Programa de Educação Médica Continuada em Diabetes. Programa de Educação Continuada

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1 Programa de Educação Continuada Diabetes Mellitus na Clínica Diária: 2 do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas Fisiopatologia e complicações crônicas associadas com Diabetes Mellitus Dr. João Paulo Iazigi CRM-SP

2 Esta é uma publicação da Direção executiva e comercial Silvio Araujo André Araujo Consultoria de negócios Karina Maganhini Coordenação médica Dra. Fernanda Chaves Mazza (CRM-RJ ) Coordenação editorial Roberta Monteiro Jornalismo Gisleine Gregório Criação Patrícia Bastos Ed Sousa Irene Ruiz Contatos São Paulo (11) Rio de Janeiro (21) Todo o desenvolvimento, fotos e imagens utilizadas nesta publicação são de responsabilidade dos seus autores, não refletindo necessariamente a posição da editora nem do laboratório Sanofi Aventis, que apenas patrocina sua distribuição à classe médica. Esta publicação contém publicidade de medicamentos sujeitos a prescrição, sendo destinada exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resolução RDC Anvisa nº 96/08.

3 Diabetes Mellitus na Clínica Diária: do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas 2 Dr. João Paulo Iazigi CRM-SP Mestre em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina-UNIFESP Endocrinologista do Hospital Vera Cruz Campinas/SP O Programa de Educação Continuada em Diabetes Mellitus na Clínica Diária: do controle dos fatores de risco à prevenção das complicações crônicas, é uma publicação cadastrada na Comissão Nacional de Acreditação (CNA), sob o número nas especialidades de Endocrinologia, Clínica Geral e Cardiologia, pontuadas com 7,5 pontos. Os médicos que acertarem 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos, estarão aptos a receber os créditos anunciados. Após o estudo do conteúdo deste fascículo, você deverá realizar a avaliação de desempenho online disponível no site

4 Fisiopatologia e complicações associadas com Diabetes Mellitus Fisiologia da secreção insulínica: componentes basal e prandial Entendendo resistência insulínica e falência de células beta História natural e complicações crônicas do DM2 Acompanhamento clínico-laboratorial do paciente com DM2 Recomendações para minimizar desfechos cardiovasculares no DM2 Caso clínico Recomendações para minimizar morbidades associadas às complicações microvasculares no DM2 Caso clínico Referências 4

5 Fisiopatologia e complicações associadas com Diabetes Mellitus Objetivos do aprendizado Dr. João Paulo Iazigi CRM Mestre em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina- UNIFESP Endocrinologista do Hospital Vera Cruz Campinas/SP Este fascículo foi desenvolvido para oferecer aos médicos uma visão geral sobre os mecanismos fisiopatológicos da hiperglicemia no diabetes tipo 2, desde a resistência à insulina até a deficiência fisiológica da secreção de insulina. A compreensão dessa fisiopatologia, por parte da classe médica, é de fundamental importância na escolha do tratamento ideal para cada paciente com diabetes tipo 2. Além disso, conceitos relacionados ao surgimento das complicações crônicas, micro e macrovasculares, no contexto da história natural do diabetes tipo 2, também serão discutidos, assim como orientações para minimizá-las. Fisiologia da secreção insulínica: componentes basal e prandial Um dos grandes marcos na história da medicina no século XX foi a descoberta da insulina, dando a Banting e McLeod o prêmio Nobel de Medicina em 1923, por descreverem seu papel na patogênese e sua importância no tratamento do diabetes mellitus. 