Interações medicamentosas entre psicofármacos em um serviço especializado de saúde mental

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1 PESQUISAS / RESEARCH / INVESTIGACIÓN Interações medicamentosas entre psicofármacos em um serviço especializado de saúde mental Interactions between pharmacotherapy in service mental health specialist Interacciones entre farmacoterapia en servicio especialista de salud mental Márcia Astrês Fernandes Farmacêutica. Enfermeira. Mestre em Enfermagem/ UFRJ. Doutoranda da Universidade de São Paulo USP. Professora Adjunta da Universidade Federal do Piauí UFPI e da Faculdade NOVAFAPI. m.astres@ufpi.edu.br Cristiano Ribeiro Gonçalves Affonso Farmacêutico. Mestre em Farmacologia/UFPI. Perito Criminal da Polícia Civil do Estado do Piauí. Lara Emanueli Neiva de Sousa Discente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Piauí UFPI. Participante do Programa de Iniciação Científica Voluntária da UFPI. Membro do Grupo de Estudos sobre Enfermagem, Violência e Saúde Mental UFPI. Maria das Graças Freire de Medeiros Farmacêutica. Mestre em Ciências Farmacêuticas/ UFRN.Doutora em Biotecnologia RENORBIO/UECE. Professora Adjunta da UFPI. Coordenadora do Curso de Farmácia da Universidade Federal do Piauí UFPI. RESUMO O surgimento dos psicotrópicos representou grande avanço na prática clínica da psiquiatria e saúde mental. O presente estudo apresenta como objetivos, destacar as interações medicamentosas mais frequentes em um serviço especializado de saúde mental no município de Teresina Piauí e discutir medidas que possam diminuir o número de possíveis interações entre os psicofármacos. Trata-se de um estudo descritivo com abordagem quantitativa, realizado por meio da análise de 131 prescrições médicas de pacientes ambulatoriais no período compreendido entre os meses de janeiro a fevereiro de Na execução desta pesquisa as principais interações foram: diazepam e amitriptilina (21%), fenitoína e fenobarbital (6%). A pesquisa permitiu constatar que as interações medicamentosas podem comprometer o tratamento, sendo importante que os profissionais de saúde conheçam os riscos dessas interações para evitar problemas na terapêutica e promover uma melhor qualidade de vida aos usuários. Descritores: Psicotrópicos. Psicofarmacologia. Saúde mental. ABSTRACT The appearance of psychotropic represented great progress in the clinical practice of psychiatry and mental health. The present study has as objective to highlight the most frequent drug interactions in a specialized mental health in the city of Teresina - Piauí and discuss measures that can reduce the number of possible interactions between psychotropics. This is a descriptive study with quantitative approach carried out through analysis of 131 prescriptions for outpatients in the period between the months January-February In carrying out this research the main interactions were diazepam, amitriptyline (21%), phenytoin and phenobarbital (6%). The research has found that drug interactions may compromise treatment it is important that health professionals know the risks of these interactions to avoid problems in the treatment and promote better quality of life for users. Descriptors: Psychotropic. Psychopharmacology. Mental health. RESUMEN SUBMISSÃO 08/06/11 APROVAÇÃO 20/10/11 La aparición de sustancias sicotrópicas, representan un progreso grande en la práctica clínica de psiquiatría y salud mental. El presente estudio tiene como objetivo poner de relieve las interacciones farmacológicas más frecuentes en la salud mental especializados en la ciudad de Teresina - Piauí y debatir las medidas que pueden reducir el número de interacciones posibles entre los psicotrópicos. Este es un estudio descriptivo con enfoque cuantitativo llevado a cabo a través del análisis de 131 recetas para pacientes ambulatorios en el período comprendido entre los meses de enero-febrero de Para llevar a cabo esta investigación fueron las principales interacciones diazepam, amitriptilina (21%), fenitoína y fenobarbital (6%). La investigación ha encontrado que las interacciones entre medicamentos pueden comprometer el tratamiento es importante que los profesionales de la salud conocen los riesgos de estas interacciones para evitar problemas en el tratamiento y promover una mejor calidad de vida de los usuarios. Descriptores: Psicotrópicas. Psicofarmacología. Salud mental. 9

