por tipo de atividade (Figura 3). Dos médicos que participaram do programa, (60,8%) participaram dos seis ciclos. Entre esses, 522 médicos (21,9%) cumpriram a meta estabelecida nos seis ciclos, com médias superiores às encontradas para os grupos analisados anteriormente Média de créditos 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 98,51 60,02 117,54 79,29 91,03 88,24 125,28 126,93 94,69 133,23 95,22 125,60 1º ciclo 2º ciclo 3º ciclo 4º ciclo 5º ciclo 6º ciclo Médicos participantes ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo participantes: 1º ciclo < 2º ciclo; p < 0,0001* 2º ciclo < 3º ciclo; p = 0,0001* 3º ciclo = 4º ciclo; p = 0,4355 4º ciclo < 5º ciclo; p = 0,0292* 5º ciclo > 6º ciclo; p = 0,0101* * significativo Fonte: Programa EMC / HIAE, Participantes Meta cumprida meta cumprida: 1º ciclo < 2º ciclo; p < 0,0001* 2º ciclo < 3º ciclo; p < 0,0006* 3º ciclo = 4º ciclo; p = 0,8265 4º ciclo = 5º ciclo; p = 0,1208 5º ciclo = 6º ciclo; p = 0,6294 Figura 2. Total de créditos (média ± desvio padrão) para o total de participantes e para os médicos com meta cumprida ( 40 créditos) nos seis ciclos do programa Meta não-cumprida Meta cumprida Fonte: Programa EMC / HIAE, Figura 1. Número de médicos por participação no programa EMC e cumprimento da meta nos seis ciclos Créditos A média de créditos também mostrou crescimento expressivo do 1º ciclo para o 2º ciclo (60,0 ± 1,8 versus 79,3 ± 2,0, p < 0,001) e do 2º para o 3º ciclo (79,3 ± 2,0 versus 88,2 ± 2,1, p = 0,0001). A partir de então houve uma estabilização num patamar considerável, correspondendo a mais que duas vezes a meta institucional estabelecida em 40 créditos (91,03 ± 2,06 no 4º ciclo; 94,69 ± 2,13 no 5º ciclo e 95,22 ± 1,97 no 6º ciclo). Entre aqueles que cumpriram a meta nos ciclos, esse patamar se mostra ainda mais consistente atingindo três vezes a meta institucional (1 o ciclo: 98,58 ± 2,40; 2 o ciclo: 117,64 ± 2,47; 3 o ciclo: 125,37 ± 2,51; 4 o ciclo: 126,94 ± 2,45; 5º ciclo: 133,39 ± 2,51; 6º ciclo: 125,63 ± 2,26) (Figura 2) Congresso Curso Reunião científica Publicação 1º ciclo 2º ciclo 3º ciclo 4º ciclo 5º ciclo 6º ciclo ATIV PROF ELAB NOR E PÓS-GRAD PAL. DOC. PROT HIAE S.E.C. MEC EMC à distancia ATIV PROF PAL DOC = atividades didáticas atuando como professores, palestrantes ou docentes; ELAB NOR E PROT HIAE = elaboração de normas e protocolos no HIAE; PÓS-GRAD S.E.C. MEC = Pós-graduação senso estrito credenciado pelo MEC. Fonte: Programa EMC/HIAE, Figura 3. Médias de créditos para o total de médicos participantes nos seis ciclos do programa, segundo as atividades desenvolvidas