1 Eles dividiram o prêmio respectivamente com Best e Collip. Hormônio de estrutura proteica com 6kd, a insulina é sintetizada e secretada pelas células β das ilhotas de Langerhans. Origina-se a partir da pré-pró-insulina e dentro do retículo endoplasmático da célula β transforma-se em pró-insulina, que é formada por uma cadeia A (21 aminoácidos) ligada à cadeia B (30 aminoácidos) por pontes dissulfeto e presa ao peptídeo C (30 aminoácidos). Normalmente, os grânulos de secreção liberam quantidades equimoleculares de insulina e peptídeo C e mínima quantidade de pró-insulina no plasma. 2 A secreção de insulina é constante, isto é, existe uma secreção basal (0,5 UI/hora) de insulina (componente basal) passível de ser diminuída ou aumentada por estímulos específicos. 3 O maior estímulo fisiológico conhecido para a secreção de insulina é a concentração plasmática de glicose. Nesse caso, a resposta secretória da célula β é bifásica. A primeira fase inicia-se 20 minutos após o aumento da glicemia, atinge seu pico em torno de 5 a 7 minutos e não dura mais que 10 a 25 minutos. Em seguida inicia-se uma fase de secreção mais estável, que pode durar várias horas até que o estímulo seja interrompido ou que os valores da glicose voltem aos níveis basais. 4 A secreção rápida de insulina é essencial para a manutenção da concentração pós-prandial de glicose (componente prandial). Na patogênese do DM2, o primeiro defeito, provavelmente por origem genética, é a perda dessa secreção aguda de insulina ao estímulo com carboidratos. 5 Quanto menor a capacidade de secreção de insulina na primeira fase, maior será a concentração de glicose aos 120 minutos (hiperglicemia pós-prandial), o que causará maior secreção tardia de insulina. A primeira fase de secreção de insulina é necessária para a utilização da glicose proveniente da refeição, para sinalizar ao fígado e também para inibir a produção endógena de glicose logo após a refeição. 6 Níveis elevados de glicemia pós-prandial estão relacionados a um aumento do 5

6 Pontos-chave A deficiência fisiológica das células β no diabetes tipo 2 caracteriza-se pela perda da primeira fase de secreção de insulina. A resistência à insulina é chave para a instalação do diabetes tipo 2 e ocorre em todos os tecidos dependentes de insulina como fígado, músculo e tecido adiposo. risco cardiovascular, tendo impacto também significativo sobre a glicemia média diária. A compreensão desses defeitos fisiológicos da insulina na patogênese do DM2 é muito importante para nortear o médico na sua prática clínica, para que ele possa oferecer o tratamento mais adequado ao seu paciente, seja no uso de antidiabéticos orais ou mesmo na utilização de insulinas. Entendendo resistência insulínica e falência de célula β O diabetes tipo 2 (DM2) é uma doença caracterizada por pelo menos dois mecanismos fisiopatológicos principais: resistência à insulina, que precede o aparecimento do diabetes, e déficit de secreção de insulina, 7 este último apresentado anteriormente. A não supressão do glucagon após refeição 8 e uma secreção alterada de incretina (GLP-1), 9 também contribuem para a hiperglicemia no DM2. A resistência à insulina é chave para a instalação do DM2 e ocorre em todos os tecidos dependentes de insulina como fígado, músculo e tecido adiposo. Caracteriza-se por resposta alterada à insulina, manifestada por diminuição do transporte e metabolismo da glicose nos adipócitos e na musculatura esquelética, bem como pela redução da supressão da produção hepática de glicose. 10 A sensibilidade à insulina é influenciada por idade, peso, etnia, gordura intra-abdominal, atividade física e medicações. Em geral, a resistência à insulina pode ser secundária a defeitos na sinalização pós-receptor, no transporte de glicose e na ação de enzimas regulatórias no metabolismo intracelular da glicose. 