2 Fernandes, M. A.; et al. 1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS 1.1 Contextualização do Problema A partir da segunda guerra mundial, mais especificamente na década de 50 com a descoberta dos psicofármacos, a atuação dos profissionais no ramo da psiquiatria sofreu transformações significativas, deixando de ser executado um tratamento voltado para a loucura para dedicar-se a medicar as manifestações de sofrimento psíquico (GENTIL et al. 2007). Essa mudança no panorama da psiquiatria possibilitou que vários pacientes anteriormente condenados a passar o resto de seus dias na mendicância ou em asilos, fossem reintegrados às suas famílias, uma vez que a partir dessa década foi iniciada a síntese de medicamentos psicoativos, que exerciam um bom controle dos sintomas das psicopatologias (ARAUJO et al. 2011). Desta forma, atualmente as patologias psíquicas são tratadas com o uso simultâneo de vários medicamentos, o que resultou em uma prática bastante comum e diretamente relacionada ao risco de interações medicamentosas. Essa politerapia é utilizada quando se deseja obter efeito terapêutico sinergético, acarretando assim uma maior eficácia no tratamento (GREVETTE; CORDIOLI, 2000). Entretanto, as combinações medicamentosas podem resultar em interações medicamentosas indesejadas, desencadeando vários problemas e reações adversas. As interações medicamentosas são alterações nos efeitos de um medicamento em razão da administração simultânea de outro medicamento (interações do tipo medicamento-medicamento) ou do consumo de determinado alimento (interações do tipo alimento- medicamento). Frequentemente as interações medicamentosas são indesejáveis e prejudiciais, todavia, em alguns casos os efeitos de medicamentos combinados podem ser benéficos (GILMAN et al. 2003). O risco de ocorrência de interação medicamentosa depende do número de medicamentos usados, da tendência que determinadas drogas têm para a interação e da quantidade administrada do medicamento. A interação pode acontecer de muitas formas. Um medicamento pode, por exemplo, alterar os aspectos farmacocinéticos de outro fármaco, como a velocidade de absorção, o metabolismo ou a excreção, resultando em alterações na concentração da droga no organismo e, consequentemente, falha na terapia ou efeitos tóxicos (RANG et al. 2001). Um grande número de interações medicamentosas é possível, particularmente quando se analisam as drogas que atuam no sistema nervoso central como antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes, ansiolíticos e estabilizadores do humor. As associações envolvendo esses fármacos são bastante comuns; porém, nem sempre são possíveis de serem evitadas. Assim, devido ao grande número de possíveis interações nas associações de medicamentos utilizados nas enfermidades mentais, faz-se necessário uma avaliação dos riscos dessas interações, bem como, das possíveis medidas para diminuir o número dos efeitos indesejados. O ideal seria que todas as interações pudessem ser evitadas, mas considerando que nem sempre é possível a substituição de medicamentos que evitem a ocorrência das interações entre grupos farmacológicos, torna-se necessário o esclarecimento da ação e da indicação desses grupos farmacológicos, bem como, de suas possíveis interações medicamentosas. Ante o exposto, o presente estudo apresenta como objetivos destacar as interações medicamentosas mais frequentes em um serviço especializado de saúde mental no município de Teresina Piauí e discutir medidas que possam diminuir o número de possíveis interações entre os psicofármacos. 1.2 Revisão sobre Psicofarmacologia As drogas psicotrópicas são definidas como substâncias que atuam no sistema nervoso central produzindo alterações de comportamento, humor e cognição, possuindo grande propriedade reforçadora, e assim uma passividade para auto-administração (CARLINI et al. 2001). Na atualidade os psicofármacos mais utilizados são: ansiolíticos e hipnóticos, antidepressivos, estabilizadores do humor, anticonvulsivantes e antipsicóticos ou neurolépticos (GREVETE; CORDIOLI, 2000). Os ansiolíticos e tranquilizantes são utilizados no tratamento da ansiedade mais apropriadamente quando esta se encontra associada a outros distúrbios psiquiátricos como à depressão e ao distúrbio do pânico. Atualmente, os inibidores da recaptação da serotonina e, principalmente, os benzodiazepínicos são os fármacos mais indicados para tratamento da ansiedade (KAPLAN et al. 2007). Os benzodiazepínicos atuam como depressores do SNC produzindo níveis de depressão, desde uma leve sedação até hipnose, dependendo da dose. Eles atuam por sua capacidade de promover a ligação do principal neurotransmissor inibitório o ácido γ-aminobutírico (GABA). Dentro desse grupo, destaca-se o clonazepam e o diazepam (GILMAN et al. 2003). O clonazepam tem diversas indicações como o tratamento do transtorno do pânico, de crises mioclônicas e crises de ausências do tipo epilépticas refratárias à succinimidas ou ácido valpróico. Enquanto o diazepam está indicado no alívio sintomático da ansiedade, agitação e tensão decorrentes de estados psiconeuróticos e de distúrbios passageiros causados por situação estressante. Entre seus efeitos colaterais estão a depressão respiratória, a queda da pressão arterial e o aumento da frequência cardíaca (KAPLAN et al. 2007). As interações medicamentosas desses fármacos em relação aos outros grupos farmacológicos são: a diminuição de sua ação pela carbamazepina, o aumento