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- Roberto de Santarém Benke
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1 ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR
2 ABORDAGEM DIAGNÓSTICA DAS ANEMIAS ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA
3 ANEMIA Anemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS) Hb < 13g dl para homens, Hb < 12 g dl para mulheres Hb < 11 g dl em gestantes e crianças entre 6 meses e 6 anos. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 30% da população mundial é anêmica, sendo que sua prevalência entre as crianças menores de 2 anos chega a quase 50%.
4 ANEMIA A anemia por deficiência de ferro é a mais prevalente em todo o mundo. Crianças, gestantes, nutrizes e mulheres em idade fértil são as mais afetadas Qualquer condição passível de comprometer a produção ou de aumentar a taxa de destruição ou de perda dos eritrócitos pode resultar em anemia
5 ERITROPOESE
6 ERITRÓCITOS
7 ERITROPOESE CERCA DE 200 BILHÕES DE HEMÁCIAS SÃO PRODUZIDAS DIARIAMENTE PARA REPOR AS CÉLULAS SENESCENTES REMOVIDAS DA CIRCULAÇÃO. Uma hemácia vive em média 120 dias Para que ocorra eritropoese... Células precussoras na medula òssea Ferro e nutrientes (vitaminas e oligoelementos) Citocinas ERITROPOIETINA... Microambiente medular saudável
8 ERITROPOESE
9
10 DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS DIAGNÓSTICO CLINICO ANAMNESE + EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL HEMOGRAMA EXAME INICIAL... CONTAGEM DE RETICULÓCITOS EXAMES ESPECÍFICOS DE ACORDO COM DADOS CLÍNICOS E INFORMAÇÕES INICIAIS DO HEMOGRAMA
11 DIAGNÓSTICO CLÍNICO SEXO, IDADE SINAIS E SINTOMAS DE ANEMIA E VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO DOS MESMOS PRESENÇA DE DOENÇAS ASSOCIADAS OU DE SINTOMAS NÃO RELACIONADOS À ANEMIA USO DE MEDICAÇÕES HISTÓRIA MÉDICA E HÁBITOS EXAME FISICO... Sinais e sintomas que sugiram condições específicas.
12 ANEMIA - QUADRO CLÍNICO Fadiga Palpitações, intolerância aos esforços Irritabilidade,cefaléia,déficit de concentração Palidez cutâneo-mucosa Anormalidades de pele e fâneros, perversão do apetite, Sintomas neurológicos Icterícia, organomegalias, fraturas ósseas Anormalidades esqueléticas, endocrinológicas e do crescimento
13 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O HEMOGRAMA REFLETE... A FUNÇÃO MEDULAR / HEMATOPOESE A INTEGRIDADE DOS SISTEMAS ENVOLVIDOS NA SOBREVIDA DAS CÉLULAS HEMATOLÓGICAS NA CIRCULAÇÃO RETICULÓCITOS...
14 RETICULÓCICTOS RETICULÓCITO Eritroblasto após a extrusão do núcleo, ainda com RNA ribossomal residual, que pode ser corado por corantes supra-vitais. Aumentado, reflete o aumento de demanda medular e a eficiência da resposta medular. Reduzido, reflete a ineficiência da resposta medular á anemia. Avaliação inicial de anemia, acompanhamento de tratamento
15 RETICULÓCITOS
16 O HEMOGRAMA ERITROGRAMA LEUCOGRAMA CONTAGEM DE PLAQUETAS Os índices hematimétricos Contagem de reticulócitos
17 HEMOGRAMA INTERPRETAÇÃO CLÍNICA ERITROGRAMA Hc (milhões/mm3) Hb (g/dl); Hematócrito (%) VCM: (Hto X 10) / Hc (fl) HCM: (Hb X 10) / Hc (pg) CHCM: (Hb X 100) / Hto (%) RDW (ìndice de anisocitose) Observações morfológicas
18 ERITROGRAMA VALORES DE REFERÊNCIA Homem Mulher Hemácias: 4,5 6,1 4,1 5,3 Hemoglobina: 12,8-17,8 11,5 16,4 Hematócrito: VCM: HCM: CHCM: RDW: 11-15
19 RDW ÍNDICE DE ANISOCITOSE RDW-CV RDW-SD
20 ERITROGRAMA ANEMIAS Avaliar índices hematimétricos: Microcitose isolada Microcitose e anisocitose Macrocitose com ou sem anisocitose Anisocitose isolada CHCM aumentado e macrocitose CHCM aumentado e microcitose
21 ERITROGRAMA Anemias Observações morfológicas Policromasia Poiquilócitos Esquizócitos, esferócitos, Hc em alvo, Hc em lágrimas, Eritroblastos, hemácia em foice etc... Observar leucometria e plaquetas
22 MICROCITOSE E HIPOCROMIA
23 MACROCITOSE
24 Comparação do tamanho Linfócito X Eritrócitos Microcitose Macrocitose
25 ERITROGRAMA ANEMIAS CLASSIFICAÇÃO PELA FISIOPATOGENIA (reticulócitos) HIPORREGENERATIVAS HIPERREGENERATIVAS CLASSIFICAÇÃO PELO VCM MICROCÍTICAS MACROCÍTICAS NORMOCÍTICAS ## COMO ESTA CLASSIFICAÇÃO É USADA NA PRÁTICA CLÍNICA...
