UTI e infecções hospitalares

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1 UTI e infecções hospitalares Márcia Siqueira Sayeg Graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina FUABC Rua João Crocomo, 116 Nova Piracicaba - Piracicaba - SP CEP: Tel: (019) Artigo científico apresentado como exigência do curso de Pós-Graduação para obtenção do titulo de Especialista em Medicina Intensiva em face da Faculdade Redentor em parceria com o Instituto Terzius, sob orientação do Prof. Renato Giuseppe Giovanni Terzi. CAMPINAS SP 2013

2 2 RESUMO Sob o método da análise qualitativa de dados a serem bibliograficamente explorados em vasto material impresso e digital, o presente artigo científico revisatará os principais aspectos do controle de infecções hospitalares, especialmente presentes nos centros de Unidade de Tratamento Intensivo e sob o prisma do comportamento ligado ao conceito da integralidade. A temática, esta a promover intensa pesquisa pelo mundo das ciências médicas, mantém-se certamente viva por ser imprescindível o interesse tendente à promoção de práticas a elas combatíveis, ocupando subtemas como higienização, controle antibacteriano, sistemas preventivos e outros, sempre no caminho da perpetuação da vida e elevação das chances de recuperação dos pacientes que se encontram nestas unidades especiais, requerendo cuidados excepcionais. Concluiu-se que a mudança de conduta e a educação em relação aos procedimentos adotados podem contribuir decisivamente - sempre - para o embate técnico concernente às diversas infecções hospitalares. Palavras-chave: Unidade de Terapia Intensiva; Infecção Hospitalar: Enfrentamento; Integralidade. SUMMARY Under the method of qualitative analysis of data to be exploited bibliographically in large print and digital, this scientific article revisatará the main aspects of the control of nosocomial infections, especially in these centers and Intensive Care Unit through the prism of behavior linked to concept of completeness. The theme of this intense research to promote the world of medical sciences, remains alive because it is certainly compelling interest aimed at promoting practical combatíveis them, occupying subthemes as hygiene, antibacterial control, preventive systems and others, always on the path of perpetuation of life and increase the chances of recovery of patients who are in these special units, requiring exceptional care. It was concluded that the change in behavior and education in relation to the procedures adopted can contribute decisively - always - to clash technical concerning the various hospital infections. Keywords: Intensive Care Unit, Hospital Infection: Coping; Completeness. Introdução As infecções hospitalares, principalmente quando afetam unidades de tratamento intensivo são consideradas como um dos mais graves e complexos problemas da saúde pública mundial, com índices razoavelmente aceitáveis para uns no Brasil (DIAZ, 2007) e intolerantes para outros (BRAGA, 2004). Inúmeros fatores estão às infecções relacionados, dentre eles, a larga utilização de procedimentos crescentemente mais invasivos, o uso de antibióticos de maneira indiscriminada ou pouco criteriosa, e a resistência microbiana a variar de uma para outra

