Prevalência da Síndrome Metabólica na Cidade do Porto [4]

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1 Prevalência da Síndrome Metabólica na Cidade do Porto [4] ANA-CRISTINA SANTOS, CARLA LOPES, HENRIQUE BARROS Serviço de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal Rev Port Cardiol 2004;23 (1):45-52 RESUMO Objectivo: Descrever a prevalência da síndrome metabólica e dos seus componentes individuais, usando a definição proposta pelo «Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults» (APT-III), numa amostra de adultos representativa da população da cidade do Porto. Concepção do Estudo: Estudo transversal. Participantes: Amostra aleatória de 1436 adultos, habitantes da cidade Porto (873 mulheres e 563 homens). Métodos: Todos os participantes responderam a um questionário estruturado, tendo sido recolhidas informações sobre características sociais e demográficas, comportamentais e clínicas. Fez-se uma avaliação antropométrica nomeadamente o peso, a estatura e perímetro da cintura, medição da pressão arterial e doseamentos de glicemia e de lipídeos séricos. A síndrome metabólica foi definida de acordo com o ATP III, pela presença de três ou mais dos seguintes indicadores: perímetro da cintura >102 cm nos homens e > 88 cm nas mulheres, triglicerídeos 150 mg/dl, colesterol HDL < 40 mg/dl nos homens e < 50 mg/dl nas mulheres, pressão arterial 130/85 mmg Hg, glicemia em jejum 110 mg/dl. As proporções foram padronizadas para a idade usando como padrão a população europeia e comparadas pelo teste do Chi-quadrado. Resultados: A prevalência bruta da síndrome metabólica foi de 23,9%, (27,0% no sexo feminino e de 19,1% no sexo masculino), sendo o seu valor após padronização para a ABSTRACT Prevalence of Metabolic Syndrome in the City of Porto Objective: Using the criteria proposed in the Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (APT-III), this study describes the prevalence of the metabolic syndrome and of its individual features, using a representative sample of adults living in Porto. Design: Cross-sectional study. Participants: Random sample of 1436 adult residents of Porto (873 women and 563 men). Methods: All participants answered a structured questionnaire comprising information on social, demographic, behavioral and clinical characteristics. Weight, height and waist circumference were measured. Blood pressure was recorded and a fasting blood sample collected. Metabolic syndrome was defined in accordance with ATP III as the presence of 3 or more of the following characteristics: waist circumference >102 cm in men and >88 cm in women, triglyceride levels 150 mg/dl, high density lipoprotein cholesterol < 40 mg/dl in men and <50 mg/dl in women, blood pressure 130/85 mmhg and fasting serum glucose 110 mg/dl. Proportions were age-adjusted using the standard European population, and were compared using the chi-square test. Results: The gross prevalence of metabolic syndrome in this sample was 23.9% (27.0% in females and 19.1% in males) and 14.5% after age-adjustment using the European 45 Recebido para publicação: Julho de 2003 Aceite para publicação: Novembro de 2003 Received for publication: July 2003 Accepted for publication: November 2003

2 população europeia de 14,5%. A prevalência da síndrome aumentou com a idade em ambos os sexos, atingindo o valor máximo na faixa etária dos anos (35,0% nas mulheres e 32,9% nos homens). Verificamos uma elevada prevalência de pressão arterial igual ou superior a 130/85 mm Hg em ambos os sexos (68,0 % nas mulheres e 73,5% nos homens), sendo o factor menos prevalente a glicemia em jejum 110 mg/dl (6,0% nas mulheres e 8,2% nos homens). Conclusão: Esta primeira estimativa da prevalência de síndrome metabólica numa amostra representativa de adultos de um grande centro urbano português, mostrou que a síndrome é muito frequente e está caracteristicamente associada a valores elevados de pressão arterial, em consonância com a elevada morbilidade e mortalidade cardiovascular portuguesa. Palavras-Chave Prevalência; Síndrome metabólica; Portugal standard population. The prevalence of the syndrome increased with age in both genders, reaching its peak at years of age (35.0% in women and 32.9% in men). A high prevalence of blood pressure 130/85 mmhg was found in both genders (68.0% in females and 73.5% in males), the least common