Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal

Transcrição

1 16 ARTIGO ORIGINAL Andréa Pacheco 1 Márcia Takey 2 José Augusto Messias 3 Dispepsia em adolescentes: uma investigação clínica da dor abdominal A clinical investigation in adolescents with dyspepsia and abdominal pain Resumo Objetivo: Avaliar a contribuição da endoscopia digestiva alta (EDA) no diagnóstico etiológico da dor epigástrica recorrente em adolescentes. Casuística: Examinamos 301 adolescentes (12 a 19 anos) atendidos no Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ), consecutivamente, que apresentavam dor e/ou desconforto epigástrico recorrente e exame parasitológico de fezes negativo. Método: Estudo retrospectivo e descritivo. Resultados: Examinamos 213 pacientes do sexo feminino (71%) e 88 do masculino (29%); 135 eram brancos (45%) e 133 não-brancos (44%); 51 tinham até 15 anos de idade (17%) e 250, entre 15 e 19 anos (83%). O tempo de história clínica variou entre < de 30 dias (15%) a > de dois meses (85%). A dor epigástrica, a plenitude pós-prandial e a náusea com ou sem pirose estiveram presentes em mais de dois terços dos pacientes. A EDA foi normal em 191 pacientes (63,5%); em 33 casos, identificou-se uma úlcera ou cicatriz duodenal (11%) e, nesses casos, 73% foram Helicobacter pylori positivos; nos outros, apenas 38%. Conclusão: A maioria dos adolescentes com sintomas dispépticos tem a EDA normal. Unitermos Dor abdominal; dispepsia; clínica; endoscopia digestiva Abstract Aim: To postulate the role of upper digestive endoscopy in adolescents (12 to 19 years old) with recurrent epigastric pain. Patients: We evaluate 301 patients at the NESA/UERJ with epigastric pain and a negative fecal examination for ova or parasitic larva (helmints or nematode) and cists or trophozoitic protozoa. Method: A retrospective and descriptive study. Results: We have 301 adolescents evaluated with 213 women and 88 men (71% and 29%, respectively); 45% white and 44% a non white population; 51 (17%) below the age of fifteen and 250 (83%) older than 15. At the time of the endoscopic examination, only 15% of the adolescents suffer pain for as much as 30 days and 85% for more than two months. Epigastric pain, epigastric fullness, nausea, with or without pirosis, were present in more than 2/3 of cases. In 191 adolescents (63.5%), the endoscopic examination were normal and in 33 patients we identified a duodenal ulcer or a scar. Helicobacter pylori tested positive in 38% of the former group of adolescents and in 73% of the last. Conclusion: The upper digestive endoscopy were normal in two thirds of adolescents with dyspeptic symptoms. Key words Abdominal pain; dyspepsia; clinics; upper endoscopy Introdução A dispepsia é uma síndrome (conjunto de sintomas e sinais) prevalente na prática clínica. Estimase que até 40% da população adulta apresente e procure auxílio médico por causa dessas queixas, com a consequente falta ao trabalho ou à escola e a percepção da diminuição da qualidade de vida. 1 Médica ex-residente do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ). 2 Médica ex-residente do NESA/UERJ. 3 Professor titular de Clínica Médica na Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UERJ; diretor do NESA/UERJ. Mais ainda, estudos recentes demonstram que é um fenômeno universal, independente de fatores como cor, sexo, religião, cultura ou etnia (7). Apesar de diversos encontros internacionais procurarem defini-la e classificá-la de forma clara, muitas dúvidas persistem. No entanto, sob o ponto de vista prático, todos nós conhecemos essas queixas, independentemente de sua classificação. Da forma mais simples, dispepsia é uma má digestão, que os pacientes relatam de diversas formas. Pode ser uma dor epigástrica, em queimação ou não; a plenitude pós-prandial é frequente, assim como o meteorismo; algum grau de distensão abdominal pode ser sentido ou observado, além de

