Carolina Menezes da Cunha¹; Lorena Lomeu Vargas²; Thiara Fumiere G. Lemos 3 Geane Alves Dutra 4

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1 1 CONTROLE POSTURAL E SISTEMA VESTIBULAR NO IDOSO: ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA POSTURAL CONTROL AND VESTIBULAR SYSTEM IN THE ELDERLY: PHYSIOTHERAPEUTIC APPROACH Carolina Menezes da Cunha¹; Lorena Lomeu Vargas²; Thiara Fumiere G. Lemos 3 Geane Alves Dutra 4 1. Acadêmica da Universidade Vale do Rio Doce -UNIVALE Acadêmica da Universidade Vale do Rio Doce -UNIVALE Acadêmica da Universidade Vale do Rio Doce -UNIVALE Fisioterapeuta Esp. Profª. da Universidade Vale do Rio Doce -UNIVALE- Resumo A população idosa vem crescendo de maneira bastante expressiva, gerando cada vez mais a necessidade de estudos sobre a complexidade envolvida no fenômeno de envelhecimento. Em função de tantas estruturas e sistemas modificados pela passagem do tempo, muitas queixas se tornam freqüentes na população idosa, dentre as quais se destacam as de tontura, vertigem e desequilíbrio. O envelhecimento dos sistemas vestibular, visual, somatossensorial, musculoesquelético e sistema nervoso central (SNC), afeta principalmente o controle postural, sendo este de fundamental importância para autonomia desses indivíduos. O presente trabalho teve então como objetivo realizar uma revisão bibliográfica através de livros, periódicos, revistas e documentos eletrônicos publicados no período de 1998 a 2008, nos idiomas inglês e português, que abordassem a importância do sistema vestibular e demais sistemas envolvidos no controle postural de idosos bem como a atuação da fisioterapia na prevenção e tratamento das alterações vestibulares e reabilitação do controle postural do idoso associadas a senescência.diante disso, pode-se observar que a atuação fisioterapêutica se faz de grande relevância atuando de forma preventiva ou curativa, afim de reduzir as alterações do equilíbrio e garantir dentro das condições de cada idoso a manutenção efetiva do sistema de controle postural, possibilitando sua autonomia e funcionalidade, melhorando a qualidade e perspectiva de vida. Palavras-chave: Sistema vestibular. Controle Postural. Idosos. Atuação fisioterapêutica. Abstract The elderly population has grown in a very significant way, bringing more and more the need for studies about the complexity involved in the phenomenon of aging. Due to so many structures and systems modified by time, many complaints become often in the elderly population, like dizziness and loss of balance. The aging of vestibular, visual, somatossensitive, muscle skeleton, sensorial and nervous systems central affects mainly the postural control which has a fundamental importance for the autonomy of these subjects. So, this work had the purpose to accomplish a bibliographic review through specialized books, magazines, periodicals and electronic documents, published from 1998 to 2008, in Portuguese and English, that approached the importance of vestibular system and the others involved in the postural control of the elderly, as well as the action of physiotherapy in the prevention and treatment of vestibular changes, and the in the rehabilitation of postural control in the elderly, associated with senescence. Before this, it is possible to see that the physiotherapeutic performance is very relevant acting in a preventive or curative way, in order to reduce the changes in balance and assure, according to the conditions of each person, an effective maintenance of postural control system, making possible its autonomy and functionality, improving the quality and perspective of life. Key words: Vestibular System. Postural Control. The Elderly. Physiotherapeutic Performance.

2 2 1. INTRODUÇÃO O envelhecimento populacional é uma realidade que vem ocorrendo de maneira crescente e veloz, onde fatores como a diminuição da mortalidade e da fecundidade, melhora das condições de vida, avanços tecnológicos e outros, contribuem para o aumento do número de idosos. (CAMARANO, 2002; BATISTA, 2003; WEBBER, 2004) Em 1950, no Brasil, os idosos representavam cerca de 4,2% da população. Hoje, perfazem 10,5 milhões, ou seja, 7,1% do total, e estima-se que tais estatísticas tendem apenas a aumentar. (VENTURI, et al, 2008) Tais mudanças no perfil demográfico acabam por gerar alterações no perfil epidemiológico da população brasileira e mundial, onde o aumento do numero de idosos resulta na maior incidência de doenças crônicodegenerativas, afecções comuns no envelhecimento e que segundo Maciel e Guerra (2005), levam a disfunções em vários órgãos, sistemas e funções no idoso. Vale ressaltar que o envelhecimento é um processo fisiológico, sujeito à alterações biológicas, psicológicas e sociais resultantes de diversos fatores, sejam eles genéticos, relacionados ao estilo de vida e/ou às doenças crônicas. É também um processo contínuo, durante o qual ocorrem declínios progressivos de todos os sistemas corporais, modificando a saúde e a vida das pessoas. (FIEDLER, 2004) Muitas das alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento resultam de perdas graduais, que podem começar no início da vida adulta, mas que só se tornam importantes ou funcionalmente significativas quando o declínio se torna extenso ou se associa ao aparecimento de patologias. (THOMPSON, 2002) Em função de tantas estruturas e sistemas modificados pela passagem do tempo, muitas queixas se tornam freqüentes na população idosa, dentre as quais se destacam as de tontura, vertigem e desequilíbrio. Em mais da metade dos casos, o desequilíbrio tem origem entre os 65 e os 75 anos aproximadamente e cerca de 30% dos idosos apresentam os sintomas nesta idade, o que de acordo com Bittar et al (2002) constitui um dos principais fatores limitantes na vida do idoso. Acrescentam ainda que em 80% dos casos o desequilíbrio não pode ser atribuído a uma causa específica, mas sim a um comprometimento do sistema de equilíbrio ou controle postural como um todo. De acordo com Chandler (2002), os componentes do sistema de controle postural incluem o componente sensorial, representado pelos sistemas visual, vestibular e somatossensorial (responsáveis por fornecer informações sobre a posição do corpo e sua trajetória no espaço); o componente efetor ou musculoesquelético (representado pela força muscular, amplitude de movimento, alinhamento biomecânico e flexibilidade; que juntos serão responsáveis pela execução de respostas motoras), e o processamento central representado pelo SNC, que deve determinar antecipadamente respostas efetivas e reguladoras no tempo, a serem executadas pelo sistema efetor. O sistema vestibular (SV) é considerado uma das estruturas fundamentais na manutenção do equilíbrio, já que é tido como referencial absoluto em relação aos outros que também

3 3 participam desta função. (RIBEIRO e PEREIRA, 2005) Gazzola et al (2005), acrescentam de forma relevante a essa afirmativa que dentre as principais alterações decorrentes do processo de envelhecimento humano, em se tratando de sistemas de controle postural, é enfatizado o sistema vestibular, cujas alterações quando associadas às doenças crônicas no idoso podem provocar sérias disfunções no equilíbrio corporal, com prejuízo significativo à capacidade funcional. As alterações fisiológicas no sistema vestibular podem ser observadas após os 40 anos de idade, e à medida que se acentuam com o passar do tempo, tais processos degenerativos podem se tornar responsáveis pela ocorrência de vertigem, tontura e desequilíbrio na população geriátrica. (SIMOCELI et al, 2003) Tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal. Até os 65 anos de idade, é considerada o segundo sintoma de maior prevalência mundial, e após esta idade, seria o sintoma mais comum. Em indivíduos com idade superior a 75 anos, a prevalência é de 80%. (RUWER, ROSSI e SIMON, 2005; SILVEIRA, TAGUCHI e GANANÇA, 2003) Já a vertigem é uma sensação de desorientação espacial do tipo rotatória, sendo o sintoma que aflige 61% das pessoas com mais de 70 anos. (GANANÇA e CAOVILLA, 1998; SILVEIRA, TAGUCHI e GANANÇA, 2003) Além das queixas de tontura e vertigem, outro grande problema surge em conseqüência dos freqüentes eventos de desequilíbrio na população geriátrica: as quedas. São consideradas as conseqüências mais perigosas do desequilíbrio e da dificuldade de locomoção, podendo resultar na redução das atividades de vida diária e/ou em fraturas, deixando os idosos acamados por dias ou meses, trazendo sofrimento, imobilidade corporal, medo de cair novamente e altos custos com tratamento de saúde. (BITTAR et al, 2002) Dentro desse contexto, associado a outras técnicas e recursos fisioterapêuticos, a reabilitação vestibular aparece como uma ferramenta terapêutica importante, cujo objetivo de acordo com Silveira, Taguchi e Ganança (2003) se concentra na promoção da melhora do equilíbrio global, da qualidade de vida e na restauração da orientação espacial para o mais próximo do fisiológico possível. Sendo assim, o presente trabalho tem como objetivo abordar a importância do sistema vestibular e demais sistemas envolvidos no controle postural de idosos bem como a atuação da fisioterapia na prevenção e tratamento das alterações vestibulares e reabilitação do controle postural do idoso associadas à senescência. 2. METODOLOGIA Trata-se de uma pesquisa teórica feita através de revisão bibliográfica em livros específicos, revistas, periódicos e documentos eletrônicos encontrados em sites especializados como Scielo, Bireme e Google Acadêmico, publicados no período de 1998 à 2008, nos idiomas português e inglês, relacionados a importância do sistema vestibular e demais sistemas responsáveis pelo controle postural, manutenção do equilíbrio corporal na população idosa, e ao papel da fisioterapia na prevenção e reabilitação do controle postural e alterações vestibulares.

4 4 3. DESENVOLVIMENTO 3.1 Sistemas Responsáveis pelo Equilíbrio Equilibrar-se é condição fundamental para a realização da maior parte dos movimentos e deambulação. De acordo com autores citados por Carr e Shepherd (2008), por equilíbrio entende-se um processo complexo através do qual o corpo é estabilizado para um dado propósito, exigindo a habilidade de controlar a massa corporal ou centro de gravidade dentro da base de apoio. Acrescentam que para tal resultado, é necessário que ocorra um conjunto de ajustes a fim de manter uma postura estável e permitir que o mover-se aconteça de forma segura. Complementam ainda que este conjunto de ajustes tem 3 funções principais: sustentar a cabeça e o corpo contra a gravidade e outras forças externas; estabilizar partes do corpo enquanto outras estão em movimento; e manter o centro de massa corpórea alinhado e equilibrado sobre a base de suporte. Para a manutenção do equilíbrio e garantia de ajustes e respostas posturais adequadas, fazse necessária a atuação conjunta dos sistemas vestibular, visual, somatossensorial, musculoesquelético e sistema nervoso central (SNC), que uma vez não integrados corretamente, dão origem a perturbações do estado de equilíbrio, podendo culminar com o evento de quedas. (BARBOSA, ARAKAKI e SILVA, 2001) Atualmente, o controle postural é visto como o resultado de um relacionamento complexo e dinâmico entre o sistema sensorial e o sistema motor (BARELA, 2000), e a partir desta visão, é importante conhecer como cada um destes sistemas auxilia na manutenção do equilíbrio e orientações posturais e como tais sistemas se relacionam. O sistema sensorial compreende os sistemas vestibular, visual e somatossensorial. (CARR e SHEPHERD, 2008). O sistema vestibular fornece ao sistema nervoso central (SNC) informações estáticas e dinâmicas sobre a posição e o movimento da cabeça em relação à gravidade, gerando movimentos compensatórios dos olhos e respostas posturais durante os movimentos da cabeça. Interage também com as informações visuais e somatossensoriais para produzir o alinhamento e controle postural adequados a cada situação. (CHANDLER, 2002) O sistema visual fornece informações sobre a localização e a distância de objetos no ambiente, o tipo de superfície onde se dará o movimento e a posição das partes corporais uma em relação à outra e ao ambiente, sendo considerado essencial para o equilíbrio. (PAIXÃO e HECHAMNN, 2002) Já o sistema somatossensorial, também chamado de proprioceptivo, é constituído de receptores musculares, articulares e cutâneos. É responsável por informar sobre a situação do sistema efetor, como comprimento e força exercida pelos músculos e posição do corpo no espaço, além de informações sobre o ambiente, como as condições da superfície onde o corpo se encontra. Em resumo, sua função é informar ao SNC a posição e movimentação do corpo no espaço em relação à superfície de suporte, além de informar sobre a posição dos segmentos corporais uns em relação aos outros. (FARIA et al, 2003; CARR e SHEPHERD, 2008). Os componentes do sistema musculoesquelético são responsáveis pela amplitude do movimento articular, pela flexibilidade, pela força muscular e pelas relações biomecânicas entre os segmentos corporais

5 5 articulados, sendo também de extrema importância no equilíbrio corporal. (MACIEL e GUERRA, 2005) Uma vez que todas as informações sensoriais citadas são levadas ao SNC e integradas ao sistema efetor para produzir os movimentos corporais, como resultado dessa integração sensório-motora será produzido um maior ou menor grau de controle do equilíbrio (WIECZOREK, 2003), variando de acordo com as condições de cada indivíduo. 3.2 Sistema Vestibular: Função e Relevância Manter o corpo alinhado de maneira adequada, paralelo a gravidade e diretamente sobre os pés é um dos objetivos mais relevantes do sistema de controle postural. O Sistema Vestibular, por ser capaz de detectar a direção da gravidade, exerce uma função importante na manutenção da orientação do corpo inteiro em relação á vertical. (HORAK e SHUPERT, 2002). O aparelho vestibular, órgão localizado no ouvido interno é considerado um sensor da gravidade, constituindo uma das ferramentas mais importantes do sistema nervoso no controle da postura. Atua no controle do equilíbrio na posição ortostática e durante a locomoção. (MUNIZ et al, 2003; HORAK e SHUPERT, 2002). Frente à complexa composição anatômica, fisiológica e funcional do sistema vestibular, não é objetivo do presente tópico detalhar tais informações, sendo apresentados apenas os conceitos e estruturas básicos necessários para o entendimento e coerência do trabalho em questão. De acordo com Hain, Ramaswamy e Hillman (2002), o sistema vestibular humano é formado por um sistema sensorial periférico (conjunto de sensores do movimento), um processador central e um mecanismo de resposta motora. Os sensores do movimento (parte periférica) enviam informações ao cerebelo e ao complexo nuclear vestibular (localizados no SNC), sobre a velocidade angular da cabeça, a aceleração linear e a orientação cefálica em relação ao eixo gravitacional. O Sistema Nervoso por sua vez processa esses sinais e os combina com outras informações sensoriais, para estimar a orientação cefálica. A resposta do sistema vestibular central é transmitida à medula espinhal a fim de preparar dois reflexos importantes: o RVO (reflexo vestíbulo-ocular), responsável por gerar movimentos oculares que permitam uma visão nítida enquanto a cabeça está em movimento; e o RVE (reflexo vestíbulo-espinhal), cuja função é gerar um movimento corpóreo de compensação para manter a estabilidade cefálica e postural, e dessa forma evitar quedas. Segundo Horak e Shupert, (2002) o papel do Sistema Vestibular em uma determinada tarefa postural depende da natureza desta tarefa e das condições ambientais, sendo que quando a estabilização da cabeça for essencial para um bom desempenho, suas informações assumem uma função muito importante para o controle postural; fato que também ocorre quando as informações somatossensitivas e até mesmo as visuais não estão disponíveis, fazendo com que o SV seja mais exigido e tenha uma ação dominante. Algumas anormalidades do equilíbrio como as quedas freqüentes e o relato de sensações anormais de movimento ou vertigem, sugerem disfunção vestibular (MARTINS-BASSETTO et al, 2007) mas nem sempre se devem somente ao comprometimento deste sistema, exigindo uma abordagem criteriosa e abrangente, desde a avaliação até o tratamento ou reabilitação.