11 A obesidade central está diretamente implicada com resistência à insulina, hiperinsulinemia e distúrbios lipídicos. O tecido adiposo intra-abdominal (visceral), além de servir como estoque de lipídeos, produz ácidos graxos livres (AGLs) em excesso através da lipólise, expressa níveis elevados de adipocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa e IL-6) e produz menos adiponectina. 12 A ligação entre a elevação de AGLs e resistência à insulina envolve o acúmulo de triglicérides no músculo, fígado, miocárdio e célula β (os últimos 2 ao menos em modelos animais). 13 Essa deposição ectópica de gordura (lipotoxicidade) induz alterações na secreção e ação insulínicas, podendo resultar em esteatose hepática, aterosclerose e DM2. As adipocinas, como o TNF-alfa, podem promover a ativação de serinas quinases, especialmente a IKK e a JNK, capazes de fosforilar moléculas da via em resíduos de serina, como IRS-1 e 2, inibindo a sinalização da insulina, explicando a resistência à insulina em fígado, músculo e tecido adiposo. 14 Na célula β essa regulação acelera a apoptose e reduz a massa dessas células. Em fases precoces da história natural do DM2, pessoas com resistência à insulina e normoglicemia, apresentam a chamada hiperinsulinemia compensatória. Durante o prédiabetes ocorre a hiperglicemia com hiperinsulinemia. Em seguida, com a redução da função da célula β surge a hiperglicemia com hipoinsulinemia, que é o início do diagnóstico do DM2. 15 Se não houver um controle glicêmico adequado, será exercido um efeito tóxico nas células β e nos tecidos sensíveis à insulina, perpetuando um ciclo de piora dos defeitos e mantendo a hiperglicemia (glicotoxicidade). 16 A alteração glicêmica característica da resistência à insulina é a hiperglicemia de jejum. A falência de células β ocorre desde o início da doença e é multifatorial. O UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) demonstrou que, na vigência do diagnóstico do DM2, cerca de 50% ou mais da função da célula β dos diabéticos já havia sido perdida e que esta falência pancreática é progressiva. 17 Geralmente, a apoptose das células β ocorre pela hiperglicemia crônica (glicotoxicidade), aumento de AGLs circulantes (lipotoxicidade), deposição de amiloides nas ilhotas, estresse oxidativo e produção de adipocinas inflamatórias. 18 Por fim, além do controle glicêmico adequado, um dos grandes desafios na terapêutica do DM2 ainda é a busca de maneiras de se evitar ou minimizar a perda de massa de célula β. Provavelmente, esse objetivo só será alcançado através da intervenção precoce sobre cada um dos fatores envolvidos na apoptose da célula β. A resistência à insulina é precoce 6

7 na história natural do DM2 e, por isso, deve ser tratada adequadamente, não apenas com os agentes sensibilizadores de insulina (metformina e glitazona), mas também com mudanças comportamentais como a perda de peso e o exercício físico. História natural e complicações crônicas do DM2 Geralmente, as complicações crônicas surgem devido ao mau controle glicêmico e em estágios mais tardios na duração do diabetes tipo 2 (DM2). Porém, a patogênese dessas complicações pode se iniciar em períodos que precedem a hiperglicemia manifesta. Os resultados de grandes estudos com populações de DM2 ajudam na melhor compreensão dessa relação. O estudo UKPDS (1998) mostrou que, numa população com DM2, recém-diagnosticada e virgem de tratamento medicamentoso, o controle glicêmico intensivo, quando comparado com o controle glicêmico convencional, reduziu a incidência de complicações microvasculares. 