dos riscos de depressão respiratória quando associado à clozapina e o aumento de seus efeitos de baixa da pressão sangüínea quando associado a outros medicamentos hipotensores (KATZUNG, 2003). Os antidepressivos são utilizados no tratamento da depressão maior (depressão clinicamente significante do humor e comprometimento da funcionalidade, podendo estar associada à psicose). Dentre as várias classes de fármacos desse grupo, destacam-se os antidepressivos tricíclicos e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) (GILMAN, 2006). Os antidepressivos tricíclicos atuam aumentando a concentração na sinapse de norepinefrina ou de serotonina no sistema nervoso central, ao bloquear sua recaptação pela membrana neuronal pré-sináptica. A amitriptilina pertence a essa classe farmacológica, sendo indicada na síndrome depressiva maior, na doença maníaco-depressiva, nos distúrbios depressivos na psicose e em estados de ansiedade associados com depressão (SCHATZBERG et al. 2009). As interações medicamentosas desse fármaco são: a diminuição do limiar para crises epilépticas exigindo aumentos de doses de anticonvulsivantes, a diminuição de sua ação pelo fenobarbital e pela carbamazepina. Além do aumento de reações adversas quando associada à clozapina, haloperidol ou fenotiazidas e o aumento dos riscos de reações extrapiramidais se associada a outros medicamentos que causam reações extrapiramidais (KAPLAN et al. 2007) 10

3 Interações medicamentosas entre psicofármacos em um serviço especializado de saúde mental Na classe dos ISRS destaca-se a fluoxetina que atua por meio da inibição seletiva da recaptação da serotonina, resultando em acúmulo desse neurotransmissor nas sinapses nervosas. Indicada para o tratamento de transtornos depressivos e de transtorno obsessivo-compulsivo, suas interações medicamentosas incluem: o aumento do risco de reações adversas quando associada à clozapina, haloperidol, fenotiazinas, lítio ou fenitoína; o aumento dos riscos de toxicidade da carbamazepina quando a ela associada e graves reações adversas com antidepressivos tricíclicos. Neste caso, as concentrações dos antidepressivos tricíclicos aumentam muito, e este efeito que pode perdurar por três ou mais semanas após a interrupção da fluoxetina (KAPLAN et al. 2007). Os estabilizadores do humor são substâncias utilizadas para a manutenção da estabilidade do humor, não sendo essencialmente antidepressivas, nem sedativas. Internacionalmente reconhecem-se três substâncias capazes de desempenhar tal papel: o lítio, a carbamazepina, o ácido valpróico e mais recentemente o divalproato de sódio. A indicação exclusiva para estabilizadores do humor são os transtornos afetivos bipolares e os episódios de mania (euforia) ou de hipomania. O tratamento do transtorno afetivo bipolar sem estes estabilizadores do humor se complica devido ao fato dos antidepressivos estarem sujeitos a desencadear crises de euforia, assim como os sedativos terem probabilidade de desencadear a depressão. O mecanismo de ação desses fármacos não está completamente esclarecido e eles atuam de maneira distinta (SCHATZBERG et al. 2009). O lítio (carbonato de lítio) parece atuar por efeito estabilizador do ânimo com uma redução na concentração de alguns neurotransmissores (catecolaminas), mediada possivelmente pelo efeito do íon lítio na enzima adenosina trifosfatase Na+/K+-dependente, produzindo um aumento no transporte transmembrana neuronal do íon sódio (RANG et al. 2001). Este fármaco é bastante indicado para o tratamento da doença maníaco-depressiva, sendo suas principais interações medicamentosas: aumento dos seus efeitos tóxicos pelo haloperidol e pela fluoxetina; diminuição da ação das fenotiazinas (principalmente da clorpromazina); diminuição de sua ação por antidepressivos tricíclicos e pode ter seus efeitos tóxicos mascarados pelas fenotiazinas (KATZUNG, 2003). A carbamazepina pode deprimir a atividade do núcleo ventral anterior do tálamo, porém o significado não está completamente esclarecido. Como antineurálgico pode atuar no SNC diminuindo a transmissão sináptica ou a adição da estimulação temporal que dá origem à descarga neuronal. Outras indicações importantes inclui o tratamento da epilepsia (RANG et al. 2001). Por ser indutora enzimática de várias enzimas (isoformas CYP3A4 e CYP2C do citocromo P450 e a UDP-glicuronosiltranferase) ela interage diminuindo a ação de diversos fármacos entre eles a fenitoína, o fenobarbital, os benzodiazepínicos, o ácido valpróico, o haloperidol e a risperidona; além disso, pode aumentar os riscos de depressão no sistema nervoso central quando associada a antidepressivos tricíclicos (KATZUNG, 2003). O ácido valpróico pode atuar através do aumento direto ou secundário das concentrações do neurotransmissor inibidor GABA, possivelmente causado pela redução de seu metabolismo ou sua recaptação nos tecidos cerebrais e atua, também, prolongando a recuperação dos canais de sódio