3 3 bactéria ou vírus, mas que, tem-se percebido, vem também aumentando e dificultando seu combate. Sua ocorrência alterca-se entre as entidades hospitalares de uma localidade para outra, em conformidade com porte do hospital, as tecnologias utilizadas, as particularidades da clientela atendida, as especialidades ofertadas, o sistema epidemiológico de vigilância adotado e o efetivo alcance do Programa de Controle de Infecção Hospitalar em curso em cada unidade (ECHER et al, 1990). Sua incidência representa um enorme desafio não só para os estabelecimentos hospitalares e para os profissionais de saúde, como, igualmente, para a comunidade em geral e os indivíduos doentes, uma vez que, se ações adequadas são formalizadas e postas em prática, é possível o arrefecimento das estatísticas relativas às infecções hospitalares e, portanto, de agravos a elas relacionados (FINLAND, 1986). A redução estatística, ressalta-se por ser questão patentemente inegável, concerne à necessidade da combinação eficiente de recursos financeiros, tecnológicos e humanos afeitos aos sistemas hospitalares de modo a bem contemplar programas de controle e prevenção das infecções relacionados, o que caminha por trilhos sinuosos das dificuldades inerentes e pontuais dos sistemas de saúde (DIAZ, 2007). Diante da característica especificidade, a assistência hospitalar se distingue da atenção básica em função de pôr à disposição atendimento a indivíduos que necessitam de assistência de saúde mais complexa, como é o caso das Unidades de Terapia Intensiva, gerada pela variedade de recursos materiais, humanos e tecnológicos (DIAZ, 2007). Ela se conduz a recuperar ou a melhorar a condição de saúde da população doente que, sob internação, comumente já se encontram debilitadas fisicamente, podendo colaborar para o aparecimento de episódios decorrentes dos processos assistenciais mais críticos é o caso das infecções hospitalares (KAHVECI et al, 2009). As infecções são evitadas por intermédio de medidas de controle e prevenção. Medidas eficazes e simples, como o processamento adequado de superfícies e artigos médicos, lavagem das mãos, utilização adequada de equipamentos de proteção individual e o implemento (para correta observação) das regras de assepsia que visam a redução de sua incidência (KAHVECI et al, 2009). Esta dimensão, ignorada por muitos, incluindo autoridades públicas da área médica, deve ter por caminho o elevar constante de conhecimentos, devendo envolver-se o profissional médico e demais conexos à saúde sobre esta temática de modo inteligente e perspicaz.

4 4 Como defendem Nogueras et al (2001), os estudos exigem permanente amplitude da perspectiva dos trabalhadores em saúde, estimulada pelo compromisso e responsabilidade com a saúde dos utentes dos sistemas, sejam eles públicos ou privados, patentemente devendo ser encarados de modo integral, amplo, contínuo, persistente. E é o médico que primeiro deve imprimir importância a esta responsabilidade e compromisso com o atendimento baseado no que se denomina integralidade, princípio este defendido por este texto. No que diz respeito aos hospitais, é de todos que atualmente trabalham no meioconhecido que estes enfrentam no país dificuldades em estabelecer medidas altamente eficientes de controle de infecção, seja pela multiplicidade de profissionais da saúde que ali atuam, seja pela complexidade da assistência ou pelas ausência de investimentos constantes, em especial quando se fala em salários, equipamentos e treinamento (OLIVEIRA et al, 2009, p. 09). A falta de autonomia dos indivíduos doentes que se valem do sistemas e se encontra em uma Unidade de Terapia Intensiva colabora para o adensamento do processo por diversas razões, cabendo, talvez, maiores estudos também, não sendo agora o momento (OLIVEIRA et al, 2009, p. 09). Contudo, a carência de profissionais com perfeita qualfiicação é outro fator a prejudicar o adequado controle das infecções hospitalares no país. Parece ainda ficar adstrito aos grandes centros urbanos os cursos ligados à saúde, comportando certa deficiência natural nas localidades mais distantes. Por outro lado, ainda problematizando a questão, os grandes centros têm, a seu desfavor, a prória concentração humana a compactuar enfermidades e infecções, perpassando aos demais as doenças que cada um possui (OLIVEIRA et al, 2009). Em meio a esta temática que surge o presente trabalho, pautando-se por estudar, mesmo que rapidamente em função do formato de artigo acadêmico, a questão das infecções hospitalares ocorridas nos diversos estabelecimentos deste gênero, mais gravemente percebidas nas Unidades de Terapia Intensiva e a demandar mais este estudo a objetivar evolução, progresso. A metodologia escolhida é o da pesquisa qualitativa, exploratória e de tipo bibliográfica, levando-se em conta número suficiente de fontes de consulta, abrangendo largo espaço temporal. Objetiva-se, com este trabalho, visitar novamente questões basilares sobre higienização e procedimentos ligados à prevenção de infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva, aproveitando a nova oportunidade de lidar com o tema. Objetiva-se também verificar a pertinência em permanente se estudar e aplicar os princípios da integralidade

