POLISSONOGRAFIA. Indicações do exame Estágios do sono Preparação para o exame Como é realizado Interpretação Tratamento da SAOS

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1 POLISSONOGRAFIA A presente aula tem bjet de abrdar exame plissngráfic de maneira prática, fcada para trrinlaringlgista. Abrda s seguintes pnts: Indicações d exame Estágis d sn Preparaçã para exame Cm é realizad Interpretaçã Tratament da SAOS A plissngrafia é um exame utilizad para diagnóstic das denças d sn, pr pssibilitar a avaliaçã ds parâmetrs da arquitetura d sn e s parâmetrs respiratóris durante este. A plissngrafia cnsiste basicamente em três tips, cuja mnitrizaçã pde ser realizada em labratóri d sn u em âmbit dmiciliar. Tip 1: realizada em labratóri d sn, nde paciente drme tda a nite n lcal, sb mnitrizaçã. Cmtempla três subtips: plissngrafia basal, plissngrafia split night (diagnóstic de denças d sn assciada à titulaçã de aparelhs de pressã psitiva) e plissngrafia para titulaçã de aparelhs de pressã psitiva; Tip 2: realizada em nível dmiciliar, de maneira semelhante à tip 1. Tip 3: realizada em nível dmiciliar, abrda apenas parâmetrs respiratóris (saturaçã e mviments tórac- abdminais) As indicações para a realizaçã d exame sã várias, principalmente na suspeita de: Distúrbis respiratóris d sn; Insônia; Narclepsia; Síndrmes das pernas inquietas; Parassnias; Titulaçã de aparelhs de pressã psitiva (CPAP, BIPAP); Cntrle terapêutic (ex: pós- tratament cirúrgic); Distúrbis cmprtamentais d sn REM Para avaliaçã d sn, tems que saber cm este é dividid. Cmpst pr dis estágis, a fase d mviment rápid ds lhs cnhecids cm sn REM (d inglês, rapid eyes mviment) e a fase d nã mviment rápid ds lhs, NREM (d inglês, nn- rapid eyes mviment). Alguns autres cnsideram a vigília um cmpnente ds estágis d sn. A fase REM crrer durante 20 a 25% de td períd d sn e é caracterizada pr ndas n eletrencefalgrama (EEG) de baixa vltagem e alta frequência, mviments rápids ds lhs e atnia muscular. Apresenta um padrã de EEG semelhante a encntrad em vigília, cm ndas mistas e alfas, prém cm atnia muscular cmpleta, send pr tal mtiv cnhecid cm sn paradxal. É nesta fase que crre a cnslidaçã da memória adquirida

2 durante dia. N decrrer deste estági, crrem rajadas de atividade simpática (aument da pressã arterial, da frequência cardíaca e respiratória) acmpanhadas de mviments rápids da musculatura cular (única que nã está em atnia), intervaladas pr períds em que predmina a atividade parassimpática. É neste períd que a crrência de apnéia e hippnéia é mais prvável, pis a musculatura esquelética está sem atividade e, cnsequentemente, a respsta à hipóxia está reduzida. O estági NREM é dividid em três: N1, N2 e N3-4. N N1 crre a transiçã da vigília para sn. Crrespnde a 2 a 5 % d temp ttal d sn, cm EEG apresentand baixa amplitude e alta frequência, ndas teta, estand a atividade muscular esquelética presente, prém reduzida. Neste estági cmeça a diminuiçã da frequência respiratória e aument d PaCO2. Aumenta em duraçã cm aument da idade. O estági N2 d sn NREM é chamad de sn intermediári, cupa de 45 a 50% da duraçã d sn, caracterizad pr ndas eletrencefalgráficas de baixa frequência e alta amplitude, em trn de 11 a 16 Hz, send características deste s fuss e cmplexs K. Ainda está presente atividade muscular, prém em menr intensidade da fase N1, diminuind ainda mais a frequência respiratória e cm aument ainda mair d PaCO2. Nesta fase, estímul para acrdar paciente tem que ser muit mais frte d que n estági anterir. O us de benzdiazepínics aumenta a duraçã este estági. O estági N3 e N4 fram agrupads em um estági únic d sn NREM, chamad de sn prfund, fase cm funçã restaurativa d rganism, cupand 20% d sn. N EEG crrem ndas delta, de baixa frequência e alta amplitude. A frequência respiratória se trna mais regular, e estímul necessári para acrdar tem que ser ainda mais intens. A duraçã desta fase diminui cm a idade. Em fase de vigília, cm paciente acrdad e relaxad, encntrams ndas alfa n EEG, que scilam de 8 a 13 Hz. Tds estes estágis d sn nã crrem de maneira linear e sim, em cicls (4 a 5 pr nite), a cada 90 a 120 minuts, diferentes na primeira e segunda metade d períd d sn. Na primeira metade, primeir cicl inicia cm paciente em vigília e passand pr N1 REM, N2 REM até N3-4 NREM, send ns demais de N2, N3 até REM. Na segunda metade, diminui a duraçã d N3-4 NREM e aumenta s N2 REM e REM. Descritas a fase d sn, passams entã para a preparaçã d exame. Imprtante rientar paciente que faz us diári de cafeína a nã cnsumir prdut a partir da tarde d exame. A usuári de álcl, nã fazer us deste durante td dia d exame. Medicaments cntínus devem ser cntinuads de maneira habitual, inclusive indutres d sn e sedativs, que devem ser infrmads a técnic que acmpanhará exame a fim de serem levads em cnsideraçã n mment de interpretar exame, vist que s sedativs e indutres d sn pdem alterar s events respiratóris n exame. Cas paciente tenha insônia e nã seja pssível ter uma nite de sn para uma ba avaliaçã, pde ser prescrit um benzdiazepínic, preferivelmente zlpidem, pis este nã interfere ns episódis de apneias durante sn.

