Drenagem do abscesso mamário. Incisão ou punção?

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1 46 Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília 24 a 26 de abril de 2013 Drenagem do abscesso mamário. Incisão ou punção? Alberto Moreno Zaconeta Professor Adjunto Área de Ginecologia e Obstetrícia

2 Mastite e abscesso puerperal Mastite: 2-6% das nutrizes (FEBRASGO 2010) Mal-estar Calafrios Febre Dor, peso, eritema Tratamento oportuno, abrangente e duradouro Melhora em 48h Zaconeta 2013 Arquivo pessoal 10% evolui para abscesso mamário... Williams Obstetrics 23rd Edition

3 46 Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília 24 a 26 de abril de 2013 Drenagem do abscesso mamário. Incisão ou punção?

4 Maneiras de responder a uma dúvida clínica CONFIABILIDADE Ensaios Clínicos (randomizados) REVISÕES MANUAIS/ROTINAS LIVROS DE TEXTO COLEGAS FACILIDADE

5 Maneiras de responder a uma dúvida clínica Ensaios Clínicos (randomizados) REVISÕES MANUAIS/ROTINAS LIVROS DE TEXTO COLEGAS Drenagem do abscesso mamário. Incisão ou punção?

6 Opinião de colegas Cirúrgico Hospitalar Anestesia geral Dreno Punção guiada Anestesia local Ambulatorial Conduta influenciada pela escola de origem...

7 Livro de texto Rezende Tratado de Obstetrícia Drenagem cirúrgica Distante da aréola Dreno por 24-48h Mariani-Neto C, de Aquino MA in Rezende Obstetrícia 12ª edição 2013

8 Livro de texto Williams Obstetrics Drenagem cirúrgica Anestesia geral Incisão em linhas de Langers Se multiloculado, desfazer traves. Preencher a cavidade com gaze, substituída após 24h por outra menor. Alternativa menos invasiva: Punção guiada, com anestesia local Williams Obstetrics 23rd Edition

9 Manuais e rotinas FEBRASGO Internar a mãe para drenar o conteúdo sob anestesia. Suspender provisoriamente a amamentação no seio afetado, até a retirada do dreno, mantendo a ordenha várias vezes ao dia. Manual de Aleitamento Materno FEBRASGO 2010

10 Manuais e rotinas FMUSP Protocolos Assistenciais Tamanho <5cm. Loja única Punção guiada. Ambulatorial. Anestesia local. Taxa de resolução: 80-90%. FMUSP Protocolos Assistenciais 4 ed 2011

11 Manuais e rotinas FMUSP Protocolos Assistenciais Toxemia, necrose extensa, multiloculação ou tamanho >5cm Recidiva após 2ª punção Internação Drenagem cirúrgica. Anestesia geral. FMUSP Protocolos Assistenciais 4 ed 2011

12 Revisões Dixon and Kahn BMJ 342 Fev 2011

13 Revisões Breast Abscess Literature review current through: Mar 2013 Last uptdated Jul 18, 2012 Tratamento: esvaziamento + ATB terapia Drenagem incisional já fora a conduta padrão. Estudos recentes Efetividade da aspiração com agulha. Abordagem inicial depende do estado da pele. Dixon JM Breast Abscess in Uptodate, jul 18, 2012

14 Revisões Breast Abscess (Last uptdated Jan 16, 2012) PELE NORMAL PELE ANORMAL PUNÇÃO GUIDADA DRENAGEM INCISIONAL Dixon JM Breast Abscess in Uptodate, jul 18, 2012

15 Manejo do abscesso mamário Pele suprajacente ao abscesso Normal Fina ou necrótica Aspiração guiada por US Irrigação com anestésico local ATB oral Mini-incisão e drenagem com anestesia local Reaspiração cada 2-3 dias até não haver mais pus Irrigação com soro cada 2-3 dias Dixon and Kahn BMJ 342 Fev 2011

16 Manejo do abscesso mamário Pele suprajacente comprometida. Anestesia local, incisão mínima. Ambulatorial. Dixon and Kahn BMJ 342 Fev 2011

17 46 Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília 24 a 26 de abril de 2013 Drenagem do abscesso mamário. Houve uma mudança de paradigma? Alberto Moreno Zaconeta Professor Adjunto Área de Ginecologia e Obstetrícia

18 46 Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília 24 a 26 de abril de 2013 Que estudos foram publicados, que dariam subsídio para uma mudança de conduta?