2 Pacheco et al. 17 sintomas mais subjetivos, como a sensação de náusea permanente; vômitos ocasionais podem estar presentes. Dificilmente há alteração do apetite e outros sintomas da síndrome do intestino irritável (SII) (constipação, diarreia, dor em cólica) estão presentes em até 50% desses pacientes (7). Atualmente, a presença de pirose (queimação retroesternal), associada ou não à aerofagia, configura doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), não sendo mais considerada componente da síndrome dispéptica. Na Figura 1 vemos a distribuição mundial da frequência da dispepsia em adultos. A maioria dos estudos avalia populações com mais de 18 anos, mas demonstram não haver predileção especial por qualquer grupo etário e a idade per si não é fator de risco independente para a síndrome central do abdome, além de, na maioria das vezes, com características da azia (queimação), o que nos induz a concluir ser um sintoma ácido-dependente. O que fazer? Como investigar? Essa é a proposta deste trabalho: o que a endoscopia digestiva alta (EDA) acrescenta na propedêutica da dor abdominal crônica, recorrente, de localização central, em adolescentes. O objetivo principal é avaliar a contribuição da EDA no diagnóstico etiológico da dor abdominal recorrente em adolescentes, e o objetivo secundário, a caracterização clínica do complexo sintomático desses pacientes a partir do modelo teórico sobre a dor abdominal exposto na Figura 2. Síntese epidemiológica (ou opressão do coletivo) Figura 1 Distribuição mundial da dispepsia (adultos) Américas: 23%-28,6% Escandinávia: 18,4% Índia: 30,4% Nova Zelândia: 34,2% WJG 2006, maio 7; 12(17): dispéptica (1, 2, 6). No entanto, todos que atendemos crianças e adolescentes deparamo-nos frequentemente com pacientes cuja queixa principal é dor abdominal com ou sem outro cortejo sintomático. Afastadas as causas agudas da dor (abdome agudo), muitos desses pacientes tornam-se queixosos crônicos e recorrentes do sintoma doloroso (5) e, mesmo depois de exames complementares habituais (fezes, urina, sangue) ou nem tanto (ultrassonografia [US] abdominal), não se identifica uma lesão responsável pelo sofrimento do adolescente. Lembremo-nos de que a medicina, mormente a gastroenterologia, é uma ciência visualmente orientada (8). Nesses adolescentes dispépticos, dor abdominal é predominante e grande parte deles a refere nos andares superior e 0 6m: cólicas 2, 4a: diarreia/retenção 4 18a: dor recorrente, estresse 12 20a: SII tipo adulto Figura 2 Síntese epidemiológica SII: síndrome do intestino irritável. Retrospectivo e descritivo. Método Casuística Fazem parte da casuística todos os adolescentes (12 a 20 anos de idade incompletos) atendidos no ambulatório do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente, no Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/HUPE/UERJ), nos últimos seis anos, submetidos a EDA.

3 18 Pacheco et al. Resultados Nesse período, realizamos 301 endoscopias digestivas em adolescentes atendidos no NESA/ HUPE/UERJ, sobre um total de 45 mil consultas médicas na clínica médica; comparativamente, o Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do HUPE/UERJ realizou, no mesmo período, EDAs em pacientes adultos (20 anos ou mais de idade). Esses pacientes apresentavam as características de sexo, cor, idade e tempo de sintomas apresentadas na Figura 3. Na Figura 4, vemos a distribuição das frequências, tanto da queixa principal como das queixas associadas (cortejo sintomático) desses pacientes. Na Figura 5, apresentamos o resultado da EDA e das biópsias (quando realizadas) desses pacientes. Cabe ressaltar que nos 33 casos com úlcera péptica duodenal (UPD) ou cicatriz, em 72% a queixa principal era dor epigástrica em queimação e 73% desses pacientes eram Helicobacter pylori positivos, enquanto nos casos sem UPD ou cicatriz essa frequência era de 38%. RESULTADO 1 DEMOGRAFIA SEXO Indeterm. 11% COR 213 Branca 45% 88 Fem. Masc. IDADE Figura 3 Resultados com base em sexo, cor, idade e tempo de sintomas Não-branca 44% TEMPO DE SINTOMA < 1 mês meses meses 62 > 12 meses 78 RESULTADO 2 QUEIXA PRINCIPAL Nº % Dor epigástrica em queimação Dispepsia (1) Hemorragia Outros 4 2,8 (1) Regurgitação alimentar, dor torácica inespecífica, disfagia, globus faringeus. QUEIXAS ASSOCIADAS Nº % Vômitos Pirose Náuseas Plenitude pós-prandial Emagrecimento Hematêmese 22 7,3 Melena 11 3,7 Regurgitção 7 2,3 Dor torácica inesp. 2 0,6 Dor abdominal 2 0,6 Outros 22 7,3 Figura 4 Distribuição das frequências: queixas principais e associadas

4 Pacheco et al. 19 RESULTADO 3 E D A Nº % Normal ,5 Inflamatória (1) 90 29,9 UPD/cicatriz 33 10,9 Outros 19 6,3 (1) Esofagite, gastrite, bulbite, Barret BIÓPSIA n = 78 Gastrite 50 Duodenite 7 Esofagite 5 Normal 9 Helicobacter pylori = 39 diagnósticas por exames não-invasivos, como parasitológico de fezes ou US abdominal, podemos concluir que a indicação para a realização desse exame (EDA) é muito restrita nesses pacientes, salvo quando há evidentes sinais clínicos de alarme, como, por exemplo, hemorragia digestiva alta. No entanto, após diagnosticada a lesão péptica ativa ou sua cicatriz pela endoscopia, vimos que houve boa correlação nesses casos com a síndrome ulcerosa típica, e a presença do Helicobacter pylori foi habitual, como esperado. Figura 5 Resultados: endoscopia digestiva alta e biópsia EDA: endoscopia digestiva alta; UPD: úlcera péptica duodenal. Comentários específicos Demonstramos, em uma série amostral de adolescentes com dor abdominal recorrente, do tipo azia, o impacto diagnóstico alcançado pela realização da EDA. Vimos que em pelo menos dois terços dos casos esse exame foi normal. Vimos também que a grande maioria desses adolescentes apresentava, ao longo da evolução das suas queixas, um cortejo sintomático exuberante. Mais ainda, nos 33 casos com UPD ou cicatriz havia pelo menos 22 com história recente de hemorragia digestiva alta (hematêmese ou melena), o que é um sinal de alarme definitivo nessa população para a presença de lesão do tipo péptica em esôfago, estômago ou duodeno. Por isso concluímos que a taxa de 11% de diagnósticos endoscópicos de UPD ou cicatriz nessa população está superestimada quando em comparação com a real frequência dessas lesões em adolescentes sem hemorragia digestiva alta. Mesmo nos casos com EDA anormal (inflamatório, gastrite) sabemos que o significado clínico dessas anormalidades é, quase sempre, nenhum. Mesmo considerando o fator Helicobacter pylori, vemos que sua frequência é moderada na população estudada (50%). Considerando que essa população adolescente submetida à EDA, como propedêutica indicada para melhor avaliar seus sintomas, teve excluídas outras possibilidades Comentários gerais O que acrescenta essa experiência à nossa prática médica (9, 11)? Como concluir, ante um caso concreto a nossa frente, adolescente atendido com dor abdominal recorrente, do tipo azia, se devemos ou não ordenar um exame invasivo e não desprovido de morbidade como a EDA? Retornamos ao primeiro aforismo de Hipócrates: a vida é breve, a arte é fugidia; longo é o caminho do aprendizado. Cada caso é um caso e essa série demonstra o desconforto existente entre a probabilidade (razão de chance) e a realidade de cada caso individualizado: nesse é, e sempre será, uma questão de tudo ou nada. Nesse grupo, vimos que há 11% de chance de a EDA identificar uma doença ulcerosa péptica (em atividade ou cicatrizada), na maioria das vezes associada ao Helicobacter pylori, sem nenhuma possibilidade de sabermos de antemão quais seriam os 33 pacientes com lesão entre os 301 examinados. O juízo clínico é imperativo nesse momento: privilegia-se aquele grupo com mais chances de um resultado positivo aqueles com história (atual ou pretérita) de hemorragia digestiva alta. Esses resultados recomendam uma postura cautelosa ao avaliarmos um adolescente com dor abdominal recorrente, principalmente quando sua característica dominante for a azia. Afasta-nos um pouco da noção generalizada de que os adolescentes são saudáveis por definição: apesar de dois terços deles terem uma EDA normal, um em cada 10 apresentava doença ulcerosa péptica em atividade ou não cujo controle definitivo, hoje, depende da