17 Quanto às complicações macrovasculares, apesar da redução de 16% na taxa de infarto agudo do miocárdio, a diferença não foi estatisticamente significativa, após um período de 10 anos. Apesar da reconhecida existência de uma ligação entre hiperglicemia e risco cardiovascular, poucas são as evidências que indicam que o controle glicêmico está associado com a redução do risco. Em 2008, três importantes estudos, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), 19 ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) 20 e VADT (Veterans Affair Diabetes Trial), 21 compararam o tratamento intensivo vs. convencional da glicemia no DM2 em relação aos desfechos cardiovasculares. Ao contrário do UKPDS, as características basais dos participantes desses três estudos eram típicas de adultos com DM2: idade de 60 anos, duração do diabetes de 8 a 10 anos e média de A1c de 7,2% a 9,5%. Aproximadamente 30% tinham história de doença macrovascular prévia. Os resultados mostraram que o controle intensivo da glicemia foi associado a uma redução das complicações microvasculares, mesmo em fase mais tardia da doença, porém a redução dos eventos macrovasculares não foi estatisticamente significativa. No ACCORD, um aumento inesperado de mortalidade no grupo intensivo levou à suspensão precoce do estudo. Isso implica haver um efeito aditivo importante dos fatores de risco não glicêmicos que acompanham o diabetes, como a hipertensão, dislipidemia e hipercoagulabilidade, que também devem ser tratados adequadamente. No entanto, ainda em 2008, com a publicação da análise das fases estendidas do UKPDS, os resultados mostraram os efeitos benéficos de 10 anos de tratamento glicêmico intensivo em longo prazo. 22 No seguimento de 10 anos após o término do UKPDS, o controle glicêmico intensivo e precoce manteve os benefícios sobre a microangiopatia e, de maneira positiva, houve significância estatística em relação ao infarto agudo do miocárdio, com redução de 15% (p=0,01). Essas evidências sugerem que a herança do bom controle metabólico na fase inicial do DM2 pode estar associada a redução do risco de doenças macrovasculares a longo prazo. A ideia sugerida pelos resultados desses estudos é explicada pela chamada memória metabólica, 22 isto é, o tratamento glicêmico ideal foi iniciado tarde demais, num momento em que o paciente já tem uma memória metabólica ruim. Nesse caso, os produtos finais de glicação avançada (AGEs) são capazes de modificar o DNA das mitocôndrias, o que produz uma série de reações, que por sua vez levam às complicações crônicas. Além disso, evidências recentes sugerem que a variabilidade glicêmica também seja outro fator envolvido na gênese das complicações crônicas do diabetes. Já existe estudo ligando o estresse oxidativo e a variabilidade glicêmica à formação da placa ateromatosa e ao risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares, independente da A1c. 23 Concluindo, o conceito de memória metabólica é de importante relevância clínica. Nas fases iniciais da sua história natural, o DM2 é precedido por um período longo de prédiabetes, em que os pacientes podem passar anos com períodos de hiperglicemia transitória e assintomática. Nessa fase as complicações podem começar a se desenvolver, pois ocorre um transporte passivo independente da insulina, de grandes quantidades de glicose, para o Pontos-chave A apoptose das células β ocorre devido à glicotoxicidade, lipotoxicidade, deposição de amiloides nas ilhotas, estresse oxidativo e produção de adipocinas inflamatórias. A memória metabólica está diretamente relacionada ao aparecimento das complicações crônicas macrovasculares do diabetes tipo 2 a longo prazo. 7