3 Quand paciente é admitid n nss labratóri d sn, feitas as rientações, sã instalads s seguintes dispsitivs: 9 eletrds de EEG: 2 ccipitais, 2 frntais, 2 centrais, 1 terra e 2 referências em mastides; 2 eletrds de migrafia em ment; 2 eletrds de migrafia em membrs inferires Termístr e cânula nasal; Uma cinta trácica para mviments trácics; Uma cinta abdminal para mviments abdminais; Um sensr de mviment de decúbit; 2 eletrds para eletrcardigrama; Oxímetr Câmera de víde n quart, que filmará paciente durante td temp de registr. Vide aula em pwer pint para imagens d aparelh e psicinament crret ds dispsitivs. Instalads s dispsitivs, depis de apagada e luz, é iniciad registr d exame, cm paciente ainda em períd de vigília. Os registrs sã feits pel cmputadr em gráfics a cada 30 segunds, chamads de épca. A final d temp ttal de registr, é frnecid um hipngrama, cm um resum ds itens mais relevantes d exame (vide aula para imagens). Depis de realizad exame, estams cm laud nas mãs. Na hra de interpretá- l, tems que dar imprtância para alguns elements: Eficiência d sn (ES): prcentagem d temp ttal de sn (TTS), estand nrmal quand acima de 85%. É calculad subtraind- se temp ttal de registr (TTR) d períd de vigília (PV); Latência d sn: períd que vai da vigília até iníci d sn, cnsiderad nrmal quand dura até 30 minuts. Pde estar alterad em alguns distúrbis d sn, cm a narclepsia; Prcentagem ds estágis de sn: REM: 20 a 25% NREM N1: 2 a 5% NREM N2: 45 a 50% NREM N3-4: 20% Índice de apnéia e hippnéia (AIH): índice btid pela sma d ttal de apneias e hippnéias, divididas pelas hras de sn. Cnsiderad nrmal quand menr d que 5 events pr hra. Segund a AASM (american academy f sleep medicine), quand crrem 6 a 15 events pr hra, é cnsiderad leve, de 16 a 30 mderad e se mair que 30, grave; Índice de distúrbi respiratóri (IDR): calculad de mesma frma d IAH, send acrescid à sma s RERA (respiratry effrt related arusal). Nã pssui um cnsens de valr de nrmalidade definid pela literatura;

4 Índice de micrdespertares: cnsistem n númer de micrdespertar pr hra, send nrmal quand até 10 pr hra. Têm duraçã de 3 a 15 segunds, identificads através de ndas n EEG, mas nã percebids pel paciente cm despertar. Apenas a épca em que despertar dura mais de 15 segunds é dada cm vigília e pde cmprmeter a eficiência d sn; Saturaçã de O2: aferida durante td exame; Mviments de membrs inferires: detectads pels eletrs de eletrmigrama. Imprtante n diagnóstic de denças cm síndrme das pernas inquietas. Antes de partir para a interpretaçã ds achads, alguns pnts tem que ser cnceituads. A apnéia cnsiste em diminuiçã da amplitude d mviment respiratóri em mais de 90% durand pel mens 10 segunds, pdend ser acmpanhad de micrdespertar e u dessaturaçã. Na apnéia bstrutiva, há tentativa de mviment respiratóri identificads pelas cintas abdminal u trácica; cas nã crra, é cnsiderad apnéia central. Hippnéia é definida pr uma diminuiçã de amplitude d mviment respiratóri de 30% assciad à dessaturaçã de 4% u uma diminuiçã de amplitude de 50% cm dessaturaçã de 3%, ambs pdend ser acmpanhads de micrdespertar. Ainda existem s RERA (d inglês, respiratry effrt related arusal), que cnsistem em esfrç respiratóri assciad à micrdespertar, sem desenvlviment de apnéia u dessaturaçã. Para esta, a medida padrã ur é através de balã intraesfágic, nã utilizad de rtina durante as avaliações d exame. Para visualizaçã ds quadrs, visualizar imagens na aula. Imprtante clcar que para s distúrbis d sn sã de três tips n ttal: Rnc primári; SRVAS (síndrme da resistência das vias aéreas superires): cnjunt de características clínicas, nde IAH, quand presente, tem que ser menr que 5. SAOS (síndrme da apnéia bstrutiva d sn), cujs critéris sã a presença de A, em cnjunt cm B+D u C+D (segund ASDA): A: n mínim uma queixa de: Episódis de sn nã intencinais durante a vigília, snlência diurna excessiva, sn nã reparadr, fadiga u insônia; Acrdar cm pausas respiratórias, engasgs u asfixia; Cmpanheir (a) relatand sn alt e u pausas respiratórias durante sn; B: plissngrafia apresentand: Cinc u mais events respiratóris detectáveis (apneias, hippnéias u rera) pr hra de sn; Evidências de esfrç respiratóri durante td u parte de cada event. C: plissngrafia apresentand: 15 u mais events respiratóris detectáveis (apneias, hippnéias u rera) pr hra de sn;