5 20 Pacheco et al. nossa competência médica e da erradicação do Helicobacter pylori a ela associado. Contudo, como nos conduziremos frente àqueles adolescentes cuja propedêutica não resultou na identificação de uma anormalidade ou lesão? O que fazer? O que dizer? Como explicar? (3, 4, 10) Reflexão contextual Esse é um grande desafio, principalmente porque esses adolescentes não estão menos doentes do que aqueles; ambos sofrem. Cabe a nós, equipe de saúde, acolher e cuidar daqueles que sofrem no âmbito das competências de cada profissão. Ao médico, pelo que ainda representa no inconsciente coletivo, caberá sempre um papel diferenciado e insubstituível. Mas como abrir as possibilidades terapêuticas nessa situação? Mesmo não sendo o escopo do artigo, remeto-me à Figura 2 (síntese epidemiológica): a SII, tipo adulto, é a causa mais comum desses sintomas na adolescência. A síntese contextual, que agora podemos fazer, remetenos para os conceitos de dispepsia e SII. No momento, nosso único interesse é ressaltar a definição etiopatogênica das duas como sendo distúrbios funcionais do sistema digestório, com muitas áreas de superposição, indefinição e desconhecimento. No entanto, três aspectos desses distúrbios são fundamentais no contexto desse artigo: a disfunção cerebrointestinal, a dismotilidade e a hipersensibilidade visceral. Não nos estenderemos, mas ressalto os seus aspectos fundamentais, a saber: a) essas síndromes têm como denominador comum um desequilíbrio funcional entre os mecanismos geradores do estímulo periférico (gastrointestinal, no caso) e o nosso sistema receptor desses estímulos, no sistema nervoso central (SNC), e sua interpretação; b) a motilidade gastrointestinal alterada está na gênese de uma multitude de sintomas comuns a esses pacientes, como plenitude, empachamento, meteorismo, cólica e outros; c) a dor nociceptiva percebida e referida com muita frequência por esses pacientes funda-se no desequilíbrio citado e explica-se como um fenômeno de down-regulation dos receptores para sua percepção: em termos simples um estímulo normal é interpretado como patológico. Uma complementação textual desses conceitos e a classificação mais recente desses distúrbios (2006) podem ser encontradas em pdf. Termino com uma frase de uma peça de Lord Byron: a lembrança da felicidade não é alegria, mas a memória da dor ainda é dor. Referências 1. American Academy of Pediatrics. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics. 2005; 115(3): e De Giacomo C, Valdambrini V, Lizzoli L, et al. A population-based survey on gastrointestinal tract symptoms and Helicobacter pylori infection in children and adolescents. Helicobacter. 2002; 7(6): Ench P, Martens U, Klosterhalfen S. The psyche and the gut. World J Gastroenterol. 2007; 7; 13(25): Talley NJ, Vakil N, and the Practice Parameters Committee of The American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005; 100: Heikkinen M, Färkkilä M. What is the long-term outcome of the different subgroups of functional dyspepsia? Aliment Pharmacol Ther. 2003; 18: Hyams JS, Davis P, Sylvester FA, et al. Dyspepsia in children and adolescents: a prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 30(4): Mahadeva S, Goh KL. Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. World J Gastroenterol. 2006; 12(17): Spiro HM. Clinical Gastroenterology. London: Collier-MacMillan Limited Tytgat GN. Role of endoscopy and biopsy in the work up of dyspepsia. GUT. 2002: 50(suppl. l4): iv Weidert JA, Ball TM, Davis MF. Systematic review of treatment for recurrent abdominal pain. Pediatrics. 2003; 111(1): e1-e Wilson JF. In the clinic: irritable bowel syndrome. Ann Intern Med. 2007; 147(1): ITC7-1-ITC7-16.