19 Relato de casos Repeated aspiration of breast abscesses in lactating women Seis mulheres com abscesso mamário Aspiração (19 G), 3 por semana até curar Volume inicial: 15-40mL (média 26) Tratamento bem sucedido em todas (3 a 5 punções) Dixon BMJ 297(6662):

20 Punção sem incisão Repeated aspiration of breast abscesses in lactating women Dixon BMJ 297(6662):

21 Estudo retrospectivo Avaliação retrospectiva de 56 casos Guiado por ultrassom 23 por agulha (<3cm) 33 por cateter (>3cm) 6 X 4 cm 70ml Apenas um precisou cirurgia posterior Ulitzsch et al Radiology 232(3) 2004

22 ECR Estudos que suportam a mudança Estudo prospectivo; três anos. 23 por incisão 22 por punção, não guiada por ultrassom Drenagem incisional 100% de resolução 70% insatisfeitas com o resultado estético. Eryilmaz et al The Breast

23 ECR Incisão Vs. Punção Estudo prospectivo; três anos. 23 por incisão 22 por punção, não guiada por ultrassom Drenagem por punção 59% de resolução (1 ou + punções). Satisfação com resultado estético..41% drenagem incisional. Preditor de insucesso: tamanho >5cm. Eryilmaz et al The Breast

24 Aspiração Vs. Incisão Randomizado, 65 mulheres (66% nutrizes) Tamanho até 5cm 33 por punção guiada 32 por incisão Taxa de cura semelhante. Nenhuma conversão para incisão. Punção: menor custo Chandika et al 2012

25 46 Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília 24 a 26 de abril de 2013 Há entidades oficiais recomendando a substituição da incisão pela punção?

26 Conduta no abscesso mamário puerperal Drenagem incisional sob anestesia geral Tratamento clássico no passado. Amplamente substituído por punção guiada por ultrassom. Betzold J Midwifery Womens Health Cusack and Brennan Australian Family Physician 40(12) 2011

27 Conduta no abscesso mamário puerperal Punção guiada por ultrassom Ambulatorial Anestesia local Menos dor, menos cicatrizes, mais chances de continuar a lactação. Betzold J Midwifery Womens Health Drenagem incisional só deve ser a primeira linha quando não se dispõe do melhor método... (Ex: áreas rurais) Cusack and Brennan Australian Family Physician 40(12) 2011

28 Conduta no abscesso mamário puerperal Drenagem incisional Pele comprometida Grandes volumes Falha das punções repetidas Anestesia local. Diluição e lavagem. Ambulatorial? Cusack and Brennan Australian Family Physician 40(12) 2011

29 46 Congresso de Ginecologia e Obstetrícia de Brasília 24 a 26 de abril de 2013 Há na literatura opiniões que se contrapõem à tendência da drenagem por punção?

30 Manejo atual do abscesso mamário Ficamos intrigados com a declaração de que a drenagem cirúrgica é o tratamento padrão... Punções seriadas + ATB tem múltiplas vantagens. Estratégia já descrita no início dos anos noventa. World J Surg 2010

31 Manejo atual do abscesso mamário Temos conhecimento das novas publicações. Estudos pequenos. Relatos anedóticos. Necessidade de estudos robustos para determinar se a punção é tão efetiva quanto o método padrão ouro. World J Surg 2010

32 Manejo atual do abscesso mamário Temos conhecimento das novas publicações. Estudos pequenos. Relatos anedóticos. Necessidade de estudos robustos para determinar se a punção é tão efetiva quanto o método padrão ouro. World J Surg 2010

33 Reflexões Há necessidade de estudos robustos para mudar a abordagem? O tratamento padrão passou por esses estudos ou surgiu de uma suposição de benefício? Raciocínio por analogia Curetagem - AMIU Episiotomia de rotina

34 Após ter percorrido a escada, você tem que decidir... Ensaios Clínicos (randomizados) REVISÕES MANUAIS/ROTINAS LIVROS DE TEXTO COLEGAS Drenagem do abscesso mamário. Incisão ou punção?

35 Após ter percorrido a escada, você tem que decidir... Ensaios Clínicos (randomizados) REVISÕES MANUAIS/ROTINAS LIVROS DE TEXTO COLEGAS No estado atual do conhecimento, o que lhe parece mais racional?

36 Hospital Universitário de Brasília Zaconeta

37 Hospital Universitário de Brasília Zaconeta

38 Hospital Universitário de Brasília Zaconeta

39 Incisão ou punção? Direto ao ponto Tratamento habitual tratamento padrão ouro Mudança de conduta Evidências Bom senso Desapego aos dogmas Tratamento de primeira linha: punção guiada por ultrassom "A mente que se abre a uma nova idéia jamais volta ao seu tamanho original" Albert Einstein

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