factor being fasting serum glucose 110 mg/dl (6.0% in females and 8.2% in males). Conclusion: This first estimate of metabolic syndrome prevalence in a representative sample of adults living in a large Portuguese urban area showed that the syndrome is very frequent and typically associated with high blood pressure values, which is in agreement with the high cardiovascular morbidity and mortality among the Portuguese. Key words Prevalence; Metabolic syndrome; Portugal 46 INTRODUÇÃO Apublicação do «Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults» (APT-III) (1) propôs uma definição operacional da síndrome metabólica que, ultrapassando dificuldades de padronização e complexidades analíticas, tornou mais fácil a sua descrição epidemiológica, nomeadamente as comparações entre populações e ao longo do tempo. Ao dispor de uma classificação relativamente simples tornou-se mais evidente a possibilidade de dirigir estratégias de prevenção em relação à síndrome, recorrendo a esses indicadores para quantificar o efeito das intervenções. Em Portugal continua a observar-se uma elevada mortalidade por causas cardiovasculares (2, 3). A síndrome metabólica, que se associa com um risco acrescido de diabetes tipo 2 e de doença cardiovascular (4, 5), deverá ser por isso frequente na nossa população, podendo esperar-se das mudanças na sua prevalência indicações importantes para prever a evolução da incidência de patologias como as síndromes coronárias agudas (6), a insuficiência cardíaca (7) ou os acidentes vasculares cerebrais (8). INTRODUCTION The Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (APT-III) (1) proposed a working definition of the metabolic syndrome that has overcome difficulties in standardization and analytical complexities and thus made it easier to describe for epidemiological purposes, particularly for comparisons between populations and over time. By providing a relatively simple system of classification, it facilitates the adoption of prevention strategies for the syndrome, using its indicators to quantify the effect of interventions. Portugal continues to have high cardiovascular mortality (2, 3). The metabolic syndrome, which is associated with increased risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease (4, 5), should therefore be common in the Portuguese population, and it is to be expected that changes in its prevalence would give important clues as to developments in the incidence of pathologies such as acute coronary syndromes (6), heart failure (7) and stroke (8). The metabolic syndrome, defined by the occurrence, in various combinations, of distur-

3 A síndrome metabólica, definida pela ocorrência em combinações variadas, de perturbações do metabolismo da glicose e da insulina, excesso de peso e obesidade abdominal, dislipidemia, hipertensão arterial, é o resultado final do contributo de múltiplos factores de risco associados com opções de estilo de vida. No entanto, o aumento da sua prevalência, observado em países como os Estados Unidos ou a Finlândia parece sobretudo reflectir a epidemia de obesidade e, em geral, a inactividade física (9, 10). Em Portugal não estão disponíveis informações sobre a frequência de síndrome metabólica. Assim, utilizando os critérios propostos pelo ATP-III, o presente estudo teve como objectivo descrever a sua prevalência numa amostra representativa de adultos residentes na cidade do Porto. bances in glucose and insulin metabolism, excess weight and abdominal obesity, dyslipidemia, and hypertension, is the final result of multiple contributing risk factors associated with lifestyle choices. However, the increase in its prevalence, observed in countries like the United States and Finland, seems to reflect the epidemic of obesity and general physical inactivity (9, 10). There are no data available on the frequency of the metabolic syndrome in Portugal. The objective of the present study was to describe its prevalence, based on the criteria proposed by ATP-III, in a representative sample of adults living in the city of Porto. METHODS A sample of 1470 adults was selected from among the residents of Porto, excluding those PARTICIPANTES E MÉTODOS Foram avaliados 1470 adultos, seleccionados entre os residentes da cidade do Porto, que não viviam em instituições, através de aleatorização de dígitos telefónicos (random digit dialing). Como unidade amostral foi seleccionada a residência, procedendo-se posteriormente a uma aleatorização simples para em cada habitação seleccionar um único participante, com idade igual ou superior a 18 anos. A proporção de participação foi de 70%, não se procedendo a substituição das recusas (11). Utilizando um protocolo previamente descrito (12) todos os participantes responderam a uma entrevista estruturada, e foi-lhes realizada uma avaliação antropométrica (peso, estatura, perímetro da cintura), medida a pressão arterial e colhida amostra de sangue em jejum para doseamentos sanguíneos. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado dividindo o peso (kg) pelo quadrado da estatura (m), e os participantes foram classificados, segundo a Organização Mundial de Saúde (13), como apresentando magreza < 18,5, normo ponderalidade 18,5-24,9, excesso de peso 25,0-29,9, e obesidade 30,0 kg/m 2. O perímetro da cintura foi registado como a circunferência mínima a meia distância entre a apófise xifóide do esterno e a crista ilíaca, com o sujeito a respirar normalmente (14). As glicemias foram determinadas por métodos enzimáticos de rotina (15). Os doseamentos do colesterol e triglicerídeos foram realizados por métodos colorimétricos enzimáticos estanliving in institutions, by random digit dialing. The sample unit chosen was the household, followed by a simple randomization process by which a single participant, 18 years old or over, was selected. The level of participation was 70 %, those who refused not being replaced. In accordance with a previously published protocol (12), all the participants answered a structured questionnaire and underwent anthropometric evaluation (weight, height, waist circumference); their blood pressure was recorded and a fasting blood sample collected for analysis. The participants body mass index (BMI) was calculated by dividing weight in kilograms by height in meters squared and classified, according to the World Health Organization categories, as underweight <18.5, normal weight , overweight , or obese 30.0 kg/m 2. Waist circumference was measured as the minimum circumference midway between the xyphoid apophysis of the sternum and the iliac crest, with the subject breathing normally (14). Serum glucose levels were determined using routine enzymatic methods (15). Measurements of cholesterol and triglyceride levels were done using standard enzymatic colorimetric methods (16, 17). Levels of high density lipoprotein (HDL) cholesterol were determined after precipitation of lipoproteins containing apolipoprotein B (18). Blood pressure was measured following the recommendations and methods of the American Heart Association (19), with three readings 47

4 48 dardizados (16, 17). Os níveis de colesterol HDL foram determinados após precipitação das lipoproteínas contendo apoliproteinas B (18). A pressão arterial foi medida segundo as técnicas e recomendações da American Heart Association (19), com três leituras realizadas em uma única ocasião, tendo sido posteriormente utilizada a média destas três medições. Considerou-se a presença de síndrome metabólica, segundo os critérios do ATP III (1), em todos os participantes que apresentassem três ou mais das seguintes características: 1. Perímetro da cintura > 102 cm nos homens, e >88 cm nas mulheres; 2. Triglicerideos 150 mg/dl; 3. Colesterol HDL <40 mg/dl nos homens e <50 mg/dl nas mulheres; 4. Pressão arterial sistólica 130 e/ou diastólica 85 mmghg; 5. Glicemia em jejum 110 mg/dl. Os participantes que estavam a fazer terapêutica antihipertensiva ou antidiabética foram ainda considerados nas respectivas categorias de risco, independentemente dos valores de pressão arterial ou glicemia medidos de facto (1, 9). Trinta e quatro indivíduos foram excluídos da análise por falta de informações para os dados antropométricos. Assim permaneceram para a análise final 1436 (873 mulheres e 563 homens) participantes. Os dados foram analisados separadamente para homens e mulheres. As prevalências foram padronizadas para a idade usando como padrão a população europeia (20). As proporções foram comparadas pelo teste do Chi-quadrado. RESULTADOS Nesta amostra, a prevalência bruta de síndrome metabólica foi de 23,9%, sendo de 27,0% no sexo feminino e de 19,1 % no sexo masculino. Quando padronizamos para a composição etária