Síndrome Metabólica em indivíduos com distúrbios psiquiátricos

Transcrição

1 Síndrome Metabólica em indivíduos com distúrbios psiquiátricos Profa. Dra. Maria Luisa Pereira de Melo Universidade Estadual do Ceará (UECE) Hospital Geral de Fortaleza (HGF-SUS)

2 Transtornos Psiquíatricos Transtornos depressivos Transtornos bipolares Esquizofrenia

3 A evolução dos antipsicóticos e estabilizadores de humor Psicofarmacoterapia: anos 50 representou a revolução no tratamento dos transtornos mentais.

4 A evolução dos antipsicóticos e estabilizadores de humor 1950 A. Tricíclicos Clorpromazina Imipramina Lítio 1960 I. da Monoamina oxidase (IMAO) 1980 I. Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) Clozapina 1990 I. da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina I. da Recaptação de Dopamina e Noradrenalina (IRDN) 2000 e mais Agonistas dos receptores de melatonina

5 Drogas Psicotrópicas Afetam o humor e o comportamento. Classificação: Ansiolíticos e sedativos Antipsicóticos ou neurolépticos Antidepressivos

6 Antipsicóticos APG (antipsicóiticos típicos): clorpromazina, haloperidol, flufenazina, flupentixol. ASG (antipsicóiticos atípicos): clozapina, risperidona, sertindol, amissulprida, aripiprazol.

7 ASG Representaram um grande avanço no tratamento medicamentoso da esquizofrenia nas últimas décadas. Menos efeitos colaterais extrapiramidais (parkinsonismo, distonias, acatisia e discinesia), maior efeito nos sintomas negativos da esquizofrenia. Consenso Brasileiro sobre antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras. Psiqiatr 2008; 30 (1)

8 ASG Atualmente tratamento de primeira linha para esquizofrenia e mania bipolar. Suppes et al. J. clin Psychiatry 2005;66 (7). Associa-se com aumento de peso e alterações metabólicas. Consenso Brasileiro sobre antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras. Psiquiatr 2008; 30 (1)

9 Prática psiquiátrica no cenário nacional Aumentou ASG nos últimos anos no Brasil. Fazem parte do programa de medicamentos de alto custo do MS. Rede de atendimento preocupa-se apenas com a remissão de sintomas psicóticos Consenso Brasileiro sobre ASG e distúrbios metabólicos.

10 Síndrome metabólica É definida por um conjunto de sintomas clínicos que incluem aumento de adiposidade abdominal, dislipidemia, hipertensão e resistência à insulina com piora do metabolismo da glicose. (NCEP/ATP-III) - três das seguintes anormalidades: C. abdominal: >102 cm (H) e >88 cm (M) TG: 150 mg/dl HDL-C: <40 mg/dl (H); <50 mg/dl (M) Pressão arterial: 130 mmhg ou 85 mmhg Glicemia de jejum: 110 mg/dl

11 Aspectos Gerais Epidemia mundial de excesso de peso/obesidade. Obesidade diabetes 2 resistência insulínica HAS dislipidemias. Prevalência de obesidade na população esquizofrênica c/ medicamentos: 40 75%.

12 Leitão-Azevedo CL et al. Rev Psiquiatr Clin 2007; 34.

13 Rev. Bras Psiquiatr 2006; 28 (6)

14 SM x pacientes psiquiátricos internados no Brasil 170 pacientes (idade: 45,6 anos). Resultados: Prevalência de SM 29,4 % (M 43,6%; H 20,8%) (p=0,002) Depressão 48,1%, transtorno bipolar 31,8%, esquizofrenia 31,8% Uso de lítio (p< 0,05) Teixeira PJR, Rocha FL. Rev Bras Psiquiatr 2010 (no prelo)

15 PERFIL SOCIOECONÔMICO E ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES PSIQUIÁTRICOS ATENDIDOS POR UM SERVIÇO PRIVADO NA CIDADE DE FORTALEZA-CE Autora: Clarissa Oliveira Lima Orientadora: Profa. Dra. Maria Luísa P. de Melo

16 Objetivo Avaliar o perfil socioeconômico e o estado nutricional de pacientes com transtornos psiquiátricos atendidos em um centro de tratamento na cidade de Fortaleza - Ceará.

17 Metodologia Amostra - n = 34 pacientes Dados - Identificação (sexo, idade, transtornos psiquiátricos e terapia medicamentosa) - Socioeconômicos (escolaridade, moradia e trabalho - Estilo de vida (tabagismo, etilismo e atividade física) - Antropometria (peso, altura circunferências abdominal, da cintura e do quadril)

18 Distribuição dos pacientes estudados segundo faixa etária. Fortaleza, Faixas Etárias MASCULINO FEMININO TOTAL n o % n o % n o % < , , ,5 4 11, , , , , , ,65 > ,33 3 8,82 TOTAL

19 Distribuição dos pacientes estudados segundo transtornos psiquiátricos. Fortaleza, MASCULINO n = 10 FEMININO n = 24 TOTAL n = 34 Diagnóstico no % no % no % Depressão , ,82 Transtorno Bipolar , ,65 Esquizofrenia , ,65 T. de Ansiedade , ,53

20 Distribuição dos pacientes conforme drogas utilizadas. Fortaleza, Classe da Droga TOTAL n o % Antidepressivos 22 41,50 Tricíclicos 7 13,21 Inibidores da Recaptação de Serotonina 13 23,53 Noradrenérgicos e Serotonérgicos 2 3,77 Ansiolítico 2 3,77 Antipsicóticos atípicos 12 22,64 TOTAL

21 Uso de álcool 35,29% Não Usam álcool 64,71% Distribuição dos pacientes estudados segundo hábito etilista. Fortaleza, 2010.

22 Sedentários 58,92% Praticantes de Atividade Física 41,18% Distribuição dos pacientes estudados segundo prática de atividade física. Fortaleza, 2010.

23 Distribuição dos pacientes estudados segundo classificação do Índice de Massa Corpórea. Fortaleza, Classificação MASCULINO FEMININO TOTAL IMC n o % n o % n o % Magreza Grau I ,33 2 5,88 Eutrofia ,65 Sobrepeso , ,29 Obesidade Grau I , ,35 Obesidade Grau II ,17 2 5,88 Obesidade Grau III ,95 TOTAL

24 Distribuição dos pacientes estudados segundo Risco de Doenças Cardiovasculares. Fortaleza, MASCULINO FEMININO TOTAL Risco de DCV n o % n o % n o % Com Risco , ,76 Sem Risco , ,24 TOTAL

25 Conclusões Gerais Pacientes com esquizofrenia: 37-63% SM. Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1). Risco para SM: 85% maior homens 137% maior mulheres McEvoy JP et al. Schizophr Res. 2005; 80 (1).

26 Conclusões Gerais Antipsicóticos correlacionam-se com ganho de peso e alterações metabólicas. Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1). Leitão-Azevedo C et al. Rev Psiq Clin 2007;34 (suppl 2). Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr 2006;28(2). Clozapina, olanzapina maior risco SM que ziprasidona e aripriprazol. Newcomer JW. J clin Psychiatry 2007;68 (suppl 1).

27 Conclusões Gerais Impacto prognóstico: risco de pacientes com SM é 2 x maior para eventos CDV, 3x maior para DM. Blonde et al. Reunião Anual da associação Psiquiátrica Americana, 2005 Pacientes esquizofrêncos possuem a taxa de mortalidade 2x maior população geral (IAM, AVC). Newman SC et al. Can J Psychiatry 1991;36 (4).

28 Fatores de risco Medicamentos Lítio Antidepressivos tricíclicos Inibidores da MAO Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1). Leitão-Azevedo C et al. Rev Psiq Clin 2007;34 (suppl 2). Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr RS 2006;28 (2).

29 Fatores de risco 1º. Episódio de esquizofrenia nunca medicados adiposidade visceral 3 x maior, menor tolerância à glicose. Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1). Ryan MC et al. Am j Psychiatry. 2003; 160(2).

30 Fatores de risco Estilo de vida Sedentarismo: sintomas, efeito sedativo. Tabagismo (50 90%) Ingestão alimentar inadequada Ryan MC, Thakore JH. Life sci. 2002;71(3)

31 Fatores de risco Estilo de vida Controle da saciedade: estímulo ao apetite (doces e alimentos gordurosos). Sedação: diminuição da atividade física. Aumento da sede: líquidos adocicados. Redução da sensibilidade do hipotálamo à ação da leptina. Ryan MC, Thakore JH. Life sci. 2002;71(3).

32 Hiperglicemia e diabetes Clozapina e olanzapina: maior efeito. Lítio e ácido valpróico: obesidade (adiposidade visceral). Diminuição da sensibilidade à insulina e hiperinsulinemia. Bloqueio de receptores das células da ilhotas pancreáticas. Bloqueio de receptores dopaminérgicos. Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr RS 2006;28 (2) Nasrallah HA et al. J Clin Psychopharmacol. 2004; 24 (5 suppl 1).

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34 Dislipidemias Clozapina e olanzapina: maior efeito. Aumento colesterol total, LDL-C e triglicerídeos. Redução do HDL-C. Teixeira PJR e Rocha FL Rev Psiquiatr RS 2006;28 (2) Leitão-Azevedo C et al. Ver Psiq Clin 2007; 34 (supl 2)

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36 Objetivos Alívio dos sintomas. Prevenção das complicações crônicas e agudas. Melhora da qualidade e expectativa de vida. Consenso Brasileiro Antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30 (1).

37 Condutas Avaliação inicial dos pacientes quanto ao risco metabólico: peso, altura, IMC, circunferência abdominal, medida da pressão arterial, dosagem das glicemias, CT, HDL, TG. História familiar. Antipsicóticos com < propensão para SM Consenso Brasileiro Antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30 (1).

38 Condutas Esquema de Monitorização 4 sem 8 sem 12 sem Trim. Anual História familiar X Peso X X X Circ. Abdominal X X PA X X Glicemia X X Perfil lipídico X X Consenso Brasileiro Antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos. Rev Bras Psiquiatr 2008; 30 (1).

39 Obesidade Protocolos de abordagem Terapêutica convencional

40 WHO, CLAOB, NAASO/NHLBI, Consenso Brasileiro Antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos (2008).

41 Diagnóstico IMC (Índice de Massa Corpórea) Magreza <18,5 Normal 18,5-24,99 Pré-obesidade 25-29,99 Obesidade I 30-34,99 Obesidade II 35-39,99 Obesidade III 40

42 Diagnóstico Circunferência da cintura Nível de Alerta H - 94 cm M - 80cm Nível de ação H cm M - 88 cm WHO, 1998 CLAOB, 1998

43 Nível de Alerta Diagnóstico Relação cintura quadril (RCQ) Nível de ação H - 0,9 1 M - 0,8 0,85 WHO, 1998 CLAOB, 1998

44 Estratégias Terapêuticas Dieta Atividade física Modificação de comportamento Drogas Cirurgia

45 Critério para definição da conduta (NHLBI/NASO, 2000) Determinar a presença de risco relativo (IMC, CC) Determinar presença de fatores de muito alto risco absoluto: doença coronariana e arteriosclerótica, DM tipo 2, osteoartrite, apnéia do sono, colelitíase.

46 Critério para definição da conduta (NHLBI/NASO, 2000) Determinar a presença de outras doenças associadas. Identificar presença de fator de risco CV (3 ou +): hipertensão, tabagismo, LDL- C, HDL-C, idade (H 45; M 55), história familiar de DCV precoce. Determinar a presença de outros fatores associados: inatividade física, TG

47 Critério para definição da conduta (WHO, 1998) IMC: 25 29,99 kg/m 2 IMC 30kg/m 2 Sem fator de risco: estabilidade Perda de peso Com fator de risco: Dieta, exercício e mudança no estilo de vida Cirurgia (IMC 40kg/m 2 )

48 Critério para definição da conduta (CLAB, 1998) Obesidade I Obesidade II Dieta Medicação Dieta Medicação Dieta Medicação Obesidade III Dieta Medicação Atividade física Atividade física Atividade física Cirurgia? Atividade física Cirurgia

49 Dieta - Planejamento calórico Meta 10% peso usual 0,5-1kg/semana

50 Dieta - Planejamento calórico a) Restrição calórica moderada: Obesidade: Kcal do ingerido. No sobrepeso: redução de kcal b) Dieta de baixa caloria Kcal (M); (H)

51 Dieta - Planejamento calórico c) Dieta de muito baixa caloria < 800 Kcal Indivíduos obesos não responsivos a outro tratamento, c/ doenças descompensadas e necessidade de rápida perda de peso. Não se recomenda < 400Kcal Uso de suplementos vitamínico-minerais Necessita de supervisão médica Perda rápida, mas de difícil manutenção.

52 Dieta - Macronutrientes Proteínas: 15-20% Gorduras: 30% 8-10% GS; até 10% GPS; até 15% GMS 20-25% 7% GS; 10% GPS; 13% GMS; colesterol < 300mg/dia Glicídios: 55% 20% simples; 20-30g fibras

53 Dieta Sal: até 6 g/dia Líquido: 1500mL/1000Kcal Vitaminas e minerais: se necessário suplementar (dietas < 1200 Kcal) 6 refeições

54 Importante Auto-monitoramento: registro diário da dieta e atividade física Possível? Evitar exposição aos fatores que disparam o consumo alimentar. Favorecer práticas dietéticas saudáveis e flexíveis.

55 Medicamentos Aprovadas para uso a longo prazo Sibutramina Ação central inibe recaptação de noradrenalina e serotonina Efeitos colaterais: ritmo cardíaco e PA, boca seca, constipação, sudorese, insônia, cefaléia. Cautela em pacientes psicóticos

56 Medicamentos Aprovadas para uso a longo prazo Orlistat Ação periférica inibe a lipase pancreática, reduzindo em 30% absorção de gordura. Efeitos colaterais: reduz absorção de vitaminas lipossolúveis, diarréia, flatus oleoso, incontinência, esteatorréia. Sem contra indicações em pacientes psicóticos

57 Medicamentos Aprovadas para uso a curto prazo Manzindol, dietilpropiona, fentermina, benzfetamina e fendimetrazina Não indicadas, mas usadas Fluoxetina, efedrina, cafeína Sem consenso definido em pacientes psicóticos

58 Cirurgia -IMC 35 + morbidades ou 40 - Peso > 200% do ideal - Outros critérios: persistência do excesso de peso, fracasso de outros métodos, ausência de causas endócrinas, perfil psíquico favorável a mudanças radicais no comportamento alimentar. - Baixa qualidade de vida

59 Lembrar que Embora a morbidade aumente com IMC > 25, a perda de peso de 5-10% melhora os distúrbios metabólicos. Consenso Brasileiro Antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos (2008).

60 DM Protocolos de abordagem Terapêutica convencional

61 ADA, SBD, Consenso Brasileiro Antipsicóticos de segunda geração e distúrbios metabólicos (2008).

62 Metas para o controle glicêmico Parâmetro ADA (2008) SBD (2006) Glicemia em jejum (mg/dl) 90 a 130 Até 110 Glicemia pós-prandial < 180 Até 140 HbA1c < 7,0 -

63 Cuidado Nutricional Lipídios e glicídios a) ADA, 2008: Lipídios: diretrizes para dislipidemias Glicídios: 45-65% VCT 14 g de fibras/1000 Kcal Sacarose: se adicionada ajustar medicação b) SBD, % HC + gordura total 60-70% HC + gordura mono Fibras: 20 g/dia Sacarose: permitida eventualmente no contexto de uma alimentação saudável ou idem ADA (2008)