5 5 neste campo, desejando sempre contribuir, mesmo que modestamente, com a conscientização tendente à assunção de posturas eficazes em tal área do conhecimento e da prática médica. 1 CONTEXTUALIZAÇÃO DAS INFECÇÕES HOSPITALARES 1.1 Visão geral Os progressos no campo da bacteriologia desde o final do séc. XIX originaram descobertas que possibilitaram a ação terapêutica não somente sobre os sintomas, todavia também sobre as causas originárias dos diversos males (PEREIRA et al, 2000). Foi igualmente nesta época em que a preocupação com as infecções contraídas pelas pessoas doentes a partir da assistência hospitalar ganharam relevância, iniciando-se as medidas preventivas e de controle neste campo (PEREIRA et al, 2000). As infecções hospitalares fez nascer a necessidade, dentre outros motivos, de intervenções dos órgãos governamentais de cada localidade, que passaram a adotar leis e outras medidas normativas destinadas a prevenir e a combater os eventos infecciosos, bem como foram surgindo estudos das ciências biológicas no sentido de igualmente combater os índices de infecção (RIBAS, 2010). No Brasil, múltiplos são os casos de infecção contraída nas Unidades de Terapia Intensiva, carecendo de constante, conquanto ainda não tão eficaz quanto se deseja, implementação de programas e fiscalização por parte dos responsáveis. Um desses planejamentos foi batizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária brasileira (ANVISA) como Programa de Controle de Infecção Hospitalar, instituído pela Resolução desse órgão sob o número 48. É Resolução que, juntamente com portarias e outras resoluções, além de manuais próprios e programas especiais conduzidos eventualmente por cada estabelecimento médico-hospitalar, tem servido de base para as ações nesta área, como esclarecem Oliveira et al (2009). Mas, alerta-se, é campo de constante atualização e pesquisa. Ainda para Oliveira et al (2009), a deficiência dos indicadores atinentes às infecções hospitalares no país levou a ANVISA a alargar suas políticas neste segmento, criando por exemplo, o Controle de Infecção em Serviços de Saúde (conhecido pela sigla SINAIS).

6 6 O objetivo é sempre o de conhecer o quanto antes o perfil de cada evento epidemiológico e as taxas dos hospitais neste quesito, querendo colaborar por perspectivas cada vez maiores de padronização do evitar e do combater das infecções com eficiência, demandando esforços gigantescos. Nota-se que cabe às agências de vigilância sanitária monitorar a qualidade do atendimento hospitalar no país, verificando os riscos que, embora inerentes à atividade, devem ser permanentemente motivo de estudo e ação combativa, haja vista prejudicar e erradicar vidas e mais vidas (CHAVEZ et al, 2008). A prevalência exata no Brasil de infecções hospitalares, de maneira geral, ainda se mostra desconhecida (CHAVEZ et al, 2008). Não existem dados disponíveis confiáveis e recentes, além do conhecido inquérito nacional de 1994, este que revelou taxas de infecção hospitalar aferidas entre de 12% a 15% em hospitais privados e públicos do país (CHAVEZ et al, 2008). É verdade que a atuação da ANVISA e a existência de dispositivos normativos para o seu controle, por si só, não são bastante suficientes para afastar de muitas instalações a intensa carência de ações efetivas quanto à prevenção e ao controle das infecções hospitalares. Medidas são pelo país negligenciadas, originando mortes que, caso houvesse maior empenho, provavelmente não ocorreriam, sem com isto desprezar aspectos metafísicos que cada um carrega em suas próprias vidas. É claro que no contexto das infecções hospitalares, o Ministério da Saúde se mostra evidentemente preocupado, esforçando-se em determinar por regulações próprias, posicionamtentos ativos nesta seara. Contudo, insista-se, como esclarece Braga et al (2004), que com todo o aparato legal decidindo pela obrigatoriedade de medidas e mais medidas prevencionsitas e contoladoras ds infecções, no dia a dia, muitos serviços, incluindo os das Unidades de Terapia Intensiva, não há um ganho qualitativo de controle em níveis esperados. O controle sanitário de tais ações implica atitudes múltiplas, tais como o licenciamento, a vistoria, a notificação, a aplicação de sanções a hospitais descumpridores de regulamentos, educação permanente, sistema de comunicação interna eficiente, coleta e dejeção de lixos hospitalares etc. Os centros de verificação epidemiológica, ressalta-se, no Brasil, seguem hierarquias normativas a envolver as instâncias municipais, estaduais e federal. A Política Nacional de Controle de Infecção, pontua-se, acaba direcionando pela descentralização das ações públicas, o que pode também significar, em parte, certa desarticulação, como supõe Fontana (2000).