da população europeia, as prevalências foram de 20,2% no sexo feminino e de 12,8% no sexo masculino. No Quadro I apresentam-se para cada sexo as prevalências individuais dos factores constituintes da síndrome metabólica. Verificamos uma elevada prevalência de pressão arterial igual ou superior a 130/85 mmhg em ambos os sexos (68,0 % nas mulheres e 73,5 % nos homens). Nesta amostra o factor menos prevalente foi a glicemia em jejum igual ou superior a 110 mg/dl, presente em 6,0 % das mulheres taken on a single occasion, the mean being used as the final value. The metabolic syndrome was considered to be present in participants who presented three or more of the following characteristics, following the ATP III criteria (1): 1. Waist circumference > 102 cm in men and >88 cm in women; 2. Triglycerides 150 mg/dl; 3. HDL cholesterol < 40 mg/dl in men and <50 mg/dl in women; 4. Systolic blood pressure 130 and/or diastolic 85 mmhg; 5. Fasting serum glucose 110 mg/dl. Participants taking antihypertensive or antidiabetic medication were also assessed in terms of risk categories, whatever their actual measured values of blood pressure and serum glucose (1, 9). Thirty-four individuals were excluded from the study for lack of anthropometric data. The final sample therefore included 1436 participants (873 women and 563 men). The data were analyzed separately for men and women. Prevalences were age-adjusted using the European standard population (20) and proportions were compared using the chisquare test. RESULTS The gross prevalence of metabolic syndrome in this sample was 23.9%, 27.0% in females and 19.1% in males. When age-adjusted for the European population, the prevalences were 20.2% in women and 12.8% in men. Table I shows the individual prevalences for each gender of the individual features of the metabolic syndrome. We found a high prevalence of blood pressure 130/85 mmhg or over in both sexes (68.0 % in women and 73.5 % in men). The least common factor in this sample was fasting serum glucose of 110 mg/dl or more, present in 6.0% of women and 8.2 % of men. Analysis of the data by number of factors shows that 17.9 % (95 % CI: ) did not present any of the metabolic syndrome factors, 32.5 % (95 % CI: ) had one, 25.7 % (95 % CI: ) two, 16.0% (95% CI: ) three, 6.0% (95% CI: ) four, and 1.9 % (95 % CI: ) had all five factors that constitute the metabolic syndrome. Analysis by gender showed that 29.8% (95% IC: ) of women and

5 Quadro I Prevalência e respectivos intervalos de confiança a 95 % de cada um dos factores constituintes do Síndrome Metabólico Factores constituintes do síndrome metabólico (%) (IC 95%) Total Mulheres Homens Perímetro da cintura 30,5 40,6 14,9 >102; 88 cm (28,2-33,0) (37,4-43,9) (12,2-18,1) Triglicerídeos 25,6 21,5 31,8 150 mg/dl (23,3-28,0) (18,7-24,4) (27,9-35,9) Colesterol HDL 28,4 31,1 24,0 < 40; 50 mg/dl (26,0-30,9) (28,0-34,4) (20,4-27,9) Pressão arterial 70,2 68,0 73,5 130/85 mmghg (67,6-72,7) (64,5-71,2) (69,5-77,3) Glicemia em jejum 6,8 6,0 8,2 110 mg/dl (5,6-8,2) (4,5-7,7) (6,1-10,6) 3 factores 23,9 27,0 19,1 (21,4-26,4) (23,7-30,4) (15,6-23,0) Table I Prevalence and 95 % confidence interval for each of the constituent features of metabolic syndrome Constituent features of metabolic syndrome (%) (95 % CI) Total Women Men Waist circumference >102/88 cm ( ) ( ) ( ) Triglycerides mg/dl ( ) ( ) ( ) HDL cholesterol < 40/50 mg/dl ( ) ( ) ( ) Blood pressure /85 mmghg ( ) ( ) ( ) Fasting serum glucose mg/dl ( ) ( ) ( ) 3 factors ( ) ( ) ( ) e 8,2 % dos homens. Quando analisamos os dados por número de factores verificamos que 17,9 % (IC 95 %: 15,7-20,2) não apresentava qualquer dos factores da síndrome metabólica, 32,5 % (IC 95 %: 29,8-35,3) um factor, 25,7 (IC 95 %: 23,2-28,4) dois factores, 16,0 % (IC 95%: 14,0-18,3) três, 6,0% (IC 95%: 4,7-7,5) quatro e 1,9% (IC 95%: 1,2-2,8) os cinco factores constituintes da síndrome metabólica. Por sexo, verificamos que 29,8 % (IC 95 %: 26,4-33,3) das mulheres e 36,6 % (IC 95 %: 32,2-41,2) dos homens apresentavam um factor, e 2,5 % (IC 95 %: 1,5-3,9) das mulheres e apenas 0,9% (IC 95%: 0,3-2,2) dos homens apresentavam os 5 factores constituintes da síndrome metabólica. No Quadro II são apresentadas as prevalências de síndrome metabólica por classes de idades. Nas mulheres verificamos que existiam diferenças estatisticamente