8 Pontos-chave A automonitorização domiciliar é uma ferramenta importante no tratamento do diabetes tipo 2, principalmente para aqueles pacientes que utilizam insulina. meio intracelular, especialmente no endotélio, sistema imunológico e sistema nervoso central e periférico. A existência de uma memória metabólica coloca como mandatório o tratamento precoce e sustentado da glicemia (A1c < 7%) na história natural do DM2, conceito que deve ser repassado aos médicos de maneira educativa para que se possa tentar evitar a tão frequente inércia clínica que ocorre na prática médica. Acompanhamento clínico-laboratorial do paciente com DM2 O tratamento por metas do paciente com DM2 é complexo. Além da redução da glicemia para valores dentro da normalidade, o controle rigoroso das comorbidades também deve ser buscado. O acompanhamento clínico e laboratorial do diabético deve ser individualizado, levando-se em conta a idade do paciente, duração da doença, presença de complicações crônicas e o risco individual de hipoglicemia. Deve-se medir a hemoglobina glicada (A1c) rotineiramente em todos os diabéticos desde o início da doença e, no mínimo, a cada três a quatro meses para saber se o tratamento está dentro dos objetivos propostos. A A1c avalia o controle glicêmico dos últimos dois a três meses. Dosagens da glicemia de jejum e glicemia 2 horas pós-prandial, complementam a avaliação laboratorial do perfil glicêmico. Além dos controles glicêmicos laboratoriais, a automonitorização (AM) domiciliar das glicemias se constitui num procedimento altamente eficaz no controle metabólico dos pacientes diabéticos que utilizam antidiabéticos orais ou insulina. 24 Em especial naqueles com DM2 que fazem uso de insulina, a AM é fundamental para se tomar decisões sobre qual tipo de insulina e doses usar, possibilitando aos pacientes fazer os ajustes necessários à insulina. A AM da glicemia de jejum serve de parâmetro para a correção das insulinas basais (glargina, detemir e NPH) e a AM das glicemias pré e pósprandiais norteiam a correção das insulinas ultrarrápidas (glulisina, lispro e aspart) e regular. Como relatado anteriormente, o acompanhamento clínico-laboratorial do paciente com DM2 deve ser amplo e inclui também o monitoramento dos demais fatores de risco como o peso corporal, circunferência abdominal, controle rigoroso dos níveis pressóricos e do perfil lipídico. Enfim, o DM2 é uma doença insidiosa e traiçoeira se não for adequadamente tratada. Por isso, o acompanhamento clínico-laboratorial de cada paciente deve ser individualizado e periódico. Entre os benefícios desse monitoramento estão a manutenção do controle metabólico, a diminuição das complicações crônicas e melhora na qualidade de vida. Recomendações para minimizar desfechos cardiovasculares no DM2 A doença cardiovascular (DCV) é a maior causa de morbidade e mortalidade no diabetes tipo 2 (DM2). Diabéticos tipo 2 têm risco três a quatro vezes maior de desenvolver DCV. 25 Não existe, até o momento, nenhum tratamento medicamentoso para hiperglicemia que realmente apresente evidências de prevenção da DCV. A prevenção da DCV no DM2 se associa ao tratamento de outros fatores de risco cardiovasculares frequentemente relacionados ao diabetes, como hipertensão, dislipidemia, obesidade, tabagismo e sedentarismo. Conforme apresentado anteriormente nesse fascículo, de acordo com os resultados do ACCORD, ADVANCE e VADT, fica evidenciado que o controle glicêmico intensivo em diabéticos tipo 2 com 10 anos de duração, 60 anos de idade e DCV prévia, não apresentou redução significativa de desfechos macrovasculares. Porém, a fase estendida do UKPDS demonstrou que níveis de A1c 7% desde o diagnóstico e sustentados no passar dos anos, podem estar relacionados à redução da doença macrovascular. Assim sendo, os clínicos que tratam DM2, devem estar atentos para o controle metabólico global de seus pacientes. A abordagem terapêutica deve ser individualizada, mas em geral, para reduções primária e secundária do risco cardiovascular no DM2, persistem as recomendações 8