26 ANEMIAS HIPEREGENERATIVAS RETICULOCITOSE... Perdas sanguíneas recentes, com resposta medular apropriada. Pode ocorrer reação leucoeritroblástica... Destruição do eritrócitos na circulação e fora dela (sistema retoculoendotelial) HEMÓLISE INTRA OU EXTRAVASCULAR OBS: A reticulocitose gera um aumento do VCM (macrocitose), mas nestas anemias o VCM não é utilizado para orientar causas as anemias... OBS: As talassemias têm microcitose. A única relevância disso é o diagnostcico diferencial entre anemia ferropriva e talassemia minor
27 ANEMIAS HIPEREGENERATIVAS Anemia de intensidades variáveis, com RETICULOCITOSE... VCM pode estar aumentado (reticulócitos são maiores...) Reação leucoeritroblástica (leucocitose com desvio à esquerda, plaquetose...) Anormalidades morfológicas... Típicas nas anemias hemolíticas constitucionais... Dados clínicos... SANGRAMENTOS anemias hiperregenerativas por perdas relevantes recentes têm achados relacionados à causa da perda.
28 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS Anormalidades da hemoglobina, Anormalidades da membrana eritrocitária, Anormalidades enzimáticas ADQUIRIDAS Imunológicas Lesão à membrana Danos enzimáticos adquiridos
29 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS Anemia falciforme Talassemias Hemoglobinopatia C Esferocitose Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase Deficiencia de Piruvato Kinase
30 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS Doença falciforme, Talassemias e outras hemoglobinopatias Anemia desde a infância, com icterícia, esplenomegalia inicial, anormalidades esqueléticas e do crescimento, crises álgicas e episódios infecciosos... Necessidade transfusional DOENÇA NECESSITA DE SERVIÇO DE REFERÊNCIA Atualmente diagnóstico precoce pela fase 3 do teste do pezinho (Triagem neonatal)
31 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS Anemias hemolíticas imunes Auto-anticorpos Drogas (Penicilinas, cefalosporinas, Metildopa, Isoniazida, Metformina, Fludarabina) Hemoglobinúria Paroxistica Noturna, Anemias Microangiopáticas Injúria quimica ou mecânica Drogas (Ribavirina), Cobre, chumbo, animais peçonhentos. Agentes infecciosos Malária, M. Pneumoniae, Babesia, sepses por gram negativos ou gram positivos Secundária a doenças da medula (SMD, Leucemias...)
32 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS Anemias hemolíticas imunes Auto-anticorpos Drogas (Penicilinas, cefalosporinas, Metildopa, Isoniazida, Metformina, Fludarabina) Anemia com reticulocitose e Teste de Coombs direto positivo (Ac quentes ou Ac Frios) idiopáticas ou no contexto de outras doenças auto-imunes, infeciosas ou neoplásicas. Sd Evans, LES, Associação com vitiligo, tireoidite, Leucemia Linfoide Crônica e Doenças Linfoproliferativas crônicas HEMATOLOGISTA... Tratadas com imunossupressores
33 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS Hemoglobinúria Paroxistica Noturna Doença Mieloproliferativa, Clonal, que cursa com anormalidades da membrana eritrocitária e que pode levar hemólise, eventos trombóticos e falência medular Anemias Microangiopáticas Anormalidade adquirida. Dano à membrana da hemácia, levando a formação de esquizócitos Cursam com hemólise intravascular, dano endotelial e fenômenos trombóticas em microvasculatura. Púrpura Trombocitopênica trombótica (PTT), Síndrome hemolítico-urêmica (SHU) ## HEMATOLOGISTA...