significativas, tendo sido verificado que as mulheres com idades compreendidas entre os 60 e os 69 anos de idade apresentavam uma prevalência superior da síndrome metabólica (35,0 %, p < 0,001). Nos homens, verificamos do mesmo modo que os indivíduos com 60 a 69 anos apresentavam uma prevalência superior da síndrome metabólica (32,9%, p=0,01) % (95 % CI: ) of men presented one factor, and 2.5% (95% CI: ) of women and only 0.9 % (95 % CI: ) of men presented all five factors. Table II gives the prevalences of metabolic syndrome by age-group. We found statistically significant differences in women, with those aged 60 to 69 years having a higher prevalence (35.0%; p < 0.001). Men aged between 60 and 69 years also presented a higher prevalence (32.9 %; p=0.01). DISCUSSION AND CONCLUSIONS In this sample from the adult population in Porto the prevalence of metabolic syndrome was 23.9 %, close to the gross figure of 24.4 % found among a community sample of 578 residents of the Canary Islands (21). After age-adjustment using the European standard population, the syndrome s prevalence in men was 12.8 %, a similar percentage to that reported in Finnish men (11.4 %) using the same ATP III criteria (10). There are as yet few works that have assessed the prevalence of the metabolic syndrome following the ATP III criteria. In previous studies carried out in the United States and in some European populations, its prevalence differed as a result of different choices in the parameters and cut-off points used to define it. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Nesta amostra da população adulta da cidade do Porto a prevalência da síndrome metavalence of the syndrome in the Portuguese pop- On the basis of the ATP-III definition, the prebólica foi de 23,9 %, muito próximo do valor ulation has already reached a significant level, although it is lower in all the age groups bruto de 24,4 % encontrado numa amostra co- 49

6 Quadro II Prevalência e respectivos intervalos de confiança a 95 % da síndrome metabólica em homens e mulheres de acordo com classes de idade Síndrome Metabólico (%) Nº de < > 69 p participantes Total ,2 14,2 28,4 34,3 20,9 (0,9-4,6) (10,4-18,7) (23,2-34,0) (28,8-40,2) (16,3-26,1) < 0,001 Mulheres 678 2,7 12,0 29,5 35,0 20,8 (1,0-6,0) (7,9-17,4) (23,2-36,4) (28,3-42,1) (15,4-27,1) < 0,001 Homens 445 1,2 18,8 25,9 32,9 21,2 (0,06-5,7) (11,6-28,2) (17,4-36,0) (26,6-43,4) (13,5-30,8) 0,01 50 munitária de 578 habitantes das Canárias (21). Considerando o efeito da composição etária, após padronização para a população Europeia, a prevalência da síndrome nos homens é 12,8%, um valor também semelhante ao descrito em homens finlandeses (11,4%), de acordo com os mesmos critérios ATP III (10). São ainda muito escassos os trabalhos que avaliaram a prevalência da síndrome metabólica segundo os critérios ATP III. A sua prevalência, em estudos anteriormente realizados nos Estados Unidos e em algumas populações Europeias, diferiu basicamente como consequência de opções distintas nos parâmetros que o constituem e nos pontos de corte utilizados para o definir. Usando a definição do ATP- III, a prevalência da síndrome assume já na nossa população um importante relevo, embora em todas as faixas etárias estudadas seja mais baixa do que a encontrada nos Estados Unidos. Por exemplo, no grupo etário dos 40 aos 49 anos a prevalência em mulheres americanas era de 20 % sendo de 12 % na nossa amostra de mulheres portuguesas; também em mulheres mais velhas, com 70 e mais anos as mesmas diferenças se observaram, e alargaram até, sendo as prevalências de 44% e 22%, respectivamente. Como se esperava foi encontrada uma associação significativa entre a idade e a prevalência de síndrome metabólica, sendo a classe dos 60 a 69 anos a que apresentou uma prevalência mais elevada, tanto nos homens (32,9 %) como nas mulheres (35,0 %), em concordância com o padrão das distribuições etárias encontradas, nomeadamente nos Estados Unidos e em Espanha (9, 21 ). A diminuição da prevalência da síndrome metabólica a partir da oitava década poderá reflectir a desvantagem em termos de esperança de vida que se associa à síndrome. studied than that found in the United States. For example, in the age group, the prevalence in American women was 20%, as against 12 % in our sample of Portuguese women; in older women also, those 70 