ativados por voltagem no estado de inativação (efeito observado em outros anticonvulsivantes como a carbamazepina e a fenitoína). A droga tem indicação, principalmente, para o tratamento da epilepsia e como coadjuvante no tratamento das crises mistas da epilepsia e do transtorno bipolar do humor (GILMAN et al. 2006). Quanto às interações medicamentosas do ácido valpróico podem ser destacadas: o aumento da ação e dos efeitos tóxicos do fenobarbital, o aumento da ação da carbamazepina, o aumento dos riscos de toxicidade com a fenitoína, a diminuição de sua ação pela fenitoína e pela carbamazepina e o risco de toxicidade hepática quando associado a outros medicamentos hepatotóxicos (KAPLAN et al. 2007). Os anticonvulsivantes são fármacos utilizados para tratamento de crises convulsivas diversas tratando os sintomas da epilepsia. Existem diversos fármacos utilizados para esse fim, entre eles as hidantoínas (fenitoína) e os barbitúricos (fenobarbital). A fenitoína parece atuar limitando os disparos de potencias de ação repetitivos através do alentecimento da taxa de recuperação da inativação dos canais de sódio ativados por voltagem, sendo indicada para tratamento de convulsões e estado epiléptico (KAPLAN et al. 2007). As principais interações medicamentosas envolvidas com esse psicofármaco são: diminuição da ação da carbamazepina; aumento de sua ação pela fluoxetina e pelo ácido valpróico; efeitos imprevisíveis quando associada ao fenobarbital e diminuição da sua ação, em função da diminuição do limiar convulsivo, por antidepressivos tricíclicos, clozapina, haloperidol e fenotiazinas (KAPLAN et al. 2007). O fenobarbital atua como depressor não seletivo do sistema nervoso central promovendo a ligação a receptores inibitórios GABA. Ele está mais bem indicado para convulsão febril (em especial em crianças), epilepsia e, em alguns casos, como sedativo. O fenobarbital pode ter sua ação aumentada pelo ácido valpróico e pode diminuir a ação de antidepressivos tricíclicos (GILMAN et al. 2003). Os antipsicóticos ou neurolépticos são medicamentos inibidores das funções psicomotoras, como é o caso da excitação e da agitação. Paralelamente eles atenuam também os distúrbios neuropsíquicos ditos psicóticos, tais como os delírios e as alucinações sendo utilizados, principalmente, no tratamento da esquizofrenia (SCHATZBERG et al. 2009). Esses psicofármacos podem ser divididos em três classes: os neurolépticos sedativos que são os antipsicóticos cujo principal efeito é a sedação; os neurolépticos incisivos que têm como efeito principal a remoção de delírios e alucinações e os neurolépticos atípicos que possuem uma diversidade de ações se mostrando um novo e valioso recurso terapêutico nas psicoses, principalmente naquelas refratárias aos demais antipsicóticos e nos casos de intolerância aos efeitos colaterais extrapiramidais (KAPLAN et al. 2007). Apesar dos neurolépticos tradicionais bloquearem receptores adrenérgicos, serotoninérgicos, colinérgicos e histaminérgicos, todos eles têm em comum a ação farmacológica de bloquearem os receptores dopaminérgicos. Quase todos os antipsicóticos reduzem a atividade motora espontânea e, entre seus efeitos colaterais, está o acometimento do sistema motor extrapiramidal (KATZUNG, 2003). As reações extrapiramidais têm como sintomas a dificuldade de falar ou de engolir, a perda do controle dos movimentos harmônicos, face sem expressão (como máscara), andar arrastado, inflexibilidade dos braços e pernas, tremor e agitação das mãos e dedos (KATZUNG, 2003). O haloperidol é um antipsicótico incisivo. Ele produz um bloqueio seletivo sobre o SNC por bloqueio competitivo dos receptores dopaminérgicos pós-sinápticos, no sistema dopaminérgico mesolímbico, e um aumento do intercâmbio de dopaminas no nível cerebral. Esse medicamento é indicado para o tratamento de distúrbios psicóticos agudos e crônicos que incluem esquizofrenia, estados maníacos e psicose induzida por fármacos, além de indicados para pacientes agressivos e agitados e para problemas graves de comportamento (RANG et al. 2001). 11

4 Fernandes, M. A.; et al. Essa droga pode ter sua ação diminuía pelo fenobarbital, carbamazepina e fenitoína e pode aumentar as reações adversas quando associado à fluoxetina, ao lítio, aos antidepressivos tricíclicos ou a medicamentos que causam reações extrapiramidais (KAPLAN et al. 2007). As fenotiazinas (clorpromazina, levomepromazina) são antipsicóticos sedativos e atuam bloqueando os receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. Desta forma, são indicados para diversos distúrbios psicóticos como esquizofrenia e problemas de comportamento (KAPLAN et al. 2007). Os autores ainda afirmam que suas interações medicamentosas são semelhantes e compreendem: o aumento da ação de antidepressivos tricíclicos, a diminuição de sua ação pelo lítio, riscos de causar queda da pressão sanguínea quando associada a outros medicamentos que causam hipotensão e aumento dos riscos de reações extrapiramidais quando associada a outros medicamentos que causam reações extrapiramidais. Existem diversos antipsicóticos atípicos disponíveis para o tratamento de distúrbios psicóticos possuindo uma superioridade terapêutica sobre os demais antipsicóticos, principalmente por causaram menos efeitos colaterais extrapiramidais. Entre esses está a risperidona, cujo mecanismo de ação é desconhecido, embora se acredite que sua atividade seja devido um bloqueio combinado dos receptores dopaminérgicos D2 e dos receptores serotoninérgicos S2 (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico) (GILMAN et al. 2006). A risperidona tem diversas indicações sendo utilizada como coadjuvante no tratamento de mudanças do comportamento ou transtornos afetivos em pacientes com deficiência mental e no tratamento da esquizofrenia aguda ou crônica. Tem eficácia similar aos demais antipsicóticos, mas com um perfil vantajoso de efeitos adversos, apresentando efeitos colaterais extrapiramidais brandos em apenas 17% dos pacientes, enquanto a clozapina parece atuar devido ao bloqueio dos receptores dopaminérgicos, tanto D1 como D2, no sistema límbico (RANG et al. 2001). Nos estudos realizados essa droga apresenta excelente perfil terapêutico e não provoca efeitos colaterais extrapiramidais, porém pode causar graves problemas hematológicos; por isso, outros antipsicóticos atípicos são ainda mais vantajosos como a olanzapina e a quetiapina. A risperidona pode aumentar a ação da fenitoína, provocar aumento das reações adversas com lítio e provocar queda na pressão arterial se associada a outros medicamentos que causam hipotensão (KAPLAN et al. 2007). A prometazina tem propriedades bloqueadoras H1 histaminérgicas, antimuscarínicas e sedativas. É utilizada para enjôo em viagem, náusea, rinite alérgica e sedação. Na psiquiatria pode diminuir o limiar para crises epilépticas e exigir acertos de dose de anticonvulsivantes, pode aumentar os riscos de reações extrapiramidais quando associada a outros medicamentos que causam reações extrapiramidais e pode aumentar os riscos de toxicidade no fígado quando associada a outros medicamentos hepatotóxicos (GILMAN et al. 2003). 2 MATERIAL E MÉTODO Trata-se de um estudo quantitativo, descritivo que buscou analisar as interações medicamentosas entre os principais medicamentos sujeitos a controle especial presentes em prescrições médicas no Hospital Areolino de Abreu. O local de desenvolvimento desta pesquisa foi no Ambulatório Integrado de Saúde Mental do Hospital Areolino de Abreu (HAA) localizado na Rua Joe Soares Ferry, 2420, bairro Primavera na cidade de Teresina Piauí. O referido serviço de saúde é referência no atendimento ao paciente psiquiátrico do Estado do Piauí. Atualmente o ambulatório do HAA conta com uma equipe multiprofissional composta por psiquiatra, enfermeira, psicóloga, odontólogo, terapeuta ocupacional e assistente social. O atendimento ao usuário é realizado por demanda espontânea e a marcação de consultas ocorre no horário de 06:30 às 17:00 horas de segunda a sexta. No ano de 2011 foram realizados atendimentos por toda a equipe multidisciplinar, evidenciando assim a importância deste serviço para os usuários do sistema de saúde mental do Estado do Piauí, bem como para as regiões Norte e Nordeste do Brasil. Inicialmente, o projeto de pesquisa foi submetido à apreciação da diretoria do Hospital Areolino de Abreu para obtenção do termo de aquiescência. E em seguida iniciada a execução da coleta de dados, utilizando-se da pesquisa documental em receituários médicos, com preservação do anonimato dos clientes. Foram selecionadas e analisadas 131 prescrições médicas dos usuários em tratamento ambulatorial, no período compreendido de janeiro a fevereiro de 2011, sendo posteriormente separadas em grupos conforme o número de medicamentos. Foram selecionados os quinze psicofármacos mais prescritos no serviço de saúde. A partir do levantamento dos dados, foi elaborado um quadro com as possíveis interações medicamentosas relacionando os fármacos mais prescritos. Desta forma, o quadro foi utilizado para avaliar o número de associações medicamentosas presentes em cada prescrição médica; além disso, foram destacadas, entre elas, as mais frequentes e realizadas comparações entre os resultados obtidos para as prescrições analisadas. 3 RESULTADOS No levantamento dos 15 psicofármacos presentes nas 131 prescrições médicas do serviço de saúde em estudo foram identificados o quantitativo e as possíveis interações medicamentosas com a referida amostra, conforme quadro 01. Quadro 01: Possíveis interações entre alguns dos principais medicamentos sujeitos a controle especial utilizados no Hospital Areolino de Abreu. Teresina, Fonte: Pesquisa Direta. Legenda: : Pode aumentar a ação e/ou os efeitos tóxicos. : Pode diminuir a ação (exigindo aumento de doses). : Pode ter seus efeitos tóxicos mascarados. : Pode ter efeitos imprevisíveis e/ou reações adversas graves. : Pode aumentar os riscos de reações extrapiramidais. : Pode aumentar o risco de queda da pressão sangüínea. : Pode aumentar os riscos de toxicidade no fígado. Fontes: CAETANO, N. BPR Guia de Remédios. São Paulo, 11. ed., GILMAN, A.G. As bases farmacológicas da terapêutica. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 3. ed