4 476 Schvartsman C, Glezer M, Carrera RM, Paes AT, Paranhos Jr A, Lottenberg CL (1 o ciclo: 111,16 ± 3,27; 2 o ciclo: 135,84 ± 4,11; 3 o ciclo: 147,76 ± 4,52; 4 o ciclo: 152,79 ± 4,67; 5º ciclo: 161,84 ± 4,80; 6º ciclo: 157,26 ± 4,38). O crescimento da média de créditos também apresentou comportamento semelhante ao geral, com crescimento das médias de créditos entre o 1º e o 2º ciclos (p < 0,001), entre o 2º e o 3º ciclos (p = 0,0004), estabilização entre o 3º e o 4º ciclos (p = 0,1725), retomada de crescimento entre o 4º e o 5º ciclos (p = 0,0288) e nova estabilização entre o 5º e 6º ciclos (p = 0,2023) (Figura 4). Créditos 160,00 140,00 120,00 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 111,16 135,84 * significativo; NS = não significativo 147,76 152,79 161,84 157,26 1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo 5 ciclo 6 ciclo Meta cumprida nos 6 ciclos 1º ciclo < 2º ciclo p < 0,0001* 2º ciclo < 3º ciclo p = 0,0004* 3º ciclo = 4º ciclo p = 0,1725 4º ciclo < 5º ciclo p = 0,0288* 5º ciclo > 6º ciclo p = NS Fonte: Programa EMC/HIAE, Figura 4. Total de créditos (média ± desvio padrão) para os médicos com meta cumprida ( 40 créditos) nos seis ciclos do programa DISCUSSÃO A necessidade da implantação de programas de EMC já é bem estabelecida. O Conselho Federal de Medicina (CFM) na sua resolução de número datado de 14 de Dezembro de 2004 considera a importância da educação médica continuada e determina a necessidade da revalidação para manutenção de títulos de especialistas ciclos periódicos de cinco anos com programas que devam ser elaborados por cada sociedade de especialidade (8). O programa de EMC do HIAE foi oficialmente implantado em 1º de Agosto de 2002 com a finalidade de diagnosticar de uma maneira preliminar o comportamento educacional do corpo clínico cadastrado nesse mesmo hospital. Para tal, um sistema de créditos compondo valores específicos para atividades específicas foi a ferramenta idealmente criada com essa finalidade. Apesar da dificuldade em se estabelecer nexo de causa e efeito entre tempo de estudo e aprendizado, utilizamos o sistema baseado em horas de estudo (uma hora de estudo = um crédito) como critério para avaliação, uma vez que estabelece uma ferramenta objetiva de realização de atividades educacionais. Esse sistema é defendido e utilizado em diversos centros de referência mundiais (7). À semelhança de outros programas de EMC, foi estabelecida margem mínima a ser cumprida por período. Os créditos foram distribuídos através de categorias compostas por produtos formais e informais em que o peso de cada atividade apresenta valor específico. Existem diferentes formatos de programas nos diversos centros que desenvolvem EMC, com ciclos totais variando entre três e cinco anos, com necessidade de pontuação mínima variável para a obtenção de recertificação. Por se tratar de um hospital com corpo clínico aberto, a execução do programa se torna não compulsória, determinando amostras variáveis no decorrer do tempo. Entretanto, a adesão do corpo clínico ao programa foi crescente quando se comparam os ciclos no decorrer do tempo. As médias de créditos do total de participantes e dos que cumpriram a meta estabelecida foram gradualmente maiores com estabilização num patamar médio que corresponde a duas ou três vezes a meta estabelecida, mostrando interesse crescente e constante do corpo clínico envolvido no programa. Esses dois aspectos são facilmente exemplificados quando analisamos o grupo de médicos que participou dos seis ciclos, contribuindo de maneira significativa para a adesão ao programa desenvolvido. O perfil desse grupo demonstra o grau de fidelidade e a excelência da busca pela atualização constante. A distribuição dos créditos por atividade mostrou o mesmo padrão em cada grupo, à semelhança com o descrito na literatura (9-10). Os eventos formais com características sazonais como congressos nacionais ou internacionais, cursos e reuniões científicas, dentro de cada especialidade, foram considerados os principais componentes na composição dos créditos obtidos em todos os ciclos. A pontuação gerada por publicações merece menção, considerando-se a quarta atividade mais significativa com pontuação no programa, com médias de créditos muito próximas às médias geradas por reuniões científicas. Além da avaliação quantitativa do que foi desenvolvido através de um sistema de créditos, esse programa foi formatado também para direcionar a oferta de eventos educacionais oferecidos pela instituição através de foros interdisciplinares, videoconferências nacionais e internacionais, cursos, simpósios e congressos institucionais. Essa oferta, com a freqüência e a dimensão alcançada, coloca a instituição entre aquelas que participam ativamente do desenvolvimento dos programas de educação médica continuada (11). Eventos extra-institucionais também exercem um papel significativo no desenvolvimento continuado profissional e foram considerados para a compilação de créditos (6). O desenvolvimento profissional continuado é o processo em que o médico mantém-se atualizado, focado na

5 Programa de Educação Médica Continuada: avaliação de um sistema de créditos 477 necessidade de seus pacientes, no serviço de saúde ao que ele serve e no seu próprio desenvolvimento. Qualificando o processo de desenvolvimento profissional, a aquisição contínua de novos conhecimentos, habilidades e atitudes gera a prática competente, não havendo divisão franca entre EMC e desenvolvimento profissional contínuo (12). Porém, a oferta e a medição dos indicadores educacionais correspondem apenas a um componente do processo educacional. A tradução desse conhecimento em cuidados assistenciais de alta qualidade é fundamental para que se obtenha o resultado desejado (12-13). CONCLUSÕES A participação do corpo clínico foi crescente no decorrer do tempo, assim como suas médias de créditos. A avaliação do programa de EMC adotado mostrou maturidade e consistência do corpo clínico dessa instituição, além de conferir a importância dada ao processo de aprendizado constante na área médica. Com a consolidação do programa, além da manutenção do sistema de créditos desenvolvido, a promoção de estratégias de produtos educacionais baseados no problema promovendo o desenvolvimento da prática diária constitui o foco central do nosso futuro. REFERÊNCIAS 1. Matos-Ferreira A. Continuing medical education: a quality control system. Br J Urol. 1998;82(4): Chan KKW. Medical education: from continuing medical education to continuing professional development. Asia Pacific Fam Med. 2002;1: Barnes B. Integrating Quality Improvement, Physician Performance Improvement and CME Spring Meeting Program. Society for Academic Continuing Medical Education, Key West, Fl-USA, 5-9 April, Berube B. Royal College s CME initiative focuses on lifelong, practice-integrated learning. Can Med Assoc J. 1995;152: Davidoff F. Continuing medical education resources. J Gen Intern Med. 1997;12:S15-S Tabela de créditos da Educação Médica Continuada [Internet]. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein. [cited 2006 Jul 21]. Disponível em: medicalsuite.einstein.br 7. Peck C, McCall M, McLaren B, Rotem T. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. BMJ. 2000;320(7232): Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM no de 14 de dezembro de 2004 [Internet]. Brasília (DF): CFM; c2005. [cited 2005 Jan 22]. Disponível em: 9. Davis DA, O Brien MAT, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian P, Taylor-Vaisey A. Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA. 1999;282(9): O Brien T, Fremantle N, Oxman AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane review. In: The Cochrane Library, Issue 4, Oxford: update software. 11. Society for Academic Continuing Medical Education. Survey for 2004: descriptive results. [cited 2006 Jul 21] Available from: publications /SACME. 12. Aparicio A, Willis CE. The continued evolution of the credit system. J Contin Educ Health Prof. 2005;25(3): Weinberger SE, Duffy FD. Practice makes perfect or does it? Ann Intern Med. 2005;142(4):302-3.

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