or over, a similar trend was found, with an even greater difference, being 44 % and 22 % respectively. As was expected, a significant association was found between age and prevalence of the metabolic syndrome, with the age group showing the highest prevalence in both men (32.9%) and women (35.0%), which is in agreement with age distribution patterns found in the United States and Spain (9, 21). The lower prevalence of the syndrome from the eighth decade onwards may reflect the lower life expectancy associated with it. Among the subjects assessed there was a high prevalence of high blood pressure (70.2 %) and abdominal obesity (30.5 %), as defined by the ATP III criteria. Although it has been suggested that hypertension is not strongly linked to the metabolic syndrome (22, 23), this risk factor played a fundamental role in our population. However, even if there had been no cases in our sample of systolic blood pressure higher than 130 mmhg or diastolic higher than 85 mmhg, the syndrome would still be a common problem since it would affect 7.8% of the participants. As in other studies (9), the least common metabolic alteration was high glucose levels (6.0 % in women and 8.2 % in men). However, such alterations are associated with the range of functional alterations that make up the metabolic syndrome. Insulin resistance is considered the common denominator of all the other alterations found in the syndrome, which is why it is also widely known as insulin-resistance syndrome (28, 29), although the World Health Organization opted in 1998 for the term metabolic syndrome (30).

7 Entre os sujeitos adultos que avaliamos verificou-se uma elevada prevalência de pressão arterial alta (70,2 %) assim como de obesidade abdominal (30,5%) definidas de acordo com os critérios ATP III. Embora tenha sido sugerido que a hipertensão não estaria fortemente associada à ocorrência da síndrome metabólica (22, 23) este factor de risco desempenhou um papel primordial na nossa população. Contudo, na nossa amostra, ainda que não houvesse qualquer caso de pressão arterial sistólica superior a 130 mmhg ou diastólica superior a 85 mmhg, permanecia a síndrome como um problema frequente, pois afectaria 7,8 % dos participantes. Como noutros estudos (9), a alteração metabólica menos frequente foi a glicemia alta (6,0% nas mulheres e 8,2% nos homens). Esta alteração, mesmo sendo a menos comum, tem sido implicada no conjunto de alterações funcionais que constituem a síndrome metabólica. A resistência à insulina é considerada o denominador comum a todas as outras alterações constituintes da síndrome, tendo sido por isso amplamente utilizada a denominação da síndrome da resistência à insulina (28, 29), embora já em 1998 a Organização Mundial de Saúde tenha optado por designá-lo como síndrome metabólica (30). Tem-se acumulado um largo conjunto de informação sugerindo que mesmo pequenas modificações nos estilos de vida, como o aumento da actividade física e a perda de peso, poderão num período de tempo relativamente curto afectar de forma favorável todos os factores componentes da síndrome metabólica (1, 27). Uma vez que permite a identificação de grupos em alto risco de desenvolverem doença, a identificação precoce e o tratamento da síndrome metabólica, associados os esforços de prevenção primária, terão uma especial importância numa população como a portuguesa, em que a patologia cardiovascular continua a representar a primeira causa de morte. AGRADECIMENTOS Trabalho financiado pelos projectos Praxis 2/2.1/SAU/1332/95, POCTI/ESP/35769/1999 e POCTI/42361/ESP/2001. A large body of information has been collected suggesting that even small changes in lifestyle, such as increased physical activity and weight loss, can over a relatively short period of time have a favorable effect on all the individual features of the metabolic syndrome (1, 27). Early detection and treatment of metabolic syndrome, together with efforts in primary prevention, enabling identification of groups at high risk of developing disease, will play a particularly important role in populations such as the Portuguese, in whom cardiovascular disease continues to be the primary cause of death. ACKNOWLEDGEMENTS This work was funded by the Praxis 2/2.1/ SAU/1332/95 and POCTI/ESP/35769/1999 projects. Pedido de separatas para: Address for reprints: ANA-CRISTINA SANTOS Serviço de Higiene e Epidemiologia Faculdade de Medicina da Universidade do Porto PORTO, PORTUGAL acsantos@med.up.pt 51