34 ANEMIAS CLASSIFICAÇÃO PELA FISIOPATOGENIA HIPORREGENERATIVAS HIPERREGENERATIVAS Obs: Em função da contagem de reticulócitos CLASSIFICAÇÃO PELO VCM MICROCÍTICAS MACROCÍTICAS NORMOCÍTICAS
35 ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS MICROCÍTICA Anemia ferropriva (diagnóstico diferencial com Talassemia, hiperregenerativa...) NORMOCÍTICA Anemia das doenças crônicas (30% são microcíticas) Anemia da Insuficincia renal
36 ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS MACROCÍTICAS Anemia Megaloblástica (deficiencia de vitamina B12 ou ácido fólico) Anemia da hepatopatia Aplasia pura de série vermelha Anemias sideroblásticas adquiridas ** SMD, hipotireoidismo, uso de antiretrovirais e quimioterápicos anti-metabólicos OUTRAS (VCM variável, geralmente normal) Anemia do Câncer, das doenças endócrinas, da gestação, da senescência, da desnutrição, do HIV
37 ANEMIA FERROPRIVA Anemia causada pela diminuição dos estoques de ferro a níveis que comprometem a síntese de hemoglobina e a eritropoese Doença carencial mais frequente no mundo Causa mais comum de anemia em todo o mundo. Mais de 2 bilhões de pessoas acometidas (OMS)
38 ANEMIA FERROPRIVA BRASIL (Ministério da Saúde, 2009) 20,9% das crianças 29,4% das mulheres entre 15 e 49 anos NORDESTE BRASILEIRO (Ministério da Saúde, 2009) 25,5% das crianças 40% das mulheres entre 15 e 49 anos
39 ESTOQUES DE FERRO Varia com sexo e idade RN a termo: 75mg/kg de ferro corporal Obtidos da mãe no terceiro trimestre da gestação Rápido consumo já no 1 ano de vida e ao longo do crescimento balanço de ferro limítrofe na infância!! Necessidades diminuem na adolescência Homens adultos: 50mg/kg de ferro corporal Mulheres adultas: 35mg/kg de ferro corporal Perdas continuam após adolescência
40 ESTOQUES DE FERRO DISTRIBUIÇÃO FERRO HEME HEMOGLOBINA (65%) MIOGLOBINA (6%) CITOCROMOS, ENZIMAS FERRO NÃO-HEME FERRITINA (13%) HEMOSSIDERINA (12%) TRANSFERRINA (0,1%)
41 BALANÇO DO FERRO E CICLO DO FERRO O ferro não é excretado Perdas:descamação de células epiteliais do TGI e pele e perdas sanguíneas (eritrócitos) Perdas mínimas compensadas pela absorção intestinal Quantidade e biodisponibilidade do ferro dietético é variável... Absorção pode aumentar em função do estoque de ferro... Reguladora do balanço...
42 ABSORÇÃO INTESTINAL DO FERRO FERRO DIETÉTICO Heme % Hemoglobina, Mioglobina e outras proteínas de origem animal Absorção não afetada pelo conteúdo da dieta (via própria) Não Heme Hidróxido férrico ou ligado a moléculas orgânicas (fitatos, oxalatos,acúcares, citratos, etc...) Absorção intestinal variável, influenciada pela dieta associada Ascorbato e Tecidos animais aumentam sua absorção Proteínas vegetais, leite, fitatos, fibras e cálcio diminuem sua absorção Deve ser convertido a forma Férrica (Fe 2+ ) para ser absorvido
43 CICLO DO FERRO
44 ABSORÇÃO INTESTINAL DO FERRO
45 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO PATOGÊNESE Comprometimento da síntese de hemoglobina Proliferação celular anormal Redução da sobrevida dos precussores eritróides
46 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO ETIOLOGIA BALANÇO NEGATIVO DE FERRO Perdas sanguíneas Aumento da demanda (crianças, gestantes, lactação) Aporte insuficiente Dieta inadequada Disabsorção ASSOCIAÇÃO DE FATORES...
47 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO QUADRO CLÍNICO Fadiga Palpitações, intolerância aos esforços Irritabilidade,cefaléia,déficit de concentração Em crianças, deficiência severa de ferro pode comprometer a performance cognitiva e até levar a retardo neuropsicomotor Anormalidades unhas, mucosas e língua Coiloníquia, unhas quebradiças, língua lisa, avermelhada, queilite angular Síndrome de Plumer-Vinson, com disfagia e membranas entre a hipofaringe e o esôfago Acloridria, comprometimento absortivo secundário...
48 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO QUADRO CLÍNICO Perversão do apetite ( Pica ) Pagofagia (gelo), alimentos bizarros, areia, etc... Comprometimento imunológico... Comprometimento do stress oxidativo Diminuição da imunidade humoral Comprometimento da fagocitose OBS: por outro lado, os agentes agressores podem ter menor sobrevida pela privação do ferro...
49 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL HEMOGRAMA Microcitose pode estar presente ainda com Hb normal Anemia (queda de Hb e Hemácias), com microcitose (VCM) e hipocromia (CHCM) RDW aumentado (anisocitose) Poiquilocitose (anormalidades da membrana eritrocitária) Plaquetose (pode ser importante!) Granulocitopenia leve (rara)
50 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
51 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL AVALIAÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO Capacidade Total de Ligação do Ferro (Transferrina) elevada Transferrina pode cair em processos inflamatórios Indíce de Saturação da Transferrina baixo Ferritina baixa Melhor medida isolada do estoque de ferro Elevado valor preditivo positivo. Pode elevar-se em quadros inflamatórios associados... (limites inferiores mais elevados; 50 a 60 ug/l) Conteúdo reticulocitário de hemoglobina Avalia disponibilidade de ferro na eritropoese recente. Relação entre estoques de ferro e eritropoese Contadores automatizados mais modernos
52 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO DIAGNÓSTICO LABORATORIAL AVALIAÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO FERRO SÉRICO NÃO É BOM MARCADOR! ATÉ 30% DE VARIAÇÃO AO LONGO DO DIA! NÃO PEDIR!
53 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO AVALIAÇÃO CLÍNICA Sempre investigar a causa da deficiência de ferro Crianças: avaliar dieta, hábito intestinal, condições sociais, etc... Prova terapêutica. Valorizar dados clínicos adicionais e ausência de resposta a terapia Mulheres em Idade Fértil: Fluxo menstrual difícil avaliação... Gestações, aleitamento, eventos obstétricos relevantes Valorizar dispepsia ou outros sintomas, na ausência de causas relativas à vida reprodutiva/menstrual ou em pacientes a partir de 40 anos Homens e Mulheres após a menopausa Investigar focos de perda!!!
54 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO AVALIAÇÃO CLÍNICA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E PESQUISA DA CAUSA Baseado nos sintomas e achados do exame físico Avaliação ginecológica Condições anatômicas ou patológicas... Exames adicionais Provas de hemólise Creatinina, uréia Cálcio, Eletroforese de Proteínas Eletroforese de Hemoglobina Provas de atividade Inflamatória Pesquisa de sangue oculto nas fezes (Ac monoclonais anti Hb humana) Endoscopia digestiva Alta e/ou Colonoscopia
55 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO CAUSAS Dieta Inadequada (rara em adultos) Menor absorção Cirurgia Gástrica Acloridria Doença Celíaca Drogas que aumentam PH (Bloq Bomba Prótons) Aumento das demandas Gravidez, lactação, infância
56 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO CAUSAS Perdas aumentadas TGI Doença Ulcerosa Péptica Gastrite Hérnia hiatal Varizes esofagianas Diverticulose Parasitoses intestinais Neoplasias Hemorróidas (CUIDADO!) Doença Inflamatória intestinal Malformações arteriovenosas
57 ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE FERRO CAUSAS Perdas aumentadas Perdas ginecológicas Perdas urológicas Doação de sangue Hemoglobinúria Anemia dos maratonistas Sangramentos pulmonares... Hemodiálise Coagulopatias Causas raras Atransferrinemia, aceruloplasminemia
58 ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS MACROCÍTICAS Anemia Megaloblástica (deficiencia de vitamina B12 ou ácido fólico) Anemia da hepatopatia Aplasia pura de série vermelha Anemias sideroblásticas adquiridas ** SMD, hipotireoidismo, uso de antiretrovirais e quimioterápicos anti-metabólicos OUTRAS (VCM variável, geralmente normal) Anemia do Câncer, das doenças endócrinas, da gestação, da senescência, da desnutrição, do HIV
59 ANEMIAS NORMOCÍTICAS ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA (DA INFLAMAÇÃO) Inflamação na base de quase todos os processos mórbidos do organismo Doenças reumatológicas, infecciosas, renais... Redução da produção de eritropoietina, redução da resposta medular À EPO, sequestro de ferro no sistema reticuloendotelial, redução da sobrevida das hemácias na circulação Anemia Normocitica e normocrômica. 30% são microciticas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIFÍCIL... Tratamento da doença de base...
60 ANEMIAS NORMOCÍTICAS ANEMIA DA INSUFICIENCIA RENAL Multifatorial, Redução da produção de eritropoietina, redução da resposta medular À EPO, sequestro de ferro no sistema reticuloendotelial (inflamação), redução da sobrevida das hemácias na circulação (diálise), perdas crônicas (componente de ferropenia) Normocítica e normocrômica. Diagnóstico de deficiência de ferro associada pode ser dificil... Ferritina falsamente elevada... Eritropoietina e reposição de Sulfato ferroso
61 ANEMIAS MACROCÍTICAS ANEMIA MEGALOBLÁSTICA Deficiencia de Vitamina B12 ou ácido fólico Anemia macrocítica, com reticulocitopenia, assincronismo de maturação núcleo-citoplasmpático, com neutrófilos hipersegmentados e precussores medulares anômalos. Hemólise intra-medular. LDH aumentado, icterícia... Anemia perniciosa deficiencia de fator intrínseco, secretado pela células parietais gástricas e envolvido na absorção ileal da vitamina B12 Acloridria, By pass ileal ou disfunção ileal...má absorção Def de Vitamina B12 por restrição da ingesta é rara... Pode cursar com pancitopenia e sintomas neurológicos.
62 ANEMIAS MACROCÍTICAS ANEMIA MEGALOBLÁSTICA A deficiencia de acido fólico é mais comumente causada por redução da ingesta ou aumento da demanda (hemólise, gestação...) By pass ileal ou disfunção ileal mais raramente... A reposição de acido folico pode melhorar os sintmas e achados da def de vitamina B12, mas não corrige os sitnomas neurologicos. Repor vitamina B12 junto... Dx: dosagem de vitamina B12, ácido fólico sérico (**) Anticorpos anti fator intrínseco e anti-célula parietal gástrica... Tratamento: reposição de vitamina B12 IM ou acido fólico VO.
63 ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS MACROCÍTICAS... Anemia Megaloblástica (deficiencia de vitamina B12 ou ácido fólico) Anemia da hepatopatia Aplasia pura de série vermelha Anemias sideroblásticas adquiridas ** SMD, hipotireoidismo, uso de antiretrovirais e quimioterápicos anti-metabólicos
64 ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS OUTRAS (VCM variável, geralmente normal) Anemia do Câncer, Anemia das doenças endócrinas, Anemia da gestação, Anemia da senescência, Anemia da desnutrição, Anemia do HIV
65 HEMOGRAMA INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Anemias Dicas Práticas Anemia ferropriva: anemia microcítica, hipocrômica e com anisocitose. Microcitose ~ Anemia Talassemia: microcitose desproporcional à anemia, sem anisocitose, sem hipocromia e com Hc normal Anemia Megaloblástica: Macrocítica, podendo ser hipocrômica, com anisocitose, frequentemente acompanhada de alterações na leucometria e plaquetas. VCM em geral >= 115 fl Anemias macrociticas SMD, reticulocitose, etc...
66 HEMOGRAMA INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Anemias Dicas Práticas Anemia hemolítica : anisocitose, policromasia, pode ser macrocítica, pode haver eritroblastos, esferócitos ou esquizócitos (ver plaquetas, PTT!). Anemia por perdas agudas: em geral proporcional, Hc diminuidas, sem anisocitose ou alterações de volume. Pode haver eritroblastos!! Eventualmente, leucocitose com desvio à esquerda (Reação Leucoeritroblástica)
67 HEMOGRAMA INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Anemia dicas práticas Anemia Doença Crônica... Macrocitose e CHCM aumentado: crioaglutininas. Há redução das Hc ao contador! Microcitose com CHCM aumentado: esferocitose.
68 OBRIGADA! ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA MÉDICA HEMATOLOGISTA HEMOCE-CE
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A N E M I A S H E M O L Í T I C A S
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