Lean Thinking na otimização da gestão de stocks avançados do Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE

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1 Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Lean Thinking na otimização da gestão de stocks avançados do Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE Dissertação de Mestrado em Gestão de Serviços de Saúde Tiago André Macedo Pinto Trabalho efetuado sob a orientação de: Professora Doutora Maria José de Matos Rainho Vila Real, outubro de 2013

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3 Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Lean Thinking na otimização da gestão de stocks avançados do Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE Dissertação de Mestrado em Gestão de Serviços de Saúde Tiago André Macedo Pinto Trabalho efetuado sob orientação de: Professora Doutora Maria José de Matos Rainho Composição do Júri: Presidente: Prof. Doutor Carlos Duarte Coelho Peixeira Marques Arguente: Prof. Doutora Carmem Teresa Pereira Leal Orientadores: Prof. Doutora Maria José de Matos Rainho Vila Real, outubro de 2013

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5 Este trabalho foi expressamente elaborado como dissertação original para efeito de obtenção do grau de Mestre em Gestão de Serviços de Saúde, sendo apresentado na Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.

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7 Sejamos nós a mudança que queremos ver no mundo (Mahatma Gandhi).

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9 Agradecimentos À Doutora Maria José Rainho por ter aceite orientar este estudo, respeitando sempre os meus objetivos pessoais, pelo apoio, elogio e crítica nos momentos oportunos e, principalmente, pelo contributo para a qualidade deste trabalho. Ao Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, por permitir o desenvolvimento da investigação. À Enfermeira Ana Carvalho e aos Enfermeiros e Assistentes Operacionais do Internamento de Oncologia, pela colaboração na colheita de dados e pela compreensão demonstrada. À Dra. Sara Mota, pela disponibilização de dados e pelo interesse e colaboração demonstrado em relação a esta investigação. Aos meus pais por me terem ensinado a enfrentar as adversidades, ser persistente e a não desistir dos meus objetivos. À minha esposa pelo apoio e crítica. Ao meu filho pela inspiração e ânimo. A todos os outros que de forma direta ou indireta contribuíram para este trabalho. i

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11 RESUMO Os avanços tecnológicos e farmacológicos, aliados à maior exigência de qualidade, fizeram com que os custos do Serviço Nacional de Saúde (SNS) aumentassem exponencialmente e de forma incomportável, principalmente em época de crise económico-financeira. Este aumento dos custos e a maior concorrência do setor privado faz com que o SNS enfrente riscos de insustentabilidade que ameaçam seriamente os princípios da sua fundação. Assim, urge adotar medidas capazes de tornar as organizações prestadoras de cuidados de saúde mais eficientes, permitindo aumentar a qualidade e reduzir os custos. Neste sentido, o Lean Thinking, é uma filosofia de gestão que tem proporcionado bons resultados nos mais diversos setores de atividade, incluindo os serviços de saúde, através do Lean Healthcare. A filosofia lean procura a criação de valor e a eliminação do desperdício através de ferramentas simples, económicas e que produzem rapidamente os resultados esperados. A logística hospitalar, apesar de não ser o core business das organizações de saúde, é responsável por uma significativa parcela do orçamento destas organizações e é, por isso, uma das áreas que os gestores hospitalares privilegiam no sentido da redução de custos. Este estudo de caso tem como objetivo propor um modelo de gestão de stocks avançados de material de consumo do CHTMAD, EPE, mais eficiente. Para isso, foram monitorizados alguns indicadores de gestão de stocks no Internamento de Oncologia e, posteriormente, procedeu-se à comparação dos mesmos com os indicadores obtidos através da simulação de implementação do novo modelo de gestão de stocks, modelo este que se alicerçou em duas soluções lean: o Kanban e o Value Stream Mapping. Os resultados obtidos demonstram que o modelo proposto de gestão de stocks avançados proporciona diversos ganhos de eficiência, nomeadamente: redução do valor em stock, redução da diversidade de artigos, redução do tempo total, do tempo de atividade e da distância percorrida pelos colaboradores no processo de encomenda, abastecimento e armazenamento, redução do número de armazéns avançados e consequente diminuição da área reservada aos stocks e, ainda, o aumento do nível de serviço. PALAVARAS CHAVE: Lean Thinking, Mapeamento do Fluxo de Valor, Gestão de Stocks Avançados, Kanban Virtual, Eficiência. iii

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13 ABSTRACT Technological and pharmacological advances, coupled with greater demand for quality, exponentially increased the cost of the National Health Service (NHS) in an unaffordable manner, especially in times of economic and financial crisis. These rising costs and increased competition from the private sector put the NHS facing an unsustainability risk that seriously threatens the principles of its foundation. Therefore, it is urgent to take measures in order to turn health care organizations more efficient, allowing for an increase in quality at a lower cost. With this in mind, Lean Thinking is a management philosophy that has provided good results in various industry sectors, including health services, through the Lean Healthcare. The lean philosophy seeks to create value and eliminate waste through simple and affordable tools that quickly produce the expected results. Hospital logistics, though it is not the core business of health care organizations, is responsible for a significant portion of the budget of these organizations and is, therefore, one of the areas that the hospital managers favor towards cost reduction. This case study aims to propose a more efficient advanced consumables stock management model for CHTMAD, EPE. On that perspective, some stock management indicators of the Oncology Service were monitored and then compared with the indicators obtained through simulation implementation of the new stocks management model, which is based in two lean solutions: Kanban and Value Stream Mapping. The results show that the proposed advanced stock management model provides many efficiency improvements, such as reducing the opportunity cost, reducing the diversity of items, reducing the total time, activity time and distance traveled by employees in the ordering process, supply and storage, reducing the number of advanced warehouses and consequent reduction of the stocking area and also the increased level of service. KEY WORDS: Lean Thinking, Value Stream Mapping, Inventory Management, Virtual Kanban, Efficiency. v

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15 ÍNDICE GERAL ÍNDICE DE FIGURAS ix ÍNDICE DE QUADROS ix ABREVIATURAS.... xi CAPÍTULO I INTRODUÇÃO 1 - Introdução Enquadramento Justificação do estudo Objetivo do estudo Metodologia do estudo Estrutura do estudo... 8 CAPÍTULO II ENQUADRAMENTO TEÓRICO 1 - Lean Thinking Origem e evolução do Lean Thinking Desperdício versus Valor Os princípios Lean Thinking Soluções Lean Thinking Value Stream Mapping Just-in-Time Kanban Lean Thinking no Setor da Saúde Virginia Mason Medical Center (EUA) Hospital Geral de Santo António Hospital de Santa Maria Gestão Logística na Área Hospitalar: Ferramentas de Gestão Económica de Stocks Logística hospitalar Gestão de stocks Componentes da gestão de stocks Custos dos stocks Gestão económica de stocks Previsão de procura Avaliação da gestão de stocks Classificação de stocks ABC e XYZ CAPÍTULO III OPÇÕES METODOLÓGICAS 1 - Metodologia Objetivo do estudo Tipo de estudo vii

16 Introdução da Problemática em Estudo Questões e proposições de investigação Unidade de análise Análise e tratamento de dados Fonte dos dados e procedimentos éticos CAPÍTULO IV APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS 1 - Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE Problemas Detetados e Propostas de Melhoria Apresentação e Discussão de Resultados Diminuição do valor e da diversidade de artigos em stock Aumento do nível de serviço sem aumento do valor em stock Diminuição do número de pontos de stock Redução de tempos e distâncias percorridas pelos profissionais CAPÍTULO V CONCLUSÕES, LIMITAÇÕES E PERSPETIVAS DE TRABALHO FUTURO 1 - Conclusões, Limitações e Perspetivas de Trabalho Futuro Conclusões Limitações da investigação Sugestões para trabalho futuro REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Referências Bibliográficas ANEXOS Anexo A Listagem dos artigos incluídos no estudo Anexo B Autorização para a realização do estudo Anexo C Descrição do funcionamento da folha de cálculo do kanban virtual Anexo D Quadro resumo do valor em stock, nível de serviço, artigos incluídos/excluídos e eliminados do estudo Anexo E Tabela resumo dos episódios de rutura observados viii

17 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Casa TPS. 12 Figura 2: Edifício Lean Thinking 12 Figura 3: Princípios Lean Thinking revistos Figura 4: Mapeamento de atividades do processo.. 21 Figura 5: Mapeamento da cadeia de valor.. 22 Figura 6: Virginia Mason Production System. 29 Figura 7: Desenho da investigação. 56 Figura 8: Custos e perdas do CHTMAD em Figura 9: Custos com material de consumo 68 Figura 10: Cadeia de abastecimento interna do CHTMAD, EPE Figura 11: Locais de armazenamento de material de consumo no Internamento de Oncologia.. 70 Figura 12: Ganhos observados após a redução dos níveis de stock e eliminação de alguns artigos.. 75 Figura 13: Resumo da Classificação XYZ dos artigos estudados.. 76 Figura 14: VSM as-is do processo de encomenda, abastecimento e armazenamento 81 Figura 15: VSM to-be do processo de encomenda, abastecimento e armazenamento ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1: Classificação dos desperdícios no setor da saúde.. 16 Quadro 2: Métodos de reaprovisionamento 42 Quadro 3: Métodos quantitativos de previsão da procura Quadro 4: Classificação XYZ. 52 Quadro 5: Rúbricas de material de consumo incluídas no estudo.. 60 Quadro 6: Nível de serviço predefinido de acordo com a Classificação XYZ Quadro 7: Número total de artigos incluídos e excluídos do estudo.. 73 Quadro 8: Número total de artigos que constituem e não constituem stock Quadro 9: Resumo das diferenças de valor e quantidade entre o stock médio observado e previsto 74 Quadro 10: Nível de serviço observado e previsto de acordo com a Classificação XYZ.. 77 Quadro 11: Exemplo de resolução de alguns episódios de rutura.. 77 Quadro 12: Ganhos de eficiência do processo de encomenda, abastecimento e armazenamento.. 82 ix

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19 ABREVIATURAS AES: Amortecimento Exponencial Simples. CCU: Centro de Custo. CHP: Centro Hospitalar do Porto. CHTMAD: Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro. CLT: Comunidade Lean Thinking. CSCMP: Council of Supply Chain Management Professionals. DMA: Desvio Médio Absoluto. EM: Erro Médio. EPE: Entidade Pública Empresarial. EQM: Erro Quadrático Médio. EUA: Estados Unidos da América. FEFO: First expired, first out. FIFO: First in, first out. GHAF: Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia. HGSA: Hospital Geral de Santo António. HLS: Hospital Logistics System. HSM: Hospital de Santa Maria. IHI: Institute for Healthcare Improvement. JIT: Just-in-Time. LeanOR: Lean Bloco Operatório. MRP: Material Requirement Planning. PDA: Personal Digital Assistant. PEE: Período Económico de Encomenda. QEE: Quantidade Económica de Encomenda. SCM: Supply Chain Management. SMED: Single Minute Exchange of Die. SMM: Stockless Materials Management. SNS: Serviço Nacional de Saúde. SS: Stock de Segurança. TMC: Toyota Motors Corporation. TPM: Total Produtive Maintenance. TPS: Toyota Production System. TQM: Total Quality Management. VMMC: Virginia Mason Medical Center. VMPS: Virginia Mason Production System. VSM: Value Stream Mapping. xi

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21 CAPÍTULO I Introdução

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23 Cap. I Introdução 1 - INTRODUÇÃO A investigação científica é um processo sistemático, efetuado com o objetivo de validar conhecimentos já estabelecidos e de produzir outros novos que vão, de forma direta ou indireta, influenciar a prática (Fortin, Côté, & Vissandjée, 2003, p. 17). É inerente a qualquer prática profissional, no sentido de aprofundar e fundamentar conhecimentos, perante a evolução e as mudanças constantes com que nos deparamos nos dias de hoje. Qualquer trabalho de investigação deve ter como ponto de partida um problema, que vai permitir conhecer ou compreender melhor o fenómeno observado. A gestão de stocks em unidades de saúde reveste-se de particularidades muito diferentes das restantes atividades de serviços ou de produção. O material de consumo enquadra-se nessa realidade e representa uma percentagem significativa no orçamento do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Entidade Pública Empresarial (CHTMAD, EPE). Torna-se por isso necessário conhecer a realidade da gestão de stocks avançados de material de consumo no CHTMAD, EPE, para que se possa avaliar a possibilidade de introduzir medidas capazes de otimizar essa atividade logística. Neste capítulo pretende-se fazer uma apresentação sumária do estudo, abordando os objetivos e as razões que conduziram à realização deste trabalho. Apresenta-se também a metodologia utilizada e a estrutura da dissertação ENQUADRAMENTO Aspetos como o aumento exponencial dos custos, ineficiência e défice de qualidade no setor da saúde têm sido o foco de muitos autores em diferentes países (Ahlstrom, 2007; Buggy & Nelson, 2008; Chunning & Kumar, 2000; Pinto, 2008). Neste sentido, tem havido uma crescente pressão sobre os serviços públicos de saúde para aumentarem a sua eficiência através da adoção de conceitos e metodologias mais comummente associadas ao setor privado e industrial. Uma pesquisa recente, efetuada por Radnor (2010), sobre a utilização dessas metodologias no setor público revelou que 51% das publicações centravam-se na filosofia Lean e 13% na reengenharia dos processos de negócio e, destes, 35% com aplicação aos serviços de saúde. 3

24 Cap. I Introdução Lean Thinking é, segundo Pinto (2009a), uma filosofia de liderança e gestão, com origem no Sistema de Produção da Toyota (TPS Toyota Production System), e que procura a eliminação do desperdício e a criação de valor. Apesar de ter as suas raízes na indústria automóvel, desde 1940, foi na última década do século XX que, através de James Womack e Daniel Jones, se começou a disseminar por diversas organizações a nível mundial, sendo atualmente um dos mais bem-sucedidos paradigmas de gestão empresarial. Apesar de só recentemente o setor da saúde ter começado a adotar técnicas de gestão comuns a outros setores de atividade, já em 1922, Henry Ford procurou adaptar alguns conceitos da produção à saúde e, nesse âmbito, no final do século XIX início do século XX, Frank e Lilian Gilberth detetaram a necessidade da existência de um enfermeiro instrumentista 1, de forma a otimizar o processo de produção a intervenção cirúrgica (Comunidade Lean Thinking, 2009). Lopes (2010), no seu projeto de aplicação do Lean Thinking à área da saúde, considera o excesso de stocks como um dos oito tipos de desperdícios da área da saúde e refere que esse excesso origina aumento de custos financeiros, de obsolescências, de espaço de armazenagem, entre outros. Um dos requisitos de uma organização lean é a adoção do sistema Just-in-Time (JIT), que consiste em fazer apenas o que é necessário quando é necessário. Se, no que diz respeito ao objetivo final de uma organização de saúde isto parece óbvio e real, ou seja, só se prestam os cuidados de saúde necessários a cada doente, existem atividades, como a gestão de stocks, em que o JIT não é ainda uma realidade. Assim, na área da gestão de stocks, a aplicação do JIT origina a redução de stocks (o ideal será a eliminação por completo, mas tal é utópico), porque as matérias-primas (medicamentos, material de consumo clínico, etc.) só seriam adquiridas no momento da sua necessidade, ou o mais próximo possível desse momento. Esta redução de stocks proporciona diversos ganhos para a organização, tais como: i) redução do capital investido e, consequentemente, maior liquidez financeira; ii) redução do espaço e, por vezes, do número de locais necessários para armazenagem; iii) facilita o controlo de prazos de validade; iv) facilita o controlo e redução de obsoletos; v) facilita a gestão de 1 Enfermeiro que colabora na execução de um procedimento cirúrgico e que, entre outras funções, disponibiliza os instrumentos cirúrgicos necessários e no momento certo ao cirurgião. 4

25 Cap. I Introdução inventário; vi) redução do valor de prémios de seguros; e, vii) facilita a receção de encomendas e distribuição interna JUSTIFICAÇÃO DO ESTUDO Os stocks constituem um elevado investimento nas unidades de prestação de cuidados de saúde e a gestão eficaz dos mesmos pode trazer benefícios económicos significativos a este tipo de organização (Carvalho & Ramos, 2009, p. 149). O Relatório de Gestão e Contas: Exercício de 2012 do CHTMAD, EPE (CHTMAD, EPE, 2013), demonstra a importância do material de consumo pois representou 9,1% ( ) do orçamento anual desta organização de saúde. Pode-se assim constatar que a otimização da gestão de stocks pode contribuir com ganhos significativos para as organizações de saúde, contribuindo para a sua maior eficácia, eficiência e economicidade. Esta capacidade de reduzir custos mantendo ou, se possível, aumentando a criação de valor, torna-se cada vez mais premente, quer pela necessidade de responder à crescente competitividade no setor, quer pelo atual contexto de crise económica mundial com reflexo na capacidade financeira de todos os tipos de organizações e respetivos stakeholders. Aliás, Zidel (2006) refere que a necessidade de mudança na saúde nunca foi tão premente como agora. No caso específico do CHTMAD, EPE, tendo em conta a necessidade de controlo do défice do Estado Português e o Memorando de Entendimento firmado entre este e o Fundo Monetário Internacional, a Comissão Europeia e o Banco Central Europeu que obriga a um rigoroso controlo dos níveis de endividamento do setor empresarial do estado, os Ministérios da Saúde e das Finanças impuseram, para 2012, uma redução de 11% dos custos operacionais em relação ao ano de 2011 (Despacho n.º A/2011, 2011). Por outro lado, embora o CHTMAD, EPE não recorra a financiamento bancário ou emissão de dívida, a diminuição do capital imobilizado em stocks aumentará a liquidez, possibilitando a obtenção de juros ou a redução do prazo médio de pagamento a fornecedores. A importância da gestão de stocks, conciliada com o facto de o investigador ser corresponsável na gestão de stocks avançados de um serviço do CHTMAD, EPE, e com a 5

26 Cap. I Introdução perceção de que se podem introduzir melhorias nesta área 2, foram os fatores decisivos para a realização desta investigação. No entanto, outros fatores como a possibilidade de colaboração na implementação de novos métodos de gestão de stocks e a importância de se implementarem novas ferramentas de gestão hospitalar no setor, como o custeio por doente ou a contratualização interna, contribuíram também para a vontade de estudar esta temática OBJETIVO DO ESTUDO Ficou já demonstrado que existe, no setor da saúde, nacional e internacionalmente, uma necessidade premente de redução de custos. No entanto, essa redução não deverá ser conseguida através da diminuição da qualidade e/ou diversidade dos serviços prestados, mas sim através da eliminação de desperdícios. É, também, consensual que existem ferramentas bem definidas e com provas dadas da sua capacidade para identificar e eliminar os desperdícios, sendo que, muitas dessas ferramentas tiveram origem em setores de negócio completamente distintos, dispondo já de longo historial de utilização nos setores de origem mas, também, embora mais recentemente, nos serviços de saúde. Por outro lado, existe, com frequência, alguma renitência por parte dos profissionais de saúde em implementar ferramentas oriundas de outras realidades produtivas. No entanto, a adoção de medidas de redução de desperdício nas áreas de apoio, que não constituem o core business das organizações de saúde, como a gestão logística, são mais facilmente aceites, sendo por isso mais frequentemente encontradas na realidade nacional, tal como se demonstra no capítulo seguinte Enquadramento Teórico. Neste sentido, foi decidido direcionar esta investigação para a gestão de stocks, nomeadamente para os stocks avançados, definindo como objetivo principal deste estudo: propor um modelo de gestão de stocks avançados de material de consumo do CHTMAD, EPE mais eficiente. Adicionalmente, e também como forma de atingir o objetivo supracitado, estabeleceram-se os seguintes objetivos secundários: i) descrever o atual modelo de gestão de stocks avançados de material de consumo do CHTMAD, EPE; ii) avaliar indicadores de eficiência do atual modelo de gestão de stocks avançados de material de consumo do 2 Decorrente da experiência como profissional de saúde do CHTMAD, EPE, é perceção do investigador principal que existem demasiados pontos de stock avançado e a quantidade de material de consumo disponível nesses pontos de armazenagem poderá ser diminuída, sem repercussões negativas na qualidade dos serviços prestados. 6

