Interferómetro IRAS GT (Randwal)

Transcrição

1 Interferómetro IRAS GT (Randwal) 14 de Dezembro de 2012

2 =2= 2013/2014 Percepção Visual

3 1 Manual do instrumento e indicações do fabricante O primeiro passo no exame de um indivíduo consiste em identificar e quantificar o problema existente. Tem que se determinar a extensão da perda de visão e decidir em que meio ou em que lugar do caminho óptico se situa o problema. As cartas de Snellen e as leituras de refracção são o ponto de começo do exame, e quando só é necessária correcção refractiva, são prescritos óculos. Mas quando existem opacidades dos meios, problemas maculares, e/ou ambliopia, os testes de rotina, só por si não conseguem caracterizar completamente o problema, nem podem prever de forma credível os benefícios de uma cirurgia, de uma terapia com fármacos ou de uma terapia de treino da visão. O interferómetro clínico produz uma carta de AV, com base no fenómeno de interferência, que permite determinar a função macular independentemente das opacidades ou do erro refractivo que possa existir. Uma vez que esta carta é projectada na retina independentemente do erro refractivo, o examinador pode rapidamente localizar e quantificar as disfunções oculares em duas zonas: anteriores à retina e posteriores à retina. Os testes de AV com cartas de Snellen apenas conseguem calcular por alto a visão de indivíduos que apresentem problemas de deslumbramento moderados ou severos. A utilização destas cartas para avaliar a visão funcional de alguns indivíduos torna-se por vezes inadequada, e deve por isso ser complementada por medições dos problemas de deslumbramento. Ao contrário de outros instrumentos, o interferómetro clínico fornece uma avaliação exacta destes problemas e da função macular. A rede sinusoidal do aparelho fornece uma referência importante para medição de alterações do deslumbramento porque, ao contrário de outras cartas de AV usadas em testes de deslumbramento, ela não é afectada pelo erro refractivo ou pela difracção da luz. Com todos os outros testes, a capacidade do indivíduo para ver a carta de AV está sempre limitada por uma combinação desconhecida de erro refractivo, patologia, e/ou deslumbramento. Assim, a diminuição global medida pelos outros testes pode ser incorrectamente atribuída somente ao deslumbramento. 1.1 Funcionamento do aparelho Determinação da função macular: A luz branca emitida por uma lâmpada incandescente passa através de uma fenda de 5 µm. Esta luz entra então numa objectiva de 20 que é focada de modo a produzir um feixe coerente que incide numa rede holográfica. A rede holográfica divide o feixe coerente em dois novos feixes iguais e também coerentes. Em seguida, um sistema de lentes projecta os dois feixes para o ponto nodal do olho do indivíduo onde as ondas de luz coerente interferem e formam uma serie de linhas claras e escuras na retina. O espaçamento entre estas franjas depende do ângulo de interacção entre as frentes de onda interferentes, o qual é determinado pela posição da rede. A orientação das linhas pode ser fixada horizontal, vertical ou em diagonal rodando a rede holográfica. O tamanho do teste de acuidade é determinado ajustando o diafragma no campo de visão do indivíduo. O teste de brilho 1 : Quatro feixes de luz paralelos emergem do instrumento e cruzam o eixo óptico perto do ponto nodal do olho. Em indivíduos sem alterações de deslumbramento, os quatro feixes colimados são focados em quatro pequenos círculos na retina numa localização periférica ao teste interferométrico de AV. Uma vez que a luz do teste de AV e as fontes de deslumbramento estão espacialmente separadas na retina, um indivíduo sem problemas de deslumbramento consegue ver o teste interferométrico de AV sem ser afectado pelas fontes de deslumbramento. No entanto, se o indivíduo tiver uma catarata ou outra opacidade que provoque deslumbramento, a luz dos quatro feixes colimados vai-se espalhar pela fóvea e reduzir o contraste do teste. A quantidade de alteração 1 O instrumento existente na UBI, não inclui o teste de brilho. Percepção Visual 2013/2014 =3=

4 provocada pelo deslumbramento é a diferença entre o limite de AV do indivíduo com as fontes de deslumbramento e sem as fontes de deslumbramento. 1.2 Constituição do aparelho Interruptor: Situa-se na parte de baixo do aparelho e tem três posições: HI, LO e OFF. A luz vermelha na base do instrumento vai estar acesa quando o aparelho estiver ligado. Indivíduos sem opacidades e em situação de pré-operação a cataratas devem ser testados com a intensidade HI, enquanto indivíduos em situação de pós-operação devem ser testados em LO. O teste de brilho também deve ser realizado em LO. Manga de acuidade: Para aumentar ou diminuir o espaçamento entre as linhas do teste, roda-se a manga de acuidade. A janela de acuidade permite observar a AV equivalente a uma carta de Snellen, sob a forma decimal. Orientação das riscas: A direcção das riscas observadas pelo indivíduo pode-se fazer variar continuamente segurando a cabeça do instrumento numa posição fixa e rodando o seu corpo. Tamanho do campo: Movendo o interruptor do diafragma, o tamanho do campo varia continuamente entre 3 e 8. Quando o interruptor está colocado exactamente na posição média, o tamanho do campo é 5,5. Interruptor para o teste de brilho: O teste de deslumbramento é uma função opcional que é activada através do interruptor que se situa no cimo da cabeça do instrumento. 1.3 Preparação do teste Iluminação da sala: A iluminação da sala deve ser normal, acompanhada por uma ligeira iluminação temporal necessária para visualizar a pupila do indivíduo. O teste de interferometria não deve nunca ser realizado numa sala totalmente às escuras. Por outro lado, o teste também não deve ser feito numa sala tão iluminada que provoque uma contracção da pupila para menos de 2 mm. Isto porque a separação das fontes do aparelho varia entre 0,025 mm para a maior AV e 1,5 mm para a menor AV. Se o diâmetro da pupila for menor que 2 mm, o examinador pode ter dificuldade em colocar os feixes na pupila do indivíduo, especialmente para a menor AV. Preparação do indivíduo: Sentar o indivíduo confortávelmente na cadeira onde se vai realizar o exame, com as costas bem encostadas à cadeira. Elevar a cadeira até uma altura que minimize a inclinação do examinador. Se houver problemas com a estabilização da cabeça do indivíduo pode-se inclinar a cadeira ligeiramente para trás. Dilatação da pupila: 1 Para realizar o teste de interferometria clínica, o fabricante recomenda dilatação da pupila a indivíduos com cataratas. Os indivíduos sem opacidades dos meios oculares não necessitam de dilatação da pupila. No entanto, para realizar o teste de brilho deve-se dilatar a pupila 1 Nesta aula não realizamos dilatação de púpilas. =4= 2013/2014 Percepção Visual

5 a todos os indivíduos. O tamanho da pupila dilatada assegura que a quantidade de luz que entra pela pupila é a mesma de cada vez que o indivíduo é examinado. Correcção refractiva: O erro refractivo não tem efeito na formação das linhas dentro do teste circular mas afecta a nitidez da periferia do teste. Os indivíduos com um grande erro refractivo vão observar a parte periférica do teste a dobrar ou então distorcida com o teste a 3. Assim, a utilização do teste a 3 deve ser evitada quando o erro refractivo do indivíduo for superior a 4.00 D. Com um campo de 8, a distorção da parte periférica é insignificante mesmo na presença de um erro refractivo de a D. O examinador deve estar corrigido para visão à distância para conseguir observar as fontes com forma de fenda. Instruções para o indivíduo: O teste pode ser explicado ao indivíduo como se segue: Vou tentar determinar como é que a parte de trás do seu olho está a funcionar. Para isso vai olhar para dentro deste instrumento e vai observar um circulo branco com linhas, tal como este que está a ver no cartão de demonstração. O que tem de fazer é indicar-me se as linhas que está a ver estão horizontais, verticais ou inclinadas. Se me responder correctamente, eu vou-lhe mostrar linhas mais finas e pergunto-lhe outra vez a mesma coisa. Vamos continuar a fazer isto até que as linhas estejam tão próximas que já não as consiga ver. Se não tiver a certeza mas pensa que sabe a orientação das linhas pode tentar adivinhar. Compreendeu o teste? Ter em atenção que o indivíduo deve estar informado de que deve relatar qualquer defeito da carta (circulo), especialmente se o examinador souber ou desconfiar da presença de uma patologia. Devem-se fazer perguntas do tipo: - O padrão é circular? - Há linhas em todo o padrão ou existem falhas? 1.4 Realização da medição Todos os comandos do instrumento se encontram acessíveis quando se segura o aparelho adequadamente. Uma mão deve segurar firmemente a zona rugosa do aparelho, enquanto os dedos polegar e indicador rodam a manga de acuidade. A outra mão deve estar colocada de modo a formar uma ponte entre a testa do indivíduo e a cabeça do aparelho. Normalmente, o dedo polegar, o indicador e o médio seguram a cabeça do instrumento durante o ajuste da orientação do padrão de riscas. Os outros dois dedos devem estar apoiados na testa do indivíduo para estabilizar o instrumento em relação ao olho durante o teste. Controle das fendas de luz: As fendas luminosas incidentes na abertura pupilar do indivíduo são observadas pelo examinador, o qual deve estar bem corrigido para visão ao longe. Se o instrumento estiver correctamente alinhado são visíveis as três fontes com forma de fenda. O instrumento deve estar sempre alinhado paralelamente ao eixo óptico do olho do indivíduo. Quando se posiciona o aparelho para ver a pupila, é importante começar a uma distância de cerca de 4 cm do olho do indivíduo e depois mover a cabeça do instrumento na direcção da sua córnea até que a íris e as fendas luminosas estejam ambas nítidas. Deve-se evitar a colocação do aparelho demasiado próximo do olho do indivíduo pois isso força o examinador a acomodar para ver um objecto próximo (a íris do indivíduo), o que torna as fendas luminosas difíceis de examinar. Quando o instrumento está correctamente alinhado, o examinador pode controlar simultaneamente o Percepção Visual 2013/2014 =5=

6 espaçamento entre as linhas e a orientação das linhas da carta de AV do indivíduo sem deixar de olhar através da ocular. 1. À medida que a separação das fendas luminosas aumenta, as linhas observadas pelo indivíduo tornam-se mais finas. 2. A orientação das fendas luminosas indica a orientação das linhas vistas pelo indivíduo. Penetração de opacidades densas: Como as fontes são fendas finas de energia coerente, o interferómetro clínico consegue penetrar opacidades fracas e moderadas, sendo um instrumento de confiança para prever a AV de indivíduos após operações a cataratas. Quando a catarata é mais forte, com AV antes da operação de contagem de dedos ou pior, o interferómetro torna-se menos exacto na quantificação da AV retiniana, mas continua a ser uma ajuda valiosa para determinar quais os indivíduos que têm vantagem na operação. Nota: Quanto mais densa for a opacidade, maior será a probabilidade de o indivíduo descrever linhas quebradas devido à dispersão da luz e não a uma patologia. Quando não é possível focar as fendas numa zona da pupila sem opacidades, tem que se recorrer a um procedimento de focagem ligeiramente diferente. Para obter a máxima penetração, as fendas do interferómetro clínico devem ser focadas no plano da opacidade. Por exemplo, se o indivíduo tem uma opacidade corneal, a máxima penetração é obtida focando as fendas na córnea; se o indivíduo tem uma opacidade na câmara posterior, a máxima penetração é obtida focando as fendas na câmara posterior. Para encontrar a área de máxima penetração, deve-se percorrer a área da opacidade com as fendas, enquanto se pede ao indivíduo para indicar onde é que o teste se encontra mais visível. Deve-se ter em atenção que, quando se pretende penetrar opacidades densas, a localização anterior ou posterior das fendas é muitas vezes tão problemática como o posicionamento lateral do aparelho em relação à pupila. Os indivíduos com opacificações densas vão muitas vezes ver irregularidades, pontos ou meias linhas por causa da opacidade afectar a coerência da energia que atinge a mácula. Estes indivíduos devem ser instruidos para ignorar esses efeitos e indicar simplesmente a orientação das linhas. Com cataratas hipermaturas, a luz coerente do interferómetro pode ser largamente dispersada e absorvida. Em tais casos, o aparelho pode subestimar a AV retiniana. Determinação do limiar de AV: Quando é realizado um teste de AV com cartas de Snellen, o examinador anota como AV do indivíduo a última linha em que foram identificadas 50 %+1 letras. Quando é realizado um teste de interferometria, deve anotar-se como limite de AV o padrão de linhas mais fino que foi identificado em 50 % das apresentações. Com vista a interrelacionar os valores =6= 2013/2014 Percepção Visual

7 interferométricos com os de Snellen, o examinador do teste de interferometria deve encorajar o indivíduo a adivinhar a orientação das linhas quando estas se tornam difíceis de observar. Isto é exactamente o que o indivíduo faz quando as letras se tornam difíceis nas cartas de Snellen. O objectivo do teste de interferometria clínica é determinar o mais pequeno padrão de linhas que o indivíduo consiga resolver 50 % das vezes. Se o indivíduo consegue ver e identificar correctamente a orientação de um padrão, move-se a manga de acuidade para o padrão mais fino seguinte, e repete-se o teste. Para minimizar o tempo do teste, o padrão de interferência deve ser deixado na horizontal ou na vertical até que o indivíduo apresente dificuldade em ver as linhas. Quando o indivíduo não tiver a certeza deve ser aconselhado a adivinhar. Uma vez determinado o limiar de AV para o campo e de 8, repete-se o procedimento para o campo de 3. Uma variação de duas ou mais linhas entre os limiares de AV para 8 e 3 pode exigir uma avaliação de disfunções neurológicas ou maculares. Existem duas condições que podem levar os indivíduos a apresentar dificuldades: 1. Se uma catarata densa interfere com as duas fendas, o indivíduo pode ver melhor o padrão numa direcção do que noutra. O examinador tem que se assegurar que as fendas luminosas estão sempre posicionadas de forma a evitar a porção mais densa da opacidade. 2. Um indivíduo com uma ambliopia meridional não vai conseguir distinguir linhas igualmente em todas as orientações. Nestes casos, só deve ser usada uma orientação do padrão para determinar o limiar de AV. As outras orientações podem ser apresentadas a titulo de experiência, mas só serão consideradas as respostas relativas à melhor orientação. Notas importantes: 1. O indivíduo não requer correcção, mas o examinador tem que estar corrigido para o longe. 2. É necessária uma iluminação temporal para visualizar a pupila do indivíduo. 3. O interferómetro clínico tem que estar alinhado com o eixo óptico do olho do indivíduo, para que este visualize o teste e o examinador visualize as fendas luminosas. 4. A orientação das fendas observadas pelo observador indica a orientação das linhas vistas pelo indivíduo. 5. Quanto mais afastadas estiverem as fendas luminosas, mais finas são as riscas observadas pelo indivíduo. 6. O aparelho deve estar posicionado de modo que a íris do indivíduo e as fendas luminosas estejam ambas focadas ao mesmo tempo. 7. As estratégias para detectar potenciais resultados falsos positivos incluem a comparação dos limiares de AV a 8 e a 3 de campo, e a descrição pelo indivíduo de quaisquer distorções apresentadas pelo teste. 8. O tempo de realização do teste pode ser reduzido mantendo sempre a mesma orientação das linhas até que o indivíduo comece a ter dificuldade em as ver. 9. A estratégia de determinação do limiar de AV é crucial para a exactidão dos resultados obtidos. Quando o indivíduo não tem a certeza da orientação das linhas, deve-se encorajar a adivinhar. Isto deve ser feito com o objectivo de melhor se correlacionar os resultados da interferometria com os resultados da medição de AV com cartas de Snellen. Percepção Visual 2013/2014 =7=

8 2 PROCEDIMENTO 2 Procedimento 1. Conecte o cabo ao instrumento e ligue-o à corrente electrica; 2. coloque o interruptor na posição HI, alta intensidade; 3. ajuste a manga de acuidade para 20/80; 4. ajuste o tamanho do campo para 8 ; 5. coloque o padrão de riscas na posição horizontal; 6. mostre ao colega que vai ser examinado os cartões de demonstração e explique-lhe o teste; 7. posicione o instrumento a cerca de 4 cm do olho do seu colega de grupo e depois aproxime-o até que a imagem fique nítida; utilize sempre a mão para controlar a distância do aparelho ao olho, caso contrário pode correr o risco de atingir o olho com o instrumento; 8. inicie o teste com o campo de 8 e com uma AV 2 linhas mais baixa do que a melhor AV corrigida do indivíduo; 9. garanta que o examinado percebe um padrão circular, sem distorções e formado por linhas pretas e brancas; 10. se o examinado identificar correctamente a orientação do padrão, selecione um espaçamento menor e repita o procedimento até ao limiar. 11. Registe o limiar de AV apara o campo de 8 ; 12. registe o limiar de AV apara o campo de 3 ; 13. registe a qualidade da fixação do examinado durante o teste; 14. em caso de haver distorção do padrão, registe a descrição que o indivíduo faz do mesmo. 15. Volte a ajustar a AV para 20/80 e o tamanho do campo para 8 ; 16. ligue o interruptor para o teste de brilho (o examinado deve ver 4 luzes à volta do padrão de riscas); 17. posicione os reflexos das fontes de deslumbramento na pupila do examinado, tendo o cuidado de manter as fendas bem posicionadas entre as fontes de deslumbramento; 18. com o campo de 8 e a intensidade ajustada para a posição LO, repita a medição do limiar de AV; 19. compare os limiares de AV obtidos com e sem as fontes de deslumbramento; se o indivíduo apresenta uma AV significativamente mais baixa com as fontes de deslumbramento acesas (2 ou + linhas de diferença), é muito provável que o deslumbramento esteja a afectar a sua qualidade de visão. Bibliografia Randwal, IRAS GT Operating Instructions. =8= 2013/2014 Percepção Visual