7 7 Neste contexto, as coordenadorias de vigilância sanitária têm procurado, pelo Brasil, debater e democratizar informações acerca das infecções hospitalares no palco de sua incidência mais aguda, como são os eventos em centros e as Unidades de Terapia Intensiva. Grupos de estudos vêm sendo formados pelo país, e, no âmbito acadêmico e científico (principalmente nos laboratórios das cidades mais importantes do Brasil e do mundo), muitos são os trabalhos desenvolvidos constantemente para o combate das infecções a sucumbir vidas e a frustrar tantos tratamentos, tornando-os, inclusive, mais custosos para todos, como relatam em seu trabalho Pinheiro et al (2009). Relata-se, deste modo, que há, evidentemente, esforços contínuos e grandes no sentido de se controlar as infecções hospitalares. Há, outrossim, instrumentos a indicar as ocorrências, monitorando as taxas de infecção hospitalares, com relatórios e levantamentos diversos, além das normatizações já referidas, com momentos positivos e outros cenários não são tão favoráveis ao ambiente das UTIs. 1.2 Conceituação Parece ser possível dizer, como aduzem Wey et al (1998) e Turrini (2002), que a infecção hospitalar é qualquer infecção contraída no período de internação hospitalar que, não estando presente no momento da internação e não se relacionando a intervenções anteriores em outros centros médicos, surge. Para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (apud TURRINI, 2002, p. 23), a infecção hospitalar é aquela adquirida após a inserção do paciente à Unidade Hospitalar, sendo manifestada durante a internação ou logo após a alta, relacionando-a com procedimentos hospitalares. Para a doutrina médica, como alude Nogueras (2001), é a infecção hospitalar caracterizada pelo aparecimento, após o decurso de quarenta e oito horas da internação, o início da colonização microbiana, causada por patógenos hospitalares. Em praticamente todos os autores examinados, a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), é o ponto das instalações hospitalares onde a incidência é maior ou, de outro modo, mais preocupante, uma vez conduzir a óbito muitos pacientes. Vezes há em que, tratado por completo a motivação principal que levou o paciente à Unidade de Terapia Intensiva, exsurge a infecção hospitalar a preocupar e mobilizar múltiplos profissionais, desgastando-se parte dos tratamentos anteriormente oferecidos, desgastando-se tempo nobre que poderia ser direcionado à plena recuperação daquela pessoa (ECHER et al, 1990, p. 106).

8 8 1.3 Fatores de risco Para que as infecções hospitalares ocorram são necessárias relações entre o hospedeiro suscetível ao mal e o micro-organismo hábil a produzi-lo (KAHVECI et al, 2009). Nota-se que os fatores que predispõem os indivíduos à infecção hospitalar ligam-se ao estado de saúde de cada um, bem como aos métodos invasivos atinentes aos aparelhos e procedimentos de tratamento, envolvendo transplantes, transfusões, fatores imunodepressivos, uso de ventilação invasiva, nutrição parental, abuso da utilização de antibióticos, betabloqueadores e histamínicos, uso de cateteres e outros equipamentos a guardar, em suas dobras, extremidades ou curvas, ou mesmo pela simples questão de assepsia indevida em qualquer de suas partes, possibilidades infindáveis de abrigo para a disseminação de agentes microscópicos desencadeadores das infecções (KAHVECI et al, 2009). Lembram ainda Kahveci et al (2009), como fator de risco proeminente, a elevada e gradual resistência que os micro-organismos têm adquirido aos antibióticos, contribuindo fortemente para as dificuldades em dissipar o mal. Wensel et al (2005) relembram, como é obviamente unanimidade, da importância da prevenção ter por início a lavagem das mãos, um dos aspectos cruciais quanto ao decréscimo das infecções hospitalares, aliando-se a todos os procedimentos higienizadores de máquinas e pessoas. Os índices de morbi-mortalidade ligam-se profundamente à questão da higienização. Como exemplo clássico, lembram Wensel et al (2005), está o conjunto da máquina responsável pela ventilação mecânica de pacientes. Submetidos a tal procedimento, com aparelhos inadequadamente higienizados, os doentes havidos nas Unidades de Terapia Intensiva elevam em muito as chances de adquirirem infecção hospitalar, isto independentemente da patologia inicialmente existente em cada paciente. Aproveitando o exemplo da ventilação mecânica, são assim por Wensel et al (2005, p. 77) elencados seguem os elementos que, associados à ventilação desta modalidade, portanto, invasiva, contribuem para o surgimento das infecções: sonda nasogástrica, duração do tratamento, intubação emergencial, pressão da cânula ou balonete, mudança frequente de ventilador,