27 Cap. I Introdução CHTMAD, EPE; iii) comparar o nível de eficiência do modelo atual com o do modelo proposto METODOLOGIA DO ESTUDO De acordo com (Hicks, 2000) o objetivo do método é dizer ao leitor como foi exatamente efetuado o estudo (p.32), e as opções metodológicas do investigador devem sempre ser norteadas pelos objetivos e pelas questões do estudo. Aqui pretende-se apenas fazer uma apresentação sumária das opções metodológicas. Para atingir os objetivos, definiu-se a seguinte questão de investigação principal: como otimizar a gestão de stocks avançados de material de consumo no Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE, através de princípios Lean Thinking? Porque se pretende estudar uma realidade específica e bem delimitada e, simultaneamente, sugerir medidas concretas para a resolução dos problemas detetados, optou-se pela realização de um estudo de caso explicativo, descritivo e não experimental, recorrendo a técnicas de análise de dados quantitativos, dados esses que serão primários e secundários e terão como fontes principais, a observação direta e a análise de informação recolhida diretamente do programa de Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia (GHAF) e fornecida pelo Aprovisionamento e pelo Gabinete de Informação à Gestão do CHTMAD, EPE. Por não ser viável analisar a gestão de stocks em todo o CHTMAD, EPE, optou-se por restringir este estudo de caso a uma parte desta organização. Assim, a unidade de análise estudada foi o Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE. O estudo consistiu essencialmente na descrição e análise da realidade atual, simulação da implementação de um novo modelo de gestão de stocks alicerçado na utilização do kanban virtual, e análise dos resultados do novo modelo, comparando-o com o modelo anterior, de forma a poder concluir quais os ganhos de eficiência conseguidos com este novo modelo. 7

28 Cap. I Introdução ESTRUTURA DO ESTUDO Este trabalho está estruturado em cinco capítulos que se relacionam entre eles e são apresentados de acordo com a ordem cronológica da sua conceção. Com o Capitulo I, que termina com esta descrição da estrutura do trabalho, pretende-se familiarizar o leitor com o estudo, apresentando de forma sumária o enquadramento e justificação do tema e da problemática da investigação, o objetivo que norteou os investigadores, as principais opções metodológicas e a estrutura do documento. No Capitulo II enquadramento teórico é apresentada a revisão da literatura que incide em duas temáticas principais. A primeira é o Lean Thinking, abordando a sua origem e os conceitos mais importantes, algumas das ferramentas lean mais comummente utilizadas no setor da saúde e a aplicabilidade do Lean Healthcare, essencialmente através da apresentação de alguns exemplos nacionais e internacionais da integração desta filosofia de gestão no setor da saúde. A segunda temática incide sobre a logística na área hospitalar, de onde se destacam: a importância da logística e da gestão de stocks, modelos de gestão económica de stocks, técnicas de previsão de consumo e indicadores de avaliação da gestão de stocks. A metodologia do estudo é abordada no capítulo seguinte, onde são apresentados o tipo e objetivo do estudo, as questões e proposições de investigação, delimitada a unidade de análise e os procedimentos quanto ao tratamento e análise de dados. O Capitulo IV apresentação e discussão de resultados contém os resultados mais significativos da avaliação de eficiência do modelo atual de gestão de stocks e do modelo proposto neste estudo, bem como a comparação entre os dois, por forma a aferir os ganhos de eficiência associados às alterações aqui sugeridas. Por fim, no quinto e último capítulo é feita uma resenha das principais conclusões deste estudo, bem como a avaliação da eficácia do mesmo em relação aos objetivos delineados inicialmente. São realçados, ainda, os pontos fracos e fortes deste trabalho e expostas novas oportunidades de investigação nesta área temática. 8

29 CAPÍTULO II Enquadramento Teórico

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31 Cap. II Enquadramento Teórico 1 - LEAN THINKING ORIGEM E EVOLUÇÃO DO LEAN THINKING Os momentos de crise despoletam, com frequência, novos rumos e importantes mudanças sociais, políticas e empresariais. Também o tema que aqui abordamos foi impulsionado pela necessidade de ultrapassar períodos de crise, nomeadamente o pós II Guerra Mundial, que colocou a Toyota Motors Corporation 3 (TMC) muito próxima da banca rota (Chalice, 2007). Posteriormente, em 1973, a crise do petróleo assumiu também um papel importante, uma vez que despoletou o interesse de outras empresas pelo modelo de produção e gestão da Toyota, impulsionando assim a difusão destes conceitos para fora do Japão (Cabral & Andrade, 1998; Ohno, 1988; Ruffa, 2008). Ruffa (2008) refere ainda que a atual crise mundial está a fomentar, de novo, o interesse por esta filosofia de gestão. O Toyota Production System (TPS) surgiu quando, nos anos 40, após uma visita aos EUA, o então presidente da TMC, Eiji Toyoda, pediu ao seu administrador, Taiichi Ohno, que melhorasse o processo de produção, de forma a igualar a produtividade da Ford (Liker, 2004). Cientes das diferenças abissais entre a realidade dos EUA/Ford e do Japão/TMC, Ohno e, mais tarde, Shigeo Shingo, não optaram pela via mais fácil e óbvia, que seria copiar os processos da Ford. Ao invés, desenvolveram um novo processo de produção, em que o principal objetivo era aumentar a eficiência do processo produtivo, através da cuidadosa e consistente eliminação do desperdício (Ohno, 1988). Perseguindo este objetivo, desenvolveram o TPS, um conjunto de técnicas e ferramentas que tiveram origem na junção de vários contributos, como a observação dos supermercados dos EUA (fundamental para o desenvolvimento do Just-in-Time e estratégia Pull), a análise dos pontos fortes e fracos da Ford, o conhecimento da própria empresa e a vontade da família Toyoda em fornecer valor aos clientes, colaboradores e sociedade. Para esquematizar o TPS, Fujio Cho desenhou a Casa do TPS (Figura 1). 3 A TMC é uma empresa de produção automóvel fundada, e até aos dias de hoje gerida, pela família Toyoda. A sua fundação ocorreu em 1937, por Kiichiro Toyoda, e, para ultrapassar as dificuldades da II Guerra Mundial, desenvolveu um inovador sistema de produção que lhe permitiu crescer mais rápida e sustentadamente do que qualquer outra empresa do ramo, tendo, em 2007, destronado a General Motors (líder durante mais de 70 anos) como a maior produtora mundial de veículos automóveis (Chalice, 2007; Liker, 2004). 11

32 Cap. II Enquadramento Teórico Figura 1: Casa TPS (Liker, 2004). Em 1996, James P. Womack e Daniel T. Jones editaram o livro Lean Thinking Banish Waste and Create Wealth in Your Corporation. Nesta obra apresentam uma nova filosofia de gestão o Lean Thinking que tem como base o TPS (que na década de 90 passou a ser designado por Lean Manufacturing ou Lean Production) e ao qual acrescentaram duas correntes de gestão, emergentes nos anos 90, a Gestão da Cadeia de Abastecimento (Supply Chain Management [SCM]) e o enfoque no cliente através do Serviço ao Cliente (Customer Service) (Pinto, 2009b). Por analogia com a casa do TPS, e acrescentando os dois princípios referidos anteriormente, obtém-se o que a Comunidade Lean Thinking (CLT) designa por Edifício Lean Thinking (Figura 2) (Pinto, 2009b). Figura 2: Edifício Lean Thinking (Pinto, 2009b). 12

33 Cap. II Enquadramento Teórico Posteriormente, abordamos alguns dos pressupostos presentes no Edifício Lean Thinking, nomeadamente, os que estão intimamente relacionados com o objetivo desta investigação. Por agora, interessa perceber afinal o que é Lean Thinking? Womack e Jones (2003, p. 6), referem que estão cada vez mais certos que Lean Thinking is the single most powerful tool available for creating value while eliminating waste in any organization e que é o mais poderoso antidoto do muda 4. Lean é um conjunto de filosofias e métodos desenhados para incrementar qualidade e eficiência no processo produtivo (Buggy & Nelson, 2008) e, segundo Pinto (2009b), não ficam apenas pelo genba 5, disseminando-se por toda a organização, promovendo uma profunda mudança cultural que incide essencialmente na melhoria contínua, na satisfação do cliente e no respeito e valorização das pessoas, pois são elas a essência das organizações. Manos, Sattler e Alukal (2006) acrescentam que, na sua génese, esteve a crença de Ohno de que trabalhar com as pessoas que estão diretamente relacionadas com cada processo era a melhor forma de melhorar o desempenho de toda a empresa, e que as ideias simples e eficazes que estão na base do Lean Thinking fazem com que esteja atualmente a disseminar-se nos mais variados setores, incluindo o setor dos serviços, nomeadamente, os serviços de saúde DESPERDÍCIO VERSUS VALOR We labeled this new way lean production because it does more and more with less and less (Womack & Jones, 2003, p. 9). Nesta definição simples e objetiva faz-se referência a dois princípios básicos e indissociáveis do Lean Thinking: valor ( more and more ) e desperdício ( less and less ). Embora, por vezes de forma incorreta, valor seja um termo que usamos no nosso dia-a-dia, não se refere ao preço de determinado produto, nem ao que o vendedor considera ser as suas vantagens e qualidades. Valor é sempre definido na ótica de quem adquire ou usufrui do produto ou serviço, ou seja, do cliente final (Pinto, 2009b; Womack & Jones, 2003). No entanto, o termo cliente final não deve ser encarado no singular, mas sim no plural, uma vez 4 Muda: vocábulo japonês que significa desperdício ou perda (waste em inglês) e refere-se, em linguagem lean, a todas as atividades que são desnecessárias ou improdutivas, ou seja, que não criam valor (Lindenau -Stockfisch, 2011). 5 Genba: palavra japonesa, que significa local de trabalho (shop floor), utilizado no contexto lean para se referir ao local onde se trabalha e onde o valor é criado. Frequentemente escrita da seguinte forma: gemba (Pinto, 2009b). 13

34 Cap. II Enquadramento Teórico que existem diversos clientes finais, ou seja, diversos interessados no desempenho da organização. Assim, o valor gerado destina-se à satisfação de todos os stakeholders (Pinto, 2009b). Valor é uma capacidade fornecida a um cliente, no momento certo, a um preço adequado, tal como definido pelo cliente (Institute for Healthcare Improvement [IHI], 2005; Womack & Jones, 2003) e é tudo aquilo que justifica a nossa atenção, independentemente de implicar ou não a existência de contrapartida monetária ou qualquer outra, em suma, a criação de valor é o fundamento para a existência das organizações (Pinto, 2009b). Após a clarificação do conceito de valor, torna-se mais fácil definir desperdício (muda, em japonês), pois este último é tudo aquilo que consome recursos (monetários, tempo, investimento pessoal, etc.) e não gera valor (Pinto, 2009b; Womack & Jones, 2003). O efeito nefasto do desperdício nas organizações pode ser facilmente demonstrado por alguns dados quantitativos: mais de 95% do tempo despendido pelas organizações refere-se a atividades que não criam valor e, em média, 40% dos custos de um determinado negócio são desperdício (Hadfield, 2006; Pinto, 2009b). Chalice (2007), baseada em estudos realizados nos EUA, refere que cerca de metade dos custos das organizações de saúde, são desperdício. O desperdício é resultado das atividades desenvolvidas, sendo que estas podem ser agrupadas em três tipos: as que adicionam valor, as que não adicionam valor e as que não adicionam valor mas são necessárias. O primeiro tipo representa apenas 5% e são aquelas pelas quais os clientes estão dispostos a pagar. As que não geram valor e são completamente desnecessárias representam 60 a 65% do total e são aquelas sobre as quais nos devemos concentrar, porque podem e devem ser eliminadas. Por fim, as que não geram valor mas são necessárias (30 a 35%) são muito mais difíceis de eliminar, pelo menos a curto prazo, não devendo por isso ser o alvo inicial (Hines & Taylor, 2000; Pinto, 2009b; Womack & Jones, 2003) Do enfoque dado ao desperdício resultou a identificação dos 7 Wastes por Ohno e Shingo e publicados pelo primeiro na sua obra Toyota Production System: Beyond Large-Scale Production (Ohno, 1988), sendo uma das ferramentas mais populares do TPS. As sete categorias inicialmente definidas foram: excesso de produção, esperas, transportes e movimentações, desperdício do próprio processo, stocks, defeitos e trabalho desnecessário. Após o trabalho de Ohno, outros autores como Liker (2004), Liker e Meier (2007), Womack e Jones (2003) e Pinto (2009b), têm reformulado ou acrescentado novas categorias, criando classificações mais adaptadas a determinados contextos organizacionais. No que respeita ao 14

35 Cap. II Enquadramento Teórico setor dos serviços, Brunt e Butterworth (1998), citados por Pinto (2009b), identificaram os seguintes desperdícios: i) Não utilização do potencial humano: este tipo de desperdício é fomentado pela excessiva automatização dos processos, conjugado com a falta de incentivo para que os colaboradores utilizem a sua capacidade mental e criatividade, aplicando um pensamento crítico a tudo aquilo que fazem dentro da organização. Esta preocupação vai de encontro a um dos objetivos de Ohno (1988) para o TPS: criar pessoas pensantes. Para Pinto (2009b) esta é, atualmente, a maior manifestação de desperdício; ii) O desperdício da utilização de sistemas inapropriados: refere-se essencialmente à utilização de sistemas de informação que, não sendo completamente necessários e/ou adaptados à realidade, são subutilizados, gerando desperdícios; iii) Desperdícios de energia: cada vez mais preocupante, quer em termos ambientais (porque se refere essencialmente a energias poluentes e não renováveis), quer em termos económicos (graças ao aumento vertiginoso do preço dos combustíveis fosseis e, consequentemente, de todas as formas de energia); iv) Desperdício de materiais: preocupante não só pela questão ambiental, de inadequada utilização de recursos materiais, mas também porque implica maior custo de produção do bem e serviço e, consequentemente, menor lucro para a organização; v,vi)desperdícios nos serviços e escritórios: passiveis de identificar se aplicarmos a classificação dos sete desperdícios de Ohno (1988) a estes setores, encontrando com facilidade exemplos, duplicação de informação, de excesso de movimentações e esperas; vii) Desperdício do tempo do cliente: bem patente na necessidade que, frequentemente, o cliente tem de visitar diversos setores da organização para lhe ser prestado um serviço que podia ser prestado num só local, sem necessidade de movimentações e consumo de tempo extra. Esta ultima classificação, foi elaborada com base na realidade das organizações de serviços. No entanto, existem diversos autores que procuraram afinar ainda mais a identificação dos desperdícios, para serem aplicados especificamente ao setor da saúde. Apresentamos de seguida um resumo (Quadro 1) das categorias de desperdícios encontradas e alguns exemplos das mesmas. 15

36 Cap. II Enquadramento Teórico Quadro 1: Classificação dos desperdícios no setor da saúde. Classe Descrição e Exemplos Autor Excesso de produção Stocks Movimentos Transportes Excesso de processamento Defeitos Essencialmente associado ao trabalho por lotes, originando excesso e/ou repetição de testes, pedidos, utilização de medicação endovenosa em casos em que a via oral é suficiente, etc. Excesso de locais de armazenagem e de quantidade em stock, relacionado com a falta de monitorização do inventário e desvalorização dos custos dos stocks. Pode também referir-se a stocks de pacientes, de resultados, espécimes para análises, etc. Movimentação excessiva dos colaboradores, frequentemente provocado por deficiente layout ou défice de organização. De paciente, de produtos para análise ou de informação, também provocada por deficiente layout ou desenho do processo produtivo. Fazer mais do que o que é necessário para o cliente. Doentes passíveis de ser tratados em ambulatório mas que ficam internados. Duplicação de informação. Que consequentemente originam a necessidade de retrabalho. Por exemplo, informações incompletas/incorretas em produtos para análise ou prescrições médicas, que causam danos ao cliente. Utilização de dose ou fármaco errado. Hadfield, 2006; Hadfield, Holmes, Kozlowski & Sperl, 2012; Jackson, 2012; Lopes, 2010; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008; Pinto, 2009a. Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Jackson, 2012; Lopes, 2010; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008; Pinto, 2009a. Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Jackson, 2012; Lopes, 2010; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008; Pinto, 2009a. Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Jackson, 2012; Lopes, 2010; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008; Pinto, 2009a. Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Jackson, 2012; Lopes, 2010; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008; Pinto, 2009a. Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Jackson, 2012; Lopes, 2010; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008; Pinto, 2009a. Esperas Subutilização do potencial humano Frequentemente associadas a processos incapazes de originar fluxos estáveis ou produção nivelada. Existem muitos tipos de espera: por vaga para internamento, por profissionais, por informações, por material, por diagnóstico, etc. Desaproveitamento dos conhecimentos, competências, ideias e vontade dos colaboradores, frequentemente associado à excessiva hierarquização. Utilização de pessoal qualificado para tarefas que exigem menor qualificação. Fonte: Elaboração própria. Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Jackson, 2012; Lopes, 2010; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008; Pinto, 2009a. Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Lopes, 2010; Manos et al., OS PRINCÍPIOS LEAN THINKING Todos os processos de mudança devem ser bem planeados, para que se implemente apenas o que é necessário e, não menos importante, no momento mais adequado. Para que esse fio condutor existisse na implementação do Lean Thinking numa organização, Womack e Jones (2003) conceberam os cinco princípios Lean Thinking, fazendo deles o roteiro para escrever o seu livro, da mesma forma que as organizações os devem usar como roteiro para implementar esta nova filosofia de gestão. 16

37 Cap. II Enquadramento Teórico Womack e Jones (2003), definem os cinco princípios lean da seguinte forma: i) Definir valor: este é, obrigatoriamente, o ponto inicial e o mais crítico pois, tal como referido anteriormente, a criação de valor é a razão para a existência de qualquer organização e valor é definido, exclusivamente, pelo cliente final. As principais razões para a grande dificuldade que as organizações sentem neste primeiro passo são o facto de quererem fazer aquilo para que já estão treinadas, porque muitos dos clientes aceitam a opção anterior e porque quando qualquer uma das partes decide repensar o valor do produto, optam por fórmulas erradas, tais como diminuir o custo ou aumentar a variedade, em vez de redesenhar completamente o produto, por forma a corresponder aos anseios do cliente. De referir ainda que, o valor para o cliente final tem que ser visto no produto como um todo, ou seja, os diversos intervenientes devem-se focar na criação de valor no produto final e não nas fases intermédias. ii) Identificar a cadeia de valor: consiste em identificar o conjunto de atividades que são realizadas para produzir um produto (bem ou serviço), desde a expressão da vontade do cliente até à entrega final, incluindo assim as três tarefas críticas da gestão resolução de problemas, gestão da informação e transformação física. Este é um poderoso recurso para a identificação das atividades que criam valor e das que são desperdício (as necessárias e as desnecessárias). iii) Fluxo: baseia-se numa das primeiras preocupações de Ohno e Shingo, criar um fluxo contínuo, através da produção de vários produtos em pequenos lotes, flexibilizando o processo produtivo em detrimento da produção em massa associada a processos extremamente rígidos. Defende, assim, que partindo do mapeamento da cadeia de valor, se procure eliminar o desperdício e tornar o fluxo contínuo e, logo, mais eficiente. A otimização do fluxo deverá permitir, em pouco tempo, reduzir em 50% o tempo de desenvolvimento do produto, em 75% o tempo de processamento e em 90% o tempo de produção física. Para Ruffa (2008), a variação, ou seja, a falta de fluxo contínuo e de processos estáveis, é a base de todos os desperdícios. iv) Puxar: consiste em colocar o cliente final a puxar a cadeia, ou seja, produzir apenas mediante o pedido do cliente, em detrimento do procedimento conservador que consiste em utilizar toda a capacidade de produção disponível e empurrar essa produção para o cliente final. Este princípio só pode ser aplicado após a otimização do fluxo e consequente redução drástica do tempo necessário entre o pedido e a entrega ao cliente. A grande vantagem é produzir apenas o que é necessário, quando é necessário. 17