5 Interações medicamentosas entre psicofármacos em um serviço especializado de saúde mental Na execução da pesquisa permitiu-se realizar uma contagem das interações medicamentosas com uma boa dinâmica, pois foi possível analisar uma amostra representativa de prescrições médicas em tempo razoável, conforme quadro 02. Porém, para uma análise com número maior de prescrições médicas, seria necessário o uso de programas de computador com banco de dados apropriados que permitissem maior economia de tempo. Quadro 02: Avaliação do número de interações medicamentosas, entre os principais medicamentos sujeitos a controle especial, presente em prescrições para pacientes ambulatoriais. Teresina, Fonte: Pesquisa direta No gráfico 01 foi possível identificar as interações mais frequentes e constatou-se maior chance de ocorrência de reações extrapiramidais, ratificando o resultado apresentado no quadro 01. Gráfico 01: Quantificação das mais frequentes interações medicamentosas, em porcentagem, nas prescrições médicas para pacientes ambulatoriais no Hospital Areolino de Abreu. Teresina, Fonte: Pesquisa Direta Legenda: D Há maior chance de reações extrapiramidais. Pode haver diminuição da ação pela carbamazepina. x Pode haver reações adversas graves. * àoutras interações medicamentosas. 4 DISCUSSÃO Uma dificuldade existente na prática psiquiátrica é a escolha das medicações para os diversos quadros clínicos. Desta forma, é bastante comum na prática substituições apressadas de medicamentos, ou seu uso em subdoses e, principalmente, a associação de psicofármacos de diferentes classes (COSTA, 2007). Neste contexto, faz-se uso da polifarmácia, ou seja, do uso concomitante de vários psicofármacos, o que acarreta no aumento da possibilidade de interações medicamentosas. Esta realidade pode ser justificada pelo crescimento significativo das possibilidades de combinações medicamentosas. No panorama brasileiro existem poucos estudos sobre interações medicamentosas, visto que a maioria deles fica restrita a quantificação da frequência das interações medicamentosas, sem um aprofundamento acerca do assunto. Podemos constatar também que a ausência de uma base de dados computadorizada dificulta a comparação de resultados e consolidação de informações sobre as interações existentes entre os psicofármacos (COSTA, 2007). Dentre as prescrições médicas analisadas neste estudo, poucas apresentavam mudanças na posologia que pudessem diminuir a possibilidade de interações medicamentosas e na maioria das vezes os medicamentos eram prescritos com posologia semelhante. Constatamos que mudanças vantajosas na posologia dos medicamentos podem ser feitas em algumas dessas prescrições médicas conhecendo-se a meia-vida e o pico de ação dos fármacos associados; porém, em muitas prescrições, essas mudanças são difíceis devido ao número elevado da administração diária que o paciente necessita e a utilização de fármacos com meia-vida longa. Além disso, quando o quadro do paciente exige o uso de muitos fármacos, é difícil evitar o uso concomitante destes. Neste sentido percebemos um aumento na prescrição de psicofármacos com a combinação de vários medicamentos para o controle dos sintomas psíquicos dos transtornos mentais. Corroborando com o contexto exposto, um estudo realizado em uma cidade localizado no sudoeste paulista apresentou, entre os anos de 2002 e 2006, um aumento de 280% na administração de vários psicofármacos dispensados à população pela Rede Pública de Saúde (LAMB, 2008). Durante a execução deste estudo percebeu-se que a incidência de interações medicamentosas que podem ocasionar reações adversas foi significativa, alcançando 6% das interações, sendo na maioria a associação de fenitoína e fenobarbital. Esse tipo de associação pode ser preocupante, principalmente, no tratamento a nível ambulatorial, visto que não se tem o contato diário com o cliente, assim a prescrição deve ser cautelosa e bem analisada antes de prescrita. Fenobarbital e fenitoína foram, durante muitos anos, as únicas opções terapêuticas disponíveis para o tratamento das epilepsias, e o uso isolado ou associação dessas duas drogas era a base do tratamento. Havia, inclusive, apresentações comerciais que já associavam essas duas medicações (KATUZUNG, 2003). O autor ainda informa que as interações medicamentosas ocorrem devido à alteração da farmacocinética e da farmacodinâmica de uma determinada droga provocada pela adição de um novo medicamento ao tratamento. Como as drogas antiepilépticas possuem uma janela terapêutica estreita, ou seja, a dose terapêutica está muito próxima da dose tóxica, o tratamento medicamentoso do paciente epiléptico deve ser individualizado. Importa ressaltar que os pacientes ao usarem psicofármacos devem ser orientados quanto ao surgimento de possíveis reações adversas e a não interromper o tratamento de forma abrupta, considerando que a interrupção pode agravar o estado da doença. Ressalta-se ainda que os mesmos não devam ingerir álcool durante o tratamento e devem tomar cuidado ao operarem máquinas pesadas devido ao risco de sonolência diurna. Durante a realização da referida pesquisa percebemos outra combinação medicamentosa nas prescrições médicas dos pacientes ambulatoriais com dois medicamentos, o diazepam e a amitriptilina, representando um percentual de 21%. Os benzodiazepínicos foram introduzidos na terapêutica na década de 1960, são fármacos depressores do Sistema Nervoso Central (SNC), uti- 13

6 Fernandes, M. A.; et al. lizados como hipnóticos, ansiolíticos, anticonvulsivantes e miorrelaxantes, sendo o diazepam o psicofármaco mais conhecido dessa classe e bastante usado pela população (CRUZ et al. 2000). Um estudo transversal realizado em Serviço Municipal de Saúde de Coronel Fabriciano, Minas Gerais, evidenciou que dentre os benzodiazepínicos prescritos para os usuários do serviço de saúde o mais utilizados foi o diazepam e que o uso indiscriminado e excessivo desses fármacos pode expor os pacientes a efeitos adversos desnecessários e interações medicamentosas potencialmente perigosas (FIRMINO et al. 2011). A depressão caracteriza-se por ser um transtorno crônico e recorrente que se caracteriza por um ou mais episódios depressivos, com pelo menos duas semanas de humor deprimido associado a sintomas como: pessimismo persistente, sentimentos de culpa, dificuldade de concentração, desamparo, diminuição do desejo sexual, aumento da irritabilidade, insônia e perda de apetite (GRAEFF; GUIMARÃES, 2005). O tratamento dessa patologia consiste em: psicoterapia e terapia medicamentosa com antidepressivos. Os medicamentos utilizados pertencem às seguintes classes: antidepressivos tricíclicos (ADTs), inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs), inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina (ISRSNs), inibidores da monoaminooxidase (IMAOs) e os antidepressivos atípicos (ISTILLI et al. 2010). Atualmente existem mais de 20 antidepressivos de distintas classes sendo comercializados no Brasil. Outros são disponibilizados apenas em farmácias de manipulação ou são comercializados apenas no exterior. A maioria tem sua eficácia bem estabelecida e até o presente momento não foi comprovada a superioridade em eliminar os sintomas depressivos de uma droga sobre as demais (GREVET et al. 2005). Conforme os autores, na escolha desses psicofármacos deve ser levado em consideração fatores como o paciente, o quadro que apresenta, além da própria experiência do médico e levar em conta, sobretudo, a aceitação pelo paciente, a tolerância e o custo. A droga amitriptilina pertence à classe dos antidepressivos tricíclicos e no momento de combinar esse fármaco com outras drogas devem ser bem analisadas as possibilidades de interações medicamentosas,especialmente quando se trata da população idosa, devido ao uso de outros medicamentos como anti-hipertensivos, anticolinérgicos e anestésicos (MORENO et al. 1999). A possibilidade de haver diminuição da ação pela carbamazepina também é elevada, pois esse medicamento interage dessa forma com metade dos demais medicamentos selecionados neste estudo. A frequência dessa associação foi bastante elevada nas prescrições médicas analisadas. Dessa forma, pode ser observado que a substituição da carbamazepina por outro fármaco pode diminuir o número de possíveis interações medicamentosas. Todavia, a substituição de fármacos utilizados para tratamento de transtornos mentais nem sempre é possível, além de exigir uma análise aprofundada sobre diagnóstico do paciente, a existência de diversas patologias que podem estar envolvidas e as diferentes indicações de certos fármacos. Na última década deu-se uma atenção crescente ao uso de medicações anticonvulsivantes clássicas na psiquiatria para promover principalmente a estabilização do humor, dentre elas destacamos a carbamazepina. Esse psicofármaco foi sintetizado em 1957 e introduzido no mercado europeu em 1960 como tratamento da epilepsia e atualmente é utilizado no tratamento da mania aguda, bipolar misto e transtornos convulsivos (SCHATZBERG et al. 2004). Os autores ainda fazem um alerta com relação a esse medicamento, pois como o mesmo apresenta propriedades antiepilépticas, neurotrópicas e agente psicotrópico, o paciente que faz uso deste fármaco deve ter cuidado ao dirigir, ao manusear máquinas ou ao realizar trabalhos que exijam atenção e coordenação. E em casos de pacientes idosos podem ser mais sensíveis que os jovens à agitação e confusão, bloqueio cardíaco auriculoventricular ou bradicardia induzidos pela carbamazepina. 