9 9 reintubação, transporte do paciente para fora da UTI, traqueostomia, supina do paciente, anterior tratamento com antibióticos, cirurgia torácica, aspiração de secreções. 2 COMBATE ÀS INFECÇÕES HOSPITALARES 2.1 Lavagem das mãos A infecção, que é causada pela entrada de algumas bactérias, fungos ou vírus no organismo e causador de doenças, podem estar na água, alimentos contaminados, materiais e principalmente nas mãos dos visitantes profissionais da área de saúde. A prevenção fixa-se nas precauções de contato e remoção de micro-organismos com a lavagem das mãos. Nota-se que o uso de luvas, como recomenda Wey et al (1998) não substitui a necessidade de higienização das mãos, que devem ser lavadas com água e sabão ou com produto à base de álcool, ou, ainda, outros indicados. Existem barreiras que contribuem para a baixa adesão no controle das infecções pela falta de lavagem das mãos, que, embora não sejam o ponto central deste artigo, merecem a lista que se segue, como condições que podem diminuir a adesão no cuidado da lavagem das mãos: a) Produtos de higienização das mãos que provocam irritações e ressecamento da pele, ensejadoras de ambente favorável às bactérias; b) Falta de sabão e de papel toalha; c) Falta de costume de higienização das mãos ou crença de que isso é desnecessário; d) Falta de informação científica sobre o impacto dessa prática nas taxas de infecção relacionadas ao cuidado em saúde; e) Falta de participação ativa na promoção dessas práticas em nível individual ou institucional; f) Falta de prioridade institucional;

10 10 g) Pias em locais inconvenientes ou mesmo a falta delas; h) Falta de tempo, esquecimento ou pressa; i) Falta de ambiente de segurança institucional. Mundialmente reverenciada, a lavagem das mãos não poderia ficar fora desta discussão, uma vez ser procedimento básico e obrigatório, de implicação enorme quando se pensa na reprodução e favorecimento, de modo geral e específico, à proliferação e ao contágio por micro-organismos infectantes. 2.2 Uso de Equipamentos Os equipamentos e aparelhagens cirúrgicas e médicas são também veículo para a propagação das infecções hospitalares, demandando limpeza de técnica adequada, pois entram em contato, em determinada hora, com os pacientes sob tratamento (ZAVASKY, 1999). A higienização ineficiente de aparelhos médicos é causa direta de contaminação e também da disseminação das infecções, carecendo os encarregados de sua limpeza e manutenção serem sabedores do veículo de transmissão que tais objetos se transformam (ZAVASKY, 1999). Devem estes ser submetidos a desinfetantes apropriados (como os fenólicos e hipoclóritos), combinados com procedimentos higienizadores mecânicos ou manuais, a depender de cada recomendação do fabricante e da experiência percebida ao longo do tempo (PINHEIRO et al, 2009, p.04). 2.3 Antibioticoterapia A escolha e aplicação de antibióticos deve passar por critérios rígidos; devem ser sopesados os exames clínicos e notadamente os laboratoriais acerca do que se deve combater, qual o agente infeccioso a ser guerreado, como recorda Turrini (2002) e Ribas (2010). Afora esta verificação, constata-se que a utilização inadequada de antibióticos no passado por parte dos pacientes também agrava a condição propícia para a ocorrência das infecções

11 11 hospitalares, uma vez serem mais facilmente alvo de choques sépticos, infecções sistêmicas etc. (RIBAS, 2010). A resistência aos antibióticos carece de constante exame e estudo no sentido de desenvolver antibióticos ainda mais poderosos no combate aos agentes bacterianos, virais etc. (RIBAS, 2010). Lembra-se também que a conduta médica deve ser condizente com cada caso, não sendo recomendado o uso excessivo de antibióticos, algo basilar mas que, ao longo do tempo, vem perdendo infortunadamente a devida atenção. Assim, a administração de antibióticos deve ser, portanto, principalmente no ambiente da Unidade de Terapia Intensiva algo motivador de cuidadosa análise (KAHVECI et al, 2009, p. 41). 3 INTEGRALIDADE COMO PRÍNCIPIO COMBATIVO 3.1 Questão principiológica A saúde, direito de todos, com previsão constitucional, pauta-se, no Brasil, por diversos princípios, tendo o do atendimento integral como um a receber grande destaque. O princípio da integralidade pertence ao Sistema Único da Saúde, implicando na atenção ao usuário a abranger as ações de tratamento, promoção, prevenção, reabilitação, enfim, com garantia de todas as atitudes tendentes a, concentrando-se no indivíduo, prover-lhe sua saúde, desde as medidas mais simples às mais complexas. Mas o princípio da integralidade compreende outras concepções, como é o caso, aqui explanado, relativo ao comportamento e à conformação dos profissionais e das equipes de saúde envolvidas em qualquer fase de atendimento, principalmente quando se pensa nas Unidades de Tratamento Intensiva, a congregar de modo harmônico pessoas de formação profissional de várias áreas, implicando no valor da interdicisplinaridade (NOGUERAS et al, 2001). É um conceito que deve ser entendido também como a confluência e o esforço comum no sentido de, pelo que se escolheu expor, prevenir e controlar as infecções hospitalares, caminhando por estabelecer vínculos e comprometimentos com a mesma finalidade de salvar vidas (NOGUERAS et al, 2001).

12 12 Assim, defende-se que a postura de todos os profissionais que direta ou indiretamente perpassem pela UTI como sinal de seu exercício profissional, estejam conjuntamente preparados e atentos aos detalhes tão diferenciadores no trato com os pacientes, com a medicação, equipamentos, higienização etc., todos tendentes, claro, à cura, perfazendo, por outro lado, fatores cada vez distantes da disseminação de infecções; é o posicionamento integrador, sem desprezo de nenhum profissional, a colaborar para as erradicações possíveis de fungos, vírus e bactérias (OLIVEIRA et al, 2009). Conclusões É possível concluir, com certa facilidade, que o estudo permanente, o preparo constante, e a motivação atenta dos profissionais da saúde são elementos diferenciadores a prover, tanto quanto possível, (uma vez ser a vida humana é a prioridade de todos), a prevenção e o combate às infecções hospitalares, sabidamente mais preocupante nas Unidades de Terapia Intensiva. Deve-se o médico dedicar-se também, não obstante ao que sempre já tem por missão, à perfeita observância e às práticas condizentes com a batalha por instalações cada vez mais distantes das infecções hospitalares, valendo-se, como exposto, sem prejuízo de outros princípios, pelo princípio da integralidade, valioso para supor sistemas sólidos de evitamento das epidemias infecciosas, congregando todos os envolvidos com o compromisso sistemático voltados para o conhecimento e práticas ensejadoras do bom combate infectológico. Referências Bibliográficas BRAGA, K.A.M., SOUZA, L.B.S., SANTANA, W.J., COUTINHO, H.D.M. Microorganismos mais frequentes em unidades de terapia intensiva. Curitiba: Rev. Méd. Ana Mônica, CHAVEZ, Miguel C.; CARDOSO, Antonieta; Maragan, Lurdes Serafin. Infecções hospitalares: diagnóstico, prevenção, e tratamento. Rio de Janeiro: Artes Médicas, DAVID, C.M.N. Antibioticoterapia no paciente grave. In: DAVID CMN; GOLDWASSER RS & NÁCUL FE, eds. Medicina intensiva: Diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 1997.

