OMISSÃO DE SOCORRO SEGUNDO A RESOLUÇÃO 311/2007 (CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM)

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1 1. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Conceito Formal: Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n 1451, de 10/03/1995, temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato. Conceitua-se ainda: Emergências: são situações que apresentem alteração do estado de saúde, com risco iminente de vida. O tempo para resolução é extremamente curto, normalmente quantificado em minutos. Tais como: perda de consciência sem recuperação, dificuldade respiratória de forma aguda acompanhada de arroxeamento, chiado, dor intensa súbita no peito acompanhada de suor frio, falta de ar e vômitos; dificuldade de movimentação ou de fala repentina; grande hemorragia; quadro alérgico grave com placas vermelhas, tosse, falta de ar e inchaço; movimentos descoordenados em todo o corpo ou parte dele acompanhado de desvio dos olhos, repuxo da boca com salivação excessiva; aumento súbito da pressão arterial, acompanhado de dores de cabeça de forte intensidade. Acidentes domésticos graves com fraturas e impossibilidade de locomoção do enfermo, queda de grandes alturas, choque elétrico, afogamentos e intoxicações graves. Urgências: são situações que apresentem alteração do estado de saúde, porém sem risco iminente de vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento médico com a maior brevidade possível. O tempo para resolução pode variar de algumas horas até um máximo de 24 horas. Tais como: dores de cabeça súbitas de forte intensidade, não habituais e que não cedem aos medicamentos rotineiros; dor lombar súbita muito intensa acompanhada de náuseas, vômitos e alterações urinárias; febre elevada em crianças de causa não esclarecida e rebelde a antitérmicos. 2. ASPECTOS LEGAIS DO SOCORRISMO OMISSÃO DE SOCORRO SEGUNDO O CÓDIGO PENAL BRASILEIRO ART. 135 Deixar de prestar assistência quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança abandonada e extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em grave e iminente perigo; ou não pedir, nesses casos o socorro da autoridade pública: Pena detenção de um a seis meses, ou multa Parágrafo único A pena é aumentada de metade, se da omissão resulta lesão corporal de natureza grave, e triplicada, se resulta a morte. OMISSÃO DE SOCORRO SEGUNDO A RESOLUÇÃO 311/2007 (CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM) RESPONSABILIDADES E DEVERES Art Disponibilizar seus serviços profissionais à comunidade em casos de emergência, epidemia e catástrofe, sem pleitear vantagens pessoais. PROIBIÇÕES

2 Art Negar Assistência de Enfermagem em qualquer situação que se caracterize como urgência ou emergência. Art A pena de Cassação do Direito ao Exercício Profissional é aplicável nos casos de infrações ao que está estabelecido nos artigos: 9º, 12; 26; 28; 29; 78 e 79 deste Código. 3. APH - ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Atendimento Pré-Hospitalar é o conjunto de procedimentos técnicos realizados no local da emergência e durante o transporte da vítima. O objetivo é manter a vítima com vida e em situação mais próxima possível da normalidade até sua chegada a unidade hospitalar. Alguns exemplos são as ações ligadas ao socorro: controlar hemorragia, manter livres as vias aéreas, imobilizar fratura etc. O atendimento pré-hospitalar compreende três etapas: Atendimento na cena do acidente; Transporte rápido e com segurança até o hospital; Chegada no hospital. Uma assistência adequada e qualificada é fundamental para o paciente chegue ao hospital com vida. Estatísticas norte americanas mostram que metade dos acidentes e de números de óbitos registrados poderiam ser evitados se tivesse um atendimento adequado RESGATE Resgate é o grupo de providências técnicas para a retirada de vítimas de locais de onde não conseguem sair por si e sem risco. O objetivo é resgatar a vítima com as melhores condições possíveis para o APH. Exemplos: vítima libertada das ferragens de um carro, de um edifício em chamas, de um poço etc.. SOCORRO BÁSICO - são os procedimentos não invasivos. SOCORRO AVANÇADO- são os procedimentos invasivos. AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR (APH) Atualmente, a maioria dos programas de capacitação em primeiros socorros ou atendimento préhospitalar estão passando a abordar o processo de avaliação geral do paciente em, pelo menos, cinco fases: Dimensionamento (avaliação) da cena; Avaliação inicial do paciente; Avaliação dirigida (para trauma ou para problemas médicos); Avaliação física detalhada; e Avaliação continuada. I) O DIMENSIONAMENTO DA CENA 1) A verificação das condições de segurança: - Segurança pessoal; - Segurança do paciente;

3 - Segurança de terceiros (familiares, acompanhantes, testemunhas e curiosos); 2) A adoção de medidas de proteção pessoal (precauções universais); 3) A observação dos mecanismos de trauma ou a natureza da doença; 4) A verificação do número total de vítimas; e 5) A determinação da necessidade de recursos adicionais. De forma geral, são fontes rápidas de informação no local da emergência: A cena por si só; O paciente (se estiver consciente e em condições de responder); Familiares, testemunhas ou curiosos; Os mecanismos do trauma; A posição do paciente, qualquer deformidade maior ou lesão óbvia; Qualquer sinal ou sintoma indicativo de emergência médica. II) A AVALIAÇÃO INICIAL Durante a avaliação inicial, os problemas que ameaçam a vida, por ordem de importância são: 1. Vias aéreas = Estão abertas/permeáveis? Existe comprometimento da coluna cervical? 2. Respiração = A respiração está adequada? 3. Circulação = Existe pulso palpável? Existe algum sangramento grave? Existe sinais indicativos de choque? O socorrista deverá posicionar-se ao lado da vítima e executar a avaliação rapidamente, geralmente em um prazo inferior a 45 segundos. A avaliação inicial deve ser executada na seguinte seqüência: 1. Forme uma impressão geral do paciente; 2. Avalie o nível de consciência; 3. Avalie a permeabilidade das vias aéreas/coluna cervical; 4. Avalie a respiração; 5. Avalie a circulação (presença de pulso carotídeo palpável e hemorragias graves); 6. Decida a prioridade para o transporte do paciente. Já no caso dos pacientes potencialmente instáveis ou estáveis, o socorrista deverá continuar a avaliação ainda na cena da emergência e transportar o paciente somente após sua estabilização. Recomendamos também que o socorro pré-hospitalar seja realizado num prazo máximo de 10 (dez) minutos, para garantir o atendimento integral do paciente dentro da chamada hora de ouro do trauma (60 minutos). Escala CIPE Crítico: Paciente em parada respiratória ou parada cardiorrespiratória. Instável: Paciente inconsciente, em choque e/ou dificuldade respiratória severa, lesão grave de cabeça ou tórax. Potencialmente instável: Paciente vítima de mecanismo agressor importante, em choque, com lesão isolada importante ou lesão de extremidade com prejuízo circulatório. Estável: Paciente portador de lesões menores, sem problemas respiratórios e com sinais vitais normais. O propósito da avaliação inicial consiste na identificação e na correção imediata das falhas nos sistemas respiratório e/ou cardiovascular, que representem risco iminente de vida do paciente.

4 III)A AVALIAÇÃO DIRIGIDA A avaliação dirigida é realizada logo após o término da avaliação inicial e é dividida em três etapas distintas, são elas: 1. Entrevista (paciente, familiares ou testemunhas); 2. Aferição dos sinais vitais; e 3. Exame físico (limitado a uma lesão ou problema ou completo da cabeça aos pés). Entrevista: Etapa da avaliação onde o socorrista conversa com o paciente buscando obter informações dele próprio, de familiares ou de testemunhas, sobre o tipo de lesão ou enfermidade existente e outros dados relevantes. Sinais Vitais: Etapa da avaliação onde o socorrista realiza a aferição da respiração, pulso, pressão arterial e temperatura do paciente. Exame físico: O exame físico poderá ser limitado a uma lesão ou realizado de forma completa (da cabeça aos pés). Nesta etapa da avaliação, o socorrista realiza uma apalpação e uma inspeção visual, de forma ordenada e sistemática, buscando localizar no paciente, indicações de lesões ou problemas médicos. Atenção! Fique sempre muito atento durante todo o processo de avaliação, pois algumas vezes a natureza da emergência pode não estar claramente definida. Por exemplo, um paciente pode vir a perder a consciência devido a uma emergência médica e sofrer uma queda, sofrendo posteriormente um trauma. Se o paciente for incapaz de responder ou estiver inconsciente, o socorrista deverá buscar as informações sobre o que aconteceu entrevistando as pessoas presentes no local da emergência. Tente conduzir seus questionamentos de forma ordenada, pois na maioria das vezes você dispõe de um tempo curto para obter essas informações. Pergunte: 1) O nome da vítima; 2) O que aconteceu?; 3) Se a vítima queixou-se de algo antes de perder a consciência; 4) Se a vítima tem alguma doença ou problema de saúde; 5) Se alguém sabe se a vítima toma algum remédio ou é alérgica. Se o paciente estiver consciente e em condições de respondê-lo, questione-o utilizando as seguintes perguntas chaves: 1) Nome e idade (se é menor, procure contatar com seus pais ou um adulto conhecido) 2) O que aconteceu? (para identificar a natureza da lesão ou doença) 3) A quanto tempo isso aconteceu? 4) Você tem algum problema de saúde? 5) Você tem tomado algum remédio? 6) Você ingeriu algum alimento ou bebida? 7) Você é alérgico a alguma coisa? Mais recentemente, os programas de treinamento em primeiros socorros estão adotando um modelo de entrevista simplificada, através de um processo denominado SAMPLE. Cada letra da palavra representa uma pergunta que deverá ser feita ao paciente, ou seja: Sinais e sintomas (O que está errado?);

5 Alergias (Você é alérgico a algum tipo de substância ou alimento?); Medicações (Você toma algum tipo de remédio?); Passado médico (Você está realizando algum tratamento médico?); Líquidos e alimentos (Você ingeriu alguma coisa recentemente?); Eventos relacionados com o trauma ou doença (O que aconteceu?). Na avaliação dirigida permite que o socorrista realize o exame físico do segmento corporal levando em conta o que o paciente refere (o mais atingido ou de maior queixa). Certos cuidados podem ser ministrados conforme os problemas são identificados. Assim o exame físico completo da cabeça aos pés pode não ser necessário. IV) A AVALIAÇÃO FÍSICA DETALHADA Ao realizar o exame padronizado da cabeça aos pés, o socorrista deverá: 1) Verificar a região posterior e anterior do pescoço (região cervical), procurando identificar deformidades ou pontos dolorosos. Se você perceber qualquer indício de trauma, pare o exame e imobilize a cabeça e o pescoço aplicando um colar cervical de tamanho apropriado; 2) Verifique a cabeça (couro cabeludo), procurando identificar deformidades, ferimentos, contusões, edemas ou hemorragias; 3) Verifique a testa e a face do paciente procurando identificar deformidades, ferimentos, descolorações ou qualquer sinal indicativo de trauma de crânio. - Inspecione os olhos e pálpebras. - Verifique o diâmetro, a simetria e a reação a luz das pupilas. Identifique a presença de sangue no nariz e orelhas. - Examine a boca do paciente, observando sinais de obstrução das vias aéreas, presença de sangue e alterações no hálito; 4) Inspecione ombros apalpando a clavícula e a escápula do paciente, bilateralmente, procure por deformidades, ferimentos, hemorragias ou edemas; 5) Inspecione e apalpe as regiões anterior e lateral do tórax do paciente. Avalie os movimentos respiratórios, deformidades, fraturas, áreas de contusão ou edemas; 6) Inspecione e apalpe os quatro quadrantes abdominais. Procure identificar dor, presença de rigidez, contusões, ferimentos, hemorragias, eviscerações. Verifique a sensibilidade e o tônus/rigidez em cada um dos quadrantes separadamente; 7) Inspecione e apalpe as regiões anterior, lateral e posterior da pelve. Pesquise instabilidade, dor, ferimentos ou hemorragias. Procure identificar lesões na região genital e priapismo nos homens; 8) Inspecione e apalpe as extremidades inferiores (uma de cada vez). Pesquise por ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Cheque o pulso, a capacidade de movimentação, a perfusão e a sensibilidade; 9) Inspecione e apalpe as extremidades superiores (uma de cada vez). Pesquise por ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Cheque o pulso, a capacidade de movimentação, a perfusão e a sensibilidade; 10) Realize o rolamento em bloco e inspecione a região dorsal. Apalpe e pesquise visualmente as costas, coluna vertebral e as nádegas. Procure deformidades, áreas de contusão, ferimentos e