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em face do exposto, a execução deste estudo permitiu constatar a presença de um grande número de possíveis interações medicamentosas, pois vários fármacos têm ação sobre o metabolismo de outros e muitas vezes o mecanismo de ação ou os efeitos colaterais se sobrepõem aumentando a chance de toxicidade. Assim, percebeu-se a necessidade de procurar artifícios que diminuam as chances de prejuízos devido a essas interações. Porém, apesar de observado que a substituição por fármacos mais modernos pode diminuir essas interações, é necessária muita cautela para realizar a substituição de medicamentos sendo necessário o conhecimento preciso em relação ao diagnóstico e ao arsenal terapêutico disponível. Destacamos outro fator que dificulta essa substituição que consiste no elevado preço dos fármacos mais modernos. Desta forma, uma alternativa para redução das possíveis interações medicamentosas ao alcance dos profissionais é a modificação na posologia dos medicamentos levando em conta os princípios farmacocinéticos dos medicamentos. Portanto, faz-se necessário a realização de estudos mais aprofundados levando em consideração não apenas as possíveis interações medicamentosas; mas também o número real dessas interações por meio do acompanhamento de pacientes e estudos de farmacovigilância com vistas a uma análise mais abrangente do real impacto das interações medicamentosas sobre a eficácia terapêutica. Desta forma, este estudo é relevante, pois se configura em um instrumento para disseminar mais conhecimentos sobre a temática e, além disso, serve como um alerta para os profissionais da saúde mental procurarem conhecer mais sobre os psicofármacos e suas interações, melhorando suas orientações aos usuários e familiares, tornando assim seu cuidado mais especializado e eficaz e contribuindo de forma mais efetiva para a qualidade de vida do cliente. Espera-se ainda que a pesquisa possa servir como fonte de informação para estudantes, pesquisadores, ou outros profissionais em futuros estudos e ou intervenções, colaborando, dessa forma, para a construção do conhecimento na área da psicoframacologia. 14

7 Interações medicamentosas entre psicofármacos em um serviço especializado de saúde mental REFERÊNCIAS ARAÚJO, D.S; SILVA, H.R.R.; FREITAS, R.M. Carbamazepina: uma revisão da literatura. Rev. Eletron. de Farmácia., São Paulo, v.8, n.4, p.30-45, jan CAETANO, N. BPR Guia de Remédios. São Paulo, 11. ed CARLINI, E. A; et al. Drogas psicotrópicas- o que são e o que fazem. Rev. IMESC, São Luís, v1, n.3, p.9-35, dez COSTA, M. K. D. O raciocínio psicofarmacológico na prática clínica. Rev. Latinoam. Psicopat. Fund., São Paulo, v.10, n.3, p , set CRUZ, A. V; et al. Uso crônico de diazepam em idosos atendidos na rede pública em Tatuí-SP. Rev. Ciên. Farm. Básica Apl. São Paulo, v.27,n.3, p , mai.-ago FIRMINO, K. F; et al. Fatores associados ao uso de benzodiazepínicos no serviço municipal de saúde da cidade de Coronel Frabriciano, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública, São Paulo, v.27, n. 6, p , jun GENTIL, V; et al. Clomipramine-induced mood and perceived performance changes in selected normal individuals. Journal of Clinical Psychopharmacology, New York, v.27, n.1, p , GILMAN, A. G et al. As bases farmacológicas da terapêutica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GILMAN, A. G; et al. As bases farmacológicas da terapêutica. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GRAEFF, F. G; GUIMARÃES, F. S Fundamentos de Psicofarmacologia. 2. ed. São Paulo (SP): Atheneu, GREVET, E. H.; CORDIOLI, A.V; Depressão maior e distimia algoritmo. In: Cordioli A. V. Psicofármacos: consulta rápida. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, GREVET, E. H; CORDIOLI, A.V; FLECK, M.P.A. Depressão maior e distimia: diretrizes e algoritmo para o tratamento farmacológico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005, p.317. RANG, H. P et al. Farmacologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ISTILLI, P. T et al. Antidepressivos: uso e conhecimento entre estudantes de enfermagem. Rev. Latino-Am Enfermagem, São Paulo, v.18, n.3, p , mai.-jun KAPLAN, H. I et al. Compêndio de Psiquiatria: Ciências do Comportamento e Psiquiatria Clínica. Tradução: Dayse Batista. 7. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, KATZUNG, B. G. Farmacologia básica e clínica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LAMB, I. G. M. A prescrição de psicofármacos em uma região de saúde do Estado de São Paulo: Análise e reflexão sobre uma prática Dissertação de mestrado não publicada, Universidade Estadual Paulista, Assis, SP, MORENO, R. A et al. Psicofarmacologia de antidepressivos. Rev Bras Psiquiatr., São Paulo, v. 21, n.1, p , jan SCHATZBERG, A. F et al. Manual de Psicofarmacologia Clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,