9 de A1c 7% desde o diagnóstico, níveis pressóricos < 130/80 mmhg, LDL-C < 100 mg/dl ou LDL-C < 70 mg/dl (com DCV prévia), profilaxia com aspirina, evitar hipoglicemia e ganho de peso e, por fim, obrigatória cessação do tabagismo. 26 Caso Clínico Paciente masculino, 62 anos, comerciante. Diabético tipo 2 há 10 anos. Refere que, ao diagnóstico do DM2, seguiu orientações quanto ao uso dos antidiabéticos orais e também quanto às modificações comportamentais como dieta alimentar e atividade física. Porém, deixou de realizá-las com o passar do tempo. No momento usa metformina (500 mg, 2 vezes ao dia) e glibenclamida (5 mg, 2 vezes ao dia). Não faz automonitorização domiciliar nem controle laboratorial há 1 ano e meio. Colheu exames laboratoriais recentemente. É hipertenso em uso de enalapril 20 mg ao dia. Já fez tratamento prévio para dislipidemia, mas não usa estatina no momento. Também não usa aspirina. Fuma 1 maço de cigarros ao dia e faz caminhadas apenas aos domingos. Pai era diabético e faleceu por infarto agudo do miocárdio. Exames laboratoriais recentes: glicemia de jejum: 142 mg/dl, glicemia pós-prandial (2 horas após almoço): 198 mg/dl e A1c: 8,2%; colesterol total: 254 mg/dl, LDL-C: 167 mg/dl, HDL-C: 31mg/dL e triglicérides: 280 mg/dl; TGO: 34 UI/mL, TGP: 54UI/mL; microalbuminúria: negativa. Exame físico: Peso: 102 kg, estatura: 1,80 m, IMC: 31,48 kg/m², circunferência abdominal: 104 cm; PA: 150 x 100 mmhg. Sem outros achados relevantes. Pontos-chave O ACCORD, AD- VANCE e VADT, são três estudos realizados em pacientes com DM2, média de 60 anos de idade, 10 anos de duração da doença e presença de algum fator de risco cardiovascular, cujos resultados demonstraram não haver uma redução significativa do risco cardiovascular no grupo com controle glicêmico intensivo. Conduta: A abordagem terapêutica deve ser a mais ampla possível. Além do controle glicêmico ideal, medidas rigorosas para controle da hipertensão e dislipidemia devem ser tomadas. Inicialmente, orientações para a retomada de uma dieta alimentar adequada e o aumento da atividade física para três vezes na semana, devem ser incentivadas. É mandatória a orientação para parar de fumar. A dose de metformina deve ser otimizada de mg a mg ao dia. A glibenclamida deve ser suspensa (maior risco de hipoglicemia e por inibir o pré-condicionamento isquêmico) e substituída por uma sulfonilureia mais moderna e segura (glimepirida ou glicazida) ou então por um inibidor da DPP-4 (meta de A1 c < 7%). A troca ou adição de novos anti-hipertensivos deve ser realizada até PA < 130 x 80 mmhg, assim como a introdução de uma estatina (metas de LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 40 mg/dl e triglicérides < 150 mg/dl) e de aspirina. Conclusão: Por se tratar de um paciente de alto risco cardiovascular, todas essas medidas, em conjunto, visam minimizar a ocorrência de eventos cardiovasculares. Num diabético tipo 2 e com 10 anos de duração da doença, evidências recentes mostram que a redução da glicemia (A1c < 7%) deve ser buscada, mas com o cuidado de se evitar hipoglicemia e ganho de peso. Por fim, de fundamental importância, deve ser feito o controle rigoroso dos níveis pressóricos e da dislipidemia. As mudanças comportamentais (perda de peso, atividade física e parar de fumar) devem sempre ser estimuladas. Recomendações para minimizar morbidades associadas às complicações microvasculares no DM2 Ao contrário do que ocorre com as complicações macrovasculares, a redução do risco de complicações microvasculares (retinopatia e nefropatia) acontece tanto com o controle glicêmico precoce, quanto com o controle glicêmico intensivo em fases mais tardias do diabetes tipo 2 (DM2). O UKPDS demonstrou a importância de se obter controle glicêmico adequado com a terapia intensiva na progressão da retinopatia, com diminuição do risco de 21% após 12 anos 9