38 Cap. II Enquadramento Teórico v) Perfeição: os quatro primeiros princípios interagem e potenciam-se, permitindo a criação de um círculo contínuo de melhoria, sendo por isso razoável definir como passo seguinte a procura da perfeição. Para Kollberg, Dahlgaard e Brehmer (2007), esta deve ser a dimensão mais importante nas organizações prestadoras de cuidados de saúde. Apesar de muito difundidos, estes cinco princípios não são completamente consensuais. Pinto (2009b), sugere a introdução de dois novos princípios e ligeiras alterações aos já existentes, alterações essas que estão patentes na Figura 3 e que explanamos de seguida. Figura 3: Princípios Lean Thinking revistos (Adaptado de Pinto, 2009b). A primeira alteração sugerida é acrescentar, a montante dos princípios originais, conhecer os stakeholders, isto porque, de acordo com o autor, é essencial focalizar a atenção no cliente final, procurando maximizar o valor que lhe é oferecido, mas de forma alguma podemos esquecer todos os outros interessados. No seguimento deste alargar de espectro de atenção, torna-se evidente a necessidade de definir valor para cada um dos stakeholders, o que fará com que algumas atividades que, na perspetiva inicial eram classificadas como desperdício, passem a ser vistas como valor acrescentado. Por fim, acrescenta o princípio inovar sempre, com o propósito de aumentar a criação de valor e garantir a viabilidade da organização, uma vez que a evolução do conhecimento e das necessidades da sociedade atual obriga a um constante esforço para desenvolver novos produtos ou novas soluções. No entanto, no nosso entender, este princípio estava já implícito nas ideias de Womack e Jones (2003), uma vez que a satisfação do cliente conjugada com a 18

39 Cap. II Enquadramento Teórico melhoria contínua (perfeição) implica a criação de novos produtos ou serviços, ou seja, inovação SOLUÇÕES LEAN THINKING Existem diversas soluções Lean Thinking, algumas com origem no próprio TPS, outras não. Neste estudo não pretendemos fazer uma análise exaustiva de cada uma delas, mas sim abordar aquelas que pensamos poder vir a ser úteis na resolução de possíveis necessidades de otimização da gestão de stocks identificadas durante a realização deste trabalho de investigação. Assim, falaremos de mapeamento da cadeia de valor (Value Stream Mapping), Just-in-Time e Kanban Value Stream Mapping O Value Stream Mapping (VSM) consiste, tal como o próprio nome indica, em conceber um mapa da cadeia de valor. Isto remete-nos para Porter (1989) que definiu, pela primeira vez, a cadeia de valor como um instrumento básico para o exame sistemático de todas as atividades executadas por uma empresa e do modo como elas interagem, permitindo assim a análise das fontes de vantagem competitiva. Dito assim, VSM parece ser idêntico à cadeia de valor, pois limita-se a colocar no papel essa mesma cadeia, no entanto, o VSM é considerado como uma das mais importantes ferramentas lean, porque alia a simplicidade à grande utilidade (Pinto, 2009b; Rother & Shook, 2003; Sayer & Williams, 2007). Aliás, a sua importância é, também, facilmente explicada por constituir uma ferramenta indispensável à concretização do segundo princípio Lean Thinking definido por Womack e Jones identificar a cadeia de valor. Concretizando, VSM é uma ferramenta de lápis e papel que ajuda a ver e compreender o fluxo de material e informação enquanto o produto faz o seu caminho através do fluxo de valor (Rother & Shook, 2003, p. 10). De acordo com Sayer e Williams (2007), o VSM contém os seguintes tipos de informação: i) Etapas do processo: descreve cada uma das etapas do processo, identificando as atividades de valor agregado e sem valor agregado. Por outro lado, revela estatísticas de processos como o tempo de ciclo, tempo de troca, tempo de atividades sem valor 19

40 Cap. II Enquadramento Teórico agregado, número de operadores, número de peças, quantidade de stock e percentagem de defeituosos; ii) Inventário: destaca o armazenamento, bem como a quantidade e movimento de inventário dentro do processo; iii) Fluxo de informações: todas as informações de suporte exigidas pelo processo são apresentadas no VSM. Isso pode incluir ordens, horários, especificações, sinais kanban, informações de envio e muito mais; iv) Caixa de contagem: inclui um resumo das principais métricas operacionais do processo (resumo do prazo de entrega total, tempo de um processo com os tempos de valor agregado e sem valor agregado identificados, distância percorrida, peças por turno, sucatas, peças produzidas por hora de trabalho, tempo de troca, rotação de stock, tempo de atividade, tempo de inatividade, etc.); v) Prazo de execução: na parte inferior do VSM apresenta-se a quantidade de tempo que uma peça leva a fluir completamente através do processo. O tempo é dividido em porções de valor agregado e sem valor agregado, tornando óbvio quais os locais onde existe mais tempo sem valor agregado; vi) Tempo takt: tempo de ciclo definido de acordo com a procura, variando por isso de acordo com esta. Rother e Shook (2003) atribuíram ao VSM as seguintes vantagens: i) ajuda a ver mais do que um processo individual, permite ver o processo como um todo, ver o fluxo; ii) permite não apenas ver os desperdícios, mas também as suas origens; iii) fornece uma linguagem comum e simples; iv) facilita a discussão de novas decisões, por se tornarem facilmente visíveis no mapeamento; v) transforma-se na base de um plano de implementação de melhorias, ou seja, numa planta; vi) mostra a ligação entre o fluxo de informação e o de materiais; e, vii) apresenta informações quantitativas que ajudam a perceber a urgência da reformulação do processo, mas vai muito para além disso, pois trata-se de uma ferramenta qualitativa. A utilização desta ferramenta pressupõe, de acordo com Pinto (2009b), o desenho de dois VSM. O primeiro é o que retrata a situação atual as-is, e o segundo é o que se refere à situação futura, a que pretendemos atingir to-be. De notar que o segundo VSM pode, na realidade, ter sido precedido por alguns to-be intermédios, dependendo da quantidade de desperdício existente na fase inicial e da complexidade dos processos a otimizar. 20

41 Cap. II Enquadramento Teórico Como referido anteriormente, o VSM tem como objetivo tornar evidentes todos os desperdícios do processo, no entanto, existem também adaptações ao VSM direcionadas a cada um dos sete desperdícios identificados por Ohno e Shingo. Hines e Rich (1997) apresentaram as seguintes variantes do VSM: mapeamento das atividades do processo, matriz de resposta da cadeia de abastecimento, funil de variedade de produção, mapeamento de filtro da qualidade, mapeamento de ampliação da procura, análise de ponto de decisão e mapeamento da estrutura física. Abordaremos aqui apenas o mapeamento das atividades do processo. Este tipo de mapeamento tem origem na engenharia industrial e divide-se em cinco etapas: i) estudar o fluxo do processo; ii) identificar os desperdícios; iii) definir se o processo pode ser executado de forma mais eficiente, definindo para isso quais as atividades a melhorar; iv) avaliar a possibilidade de reorganização da sequência do processo e da sua interação com o layout ou o fluxo de transporte; e, v) avaliar se todas as fases do processo são necessárias e qual o efeito da sua eliminação. A construção deste mapeamento implica, em primeira instância, analisar todo o processo e, de seguida, proceder a um registo detalhado de todas as atividades, vertendo para o mapeamento informações como: número da atividade em causa, descrição da atividade, tipo de atividade (com ou sem valor agregado), localização, distância percorrida, tempo despendido, tempo desperdiçado, número de colaboradores envolvidos e outras observações que possam ser relevantes na análise futura do processo. O aspeto final poderá ser como o da Figura 4. ( ) Figura 4: Mapeamento de atividades do processo (Benedito & Martins, 2012). 21

42 Cap. II Enquadramento Teórico O mapeamento anterior diz respeito ao processo de compra de um medicamento por parte do Hospital do Espírito Santo Açores, e é um bom exemplo dos excelentes resultados proporcionados por esta ferramenta, uma vez que, Benedito e Martins (2012), após mapearem e analisarem o estado atual, produziram mapeamento to-be que, apesar de manter uma abordagem conservadora do processo de compra, elimina os 26 dias de tempo desperdiçado e reduz em 67% a distância percorrida e em 86% o tempo utilizado, para além de outros benefícios. Também a aplicação do VSM tradicional proporciona ganhos extraordinários, como ficou provado pelo estudo elaborado por Lummus, Vokurka e Rodeghiero (2006), numa pequena clínica médica dos EUA, onde a utilização do VSM permitiu resolver de forma simples, rápida, sem consumir recursos monetários e com participação de todos os colaboradores, o principal problema da organização a falta de nivelamento da produção e consequente aumento do tempo de espera dos clientes. Também o exemplo seguinte de um VSM as-is de uma reclamação de seguros e do correspondente to-be, torna evidente a simplificação do processo e a abrupta redução de tempo desperdiçado de 28 dias para 8,3 horas (Figura 5). Figura 5: Mapeamento da cadeia de valor (Fonte: Institute for Healthcare Improvement [IHI], 2005) Just-in-Time Apesar de ser frequentemente abordado, como é o nosso caso, juntamente com outras soluções lean, o JIT não é uma solução ou ferramenta lean, é muito mais do que isso, é um sistema de gestão de operações de suporte à filosofia lean (Pinto, 2009b). Courtois, Pillet e 22

43 Cap. II Enquadramento Teórico Martin (1997) referem mesmo que, apesar de não existir consenso, o JIT é, para eles, uma filosofia global de produção suportada em métodos e técnicas particulares. Tal como muitas outras técnicas ou ferramentas lean, o JIT surgiu num contexto de crise económica, aliada à debilidade económica do Japão no pós guerra, que fez com que a Toyota, na década de 50, procurasse criar um sistema que lhe permitisse reduzir os custos de produção. A sua expansão para o mundo ocidental aconteceu três décadas depois (Carvalho, 2000; Courtois et al., 1997). Jean de La Fontaine afirmou algo que é, aparentemente, incontestável: não é possível vender a pele do urso antes de o ter morto. No entanto, a ideia subjacente ao JIT é de que não podemos matar o urso antes de vender a sua pele (Courtois et al., 1997). Esta inversão da gestão tradicional para o JIT implica que o sistema de produção seja rápido e eficiente, para poder matar o urso e entregar a sua pele ao cliente num curto espaço de tempo. Existem diversas técnicas e premissas que, quando aplicadas, permitem atingir esse desiderato, entre elas: sistema kanban, nivelamento de produção (heijunka 6 ), programação pull, Total Produtive Maintenance (TPM), Total Quality Management (TQM), redução de setups, equipamento simples e flexível, envolvimento e desenvolvimento dos fornecedores, entre outros 7 (Pinto, 2009b). Assim, podemos afirmar que o objetivo primordial do JIT é reduzir o desperdício e suavizar as operações da organização, produzindo apenas a quantidade necessária, no exato momento em que é necessária, com as características e qualidade desejada pelo cliente (Carvalho, 2000; Courtois et al., 1997; IHI, 2005; Olive & Brown, 2009; Pinto, 2009b; Roldão, 2002). O aumento da eficiência associado ao JIT advém essencialmente do facto de diminuir a necessidade de investimento 8 (só se compra a matéria-prima imediatamente antes de ser vendido o produto final ou mesmo depois da sua venda estar garantida), diminuir o espaço necessário para armazenar stocks (de matéria-prima e produtos acabados ou semiacabados) e impedir a produção de produtos que nunca serão vendidos (por obsolescência, prazo de validade ou falta de procura). 6 Heijunka: palavra japonesa que significa tornar suave ou estável, ou seja, nivelar (Pinto, 2009b). 7 Tendo em conta o objetivo deste trabalho, não faremos aqui uma exposição sobre cada uma das técnicas e premissas, à exceção do sistema kanban que será foco de reflexão no ponto seguinte e do nivelamento da produção (heijunka), por serem, de acordo com Ohno (1988), as duas componentes essenciais do JIT. 8 Nomeadamente através de uma melhoria no ciclo de caixa, uma vez que o tempo que medeia a compra da matéria -prima e a entrega do produto final ao cliente é reduzido. 23

44 Cap. II Enquadramento Teórico O nivelamento da produção é, como referido anteriormente, a par do sistema kanban, uma das traves mestras do JIT. Womack e Jones (2003) definem heijunka como a criação de um cronograma de produção e sequenciamento dos pedidos num padrão repetitivo e de curta duração, que permita suavizar as variações das encomendas ao longo dos dias, permitindo assim responder convenientemente à procura a longo prazo. De uma forma mais simplista, consiste em produzir, no mesmo posto de produção, pequenas quantidades (por vezes apenas uma unidade) de diversos produtos, de forma alternada, daí o facto de uma das exigências ser a redução ao máximo dos tempos de setup. Embora nem todos os setores de atividade tenham a mesma facilidade de implementação do JIT, atualmente é possível verificar a sua aplicação a diversos tipos de organizações, incluindo as prestadoras de cuidados de saúde. No entanto é inegável que, por exemplo, a indústria automóvel, onde este sistema nasceu, apresenta características que facilitam a aplicação do JIT de forma mais intensiva, podendo mesmo chegar ao ideal stock zero. No que diz respeito ao setor da prestação de serviços de saúde, Wanke (2004) fez um levantamento das tendências de gestão de stocks nos EUA e concluiu que 28,6% dos hospitais norte americanos utilizam o JIT em algumas áreas da gestão de stocks. Refere também que o JIT, que na saúde é popularmente designado por Stockless Materials Managment 9 (SMM), surgiu neste setor na década de 70, atingindo maior popularidade nos anos 90. O SMM permite a redução de stock, redução da mão-de-obra e aumento dos níveis de serviço, no entanto, estes benefícios tem um custo que se estima variar entre os 3 e os 7%, podendo mesmo atingir os 15% em casos mais específicos. Por isso, alguns intervenientes nesta cadeia de abastecimento questionam a utilidade do SMM, porque muitas vezes o enfoque é apenas dado à redução dos custos de manutenção de stock, esquecendo-se o custo total do mesmo, que pode tornar-se maior do que no abastecimento convencional (Wanke, 2004). Apesar disso, Chunning e Kumar (2000) num estudo de aplicação do JIT na cadeia de abastecimento dos serviços de saúde, sugerem que o mesmo pode ser aplicado a algumas áreas hospitalares como o fornecimento central e a gestão de materiais. 9 SMM transfere para o fornecedor a responsabilidade de distribuição central do hospital (atividades de compras, separação e embalagem), entregando diariamente, no hospital, os materiais necessários, individualizados para cada unidade (Wanke, 2004). 24

45 Cap. II Enquadramento Teórico Kanban Kanban é, como referido anteriormente, um dos suportes do JIT (Lindenau-Stockfisch, 2011; Pinto, 2009b; Roldão, 2002). Foi desenvolvido em 1958, por Ohno, no TPS, exatamente com o objetivo de permitir colocar em prática o seu desiderato de produzir apenas o que é preciso, quando é preciso, por forma a reduzir os custos com material em processamento e os stocks entre os processos, ou seja, o JIT (Courtois et al., 1997). Na saúde é usado essencialmente para otimizar a gestão de materiais e impedir a sua acumulação nos pontos de entrega e de armazenamento (Lindenau-Stockfisch, 2011). A palavra kanban, de origem japonesa, significa cartão (Pinto, 2009b) e, segundo Womack e Jones (2003), é um pequeno cartão anexado a caixas de peças que regula a produção puxada no TPS pela sinalização a montante da produção e da entrega (p. 349). Ou seja, é um cartão que está anexo a uma caixa com material e em que o utilizador desse material envia ao fornecedor assim que é consumido todo o conteúdo dessa caixa, dando indicação ao fornecedor para produzir mais uma caixa do respetivo material. De uma forma resumida, pode dizer-se que o kanban consiste na sobreposição de um fluxo de informação ao fluxo de materiais, mas em sentido inverso (Carvalho, 2000). Para completar o funcionamento deste sistema, tem também que existir um kanban de transporte, para que o mizusumashi 10 transporte a caixa com material do produtor para o recetor. Assim, por norma, existem dois tipos de kanban o de produção e o de transporte (Carvalho, 2000; Courtois et al., 1997; Pinto, 2009b). De acordo com Carvalho (2000), Courtois et al. (1997) e Pinto (2009b), o kanban permite: i) que a informação flua mais fácil e rapidamente entre os postos de trabalho, acelerando a tomada de conhecimento e reação a avarias ou defeitos; ii) aumentar a relação e coesão entre os diversos postos de trabalho, graças à sua interdependência; iii) aumentar a capacidade de reação às alterações da procura; iv) melhorar o serviço ao cliente porque facilita o cumprimento de prazos mais reduzidos do que em sistemas convencionais; v) eliminar a necessidade de existir uma gestão da produção centralizada e exterior à área de fabrico; 10 Vocábulo japonês que significa aranha de água (vulgarmente designada alfaiate) e que, num contexto lean, se refere ao operador de abastecimento que transporta o material para os diversos pontos de trabalho (Pinto, 2009b). 25

46 Cap. II Enquadramento Teórico vi) diminuir o stock médio, com efeitos positivos a nível da disponibilidade financeira, de custo de produção e de organização e espaço disponível; vii) um sistema simples e de funcionamento óbvio; viii) diminuir o custo e aumentar a qualidade. De acordo com Pinto (2009b), este sistema apresenta também algumas desvantagens, pois não pode ser aplicado a todos os produtos (os de elevado valor, dimensão ou fragilidade) e, quando aplicado em linhas de produção muito extensas, tende a ter um efeito perverso (aumenta a quantidade de stock a montante). Apesar de ter sido concebido como um cartão têm surgido, ao longo dos anos, algumas adaptações ao kanban, alterando a forma como a informação é transportada, mas mantendo a essência desta ferramenta. Assim, Pinto (2009b), refere-se a seis variantes de kanban: cartão (o original), marcas pintadas no chão, indicação luminosa, modelo gravitacional, sistema de duas caixas e kanban eletrónico. Tendo em conta a maior aplicabilidade à gestão de stocks em serviços de saúde, abordamos de seguida o funcionamento das duas últimas variantes. O sistema de duas caixas 11, desenvolvido nos anos 80 por duas empresas europeias (holandesa e dinamarquesa), consiste na distribuição do stock de cada item por duas caixas, sendo que, quando a caixa em uso fica vazia inicia-se a utilização da segunda, e a caixa vazia funciona como cartão no sistema original, sendo reposta pelo mizusumashi (essa reposição pode ser imediata ou em momentos de reposição predefinidos) (Landry & Philippe, 2004; Pinto, 2009b; Sayer & Williams, 2007). De acordo com Landry e Philippe (2004), este mecanismo de gestão de stocks é vantajoso pois não é necessário fazer a contagem de inventário, aumenta a rotação de stocks, diminui a probabilidade de foras de prazo, simplifica as tarefas de reposição e reduz a quantidade em stock. O kanban virtual (e-kanban) consiste na transmissão da informação por via eletrónica, ao invés do fluxo físico que se verifica com o kanban tradicional (Pinto, 2009b). Este método é já usado em Portugal em organizações de saúde, como é o caso do Hospital Nossa Senhora do Rosário Barreiro. O modo de funcionamento é simples e facilmente aceite pelos profissionais de saúde. Sempre que um profissional retira um produto do stock utiliza um PDA (Personal Digital Assistant) para ler o código de barras do produto e digitar a quantidade retirada. A partir daí todo o processo é automático, ou seja, o nível de stock é 11 Também designado de modelo caixa cheia, caixa vazia. 26