6 hemorragias. Role o paciente sobre uma maca rígida e imobilize-o para em seguida, iniciar seu transporte. V) A AVALIAÇÃO CONTINUADA A avaliação ou assistência continuada é usualmente utilizada pelas equipes de socorro préhospitalar durante o transporte do paciente até a unidade hospitalar mais adequada ao seu tratamento definitivo. Após o término da avaliação física detalhada, o socorrista deverá verificar periodicamente os sinais vitais e manter uma constante observação do aspecto geral do paciente. 4. Noções de Regulação Médica em Situações de Atenção a Múltiplas Vítimas Conceitos: DESASTRE OU CATÁSTROFE - Situação na qual os meios de atendimento de urgência disponíveis não são suficientes para fazer frente à situação de emergência, havendo necessidade de ajuda externa. ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS - São aquelas situações em que há desequilíbrio entre os recursos disponíveis e as necessidades, porém com os recursos locais consegue-se manter um padrão mínimo de atendimento adequado. Em ambos os casos, a concepção moderna de atendimento prioriza a ação pré-hospitalar, envolvendo procedimentos na área do sinistro e durante o transporte para o tratamento definitivo. Principais Causas de Acidentes de Massa ACIDENTES NATURAIS - enchentes, terremotos, vulcões, furacões, incêndios, etc. MODERNOS MEIOS DE TRANSPORTE - acidentes rodoviários, ferroviários, aeronáuticos, etc. AGRESSIVIDADE E AGLOMERAÇÕES - shows, estádios, passeatas, etc. CIRCULAÇÃO E ARMAZENAMENTO DE PRODUTOS TÓXICOS GUERRAS E ATENTADOS TERRORISTAS ACIDENTES TECNOLÓGICOS - fábricas, indústrias, reatores nucleares, etc. Existe três ações distintas, mas complementares, e, sobretudo hierarquizadas, no local do atendimento: SALVAMENTO OU RESGATE - compreende as ações técnicas necessárias para a retirada de uma ou várias pessoas de um meio ou local que ofereça risco de vida (exemplo: salvamento de um incêndio, desmoronamento, afogamento, etc.). SOCORRO - compreende as ações bastante específicas dos gestos básicos de vida, as quais devem ser efetuadas imediatamente na vítima, para garantir sua vida (desobstrução e liberação de vias aéreas, controle de hemorragias, etc.). CUIDADO MÉDICO DE URGÊNCIA OU ATENDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA - compreende as técnicas realizadas por médicos, ou profissionais por eles designados, para assegurar o tratamento de uma vítima. Princípios Gerais do Plano de Atendimento de Emergências Para alcançar uma eficiência satisfatória no atendimento das vítimas, torna-se necessária a obediência a princípios gerais de ação no acidente de massa (PLANO DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIAS). A) PLANEJAMENTO

7 O plano de Emergência deve obedecer a um comando centralizado que distribui e esclarece as funções de cada elemento da equipe, de acordo com a capacidade de cada um. O planejamento estabelece as ações e organiza a utilização dos recursos disponíveis, além de prever a solicitação de ajuda externa, se for o caso. B) COMANDO O coordenador do atendimento deve estar em posição de destaque em relação aos demais socorristas. Os componentes das equipes devem estar identificados uniformemente, com coletes, bonés, etc... C) COMUNICAÇÃO Não há comando sem comunicação. Portanto, as alternativas de comunicação devem ser as mais variadas possíveis, dispondo de rádios, telefones celulares, apitos, sirenes, bandeiras, faixas, painéis, lanternas, etc... O comando das operações deve dispor de números de telefones dos órgãos de socorro, segurança, transporte e imprensa, bem como as freqüências de rádio desses órgãos. D) SEGURANÇA A segurança é fundamental para o sucesso do atendimento de urgência nos grandes acidentes. Os cordões de isolamento e barreiras policiais tornam-se necessárias para facilitar o trabalho dos socorristas e garantir a liberação das rotas de evacuação, evitando as interferências externas ao serviço. A área isolada deve ser grande o suficiente para estabelecer a setorização dos locais de atuação das equipes, garantindo um desempenho melhor e mais seguro. A setorização compreende 03 zonas concêntricas: vermelha, laranja e verde. A ZONA VERMELHA (OU QUENTE) compreende a área do sinistro propriamente dito, onde está contido a totalidade dos destroços. Deve ter um controle rigoroso e seu acesso é limitado apenas às equipes de resgate e atendimento de urgência. O Posto Médico Avançado será instalado dentro desta zona, em local que não ofereça risco. A ZONA LARANJA (OU MORNA) compreende a área onde será instalado o Posto de Comando, as viaturas para transporte das vítimas e de materiais, os alojamentos de vítimas sem lesões, o depósito mortuário, etc... Seu acesso é limitado apenas aos profissionais que irão atuar nessas áreas. A ZONA VERDE (OU FRIA) compreende a área de livre circulação, mas com cuidado especial para que o trânsito pelas ruas e estradas de acesso estejam liberadas, garantindo a chegada até os hospitais e outros serviços médicos. E) TRIAGEM A triagem e estabilização das vítimas no local do acidente tem se mostrado muito mais eficiente do que pôr na maca e correr. A triagem aumenta a percentagem de sobreviventes e evita o desperdício de transporte e hospitalização desnecessária, permitindo uma racionalização dos meios e distribuindo adequadamente os feridos para os hospitais certos. A triagem deve priorizar a análise primária, enquanto a estabilização deve cuidar da análise secundária e preparo para o transporte ao serviço de saúde mais adequado. Existe inúmeros métodos de realizar a triagem das vítimas no local do acidente. No Brasil o método que tem sido mais divulgado e utilizado é o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utilizando cores para designar a gravidade, baseando-se na análise primária da vítima (ABC): VERMELHO - 1ª- prioridade ou prioridade absoluta Compreende os pacientes críticos, com risco de vida iminente, que necessitam de cuidados imediatos para sua estabilização e posterior transporte. Tem prioridade no transporte, o qual deve ser efetuado em UTIs móveis. AMARELO - 2ª prioridade ou prioridade relativa

8 Compreende os pacientes graves, também com risco de vida, mas que dispõem de algumas horas para receber atendimento. Devem ser transportadas após as vermelhas. VERDE - 3ª prioridade ou prioridade baixa Compreende os pacientes ilesos, os pacientes com traumas simples, sem risco de vida ou de função de membros, que podem aguardar várias horas para serem atendidos. Serão transportadas depois das amarelas. PRETO - 4ª prioridade ou prioridade nula Compreende os pacientes em morte clínica ou evidente e os extremamente graves, com probabilidade mínima de sobrevivência. A categorização é relativa, pois deve levar em conta o número de profissionais disponíveis para o atendimento. PASSOS A SEGUIR NA APLICAÇÃO DO MÉTODO START PRIMEIRO PASSO - O socorrista entra na cena da emergência, identifica e conduz (poderá ser utilizado um megafone para isso) as vítimas que podem caminhar para uma área de concentração previamente delimitada. Estas vítimas receberão uma identificação verde, entretanto, esse não é o momento de rotulá-las com etiquetas ou fitas, sendo que tal providência será realizada posteriormente e de forma individual. SEGUNDO PASSO - Os socorristas iniciam a avaliação das vítimas que permaneceram na cena de emergência e que não apresentam condições de caminhar. Deverá ser avaliada a respiração. A respiração está normal, rápida ou ausente? Se está ausente, abra imediatamente as VAS, com a técnica de elevação do mento para determinar se as respirações iniciam-se espontaneamente. Se a vítima continua sem respirar, identifique-a com a etiqueta/fita de cor preta (Não perca tempo tentando reanimar a vítima). Se a vítima está inconsciente e necessita ajuda para manter as VAS abertas providencie auxílio de voluntários que estejam na cena da emergência ( vítimas código verde podem auxiliar ). Toda vítima inconsciente, em princípio, será classificada no final como código vermelho, por não responder à ordens simples. Avalie a freqüência respiratória de vítimas conscientes e caso sua freqüência respiratória seja superior a 30 MRM, receberá uma etiqueta/fita de cor vermelha (nesses casos, tente conseguir voluntários para manter abertas suas VAS). Caso a respiração esteja normal (menor de 30 MRM), vá ao passo seguinte. TERCEIRO PASSO - Verifique a perfusão através da prova do enchimento capilar ou através da palpação do pulso radial. Se o enchimento capilar é superior a 2 segundos ou se o pulso radial está ausente, a vítima deverá receber a etiqueta/fita de cor vermelha. Se o enchimento capilar é inferior a 2 segundos ou se o pulso radial está presente, vá ao passo seguinte. Qualquer hemorragia grave que ameace a vida deverá ser detido nesse momento. Posicione a vítima com as pernas elevadas, salvo contra-indicações, para prevenir o choque (novamente tente conseguir voluntários para fazer pressão direta sobre o sangramento e prevenir choque). QUARTO PASSO - Verifique o nível de consciência da vítima. Se a vítima não consegue executar ordens simples emanadas pelo socorrista, deverá receber a etiqueta/fita de cor vermelha. Se a vítima executa corretamente as ordens simples recebidas, receberá a etiqueta/fita de cor amarela

9 5. A sistematização das técnicas de Ressuscitação Cardiopulmonar A sistematização das técnicas de Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP) e sua difusão possibilitam o salvamento de muitas vidas ameaçadas por Parada Cardiorrespiratória (PCR) e melhoram a qualidade de vida de pessoas que sofrem de emergências cardiovasculares. A rapidez na identificação de situações de emergência, a solicitação por ajuda e a chegada de um suporte de atendimento adequado são elementos fundamentais para o sucesso da RCP e, consequentemente, o aumento da sobrevida dessas vítimas. O índice de sobrevida de pessoas em RCP eleva-se acentuadamente quando o suporte básico de vida (SBV) é iniciado nos primeiros quatro minutos e o suporte avançado de vida (SAV) até oito minutos, pois em quatro minutos o cérebro começa a sofrer danos e em 10 a morte cerebral está confirmada. A American Heart Association (AHA) adotou uma padronização de condutas sistematizadas em ressuscitação, onde o sucesso das intervenções depende de esforços interligados entre si, que é chamado de "Corrente de Sobrevivência", que é composta de quatro elos:

10 Acesso precoce - a pessoa que reconhece uma emergência deve imediatamente solicitar por ajuda e atendê-la prontamente; RCP precoce - manobras de ressucitação como abertura de vias aéreas, ventilação e circulação sangüínea devem ocorrer tão breve quanto possível; Desfibrilação precoce - identifica e trata o ritmo de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso. Considerada pela AHA a intervenção isolada mais importante, está comprovado que 90% das vítimas que ressuscitaram de uma PCR apresentaram FV e; SAV precoce - controle avançado da via aérea e medicações apropriadas ao ritmo devem ser aplicadas tão logo possível. Se um desses elos for inadequado, os índices de sobrevivência serão baixos. Algumas pesquisas mostraram que 30 a 40% de todas as mortes súbitas por PCR ocorrem no ambiente hospitalar e, comumente, são detectadas inicialmente por profissionais de enfermagem. Esta realidade evidência a importância da equipe de enfermagem estar preparada técnica e cientificamente para uma rápida atuação no atendimento da PCR. Segundo Guidelines de 2010 da American Heart Association (AHA), houve o aumento do quinto elo na nova Cadeia de Sobrevivência do Adulto: 1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência 2. RCP precoce, com ênfase nas compressões torácicas 3. Rápida desfibrilação 4. Suporte avançado de vida eficaz 5. Cuidados pós-pcr integrados

11 5.1 MUDANÇAS DE PROTOCOLO DE 2005 E DE 2010 Resumo das Manobras ABCD BLS para Lactentes, Crianças e Adultos Mudanças contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA) de 2005 para Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP) e Serviços Emergenciais Cardiovasculares(SEC).

12 Quadro de resumo dos principais pontos de discussão e alterações contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA) de 2010

13 5.2 Resumo dos principais pontos de discussão e alterações contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA) de 2010 Os principais pontos de discussão e alterações nas recomendações das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE para profissionais de saúde são os seguintes: Como as vítimas de PCR podem apresentar um curto período de atividade semelhante à convulsão ou gasp agônico, que podem confundir os possíveis socorristas, os atendentes/operadores devem ser especificamente treinados para identificar tais manifestações de PCR para melhorar o reconhecimento da PCR. Os atendentes/operadores devem instruir socorristas leigos não treinados a aplicar a RCP somente com as mãos em adultos com PCR súbita. Foram feitos refinamentos nas recomendações para o reconhecimento e o acionamento imediatos do serviço de emergência/urgência tão logo o profissional de saúde identifique que a vítima adulta não responde, está sem respiração ou apresenta respiração anormal (isto é, apenas gasping). O profissional

14 de saúde deve verificar rapidamente se não há respiração ou se a mesma é anormal (isto é não respirando ou apenas com gasping) ao verificar a capacidade de resposta da vítima. Em seguida, o profissional deve acionar o serviço de emergência/urgência e buscar o DEA/DAE (ou encarregar alguém disso). O profissional de saúde não deve levar mais do que 10 segundos verificando o pulso e, caso não sinta o pulso em 10 segundos, deve iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, se disponível. O procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração" foi removido do algoritmo. Minimizando interrupções nas compressões e evitando. Tem-se dado maior ênfase em RCP de alta qualidade (com freqüência e profundidade de compressão torácicas adequadas, permitindo retorno total do tórax entre as compressões, ventilação excessiva). O uso de pressão cricóide durante as ventilações, em geral, não é recomendado. Os socorristas devem iniciar as compressões torácicas antes de aplicar ventilações de resgate (C-A-B, em vez de A-B-C). Iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações, diminui a demora em aplicar a primeira compressão. A freqüência de compressão foi modificada para um mínimo de 100 por minuto, em vez de aproximadamente 100/minuto. A profundidade da compressão em adultos foi ligeiramente alterada para, no mínimo, 2 polegadas (cerca de 5 cm), em lugar da faixa antes recomendada de cerca de 1½ a 2 polegadas (4 a 5 cm). Tem-se dado ênfase permanente na necessidade de reduzir o tempo entre a última compressão e a administração do choque e o tempo entre a administração do choque e o reinício imediato das compressões. Há um maior foco na aplicação de RCP em equipe. Estas alterações foram concebidas para simplificar o treinamento do profissional de saúde e continuar enfatizando a necessidade de aplicar a RCP de alta qualidade, o quanto antes, em vítimas de PCR. Integração dos DEAs/DAEs à Cadeia de Sobrevivência com acesso público à desfibrilação Consideração do uso de DEA em hospitais Os DEAs/DAEs, agora, podem ser usados em bebês, se não houver um desfibrilador manual disponível Choque primeiro versus RCP primeiro em PCR Protocolo de 1 choque versus seqüência de 3 choques em FV Desfibrilação externa com desfibrilador cardioversor implantado Dispositivos de RCP Vários dispositivos mecânicos de RCP estiveram no centro de ensaios clínicos recentes. O inicio do tratamento com esses dispositivos (isto e, sua aplicação e seu posicionamento) tem o potencial de retardar ou interromper a RCP da vitima de PCR e, portanto, os socorristas devem ser treinados e, se necessário, treinados novamente para minimizar qualquer interrupção das compressões torácicas ou da desfibrilação. O uso do dispositivo de limiar de impedância (DLI) melhorou o RCE e a sobrevivência no curto prazo quando usado em adultos com PCR extra-hospitalar, mas não melhorou a sobrevivência no longo prazo de pacientes com PCR. Um ensaio aleatório, prospectivo e multicêntrico controlado comparando a RCP com faixa de distribuição de carga (AutoPulseR) com a RCP manual em PCR extrahospitalar demonstrou não ter havido melhoria na sobrevivência em 4 horas e um pior resultado

15 neurológico quando o dispositivo foi usado. São necessários mais estudos para determinar se os fatores específicos ao local e a experiência com o uso do dispositivo podem influenciar sua eficácia. Não ha evidências suficientes que respaldem o uso rotineiro deste dispositivo. Quadro comparativo entre as mudanças contidas no Manual de Atendimento da American Heart Association (AHA) Pressão cricóide ATUAL 2010 (Nova): O uso rotineiro de pressão cricóide em PCR não é recomendado. Motivo: A pressão cricóide é uma técnica para aplicar pressão à cartilagem cricóide da vítima, de forma a empurrar a traqueia posteriormente e comprimir o esôfago contra as vértebras cervicais. A pressão cricóide pode impedir a distensão gástrica e reduzir o risco de regurgitação e aspiração durante a ventilação com bolsa-válvula-máscara/insuflador manual, mas também pode impedir a ventilação. Sete estudos aleatórios mostraram que a pressão cricóide pode retardar ou impedir a colocação de uma via aérea avançada e que, a despeito da aplicação de pressão cricóide, pode ocorrer, ainda assim, um pouco de aspiração. Além disso, é difícil treinar os socorristas de forma apropriada no uso da manobra. Por isso, o uso rotineiro de pressão cricóide em PCR não é recomendado. Ênfase nas compressões torácicas* 2010 (Nova): As compressões torácicas são enfatizadas para os socorristas, sejam eles treinados ou não. Se a pessoa presente não tiver treinamento em RCP, ela deverá aplicar a RCP somente com as mãos (somente compressões) na vítima adulta com colapso repentino, com ênfase em "comprimir com força e rapidez" no centro do tórax, ou seguir as instruções do atendente/operador de emergência/urgência médica. O socorrista deve continuar a RCP somente com as mãos até a chegada e preparação de um DEA/DAE para uso ou até que os profissionais do SME assumam o cuidado da vítima. O ideal é que todos os profissionais de saúde sejam treinados em SBV. Nessa população treinada, faz sentido que o SME e os socorristas profissionais nos hospitais apliquem compressões torácicas e ventilações de resgate em vítimas de PCR. Motivo: A RCP somente com as mãos (somente compressões) é mais fácil de ser executada por um socorrista não treinado e pode ser prontamente orientada por telefone pelos atendentes/operadores. Porém, como o profissional de saúde deve estar treinado, a recomendação continua sendo a de aplicar compressões e ventilações. Se o profissional de saúde não puder aplicar ventilações, deverá acionar o serviço de ANTERIOR 2005 (Antiga): A pressão cricóide deverá ser usada apenas se a vítima estiver profundamente inconsciente e, em geral, requer um terceiro socorrista, não envolvido em ventilações de resgate ou compressões (Antiga): As Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE não forneciam recomendações distintas para socorristas treinados e não treinados, nem enfatizavam diferenças nas instruções fornecidas a socorristas leigos ou a profissionais de saúde, mas recomendavam que os atendentes/operadores fornecessem instruções para RCP somente com compressões para pessoas presentes não treinadas. Além disso, as Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE observavam que, se o socorrista não estivesse disposto a aplicar

16 emergência/urgência e aplicar compressões torácicas. Acionamento do serviço de emergência/urgência 2010 (Nova): O profissional de saúde deve verificar se o paciente responde observando-o para determinar se a respiração está anormal ou ausente. O profissional deverá suspeitar de PCR se a vítima não estiver respirando ou estiver com gasping. Motivo: O profissional de saúde não deve retardar o acionamento do serviço de emergência/urgência, porem deve obter duas informações simultaneamente: verificar se a vitima responde e se esta sem respiração ou com respiração anormal. Se a vitima não estiver respondendo e não estiver respirando ou apresentar respiração anormal (isto e, apenas gasp agônico), o profissional devera acionar o serviço de emergência/urgência e buscar o DEA/DAE, se disponível (ou encarregar alguém disso). Se o profissional de saúde não sentir pulso na vitima em 10 segundos, devera iniciar a RCP e usar o DEA/DAE, quando estiver disponível. Alteração na seqüência da RCP: C-A-B, em vez de A-B-C* 2010 (Nova): Uma das alterações feitas nas Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomenda o inicio das compressões toracicasantes das ventilações. Motivo: Embora nenhuma evidência em humanos ou animais publicada demonstre que iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações, leve a um melhor resultado, as compressões torácicas fornecem fluxo sanguíneo; ademais, estudos de PCR extra-hospitalar em adultos mostram que a Sobrevivência e maior quando as pessoas presentes fazem alguma tentativa de aplicar a RCP, em vez de simplesmente não tentarem fazê-lo. Dados de animais demonstram que atrasos ou interrupções nas compressões torácicas reduzem a sobrevivência; logo, tais atrasos ou interrupções devem ser minimizados ao longo de toda a ressuscitação. As compressões torácicas podem ser iniciadas quase imediatamente, ao passo que posicionar a cabeça e obter um selo para a respiração boca a boca ou com bolsa-valvula-mascara/insuflador manual sempre demoram certo tempo. A demora no inicio das compressões poderá ser reduzida se houver dois socorristas presentes: o primeiro inicia as compressões torácicas e o ventilações, ou preparado para tal, ele deveria aplicar somente compressões torácicas. Note que o parecer "RCP somente com as mãos" da AHA foi publicado em (Antiga): O profissional de saúde acionava o serviço de\ emergência/urgência tão logo encontrasse uma vitima que não apresentasse resposta. Em seguida, voltava a vitima, abria a via aérea e verificava a respiração quanto a anormalidades (Antiga): A seqüência da RCP em adultos tinha inicio com a abertura da via aérea, seguida de verificação quanto a presença de respiração normal e, em seguida, a aplicação de duas ventilações de resgate, acompanhadas de ciclos de 30 compressões torácicas e 2 ventilações.

17 segundo abre a via aérea e se prepara para aplicar respirações tão logo o primeiro complete a primeira serie de 30 compressões torácicas. Quer haja um ou mais socorristas presentes, o inicio da RCP com compressões torácicas garante que a vitima receba logo essa intervenção critica. Eliminação do procedimento Ver, ouvir e sentir se há respiração * 2010 (Nova): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração foi removido da seqüência de avaliação da respiração após a abertura da via aérea. O profissional de saúde verifica rapidamente a respiração ao verificar se o paciente esta respondendo a fim de detectar sinais de PCR. Após a aplicação de 30 compressões, o socorrista que atuar sozinho devera abrir a via aérea da vitima e aplicar duas ventilações. Motivo: Com a nova seqüência compressão torácica primeiro, a RCP será executada se o adulto não estiver respondendo e não estiver respirando ou apresentando respiração anormal (isto e, não respirando ou com gasping), sendo iniciada pelas compressões (seqüência C-A-B). Logo, a respiração e rapidamente verificada como parte da verificação da PCR. Após a primeira serie de compressões torácicas, a via aérea e aberta e o socorrista aplica 2 ventilações. Freqüência de compressão torácica: mínimo de 100 por minuto* 2010 (Nova): E sensato que os socorristas leigos e profissionais de saúde realizem compressões torácicas a uma freqüência mínima de 100 compressões por minuto. Motivo: O numero de compressões torácicas aplicadas por minuto durante a RCP e um fator determinante importante do retorno da circulação espontânea (RCE) e da sobrevivência com boa função neurológica. O numero real de compressões torácicas aplicadas por minuto e determinado pela freqüência das compressões torácicas e o numero e a duração das interrupções nas compressões (para, por exemplo, abrir a via aérea, aplicar ventilações de resgate ou permitir a analise do DEA/DAE). Na maioria dos estudos, a aplicação de mais compressões durante a ressuscitação esta associada a uma maior sobrevivência, ao passo que a aplicação de menos compressões esta associada a uma menor sobrevivência. A aplicação de compressões torácicas adequadas exige ênfase não somente na freqüência adequada de compressões, mas também em minimizar interrupções a este componente critico da RCP. Uma freqüência de compressão inadequada ou interrupções freqüentes (ou ambas) reduzirão o numero total de compressões aplicadas por minuto. Profundidade das compressões torácicas* 2010 (Nova): O esterno adulto deve ser comprimido, no mínimo, (Antiga): O procedimento "Ver, ouvir e sentir se há respiração era usado para avaliar a respiração após a abertura da via aérea (Antiga): Executar aproximadamente 100 compressões por minuto (Antiga): O esterno adulto deve ser comprimido de 1. a 2

18 polegadas (5 cm). Motivo: As compressões criam fluxo sanguíneo principalmente por aumentarem a pressão intratorácica e comprimirem diretamente o coração. Compressões geram fornecimento de fluxo sanguíneo, oxigênio e energia, críticos para o coração e o cérebro. Pode haver confusão quando se recomenda uma faixa de profundidade; por isso, agora, recomenda-se uma profundidade de compressão especifica. Os socorristas, muitas vezes, não comprimem adequadamente o tórax, apesar das recomendações de comprimir com forca. Alem disso, a ciência disponível sugere que as compressões de, pelo menos, 2 polegadas são mais eficazes do que as de 1polegada. Por essa razão, as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE recomendam uma profundidade mínima especifica para a compressão torácica em adultos, maior do que a recomendação anterior polegadas (aproximadamente de 4 a 5 cm). Uso de DEAs/DAEs em hospitais 2010 (Reafirmação da recomendação de 2005): Apesar de evidência limitada, os DEAs/DAEs podem ser considerados para o ambiente hospitalar como forma de facilitar a desfibrilação precoce (meta de administração de choques em 3 minutos do colapso), especialmente nas áreas cujo pessoal não esteja capacitado para reconhecer ritmos ou em que o uso de desfibriladores não seja freqüente. Os hospitais devem monitorar os intervalos entre o colapso e o primeiro choque e os resultados da ressuscitação. Reafirmação da recomendação de 2005 Uso de DEA/DAE em crianças agora inclui bebês 2010 (Nova): Na tentativa de desfibrilação em crianças de 1 a 8 anos de idade com um DEA/DAE, o socorrista deve usar um sistema atenuador de carga pediátrico, se disponível. Se o socorrista aplicar a RCP contra a PCR em uma criança e não houver um DEA/DAE com sistema atenuador pediátrico, deve-se usar um DEA/DAE padrão. Em bebês (com menos de 1 ano de idade), é preferível um desfibrilador manual. Se não houver um desfibrilador manual disponível, aconselha-se um DEA/DAE com atenuação de carga pediátrica. Se nenhum dos dois estiver disponível, use um DEA/DAE sem atenuador de carga. Motivo: Não se conhece a carga de energia mínima para que se possa realizar uma desfibrilação eficaz em bebês e crianças. O limite superior para desfibrilação segura também não é conhecido, mas cargas > 4 J/kg (chegando a 9 J/kg) têm apresentado desfibrilação eficaz em crianças e modelos animais de PCR pediátrica sem efeitos adversos significativos. DEAs/DAEs com cargas de energia relativamente alta têm sido usados com êxito em bebês com PCR, sem efeitos adversos claros (Antiga): Em crianças de 1 a 8 anos de idade, o socorrista deve usar um sistema atenuador de carga pediátrico, se disponível. Se o socorrista aplicar a RCP contra a PCR em uma criança e não houver um DEA/DAE com sistema atenuador pediátrico, deve-se usar um DEA/DAE padrão. Há dados insuficientes para recomendação pró ou contra o uso de DEAs/DAEs em bebês com menos de 1 ano de idade. Protocolo de 1 choque versus seqüência de 3 choques

19 2010 (Sem alterações em relação a 2005): Na época da Conferencia do Consenso 2010 da ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) sobre a Ciência da RCP e ACE com Recomendações de Tratamento, dois novos estudos publicados, realizados com seres humanos, comparavam o protocolo de 1 choque com o protocolo de 3 choques consecutivos no tratamento da PCR por FV. A evidência desses dois estudos sugere significativo beneficio a Sobrevivência com o protocolo de desfibrilação com 1 choque, em comparação com o protocolo de três choques consecutivos. Se um choque não eliminar a FV, o beneficio incremental de outro choque e baixo, e o reinicio da RCP provavelmente terá maior valor do que outro choque imediato. Este fato, aliado aos dados de estudos em animais - que documentam os efeitos nocivos da interrupção das compressões torácicas - e a estudos em humanos - que sugerem beneficio a sobrevivência com o uso da abordagem de RCP com 1 choque em comparação com o protocolo de 3 choques -, respalda a recomendação de um só choque acompanhado de RCP imediata em vez de choques consecutivos, como tentativa de desfibrilação. Sem alterações em relação a 2005 Desfibrilação com desfibrilador cardioversor implantado 2010 (Nova): As posições anteroposterior e anterolateral são, geralmente, aceitas em pacientes com marca-passos/pacemakers e desfibriladores implantados. Em pacientes com desfibriladores cardioversores ou marca-passos/pacemakers implantados, a colocação das pás/pás manuais não deve retardar a desfibrilação. Convem evitar colocar as pás ou pás manuais diretamente sobre o dispositivo implantado. Motivo: O discurso desta recomendação e um pouco mais suave do que o discurso usado em Existe a possibilidade de o marcapasso/pacemaker ou o desfibrilador cardioversor implantado funcionar incorretamente após a desfibrilação quando as pás são colocadas muito próximas do dispositivo. Um estudo com cardioversão demonstrou que posicionar as pás com pelo menos 8 cm de distancia do dispositivo não danifica a estimulação, o sensor, nem a captura do dispositivo. Os picos dos marcapassos/pacemakers com estimulação unipolar podem confundir o software do DEA/DAE e impedir a detecção de FV (e, por conseguinte, a administração do choque). A principal mensagem para os socorristas e que a preocupação com o posicionamento preciso das pás ou pás manuais em relação a um dispositivo medico implantado não deve retardar a tentativa de desfibrilação. Taquicardia ventricular 2010 (Nova): A taquicardia ventricular monomórfica estável adulta responde bem a choques de cardioversão (sincronizada) com forma de onda monofásica ou bifásica com energias iniciais de 100 J. Se não houver resposta ao primeiro choque, pode ser oportuno aumentar a carga de modo paulatino. Não foi encontrado nenhum estudo 2005 (Antiga): Quando um dispositivo medico implantado se situar em uma área onde normalmente se colocaria uma pa, posicione a pa, no mínimo, a 1 polegada (2,5 cm) de distancia do dispositivo (Antiga): Havia evidência insuficiente para recomendar uma carga bifásica para a cardioversão de TV monomórfica. As Diretrizes da AHA 2005 para

20 provisório que abordasse esse ritmo e, portanto, as recomendações foram feitas por consenso de especialistas do grupo de autores. A cardioversão sincronizada não deve ser usada para o tratamento de FV, por ser improvável que o dispositivo perceba uma onda de QRS e, com isso, acabe não administrando o choque. A cardioversão sincronizada também não deve ser usada para TV sem pulso ou polimórfica (TV irregular). Tais ritmos exigem a administração de choques (isto e, cargas de desfibrilação) de alta energia não sincronizados Motivo: O grupo de autores concordou que seria útil acrescentar uma recomendação de carga bifásica as Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE no tocante a cardioversão de TV monomórfica, mas queria enfatizar a necessidade de tratar a TV polimórfica como instável e como um ritmo de PCR Soco Precordial 2010 (Nova): O soco precordial não deve ser usado em PCR extrahospitalar não presenciada. O soco precordial poderá ser considerado para pacientes com TV instável (inclusive TV sem pulso) presenciada e monitorizada se não houver um desfibrilador imediatamente pronto para uso. No entanto, ele não devera retardar a RCP nem a aplicação dos choques. Motivo: Em alguns estudos, ha relatos de conversão de taquiarritmias ventriculares pelo soco precordial. No entanto, duas series de casos maiores demonstraram que o soco precordial não resultou em RCE nos casos de FV. O relato de complicações associadas ao soco precordial inclui fratura do esterno, osteomielite, AVE/AVC e desencadeamento de arritmias malignas em adultos e crianças. O soco precordial não deve retardar o inicio da RCP ou da desfibrilação. Novos protocolos de medicação 2010 (Nova): A atropina não é recomendada para uso de rotina no tratamento de AESP/assístole e foi retirada do algoritmo de SAVC para PCR. O tratamento de AESP/assistole agora está consistente nas recomendações e nos algoritmos de SAVC e SAVP (suporte avançado de vida em pediatria). O algoritmo de tratamento de taquicardia com pulso foi simplificado. A adenosina é recomendada no diagnostico e no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomórfica regular indiferenciada (isto também esta consistente nas recomendações de SAVC e SAVP). É importante notar que a adenosina não deve ser usada para taquicardias de complexo largo irregulares, já que pode RCP e ACE recomendavam o uso de um choque não sincronizado para o tratamento do paciente instável com TV polimórfica (Antiga): Não havia recomendações anteriormente (Antiga): A atropina foi incluída no algoritmo de SAVC para a PCR: para pacientes em assistole ou AESP lenta, considere o uso de atropina. No algoritmo de taquicardia, a adenosina foi recomendada somente para suspeita de taquicardia supraventricular de complexo estreito regular de reentrada. No algoritmo de bradicardia, infusões de medicamento cronotrópico

21 causar degeneração do ritmo para FV. Para o tratamento de adultos com bradicardia sintomática e instável, infusões de medicamento cronotrópico são recomendadas como alternativa a estimulação. Motivo: Há varias alterações importantes no tocante ao tratamento de arritmias sintomáticas em adultos. A evidência disponível sugere ser improvável que o uso de rotina de atropina durante AESP ou assistole produza benefícios terapêuticos. Por essa razão, a atropina foi retirada do algoritmo da PCR. Com base na nova evidência de segurança e possível eficácia, a adenosina pode, agora, ser considerada na avaliação e no tratamento iniciais da taquicardia de complexo largo monomórfica regular estável indiferenciada quando o ritmo for regular. Para bradicardia sintomática ou instável, a infusão intravenosa (IV) de agentes cronotrópicos e agora recomendada como alternativa igualmente eficaz a estimulação transcutânea externa quando a atropina for ineficaz. Cuidados organizados pós-pcr 2010 (Nova): Cuidados organizados pos-pcr e uma nova seção das Diretrizes da AHA 2010 para RCP e ACE. Para melhorar a sobrevivência das vitimas de PCR que dão entrada em um hospital após o RCE, um sistema abrangente, estruturado, integrado e multidisciplinar de cuidados pos-pcr deve ser implementado de maneira consistente. O tratamento deve incluir suporte cardiopulmonar e neurológico. Hipotermia terapêutica e intervenções coronárias percutâneas (ICPs) devem ser executadas, quando indicadas. Como convulsões são comuns após a PCR, deve-se realizar um eletroencefalograma (EEG) para o diagnostico das convulsões, com pronta interpretação tão logo quanto possível e monitorização freqüente ou continua em pacientes comatosos após o RCE. Motivo: Desde 2005, dois estudos não aleatórios com controles simultâneos, assim como outros estudos usando controles históricos, indicaram um possível beneficio da hipotermia terapêutica após PCR intra ou extra-hospitalar com ritmo de apresentação de AESP/assistole. Cuidados organizados pos-pcr, com ênfase em programas multidisciplinares que enfoquem a otimização da função hemodinâmica, neurológica e metabólica (incluindo a hipotermia terapêutica) podem melhorar a sobrevivência a alta hospitalar entre as vítimas que obtiveram o RCE após a PCR intra ou extra-hospitalar. Embora ainda não seja possível determinar o efeito individual de muitas dessas terapias, quando conjugadas em um sistema de cuidados integrados, sua implementação tem demonstrado uma melhoria na sobrevivência à alta hospitalar. foram listadas após a atropina e enquanto se aguarda um marcapasso/pacemaker ou por ineficácia da estimulação (Antiga): Cuidados pos- PCR foram incluídos na seção de SAVC das Diretrizes da AHA 2005 para RCP e ACE. A hipotermia terapêutica foi recomendada a fim de melhorar o resultado de vitimas comatosas adultas de PCR extrahospitalar presenciada, quando o ritmo de apresentação era de FV. Alem disso, foram feitas recomendações para otimizar a hemodinâmica, o suporte respiratório e neurológico, identificar e tratar causas reversíveis da PCR, monitorar a temperatura e considerar o tratamento de distúrbios na regulação da temperatura. Contudo, a evidência para sustentar tais recomendações era limitada.

22 A AHA recomenda uma única relação compressão-ventilação de 30:2 para todos os socorristas que atuam sozinhos, para ser utilizada em todas as vítimas, desde lactentes (exceto recémnascidos) até adultos. Essa recomendação se aplica a todos os socorristas leigos e a todos os profissionais de saúde que realizam RCP por 1 socorrista. Motivo: Os especialistas da área querem simplificar as informações sobre RCP, para que mais socorristas possam aprender, memorizar e realizar melhor a RCP. Eles também querem garantir que todos os socorristas apliquem séries mais longas de compressões torácicas sem interrupções. Embora a pesquisa não tenha identificado uma relação ideal compressão-ventilação, quanto mais alta a relação compressão-ventilação, mais compressões torácicas são aplicadas em uma série durante a RCP. Esta modificação deve aumentar o fluxo sangüíneo para o coração, o cérebro e outros órgãos vitais. Durante os primeiros minutos de uma PCS com FV, a ventilação ou seja, as respirações de resgate provavelmente não é tão importante quanto as compressões. A ventilação, contudo, é importante para vítimas de parada por hipóxia e após os primeiros minutos de qualquer tipo de parada. Em sua maioria, os lactentes e as crianças e a maioria das vítimas de afogamento, de overdose de drogas e de traumatismos que desenvolvem parada cardíaca estão em condições de hipóxia. Essas vítimas apresentam maior chance de sobrevivência se receberem tanto compressões torácicas quanto ventilação. Portanto, a RCP somente com compressão torácica não era recomendada como a melhor técnica de RCP para socorristas leigos. Os especialistas concluíram que a combinação de compressão e ventilação é a técnica com maior probabilidade de surtir os melhores resultados para todas as vítimas de parada cardíaca. Todos os socorristas devem respirar normalmente (não devem respirar profundamente) antes de iniciarem a aplicação de ventilação de resgate boca-a-boca ou boca-dispositivo de barreira. Motivo: O socorrista deve ser capaz de aplicar ventilações que façam o tórax da vítima elevar, sem precisar respirar profundamente. Todos os socorristas devem aplicar cada ventilação de resgate (com ou sem um dispositivo de barreira) durante 1 segundo. Motivo: As ventilações de resgate podem ser aplicadas em 1 segundo. Quanto mais curto for o tempo necessário para aplicar as ventilações, mais rapidamente os socorristas podem reiniciar as compressões torácicas. As ventilações mais longas podem diminuir o retorno sangüíneo para o coração e, assim, reduzir o enchimento do coração com sangue. Isso diminuirá o fluxo de sangue produzido pela próxima série de compressões torácicas (Nova): Quando houver mais de um socorrista presente, eles devem se revezar no papel de compressor, aproximadamente a cada 2 minutos ou 5 ciclos de RCP (1 ciclo de RCP = 30 compressões e 2 ventilações de resgate). Os socorristas devem concluir o revezamento em até 5 segundos. Motivo: Em estudos realizados em manequins, a fadiga do socorrista, refletida por inadequação na freqüência ou na profundidade das compressões torácicas e por retorno torácico insuficiente, desenvolve-se após 1 a 2 minutos. Contudo, os socorristas não relatavam sentir fadiga antes de, pelo menos, 5 minutos. Em estudos de casos reais de ressuscitação Em 2000 (Antiga), recomendava-se aos socorristas trocar de posição quando o primeiro socorrista que realizava as compressões torácicas começasse a ficar exausto, com interrupções mínimas nas compressões torácicas.

23 realizada por socorristas profissionais, 50% das compressões torácicas não foram suficientemente profundas. Dada a importância das compressões torácicas eficazes, será útil para os socorristas alternarem a responsabilidade de realizar a compressão. Encerramento dos esforços de ressuscitação em adultos com PCR extra-hospitalar 2010 (Nova): Para adultos que sofram PCR extra-hospitalar e que estejam recebendo apenas SBV, foi estabelecida a regra de SBV para encerramento de ressuscitação, que considera o encerramento do SBV antes do transporte por ambulância, se todos os seguintes critérios forem atendidos: PCR não presenciada pelo profissional do SME ou primeiro socorrista Ausência de RCE após três ciclos completos de RCP e analises do DEA/DAE Nenhum choque aplicado com o DEA/DAE Em situações em que as equipes de SAV do SME estiverem presentes para fornecer cuidados para um adulto com PCR extra-hospitalar, foi estabelecida uma "regra de SAV para encerramento da ressuscitação", que considera o encerramento dos esforços de ressuscitação antes do transporte por ambulância, se todos os seguintes critérios forem atendidos: PCR não presenciada (por qualquer pessoa) RCP não administrada por nenhuma pessoa presente Ausência de RCE após cuidados completos de SAV em campo Nenhum choque aplicado A implementação destas regras envolve contatar o controle medico por telefone quando os critérios forem atendidos. Os profissionais do serviço medico de emergência/urgência devem receber treinamento sobre a sensibilidade de comunicação do resultado da ressuscitação para a família. Deve-se buscar apoio para as regras junto a agências colaboradoras, como Serviços de Emergência/Urgência hospitalares, consultórios de medicos-legistas, diretores médicos e a policia. Motivo: As regras de SBV e SAV para encerramento da ressuscitação foram validadas externamente em vários ambientes de SME nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa. A implementação dessas regras pode reduzir em 40% a 60% a taxa de transporte hospitalar desnecessário, diminuindo, assim, os riscos rodoviários associados, que colocam em risco os prestados de assistência e o publico, expõem inadvertidamente o pessoal de SME a possíveis riscos biológicos e elevam o custo de preparação do Serviço de Emergência/Urgência. Nota: nenhum desses critérios foi estabelecido para a PCR pediátrica extra-hospitalar (neonatos, bebes ou crianças), visto que nenhum preditor de resultado de ressuscitação foi validado para a PCR extra-hospitalar nessa população. Administração de aspirina para desconforto torácico 2010 (Nova): Os prestadores de primeiros socorros são incentivados a acionar o sistema de SME sempre que estiverem diante de alguém com desconforto torácico. Enquanto aguardam a chegada do SME, os prestadores de primeiros socorros devem aconselhar o paciente a mastigar uma aspirina adulta (sem revestimento entérico) ou duas aspirinas infantis de dosagem mais baixa, se o paciente não tiver histórico de alergia à aspirina ou de hemorragia gastrointestinal recente.

24 Motivo: A aspirina é benéfica quando o desconforto torácico se deve a uma SCA. Pode ser muito difícil, mesmo para profissionais, determinar se o desconforto torácico é de origem cardíaca. A administração de aspirina, portanto, nunca deve retardar o acionamento do SME. 6. PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA Conceitos gerais - PCR é a interrupção súbita da atividade mecânica ventricular, útil e suficiente, e da respiração; morte clínica: falta de movimentos respiratórios e batimentos cardíacos eficientes na ausência de consciência, com viabilidade cerebral e biológica; morte biológica irreversível: deterioração irreversível dos órgãos, que se segue à morte clínica, quando não se institui as manobras de RCR; morte encefálica (freqüentemente referida como morte cerebral): ocorre quando há lesão irreversível do tronco e do córtex cerebral, por injúria direta ou falta de oxigenação, por um tempo, em geral, superior a 5min em adulto com normotermia. 6.1 Causas NO ADULTO Infarto Agudo do Miocárdio, Doenças coronarianas, Traumas, Obstrução de vias aéreas, Distúrbios hidroeletrolíticos, Hipóxia aguda, Hemorragia e choque, Insuficiência respiratória, Hipotermia, Lesões cerebrais, Intoxicação por drogas ou medicamentos, Reflexo vagal excessivo etc. EM CRIANÇAS Insuficiência respiratória é a causa mais comum, Cardiomiopatias congênitas, Reflexo vagal, Distúrbios hidroeletrolíticos, Trauma etc. No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. Por outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e hipovolemia. 6.2 MODALIDADES DE PARADA CARDÍACA Assistolia - É a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos. No eletrocardiograma (ECG) caracteriza-se pela ausência de qualquer atividade elétrica ventricular observada em, pelo menos, duas derivações. É a causa mais freqüente de PC no ambiente hospitalar (85%) Fig. - Assistolia ventricular; no início do traçado registrou-se um complexo QRS e onda T, seguido de linha isoelétrica FV - Fibrilação ventricular - É a contração incoordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando na ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sangüíneo adequado. No ECG, ocorre a ausência de complexos ventriculares individualizados que são substituídos por ondas irregulares em ziguezague, com amplitude e duração variáveis. É a causa mais freqüente de PC em adultos no ambiente extra-hospitalar (85-90%)

25 Fig. - Fibrilação ventricular. A) ondas amplas e rápidas - fv tipo "grosseiro"; B) ondas pequenas e lentas - fibrilação tipo "fino" (TVSP) Taquicardia ventricular sem pulso - É a sucessão rápida de batimentos ectópicos ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo a ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG caracteriza-se pela repetição de complexos QRS alargados não precedidos de ondas P e, se estas estiverem presentes, não guardam relação com os complexos ventriculares. Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos ventriculares têm sucessão a intervalos irregulares. Também pode ser conhecida como ritmo pré-fibrilatório, pois rapidamente evolui para uma FV. A FC fica superior a 100 bpm. Fig. - Taquicardia ventricular (AESP) Atividade elétrica sem pulso - É caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão de TV ou FV. Ao ECG, caracteriza-se pela presença de complexos QRS largos e bizarros que não produzem resposta de contração miocárdica eficiente e detectável, 10 a 15% dos casos intra-hospitalares. Fig. - Dissociação eletromecânica ou ritmo agônico. Complexos QRS largos e bizarros. sem contração mecânica. As causas mais comum de AESP são os chamados 5T e 5H 5T 5H Tamponamento cardíaco -neoplasia, IAM, trauma torácico Hipovolemia Tensão do tórax ( pneumotórax hipertensivo) Trombose coronariana ( IAM extenso) Tromboembolismo pulmonar Tóxicos ( antidepressivos, beta-bloqueadores, etc.) Hipóxia Hipercalemia / Hipocalemia Hipotermia H + íon hidrogênio (acidose)

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27 ALGORÍTIMO SIMPLIFICADO DE SBV (SUPORTE BÁSICO DE VIDA) ADULTO, SEGUNDO O MANUAL DE ATENDIMENTO DA AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA) DE 2010 TRATAMENTO (SEGUNDO PROTOCOLO DE 2005) Consiste no conjunto de medidas básicas e avançadas de RCR.

28 7. SUPORTE BÁSICO DE VIDA Reconhecimento e abordagem inicial: - Avaliar nível de consciência tocar e chamar a vítima - Solicitar ajuda - Posicionar corretamente a vítima posicioná-la em decúbito dorsal sobre uma superfície plana, rígida e firme. Caso a vítima se encontre em decúbito lateral ou ventral, o Socorrista deve virá-la em bloco de modo que a cabeça, pescoço e ombros movam-se simultaneamente. - Posicionar-se corretamente o socorrista deve colocar-se ao nível dos ombros da vítima, se ajoelhando quando ela estiver no solo. ABC PRIMÁRIO ( obs. Segundo o protocolo 2010, a ordem deve ser CAB) A = ABERTURA DE VIAS AÉREAS Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, em decúbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe obstruindo as vias aéreas. A queda da epiglote, indiretamente, também é um fator obstrutivo à passagem do ar para a traquéia.

29 Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e efetiva. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust). No caso de suspeita de lesão cervical, realizar a manobra tripla de Safar, conhecida também como manobra de tração mandibular, observar a colocação dos ded os nos ramos, atrás dos ângulos da mandíbula, deslocando-a para frente, com a cabeça dorsofletida. Os polegares retraem o lobo inferior. O socorrista deve colocar-se atrás do polo cefálico da vítima. OVACE - Obstrução das vias aéreas por corpo estranho - Pode ser completa ou incompleta. Nas incompletas a ventilação e as trocas gasosas podem ser suficientes ou insuficientes. Na presença de troca gasosa suficiente, a vítima tosse vigorosamente, o que deve ser encorajado. O socorrista não deve tentar a expulsão do corpo estranho com manobras, como o golpeamento da região posterior do tórax. A troca gasosa insuficiente é reconhecida por tosse fraca e ineficiente, com ruído inspiratório agudo, crescente dificuldade respiratória e cianose. O seu manuseio é idêntico ao da obstrução completa. Na vítima de obstrução completa, ainda consciente, utiliza-se a manobra de Heimlich O socorrista posiciona-se atrás da vítima envolvendo-a com os braços, fechando uma das mãos que é colocada com o lado do polegar contra o abdômen da vítima na linha média entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. O punho fechado deve ser agarrado pela outra mão. Em seguida, aplica-se um golpe rápido para dentro e para cima. Esta manobra provoca uma tosse artificial tentando expelir o corpo estranho. Na vítima inconsciente, esta manobra deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal, ficando o socorrista ajoelhado sobre a vítima, cavalgando-a, colocando a base de uma das mãos na região do abdômen. A outra mão é colocada sobre a 1ª, pressionando o abdômen para dentro e para cima com múltiplos impulsos. Em gestantes e em pacientes muito obesos, essa manobra é realizada no tórax, sobre o esterno, sendo entre os seios na gestante. B = BOA VENTILAÇÃO (OBS. Esta etapa foi retirada do protocolo 2010) VER OOUVIR SENTIR Avaliação feita no máximo em 5 segundos Na ausência de ventilação espontânea, iniciar manobras de ventilação artificial

30 MANOBRAS: VENTILAÇÃO BOCA-A-BOCA Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. Segue-se a insuflação pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1 segundo, correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 ml. É impossível determinar o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca É obrigatório observar a expansão da caixa torácica durante a insuflação pulmonar uma vez que, se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas, poderá advir distensão gástrica. A deflação do tórax deve ser igualmente observada, pois pode ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não acontecer. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que induz a diminuir a eficiência da MCE Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilação boca-a-boca, a possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes, tuberculose. C = CIRCULAÇÃO VENTILAÇÃO BOCA- A- NARIZ VENTILAÇÃO BOCA- A- NARIZ E BOCA VENTILAÇÃO BOCA-MÁSCARA VENTILAÇÃO BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA (AMBÚ) Em primeiro lugar deve-se constatar a ausência de pulso em artérias centrais, o local de realização da massagem é conforme o quadro visto anteriormente segundo as novas recomendações da AHA. Nas gestantes, a execução é como nos adultos, porém é importante e tração do útero gravídico para a esquerda, objetivando a descompressão da veia cava inferior. A RCP mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por dois reanimadores experientes. A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto, a finalidade de não perder o posicionamento. A seqüência de compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por minuto. O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30 compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo, gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto. Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2 minutos). Após este

31 controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente, portanto não havendo pausa para ventilação. Nesta circunstância a MCE devem ser de aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por minuto. A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores, e é recomendada a cada 2 minutos. É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após o término de um ciclo (ventilação). Complicações mais comuns: fraturas de costelas e esterno; pneumotórax; hemotórax, embolia gordurosa; luxação costo-esternal, perfuração de vísceras (coração, pulmões, aorta, diafragma, fígado etc.) D = DESFIBRILAÇÃO PRECOCE - Um desfibrilador é o equipamento que permite aplicar um choque elétrico controlado ao paciente, com o objetivo de terminar uma FV (desfibrilação) ou uma TV ou supraventricular (cardioversão). A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada, de uma forma muito simples, como uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco, aplicado no tórax do paciente. Nos casos de parada cardíaca súbita, o ritmo mais freqüentemente observado é a FV; o único tratamento realmente eficaz da FV é a desfibrilação elétrica; a probabilidade de sucesso na desfibrilação decai rapidamente com o passar do tempo; a FV tende a se transformar em assistolia em poucos minutos. Estas considerações justificam que em caso de parada cardíaca, a desfibrilação deve ser realizada o mais rápido possível. Além disto é importante se ter em mente que, em caso de FV, muitos adultos podem sobreviver neurologicamente bem, mesmo se desfibrilados tardiamente, após 6 a 10min. A RCR, realizada enquanto se espera pela desfibrilação, prolonga a FV e conserva o miocárdio e o cérebro. Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando o socorro apresentou um tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do DEA. O objetivo é diminuir a hipóxia e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED, a avaliação do pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo é não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico. Os profissionais de RCP devem avaliar a presença, ou ausência de pulso no adulto em uma grande artéria como a carótida ou femoral durante no máximo em 10 segundos.

32 ALGORÍTIMOS DE SAVC (SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA) SEGUNDO PROTOCOLO DE 2005

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34 DROGAS UTILIZADAS EM PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA. MEDICAÇÃO QUANDO COMO PORQUE ATENÇÃO ADRENALINA AMIODARONA Apresentação mg/3 ml; ampolas. FV/TV sem pulso Assistolia AESP FV/TV sem pulso 1 mg EV em bolus, a cada 3 a 5 min enquanto durar a PCR Ataque - PCR mg ev em bolus seguidos, de 20 ml de SF; considerar 150 mg após 15 min se não houver reversão - Fora da PCR mg diluído em 100 ml, Aumenta a pressão de perfusão - Diminui a condução através do sistema His- Purkinje e de feixes anômalos - Inibe receptores alfa e beta adrenérgicos e possui propriedades vagolíticas e de bloqueadores de - Doses elevadas, acima das preconizadas estão associadas a maior recuperação de circulação espontânea, mas não à alta hospitalar. - Hipotensão arterial é o principal efeito colateral - Bradicardia (pode Necessitar de marcapasso) - Precipita em meio básico - Diminui o metabolismo da digoxina e da warfarina - Efeito aditivo com outras medicações que

35 ATROPINA Apresentação - variável; ampolas de 0, 2 5 mg/1ml (0,5 e 1 mg, na dependência do serviço). BICARBONATO DE SÓDIO Apresentação - soluções de bicarbonato de sódio 8,4% - 1mEq/ml LIDOCAÍNA Apresentação mg/5ml Assistolia AESP com ritmos bradicárdicos (FC < 60 bpm) Obs. Não é mais recomendada pela AHA 2010 Assistolia ou AESP - somente em situaç õ es de ressuscitação prolongada ou em que se suspeite de: intoxicação por antidepressivo tricíclicos, acidose metabólica ou hiperpotasemia FV/TV sem pulso infundidos em 15 min; pode-se repetir a cada 15 min até conversão do ritmo. Manutenção - 1 mg/ min nas primeiras 6h, seguido de 0,5 mg/min nas 18 h consecutivas. - PCR - 1mg a cada 3 a` 5 min - Fora da PCR - 0,5 a 1 mg a cada 3 a 5 min Dose máxima - 0,03 a 0,04 mg/kg Ataque - 1 meq/ kg ev inicialmente metade dessa dose a cada 10 min posteriormente - TV estável - 1 a 1, 5 mg/kg ev em bolus; repetir 0,5 a 0,75 mg/kg a cada 3 a 5 min, se não houver reversão. - FV/TV sem canais de cálcio - Aumenta a duração do potencial de ação em todo o tecido cardíaco - No nó sinusal - reduz a FC, diminui a condução para o nó AV e diminui a resposta ventricular - Aumenta a FC por acelerar a descarga do NSA e o bloqueio vagal - Efeito dromotrópico - Nas fases iniciais da PCR, a RCP é eficaz para controlar a acidose metabólica. - Suplementação de bicarbonato nas fases iniciais pode acarretar complicações - Nas fases tardias da PCR (> 10 min) ou nos casos em que suspeite de acidose prévia - Inibe o influxo de sódio através dos canais rápidos das células miocárdicas. - Diminui a condução em tecidos isquêmicos, com menor prolongam o QT: antiarrítmicos Classe IA, fenotiazínicos, tricíclicos, tiazídicos e sotalol - Não utilizar subdoses (efeito paradoxal) - Taquicardia, TV e extrassístoles - Cuidado em pacientes isquêmicos e em pac com alto grau de bloqueio AV - Não atua em corações transplantados - Complicações Acidose do líquido cerebroespinal; hipernatremia e hiperosmolaridade. - Cuidados na administração - administrar em via separada de aminas vasoativas ou adrenalina, pois inativa tais substâncias - Metabolismo diminuído em pacientes com ICC, disfunção hepática, choque, idade maior de 70 anos, perfusão periférica diminuída e uso de cimetidina ou

36 MAGNÉSIO Apresentação - ampolas de sulfato de magnésio 6% (0,6 g/10 ml). - TV polimórfica, induzida por drogas, mesmo na ausência de deficiência de magnésio. - TV polimórfica, induzida por deficiência de magnésio. - PCR quando distúrbio do ritmo apresentado for sugestivo de Torsades de Pointes. VASOPRESSINA FV/TV sem pulso pulso - 1 a 1,5 mg/kg ev em bolus; repetir 1 a 1,5 mg/kg a cada 3 a 5 min, se não houver reversão. Pode ser utilizada por cânula endotraqueal (dobro da dose ev). Dose máxima - 3 mg/kg. Manutenção - 1 a 4 mg/minuto. Ataque - 1 a 2 gr em 50 a 100 ml de SG5% em 5 a 60 min (fora da PCR) ou 1 a 2 g em 10 ml de SG5% em bolus (na PCR). Manutenção - 0,5 a 1 g/hora UI ev em bolus uma única vez. influência no tecido normal. - Essencial para várias enzimas intracardíacas, que atuam na condução. - Deficiência implica em várias anormalidades de condução e automaticidade. - Suprime a automaticidade miocárdica em células parcialmente despolarizadas. - Aumenta a pressão de perfusão. betabloqueadores. Nesses pacientes, a dose de ataque é a mesma, mas a de manutenção deve ser diminuída à metade. - Toxicidade SNC graus variados de confusão mental. - Contra- indicada em pacientes com graus avançados de BAV - Cuidado em pacientes em uso de digital, com insuficiência renal crônica, bloqueios atrioventriculares, préexistentes. - Contra-indicações depressão respiratória, hipocalcemia e hipermagnesemia. - Sinais de overdose hipotensão, rubor facial, bradicardia e graus avançados de BAV, depressão respiratória, alteração do nível de consciência, diminuição dos reflexos musculares e flacidez muscular. - Devido a sua duração prolongada, pode ser utilizada em uma única dose. - Mesmos cuidados requeridos para adrenalina. AESP - Atividade Elétrica; BAV - bloqueio atrioventricular; FA- fibrilação atrial; FC - freqüência

37 cardíaca; NAV - nó atrioventricular; NSA- nó sinoatrial; ICC - insuficiência cardíaca congestiva; PCR - parada cardiorrespiratória; Sem Pulso SNC - sistema nervoso central; TSV - taquicardia supraventricular;tv - taquicardia ventricular. 8. AVC ( ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL) 8.1 DEFINIÇÕES Isquemia Cerebral - Interrupção aguda do fluxo sanguíneo para alguma parte do cérebro determina. Acidente Vascular Cerebral - isquemia que perdurar por um período de tempo suficiente para provocar lesão no cérebro, 8.2 CLASSIFICAÇÃO Acidente Isquêmico Transitório - podem anteceder em dias ou semanas o verdadeiro AVC. Caracteriza-se por sintomas neurológicos que duram menos de 24 horas, geralmente minutos (15 a 60 minutos), como: - dificuldade para falar, - visão dupla (diplopia), - vertigem e fraqueza ou - formigamento em uma metade do corpo. AIT MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: Fraqueza muscular, Paralisia, Perda da sensibilidade e formigamento, Disartria - dificuldade para articular as palavras Afasia - dificuldade para elaborar a linguagem ou para compreender a linguagem, Diplopia - sintomas visuais como visão dupla, Hemianopsia - perda do campo visual à direita ou à esquerda Isquêmico Aterotrombótico uma placa de ateroma ulcerada, oclusão ou trombose na artéria carótida comum ou na artéria carótida. Embolia de origem cardíaca um trombo que se solta do coração, viaja pelas artérias (êmbolo) e obstrui alguma artéria cerebral Hemorrágico Hematomas subdurais agudos ou subagudos - após traumatismo craniano; Hemorragia subaracnóideia - após ruptura de aneurisma ou malformação arteriovenosa; Hemorragia intra-parenquimatosa - em pacientes com hipertensão crônica e Outras causas: alcoolismo crônico, hepatopatias e coagulopatias. 8.3 Atendimento Pré-hospitalar no Acidente Vascular Encefálico

38 O atendimento pré-hospitalar deve centralizar-se na rápida identificação e avaliação do paciente com AVC agudo, seguido de um transporte rápido com notificação pré-chegada, para uma unidade com capacidade de administrar a terapêutica apropriada para o caso. Recomenda-se o estabelecimento de estratégias de educação pública para o reconhecimento dos sinais e sintomas do AVC e para a busca rápida de um serviço de emergência médica móvel zu emergência hospitalar. Paralisia ou fraqueza súbita facial, alteração motora em braço ou perna, mais frequentemente em um lado do corpo e dificuldade na fala, constituem sinais de alerta que indicam provável AVC. Sinais de risco para AVC isquêmico são aparecimento súbito de: Dormência na face, braço ou perna, especialmente de um lado do corpo; Confusão na comunicação (fala ou entendimento); Distúrbio da visão em um ou nos dois olhos; Alteração da marcha, tontura, desmaio, perda de equilíbrio ou coordenação; e/ou dor de cabeça de causa desconhecida. 8.4 Escala Pré-hospitalar para AVC de Cincinnati (Cincinnati Prehospital Stroke Scale CPSS) Com o nome devido à localidade onde foi desenvolvida, utiliza a avaliação de 3 achados físicos em menos de um minuto: 1. Queda facial 2. Debilidade dos braços 3. Fala anormal Paciente com aparecimento súbito de 1 destes 3 achados tem 72% de probabilidade de um AVC isquêmico, se os 3 achados estiverem presentes a probabilidade é maior que 85%. 9. HEMORRAGIAS A hemorragia é um sangramento em virtude de lesão em vaso sanguíneo. A tolerância de perda sanguínea em adulto é de 500ml, com discreta baixa na pressão arterial. Quando a perda chega a 1000ml surgem os sinais de hipovolemia. 9.1 Classificação: HEMORRAGIA INTERNA O sangramento ocorre devido a um rompimento de um vaso interno, Não há solução de continuidade Algumas vezes, pode exteriorizar-se, saindo por cavidades naturais Suspeitar quando existe: Acidente por desaceleração; Ferimento por projétil de arma de fogo, faca ou estilete, principalmente no tórax e abdome; Queda de altura Contusão contra volante ou objetos rígidos Queda de objetos pesados sobre o corpo Sintomas Pulso rápido e fraco Palidez da pele e mucosas; Confusão mental e agitação "Abdômen em tábua" (duro não compressível)

39 Sudorese profunda; Pele fria; Sede acentuada Apreensão e medo Vertigens Náuseas Estado de choque Calafrios Dispnéia Desmaio Hematêmese Enterorragia Hemoptise Otorragia Epistaxe Metrorragia HEMORRAGIAS INTERNAS EXTERIORIZADAS Hematúria _ a perda de sangue juntamente com a urina. Pode ocorrer em conseqüência de traumatismo com lesão do aparelho urinário (rins, ureter, uretra, bexiga) ou em caso de doença como nefropatia, cálculo, infecção, tumor, processo obstrutivo ou congestivo e após intervenção cirúrgica no trato urinário. Melena e Enterorragia É a perda de sangue escuro, brilhante, fétido e com aspecto de petróleo, pelo orifício anal, geralmente provocada por hemorragia no aparelho digestivo alto (melena) ou no aparelho digestivo baixo enterorragia - sangue vivo). Assim com a hematêmese, este tipo de sangramento é também originado por doença gástrica ou devido a rompimento de varizes esofagogástricas, cirrose hepática, febre tifóide, perfuração intestinal, gastrite hemorrágica, retocolite ulcerativa inespecífica, tumores malignos do intestino e reto, hemorróidas e outras. Otorragia - sangramento pelo conduto do ouvido. Não se faz tamponamento. Hemoptise - Perda de sangue que vem dos pulmões, através das vias respiratórias, pela boca, precedido de tosse, em pequena ou grande quantidade, de cor vermelho vivo e espumoso O acidentado além dos sintomas anteriormente descritos pode apresentar também palidez intensa, sudorese e expressão de ansiedade e angústia, o que caracteriza a entrada em estado de choque. A seguinte conduta deve ser observada: Tranqüilizar o acidentado e amenizar-lhe o medo. Deitá-lo de lado para prevenir sufocamento pelo refluxo de sangue. Deixá-lo em repouso. Recomendar que não fale e nem faça esforço. Não demonstrar apreensão. Providenciar transporte urgente para local onde possa receber atendimento especializado. Hemorragia Nasal (Epistaxe ou Rinorragia) É a perda de sangue pelo nariz. A hemorragia nasal pode ocorrer por traumatismo craniano. Neste caso, especialmente quando o sangue sai em pequena quantidade acompanhada de líquor, o corrimento não deve ser contido e o acidentado precisa de atendimento especializado com urgência. A hemorragia do nariz é uma emergência comum que geralmente resulta de um distúrbio local, mas pode decorrer de uma grave desordem sistêmica. Em muitos casos a epistaxe não tem causa aparente. Pode ocorrer devido à manipulação excessiva no plexo vascular com rompimento dos vasos através das unhas; diminuição da pressão atmosférica; locais altos; viagem de avião; saída de câmara pneumática de

40 imersão ou sino de mergulho; contusão; corpo estranho; fratura da base do crânio; altas temperaturas; dentre outras. Às vezes pode ocorrer como sintoma de um grave transtorno no organismo que requer investigação imediata, como por exemplo crise hipertensiva. As hemorragias nasais sempre podem ser estancadas. As medidas para contenção devem ser aplicadas o mais rapidamente possível, a fim de evitar perda excessiva de sangue. Primeiros Socorros Ao atender um caso de epistaxe deve-se observar a seguinte conduta: Tranqüilizar o acidentado para que não entre em pânico. Afrouxar a roupa que lhe aperte o pescoço e o tórax. Sentar o acidentado em local fresco e arejado com tórax recostado. Verifique o pulso, se estiver forte, cheio e apresentar sinais de hipertensão, deixe que seja eliminada certa quantidade de sangue. Fazer ligeira pressão com os dedos sobre a asa do orifício nasal de onde flui o sangue, para que as paredes se toquem e, por compressão direta o sangramento seja contido. Sempre que possível aplicar compressas frias sobre a testa e nuca. HEMORRAGIA EXTERNA O local de sangramento é visível através de solução de continuidade Medidas de primeiros socorros: Avaliar a gravidade da hemorragia, deitar a vítma, se necessário Afrouxar as roupas ou retirar o excesso Cobrir e aquecer a vítima Oferecer líquidos se não houver suspeita de traumatismo abdominal Controlar a Hemorragia: 1. Compressão direta sobre a lesão 2. Elevação do membro lesado 3. Compressão dos pontos arteriais 4. Torniquete 5. Imobilização (método coadjuvante) 6. Resfriamento (método coadjuvante) Torniquete é técnica cada vez mais abandonada. Só deve ser tentada quando todas as técnicas anteriores já foram tentadas e falharam. É técnica de risco, podendo causar lesões mesmo quando aplicada corretamente. Torniquetes aplicados de maneira imprópria podem esmagar o tecido e causar lesão permanente nos nervos, músculos e vasos. Podem ainda provocar gangrena pela isquemia e morte tecidual se aplicados por tempo prolongado. No ponto de sua aplicação podem ocorrer lesões vasculares arteriais que culminam, posteriormente, no estímulo a formação de coágulo obstruindo todo o vaso. Pode ser necessária até mesmo a amputação do membro. Outras vezes, a falta de oxigenação do tecido, principalmente em músculos de grande porte (membros inferiores, por exemplo), determina a formação de substâncias tóxicas. Quando o torniquete é desfeito, estas substâncias são liberadas para a circulação, interferindo nos mecanismos circulatórios, causando choque e até parada cardíaca.

41 Quanto mais se exercitam e se praticam as técnicas anteriores, mais o torniquete deve ser abandonado. Mesmo nas amputações, a compressão direta sobre o coto é preferível. Para membros lacerados, 6) Resfriamento (método coadjuvante): o resfriamento de uma área lesada não é eficaz por si próprio. É um método auxiliar e pode ser usado em combinação com uma das técnicas anteriores. Reduz a dor e auxilia na redução de edemas quando a lesão for acompanhada de contusão. Podem ser utilizados produtos previamente gelados, gelo em um saco plástico ou ainda produtos especiais embalados em plástico que, quando esmagados, produzem reação química com intenso resfriamento da própria embalagem que é colocada sobre a região. Torniquetes e controle de hemorragias 2010 (Sem alterações em relação a 2005): Devido aos possíveis efeitos adversos de torniquetes e à dificuldade de sua correta aplicação, seu uso para controlar hemorragias das extremidades é indicado somente se a aplicação de pressão direta não for eficaz ou possível e se o prestador de primeiro socorros tiver treinamento no uso de torniquete. Motivo: São várias as experiências com o uso de torniquetes para controlar hemorragias em campos de batalha e não há dúvida de que eles funcionam nas circunstâncias corretas e com o treinamento adequado. No entanto, não existem dados sobre o uso de torniquetes por prestadores de primeiros socorros. Os efeitos adversos dos torniquetes, que podem incluir isquemia e gangrena da extremidade, bem como choque ou até mesmo a morte, parecem estar relacionados à quantidade de tempo que permanecem aplicados e sua eficácia é parcialmente dependente do tipo de torniquete. Em geral, torniquetes especialmente projetados são melhores do que os improvisados. Sem alterações em relação a 2005 Agentes hemostáticos 2010 (Nova): O uso de rotina de agentes hemostáticos para controlar hemorragia como medida de primeiros socorros não é recomendado atualmente. Motivo: Apesar do fato de diversos agentes hemostáticos serem eficazes no controle de hemorragias, seu uso não é recomendado como medida de primeiros socorros para o controle de hemorragias devido a uma significativa variabilidade na eficácia e no potencial de efeitos adversos, inclusive destruição tecidual com indução de estado pró-embólico e possível lesão térmica. 10. CHOQUES Choque é um estado agudo, caracterizado pela diminuição do fluxo sanguíneo adequado para manutenção da perfusão tecidual sistêmica, ocasionando prejuízo a à função celular. Classificação: O choque hipovolêmico é causado pela diminuição acentuada do volume de líquido circulante, sendo as principais causas: hemorragias, queimaduras e desidratação. Pulso rápido, sudorese, polidipsia, respiração rápida e superficial, hipotensão, palidez, obnubilização, oligúria, apatia e coma. O choque cardiogênico é causado por uma deficiência da bomba cardíaca ou por sobrecarga cardíaca, sendo as principais causas: IAM, ICC e sobrecarga cardíaca. Hipotensão arterial (pressão sistólica menor que 80 mmhg), baixo débito urinário (menos que 25 ml/h), pele fria e pegajosa, agitação, confusão e obnubilação; pulso fraco e filiforme(as vezes ausente), sintomas cardíacos com dor torácica recorrente ou persistente.