5 Evidências de esfrç respiratóri durante td u parte de cada event. O distúrbi nã pde ser melhr explicad pr utr distúrbi d sn, dença médicas u neurlógicas, us de medicações u distúrbi pr us de substâncias. Imprtante ter em mente que quand paciente em avaliaçã é criança, esta nã deve ser analisada cm se fsse um pequen adult. Nestas, sintmas e sinais cm distúrbis de cmprtament, dificuldades em aprendizad, hiperatividade e desatençã pdem caracterizar melhr a dença d que s sintmas clássics. Tend feit diagnóstic de SAOS, tratament é cmplex, send necessária a avaliaçã individual de cada paciente para se esclher melhr tratament cabível naquele cas. As mdalidades basicamente cnsistem em: Nada: cm mudança de decúbit e alguns hábits; Traquestmia: únic tratament definitiv, prém agressiv e puc realizad. Indicad quand cr pulmnale, hipxemia severa u arritmias malignas na crrência ds events respiratóris; Dispsitivs rais: nã pssível em pacientes cm prtetizaçã dentária superir móvel, sem uma ba fixaçã; Cirúrgic: uvulpalatplastia, faringplastia, glssectmia; Dispsitivs de pressã psitiva: CPAP, BIPAP; Avanç maxilmandibular; Adentnsilectmia: principalmente em crianças DISCUSSÕES: Dra Karin Dalvesc: Para trrinlaringlgista, a se analisar laud de um exame de Plissngrafia, é extremamente imprtante a eficiência d sn analisada em cnjunt cm númer de hras que paciente nrmalmente drme (nã smente valr abslut d ES). Em um paciente cm insônia, pr exempl, númer em prcentagem pde estar dentr da nrmalidade, prém ttal de hras de sn pde estar reduzid, cmprmetend a funçã restauradra d sn. Também imprtante temp de duraçã d sn REM e a psiçã de decúbit em que paciente rnca, para tratament das rncpatias. Apesar de númer de eletrds de EEG em um exame plissngráfic variar e nrmalmente ser feit em númer de 7 a 9, apenas um eletrd é exigid. Na realizaçã d exame, balã intraesfágic é utilizad mais em pesquisa, pis seu us na prática é descnfrtável e reduz a eficiência d sn durante a Plissngrafia. O IDR, que é um índice nv, é para estar valend em 2 ans, prém é puc prvável que iss crra prque precisa d balã intraesfágic. Ainda nã se sabe cm vai ser indicad tratament cm este. N mment, a utilidade dele é para indicar um

6 tratament mais agressiv para rnc quand há rnc primári cm RERA, pis a crrência este event é risc imprtante para alteraçã cardivascular. Dra. Danielle Salvati de Camps: Está crescend a indicaçã de Plissngrafia em crianças cm hipertrfia adenamigdaliana, prém sempre é necessári pesar as indicações frmais cm a realidade da prática médica. Em crianças cm mens de 3 ans que nã melhraram s rncs após Adentnsilectmia, u em crianças que serã submetids a este prcediment, prém que sejam prtadres de alguma síndrme neurmuscular, anemia falcifrme e enurese, é indicad a realizaçã d exame. Outras imprtantes indicações de Plissngrafia, além ds distúrbis respiratóris d sn, é suspeita de bruxism, e este deve ser infrmad na slicitaçã d exame para que seja clcad um u 2 eletrds a mais n ment. Também pde ser usad para avaliaçã de epilepsia. Em crianças até 7 a 11 ans (cnfrme literatura), a definiçã de apnéia difere da de adults. Cnsiste em pausa respiratória em expiraçã pr 2 cicls respiratóris Dr. Vinícius Ribas Fnseca: A indicaçã de traquestmia para tratament de SAOS em criança é muit mais cmum d que em adults, estand reservada para s cass de SAOS grave u severa cm hipertrfia adentnsilar em que esta nã pde ser submetida à Adentnsilectmia. BIBLIOGRAFIA: Grand Rund Presentatin, Plysmngraphy (sleep studies) - University f Texas Medical Branch. Smith Angela, Pine Harld.[Online] [Citad em: 31 janeir ] Plysmngraphy in bstructive sleep in apnea in adults. Millman Richard P, Kramer Nami R.[Online] [Citad em: 27 agst 2010.] Stages and architecture f nrmal sleep. Pressman Mark R [Online] [Citad em: 17 mai 2011.] Interpretaçã da plissngrafia ns distúrbis respiratóris d sn. Martinh, F. L., cicl 3.. Pr- rl, vlume 4, pp