8 1. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: World Health Organization: Regional Office for Europe. Highlights on Health in Portugal [accessed 2003 Jan 24]. Available from 3. Instituto Nacional de Estatística. Resultados definitivos. As causas de morte em Portugal 2000 [accessed 2003 Jan 22]. Available from 4. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001;24: Lakka HM, Laaksonen DE, Lakka TA, et al. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288: Ridker PM, Buring JE, Cook NR, Rifai N. C-reactive protein, the metabolic syndrome, and risk of incident cardiovascular events. An 8-year follow-up of initially healthy American women. Circulation 2003;107: Arnolv J, Lind L, Zethelius B, et al. Several factors associated with the insulin resistance syndrome are predictors of left ventricular systolic dysfunction in a male population after 20 years of follow-up. Am Heart J 2001;142: Baird TA, Parsons MW, Barber PA, et al. The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on stroke incidence and outcome. J Clin Neurosci 2002;9: Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the third national health and nutrition survey. JAMA 2002;287: Laaksonen DE, Lakka HM, Niskanen LK, et al. Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus: application and validation of recently suggested definitions of the metabolic syndrome in a prospective cohort study. Am J Epidemiol 2002;156: Ramos E. Methodological problems in the evaluation of cardiovascular risk factors. MPH Thesis. Porto Santos AC, Barros H. Prevalence and determinants of obesity in an urban sample of Portuguese adults. Public Health 2003 (in press). 13. Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: Executive Summary 1-3. Am J Clin Nutr 1998;68: World Health Organization. Measuring Obesity: Classification and Description of Anthropometric Data. Report on a WHO Consultation on the Epidemiology of Obesity. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, Nutrition Unit, BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 15. Richtrich R, Dauwalder H. Zur bestimmung der plasmaglukosekonzentration mit der hexokinase-glucose-6-phosphat-dehydrogenase-methode. Schweiz Med wochenschr 1973;101: Allain CC, Poon LS, Chan CSG, et al. Enzymatic determination of total serum cholesterol. Clin Chem 1974;20: Bucolo G, David H. Quantitative determination of serum triglycerides by use of enzymes. Clin Chem 1973;19: Warnick GR, Albers JJ. A comprehensive evaluation of the heparin-manganese precipitation produce for estimating high density lipoprotein cholesterol. J Lipid Res 1978; Perloff D, Grim C, Flack J, et al. Human blood pressure determination by sphygmomanometry. Circulation 1993;88: United Nations World Population Prospects New York, United Nations, León EEA, Barba LR, Majem LS. Prevalencia del síndrome metabólico en la población de la comunidad Canaria. Med Clin 2003;120: Meigs JB. Invited commentary: Insulin Resistance Syndrome? Multiple Metabolic Syndrome? A Syndrome at all? Factor analysis reveals patterns in the fabric of correlated metabolic risk factors. Am J Epidemiol 2000;152: Shen BJ, Todaro JF, Niaura R, et al. Are metabolic risk factors one unified syndrome? Modeling the structure of the metabolic syndrome X. Am J Epidemiol 2003;157: Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, et al. Trends and correlates of class 3 obesity in the United States from 1990 through JAMA 2002;288: Must A, Spadano J, Coakley EH, et al. The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999; 282: Wajchenberg BL. Subcutaneous and visceral adipose tissue: their relation to the metabolic syndrome. Endocr Rev 2000;21: World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Geneva (Switzerland): World Health Organization; Haffner S, Valdez R, Hazuda H, et al. Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X). Diabetes 1992;41: Kopp HP, Kopp CW, Festa A, et al. Impact of weight loss on inflammatory proteins and their association with the insulin resistance syndrome in morbidly obese patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23: Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus, provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15: