Taquicardia Ventricular Fascicular. Experiência com Ablação por Radiofrequência [42]

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1 Taquicardia Ventricular Fascicular. Experiência com Ablação por Radiofrequência [42] SÓNIA MAGALHÃES, HELENA GONÇALVES, JOÃO PRIMO, ANA PAULA SÁ, PAULA SILVA, RUI ROSAS, VASCO GAMA Laboratório de Electrofisiologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, Vila Nova de Gaia, Portugal Rev Port Cardiol 2006; 25 (5) : RESUMO A taquicardia ventricular (TV) fascicular, forma mais comum de TV idiopática do ventrículo esquerdo, ocorre mais frequentemente em homens jovens sem doença cardíaca estrutural e geralmente manifesta-se como palpitações paroxísticas. Pode ser subdividida em dois subtipos mais comuns, posterior e anterior. A existência de um macro-circuito de reentrada envolvendo uma extensão considerável e variável do septo interventricular é aceite como o mecanismo arritmogénico subjacente mais provável. Uma zona de condução lenta com particular sensibilidade ao verapamil participa no circuito e a actividade eléctrica na proximidade da mesma parece estar relacionada com a detecção de potenciais diastólicos (DP). Os fascículos do feixe esquerdo parecem constituírem parte do braço retrógrado do circuito e os potenciais de Purkinje (PP) são aceites como sinais de activação dos mesmos. No presente estudo retrospectivo, os autores revêem 12 casos de TV fascicular (dez posteriores e duas anteriores) avaliados no Laboratório de Electrofisiologia. Embora tenha sido conseguida a indução inicial da taquicardia em todos os doentes, a reprodutibilidade da mesma foi limitada pela frequente inibição por contacto verificada durante o mapeamento endocárdico do ventrículo esquerdo, facto que inclusive impediu a realização de ablação em dois casos. Durante o estudo electrofisiológico, foram igualmente documentados dois casos de taquicardia de reentrada nodal (AVNRT) e um caso de taquicardia de reentrada aurículo-ventricular através de uma via ABSTRACT Fascicular Ventricular Tachycardia: Experience with Radiofrequency Ablation Fascicular ventricular tachycardia (VT), the commonest form of idiopathic left VT, occurs more frequently in young males without structural heart disease and usually presents as paroxysmal palpitations. It is subdivided into two more common subtypes, posterior and anterior. A macro-reentrant circuit involving a considerable and variable extent of the left interventricular septum is presumed to be the underlying arrhythmogenic mechanism. A slow conduction zone with particular sensitivity to verapamil participates in the circuit and it seems that diastolic potentials (DP) represent the electrical activity in or near this zone. The fascicles of the left bundle appear to constitute part of the retrograde pathway and Purkinje potentials (PP) are assumed to represent their activation. In the present retrospective study, the authors review twelve cases of fascicular VT (ten posterior and two anterior) evaluated in the electrophysiology laboratory. Although initial induction was obtained in all patients, reproducibility was poor as a consequence of frequent contact inhibition during endocardial mapping of the left ventricle and this meant that ablation was not possible in two cases. Two cases of associated atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT) and a case of associated atrioventricular reentrant tachycardia by a right posterior accessory pathway were documented, which suggest a correlated anatomic substrate. After ablation of the slow 485 Recebido para publicação: Outubro de 2005 Aceite para publicação: Março de 2006 Received for publication: October 2005 Accepted for publication: March 2006

2 Rev Port Cardiol Vol. 25 Maio 06/May 06 acessória posterior direita, o que sugere um substrato anatómico correlacionado. Após a ablação da via lenta num dos casos de AVNRT verificou-se a impossibilidade de re-indução da TV fascicular. Foi tentada a ablação da TV fascicular em nove doentes, ao nível do local de saída do circuito (caracterizado por um ventriculograma precoce fundido com um potencial de Purkinje pré-sistólico) nos doentes com TV fascicular anterior e em cinco dos doentes com o subtipo posterior, e na proximidade da zona de condução lenta (local de registo simultâneo de DP e PP) nos restantes dois doentes. O sucesso global com a primeira tentativa de ablação foi de 78 %, com insucesso de duas tentativas de ablação ao nível do local de saída do circuito, sem qualquer complicação documentada. O sucesso do procedimento incluindo a repetição de um procedimento de ablação com apoio do sistema de mapeamento tridimensional foi de 80 %. A boa taxa de sucesso da ablação por radiofrequência (RF) aliada à ausência de complicações apreciáveis torna atractiva esta modalidade terapêutica. A imprevisível reprodutibilidade da indução em consequência da frequente inibição por contacto durante o mapeamento endocárdico do ventrículo esquerdo é o principal factor limitativo do procedimento. Esta limitação poderá provavelmente ser contornada com sucesso em futuros procedimentos através da utilização dos sistemas de mapeamento actualmente disponíveis, os quais permitem identificar e localizar de forma mais precisa determinados pontos alvo e possibilitam a aplicação posterior de RF nesses mesmos locais. A ablação num ponto com registo simultâneo do potencial diastólico e de Purkinje é considerada pela maioria dos autores mais efectiva do que a efectuada ao nível da saída do circuito. nodal pathway in one of the AVNRTs, fascicular VT was no longer inducible. Ablation of the fascicular VT was attempted in nine patients, at the tachycardia exit site (characterized by an early ventricular electrogram fused with a Purkinje potential) in two patients with anterior fascicular VT and in five patients with the posterior subtype, and near the slow conduction pathway (site with simultaneous recording of DP and PP) in the other two patients. The initial success rate with a single procedure was 78 %, two of the ablations at the tachycardia exit site failing, with no complications. If we include the success of a repeated case with three-dimensional mapping, the overall success rate was 80 %. Ablation of fascicular tachycardia appears to be a good therapeutic option with a good success rate and without significant adverse events. The poor reproducibility as a consequence of contact inhibition during endocardial left ventricular mapping is the principal limiting factor. With the help of currently available mapping systems, we hope that this limitation will disappear, as it is now possible with some devices to acquire accurate information on suitable sites for subsequent radiofrequency application with little or no contact, facilitating the ablation procedure. Ablation at a site with simultaneous recording of DP and PP is considered by most authors to be more effective than that performed at the tachycardia exit site. 486 Palavras-Chave Taquicardia ventricular fascicular; Ablação por radiofrequência; Potencial de Purkinje; Potencial diastólico Key words Fascicular ventricular tachycardia; Radiofrequency ablation; Purkinje potential; Diastolic potential

3 SÓNIA MAGALHÃES, et al Rev Port Cardiol 2006; 25: INTRODUÇÃO INTRODUCTION A F taquicardia ventricular (TV) fascicular, ascicular ventricular tachycardia (VT), also também denominada de TV idiopática known as verapamil-sensitive idiopathic left esquerda sensível ao verapamil, é a forma mais comum de TV idiopática com origem no ventrículo esquerdo. Ocorre geralmente em indivíduos jovens com apresentação entre os 15 e os 40 anos de idade (intervalo dos sete aos 65 anos) (1), a maioria do sexo masculino (60 a 80 %) (1) e sem cardiopatia estrutural subjacente. A forma de apresentação paroxística é a mais comum e geralmente manifesta-se como palpitações, sendo infrequente a ocorrência de pré-síncope ou síncope. Ocasionalmente, a TV fascicular pode ser incessante e condicionar VT, is the most common form of idiopathic left VT. It usually occurs in young people, with presentation between 15 and 40 years of age (range 7 to 65) (1), predominantly males (60 to 80 %) (1) and with no structural heart disease. The paroxysmal form is more common and generally manifests as palpitations; presyncope or syncope are uncommon. Occasionally, it can be incessant and may produce a reversible form of tachycardia-induced cardiomyopathy. Fascicular VT has been subdivided into three sub-types according to QRS morphology: disfunção ventricular esquerda (1) left posterior fascicular VT (common), characterized taquicardiomiopatia. De acordo com a morfologia do complexo QRS, a TV fascicular pode ser subdividida em três subtipos: (1) TV fascicular posterior (comum) caracterizada por um bloqueio completo de ramo direito (BCRD) e desvio esquerdo do eixo, (2) TV fascicular anterior (rara) caracterizada por BCRD e desvio direito do eixo, e (3) TV fascicular septal superior (muito rara) a qual apresenta um QRS estreito e um eixo eléctrico cardíaco normal (2). Desde a descrição da TV fascicular como identidade electrocardiográfica por Zipes e colaboradores em 1979 (2), esta arritmia by right bundle branch block (RBBB) and left axis deviation; (2) left anterior fascicular VT (uncommon), characterized by RBBB with right axis deviation; and (3) upper septal fascicular VT (rare), which presents a narrow QRS configuration and normal axis (2). Since the first description of fascicular VT as an electrocardiographic entity by Zipes et al. in 1979 (2), this arrhythmia has provoked considerable interest in the electrophysiological community. In the last two decades, the electroanatomic substrate of fascicular VT, particularly of the commonest posterior subtype, has been the subject of numerous studies. despertou o interesse de múltiplos A reentrant mechanism was confirmed by the electrofisiologistas. Ao longo das duas últimas décadas, o substrato electro-anatómico da TV fascicular, particularmente do subtipo posterior, foi objecto de múltiplos estudos. A demonstração da possibilidade de entrainment, particularmente com estimulação a partir da câmara de saída do ventrículo direito, confirmou tratar-se de um mecanismo de reentrada (10). O circuito de reentrada envolve o septo interventricular (IV) esquerdo e aparenta ser relativamente extenso circuito de macro-reentrada, fact that the tachycardia can be entrained, especially with stimulation at the right ventricular outflow tract (RVOT) (10). A macro-reentrant circuit involving a considerable extent of the left interventricular (IV) septum is suggested by the distance between the entry and exit sites of the tachycardia (11), as well as by the recent identification of different and distant sites of successful ablation (5, 6). This reentrant circuit includes a slow conduction zone, demonstrated using entrainment techniques (7, 8, 13), that is como sugerido pelo principally dependent on calcium inflow (13), as distanciamento dos locais de entrada e saída do circuito (11), bem como pela recente definição de locais distintos e igualmente distantes de ablação efectiva (5, 6). O circuito de reentrada inclui uma zona de condução lenta, demonstrada por técnicas de entrainment (7, 8, 13), principalmente dependente do influxo de cálcio (13) como evidenciado pela característica susceptibilidade da TV fascicular ao verapamil. Os dados recolhidos por vários estudos sugerem a localização da zona de condução lenta ao shown by the characteristic sensitivity of fascicular VT to verapamil. The slow conduction zone is believed to be located in the mid or basal portion of the left IV septum and is part of the anterograde pathway of the circuit. Its electrical activity is related to the presence of a diastolic potential (DP) (3, 6, 7, 9) which is usually recorded at a more proximal site relative to the tachycardia exit and activated in a proximal to distal direction (orthodromically) along the IV septum during VT (3, 7). The anatomic 487

4 488 Rev Port Cardiol Vol. 25 Maio 06/May 06 nível da porção média ou basal do septo IV esquerdo e a participação da mesma como braço anterógrado do circuito da TV fascicular. A actividade eléctrica da zona de condução lenta relaciona-se com a presença de um potencial diastólico (DP) (3, 6, 7, 9), o qual é usualmente registado num nível mais proximal relativamente ao local de saída do circuito e activado em direcção proximal para distal (ortodrómica) ao longo do septo IV esquerdo durante a taquicardia (3, 7). O substrato anatómico da zona de condução lenta continua a ser motivo de especulação e várias hipóteses têm sido equacionadas até ao momento: dissociação longitudinal do fascículo posterior esquerdo ou fibras de Purkinje anómalas com propriedade de condução decremental dada a localização e o padrão característico do potencial diastólico; falso tendão ou feixe fibromuscular com inserção na porção posteroinferior do ventrículo esquerdo e na porção basal do septo, dada a sua aparente maior incidência em doentes com TV fascicular e a eliminação da TV fascicular após remoção cirúrgica do mesmo e crioablação da sua inserção miocárdica (1) ; ou tecido nodal ectópico como mencionado por Farré e colaboradores (14) devido à frequente associação entre a TV fascicular e a taquicardia de reentrada nodal (AVNRT). Embora exista ainda alguma controvérsia, o fascículo posterior esquerdo é usualmente considerado como fazendo parte do braço retrógrado do circuito de reentrada. Os potenciais de Purkinje são usualmente considerados como representando a actividade eléctrica ao longo do fascículo posterior dado serem registados ao longo do septo IV esquerdo na área anatómica correspondente ao fascículo posterior esquerdo e serem activados em direcção proximal para distal em ritmo sinusal (3, 7). Durante a TV fascicular posterior, a activação dos potenciais de Purkinje ocorre em sentido inverso, de distal para proximal, sugerindo a activação retrógrada do fascículo posterior esquerdo (3, 7). O envolvimento do sistema de condução especializado explica porque o complexo QRS na TV fascicular é relativamente estreito (0,11 a 0,14 s) comparativamente a outras taquicardias ventriculares. Apesar de ser possível o controlo farmacológico da TV fascicular (verapamil, bloqueadores β-adrenérgicos, fármacos antiarrítmicos de classe I), pode ser necessário para um adequado controlo dos sintomas substrate of the slow conduction zone is still a matter of debate and numerous hypotheses have been put forward: longitudinal dissociation of the left posterior fascicle or anomalous Purkinje fibers with decremental properties due to the location and characteristic pattern of the diastolic potential; a false tendon, or fibromuscular band, that extends from the posteroinferior left ventricle to the basal septum, supported by the fact that it is frequently present in patients with fascicular VT and that its surgical resection and cryoablation of the myocardial attachment can eliminate the tachycardia (1) ; or ectopic nodal tissue, as proposed by Farré et al. (14), due to the frequent association between fascicular VT and atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT). The left posterior fascicle appears to be part of the retrograde pathway of the reentrant circuit. Purkinje potentials (PP) are thought to represent the electrical activity in the left posterior fascicle because they are found along the left IV septum in the anatomic area corresponding to the left posterior fascicle and are activated in a proximal to distal direction in sinus rhythm (3, 7). During posterior fascicular tachycardia, activation of Purkinje potentials occurs in the reverse direction, from distal to proximal, suggesting retrograde activation of the left posterior fascicle (3, 7). This relation with the specialized conduction system explains why fascicular VT presents with a relatively narrow ventricular complex ( s). Although fascicular VT can sometimes be controlled by pharmacological therapy (verapamil, β-adrenergic blockers, or class I antiarrhythmic drugs), it may be necessary for symptom control to proceed to radiofrequency (RF) catheter ablation. This can be successfully performed with determination of the ablation site based on identification of the earliest ventricular activation site that may be associated with a presystolic Purkinje potential and with optional confirmation by pace-mapping (evaluating the similarity of the paced QRS with that of the fascicular VT). Recently, numerous studies have tried to identify a more effective ablation site using diastolic potentials (3, 5-9), which are assumed to reflect activity in or near the slow conduction zone during VT, and/or using electroanatomic mapping, which can also enable ablation in sinus rhythm (4). In the present article, the authors review 12

5 SÓNIA MAGALHÃES, et al Rev Port Cardiol 2006; 25: recorrer à ablação por radiofrequência. Esta última pode ser efectuada com sucesso em locais em que se registe a activação ventricular mais precoce em asso-ciação ou não a um potencial de Purkinje pré-sistólico e com confirmação por pace-mapping (avaliação da similaridade do complexo QRS induzido com o da TV fascicular). Recentemente, vários estudos debruçaram-se na tentativa de definição de alvos mais efectivos para a ablação usando os potenciais diastólicos (3, 5-9), sinalizadores da actividade no interior ou na proximidade da zona de condução lenta durante a taquicardia, e/ou com recurso ao mapeamento electroanatómico, o qual pode inclusive permitir a ablação em ritmo sinusal (4). No presente estudo, os autores avaliam retrospectivamente 12 casos de TV fascicular submetidos a estudo electrofisiológico e analisam especificamente os sinais eléctricos intracavitários no local de ablação, bem como os resultados do procedimento. cases of fascicular VT undergoing electrophysiological study and specifically analyze the intracardiac electrical signals at the ablation site as well as the results of the ablation procedure. METHODS Patients. Twelve patients with clinically recorded fascicular VT, ten posterior and two POPULAÇÃO E MÉTODOS População. Doze doentes com TV fascicular registada em ambulatório, dez do tipo posterior e duas do tipo anterior (Fig. 1), foram submetidos a estudo electrofisiológico entre Dezembro 1998 e Julho 2003 no Laboratório de Electrofisiologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia. Dez doentes eram homens e a idade média era de 30 anos (± 10; intervalo de 17 a 50 anos). Em todos foi excluída a existência de cardiopatia estrutural através da realização de ecocardiograma e todos apresentavam um electrocardiograma normal em ritmo sinusal. Estudo electrofisiológico. Utilizando as técnicas protocoladas (via veia femoral), dois electrocateteres quadripolares 6F foram colocados ao nível da porção alta da aurícula direita, do ápex do ventrículo direito (RVA), da Fig. 1 Registos electrocardiográficos de TV fascicular. Os ECG da câmara de saída do ventrículo direito (RVOT) esquerda e central representam dois exemplos de TV fascicular posterior e/ou do feixe de His, de acordo com o desejado, (morfologia de bloqueio de ramo direito e eixo esquerdo). O primeiro, apresentando um QRS estreito, exemplifica a possível dificuldade de e um electrocateter decapolar 6F foi colocado diferenciação desta entidade com taquicardias de origem supraventricular. O segundo é o padrão mais frequentemente encontrado na prática clínica. no seio coronário. Um cateter quadripolar O traçado da direita corresponde a uma TV fascicular anterior (morfologia flexível 7F com um intervalo entre eléctrodos de bloqueio de ramo direito e desvio direito do eixo). de 4-mm (RF Mariner, Medtronic) ou, num caso Fig. 1 Fascicular ventricular tachycardia ECGs. Left, an example of the posterior subtype (right bundle branch block morphology and left axis de repetição do procedimento, um catéter deviation) with narrow QRS complexes, showing why it can be confused with supraventricular tachycardia. Center, another example of posterior dirigível 7F com uma extremidade de 3,5 mm fascicular tachycardia, with similar morphology but wider QRS complexes, (NaviStar, Biosense Webster) foram which is more frequently seen in clinical practice. Right, anterior fascicular tachycardia with wide QRS complexes, right bundle branch introduzidos retrogradamente (via artéria block morphology and right axis deviation. 489

6 490 Rev Port Cardiol Vol. 25 Maio 06/May 06 femoral) no ventrículo esquerdo para mapeamento endocárdico ou mapeamento electro-anatómico durante a taquicardia ventricular e em ritmo sinusal, respectivamente, bem como para realização do procedimento de ablação. Foi administrada heparina intravenosa na dose de 2500 U no início do procedimento e foram ministrados bólus de 1000 U de hora à hora no decurso do mesmo. Todos os electrogramas bipolares foram filtrados com um filtro de 50 e 600 Hz e foram registadas simultaneamente as 12 derivações electrocardiográficas por um polígrafo (EP- Tracer, versão 1,2, CardioTek). O protocolo de estimulação eléctrica para indução da TV fascicular foi efectuado ao nível do RVA e da RVOT usando oito estímulos com ciclo base associados a extra-estímulos (máximo de três) e a nível auricular (máximo de dois extra-estímulos). Adicionalmente, foram efectuadas estimulação ventricular e auricular contínuas com ciclos progressivamente menores. Na ausência de indução, o procedimento foi repetido sob administração endovenosa de isoprenalina. A TV fascicular foi diagnosticada usando critérios electrocardiográficos e confirmada através do registo dos electrogramas ao nível do feixe His (caracteristicamente o electrograma do feixe de His ocorre após o início do complexo QRS no ECG de superfície; Fig. 2) e Fig. 2 Electrograma no feixe de His. Sinais intracavitários de um mesmo doente obtidos em ritmo sinusal (esquerda) e durante a taquicardia (direita). O potencial de His que precedia o início do complexo QRS no ECG de superfície, passa a ocorrer após o início da activação ventricular durante a taquicardia (linha vermelha tracejada identificando o início do potencial de His). Fig. 2 His bundle electrogram. Intracavitary signals of the same patient during sinus rhythm (left) and fascicular VT (right). The His bundle potential that precedes the beginning of the QRS complex on surface ECG in sinus rhythm occurs after it during fascicular VT (the red dotted line identifies the beginning of the His bundle potential). anterior (Fig. 1), underwent an electrophysiological study between December 1998 and July 2003 in the Electrophysiology Laboratory of Vila Nova de Gaia Hospital. Ten were males and mean age was 30 years (± 10; range 17 to 50). All of them had a structurally normal heart and a normal electrocardiogram during sinus rhythm. Electrophysiological study. Using standard techniques (via femoral veins), two 6F quadripolar electrode catheters were placed at the upper right atrium, right ventricular apex (RVA), RVOT and/or His bundle region as needed and one 6F decapolar electrode catheter was placed in the coronary sinus. A 7F deflectable quadripolar catheter with a 4-mm inter-electrode interval (RF Mariner, Medtronic) or in one repetition procedure a 7F steerable catheter with a 3.5-mm electrode tip (NaviStar, Biosense Webster) were retrogradely (via the femoral artery) inserted into the left ventricle for endocardial mapping or electroanatomic mapping during VT and sinus rhythm, respectively, and for ablation. Intravenous heparin was administered at a dose of 2500 U initially and an additional 1000 U was administered every hour throughout the procedure. All bipolar electrograms were filtered between a bandpass of 50 and 600 Hz and the twelve ECG leads were recorded simultaneously with the use of a polygraph (EP-Tracer, version 1.2, CardioTek). For induction, the electrical stimulation protocol consisted of programmed ventricular stim-ulation from the RVA and RVOT using eight drive stimuli with up to three premature extra-stimuli and programmed atrial stimulation with up to two premature extrastimuli. Additionally, incremental atrial and ventricular stimulation with constant cycle length was performed. If electrical stimulation alone was not effective, it was repeated with continuous intravenous administration of isoproterenol and/or after intravenous administration of atropine. Fascicular VT was diagnosed using standard electrocardiographic criteria and confirmed from His bundle electrograms (characteristically the His potential occurs after the beginning of the ventricular complex on surface ECG, Fig. 2) and evidence of atrioventricular dissociation.

7 SÓNIA MAGALHÃES, et al Rev Port Cardiol 2006; 25: da evidência de dissociação auriculoventricular. Para terminação da taquicardia, foi efectuada estimulação eléctrica ventricular com ciclo inferior ao da TV fascicular e com progressivo encurtamento até interrupção da mesma. Ablação por radiofrequência. A energia de radiofrequência foi administrada por um gerador (Atrakr RF power generator, Medtronic, ou Stockert, Biosense Webster) com ondas sinusoidais não moduladas caracterizadas por uma frequência de 500 khz. Análise estatística. As variáveis For termination, rapid ventricular pacing was performed with progressive increase in rate until termination of VT. Radiofrequency ablation. RF energy was delivered by a generator (Atakr RF power generator, Medtronic or Stockert, Biosense Webster) supplying a continuous unmodulated sine wave output at a frequency of 500 khz. Statistical analysis. Continuous variables are expressed as means ± 1 SD. RESULTS Electrophysiological study. Induction of fascicular VT was achieved in all patients: in five patients (42 %) by programmed ventricular pacing alone, in six patients (50 %) intravenous administration of isoproterenol was necessary and in the remaining patient fascicular VT was induced by the appearance of macro-reentrant tachycardia using a right posterior accessory pathway (AVRT) (Fig. 3). Ten fascicular tachycardias were posterior (RBBB associated with left axis deviation) and two were anterior (RBBB with right axis deviation). The median cycle length of fascicular VT induced was 366 ± 60 ms (range 290 to 480 ms). Additionally, AVNRT was also documented in Fig. 3 Indução de uma TV fascicular posterior por uma AVRT. Registo superior: inicia-se com uma AVRT (ciclo base de 361 ms - mediada por via acessória (posterior direita); está a ser efectuado pacing auricular (ciclo de 350 ms - numa tentativa de overdrive mas que não chega a ser bem sucedida (ausência de relação fixa entre o estímulo eléctrico e o QRS - seta vermelha identificando a localização do spike; duração variável do intervalo entre o estímulo eléctrico e a deflexão auricular -, verificando-se a iniciação de uma taquicardia de complexos largos (padrão de BCRD com eixo eléctrico esquerdo). Registo inferior - na continuação do estudo, confirmada origem ventricular pela demonstração de dissociação aurículoventricular intermitente. Fig. 3 Induction of posterior fascicular VT by AVRT. The top record begins with electrocardiographic and intracavitary data of macroreentrant tachycardia using an accessory pathway (right posterior localization) and characterized by a cycle length of 361 ms ; overdrive atrial pacing with a cycle length of 350 ms is being performed to terminate the tachycardia, but unsuccessfully (no fixed relation between the electrical stimulus and the QRS complex - the red arrow identifies the spike in the electrocardiogram - or atrial activity. Intervals identified by. The beginning of a tachycardia with wide QRS, RBBB morphology and left axis deviation can be seen. The bottom record shows intermittent atrioventricular dissociation recorded during the continuation of the same patient s exam and confirms the ventricular origin of the tachycardia. Fig. 4 Registo electrocardiográfico e sinais intracavitários na presença de Fibrilhação/Flutter auricular e TV fascicular posterior concomitantes. Nos canais relativos ao catéter localizado no seio coronário (CS1-CS5) verifica-se a presença contínua de actividade auricular desorganizada (fibrilhação auricular) enquanto que nos canais correspondentes ao registo do electrograma captado na aurícula direita pode-se apreciar alternância entre períodos de actividade eléctrica organizada (flutter auricular) e desorganizada. O registo electrocardiográfico de superfície permite apreciar a existência de um ritmo ventricular regular (intervalo RR constante), podendo-se inferir a existência de dissociação ventriculoauricular, e evidencia a morfologia dos complexos QRS - padrão de BCRD com eixo eléctrico esquerdo - característica de TV fascicular posterior. Fig. 4 Intracardiac electrograms and electrocardiographic recording of concomitant atrial fibrillation/flutter and posterior fascicular VT. The coronary sinus electrograms (CS1-CS5) show the continuous presence of disorganized left atrial activity (atrial fibrillation), whereas electrical activity in the right atrium is sometimes organized (atrial flutter) and at other times disorganized. Ventricular depolarization is occurring independently of atrial activity, revealing atrioventricular 491

8 Rev Port Cardiol Vol. 25 Maio 06/May 06 paramétricas contínuas estão expressas pela média ± desvio-padrão. RESULTADOS Estudo electrofisiológico. A indução da TV fascicular foi conseguida em todos os doentes: em cinco (42 %) apenas com estimulação eléctrica ventricular, em seis (50 %) foi necessária a associação de isoprenalina e num doente a TV fascicular foi induzida na sequência do aparecimento de uma taquicardia por macro-reentrada utilizando uma via acessória posterior direita (AVRT) Fig. 3. Dez TV fasciculares eram posteriores (BCRD associado a desvio esquerdo do eixo) e duas eram anteriores (BCRD associado a desvio direito do eixo). O ciclo médio da TV fascicular induzida foi de 366 ± 60 ms (intervalo, 290 a 480 ms). Foi igualmente documentada a existência de AVNRT em dois doentes durante o estudo electrofisiológico (17 %) e a fibrilhação auricular foi não intencionalmente induzida por estimulação programada em dois doentes Fig. 4. O mapeamento do ventrículo esquerdo com um catéter flexível introduzido retrogradamente resultou frequentemente na terminação por two patients (17 %) and atrial fibrillation was unintentionally induced by programmed stimulation in two patients (Fig. 4). Endocardial mapping of the left ventricle with the retrograde deflectable catheter frequently produced contact termination of the tachycardia and it was more difficult to reinduce it subsequently. This limited the ability to identify the earliest ventricular activation site during the tachycardia and was the reason for not proceeding to ablation in two of the twelve cases studied. In another case, after ablation of the slow pathway of an AVNRT, it was not possible to re-induce the fascicular tachycardia and consequently radiofrequency ablation was not performed. Radiofrequency ablation. Radiofrequency ablation was performed in nine patients, seven with posterior fascicular VT and two with anterior fascicular VT. Left ventricular endocardial mapping during VT identified the earliest ventricular activation in the anterolateral wall of the left ventricle near the cardiac base in patients with anterior fascicular VT. In these cases, the selected ablation site presented an early ventricular electrogram fused with a pre-systolic Purkinje potential Fig. 5 Sinais intracavitários durante a ablação. A imagem esquerda representa a ablação de uma TV fascicular anterior ao nível do ponto de saída do circuito - a linha vermelha tracejada identifica o início do complexo QRS no ECG de superfície e a seta vermelha contínua o potencial de Purkinje, PP-QRS de 10 ms. A imagem da direita representa a ablação de uma TV fascicular posterior - a linha vermelha tracejada e a seta vermelha contínua identificam os mesmos eventos e a seta vermelha tracejada o potencial diastólico, DP-QRS de 66 ms. A seta preta identifica o potencial de His, podendo-se apreciar a sua ocorrência após o início da despolarização ventricular em ambos os registos. 492 Fig. 5 Intracavitary signals during ablation. Left: ablation of anterior fascicular VT at the tachycardia exit site. The red dotted line identifies the beginning of the QRS complex on the surface ECG and the red arrow indicates the Purkinje potential, with PP-QRS of 10 ms. Right: ablation of posterior fascicular VT near the slow conduction zone. The red dotted line and the solid red arrow identify the same events and the dotted red arrow indicates the diastolic potential, with DP-QRS of 66 ms. The black arrow identifies the His potential: note that this occurs after ventricular depolarization in both cases.

9 SÓNIA MAGALHÃES, et al Rev Port Cardiol 2006; 25: contacto da taquicardia, sendo posteriormente por vezes mais difícil conseguir de novo a indução e sustentação da taquicardia. Este facto limitou de forma importante a identificação do local de activação ventricular mais precoce durante a taquicardia e foi responsável pela não realização de ablação em dois dos casos estudados. Num dos casos estudados com AVNRT concomitante, verificouse a impossibilidade de indução de novo da TV fascicular após realização de ablação da via lenta e consequentemente não foi efectuada ablação da TV fascicular. Ablação por radiofrequência. Foi efectuada em nove doentes, sete com TV fascicular posterior e dois com TV fascicular anterior. O mapeamento endocárdico do ventrículo esquerdo durante a taquicardia localizou a activação ventricular mais precoce ao nível da parede antero-lateral do ventrículo esquerdo perto da base nos doentes com TV fascicular anterior. Nestes dois casos, o local de ablação escolhido apresentava um ventriculograma precoce precedido e fundido com um potencial de Purkinje pré-sistólico (local de saída do circuito) Fig. 5, lado esquerdo. Os intervalos entre o potencial de Purkinje (PP) e o início do complexo QRS no (tachycardia exit site) (Fig. 5, left). The intervals between the Purkinje potential and the beginning of the QRS complex on surface ECG (PP-QRS) at the last application, which was successful in both cases, were 10 and 40 ms. In the seven patients presenting posterior fascicular VT, the selected ablation site also presented an early ventricular electrogram fused with and preceded by a presystolic Purkinje potential (Fig. 6) and additionally in two patients theses signals were preceded by a diastolic potential (Fig. 5, right). At the last application, the median PP-QRS was 31 ± 20.4 ms (range 12 to 72 ms) and the intervals between the DP and the beginning of the QRS complex on surface ECG (DP-QRS) were 105 ms and 66 ms. Ablation was successful in both patients whose ablation site presented both PP and DP and in three of the remaining five patients. The PP-QRS of the two failed cases were 30 and 40 ms. The overall success rate of the ablation procedure was 78 %, based on the inability to induce the tachycardia following ablation (immediately and 30 min after the last application) and on the disappearance of symptoms during clinical follow-up without antiarrhythmic drugs. The median number of Fig. 6 Imagens fluoroscópicas representativas da posição dos catéteres durante um procedimento de ablação de uma TV fascicular posterior ao nível do local de saída do circuito. Posicionamento fictício do cateter de ablação num doente com uma via acessória postero-septal esquerda, com o objectivo de ser apenas representativo (lembramos que não dispúnhamos de meios para registo de imagens fluoroscópicas aquando da realização dos procedimentos incluídos nesta revisão). LAO - incidência oblíqua anterior esquerda; PA - incidência postero-anterior; A - catéter de ablação; SC - catéter colocado no seio coronário; H - catéter colocado ao nível do feixe de His; V - cateter localizado no ventrículo direito. Fig. 6 Fluoroscopic views of catheter positions in radiofrequency ablation of posterior fascicular TV at the exit site. Diagram of fluoroscopic acquisition of ablation catheter in the usual position for radiofrequency ablation at the exit site of posterior fascicular TV in a patient with a left posterior septal accessory pathway, for illustrative purposes only (recall that there was no means available for recording fluoroscopic images when the presented cases were treated). LAO - left anterior oblique view; PA - posterior-anterior view; A - ablation catheter; SC - catheter in the coronary sinus; H - catheter at His bundle site; V - catheter in the right ventricle. 493

10 494 Rev Port Cardiol Vol. 25 Maio 06/May 06 ECG de superfície (PP-QRS) aquando da última aplicação, que foi eficaz em ambos os casos, foram 10 e 40 ms. Nos sete doentes apresentando TV fascicular posterior, o local de ablação escolhido apresentava igualmente uma activação ventricular precoce precedida e fundida com um potencial de Purkinje (Fig. 6) e adicionalmente em dois casos estes sinais eram precedidos por um potencial diastólico (DP) Fig. 5, lado direito. A média dos intervalos PP-QRS da última aplicação de radiofrequência foi 31 ± 20,4 ms (intervalo, 12 a 72 ms) e os intervalos entre DP e o início do complexo QRS no ECG de superfície (DP-QRS) foram 105 e 66 ms. A ablação foi eficaz nos dois doentes com registo simultâneo dos potenciais diastólico e de Purkinje e em três dos cinco restantes doentes. O intervalo PP-QRS nos dois casos de insucesso era 30 e 40 ms, respectivamente. O sucesso global do procedimento de ablação, definido como incapacidade de indução da taquicardia após a ablação (imediatamente e até 30 minutos após a última aplicação) e desaparecimento dos sintomas durante o seguimento clínico na ausência de fármacos anti-arrítmicos, foi de 78 %. O número médio de aplicações efectuadas foi de 7 ± 4,6 (intervalo, 1 a 16), representando uma média de 4,3 ± 1,9 min (intervalo, 2 a 7), com uma temperatura média de 56 ± 5,8 ºC. Não foi documentada nenhuma complicação durante os nove procedimentos de ablação da TV fascicular. Um dos doentes com procedimento de ablação ineficaz, foi submetido dois anos mais tarde a um segundo estudo electrofisiológico com mapeamento electro-anatómico tridimensional (Carto, Biosense, Webster), por persistência dos sintomas. Durante este segundo procedimento não foi possível induzir a taquicardia fascicular, apesar da administração endovenosa de uma dose elevada de isoprenalina (até 0,8 µg/min). Foi contudo efectuado o mapeamento do fascículo posterior em ritmo sinusal e decidida a realização de aplicações de radiofrequência ao longo da porção apical e inferior do septo IV esquerdo, correspondente à porção terminal do fascículo posterior e correspondendo à localização usual do local de saída do circuito (Fig. 7). Apesar da indefinição do sucesso imediato do procedimento, tendo em conta que não se tinha applications performed was 7 ± 4.6 (range 1 to 16), taking a median of 4.3 ± 1.9 min (range 2 to 7), with a median temperature of 56 ± 5.8 ºC. One of the patients, in whom the RF ablation of posterior fascicular VT was not successful, underwent a second study with t h r e e - dimensional electroanatomic mapping (Carto, Biosense Webster) two years later because of disabling symptoms. In this second study, it was not possible to induce fascicular tachycardia, even with intravenous administration of a high dose of isoproterenol (up to a maximum of 0.8 (µg/min). Mapping of the posterior fascicle of the left bundle was performed and radiofrequency energy was applied empirically in the area of the terminal portion of the posterior fascicle (inferior and apical portion of the left interventricular septum), corresponding to the usual exit site of the circuit (Fig. 7). Although the success of the procedure could not be immediately determined because of inability to induce fascicular VT at the beginning of the study, during clinical follow-up (48 months) the patient remained asymptomatic without any antiarrhythmic drugs. Fig. 7 Imagem de mapeamento tridimensional com o sistema Carto (Biosense Webster) - incidência oblíqua esquerda. Aplicação de energia de radiofrequência ao nível da porção apical e inferior do septo interventricular esquerdo (setas vermelhas). Pontos a verde indicando a veia cava inferior, a laranja a área parahisiana e a castanho o septo interventicular. Fig. 7 Three-dimensional electroanatomic mapping, Carto (Biosense Webster) - left lateral view. Radiofrequency energy applied to the apical and inferior part of the left interventricular septum (red arrows). Green points indicate the inferior vena cava, orange points the para-hisian region and brown points the ventricular septum.

11 induzido a TV fascicular no início do estudo, o doente persiste assintomático, após 48 meses, sem qualquer terapêutica anti-arrítmica. O período de seguimento clínico, contabilizado desde a realização do procedimento de ablação nos oito casos de sucesso (um dos quais após segundo procedimento) até ao fim do mês de Junho 2005, foi de 44,5 meses (± 12,4), não se tendo verificado nenhuma recorrência dos sintomas. Clinical follow-up in the eight successful cases (one of them after a second procedure), between the date of the ablation procedure and the end of June 2005, was 44.5 months (± 12.4) and no recurrence of symptoms was documented. DISCUSSION SÓNIA MAGALHÃES, et al Rev Port Cardiol 2006; 25: Although initial induction of fascicular VT was achieved in all patients, it is important to DISCUSSÃO Embora a indução de TV fascicular no início do estudo electrofisiológico fosse conseguida em todos os doentes, é de realçar a dificuldade em proceder ao mapeamento endocárdico durante a taquicardia devido à frequente inibição por contacto e difícil indução subsequente. Este facto poderá estar relacionado com a sugerida localização subendocárdica do circuito de reentrada. Em três dos doentes estudados, foram identificadas para além da TV fascicular duas AVNRT e uma AVRT através de uma via mention that it was difficult to proceed to endocardial mapping during VT because of frequent contact termination and difficulty in re-induction. This may be attributed to the subendocardial localization of the reentrant circuit. In three patients, posterior fascicular VT was associated with other macro-reentrant tachycardias, two AVNRT and one AVRT with a right posterior accessory pathway. After ablation of the slow pathway in one of the patients with AVNRT, it was not possible to reinduce the posterior fascicular VT and the patient remain-ed asymptomatic during clinical acessória posterior direita. Após a ablação da f o l l o w - u p. via lenta em um dos doentes com AVNRT, não foi possível induzir de novo a TV fascicular e o doente permaneceu assintomático durante o seguimento clínico. Este facto aponta para uma relação entre estas duas entidades arrítmicas, talvez através de um substrato anatómico comum ou interligado como previamente sugerido por Farré e colaboradores (14). Por outro lado e de acordo com a revisão bibliográfica efectuada, é a primeira vez que se documenta a associação da TV fascicular com uma AVRT, o que pode igualmente sugerir a possibilidade de outro tipo de substrato anatómico para a TV fascicular, nomeadamente a existência de fibras ectópicas com propriedade decremental similar às fibras de Mahaim. Relativamente ao procedimento de ablação efectuado nos dois doentes com TV fascicular anterior, o local de saída do circuito (activação ventricular mais precoce precedida e fundida com um potencial de Purkinje) foi o alvo da ablação, a qual foi bem sucedida em ambos os casos. O maior estudo publicado relativo à ablação de TV fascicular anterior inclui apenas seis doentes (12). A identificação do local de saída do circuito foi igualmente detectada na parede antero-lateral do ventrículo esquerdo e a aplicação a este nível resultou na eliminação da This points to a relation between these two arrhythmic entities, perhaps by a correlated anatomic substrate, as suggested by Farré et al. (14). This is the first report of an association with AVRT to our knowledge and also raises the possibility of another type of anatomic substrate, such as the existence of ectopic fibers with decremental properties similar to Mahaim fibers. Regarding the ablation procedure in the two patients with anterior fascicular VT, the exit site of the tachycardia (earliest ventricular activation associated with a fused Purkinje potential) was selected for ablation, which was successfully performed in both cases. The largest published study of ablation of anterior fascicular tachycardia included six patients (12). Similarly to our findings, the earliest ventricular activation site associated with a fused Purkinje potential was found in the anterolateral wall of the left ventricle and ablation at this site resulted in the elimination of the tachycardia in half of their patients. In the other three patients, the authors described another possible ablation target, at the midanterior left ventricular septum where a Purkinje potential was recorded in the diastolic phase during VT; they assumed this location 495

12 496 Rev Port Cardiol Vol. 25 Maio 06/May 06 taquicardia em metade dos doentes. Nos três restantes doentes, os autores descrevem outro possível alvo para ablação, localizado na porção médio-anterior do septo IV esquerdo onde se registava um potencial de Purkinje durante a fase diastólica da taquicardia e interpretado como correspondendo à zona de condução lenta do circuito de reentrada. A aplicação de radiofrequência a este nível resultou na eliminação da taquicardia nos três casos. No grupo de doentes com TV fascicular posterior, a ablação pode ser efectuada em dois locais distintos, o ponto de saída do circuito (caracterizado pela activação ventricular mais precoce precedida e fundida com um potencial de Purkinje) ou na proximidade da zona de condução lenta (área de registo simultâneo do potencial diastólico e de Purkinje). Em dois dos cinco casos de ablação ao nível do ponto de saída do circuito, o procedimento não teve sucesso apesar de apresentarem intervalos PP- QRS de 30 e 40 ms. A ablação na área de registo simultâneo do potencial diastólico e de Purkinje foi bem sucedida nos dois casos efectuados. A ablação na proximidade da zona de condução lenta é considerada por vários autores como mais eficaz do que a ablação no ponto de saída do circuito (maior probabilidade de sucesso e menor números de aplicações necessárias) (6, 7), o que parece igualmente ser o caso na nossa revisão. Apesar de não ter sido registada nenhuma complicação na nossa série, foi descrita a ocorrência de regurgitação mitral e aórtica traumáticas (1) e é necessário ter particular atenção para não lesar o feixe de His particularmente quando a aplicação de radiofrequência é efectuada num nível mais proximal, como pode ser o caso na ablação de TV fascicular anterior ou na ablação na proximidade da zona de condução lenta da TV fascicular posterior (caracteristicamente localizada na porção proximal ou média do septo IV esquerdo). Ocasionalmente pode também se verificar discretas modificações do eixo médio cardíaco em resultado de um bloqueio hemifascicular (15). Limitações do estudo. O carácter retrospectivo do estudo implica várias limitações. Nomeadamente não foi possível correlacionar os sinais intracavitários no local de ablação com a perspectiva radiológica da localização anatómica, dado que não dispúnhamos de nenhum sistema de gravação corresponded to the slow conduction zone. Radiofrequency application at this site was successfully performed in these three patients. In patients with posterior fascicular VT, ablation can be performed at the tachycardia exit site (characterized by the earliest ventricular electrogram fused with a presystolic PP) or near the slow conduction zone (area of simultaneous recording of presystolic PP and DP). In two of the five cases of ablation at the tachycardia exit site, the attempt failed despite PP-QRS intervals of 30 and 40 ms. Ablation at a site with recording of both DP and PP was successful in our two cases. Ablation in the area of simultaneous recording of PP and DP is said to be more effective than at the tachycardia exit site, with greater probability of success and fewer applications needed (6, 7), which also seems to be the case in our study. Although there were no complications in our series, traumatic acute mitral and aortic regurgitation have been described (1) and care must also be taken to avoid injuring the His bundle, principally when radiofrequency energy is administered at a more proximal site, as can be the case during ablation of anterior fascicular VT or in the proximity of the slow conduction zone of posterior fascicular VT (characteristically located in the basal or mid portion of the left IV septum). Occasionally, slight modifications of the median cardiac axis can be seen after ablation as a result of fascicular block (15). Study limitations. The retrospective character of this study implies various limitations. It was not possible to correlate the intracavitary signals at the ablation site with the radiological view of anatomic localization because no system of radiological recording was available. No resetting or entrainment were performed in any study, so the relation of DP and PP with the reentrant circuit was not objectively confirmed. CONCLUSIONS Ablation of fascicular tachycardia appears to be a good therapeutic option with a good success rate and without significant adverse events. The difficulties are related to the poor reproducibility of induction, principally because frequent contact inhibition makes endocardial mapping of fascicular tachycardia difficult and can, as a result, preclude ablation.

13 SÓNIA MAGALHÃES, et al Rev Port Cardiol 2006; 25: da informação radiológica. Dada a ausência de estudos de reset e entrainment durante os procedimentos avaliados, a relação do potencial diastólico e de Purkinje com o circuito de reentrada não foi objectivamente confirmada. CONCLUSÕES A boa taxa de sucesso da ablação por radiofrequência aliada à ausência de complicações apreciáveis torna atractiva esta modalidade terapêutica. As principais dificuldades do procedimento relacionam-se com a imprevisível reprodutibilidade da indução em consequência da frequente inibição por contacto verificada durante o mapeamento endocárdico. A incapacidade de re-indução da TV fascicular torna impossível a ablação guiada por potenciais diastólicos bem como por identificação do local de saída do circuito de reentrada. Esta limitação poderá provavelmente ser contornada com sucesso em futuros procedimentos através da utilização dos sistemas de mapeamento actualmente disponíveis, os quais permitem identificar e With the help of currently available mapping systems, we hope that this limitation will disappear, as it is now possible with some devices to acquire accurate information on suitable sites for subsequent radiofrequency application with little or no contact, facilitating the ablation procedure. Although the repetition ablation procedure documented in our series was performed in sinus rhythm by electroanatomic definition of the posterior fascicle with application in its distal segment, this kind of procedure has only Pedidos de separatas para: Address for reprints: SÓNIA MAGALHÃES Estrada Exterior da Circunvalação, entrada 7762-E, Habitação PARANHOS, PORTO, PORTUGAL BIBLIOGRAFIA / REFERENCES 1. Lerman BB, Stein MK, Markowitz MS. J Cardiovasc Electrophysiol 1997;8: Nogami A. Idiopathic left ventricular tachycardia: assessment and treatment. Card Electrophysiol Rev ; 6 ( 4 ) : Nogami A, Naito S, Tada H, et al. Demonstration of diastolic and presystolic Purkinje potentials as critical potentials in a macroreentry circuit of verapamil sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2000; 36(3): Ouyang F, Cappato R, Ernst S, et al. Electroanatomic substrate of idiopathic left ventricular tachycardia: unidirectional block and macroreentry within the Purkinje network. Circulation 2002;105: Wen MS, Yeh SJ, Wu D. Definition of the reentry circuit with demonstration of a low frequency diastolic potential in a patient with verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Electrocardiol 2002;35(4): Tsuchiya T, Okumura K, Honda T, et al. Significance of late diastolic potential preceding Purkinje potential in verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. Circulation 1999;99: Aiba T, Suyama K, Aihara N, et al. The role of Purkinje and pre-purkinje potentials in the reentrant circuit of verapamil-sensitive idiopathic LV tachycardia. Pace 2001;24: Miyauchi Y, Kobayashi Y, Ino T, Atarashi H. Identification of the slow conduction zone in idiopathic left ventricular tachycardia. Pace 2000;23 [Pt. I]: Sato M, Sakurai M, Yotsukura A, et al.. Diastolic potentials in verapamil-sensitive ventricular tachycardia: true potentials or bystanders of reentry circuits? Am Heart J 1999;138: Maruyama M, Tadera T, Miyamoto S, Ino T. Demonstration of the reentrant circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia: direct evidence for macroreentry as the underling mechanism. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12: Lai LP, Lin JL, Hwang JJ, Huang SS. Entrance site of the slow conduction zone of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia: evidence supporting macroreentry in the Purkinje system. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9: Nogami A, Naito S, Tada H, et al. Verapamil-sensitive left anterior fascicular ventricular tachycardia: results of radiofrequency ablation in six patients. J Cardiovasc Electrophysiol, 1998;9: Tsuchiya T, Okumura K, Honda T, Iwasa A, Ashikaga K. Effects of veramil and lidocaine on two components of the reentry circuit of verapamil-sensitive idiopathic left ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2001;37: Farré J, Brugada J, Rubio JM, e tal. Coexistência de taquicardias ventriculares idiopáticas izquierdas de tipo fascicular y taquicardias por reentrada nodal em um mismo paciente (abstract). Rev Esp Cardiol 1996;44 (supll 3): Civera GR, Granell RR, Cabelo MS,e tal. 497

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