42 O choque anafilático é causado por reação de hipersensibilidade do organismo a determinadas substâncias, causando vasodilatação generalizada. Sensação de calor, pruridos e formigamentos, dispnéia e cefaléia, ocorrência ou não de parada cardiorrespiratória O choque séptico é provocado pela liberação de toxinas bacterianas na corrente sanguínea, causando vasodilatação sistêmica. Calafrios com tremores,hipertermia, pele seca, quente e ruborizada(contrastando com outros choques);aumento do débito cardíaco, pulso rápido e taquicardia, hipotensão arterial, palidez, confusão mental, oligúria e hipovolemia; O choque neurogênico é provocado por alterações no SNC, provocando vasodilatação dos vasos sanguíneos, porém não necessariamente relacionada a perda de sangue O choque séptico é provocado pela liberação de toxinas bacterianas na corrente sanguínea, causando vasodilatação sistêmica. O choque neurogênico é provocado por alterações no SNC, provocando vasodilatação dos vasos sanguíneos, porém não necessariamente relacionada a perda de sangue. 11. LESÕES TRAUMÁTICAS MORTALIDADE NO TRAUMA IMEDIATA: 50% das vítimas morrem na cena ou no transporte PRECOCE: 30% das vítimas morrem na sala de trauma ou no ato cirúrgico. TARDIA: 20% das vítimas morrem de infecção ou outras complicações relacionadas ao choque. CLASSIFICAÇÃO: FERIMENTOS / ENTORSES / LUXAÇÕES / FRATURAS 11.1 FERIMENTOS Todos os ferimentos, logo que ocorrem: 1. Causam dor 2. Originam sangramentos 3. São vulneráveis as infecções CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO AGENTE CAUSAL 1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo à outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda. 2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado. 3. Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão. 4. Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída. 5. Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.

43 6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco. 7. Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele. 8. Hematomas - Há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo o sangue extravasado forma uma cavidade. Primeiros cuidados com a ferida: SUPERFICIAIS Lavar com água corrente e sabão Secar com gaze e pano limpo Proteger o local PROFUNDAS Priorizar cuidados nos sintomas mais graves Se houver hemorragia, promover cuidado específico Não retirar corpos estranhos Limpar ao redor com água e sabão Proteger o local e encaminhar ao atendimento definitivo USO DO GELO - Gelo não pode ser usado em ferimentos abertos, nem em mucosas, globo ocular e genitália. - Deve ser aplicado no local da contusão envolvido em saco plástico, por 20', com intervalos de 20' também, sendo repetida a aplicação por três vezes TRAUMAS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS ENTORSES estiramento dos ligamentos adjacentes a uma articulação, (a distensão fala do estiramento muscular) Sintomas Dor local, edema, incapacidade funcional Cuidados Aplicar gelo ou compressas frias durante as primeiras 24 horas. Após este tempo aplicar compressas mornas. Repouso da parte afetada LUXAÇÕES - perda definitiva de contato das superfícies articulares Sintomas: Dor intensa no local afetado (a dor é muito maior que na entorse), geralmente afetando todo o membro cuja articulação foi atingida. Edema. Impotência funcional. Deformidade visível na articulação. Podendo apresentar um encurtamento ou alongamento do membro afetado. Cuidados: A imobilização e enfaixamento das partes afetadas por luxação devem ser feitas

44 da mesma forma que se faz para os casos de entorse. A manipulação das articulações deve ser feita com extremo cuidado e delicadeza, levando-se em consideração, inclusive, a dor intensa que o acidentado estará sentindo FRATURAS - SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE ÓSSEA Suspeita-se de fratura ou lesões articulares quando houver: 1.Dor intensa no local e que aumente ao menor movimento. 2.Edema local. 3.Crepitação ao movimentar (som parecido com o amassar de papel). 4.Hematoma (rompimento de vasos, com acúmulo de sangue no local) ou equimose (mancha de coloração azulada na pele e que aparece horas após a fratura). 5.Paralisia (lesão de nervos). As fraturas podem se classificadas de acordo com sua exteriorização e com a lesão no osso afetado Fratura Fechada ou Interna São as fraturas nas quais os ossos quebrados permanecem no interior do membro sem perfurar a pele. Poderá, entretanto romper um vaso sanguíneo ou cortar um nervo. Fratura Aberta ou Exposta São as fraturas em que os ossos quebrados saem do lugar, rompendo a pele e deixando exposta uma de suas partes, que pode ser produzida pelos próprios fragmentos ósseos ou por objetos penetrantes. Este tipo de fratura pode causar infecções. Fratura em Fissura São aquelas em que as bordas ósseas ainda estão muito próximas, como se fosse uma rachadura ou fenda. Fratura em Galho Verde É a fratura incompleta que atravessa apenas uma parte do osso. São fraturas geralmente com pequeno desvio e que não exigem redução; quando exigem, é feita com o alinhamento do eixo dos ossos. Sua ocorrência mais comum é em crianças e nos antebraços (punho). Fratura Completa É a fratura na qual o osso sofre descontinuidade total. Fratura Cominutiva É a fratura que ocorre com a quebra do osso em três ou mais fragmentos. Fratura Impactada É quando as partes quebradas do osso permanecem comprimidas entre si, interpenetrando-se. Fratura Espiral É quando o traço de fratura encontra-se ao redor e através do osso. Estas fraturas são decorrentes de lesões que ocorrem com uma torção. Fratura Oblíqua É quando o traço de fratura lesa o osso diagonalmente. Fratura Transversa

45 É quando o traço de fratura atravessa o osso numa linha mais ou menos reta. 12. INTOXICAÇÃO Emergência médica caracterizada por distúrbios no funcionamento de órgãos ou sistemas causados pela interação com o organismo humano de substâncias tóxicas de quaisquer naturezas. SUBSTÂNCIAS NORMALMENTE ENVOLVIDAS: Medicamentos: antidepressivos, estimulantes, analgésicos; Derivados de petróleo: gasolina, óleo diesel, graxa, naftalina; Cosméticos: esmalte, acetona, talcos; Pesticidas, raticidas, agrotóxicos; Plantas venenosas: comigo-ninguém-pode; trombeta; Outros: drogas; alimentos contaminados; limpadores domésticos; chumbo; pomadas, cremes, contato com insetos (taturana); picada de insetos, acidente ofídico, drogas injetáveis. VIAS DE INGRESSO DO AGENTE NOCIVO a) Ingestão: deglutição de substâncias químicas, acidental ou intencionalmente; b) Inalação: aerossóis, pós, fumaças, gases; c) Absorção: através do contato direto da pele com certas substâncias; d) Injeção: inoculada no organismo humano através de peçonhas ou seringas. SINAIS E/OU SINTOMAS GERAIS DAS INTOXICAÇÕES: Queimaduras ou manchas ao redor da boca; Formação excessiva de saliva ou espuma na boca; Odor inusitado no ambiente, no corpo ou nas vestes da vítima; Respirações rápidas e superficiais; Pulso alterado na frequência e ritmo; Sudorese; Alteração do diâmetro das pupilas; Dor abdominal; Náuseas; vômitos; Diarréia; Hemorragias digestivas; Distúrbios visuais; Tosse; Reações na pele, que podem variar de irritação até queimaduras químicas; Coceiras (pruridos) e ardência na pele; Aumento da temperatura da pele; Picadas e mordidas visíveis na pele com dor ou inflamação; Confusão mental, inconsciência; Convulsões; Choque anafilático; Parada respiratória ou cardiorrespiratória. TRATAMENTO PRÉ-HOSPITALAR DAS INTOXICAÇÕES: Garantir a segurança pessoal e da equipe de resgate - (uso de EPI e EPR); Remover a vítima do local de risco, especialmente quando exposta à atmosfera gazeada; Realizar a análise primaria e secundária e tratar os problemas em ordem de prioridade;

46 Remover as roupas do acidentado caso estejam contaminadas; Nos casos de contato da pele da vítima com substâncias químicas, lavar com água limpa ou soro fisiológico, a fim de remover o máximo de substâncias possíveis; Mantenha a temperatura corporal da vítima estabilizada; Vítimas inconscientes que apresentem possibilidade de vomitar devem ser posicionadas e transportadas na Posição de Recuperação; Vítimas conscientes apresentando dificuldade respiratória devem ser posicionadas e transportadas em decúbito elevado (semissentada); Transporte junto com a vítima: resto de substâncias, recipientes e aplicadores de drogas ou vômito. Tenha certeza que a vítima não possui traumatismos, pois as drogas podem "mascarar" a dor! 13. AMPUTAÇÕES São lesões geralmente relacionadas a acidentes automobilísticos (amputações traumáticas). Seu tratamento inicial deve ser rápido, pela gravidade da lesão e pela possibilidade de reimplante. Deve-se controlar a hemorragia, aplicar curativo estéril e fixá-lo com bandagens ou ataduras; guardar a parte amputada envolta em gaze estéril umedecida com soro fisiológico, colocando-a dentro de um saco plástico e este então dentro de um segundo saco ou caixa de isopor repleta de gelo. 14. CONVULSÃO Contração incoordenada e involuntária da musculatura, acompanhada, na maioria das vezes, de perda da consciência. Causas: Epilepsia Trauma Tumores cerebrais Febre elevada em crianças menores de 6 anos Enfermidades infecciosas Obs. Na convulsão, a vítima não enrola a língua nem tampouco a engole. a crise convulsiva é dividida em duas fases distintas: A causa mais comum, no entanto, é a Epilepsia 1 - Fase tônico-clônica - duração de 40 seg. a 1 min., onde a principal preocupação é evitarmos outras lesões, principalmente t.c.e. 2 - Fase de relaxamento - não tem duração pré-determinada. é a fase onde há risco a vida, pois estando geralmente em decúbito dorsal, a ação da gravidade ocasiona queda da língua e provoca asfixia. tomamos cuidado com a permeabilidade das vias aéreas, e colocamos a vítima em decúbito lateral, para escoamento das secreções da boca. 15. DESMAIO Definição: desmaio ou desfalecimento é a perda súbita e temporária da consciência. Causas: pode ser ocasionado por falta de alimentação adequada (hipoglicemia), fator emocional, debilidade orgânica, fadiga, problemas cardíacos e cerebrais etc. Além da inconsciência, a vítima pode apresentar sudorese fria.

47 Conduta: Realizar SBV Suporte Básico de Vida 16. QUEIMADURAS Grau Causa Alcance Cor Sensação dolorosa 1º Luz solar ou epiderme Eritema Dolorosa grau chamuscação, 2º grau 3º grau Chamuscação epiderme ou líquidos e derme ferventes Chama direta Todas as camadas Por volta de 15% de todo peso corpóreo de um adulto corresponde a pele, que é o maior órgão do corpo humano. Sua função é proteger o corpo contra infecções, a perda de água e é o principal regulador da temperatura. É também órgão sensorial para o tato, dor, nos dá a sensação da temperatura e percebe a pressão exercida sobre ela. Em uma área queimada, temos perda do controle da temperatura, de fluidos orgânicos, de água e da barreira contra infecção. Quanto a profundidade, uma queimadura pode ser superficial (1º grau), parcial (2º grau) ou em toda sua espessura (3º grau). Além da profundidade, uma queimadura é tanto mais grave quanto maior for a superfície do corpo acometida. 1º grau 2º grau 3º grau: Vermelhidão de leve a intensa Pele branca quando pressionamos o local Não há bolhas Presença de ardor e aumento da sensibilidade por 2 dias De 3 a 7 dias pode haver a perda da pele como peeling Eritema e bolhas branca, preta ou marrom Dolorosa Pouca dor, anestesiada Formam-se bolhas Ardor intenso Área fica sensível ao frio e ao vento Ocorre destruição da pele Cor variável Superfície seca Exposição de tecido gorduroso Pouca dor, devido à destruição de terminações nervosas Nas situações domésticas, as queimaduras raramente ultrapassam o 2º grau, ocorrendo com maior freqüência nos acidentes na cozinha. Como socorrer nos casos de queimaduras do 1º e 2º grau: 1. Remova a fonte de calor abafando com pano se houver chama ou jogando água 2. Resfrie imediatamente a área queimada com água fria corrente da torneira, por alguns minutos (este procedimento é fundamental pois a área queimada está aquecida e continua a lesar a pele, podendo aprofunda-se, formando bolhas; quanto mais rapidamente for resfriada, menos grave será a queimadura) 3. Retire, se possível, anéis nas queimaduras das mãos e objetos que possam armazenar calor como colares, brincos, cinto, objetos de metal ou de couro nos bolsos, etc. 4. Proteja a área queimada com gaze, lenço ou pano limpo 5. Leve para um atendimento médico Nas de 2º grau, em geral as bolhas não devem ser furadas. As exceções existem, mas esta decisão deve ficar por conta do médico. Como socorrer nos casos de queimaduras do 3º grau:

48 remova a fonte de calor leve imediatamente para um atendimento médico Nas queimaduras de 3º grau, o resfriamento com água pode aumentar a chance de infecção pela perda da proteção da pele, não devendo ser realizado, exceto para apagar o fogo. Nuca use nas queimaduras do 1º, 2º ou 3º grau: Pasta de dente Manteiga ou margarina Óleos de qualquer tipo Pomadas caseiras (sem orientação médica) Quaisquer outros produtos A pasta de dente, pelo resfriamento, oferece uma sensação de alívio. Entretanto, remoção é um procedimento trabalhoso e doloroso. A mesma sensação de alívio ocorre com o resfriamento com água corrente por alguns minutos e sem os inconvenientes da pasta. Além do grau de profundidade as queimaduras podem ainda ser classificadas como graves, moderadas e leves. GRAVES Todo tipo de queimadura, de qualquer grau e extensão, se houver complicação por lesão do trato respiratório. Queimadura de terceiro grau na face, mão e pé. Queimadura de segundo grau que tenha atingido mais de 30% da superfície corporal. MODERADAS Queimadura de primeiro grau que tenha atingido mais de 50% da superfície corporal. Queimadura de segundo grau que tenha atingido mais de 20% da superfície corporal. Queimadura de terceiro grau que tenha atingido até 10% da superfície corporal, sem atingir face, mãos e pés. LEVES Queimadura de primeiro grau com menos de 20% da superfície corporal atingida. Queimadura de segundo grau com menos de 15% da superfície corporal atingida. Queimadura de terceiro grau com menos de 2% da superfície corporal atingida Definição de Grande Queimado 2ºgrau>25% de superfície corporal queimada em adultos 2ºgrau>20% de superfície corporal queimada em crianças 3ºgrau>10% de superfície corporal queimada em qualquer faixa etária Associação com traumatismos graves Muitas vítimas apresentando queimaduras elétricas, inalação de fumaça. Lesões em mãos, pés,face,olhos e períneo. Queimados com lesões moderadas, mas de alto risco clínico (diabéticos, cardíacos).

49 Emergências relacionadas ao calor 2010 (Sem alterações em relação a 2005): Os primeiros socorros para cãibras relacionadas com o calor compreendem descansar, refrescar-se e beber uma mistura de carboidratos e eletrólitos que pode incluir suco, leite ou alguma bebida industrializada com carboidratos e eletrólitos em sua composição. Alongar, fazer compressas de gelo e massagear os músculos doloridos são ações que podem ser úteis. A exaustão devida ao calor deve ser tratada com vigor fazendo com que a vítima se deite em um local fresco, removendo-lhe o maior número possível de peças de roupa, resfriando-a preferivelmente por imersão em água fria e acionando o SME. A intermação/golpe de calor requer cuidados de emergência/urgência por parte dos prestadores de SME, incluindo tratamento com fluido intravenoso. O prestador de primeiros socorros não deve tentar forçar a vítima de intermação/golpe de calor a ingerir líquidos. Motivo: As Diretrizes da AHA/ARC 2010 para Primeiros Socorros dividiram as emergências relacionadas ao calor em três categorias de gravidade crescente: cãibras devidas ao calor, exaustão devida ao calor e, a mais grave, intermação/golpe de calor. Os sinais de intermação/golpe de calor incluem os de exaustão devida ao calor e sinais de acometimento do sistema nervoso central. Em conseqüência disso, a intermação/golpe de calor requer cuidados de emergência/urgência, inclusive tratamento com fluido intravenoso. 17. A Escala de Coma de Glasgow 18. Acidentes causados por animais peçonhentos - manifestações clínicas

50 Animais peçonhentos são aqueles que, de alguma forma, ativa ou passivamente, introduzem no organismo humano substâncias tóxicas. Os mais importantes, pela quantidade e gravidade dos acidentes que provocam, são: as serpentes dos gêneros: Bothrops (jararaca), Crotalus (cascavel), Micrurus (coral), Lachesis (surucucu); os escorpiões do gênero Tityus; as aranhas dos gêneros: Phoneutria (aranha armadeira), Lycosa (tarântula, aranha de grama), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viúva negra) Jararaca (env. botrópico) A jararaca é conhecida, também, como caiçara, jararacuçu, urutu, jararaca-do-rabo-branco, cruzeira, cotiara, surucucurana do gênero Bothrops. Este tipo de serpente é responsável por quase 90% dos acidentes causados pela espécie, que podem, inclusive, levar à morte. A ação do veneno no organismo provoca manifestações locais precoces e tardias. As manifestações precoces, que ocorrem de três a seis horas após o acidente, são: dor imediata; edema local; calor e rubor no local da picada; hemorragia no local da picada ou distante dele. As manifestações tardias são: bolhas; abscesso local; gangrena; insuficiência renal aguda; choque Surucucu (env. laquético) Os acidentes provocados pela surucucu, também chamada pico-de-jaca ou surucutinga, são muito raros no Brasil. O veneno da surucucu no organismo do acidentado provoca algumas reações semelhantes ao veneno da jararaca, tais como: edema no local da picada, diarréia, hemorragia, hipotensão e bradicardia Cascavel (envenenamento crotálico) Mesmo sendo responsável por 8% dos acidentes ofídicos, a cascavel por ter um veneno muito potente, provoca acidentes com muita gravidade, levando à morte, caso não sejam tomadas providências imediatas. A reação no local da picada pode passar despercebida e quando aparece limita-se a discreto edema ao redor do ferimento. A ação do veneno da cascavel no organismo provoca manifestações precoces três a seis horas depois do acidente e complicações. As manifestações precoces são: dificuldade em abrir os olhos; visão dupla e/ou turva ; cara de bêbado ; dor muscular; urina avermelhada;

51 escurecimento da urina (depois de seis a 12 horas). As complicações se caracterizam pela: insuficiência renal aguda; insuficiência respiratória aguda Coral (envenenamento elapídico) Os acidentes com a serpente coral são pouco freqüentes e correspondem a menos de 1% do total de acidentes no Brasil. A ação do veneno da coral no organismo é muito rápida, de grande potência e mortal se não for tratada a tempo. Os sintomas e sinais aparecem em questão de minutos, destacando-se os seguintes: dificuldade em abrir os olhos; cara de bêbado ; dificuldade respiratória; dificuldade para engolir; sialorréia (salivação abundante); insuficiência respiratória aguda. 19. Mudanças contidas no Manual da American Heart Association (AHA) 19.1 Uso de ataduras 2010 (Nova): A aplicação de uma atadura de imobilização por pressão, com pressão entre 40 e 70 mmhg na extremidade superior e 55 e 70 mmhg na extremidade inferior, em torno de toda a extensão da extremidade picada, é uma maneira eficaz e segura de retardar o fluxo linfático e, por conseguinte, a disseminação do veneno. Motivo: A eficácia da imobilização por pressão está, agora, demonstrada para picadas de outras cobras venenosas americanas (Antiga): Em 2005, o uso de ataduras de imobilização por pressão para retardar a disseminação da toxina era recomendado apenas para vítimas de picadas de cobra com veneno neurotóxico Ferroadas de água-viva 2010 (Nova): Para inativar a carga de veneno e impedir mais envenenamento, as ferroadas de água-viva devem ser lavadas com vinagre abundante (solução de ácido acético de 4 a 6%) tão logo possível e por, no mínimo, 30 segundos. A dor das ferroadas de água-viva deverá ser tratada com imersão em água quente, quando possível. Motivo: Há duas ações necessárias para o tratamento de ferroadas de água-viva: prevenir mais descarga de nematocistos e aliviar a dor. Diversos tratamentos tópicos têm sido usados, mas uma avaliação crítica da literatura mostra que o vinagre é o mais eficaz para inativar os nematocistos. Imersão em água, o mais quente que se puder tolerar, por cerca de 20 minutos, é o tratamento mais eficaz para a dor Soros específicos contra venenos de animais peçonhentos Os acidentes causados por animais peçonhentos, de maneira geral, são mais graves nas crianças com menos de sete anos e nos adultos com mais de 50 anos. Por isto, crianças e idosos devem ser observados rigorosamente para detectar qualquer sinal ou sintoma que indique a necessidade de imediata intervenção. Os acidentes causados por serpentes, muito comuns no Brasil, são de alta gravidade, adotando-se, em função disto, medidas imediatas para tentar diminuir, ao máximo, o risco de vida para o acidentado. As principais medidas são as seguintes: não amarrar ou fazer torniquete próximo do local da picada para que o sangue circule normalmente; Observação:

52 O garrote ou torniquete impede a circulação, podendo produzir necrose ou gangrena. não colocar no local da picada: folhas, pó de café e terra, para evitar o aparecimento de infecções secundárias; não cortar o local da picada: alguns venenos podem provocar hemorragias e os cortes feitos no local da picada,com canivetes e outros objetos contaminados, favorecem a ocorrência de hemorragias e infecções; não oferecer ao acidentado substâncias como querosene, álcool, urina ou que mastigue fumo; estas substâncias,além de não serem benéficas, podem causar intoxicação; manter o acidentado deitado, em repouso, não permitindo que ande, corra ou se locomova por seus próprios meios; a locomoção aumenta a circulação sangüínea e facilita a absorção do veneno e, em caso de acidentes causados por serpentes do gênero Bothrops como jararacas caiçaras, jararacuçus e outras, os ferimentos se agravam; Observação: No caso de picada nas pernas e braços mantê-los em posição mais elevada. levar o acidentado, imediatamente, para centros de tratamento ou ao serviço de saúde mais próximo, a fim de receber o soro indicado para o tipo de serpente responsável pela picada. Para que o soro possa curar o acidentado é necessário que: seja específico para o tipo de veneno do animal que provocou o acidente; seja administrado dentro do menor tempo possível; seja administrado na dose necessária para neutralizar o veneno circulante. Observações: Para a administração do soro específico é fundamental a identificação da serpente e dos sinais e sintomas imediatos. Os sinais e sintomas imediatos de um acidente ofídico são característicos para cada tipo de envenenamento. Soros polivalentes: soro antibotrópico/crotálico e soro antibotrópico laquético Os soros polivalentes são indicados para os casos em que não foi possível identificar o animal agressor ou, ainda, quando o soro específico não estiver disponível. Na maioria dos casos é possível identificar o animal agressor por intermédio dos sinais e sintomas presentes. Atualmente, estão disponíveis soros polivalentes antivenenos botrópico/ crotálico e botrópico/laquético. Dose e volume A dose a ser administrada depende de cada caso, sendo igual para criança e adulto. São fatores importantes na avaliação do caso: o tipo de animal peçonhento e as circunstâncias do acidente. Observação: Quando o número de ampolas em estoque for inferior ao recomendado, a soroterapia deve ser iniciada com a dose disponívelenquanto é providenciado o tratamento complementar. Cada ampola dos soros antivenenos corresponde a 10 ml. Via de administração Os soros antivenenos são administrados por via endovenosa Caso isso não seja possível, administrar o soro por via subcutânea. Observações: Os soros antivenenos não devem ser administrados pela via intramuscular. Os soros nunca devem ser administrados no local da picada. Administração Grupo Impacto Unidade Gama Turmas: SESDF Página 52

53 O profissional de saúde, antes de administrar o soro, deve: lavar as mãos; organizar o material para administrar o soro: seringa, agulha e outros, organizar o material para os procedimentos prévios à administração de soros: antihistamínico, corticóide, oxigênio, adrenalina, aminofilina, soro glicosado e fisiológico, equipos de soro e outros O profissional de saúde, para administrar o soro, deve: preparar a pessoa, colocando-a em posição segura e confortável; fazer a limpeza do local da administração do soro, caso necessário; retirar o soro do refrigerador ou da caixa térmica, verificando o nome do mesmo, bem como o prazo de validade; preparar o soro, diluindo-o em 200 ml de soro fisiológico, e de acordo com orientação médica; administrar o soro com gotejamento endovenoso de 20 a 30 gotas por minuto; Observação: A técnica a ser utilizada para administrar os soros antivenenos é, de maneira geral, a da injeção endovenosa estar atento à ocorrência de eventos adversos imediatos; orientar a pessoa para relatar qualquer sintoma importante; manter a pessoa sob permanente observação, com soro fisiológico por via endovenosa, fazendo controle dos sinais vitais; observar sinais de inquietação, dificuldade respiratória, edema no local da administração e outros. Observações: Ocorrendo qualquer reação, suspender a administração do soro, mantendo veia aberta com soro fisiológico até nova orientaçãomédica. Preparar nova solução do soro, trocar o equipo e subtrair a quantidade já administrada. Instalar o novo soro mantendo observação rigorosa do paciente. O profissional de saúde, após administrar o soro antiveneno, deve: continuar atento à ocorrência de eventos adversos imediatos, mantendo a pessoa sob observação por, pelo menos, duas horas; desprezar a seringa e a agulha registrar o número do lote e a validade do soro administrado; orientar a pessoa ou seu acompanhante sobre questões específicas e sobre o retorno, quando for o caso, para complementar esquema de vacinação. Observação: A pessoa deve ser alertada para procurar o serviço de saúde caso apareça qualquer reação, principalmente entre o sétimo e o 12º dia após o recebimento do soro antiveneno, como doença do soro, febre, urticária, dores musculares, aumento de gânglios, etc. Grupo Impacto Unidade Gama Turmas: SESDF Página 53

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