6 6 3.3 Controle Postural no Idoso e o Sistema Vestibular O controle postural é fundamental para a habilidade de desempenhar ou cumprir as demandas de tarefas simples e, também, desafiadoras. Ele pode sofrer influências decorrentes das alterações fisiológicas do envelhecimento, de doenças crônicas, de interações farmacológicas ou de disfunções específicas. (GANANÇA, PERRACINE e GANANÇA, 2002) O processo de envelhecimento traz consigo mudanças na vida dos idosos, especialmente nos componentes do controle postural, traduzidas por alterações nos sistemas vestibular, visual, somatossensorial, músculoesquelético e SNC, que podem alterar a capacidade de manutenção do controle postural e que por sua vez levam à alterações na realização das atividades cotidianas, predispondo os idosos quedas. (CHANDLER, 2002; ALFIERE e MORAES, 2008) A perda gradual da acuidade vestibular também faz parte das conseqüências da velhice. Acredita-se que o comprometimento do sistema vestibular esteja envolvido na elevada instabilidade postural dos idosos, uma vez que estudos anatômicos revelaram nessa população uma redução gradual na densidade dos receptores e no número de células receptoras de algumas estruturas do sistema vestibular, dentre outras alterações. (KESHNER, 2002) Como já citado, o sistema visual tende a apresentar declínios com o envelhecimento, onde a acuidade, o campo visual e a velocidade de adaptação ao escuro, estarão diminuídos gerando assim uma insegurança durante a locomoção. (GARCIA e TAVEIRA, 1998) O sistema somatossensorial, ao envelhecer, pode apresentar perda de fibras proprioceptivas relacionadas à sensibilidade cinestésica, dificultando a detecção do movimento e a reprodução precisa dos movimentos articulares. Assim, pessoas idosas são menos sensíveis à vibração, à pressão tátil, à dor e à temperatura cutânea. (ALFIERE e MORAES, 2008; GAZZOLA et al, 2005) Com o envelhecimento, ocorre no sistema musculoesquelético uma diminuição lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido muscular parcialmente substituído por colágeno e gordura. Ocorre também perda de unidades motoras, neurônios motores, força muscular e perda significante de fibras de contração rápida (tipo II), resultando em contrações mais lentas e fracas. (HARRIDGE, 2003; KAUFFMAN, 2001) Por fim, o envelhecimento compromete também a habilidade do SNC em realizar o processamento dos sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilíbrio corporal, bem como diminui a capacidade de modificações dos reflexos adaptativos. (RUWER, ROSSI e SIMON, 2005) Vale ressaltar que as alterações citadas decorrentes do processo de envelhecimento, por si só, nem sempre acarretarão limitações ou incapacidade que prejudiquem os idosos em sua vida cotidiana. (MORAES, SANTOS e SILVA, 2008). Pode-se dizer entretanto, que a senescência fará da velhice um período de maior susceptibilidade e vulnerabilidade à determinados comprometimentos, que associados às doenças freqüentemente encontradas na população

7 7 geriátrica, resultarão em distúrbios como a instabilidade postural desequilíbrios e quedas. 3.4 Abordagem Fisioterapêutica Os idosos podem apresentar dificuldades para regular refinadamente as informações originadas dos sistemas responsáveis pelo controle postural, o que por sua vez pode ser amenizado através de programas específicos, como o de Reabilitação Vestibular (RV) e treinamentos específicos para ganho de força muscular, equilíbrio e propriocepção. (MARTINS- BASSETTO et al, 2007; RIBEIRO e PEREIRA, 2005) Os exercícios de Reabilitação Vestibular surgiram na Inglaterra, na década de quarenta, descritos por Cawthorne e Cooksey, que notavam melhora significativa da tontura em seus pacientes quando estes realizavam movimentos rápidos de cabeça. (GANANÇA E GANANÇA, 2001; TEE e CHEE, 2005) Segundo Ganança e Ganança (2001) a RV em casos de vestibulopatias pode promover a cura completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em 85% dos indivíduos. É de fundamental importância definir a causa da perda de estabilidade postural em cada idoso para então estabelecer medidas específicas de prevenção ou de intervenção. (JÚNIOR e BARELA, 2005) Quando utilizada, a RV procura restabelecer o equilíbrio do paciente, permitindo que este realize os movimentos que estava acostumado a fazer antes das alterações vestibulares. É considerada um procedimento fisioterapêutico moderno, fisiológico e eficaz. (ZANARDINI et al, 2007) Os exercícios de RV visam melhorar de uma forma geral, a interação vestíbulo-visual durante a movimentação cefálica e ampliar a estabilidade postural (estática e dinâmica) nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes. (GANANÇA e GANANÇA, 2001; REZENDE et al, 2003) Pessoas idosas, que relatem ou não a presença de instabilidade postural e/ou o evento da queda, devem ser submetidos sempre que possível a exercícios de estimulação vestibular, exercícios estes de fácil aplicação e baixo custo, o que tem o caráter de serem preventivos e curativos em relação às alterações do equilíbrio e ao risco de quedas. (SIMOCELI, BITTAR e SZNIFER, 2008) Ribeiro e Pereira (2005) fizeram um estudo para verificar se a abordagem terapêutica específica para o sistema vestibular gera aprendizado motor e contribui para a melhora do equilíbrio e a diminuição da possibilidade de queda. Submeteram quinze mulheres aos exercícios de Cawthorne e Cooksey e as compararam com outras quinze que faziam parte do grupo controle, todas com idades entre 60 e 69 anos. Após o estudo, as autoras concluíram que os exercícios foram capazes de melhorar o equilíbrio nessa amostra e, conseqüentemente, diminuir a possibilidade de queda. Os exercícios vestibulares de Cawthorne e Cooksey envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte macia para diminuição do input proprioceptivo e exercícios com olhos fechados para abolição da visão, dentre outros. (COHEN e KIMBALL, 2003; GANANÇA et al, 2004)

8 8 O programa de reabilitação dos idosos deve incluir além dos exercícios vestibulares, treinos específicos de equilíbrio (prancha bipodal, circuito com obstáculos, sentado na bola suíça, etc), fortalecimento muscular com ênfase em tronco e membros inferiores (com ou sem carga e intensidade variando de acordo com cada indivíduo) e estimulação proprioceptiva (associado ao circuito utilizando tábuas proprioceptivas com diversas texturas, temperaturas, pressões e superfícies planas e irregulares). (ALFIERI, TEODORI e GUIRRO, 2006; FARIA et al, 2003; REBELATTO, CALVO e OREJUELA, 2006) Associando todos os exercícios propostos no presente tópico é possível promover melhoras nas reações do sistema vestibular e demais sistemas envolvidos no controle postural, levando a diminuição na possibilidade de quedas. (RIBEIRO e PEREIRA, 2005) 4. DISCUSSÃO/CONCLUSÃO Diante da complexidade do sistema vestibular, procurou-se explicar de forma sucinta sua importância em relação ao controle postural dos idosos, associado aos sistemas visual, somatossensorial, musculoesquelético e SNC. É importante ressaltar que as alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento não necessariamente levam ao desequilíbrio corporal e conseqüentemente a quedas, porém a população idosa em sua maioria esta predisposta a essa alteração de equilíbrio. Dentro deste contexto, a fisioterapia pode intervir, após minuciosa avaliação, de forma preventiva ou curativa em pacientes idosos, afim de reduzir as conseqüências das alterações do equilíbrio e garantir dentro das condições de cada idoso a manutenção efetiva do sistema de controle postural, possibilitando sua independência na realização das atividades de vida diária, sua autonomia e funcionalidade, melhorando sua qualidade e perspectiva de vida. Vale ressaltar que apesar do crescente número de idosos com desequilíbrio corporal, não se encontra na literatura muitos estudos relacionados à abordagem fisioterapêutica no processo de prevenção e reabilitação do sistema vestibular associado aos outros sistemas responsáveis pelo controle postural, sendo necessária uma maior abordagem de tão relevante tema. 5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALFIERE, F. M.; MORAES, M. C. L. Envelhecimento e controle postural. Rev. Saude Coletiva. v. 19, n. 4, p jan/fev. São Paulo ALFIERI, F. M.; TEODORI, R. M.; GUIRRO. R. R. J. Estudos Baropodométrico em idosos submetidos á intervenção fisioterapêutica. Fisioterapia em Movimento, Curitiba, v. 19, n. 2, p , abr./jun., Disponível em: < /?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS &lang=p&nextaction=lnk&exprsearch=457551&ind exsearch=id> Acesso em 14 de out, 2008 BARBOSA, S. M.; ARAKAKI, J.; SILVA, M. F. Estudo do equilíbrio em idosos através da fotogrametria computadorizada. Fisioterapia Brasil. v. 2, n. 3, p mai/jun BARELA, J. A. Estratégias de controle em movimentos complexos: Ciclo percepção-ação no controle postural. Rev. Paul. Educ. Fís. São Paulo. v. 3, p BATISTA, L. L. Avaliação geriátrica abrangente de idosos atendidos em uma unidade de saúde da família. Revista de Atenção Primária à Saúde. v. 6, n. 3, p. 1-27, jul/dez BITTAR, R. S. M.; PEDALINE, M. E. B.; BOTTINO, M. A.; et al. Síndrome do desequilíbrio no idoso.

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