47 Cap. II Enquadramento Teórico automaticamente corrigido na base de dados do programa e, assim que atingir o nível predefinido, é despoletada uma encomenda ou, se for do interesse da instituição, pode definir períodos fixos para reposição e nessa altura o sistema informático emite o pedido de encomenda consoante o nível de stock existente (BIQ Consulting [BIQ], 2006; Boletim Informativo do Hospital de Nossa Senhora do Rosário [BIHNSR], 2007; Macedo, 2008). As vantagens referidas pela diretora do serviço de aprovisionamento, Dra. Vanessa Paulino (BIHNSR, 2007), vão de encontro às referidas por uma das empresas fornecedoras deste sistema em Portugal, a BIQ Consulting (BIQ, 2006; BIQ, n.d.), nomeadamente: i) redução na ordem dos 50% da quantidade em stock nos serviços clínicos; ii) redução em 25% dos stocks no armazém central; iii) redução dos recursos humanos afetos ao armazém e redução da carga de trabalho dos profissionais do serviço clínico; iv) redução do erro humano associado à contagem para inventário; v) inventário permanente dos serviços utilizadores e do armazém central, sem necessidade de contagem; vi) melhoria da satisfação dos profissionais; e, vii) redução do consumo na ordem dos 10% associado ao controlo proporcionado pelo sistema. Há ainda a realçar que se estima entre 12 e 15 meses o tempo de retorno do investimento no e-kanban. 2 - LEAN THINKING NO SETOR DA SAÚDE Tal como referimos inicialmente, o Lean Thinking surgiu na indústria automóvel e, ao longo de décadas, demonstrou ser uma filosofia de gestão capaz de tornar as organizações industriais mais eficientes e prósperas. Mais recentemente tem-se verificado a apropriação desta filosofia de gestão por outras realidades organizacionais como o setor dos serviços, organizações públicas e outras sem fins lucrativos. Neste sentido tem-se assistido, no setor dos serviços de saúde, a uma crescente aceitação do Lean Healthcare. De facto não encontramos, em toda a bibliografia consultada, nenhum caso de insucesso na aplicação quer da filosofia Lean Thinking, quer de algumas das suas ferramentas isoladamente e, embora alguns autores refiram a necessidade de efetuar pequenas alterações a algumas soluções lean, todos eles afirmam e demonstram a viabilidade do Lean Healthcare (Garban, 2012; Hadfield et al., 2012; IHI, 2005; Protzman, Mayzell & Kerpchar, 2011). Aliás, convém realçar que os criadores do Lean Thinking, Womack e Jones (2003), afirmam que esta 27

48 Cap. II Enquadramento Teórico filosofia de gestão é aplicável e vantajosa para as organizações prestadoras de cuidados de saúde. Chalice (2007) atribuiu ao Lean Healthcare, as seguintes vantagens: i) redução significativa dos custos e aumento da qualidade; ii) criação de vantagem estratégica sobre os concorrentes; iii) aumenta o prestígio da organização, melhorando a imagem que os cidadãos têm do sistema de saúde; iv) aumenta o lucro, ou permite a aplicação de fundos em filantropia ou assistência aos mais desfavorecidos; e, v) melhora o aproveitamento das capacidades de todos os colaboradores. Para demonstrar de forma clara as capacidades desta filosofia de gestão apresentam-se, de forma resumida, alguns exemplos e, de forma mais aprofundada, dois casos de sucesso nacionais e um internacional. De referir que, ao contrário do que é preconizado por Womack e Jones (2003), na maior parte dos casos verifica-se a aplicação de soluções lean em parte ou totalidade da organização, e raramente a aplicação desta filosofia em toda a organização. O Institute for Healthcare Improvement (IHI), (2005), retrata o caso de sucesso da ThedaCare, que adotou o Lean Healthcare como forma de atingir os objetivos delineados pela administração: qualidade (melhorar os índices de qualidade para um nível de classe mundial), envolvimento dos colaboradores (entrar para a lista dos 100 melhores empregos da revista Fortune) e melhoria do negócio (diminuir o custo em vez de aumentar o preço cobrado e aumentar em 10 milhões de dólares por ano os proveitos da organização). Apenas um ano após a implementação do lean, alguns resultados merecem destaque: 3,3 milhões de dólares poupados, diminuição em 21% do prazo de recebimento, redução de 35% do tempo de triagem telefónica e de 50% no tempo médio de admissão clínica do paciente e ainda redistribuição de colaboradores pelas áreas mais necessitadas, graças a uma poupança equivalente a 33 colaboradores. Por sua vez, o Park Nicollet s Heart and Vascular Center, nos EUA, reportou uma diminuição de 73% da distância percorrida pelos pacientes, 30% da percorrida pelos profissionais e uma poupança global de 2,5 milhões de dólares (Buggy & Nelson, 2008). Por fim, de acordo com Macedo (2006), a racionalização da reposição de stocks da Urgência Pediátrica do Hospital de São João, adotando o sistema de duas caixas (variante do kanban original), permitiu reduzir o nível médio de stock num valor equivalente a 82% do consumo 28

49 Cap. II Enquadramento Teórico semanal, o consumo médio decresceu 8,2% em relação ao ano anterior, eliminou-se a necessidade de contagem de existências, melhorou a organização do armazém do serviço e reduziu a necessidade de mão-de-obra dos funcionários do armazém central VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER (EUA) Em 2000, num contexto de dificuldade económica e de deterioração da cultura organizacional, o Virginia Mason Medical Center (VMMC), após mudança de administração, decidiu mudar radicalmente a sua estratégia, focando-se mais no negócio e na responsabilização. Esse plano estratégico, designado Virginia Mason Production System (VMPS), foi representado num triângulo (Figura 6) em que o doente é o topo, ou seja, o foco de toda a atenção o cliente final (IHI, 2005). Figura 6: Virginia Mason Production System (Fonte: O VMPS é, de acordo com o VMMC (2012), um método de gestão que promove a melhoria contínua, para que o trabalho seja feito com zero defeitos. Através deste método procura-se também identificar e eliminar o desperdício e ineficiência nos processos, permitindo assim fornecer ao cliente a mais alta qualidade e um atendimento mais seguro. Ou seja, pretende garantir a melhoria contínua, maximizando o valor criado, sem necessitar de aumentar os custos ou o número de colaboradores, nem recorrer a grandes máquinas, aumento de instalações ou inventário. 29

50 Cap. II Enquadramento Teórico Este hospital tornou-se, assim, o primeiro fora do continente asiático a implementar a filosofia lean em toda a organização (VMMC, 2012). O processo iniciou-se em 2002 e, como em muitos outros casos, antes de conceber o VMPS, um grupo de líderes da organização foi ao Japão perceber, no terreno, como funciona o TPS, bem como outras empresas lean (IHI, 2005). O VMPS tem seis áreas essenciais de atenção (IHI, 2005): i) o paciente está sempre em primeiro plano, sendo ele o cliente final; ii) criação de um ambiente organizacional onde os colaboradores se sentem seguros e estimulados à melhoria contínua e adotação de uma política de não despedimento; iii) implementação de um sistema integrado de alerta de erro The Patient Safety Alert System ; iv) encorajamento da inovação e do trystorming (mais do que brainstorming, pretende-se que experimentem novas ideias ou modelos, não apenas que tenham ideias que nunca saem do papel); v) tornar a organização economicamente próspera, através da eliminação do desperdício; vi) promover uma liderança responsável. A adoção desta nova filosofia de gestão permitiu obter os seguintes resultados (VMMC (2012): i) poupança de 11 milhões de dólares em investimento que estava planeado, mas que não foi necessário graças à utilização mais eficiente do espaço já existente, libertando cerca de metros quadrados; ii) redução em 85% do tempo de emissão de resultados por parte do laboratório; iii) redução dos custos com stocks em 2 milhões de dólares, através da melhoria da cadeia de abastecimento e de esforços de normalização; iv) redução da distância percorrida pelos enfermeiros diariamente em 1200km, libertando assim mais de 250 horas de trabalho por dia para o cuidado aos doentes; v) redução da despesa em horas extraordinárias e do trabalho temporário em meio milhão de dólares em apenas um ano; vi) aumento da produtividade em cerca de 93% em algumas áreas específicas; vii) redução de 56% dos prémios de seguro de responsabilidade civil dos colaboradores. 30

51 Cap. II Enquadramento Teórico O IHI (2005) refere ainda benefícios clínicos, como a diminuição da incidência de pneumonias associadas ao ventilador, de 34 casos em 2002 para 4 casos em 2004, também com benefícios económicos bem expressivos uma poupança estimada de quatrocentos e quarenta mil dólares HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO O Hospital Geral de Santo António (HGSA), atualmente designado Centro Hospitalar do Porto (CHP), EPE 12 é um dos melhores exemplos nacionais de integração dos princípios lean na saúde. A apropriação destes princípios iniciou-se em 2005, por uma área de apoio ao core business a logística hospitalar, com a criação do projeto Hospital Logistics System (HLS) (Neves, 2009). Tendo como finalidade a eliminação do desperdício nos processos operacionais e logísticos, através da adoção de técnicas lean à realidade hospitalar, designadamente a distribuição de material de consumo clínico, hoteleiro, administrativo e distribuição clássica de produtos farmacêuticos, foi concebido o HLS, assente em dois pilares: a melhoria contínua de processos e a inovação de processos (Centro Hospitalar do Porto, EPE [CHP, EPE], 2012). Este projeto foi desenvolvido com o apoio de consultores externos, o Instituto Kaizen Portugal, com experiência na implementação da filosofia Lean Thinking, tendo sido definidas seis etapas sequenciais a percorrer no caminho da excelência: i) criar as bases da melhoria individual; ii) melhorar as tarefas; iii) melhorar os processos; iv) manter os ganhos; v) autonomizar os processos; e, vi) otimizar os processos (Hospital Logistics System [HLS], n.d.). A primeira área de intervenção foi o departamento de aprovisionamento, nomeadamente, a distribuição interna de material de consumo clínico, tendo sido implementado o sistema kanban, na variante duas caixas (Neves, 2009). 12 Na realidade o HGSA mantém a sua designação mas, o facto de se ter tornado num centro hospitalar, passando a integrar a Maternidade Júlio Dinis e o Hospital Maria Pia, originou a nova designação. Neste texto utilizamos a sigla HGSA, pois é apenas a essa unidade hospitalar que nos referimos. 31

52 Cap. II Enquadramento Teórico De acordo com HLS (n.d.) e Simões (2009), esta reformulação logística permitiu atingir resultados tangíveis e intangíveis bastante positivos, dos quais se destacam os seguintes 13 : i) redução em 57% do tempo gasto em cada processo de abastecimento, permitindo passar de 2 para 8 os serviços abastecidos e de frequência de entrega semanal para bidiária; ii) redução em 31 a 34% do valor e 39 a 42% da quantidade média em stock nos serviços; iii) redução da taxa de rutura, de um máximo de 115 por mês para zero nos primeiros 3 meses, após implementação no serviço de ortopedia; iv) redução do valor do stock no armazém central em aproximadamente 8 milhões de euros; v) aumento dos níveis de satisfação dos colaboradores; vi) profunda reorganização do serviço graças ao 5 s 14 e gestão visual (redução do espaço necessário, melhor conservação do material, maior facilidade na utilização dos armazéns, etc); vii) redução drástica da possibilidade de ocorrência de rutura de stock; viii) menor necessidade de intervenção do enfermeiro chefe na gestão de stocks, libertando-o para outras atividades. Graças aos resultados obtidos com a intervenção descrita anteriormente, em novembro de 2010, a administração do hospital decidiu manter a aposta na melhoria através de projetos lean, tendo direcionado a sua atenção para o Bloco Operatório (CHP, n.d.). Assim, em parceria com a mesma empresa de consultadoria, iniciou-se o projeto Lean Bloco Operatório (LeanOR), com o objetivo de promover uma maior eficiência operacional, destacando-se os seguintes resultados (Matos, 2011): i) a aplicação do VSM permitiu perceber que, em média, a cada ato cirúrgico correspondem 181 dias de tempo muda (desperdiçado) e apenas 6,14 dias de valor acrescentado (4,2% do total); ii) criação do Kanban LeanOR para os materiais que não estavam integrados no sistema kanban descrito anteriormente e, concomitantemente, aplicação da ferramenta 5 s e Gestão Visual nos locais de armazenamento de consumíveis e dispositivos médicos do bloco, com evidentes melhorias na organização e limpeza, redução entre 20 a 50% do nível médio de stock, redução entre 60 e 80% do tempo despendido na gestão de stocks; 13 O HGSA recebeu o prémio Boas Práticas na Administração Pública, graças ao desempenho obtido com a implementação do HLS. 14 É uma ferramenta que pretende melhorar o local de trabalho, tornando-o mais limpo, seguro, organizado e intuitivo (Ahlstrom, 2007; Hadfield, 2006; Hadfield et al., 2012; Manos et al., 2006; Morrow & Main, 2008). Desta forma, promove a redução do desperdício e o aumento da eficiência do local de trabalho, através da manutenção das condições ótimas do mesmo (Buggy & Nelson, 2008; Pinto, 2009b). Designa-se 5 s, porque assenta em cinco princípios que, em japonês, se iniciam pela letra S: Seiri (organização), Seiton (arrumação), Seiso (limpeza), Seiketsu (normalização) e Shitsuke (autodisciplina) (Pinto, 2009b). 32

53 Cap. II Enquadramento Teórico iii) revisão de 83% dos kits cirúrgicos, com uma eliminação de 23 dos 175 previamente existentes e criação de 6 novos kits; iv) aplicação da ferramenta Single Minute Exchange of Die (SMED) 15, que permitiu reduzir em 17% o tempo de mudança de doente, ficando a apenas 1,6 minutos do objetivo inicial (15 minutos); v) melhoria de 38,5 e 12,5% da hora de início de atividade no Bloco Central e no Bloco Neoclássico, respetivamente. Em suma, os dados aqui apresentados, permitem considerar o esforço de emagrecimento iniciado no HGSA como uma opção acertada e na qual se deverá manter o investimento, por forma a disseminar a filosofia lean por todo o hospital e por todos os processos aí desenvolvidos HOSPITAL DE SANTA MARIA Em 2005, a logística do Hospital de Santa Maria (HSM) deparava-se com os seguintes pontos fracos (Neves, 2009; ZETES Burótica [ZETES], n.d.): i) armazenamento disperso por 8 locais, com layout diverso e ineficiente; ii) gestão de stocks não informatizada, sendo que toda a informação circulava em formato de papel; iii) stock médio muito elevado, quer nos armazéns centrais, quer nos serviços utilizadores (superior a três meses); iv) recursos humanos pouco qualificados e recurso ao pessoal dos serviços utilizadores; v) ausência de indicadores de gestão de stocks adequados; e, vi) gestão de stocks reativa. Perante este cenário, a administração do HSM decidiu investir na racionalização dos processos logísticos, com vista a atingir os seguintes resultados: i) construir um armazém central para substituição dos oito existentes até à data; ii) redução do stock médio do armazém central para cerca de 1,5 meses de consumo; iii) alargar o horário de funcionamento (até às 21h); e, iv) informatização de todos os processos de gestão de stocks, incluindo os dos serviços utilizadores, através da aquisição de software e hardware para implementação de kanban virtual (Lima, 2008). 15 O SMED ou Quick Changeover é um método de redução do tempo de setup desenvolvido por Shigeo Shingo entre 1960/70, no TPS (Pinto, 2009b). 33

54 Cap. II Enquadramento Teórico O investimento efetuado, cerca de 1,5 milhões de euros, permitiu, de acordo com a diretora de logística (Gaspar, 2007), alcançar os seguintes resultados: i) redução em 55% (para 1 mês) das existências no armazém central e em 89% (para 2 semanas) nos serviços utilizadores; ii) racionalização do consumo devido ao aumento da fiabilidade do sistema, com uma redução de 10%; iii) aumento do nível de serviço de 92 a 95% para 96 a 99%; iv) diminuição da percentagem de ruturas de 5 a 10% para 1 a 4%; v) redução em 43% do custo com recursos humanos (embora neste particular, ao contrário do previsto pela filosofia lean, se tenha verificado despedimento de colaboradores). A agregação de todos estes ganhos de eficiência permitiu uma poupança de aproximadamente 4,4 milhões de euros, e o sucesso foi publicamente reconhecido através da atribuição do primeiro prémio Boas Práticas no Setor Público, na categoria melhoria de processos (Gaspar, 2007). 3 - GESTÃO LOGÍSTICA NA ÁREA HOSPITALAR: FERRAMENTAS DE GESTÃO ECONÓMICA DE STOCKS As organizações de saúde deparam-se, atualmente, com um aumento generalizado dos custos e a exigência de incremento constante de qualidade, o que faz com que académicos e profissionais estejam cada vez mais focados na implementação de medidas de redução dos custos (Rachmania & Basri, 2013). Assim, fica evidente que os dois princípios estruturais do Lean Thinking criar valor e eliminar desperdício, sintetizam na perfeição as prioridades da generalidade dos gestores de organizações prestadoras de cuidados de saúde. Neste contexto, autores como Bhakoo, Singh e Sohal (2012), Kamani (2004) e Kim (2004), referem que a cadeia de abastecimento, por representar frequentemente entre 25 a 30% dos custos totais das organizações de saúde, deve ser vista como a oportunidade para a redução de custos sem necessidade de comprometer a qualidade dos cuidados de saúde. 34

55 Cap. II Enquadramento Teórico Por este motivo, será útil complementar a revisão de literatura com uma abordagem à logística hospitalar, nomeadamente à gestão de stocks e aos métodos de gestão económica de stocks que podem ser úteis para complementar as ferramentas lean LOGÍSTICA HOSPITALAR Antes de abordarmos um dos temas centrais deste estudo a gestão de stocks interessa enquadrá-la no seio da organização. Assim, a gestão de stocks é parte de uma das áreas da gestão que maior evidência tem adquirido nas últimas décadas a gestão logística ou, de uma forma mais abrangente, a gestão da cadeia de abastecimento 16. A logística é transversal a toda a organização e pode ser definida como O processo de planear, implementar e controlar, adequada e eficientemente, o fluxo e armazenamento de bens, serviços e informação relacionada, do ponto de origem até ao ponto de consumo e vice- -versa, por forma a satisfazer os requisitos dos clientes (Council of Supply Chain Management Professionals [CSCMP], 2010, p. 114). A tecnologia e conhecimento disponíveis atualmente permitiram ultrapassar muitos dos constrangimentos relacionados com a logística, no entanto, fez com que os custos associados pudessem aumentar vertiginosamente, dando por isso importância superior a um esforço de racionalização e otimização dos processos logísticos (Bowersox, Closs & Cooper, 2008). Aliás, Bhakoo et al. (2012), refere que os custos relacionados com a cadeia de abastecimento representam cerca de 30% dos custos totais dos hospitais modernos e, Kamani (2004), Kim (2004) e Landry e Philippe (2004), consideram que uma melhor gestão da cadeia de abastecimento é o caminho certo para a redução de custos, podendo ainda apresentar significativos resultados na melhoria da qualidade (Landry & Philippe, 2004). Estes autores referem, também, que apesar de a cadeia de abastecimento hospitalar ser mais complexa do que as de outros setores, é possível utilizar o conhecimento proveniente de outras realidades e aplicá-lo ao setor da saúde. 16 A gestão da cadeia de abastecimento (Supply Chain Management [SCM]) engloba o planeamento e a gestão de todas as atividades envolvidas no fornecimento, aquisição e conversão, e todas as atividades de gestão de logística. Inclui também a coordenação e colaboração com parceiros de canal, que podem ser fornecedores, intermediários, prestadores de serviços e clientes. Em essência, a SCM integra a oferta e a gestão da procura dentro e através de empresas. SCM é uma função de integração com a responsabilidade primária para a ligação de funções de negócios principais e processos de negócios dentro e entre empresas num modelo de negócio coeso e de alto desempenho. Inclui todas as atividades de gestão logística mencionadas acima, bem como as operações de fabricação, e impulsiona a coordenação de processos e atividades como o marketing, vendas, design de produto, finanças e tecnologia da informação" (CSCMP, 2010, p. 180). 35

56 Cap. II Enquadramento Teórico Assim, a eficácia e a eficiência assumem, tal como se pode verificar na definição de logística, um papel de extrema importância em todas as atividades logísticas, e a gestão de stocks não é exceção. Desta forma, a gestão de stocks procura obter o melhor equilíbrio entre os custos e o serviço dos stocks (Carvalho & Ramos, 2009), sendo, na opinião de Costa, Dias e Godinho (2010), uma área onde existe, geralmente, um importante potencial de redução de custos, desde que sejam adotadas medidas em prol do ganho de eficiência. Desta forma, importa clarificar os conceitos de eficácia e eficiência. O primeiro implica do the right things, ou seja, fazer o que é pretendido, mede por isso o grau de consecução dos objetivos. Por outro lado, eficiência consiste em do the things right, isto é, fazer da melhor forma, minimizando o custo e maximizando o benefício, sendo por isso uma medida do nível de utilização dos recursos. Por fim, resta acrescentar que a junção destas pode ser vista como uma medida de desempenho, neste caso, perfeitamente aplicável à gestão de stocks (Santos, 2008) GESTÃO DE STOCKS O stock é um mal necessário (Zermati, 1990, p. 47) é, provavelmente, a resposta dada por muitos gestores e o estimulo de muitos daqueles que procuram definir formas de otimizar a logística das organizações. Esta afirmação deixa, desde já, antever que os stocks apresentam vantagens (daí serem necessários) e também desvantagens (por isso, considerados como um mal). Juntando o contributo de diversos autores, define-se stock como um conjunto de produtos que são mantidos na posse da organização até à sua necessidade, com vista à utilização futura sendo, por isso, considerado como um ativo que deverá gerar retorno sobre o capital nele investido, ou seja, gerar uma compensação monetária ou outra, superior à que foi empregue na sua aquisição e manutenção (Bowersox et al., 2008; Braga, 1991; Bronson & Naadimuthu, 2001; Waters, 2003). Os stocks são comummente divididos em quatro tipos: matéria-prima, peças de substituição, produtos em fabricação e produtos acabados (Courtois et al., 1997). No entanto, nos serviços de saúde, a divisão resume-se essencialmente aos dois primeiros. E, de acordo com Carvalho 36

57 Cap. II Enquadramento Teórico e Ramos (2009), a matéria-prima pode ser subdivida em fármacos, material de consumo clínico, material hoteleiro e material administrativo. A principal justificação para a existência de stocks prende-se com o facto de existirem diferenças entre a procura e a oferta (Bose, 2006; Carvalho & Ramos, 2009; Tavares, Oliveira, Themido & Correia, 1996). Esta é a característica que o TPS tentou eliminar ao desenvolver o JIT, ou seja, tentou que a aquisição de matéria-prima e a produção de produtos semiacabados fosse sempre igual à procura (dentro e fora da organização). Os stocks funcionam, assim, como um amortecedor entre a oferta e a procura. Existem outras razões para a constituição de stocks, que se relacionam intimamente com as vantagens que aqueles representam para a organização. Assim, no contexto dos serviços de saúde, a constituição de stocks apresenta as seguintes vantagens (Bose, 2006; Carvalho & Ramos, 2009; Zermati, 1990): i) precaver as variações da procura (por exemplo, por maior consumo de determinado medicamento ou material associado a um surto de doença, não previsível); ii) precaver as variações da oferta (por exemplo, quebra de fornecimento por greve no setor dos transportes de mercadorias); iii) obter descontos de quantidade (comprar quantidades superiores às necessárias para aquele momento, com o objetivo de obter melhor preço unitário); iv) comprar quantidades que facilitem/rentabilizem o transporte; v) compras conjuntas (comprar determinados produtos juntamente com outros do mesmo fornecedor, para reduzir os custos de encomenda e transporte). Tal como referido no início, a constituição de stocks apresenta também desvantagens significativas e que mais adiante enunciamos de novo quando abordarmos os diversos tipos de custos associados aos stocks. De qualquer forma, podemos desde já referir como principais desvantagens da constituição de stocks: i) a imobilização de capital; ii) os custos de seguros; iii) os custos de aquisição e manutenção dos armazéns; iv) os custos com pessoal afeto à gestão dos stocks; e, v) a inutilização de produtos em stock (fora de validade, obsoletos, danificados, etc.) (Zermati, 1990). Por fim, importa destacar algumas características específicas dos artigos que constituem stock nos serviços de saúde e que deverão ser tidas em consideração para as opções de gestão de stocks a equacionar. Assim, Carvalho e Ramos (2009) destacam as seguintes características: 37

58 Cap. II Enquadramento Teórico i) variedade (por norma superior a outro tipo de organizações sendo, por isso, de extrema importância desenvolver um esforço de normalização e seleção dos produtos a armazenar); ii) perfil de consumo (a aplicação de modelos de previsão de consumo é dificultada pela impossibilidade de prever, por exemplo, surtos de determinadas doenças); iii) criticidade (para alguns produtos não é admitida rutura, por serem essenciais à manutenção de funções vitais); iv) custo (existem produtos com valores unitários muito elevados, necessitando por isso de diferente nível de atenção); v) perecibilidade (alguns produtos apresentam reduzidos prazos de validade e necessitam de cuidados especiais de conservação); vi) ciclo de vida (o desenvolvimento tecnológico e científico faz com que os produtos se possam tornar obsoletos num curto espaço de tempo) COMPONENTES DA GESTÃO DE STOCKS A gestão de stocks pode ser dividida em três componentes: gestão administrativa, gestão física e gestão económica. A gestão económica dos stocks, dada a sua importância neste trabalho, será abordada de forma mais detalhada mais adiante. A gestão administrativa pode ser, erradamente, associada a processos burocráticos desnecessários. No entanto, a sua existência é essencial ao gestor de stocks. A sua principal atribuição é o conhecimento dos materiais armazenados, nomeadamente, as suas características, localização e quantidades, ou seja, a realização do inventário (Braga, 1991). Outros aspetos associados à gestão administrativa dos stocks são: atribuição de uma nomenclatura e codificação a cada artigo em stock; criação de uma ficha de stock para cada artigo; registo, se possível imediato, de todas as entradas (abastecimento) e saídas (consumo); e, a disponibilização de informação ao departamento de contabilidade (Braga, 1991; Carvalho & Ramos, 2009). O surgimento de novas ferramentas informáticas e tecnológicas veio facilitar o cumprimento desta atribuição da gestão de stocks, no entanto, há ainda alguns aspetos que necessitam ser melhorados, como o momento do registo informático do consumo que, na maioria das organizações de saúde nacionais, é feita à saída do armazém para o serviço utilizador, e não no momento do consumo efetivo do artigo em causa. 38

59 Cap. II Enquadramento Teórico A outra componente, a gestão física, abarca os aspetos relativos às características e organização dos armazéns (nomeadamente tipo, localização e layout) e às operações que são realizadas com os stocks desde a sua receção até à expedição (receber, armazenar, movimentar, conservar e expedir) (Braga, 1991). Relativamente às características e organização dos pontos de armazenagem, destacamos a importância da facilitação do aviamento (picking), através da colocação dos artigos com maior rotação nas zonas de mais fácil acesso. É também importante dedicar especial atenção à forma como é feito o escoamento dos artigos, tendo em conta os prazos de validade. Para isso pode ser utilizado o método FIFO (first in, first out), ou seja, os produtos há mais tempo em stock são os primeiros a ser utilizados, ou FEFO (first expired, first out) em que a utilização se faz mediante o prazo de validade (Carvalho & Ramos, 2009) CUSTOS DOS STOCKS Conhecer todos os custos, direta e indiretamente, associados aos stocks, é hoje uma necessidade básica de qualquer gestor. Segundo Bowersox et al. (2008), o preço de aquisição continua a ser importante para os gestores de compras, no entanto, as suas decisões estarão sempre dependentes do custo total associado ao stock o custo total de propriedade. Na literatura, (Axäster, 2006; Bose, 2006; Bowersox et al., 2008; Carvalho & Ramos, 2009; Costa et al., 2010; CSCMP, 2010; Muller, 2003; Tavares et al., 1996), encontram-se diversas classificações para análise dos custos de stocks, no entanto, as diferenças existentes entre elas dizem respeito, por norma, ao número e designação das categorias, sendo que os componentes que delas fazem parte são idênticos. Assim, optou-se por apresentar os custos divididos em quatro categorias: custo de aquisição; custo de encomenda; custo de rutura; e, custo de posse. O primeiro custo de aquisição é, por norma, a categoria que mais peso tem no custo final do stock e o mais fácil de calcular. Diz respeito ao valor pago ao fornecedor por unidade comprada, podendo ser um valor constante ou variável de acordo com a quantidade adquirida, dependendo da existência ou não de descontos de quantidade feitos pelo fornecedor. O custo de encomenda é o quociente do montante anual de despesas do setor de compras pelo número total de encomendas processadas (Braga, 1991), obtendo-se assim um valor fixo por 39

60 Cap. II Enquadramento Teórico encomenda, ou seja, que não varia de acordo com a quantidade encomendada. Para o cálculo deste custo podem considerar-se dois grandes componentes: o primeiro, diz respeito aos ordenados e encargos sociais dos colaboradores do setor de compras e de contabilidade, sendo apenas contabilizada uma parte dessas despesas de acordo com a percentagem de tempo despendido com a preparação, lançamento e receção de encomendas; o segundo, diz respeito às despesas de funcionamento dos serviços intervenientes no processo de encomenda, sendo também apurada apenas a parte que diz respeito ao envolvimento desse serviço. Este custo inclui despesas de funcionamento dos escritórios, expediente, deslocações dos colaboradores, despesas de conservação e prémios de seguros e amortização referentes às instalações. Ao contrário do que sucede com os dois tipos de custos abordados anteriormente, o custo de rutura é difícil de obter e, no caso dos serviços de saúde, a dificuldade do seu cálculo aumenta exponencialmente, uma vez que uma rutura de stock pode originar perdas de qualidade de vida ou mesmo de vidas. Algumas das consequências das ruturas de stock podem ser: utilização de outro produto mais caro e com menor qualidade no produto ou serviço final; colocação de encomenda urgente e os custos a ela associados; incumprimento dos prazos e/ou critérios de qualidade acordados com o cliente, podendo resultar em indeminizações e deterioração da imagem da organização (no caso da saúde, para além de possíveis indeminizações há também que ter em conta a possibilidade, por exemplo, de aumento do tempo de internamento); e diminuição das vendas ou prestação de serviços por falta de matéria-prima. Assim, fica claro que esta é uma componente que, apesar de ser de difícil cálculo, apresenta extrema importância para o gestor de stocks. O quarto e último componente do custo dos stocks é o custo de posse que, para Braga (1991), corresponde ao que a organização pouparia se não tivesse stocks. Esta categoria pode ser dividida em três componentes essenciais: o custo de armazenagem, de oportunidade e de obsolescência. Das despesas de armazenagem fazem parte os custos associados ao funcionamento dos armazéns (desde salários até às despesas de eletricidade e manutenção do edifício ou equipamentos), os custos com as instalações físicas (ou o valor que a organização pouparia se as pudesse vender ou alugar a outrem), os prémios de seguros e os custos de movimentação de stocks dentro ou entre armazéns. 40

61 Cap. II Enquadramento Teórico O custo de oportunidade assume tanto mais importância quanto maiores forem as dificuldades de liquidez/alavancagem. A sua designação deve-se ao facto de, a existência de determinado valor monetário afeto ao stock, implicar a perda de oportunidade de investir esse mesmo valor noutras aplicações ou obrigar a organização a obter o empréstimo desse valor investido no stock. Assim, este custo apresenta-se em percentagem do valor do stock e deve ser definido pelos responsáveis da organização, tendo em conta os aspetos referidos anteriormente. Por fim, o custo de obsolescência pode assumir um papel mais ou menos importante consoante as características dos stocks, nomeadamente, a sua perecibilidade e o potencial evolutivo. Assim, o custo de posse é uma estimativa da perda de valor do artigo em stock por ano de armazenamento. Esta perda de valor está associada à possibilidade de o artigo perder as suas qualidades (por exemplo, ultrapassar o prazo de validade) e ao facto de poder perder utilidade para a organização ou para os seus clientes (por exemplo, artigos de moda ou de elevado componente tecnológico) GESTÃO ECONÓMICA DE STOCKS A gestão económica é, como referimos anteriormente, uma das três componentes da gestão de stocks e é, por norma, a que recebe maior atenção por parte do gestor. Segundo Braga (1991), esta componente consiste em decidir quais os artigos que devem constituir stock e disponibilizá-los no momento exato e ao menor custo, definir o nível de stock de cada artigo, selecionar e aplicar os modelos de gestão mais apropriados e ajustar permanentemente o nível de stock às necessidades da organização. Assim, encontrar o equilíbrio entre a minimização do custo e a maximização do serviço é a sua finalidade (Carvalho & Ramos, 2009). De uma forma resumida, à gestão económica de stocks compete definir o que, quando e quanto comprar, de forma a minimizar o custo total dos stocks (Bowersox et al., 2008; Bronson & Naadimuthu, 2001; Carvalho & Ramos, 2009; Tavares et al., 1996). Para atingir os objetivos referidos anteriormente, o gestor tem ao seu dispor diversos métodos, sendo que a seleção do mais apropriado depende das especificidades do artigo e das características da oferta e da procura. Neste contexto, uma das características que interessa conhecer é se a procura do artigo em causa depende da procura de outro artigo, geralmente mais importante. Nestes casos, também denominados de stocks hierárquicos, a procura de um 41

62 Cap. II Enquadramento Teórico determinado artigo permite conhecer o momento e a quantidade de procura de outros artigos (Tavares et al., 1996). Para este tipo de procura, o Sistema de Planeamento de Necessidades de Material Material Requirement Planning (MRP) é o mais comummente utilizado, no entanto, não será aqui desenvolvido por não se enquadrar nos objetivos deste estudo. Por oposição a este tipo de procura existe a procura independente, para a qual apresentamos, nos pontos seguintes, alguns métodos de gestão. Dentro dos artigos com procura independente importa, também, distinguir se existe ou não variabilidade na procura e na oferta. Assim, quando a procura futura é aproximadamente constante e o fornecedor garante a oferta sem atrasos ou interrupções, utilizam-se modelos determinísticos, caso uma destas premissas não se verifique, que é o mais vulgar na área da saúde, recorre-se aos métodos aleatórios, isto é, que preveem a existência de variabilidade do lado da procura e/ou da oferta (Carvalho & Ramos, 2009). De seguida, são abordados os métodos mais comuns no setor da saúde, dando maior enfase aos que são utilizados na parte empírica deste estudo. Os diferentes métodos de reaprovisionamento articulam-se em torno de dois parâmetros o período (fixo ou variável) e a quantidade (fixa ou variável) originando assim os quatro métodos que apresentamos no Quadro 2 (Courtois et al., 1997). Quadro 2: Métodos de reaprovisionamento. Período fixo Período variável Quantidade fixa Método de reaprovisionamento fixo Método de revisão contínua Quantidade variável Método de revisão periódica Fonte: adaptado de Courtois et al. (1997). Aprovisionamento por datas e quantidades variáveis O método de reaprovisionamento fixo é o mais simples, no entanto, a sua utilização só se justifica para artigos de baixo custo, que não sejam essenciais para a organização e que tenham uma procura constante e bem conhecida (Courtois et al., 1997). Neste caso, o gestor define qual a quantidade e frequência da encomenda e estabelece um contrato com o fornecedor para um determinado período não necessitando, durante esse tempo, de contabilizar os stocks nem de alterar as encomendas. 42

63 Cap. II Enquadramento Teórico O aprovisionamento por datas e quantidades variáveis é o que implica maior atenção por parte do gestor e, por isso, deverá ser aplicado a um reduzido número de artigos, geralmente, com cariz estratégico ou especulativo para a organização (Courtois et al., 1997). Tendo em conta os objetivos desta investigação, dar-se-á mais destaque aos métodos de revisão periódica e de revisão contínua pois, de acordo com Carvalho e Ramos (2009), nos cuidados de saúde a procura/oferta de material de consumo não tem um comportamento determinístico mas sim incerto. Assim, para fazer face aos possíveis aumentos da procura ou atrasos da oferta, os modelos não probabilísticos acrescentam, aos seus homólogos determinísticos, o stock de segurança. O stock de segurança (SS) procura, por norma, minimizar o risco de rutura, uma vez que a eliminação completa desse risco implicaria a criação de stocks demasiado extensos e com custos incomportáveis para as organizações. Assim, para o cálculo do SS é necessário estabelecer, à priori, qual o nível de serviço que se pretende, ou seja, qual a probabilidade de não existir rutura. Outra variável fundamental é a taxa de procura, durante o período de exposição a ruturas (Carvalho & Ramos, 2009). No que diz respeito aos métodos de reaprovisionamento, a utilização do método de revisão contínua pressupõe que a monitorização do nível de stocks é feita de forma continua, ou seja, sabe-se, em qualquer momento, qual o nível de stock do artigo em causa (Bowersox et al., 2008). Este conhecimento permite estabelecer um ponto de encomenda que, quando atingido, despoleta uma encomenda de uma quantidade fixa e predeterminada a Quantidade Económica de Encomenda (QEE) 17. A definição do ponto de encomenda é o aspeto mais importante deste método uma vez que, a sua inadequação originará ruturas ou custos de posse desnecessários. O seu valor corresponde à quantidade necessária para suprir a oferta, durante o tempo que medeia o atingir do ponto de encomenda e a receção da mesma, acrescido do SS (Carvalho & Ramos, 2009). As principais vantagens deste método são, segundo Braga (1991), o facto de a definição do quando encomendar ser automática e por outro lado a encomenda ser colocada de acordo com o consumo real e não com o consumo previsto proporcionando, assim, uma diminuição do stock médio. Por outro lado, de acordo com o mesmo autor, as alterações do padrão de 17 Por não ser útil para o nosso estudo não desenvolvemos aqui a QEE e o PEE, no entanto, poderá consultar Bronson e Naadimuthu (2001), Carvalho e Ramos (2009) e Courtois et al. (1997) para melhor desenvolver estes temas. 43

64 Cap. II Enquadramento Teórico procura implicam a revisão do ponto de encomenda o que, se se verificar com muita frequência, reduz o automatismo destes métodos. Para além disso, este método é pouco adequado a artigos que possam ser adquiridos ao mesmo fornecedor, uma vez que os momentos de colocação de encomenda dos diversos artigos raramente serão coincidentes, impossibilitando encomendas conjuntas. Por oposição ao método anterior, existe o método de revisão periódica (ou cíclica). Como o próprio nome indica, com este método as encomendas são colocadas em datas pré- -determinadas, ou seja, de x em x dias (Roldão, 2002). Esta periodicidade é estabelecida de acordo com o Período Económico de Encomenda (PEE). Desta forma, o inventário não necessita de ser contínuo, sendo apenas feito no momento em que se coloca a encomenda. Neste método, a variável é a quantidade a encomendar e é obtida subtraindo o stock existente no momento da colocação da encomenda ao stock alvo, sendo que este último corresponde à procura média no período de exposição à rutura (período entre encomendas acrescido do prazo médio de entrega) mais o SS (Carvalho & Ramos, 2009). Roldão (2002) refere que a principal mais-valia deste método é o facto de permitir ao gestor estabelecer as datas de colocação de encomendas, podendo assim agrupar os produtos que possam ser encomendados conjuntamente e, também, distribuir as datas de colocação de encomendas ao longo do ano. Em contrapartida, este é um modelo pouco flexível e que exige maior SS, pois o risco de rutura é contínuo (Braga, 1991; Roldão, 2002) PREVISÃO DE PROCURA O planeamento é uma necessidade de qualquer gestor, estando sempre presente, explícita ou implicitamente, na definição de gestão. Ele define, segundo Santos (2008), a estratégia e as táticas mais adequadas à consecução dos objetivos traçados, implicando assim uma antevisão do futuro a diversos níveis, incluindo o comportamento da procura e consequentemente a necessidade de matéria-prima. A previsão consiste em estimar os valores futuros de uma variável (Bronson & Naadimuthu, 2001) e é indispensável para que se possa gerir economicamente os stocks (Ballou, 2006; Tavares et al., 1996). Torna-se assim evidente que esta é uma tarefa difícil e falível, no 44

65 Cap. II Enquadramento Teórico entanto, para Courtois et al. (1997), é sempre preferível prever com algum grau de incerteza do que não o fazer (p. 68). O gestor logístico dispõe de diversos métodos de previsão que se podem dividir em dois grandes grupos: quantitativos e qualitativos (Courtois et al., 1997; Tavares et al., 1996). Os métodos qualitativos baseiam-se em opiniões de peritos, na experiência do gestor ou em estudos de mercado, sendo úteis quando se procede à introdução de um novo produto no mercado ou à criação de stock de um novo artigo, não existindo por isso dados históricos em relação à procura, ou ainda quando se prevê que a procura futura não tenha nenhuma relação com o passado (Ballou, 2006; Courtois et al., 1997; Tavares et al., 1996). Os métodos quantitativos baseiam-se em dados históricos quantitativos da procura, extrapolando esse comportamento passado para a previsão da procura futura (Chase, Jacobs & Aquilano, 2006; Tavares et al., 1996). Estes métodos podem ainda ser divididos em causais e não causais ou de projeção histórica. Nos métodos causais, parte-se do pressuposto que a procura (variável a estimar) depende do comportamento de outras variáveis conhecidas, como o preço ou o serviço ao cliente, utilizando-se, para isso, técnicas de regressão. Os métodos não causais, ou de projeção histórica, partem do princípio que o comportamento futuro será uma replicação do passado, podendo incluir aspetos como tendência, sazonalidade e ciclicidade (Ballou, 2006; Bowersox, Closs & Cooper, 2006; Chase et al., 2006; Tavares et al., 1996). Existem diversos modelos de previsão, cada um com suas vantagens e desvantagens sendo, por isso, necessário fazer uma escolha que permita responder às necessidades do gestor. De acordo com Chase et al. (2006), o modelo de previsão utilizado depende de cinco fatores: horizonte temporal da previsão, disponibilidade de dados, precisão necessária e disponibilidade financeira e de pessoal qualificado para a previsão. Courtois et al. (1997) acrescentam ainda o fator tempo disponível para obtenção das previsões. Assim, apresenta-se de seguida um quadro resumo com alguns dos métodos quantitativos de previsão e suas características (Quadro 3). 45

66 Box Jenkins Curto, médio ou longo Elevada Modelo de Winter Curto a médio Moderada Modelo de Holt Curto a médio Moderada Regressão linear Curto a médio Moderada Amortecimento exponencial simples 18 Curto Pouca Média móvel Curto Pouca Média móvel simples Curto Nenhuma Cap. II Enquadramento Teórico Método Quadro 3: Métodos quantitativos de previsão da procura. Descrição ponderada Diferencia-se da média móvel simples, por Quantidade e perfil dos dados Estuda a previsão da procura para o período A quantidade de tempo seguinte através do cálculo da depende do número média aritmética dos n períodos anteriores. de períodos a Permite a suavização das variações utilizar (n). Procura aleatórias. estável e sem sazonalidade. A quantidade permitir atribuir diferente peso aos períodos depende do número anteriores. de períodos a utilizar (n). Procura estável e sem sazonalidade. Este método atribui também ponderações 5 a 10 observações. menores aos dados mais antigos, mas neste Procura estável sem caso esse decréscimo de ponderação é sazonalidade. exponencial. Tem ainda a vantagem de utilizar apenas dois dados, a procura estimada e a real do período anterior. Faz a relação entre a procura e outras 10 a 20 observações variáveis que influenciam ou explicam a sua e, se sazonalidade, evolução. Prevê assim a variável procura, no mínimo 5 em função de outras variáveis, geralmente a observações por procura anterior. período sazonal. Procura com tendência e sazonalidade. Permite incorporar o fator tendência, 10 a 15 partindo do princípio que a tendência de um observações. período é a diferença entre a média Procura com suavizada desse período e a do anterior. tendência mas sem Exige o cálculo de dois coeficientes de sazonalidade. suavização, aumentando assim a complexidade deste modelo. Fornece previsão para mais do que um período. Acrescenta ao método de Holt um fator 4 a 5 observações multiplicativo relativo à sazonalidade. É por por temporada. isso necessário utilizar três coeficientes de Procura com suavização. Exige poucos dados históricos e tendência e permite dar mais importância aos dados sazonalidade. mais recentes. Por norma é utilizado para um pequeno número de artigos com clara sazonalidade. É um processo iterativo complexo, Pelo menos 50 computorizado, que produz um modelo observações. Perfil autorregressivo e integrado de média móvel, estacionário ou ajusta-se aos fatores sazonais e de tendência, transformado em faz a estimativa dos parâmetros de peso mais estacionário. adequados, testa o modelo e repete o ciclo quando adequado. Fonte: elaboração própria. Horizon- Complete de xidade previsão Autores Axäster, 2006; Ballou, 2006; Barbieri & Machline, 2006; Bronson & Naadimuthu, 2001; Carvalho & Ramos, 2009; Chase et al., 2006; Courtois et al., Ballou, 2006; Barbieri & Machline, 2006; Bronson & Naadimuthu, 2001; Carvalho & Ramos, 2009; Chase et al., 2006; Courtois et al., 1997; Tavares et al., Axäster, 2006; Ballou, 2006; Barbieri & Machline, 2006; Bronson & Naadimuthu, 2001; Carvalho & Ramos, 2009; Chase et al., 2006; Courtois et al., 1997; Tavares et al., Ballou, 2006; Barbieri & Machline, 2006; Bronson & Naadimuthu, 2001; Carvalho & Ramos, 2009; Chase et al., 2006; Tavares et al., Barbieri & Machline, 2006; Chase et al., 2006; Tavares et al., Axäster, 2006; Barbieri & Machline, 2006; Chase et al., 2006; Tavares et al., Ballou, 2006; Chase et al., Também designada por Média Suavizada Exponencial, Amortecimento de Suavização Exponencial, Alisamento Exponencial Simples, Ponderação Exponencial ou Média Exponencial Ponderada. 46

67 Cap. II Enquadramento Teórico Segundo Carvalho e Ramos (2009), os métodos mais comummente utilizados na gestão de stocks em ambiente hospitalar são: a média móvel (simples e ponderada), o amortecimento exponencial simples e a regressão linear. No entanto, o mesmo autor juntamente com Chase et al. (2006) e Barbieri e Machline (2006), referem que, o bom compromisso entre fidedignidade e simplicidade do amortecimento exponencial simples, fazem com que seja o método mais apropriado para a gestão da maioria dos artigos a nível hospitalar. Por este motivo desenvolveremos apenas o amortecimento exponencial simples e, de seguida, abordaremos também algumas das formas de monitorização do erro de previsão, que serão úteis para perceber e avaliar a adequação do método de previsão selecionado e para o cálculo do stock de segurança. Com o Amortecimento Exponencial Simples (AES), a previsão futura é obtida através da média dos valores anteriores, sendo que quanto mais antigo é o valor, menor é o seu peso, e esta diminuição do peso dos consumos é exponencial (Barbieri & Machline, 2006; Carvalho & Ramos, 2009). Por outro lado, é simples de calcular, uma vez que são necessários apenas três dados: a previsão de procura para o último período, a procura real do último período e a constante de amortecimento α (ou coeficiente de ponderação α) (Chase et al., 2006). O valor de α é determinado pelo gestor e deve ter em conta o comportamento da procura, podendo ser ajustado através da análise dos erros de previsão, que será abordada mais à frente. Assim, se α=1 a previsão para o próximo período é igual ao consumo do período atual e, se α=0, todas as observações anteriores contribuem para a previsão de procura futura (Carvalho & Ramos, 2009). Ou seja, para séries instáveis deve utilizar-se um valor elevado de α, e para séries estáveis um valor mais próximo de zero (Barbieri & Machline, 2006). Assim, de acordo com Barbieri e Machline (2006), este método apresenta-se vantajoso por ser simples de calcular, exigir a manutenção de poucos dados, atribuir pesos diferentes às observações passadas e também por ser possível ajustar a constante α ao comportamento da procura. No entanto, segundo o mesmo autor, tem o inconveniente de fornecer a previsão apenas para um único período e apresentar uma reação relativamente lenta à mudança (embora mais célere do que a média móvel simples). Apesar destas desvantagens, Chase et al. (2006), referem que este é o método mais utilizado e está incluído em quase todos os programas computacionais de previsão. 47

68 Cap. II Enquadramento Teórico Erro de previsão 19 (E) é o termo comummente utilizado para a diferença entre a procura real (P) e a procura prevista (P`). Para Barbieri e Machline (2006), Courtois et al. (1997) e Tavares et al. (1996) a análise dos erros de previsão é fundamental para avaliar a adequação do método utilizado e, se necessário, para escolher um método alternativo ou otimizar o que está em uso (por exemplo alterar o α no amortecimento exponencial simples). Por outro lado, a avaliação do erro de previsão é também útil para a definição do stock de segurança (Chase et al., 2006; Courtois et al., 1997). Para Barbieri e Machline (2006), existem dois componentes essenciais do erro de previsão: a magnitude (tamanho do erro) e o sentido (por excesso ou por defeito). Os erros podem também ser classificados como aleatórios ou tendenciosos (Chase et al., 2006). Estas caraterísticas podem ser avaliadas por diversas fórmulas de erro, todas elas derivadas da equação genérica inicial. Analisamos de seguida algumas das mais importantes. O Erro Médio (EM) (cálculo da média aritmética de todos os erros de previsão) é uma das medidas de erro mais simples, no entanto, a sua utilidade é limitada, uma vez que, se os erros forem completamente aleatórios (distribuição normal), as previsões por excesso serão anuladas pelos erros por defeito, obtendo assim uma média aproximadamente igual a zero. Assim, desta desvantagem, surge a principal utilidade desta medida de erro, que é a deteção de desvios sistemáticos por excesso (média distante de zero e de valor positivo) ou por defeito (média distante de zero mas de valor negativo) (Courtois et al., 1997). Quando não pretendemos detetar a existência de tendência no comportamento dos erros, mas sim a magnitude dos mesmos, devemos usar medidas que considerem o erro absoluto e não o erro relativo. Uma dessas medidas é o Desvio Médio Absoluto (DMA). Segundo Chase et al. (2006), esta é uma medida em relação à qual, após um período de diminuição de aceitação pelos gestores, surgiu de novo grande interesse e utilização, uma vez que é bastante simples e útil. A sua utilidade prende-se essencialmente com o facto de medir a dispersão dos valores observados em relação aos estimados e de poder ser convertido (caso os erros de previsão tenham distribuição normal) em desvio padrão, permitindo assim determinar o stock de segurança, de acordo com o nível de serviço pretendido (Barbieri & Machline, 2006; Chase et al., 2006; Courtois et al., 1997). 19 De acordo com Chase et al. (2006) e Courtois et al. (1997), o termo mais correto é resíduos ou incerteza e não erro, uma vez que este apenas acontece quando o cálculo da previsão é mal efetuado, já o resíduo ou incerteza é inerente a qualquer previsão independentemente do cumprimento de todas as suas regras de cálculo. No entanto, utilizaremos o vocábulo erro pois é este que prevalece na bibliografia consultada. 48

69 Cap. II Enquadramento Teórico Outro método de avaliação do erro de previsão, considerado por Carvalho e Ramos (2009) e Tavares et al. (1996), como o mais importante, é o Erro Quadrático Médio (EQM). A principal vantagem desta medida de magnitude do erro é que, ao calcular o quadrado dos erros, potencializa os erros maiores (positivos ou negativos), que são os que mais preocupam o gestor de stocks. No entanto, tem o inconveniente de apresentar o resultado ao quadrado (p. ex.: EQM = 2,3 kg 2 ) (Barbieri & Machline, 2006). De acordo com Tavares et al. (1996), tal como acontece com o DMA, também o EQM pode ser utilizado para estabelecer os intervalos de confiança das previsões futuras, sendo assim útil para apurar o stock de segurança. Assim, admitindo que a média dos erros é nula (porque se trata de uma distribuição normal), a variância dos erros de previsão é igual ao EQM AVALIAÇÃO DA GESTÃO DE STOCKS O que não é bem conhecido não pode ser bem gerido, é um lugar-comum da gestão. A gestão de stocks não é exceção. Neste sentido, o conhecimento da quantidade e qualidade do stock disponível, bem como a sua eficácia e eficiência, é de crucial importância para o responsável por esta área logística. Para avaliar a qualidade da gestão de stocks, e a partir daí decidir possíveis medidas de melhoria a implementar, os gestores podem fazer uso de várias ferramentas, das quais destacamos a taxa de rotação, taxa de cobertura, taxa de rutura e nível de serviço, por serem as que mais frequentemente surgem na literatura e por se aplicarem a todos os tipos de stocks. Assim, com base na pesquisa bibliográfica desenvolvida, apresentamos de seguida a interpretação destes rácios (Bowersox et al., 2008; Carvalho & Ramos, 2009; Costa et al., 2010; CSCMP, 2010; Muller, 2003; Roldão, 2002). A taxa de rotação indica-nos quantas vezes o stock é renovado durante um determinado período (geralmente um ano). Taxas baixas significam baixa rotação do stock, logo são indesejáveis, no entanto, taxas muito altas podem significar que se estão a fazer muitas encomendas aos fornecedores, correndo o risco de estar a aumentar em demasia os custos de encomenda. 49

70 Cap. II Enquadramento Teórico A taxa de cobertura permite perceber a quantidade de produtos em stock, indicando-nos o número de semanas de procura que o stock existente cobre (também pode ser calculado para outro horizonte temporal). Visto de outro prisma, diz-nos de quanto em quanto tempo é necessário colocar uma encomenda para cada artigo. A taxa de rutura pode ser calculada tendo em conta a quantidade pedida ou o número de pedidos, sendo que o princípio de cálculo é o mesmo. No primeiro caso, esta taxa indicará qual a percentagem da quantidade encomendada ao armazém e que não foi fornecida pelo mesmo e, no segundo, essa percentagem diz respeito ao número de encomendas, independentemente da quantidade de cada encomenda. O nível de serviço é o inverso da taxa de rutura, ou seja, indica-nos a percentagem da procura (número de encomendas ou quantidade de artigos) que foi satisfeita de imediato CLASSIFICAÇÃO DE STOCKS ABC E XYZ O gestor de stocks de uma unidade de prestação de cuidados de saúde tem, sob a sua responsabilidade, centenas ou milhares de artigos, cada um com características diferentes. Assim, é necessário analisar os diversos artigos em stock e, de acordo com as suas características, definir diferentes formas de os gerir (Barbieri & Machline 2006; Carvalho & Ramos, 2009, Courtois et al., 1997). De acordo com Barbieri e Machline (2006), existem diversos critérios que podemos ter em conta para a classificação dos artigos em stock, tais como: valor de utilização, criticidade, forma de disponibilização, facilidade de aquisição, periculosidade, toxicidade e perecibilidade. Aqui desenvolvemos os mais comummente referenciados na bibliografia e que melhor se adequam aos serviços de saúde o valor de utilização (Classificação ABC) e a criticidade (Classificação XYZ). A Classificação ABC baseia-se na Lei de Pareto 20, segundo a qual, cerca de 20% dos artigos representam 80% do valor (classe A), cerca de 30% correspondem a 15% do valor (classe B) e aos 50% restantes corresponde apenas 5% do valor (classe C) (Carvalho, 1999; Carvalho & Ramos, 2009; Tavares et al., 1996). Estes valores são meramente indicativos, existindo 20 A Lei de Pareto, também conhecida como regra dos 80/20, foi criada, em 1897, por Vilfredo Pareto, após a realização de um estudo em que concluiu que a maior parte da riqueza de uma nação estava distribuída por uma minoria da população. Daí em diante, esta regra tem sido utilizada em diversas áreas, incluindo a gestão de stocks (Tavares et al., 1996; Silva & Souza, 2008). 50

71 Cap. II Enquadramento Teórico autores como Braga (1991), Neto e Filho (1998), Saxena (2009) e Zermati (1990), que avançam com divisões ligeiramente diferentes. No entanto, a aplicação desta ferramenta aos stocks de diversos tipos de organizações produz, recorrentemente, resultados relativamente próximos desta distribuição. Esta classificação divide assim os diversos artigos em três classes: classe A, que corresponde aos artigos mais relevantes, a classe B artigos de relevância intermédia e a classe C que corresponde aos artigos menos relevantes. A relevância dos artigos pode ser determinada de acordo com diversos critérios, como o valor anual de consumo, o valor médio em stock, a quantidade consumida anualmente, a quantidade média em stock ou mesmo o espaço ocupado em armazém (Carvalho, 1999; Carvalho & Ramos, 2009). Para a gestão económica de stocks, e tendo em conta que o objetivo é minimizar o custo dos mesmos, o valor de consumo anual afigura-se como o critério mais importante (Carvalho & Ramos, 2009). Para realizar a Classificação ABC, tendo em conta o valor anual consumido, procede-se da seguinte forma (Barbieri & Machline 2006): i) obter o valor de consumo anual de cada artigo; ii) inserir os artigos numa tabela por ordem decrescente de valor consumido; iii) calcular, para cada artigo, a percentagem do número de artigos acumulados em relação ao número total; iv) calcular, para cada artigo, a percentagem do valor de consumo acumulado em relação ao valor total anual; v) proceder à divisão em classes, de acordo com as percentagens já referidas. A Classificação ABC é, provavelmente, a mais comum das classificações utilizadas na gestão de stocks e, estudos como os realizados por Carvalho, Pignolati e Campos (2006), Oliveira (2011) e Silva e Souza (2008), demonstram a sua importância para esta área da logística nas organizações prestadoras de cuidados de saúde. Aliás, Wanke (2004), num estudo realizado nos EUA, constatou que 61,9% dos hospitais utilizam a Classificação ABC na gestão de stocks e, em Portugal, Augusto (2006), utilizou esta classificação para definir o método de gestão do stock e distribuição de medicamentos em ambiente hospitalar, conseguindo dessa forma reduzir significativamente os custos. 51

72 Cap. II Enquadramento Teórico Outro aspeto importante para a gestão de stocks, é a criticidade ou imprescindibilidade dos artigos. Estas características podem ser consideradas através da Classificação XYZ ou de Criticidade de acordo com o Quadro 4: Classe X Y Z Quadro 4: Classificação XYZ (Barbieri & Machline, 2006). Caraterísticas Baixa criticidade Ruturas não acarretam paralisações, nem riscos à segurança pessoal, ambiental e patrimonial Elevada possibilidade de usar materiais equivalentes Grande facilidade de obtenção Criticidade média Ruturas podem provocar paragens e colocar em risco as pessoas, o ambiente e o património da organização Podem ser substituídos por outros com relativa facilidade Máxima criticidade, imprescindíveis Faltas podem provocar paragens e colocar em risco as pessoas e o património da organização Não podem ser substituídos por outros equivalentes, ou os seus equivalentes são de difícil obtenção Esta análise assume especial importância nas organizações prestadoras de cuidados de saúde pois, a indisponibilidade de determinados fármacos ou materiais, pode por em causa vidas humanas e não apenas custos monetários, como noutros tipos de organizações. Assim, de acordo com Barbieri e Machline (2006), a Classificação XYZ permite ao gestor adequar o nível de serviço e a forma de monitorização do stock a cada artigo, de acordo com a sua importância. Para o mesmo autor, para os artigos de classe Z, deverá ser definido um nível de serviço de 99,9%, de 98% para os artigos de intermédia criticidade (classe Y) e de 97% para os menos críticos (classe X). 52

73 CAPÍTULO III Opções Metodológicas

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75 Cap. III Opções Metodológicas 1 - METODOLOGIA A metodologia é, de acordo com Fortin (2003), o conjunto dos métodos e das técnicas que guiam a elaboração do processo de investigação científica. Considera ainda que o método científico é o processo de aquisição de conhecimentos definido pela utilização de métodos reconhecidos de colheita de dados, de classificação, de análise e de interpretação dos dados (p. 372). A definição da metodologia consiste, assim, no planeamento da investigação, que tem como principal objetivo evitar que no final do processo de investigação se verifique que as evidências e dados colhidos não permitem responder às questões delineadas inicialmente (Barañano, 2004). A metodologia selecionada deve ser adequada ao problema em estudo, ao objetivo do mesmo e aos recursos disponíveis. Esta seleção está também dependente do nível de conhecimento do fenómeno em estudo. Assim, neste capítulo, será feita uma descrição da metodologia utilizada, bem como as razões das opções metodológicas seguidas. De referir, ainda, que este estudo comportou duas componentes teórica e empírica que, embora distintas, se correlacionam ao longo da investigação por forma a permitir o sucesso da mesma. Esta interação está esquematizada no desenho da investigação que se apresenta de seguida (Figura 7). 55

76 Cap. III Opções Metodológicas Componente teórica Componente empírica Contato com a realidade da gestão de stocks avançados Justificação do estudo Definição do problema Objetivos do estudo Tipo de estudo Questões de investigação Definição da unidade de análise Descrição da realidade atual Simulação do Kanban Virtual Descrição da realidade futura Discussão dos resultados Revisão de literatura Conclusões Figura 7: Desenho da investigação OBJETIVO DO ESTUDO A decisão pela realização deste estudo de investigação surgiu, como referido anteriormente, da observação da realidade atual e da perceção de que se pode tornar a gestão de stocks avançados de material de consumo, no Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE, mais eficiente. Assim, para confirmar esta perceção e tendo em conta os princípios lean, definiu-se como objetivo principal deste estudo: propor um modelo mais eficiente de gestão de stocks avançados de material de consumo do Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE. Este objetivo é complementado pelos seguintes objetivos secundários: 56

77 Cap. III Opções Metodológicas i) descrever o atual modelo de gestão de stocks avançados de material de consumo do Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE; ii) avaliar indicadores de eficiência do atual modelo de gestão de stocks avançados de material de consumo do Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE; iii) comparar o nível de eficiência do modelo atual com o do modelo proposto TIPO DE ESTUDO Tendo em conta os objetivos desta investigação, optou-se por desenvolver um estudo de caso. Esta é a opção que melhor se ajusta ao estudo aqui proposto, porque consiste numa investigação aprofundada de um indivíduo, de uma família, de um grupo ou de uma organização (Duhamel & Fortin, 2003, p. 163). Ou seja, investiga um fenómeno contemporâneo dentro do seu contexto (Yin, 2005, p. 32). Ainda, segundo este autor, o estudo de caso é apropriado quando se pretende responder a perguntas do género como?, o que? e por que?, e se focaliza em acontecimentos contemporâneos que não podem ser controlados pelo investigador. O estudo de caso, inicialmente considerado como método inferior (Yin, 2005), tem-se tornado, cada vez mais, um método de reconhecido valor para todas as áreas de investigação, especialmente entre as ciências sociais, o que demonstra a sua validade e rigor científico (Barañano, 2004; Duhamel & Fortin, 2003; Gil, 1999; Yin, 2005). Segundo Yin (2005), existem três tipos de estudo de caso: exploratório, descritivo e explicativo. Nesta investigação, tendo em conta que a nossa questão de investigação é do género como?, o estudo será explicativo, pois pretende explanar de que forma pode ser otimizada a gestão de stocks, e também descritivo, porque descreve a realidade atual. Este estudo terá por base evidências quantitativas e o investigador não recorrerá a nenhuma forma de controlo ou manipulação de variáveis, pelo que se trata de um estudo não experimental, em que o pesquisador exerceu apenas a função de observador direto. Assim, pode-se classificar esta investigação como investigação-ação, uma vez que se procura resolver um caso concreto com base em modelos científicos pré-definidos, e aplicados a um caso particular (Reto & Nunes, 1999). Esta capacidade do estudo de caso é 57

78 Cap. III Opções Metodológicas descrita por Duhamel e Fortin (2003) e Fortin (2009), quando afirmam que o estudo de caso pode ser utilizado quando se pretende avaliar os resultados de determinada intervenção. A realização de um estudo de caso implica, de acordo com Barañano (2004) e Yin (2005), a elaboração de um planeamento prévio da investigação que aborde cinco aspetos essenciais: as questões do estudo, as proposições (hipóteses), a(s) unidade(s) de análise, a ligação lógica dos dados às proposições e os critérios para a futura interpretação dos dados obtidos QUESTÕES E PROPOSIÇÕES DE INVESTIGAÇÃO O primeiro passo para a realização de um estudo de caso é definir a(s) questão(ões) de investigação (Yin, 2005) que, de acordo com Polite, Beck e Hungler (2004), correspondem frequentemente às declarações de finalidade transformadas em interrogações. Posto isso, a questão de investigação resultante da finalidade deste estudo é a seguinte: como otimizar a gestão de stocks avançados de material de consumo no Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE, através de princípios Lean Thinking? As proposições ou hipóteses consistem na transformação das questões de pesquisa em previsões de resultados (Polite et al., 2004), sendo por isso de extrema importância para direcionar a investigação, quer na fase de recolha, quer durante a análise dos dados e obtenção de resultados (Barañano, 2004; Polite et al., 2004; Yin, 2005). De acordo com Yin (2005), a construção das proposições pode basear-se em teorias prévias, mas também em resultados de estudos anteriores ou na experiência pessoal dos investigadores. Neste caso, as proposições foram construídas com base, não só, na experiência pessoal dos investigadores mas, também, nos conhecimentos adquiridos através da revisão de literatura. Através desta, foi possível perceber que uma das características mais notórias das organizações lean é a preocupação com a redução ou, se possível, a eliminação de stocks através do JIT. Constatou-se, também, que na área da saúde o kanban virtual é, frequentemente, a ferramenta utilizada para minimizar os desperdícios associados aos stocks avançados de material de consumo, existindo, tal como se demonstrou no capítulo anterior, diversos casos nacionais e internacionais de sucesso com a aplicação desta ferramenta. Assim, 58

79 Cap. III Opções Metodológicas para cumprir os objetivos do estudo e responder à questão de investigação, simulou-se a reformulação do modelo atual de gestão de stocks, passando o modelo proposto a utilizar o kanban virtual. Também foi utilizada a ferramenta VSM para facilitar a identificação dos desperdícios do processo atual de abastecimento dos stocks avançados. Foram construídas, assim, as seguintes proposições: i) O modelo de gestão de stocks proposto permitirá a diminuição do valor e da diversidade de artigos em stock; ii) O modelo de gestão de stocks proposto permitirá aumentar o nível de serviço sem aumentar o valor em stock; iii) O modelo de gestão de stocks proposto permitirá a diminuição do número de pontos de stock; iv) O modelo de gestão de stocks proposto permitirá a redução de tempos e distâncias percorridas pelos profissionais durante o processo de encomenda, abastecimento e armazenamento dos stocks avançados UNIDADE DE ANÁLISE Após a definição das questões e das proposições de investigação, o investigador dispõe da orientação necessária para definir qual o alvo do estudo, isto é, a unidade de análise ou o caso (Barañano, 2004; Yin, 2005). Barañano (2004), refere ainda que, a definição do caso a estudar deve ser feita com rigor e procurando garantir que esse caso seja representativo da população a estudar, caso tal generalização esteja prevista nos objetivos do estudo. A unidade de análise deste estudo é o Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE. Optouse por esta unidade porque foi através da análise informal dessa realidade, o investigador sentiu a necessidade de estudar a possibilidade de otimização da gestão de stocks avançados (decorrente do facto de o investigador desenvolver aí a sua atividade como profissional de saúde) e, também, pelo facto de ser um serviço que, apesar de apresentar algumas particularidades diferentes dos restantes serviços do CHTMAD, EPE, no que concerne à gestão de stocks avançados de material de consumo, apresenta características idênticas à 59

80 Cap. III Opções Metodológicas generalidade dos restantes serviços do hospital permitindo, por isso, extrapolar os resultados obtidos com este estudo para a restante organização. Identificada que está a unidade de análise, interessa esclarecer o que se entende por stocks avançados de material de consumo. Assim, nestes estão incluídos todos os artigos que reúnem, simultaneamente, três critérios: serem fornecidos pelo serviço de aprovisionamento; não serem produtos alimentares; e, serem consumidos no serviço de forma continuada e não esporádica, constituindo por isso stock avançado. Estes critérios permitiram a inclusão no estudo de artigos que, em termos logísticos, apenas apresentam características semelhantes podendo, por isso, ser geridos por um modelo único de gestão de stocks. Na identificação dos artigos que correspondiam às condições anteriores, foram percorridas duas etapas: na primeira, foi analisada a listagem das diversas rúbricas em que se incluem os artigos geridos pelo serviço de aprovisionamento, selecionando aquelas que eram passíveis de conter os artigos a selecionar para o estudo, nesta foram obtidas nove rúbricas (Quadro 5); na segunda, obteve-se, através do programa GHAF, uma listagem de todos os artigos pertencentes às rúbricas selecionadas que foram consumidos no Internamento de Oncologia no ano de 2012, verificando-se depois se cada um deles constitui ou não stock. Após esta análise, obteve-se uma listagem de todos os artigos que correspondem aos critérios estabelecidos para fazerem parte do estudo, num total de 271 (ANEXO A). Quadro 5: Rúbricas de material de consumo incluídas no estudo. Rúbrica Designação 4 Material de Consumo Hoteleiro 5 Material de Consumo Administrativo 12 Reagentes e Produtos de Diagnóstico Rápido 21 Material de Penso 22 Artigos Cirúrgicos 23 Material de Tratamento 24 Material de Electromedicina 25 Material de Laboratório 29 Outros Produtos de Consumo Clinico 60

81 Cap. III Opções Metodológicas ANÁLISE E TRATAMENTO DE DADOS Os dois últimos componentes do planeamento de estudos de caso são, para Barañano (2004) e Yin (2005), a ligação lógica dos dados às hipóteses e os critérios para a interpretação dos dados, referindo-se ao que deve ser feito após a recolha de dados, ou seja, à análise e tratamento de dados. Tendo em conta os objetivos deste estudo, procedemos à monitorização das existências de material de consumo no Internamento de Oncologia durante um período de 12 semanas, que decorreu de 29 de outubro de 2012 a 17 de janeiro de Para além da contagem do material de consumo foi também registado o local de armazenamento. Esta monitorização teve uma frequência bissemanal, nomeadamente à 2ª e 5ª feira, de forma a coincidir com o momento de colocação da encomenda ao armazém central. Desta forma, relacionando a monitorização das existências com as quantidades adquiridas, obteve-se o consumo para cada um dos 23 períodos (foram monitorizados os stocks em 24 períodos, no entanto, o primeiro momento de monitorização serviu apenas para calcular o consumo do período seguinte). Foram também registados todos os episódios de rutura de stock durante esse período e foi mapeado o processo de encomenda, abastecimento e armazenamento de material de consumo no Internamento de Oncologia. Para verificar as hipóteses do estudo, foi simulado, com base nos consumos observados, a utilização de um kanban virtual e a aplicação do método de previsão amortecimento exponencial simples. Tal como referido anteriormente, este método prevê o consumo futuro através do cálculo da média dos consumos passados, atribuindo pesos exponencialmente menores aos consumos mais antigos. Esta técnica de previsão exige que o gestor de stocks defina o valor de uma constante (α) que determinará a ponderação dos consumos mais antigos para a previsão futura. Visto não existir uma regra para a definição do valor da constante α, optou-se por definir 0,2 como valor a utilizar para todos os produtos, procurando assim garantir que não era desvalorizada a contribuição dos consumos passados. Para além da constante α, este método de previsão utiliza também a previsão e o consumo do período anterior, através da seguinte fórmula (Barbieri & Machline, 2006; Bronson & Naadimuthu, 2001; Chase et al., 2006; Courtois et al., 1997): 61

82 Cap. III Opções Metodológicas Onde: α = constante de amortecimento; P` = previsão de consumo; P = consumo observado; t = período a que se refere a previsão. Foi também calculado o stock de segurança, com base no erro quadrático médio (EQM) e na definição do nível de serviço para cada artigo, utilizando as fórmulas de cálculo sugeridas por Carvalho e Ramos (2009) e Tavares et al. (1996), e considerando que o erro de previsão apresenta distribuição normal: Onde: P` = previsão de consumo; P = consumo observado; n = número de períodos de previsão anteriores; Z = valor retirado da tabela de distribuição normal padrão, de acordo com o nível de serviço definido para cada artigo. Por não estar definido pela organização qual o nível de serviço para cada artigo, optou-se por utilizar a Classificação XYZ e, de acordo com Barbieri e Machline (2006), estabelecer três níveis de serviço distintos (Quadro 6). Quadro 6: Nível de serviço predefinido de acordo com a Classificação XYZ. Classe Nível de Serviço Z 21 X 97% 1,88 Y 98% 2,05 Z 99,9% 3,09 Esta simulação foi elaborada a partir do segundo período de observação e considerou sempre os dados de consumo anteriores. Assim, foi possível conhecer qual seria o stock médio e o nível de serviço obtido se fosse utilizado o kanban virtual e compará-lo com o que se verifica atualmente. Por outro lado, a análise dos consumos de cada artigo permitiu identificar os que não foram consumidos no 21 O valor de Z corresponde ao nível de serviço pré-estabelecido, e obtém-se através da tabela de Distribuição Normal Padrão. 62

83 Cap. III Opções Metodológicas período em estudo e, posteriormente, analisá-los a fim de definir se devem ou não permanecer em stock. Foi também possível comparar a quantidade e variedade do stock avançado atual, com o que existiria caso fossem consideradas as alterações aqui propostas e, assim, recomendar ações capazes de otimizar a gestão física do stock avançado. Este estudo comportou também a comparação do nível de serviço atual com o que se verificaria com a utilização do kanban virtual durante o período do estudo. O nível de serviço foi calculado de acordo com a fórmula: Para conhecermos todos os episódios de rutura verificados com o atual modelo, foi colocado em cada ponto de armazenamento de material de consumo um formulário de registo de rutura de stock, e foi pedida a colaboração de todos os utilizadores deste tipo de material, para que registassem todos os episódios de rutura (data, artigo, quantidade), bem como qual a estratégia utilizada para colmatar essa rutura (pedido ao armazém, pedido a outro serviço ou utilização de outro artigo). Por outro lado, para o cálculo do nível de serviço previsto com a utilização do kanban virtual, apenas foi necessário identificar, na base de dados do kanban virtual, os períodos em que o consumo real de um determinado artigo foi superior ao nível de stock previsto para o início desse mesmo período. Por fim, foi elaborado e analisado o mapeamento de processo atual ( as-is ) e, através da aplicação dos princípios lean, foi idealizado o mapeamento futuro ( to-be ) mais eficiente, se o kanban virtual fosse introduzido, permitindo assim conhecer os ganhos de eficiência que o novo modelo de gestão proporcionará FONTE DOS DADOS E PROCEDIMENTOS ÉTICOS Para a realização deste estudo, foi solicitada autorização ao Conselho de Administração do Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, EPE, para a monitorização dos stocks de material de consumo e recolha de dados históricos do programa informático GHAF no Internamento de Oncologia, que, após avaliação do projeto do estudo, deferiu o pedido (Anexo B). 63

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85 CAPÍTULO IV Apresentação e Discussão de Resultados

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87 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados 1 - INTERNAMENTO DE ONCOLOGIA DO CHTMAD, EPE Tal como referido anteriormente, a unidade de análise deste estudo de caso é o Internamento de Oncologia do CHTMAD, EPE. Este Centro Hospitalar é constituído por cinco unidades hospitalares distintas Vila Real, Lamego, Chaves, Peso da Régua e Vila Pouca de Aguiar, sendo que o serviço alvo deste estudo é o único internamento oncológico do Centro Hospitalar, localizando-se na Unidade Hospitalar de Vila Real, sendo por isso o internamento de referência dos doentes oncológicos da área de influência do CHTMAD, EPE. O Internamento de Oncologia é, de acordo com a informação disponibilizada pelo Gabinete de Informação à Gestão, um dos 33 serviços de internamento do CHTMAD, EPE, contribuindo, com 28 camas de internamento, para 4,3% (8148) dos dias de internamento e 3,5% (823) dos doentes internados em todo o Centro Hospitalar. Localiza-se no 1º piso de um edifício adjacente ao edifício central o Centro Oncológico, sendo uma das infraestruturas mais recentes do Centro Hospitalar (inaugurada em 2008). Da análise do Relatório de Gestão e Contas Exercício de 2012 do CHTMAD, EPE (CHTMAD, EPE, 2013), verifica-se que a rúbrica Matérias de Consumo 22, com um valor anual de , é a segunda mais representativa dos Custos e Perdas Operacionais (23,5%) (Figura 8). Custos e Perdas Operacionais Custos com o Pessoal ,0% Matérias de Consumo ,5% Custos e Perdas Fornecimentos e Serviços ,8% Custos e Perdas Operacionais ,02% Subcontratos ,6% Custos e Perdas Financeiros ,02% Amortizações Exercício ,9% Custos e Perdas Extraordináros ,96% Provisões Exercício ,0% TOTAL Outros Custos e Perdas Operacionais ,1% TOTAL Figura 8: Custos e perdas do CHTMAD em 2012 (Adaptado de CHTMAD, EPE, 2013). Por outro lado, os bens de consumo estudados apresentaram um custo global, em 2012, de , representando 39% do custo total com matérias de consumo e 9,1% do total de Custos e Perdas do Centro Hospitalar (Figura 9). 22 A rúbrica Matérias de Consumo engloba toda a matéria-prima consumida no CHTMAD, EPE, como fármacos, material de consumo clínico, produtos alimentares, material hoteleiro, material de manutenção, entre outros. Assim, o material de consumo por nós estudado, faz parte da rúbrica Matérias de Consumo. 67

88 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados Material de Consumo % Outras matérias de consumo % Material de Consumo % Outros custos e perdas % Figura 9: Custos com material de consumo. A análise do histórico de consumos no programa GHAF, permite-nos perceber que o Internamento de Oncologia é um dos 132 Centros de Custo (CCU) consumidores de material de consumo e registou, em 2012, um gasto total de ,45, ou seja, 0,57% do total do CHTMAD,EPE, sendo por isso o 25º CCU que mais contribui para este tipo de custos operacionais. A cadeia interna de abastecimento de material de consumo é idêntica à de outras unidades de saúde e pode ser apresentada em quatro etapas (Figura 10). Numa primeira etapa, a cadeia externa abastece um único armazém central, situado na UHVR. Este armazém central abastece quatro armazéns secundários (um em cada uma das outras unidades hospitalares) segunda etapa. Na terceira etapa da cadeia de abastecimento, os cinco armazéns referidos anteriormente abastecem os stocks avançados de cada um dos CCU (em muitos casos, os stocks avançados estão dispersos por mais do que um ponto de armazenamento). Por fim, a cadeia termina com o consumo destes recursos materiais em cada um dos pontos de prestação de cuidados ou de atividades de apoio à prestação de cuidados de saúde (quarta etapa). Figura 10: Cadeia de abastecimento interna do CHTMAD, EPE (Fonte: elaboração própria). 68

89 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados Ainda no que se refere à 3ª etapa, há a referir que os stocks avançados são abastecidos com periodicidade predefinida que difere de serviço para serviço. No Internamento de Oncologia o abastecimento é bissemanal, estando prevista a colocação de encomendas à 2ª e 5ª feira, e o respetivo abastecimento no dia seguinte, durante o período da manhã. A gestão administrativa dos stocks é feita com o auxílio de um programa informático o GHAF que, no que diz respeito ao relacionamento entre o serviço consumidor e o armazém central, é utilizado apenas para a colocação de encomendas. Não está implementada nenhuma forma de monitorização de consumos nem de stocks avançados no Centro Hospitalar, pelo que a definição dos artigos e quantidades a encomendar não é automática. Assim, para a colocação da encomenda, o Enfermeiro Chefe ou outro em quem este delegue, percorrem todos os pontos de stock dentro do serviço para definir as necessidades de reabastecimento para o próximo período de consumo e fazer o respetivo registo numa grelha de encomenda. Por não ser viável contabilizar todas as existências e por não se conhecer os consumos médios de cada artigo, a definição dessa necessidade de encomenda depende da avaliação subjetiva da quantidade aproximada de cada artigo existente em stock, bem como do consumo suposto para o próximo período. Após definição das necessidades de encomenda, o enfermeiro procede à digitação da encomenda no GHAF. Posteriormente, um funcionário do armazém central imprime a encomenda e procede ao picking e entrega do material no serviço. Por fim, um Assistente Operacional do Internamento de Oncologia transporta os diferentes artigos para os respetivos pontos de stock avançado e faz a sua arrumação e validação da encomenda. Sobre este processo propõe-se, mais adiante, o VSM as-is do processo de encomenda, abastecimento e armazenamento. Quando se verifica rutura de um determinado artigo, e não existe substituto, existem duas formas distintas de colmatar essa rutura. A primeira consiste na colocação de uma encomenda extra ao armazém central e levantamento da mesma, no armazém, pelo Assistente Operacional do serviço que encomenda. Esta solução apenas pode ser adotada nos dias úteis durante o horário de expediente. Fora do período de funcionamento do armazém, a solução passa por um pedido de empréstimo a outro serviço que disponha do artigo em stock e dele não necessite, sendo que a seleção desse serviço é arbitrária e deverá ser o Assistente 69

90 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados Operacional do serviço requisitante a transportar o artigo e a devolvê-lo após reposição por parte do armazém central. Quanto ao armazenamento, é frequente existir mais do que um espaço físico de stock avançado, e o Internamento de Oncologia é disso exemplo. Por outro lado, para além dos pontos de stock abastecidos diretamente pelo armazém central, existem ainda outros locais onde se armazena material, que provêm dos pontos de stock avançado abastecidos pelo armazém central. No serviço existem, tal como se pode ver na Figura 11, quatro espaços físicos distintos de stock avançado, que são diretamente abastecidos pelo armazém, e sete locais (seis deles móveis) onde são armazenados artigos provenientes do stock avançado, por forma a estarem disponíveis no momento e local da sua necessidade. D C J H/I E A B F/G Figura 11: Locais de armazenamento de material de consumo no Internamento de Oncologia. Legenda: A Stock principal; B Stock de roupa; C Sala de tratamentos; D Copa; E Sala de terapêutica; F e G Carros de terapêutica; H e I Carros de higiene; J Kits de procedimentos. Os locais de stock referidos anteriormente encontram-se distribuídos pelo serviço, todos no lado de apoio (lado contrário às enfermarias), no entanto, apenas o stock principal (doravante designado Stock A) dispõe das condições estabelecidas pelo hospital para armazenamento de material de consumo, nomeadamente, ausência de luz natural, utilização exclusiva para armazenamento de material de consumo, monitorização da humidade e temperatura. Como já foi referido, não existe nenhuma forma de monitorização dos consumos ou de custeio pelo que, contabilisticamente, o momento de entrega da encomenda ao serviço requisitante é assumido como sendo o momento do consumo de todos os artigos encomendados, não sendo por isso possível conhecer, com rigor, os consumos diários, semanais ou mesmo mensais do serviço. 70

91 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados 2 - PROBLEMAS DETETADOS E PROPOSTAS DE MELHORIA O objetivo central desta investigação é o de propor medidas capazes de permitir a otimização da gestão de stocks avançados de material de consumo. Para tal, após a descrição e compreensão do modelo de gestão de stocks atual, procede-se, com base na pesquisa bibliográfica previamente efetuada, à análise crítica da situação atual, propondo alterações capazes de tornar o processo mais eficiente. A pesquisa bibliográfica efetuada incidiu essencialmente na procura de eficiência, através da eliminação do desperdício e criação de valor, com o auxílio de princípios do Lean Thinking e das ferramentas a ele associadas. Neste contexto, um dos aspetos que se torna desde logo evidente é a preocupação com a redução de stocks e, quando possível, a eliminação dos mesmos, concomitantemente com o aumento ou manutenção do nível de serviço. Outra preocupação chave das organizações lean é a otimização dos processos, reduzindo desperdícios de tempo, movimentação, mão-de-obra, matéria-prima, etc. Assim, após a análise do estado atual da gestão de stocks e tendo como enfoque essencial os aspetos referidos anteriormente, procede-se à simulação da implementação de um sistema de kanban virtual e, a partir daí, à reformulação do processo de gestão de stocks avançados, mantendo a utilização do programa GHAF. A adoção deste novo modelo de gestão de stocks implicaria a utilização, no stock avançado, de um PDA, com leitor de código de barras, para registar todos os movimentos de saída e de entrada de material de consumo e a criação de uma base de dados no programa GHAF, para registar os movimentos de entradas e saídas e a previsão de consumos futuros, para poder definir automaticamente a próxima encomenda. De referir que, através de reuniões informais com o responsável pelo aprovisionamento, foi possível confirmar que o software GHAF é capaz de dar resposta ao modelo aqui proposto e o sistema de comunicação de dados existente no hospital, nomeadamente a rede wireless, é apropriado à implementação do kanban virtual. Assim, a implementação deste modelo de gestão de stocks avançados de material de consumo apenas exigiria a aquisição do PDA. A simulação do kanban virtual foi feita com recurso ao programa informático Microsoft Office Excel Foram concebidas três folhas de cálculo distintas. Na primeira, foram registados os níveis de stock, por localização, em cada uma das observações. Na segunda 71

92 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados folha foram calculados os consumos para cada período, através da conjugação dos dados das encomendas com os somatórios dos níveis de cada artigo registados na primeira folha de cálculo. Por fim, na terceira folha de cálculo foram conjugados os dados reais de consumos, níveis de stock, e ruturas com as previsões de consumos futuros, as encomendas e os níveis de stock previstos caso fosse utilizado o kanban virtual, bem como a possibilidade de existência de rutura com este novo método de gestão de stocks. Encontra-se em anexo (ANEXO C) um excerto dessa folha de cálculo com a descrição do seu funcionamento. O primeiro valor de previsão de consumo não pôde ser calculado por falta de dados históricos, por isso, tal como defende Barbieri e Machline (2006), foi utilizado o valor relativo ao consumo do primeiro período do estudo como previsão para o período seguinte, passando assim a dispor de 23 momentos de previsão. Por outro lado, para iniciar a previsão é necessário estabelecer um nível de stock inicial. Para garantir a total aleatoriedade desses valores, foi utilizada a função ALEATÓRIOENTRE do programa informático para que este definisse, de forma aleatória, um valor inicial entre um e a quantidade mínima de unidades a encomendar. No que diz respeito às quantidades a encomendar foi necessário alterar os dados da previsão, para que a encomenda fosse viável. Assim, sempre que o valor da previsão (previsão + stock de segurança) para o próximo período era inferior ao stock previsto antes da encomenda, o artigo não era encomendado. Nos casos em que esse valor era superior procedeu-se ao arredondamento, por excesso, para múltiplos do mínimo de quantidade a encomendar. 3 - APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DE RESULTADOS A monitorização dos stocks avançados do Internamento de Oncologia permitiu detetar a existência de 271 artigos. Destes, 36 foram excluídos do estudo por não terem sido devidamente monitorizados os níveis e/ou consumos, o que se deveu a diversos fatores como: rutura de stock no armazém central, falta de contagem num ou mais períodos, artigos descontinuados, introdução do artigo no stock do serviço após o início da monitorização e utilização continuada de um artigo para suprir rutura hospitalar de outro equivalente (Quadro 7 e ANEXO D). 72

93 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados Quadro 7: Número total de artigos incluídos e excluídos do estudo. Número de artigos Quantidade Valor Constituem stock Incluídos no estudo ,7% ,5% ,77 89,4% Excluídos do estudo 36 13,3% ,5% 6.581,79 10,6% TOTAL ,56 Através do quadro anterior constata-se que os artigos excluídos representam apenas 13,3% da diversidade do stock e o seu valor (6.581,79 ) tem ainda um peso menos significativo (10,6%). Para além dos artigos que constituem stock, a análise dos mapas de encomendas do Internamento de Oncologia durante o ano de 2012 permite-nos detetar encomendas de 29 artigos que não constituem stock. Estes consumos referem-se a necessidades pontuais que não justificam a manutenção do artigo em stock e, por isso, também não foram incluídos no estudo. O Quadro 8 demonstra que os artigos que não constituem stock, apesar de representarem 9,7% da diversidade de consumo do serviço, representam apenas 1% (623,89 ) dos custos anuais do serviço com este tipo de materiais de consumo. Quadro 8: Número total de artigos que constituem e não constituem stock. Constituem stock Não constituem stock TOTAL Número de artigos Quantidade Valor ,3% ,0% ,56 99,0% 29 9,7% 323 0,0% 623,89 1,0% ,45 Por fim, relacionando os dados anteriores, pode-se afirmar que os custos dos artigos estudados durante 2012 no Internamento de Oncologia, representam apenas 0,51% dos custos do CHTMAD, EPE em material de consumo. Face aos objetivos propostos nesta investigação, optou-se por apresentar e discutir os resultados de acordo com as proposições apresentadas no capítulo anterior Opções Metodológicas. 73

94 Referência Stock médio observado (nº) Stock médio observado ( ) Stock médio previsto (nº) Stock médio previsto ( ) Diferença entre observado e previsto (nº) Diferença entre observado e previsto ( ) Diferença entre observado e previsto ( %) Nº de artigos eliminados Stock eliminado (nº) Stock eliminado ( ) Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados DIMINUIÇÃO DO VALOR E DA DIVERSIDADE DE ARTIGOS EM STOCK A simulação da utilização do kanban virtual permitiu-nos conhecer qual o nível de cada artigo em stock antes dos momentos de reposição, bem como a quantidade a encomendar em cada um desses períodos. Assim, foi possível calcular o stock médio em cada período [ ] e o stock médio durante as 12 semanas. A análise dos consumos de cada artigo e a comparação do stock médio observado com o stock médio previsto com a utilização do kanban virtual, permitiu construir uma tabela (ANEXO D) com as diferenças do valor médio de stock avançado de cada artigo, bem como sugerir a eliminação de artigos que não justificam a sua manutenção em stock. Tendo em conta o elevado número de artigos estudados, apresenta-se no Quadro 9 os resultados obtidos para alguns deles e, no final do mesmo, os valores globais referentes a todos os artigos estudados. Quadro 9: Resumo das diferenças de valor e quantidade entre o stock médio observado e previsto. Observado Previsto Diferença observado/previsto Eliminados Artigo Nome GHAF ALGALIA DE FOLEY SILASTIC 2 VIAS CH ,0 12,84 1,0 1,75 6,0 11,08 86% ALGALIA DE FOLEY SILASTIC 2 VIAS CH ,0 20,17 1,0 1,75 10,0 18,42 91% ALGALIA DE FOLEY SILASTIC 2 VIAS CH ,0 11,00 1,0 1,75 5,0 9,25 84% ALGALIA DE FOLEY SILASTIC 3 VIAS CH ,0 13,78 1,0 3,30 3,0 10,48 76% ALGALIA DE FOLEY SILASTIC 3 VIAS CH ,0 21,20 1,0 10,14 1,0 11,06 52% ALGALIA DE PEZZER RECTA CH ,0 2,46 AVENTAL EM PLASTICO IRRECUPERAVEL (USO UNICO) 372,6 16,96 173,7 7,90 199,0 9,05 53% BABETE PARA ESTOMATOLOGIA COM FITA ,3 4,67 163,9 5,16-15,6-0,49-11% ( ) ( ) ( ) TUBO VACUO C/HEPAR. SODIO 5M L ,0 8,76 TUBO VACUO 5ML C/ EDTA GEL/SEP K ,0 0,74 VALVULA SIMPLES P/ DRENAGEM TORAXICA ,5 85,08 1,3 13,56 7,1 71,52 84% TOTAL , , ,16 66,4% ,20 A monitorização dos consumos durante o período em estudo permitiu concluir que, dos 235 artigos analisados, 53 não foram utilizados. Assim, após a análise da necessidade 23 de manutenção de cada um desses artigos, concluiu-se que 31 (13,2%) podem ser eliminados, deixando de fazer parte do stock avançado do serviço. Esta redução do número de artigos em stock permite a redução da quantidade de stock médio em 3,9% (715 unidades) e uma 23 Esta análise foi feita pelo investigador, com base no seu conhecimento acerca da utilidade de cada um dos artigos em análise na prestação de cuidados de saúde no Internamento de Oncologia, recorrendo, sempre que necessário, à opinião de outros profissionais do serviço. 74

95 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados diminuição do valor médio do stock de 406,20 (6,3%) sem implicações na qualidade do serviço prestado. Assim, o kanban virtual foi aplicado apenas a estes 204 artigos. Fica, assim, evidente que a monitorização do stock avançado pode também ser útil para melhorar a organização do mesmo, pois foi através do conhecimento dos consumos diários que foi possível identificar artigos não consumidos, a fim de analisar a necessidade da sua permanência em stock. Os restantes resultados do quadro anterior (Quadro 9) demonstram que este novo modelo de gestão de stocks proporciona uma diminuição do stock médio da maior parte dos artigos (86%), permitindo reduzir para sensivelmente metade o número total de unidades em stock (de para 8.788), o que corresponde a uma diminuição em 66,4% do valor em stock, libertando assim 4.023,16 do valor investido. Esta redução para cerca de um terço do valor em stock, vem corroborar os bons resultados proporcionados pela implementação do kanban virtual noutras organizações de saúde nacionais, nomeadamente, a diminuição em 50% no Hospital Nossa Senhora do Rosário (BIQ, 2006; BIQ, n.d.) e em 89% no Hospital de Santa Maria (Gaspar, 2007). Assim, somando os proveitos da eliminação de alguns artigos e da diminuição do stock médio dos outros, pode-se concluir que a introdução do kanban virtual permitiria uma significativa redução do valor do stock avançado do Internamento de Oncologia, uma vez que o valor total do stock médio diminuiria 68,5%, de 6.466,46 para 2.037,09, ou seja, seriam libertados, em média, 4.429,37. Na Figura 12 é apresentado o resumo dos ganhos acima descritos. Figura 12: Ganhos observados após a redução dos níveis de stock e eliminação de alguns artigos. Por outro lado, estes resultados deverão ser analisados como possíveis preditores de ganhos de eficiência muito mais avultados, uma vez que, o material de consumo estudado representa 75

96 Cap. IV Apresentação e Discussão de Resultados apenas 0,51% do consumo anual do CHTMAD, EPE. Assim, embora este estudo não nos permita generalizar os resultados, admitindo que os ganhos observados no Internamento de Oncologia se replicariam em toda a instituição com a aplicação deste novo modelo de gestão de stocks, o valor do stock médio de todos os stocks avançados seria reduzido de para , permitindo libertar AUMENTO DO NÍVEL DE SERVIÇO SEM AUMENTO DO VALOR EM STOCK Como referido anteriormente, não está definido qual o nível de serviço pretendido para cada um dos artigos em stock. No entanto, visto tratar-se de uma unidade prestadora de cuidados de saúde, a procura de elevados níveis de serviço e a estratificação dos mesmos, de acordo com a criticidade de cada artigo, é de extrema importância. Assim, foi analisado e classificado cada artigo de acordo com a Classificação XYZ e definido, também, o nível de serviço para cada uma desses artigos (ANEXO D). Desta classificação pode-se destacar que apenas 16% dos artigos em stock pertencem à classe de menor criticidade (Classe X), sendo que cerca de metade (52%) são de Classe Y e os restantes 32% são classificados como imprescindíveis (Classe Z) (Figura 13). Classificação XYZ Z 66 32% X 33 16% Y % Figura 13: Resumo da Classificação XYZ dos artigos estudados. Da análise do Quadro 10 verifica-se que, com o modelo atual de gestão de stocks, a média do nível de serviço dos artigos de classe Y e Z está abaixo dos níveis de referência, principalmente no que diz respeito aos artigos mais críticos (Classe Z). Por outro lado, o modelo proposto garante e, no caso dos artigos X e Y, excede consideravelmente, o nível de 76

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