13 13 DIAZ, F.P. Infecções em unidade de terapia intensiva, diagnóstico e tratamento. In: FERRAZ, E. M. Infecção em Cirurgia. Rio de Janeiro: Artes Médicas, ECHER, I.; ONZI, M.; HOEFEL, H. Rotina da Unidade de Tratamento Intensivo para prevenção de infecções respiratórias. Rio de Janeiro: Rev. HCPA, FINLAND, M.. Hospital Infections. Boston: Little, Brown and Company, FONTANA, R.T. As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções. Revista Eletrônica de Enfermagem. Goiânia, 2000, out-dez. Disponível em:<http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen>. Acesso em 04 de fevereiro de KAHVECI, F., ÖZAKIN, C., et al. Influences of therapy protocol and continuous infectious in ICU: disease consultation on antibiotic susceptibility. Washington: Intensive Care Med Publisher, NOGUERAS, M.; MARINSALTA, N.; ROUSSELL, M.; NOTARIO, R. Importance of hand contamination in health-care workers as possible carriers of nasocomial infections. v. 43, n.3.são Paulo: Rev. Inst. Med. Trop., OLIVEIRA, C.A.R.; SILVA, A.L., MIRANDA, C.S.V. Microorganismos prevalentes em pacientes submetidos à ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva do hospital regional de Caruaru-PE. Bibliomed, Caruaru-PE, Disponível em: <http://bibliomed.uol.com.br/thesis/ orprint.cfm?id=196>. Acesso em 01 de fevereiro de PEREIRA, M.S.; PRADO, M.A., SOUSA, J.T., TIPPLE, A.F.V., SOUZA, A.C.S. Controle de infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva: desafios e perspectivas. Revista Eletrônica de Enfermagem. Goiânia, 2000, out-dez. Disponível em:<http://www.revistas.ufg.br/index.php/fen>. Acesso em 01 de fevereiro de PINHEIRO, M.B.; NICOLETTI, Boszczowski I.; PUCCINI, D.M.; RAMOS, S.R. Infecção hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: há influencia do local de nascimento? Vol. 27. São Paulo: Revista Paulista de Pediatria, RIBAS, E. O cuidado integral na instituição hospitalar Disponível In: <http://www.pratein.com.br/prattein/dados/anexos/125_2.pdf>. Acesso em 30 de janeiro de TURRINI, R.N.T. Infecção Hospitalar e Mortalidade. São Paulo: Rev. Esc. Enfermagem - USP, ZAVASKY, D.M.; PESTOTNIK, S.L.; LLOYD, J.F. Patterns of antibiotic use in antimicrobial resistance in intensive care units of a tertiary care hospital. Program and

14 14 abstracts from the 39th ICAAC, September 26-29, 1999, San Francisco: Abstract Edition, WENSEL, B.P.; DHOMPSHY, L.L. Hospital infections in intensive care unit patients: emphasis on epidemics. San Francisco: Abstract Edition, WEY, S.B.; LOMAR, A.V.; COSCINA, A.L. Infecção em UTI. In. KNOBEL, E. Condutas no Paciente Grave. São Paulo: Atheneu, 1998.

15 Nome do arquivo: UTI e Infecções Hospitalares Diretório: C:\Documents and Settings\Operador3\Configurações locais\temporary Internet Files Modelo: C:\Documents and Settings\Operador3\Dados de aplicativos\microsoft\modelos\normal.dotm Título: Assunto: Autor: a Palavras-chave: Comentários: Data de criação: 25/4/ :38:00 Número de alterações:2 Última gravação: 25/4/ :38:00 Salvo por: Marcia Tempo total de edição: 1 Minuto Última impressão: 30/4/ :12:00 Como a última impressão Número de páginas: 14 Número de palavras: (aprox.) Número de caracteres: (aprox.)

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