64 Cuidado Nutricional Micronutrientes: IDR Sal (sódio): a) ADA, 2008 Hipertensos/normotensos: Na=2300 mg IC sintomática: Na< 2000 mg b) SBD, 2006 Sal: 6g/dia Orientação cuidadosa nos diet e light (SBD, 2008)

65 Cuidado Nutricional - Condutas Bebida alcoólica: até 2 doses ou 1 dose? Consumir com alimento evitar hipoglicemia Verificar presença de contra-indicações específicas Fracionamento: 5-6 refeições Planejamento alimentar: cálculo tradicional, plano DASH, contagem de carboidratos

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67 Dislipidemias Protocolos de abordagem Terapêutica convencional

68 ATP III: (NCEP, 2001, 2004) IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose (SBC, 2007) AHA/NHLBI: Scientific Statement Diagnosis and Management of the Metabolic syndrome (2005) I diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da síndrome Metabólica (2005)

69 Passo 1- Idade Homens Mulheres Idade NCEP SBC NCEP SBC

70 Passo 2 - Colesterol Total NCEP H M H M H M H M H M < SBC Homens Mulheres <

71 Passo 3 - HDL-C Homens Mulheres NCEP SBC NCEP SBC < <

72 Passo 4 - Pressão arterial PAS PAD* Homens Mulheres NCEP** SBC NCEP** SBC NT T NT T < 120/< / / / / * Valores de PAD adotados apenas pela SBC: quando os valores da PAS e PAD discordarem usar o mais alto ** pontuação para não tratados (NT) e tratados (T)

73 Passo 5 - Diabetes (apenas SBC) Homens Mulheres Sim 2 4 Não 0 0 Passo 6 - Fumo Homens Mulheres NCEP SBC NCEP SBC Sim Não

74 Passo 7 - Somar os pontos

75 Passo 8 - Risco % de DAC em 10 anos - Homens SBC NCEP Pontos % Pontos % Pontos % Pontos % < <0 <

76 Passo 8 - Risco % de DAC em 10 anos - Mulheres SBC NCEP Pontos % Pontos % Pontos % Pontos % <9 <

77 Metas de controle lipídico Nível de risco LDL-C HDL-C TG Alto < 100mg/dL 40mg/dL DM - > 45 < 150mg/dL Médio < 130mg/dL > 40mg/dL < 150mg/dL Baixo < 130mg/dL < 40mg/dL < 150mg/dL

78 Tratamento Não medicamentoso Medicamentoso: estatinas, ezetimida, resinas de troca, fibratos. Sem contra indicações em pacientes psicóticos

79 Controle dietético - Calorias: para obter peso desejável - Proteínas: 15% - Glicídios: 50-60% (<60%) - Lipídios: 25-35% GS < 7% GPS 10% GMS 20% Colesterol < 200mg - Fibras: 20-30g/dia (SBC: 25% solúvel) 10-25g/dia tipo solúvel ( 5-10g) - Fitosteróis: 2g/dia (SBC: 3-4g/dia)

80 Controle dietético Sal/Sódio: 6g/dia Pirâmide Alimentar (sem suplementos) Restrição/exclusão de álcool SBC (2001): Café coado em filtro de papel retirar cafestol e kahweol SBC (2007): gordura trans < 1% VCT

81 Controle dietético - Ômega 3: 1-2g/dia? 1-3g/dia (SBC: 1-4g/dia?) - > ingestão de peixe? 2 p/semana (salmão, bacalhau, sardinha, atum, cavala) - Óleo de oliva: 23g/dia ( 2 colheres de sopa?)

82 Outras medidas terapêuticas Atividade física Diária 30 min 3-6x semana 40 min Medicamentos Resposta insatisfatória à mudança do estilo de vida Terapia inicial associada á mudança de estilo de vida

83 Redução possível de LDL-C GS < 7% 8-10% Colesterol < 200mg 3-5% Perda de 5kg 5-8% 5-10g fibra solúvel 3-5% 2g fitosterol 6-15% Total 20-30%