10 Pontos-chave A prevenção da DCV no diabetes tipo 2 se associa ao tratamento de outros fatores de riscos cardiovasculares como hipertensão, dislipidemia, obesidade e tabagismo. A detecção precoce da nefropatia diabética, a adoção de intervenções multifatoriais e a utilização de agentes nefroprotetores, podem reduzir a progressão da doença renal. de seguimento desde o início do diagnóstico do DM2. Microalbuminúria, dislipidemia, anemia e gravidez são outros fatores de risco para retinopatia em DM2. O exame de fundo de olho é um bom método para diagnóstico de retinopatia. Deve ser realizado logo ao diagnóstico do DM2, porém o intervalo entre os exames é anual, podendo ser menor, dependendo do grau de retinopatia ou maculopatia encontrada, mas nunca em intervalos maiores. 27 O rastreamento da nefropatia também deve ser realizado por ocasião do diagnóstico do DM2 e anualmente, já que cerca de 7% dos pacientes já apresentam microalbuminúria nessa ocasião. Recomenda-se a avaliação da excreção urinária de albumina. A presença de microalbuminúria representa o estágio inicial da nefropatia diabética e a macroalbuminúria, ou nefropatia clínica, representa o estágio mais avançado. 28 A base para a prevenção primária da nefropatia diabética é o tratamento de seus fatores de risco: hiperglicemia, hipertensão, tabagismo e dislipidemia. No UKPDS, uma redução de 30% no risco de desenvolvimento de microalbuminúria foi demonstrada no grupo de pacientes cujo controle glicêmico foi tratado intensivamente. Para proteção renal, recomendam-se níveis de A1c < 7%. A redução da pressão é fundamental e também está associada à diminuição do surgimento de nefropatia diabética. As metas são PA < 130/80 mmhg ou PA < 125/75 mmhg (na presença de creatinina sérica elevada e proteinúria > 1g/24h). Quando a nefropatia diabética já estiver instalada, os objetivos são evitar a evolução de microalbuminúria para macroalbuminúria, o declínio da função renal próprio da fase de macroalbuminúria e a ocorrência de eventos cardiovasculares. Estratégias terapêuticas múltiplas e mais intensificadas devem ser empregadas nessa fase. 29 O ADVANCE e o VADT demonstraram que o controle glicêmico intensivo, mesmo em pacientes com maior duração do DM2, apresentou benefício sobre a microalbuminúria. O bloqueio do sistema renina-angiotensina com agentes inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs), antagonistas do receptor da angiotensina II (ARAs II) e inibidores diretos de renina (IDRs), confere benefício adicional sobre a função renal, independente da redução da pressão arterial Esses medicamentos diminuem a progressão de microalbuminúria para estágios mais avançados da nefropatia, podendo até promover reversão para normoalbuminúria. Assim, recomenda-se o uso de IECAs ou ARAs II ou IDRs a todos os pacientes com DM2 com microalbuminúria, mesmo que normotensos. A meta desejada de LDL é < 100 mg/dl para DM2 em geral ou < 70 mg/dl (com DCV). Assim, a detecção precoce da nefropatia diabética, a adoção de intervenções multifatoriais com metas bem definidas e a utilização de agentes com efeito nefroprotetor (IECA, ou ARA II ou IDR) podem reduzir a progressão da doença renal. 33 Caso Clínico Paciente feminino, 54 anos, do lar. Diabética tipo 2 há 12 anos. Estava sem acompanhamento médico há 2 anos, quando perdeu o convênio médico. Há 1 mês reiniciou o tratamento. No momento, faz uso de metformina (850 mg, 2 vezes ao dia) e glimepirida (4 mg ao dia). Tem hipertensão em uso de hidroclorotiazida 25 mg ao dia. Usa aspirina 100 mg ao dia. Não usa estatina. É sedentária. Nega tabagismo. Não tem osteoporose. Exames laboratoriais recentes: Glicemia de jejum: 154 mg/dl, glicemia pós-prandial (2 horas após almoço): 190 mg/dl e A1c: 8,4%; colesterol total: 234 mg/dl, LDL-C: 152 mg/dl, HDL-C: 44 mg/dl e triglicérides: 186 mg/dl; TGO: 30 UI/mL, TGP: 31 UI/mL; ureia: 30 mg/dl, creatinina: 1,2 mg/dl; microalbuminúria: 58 mg/24 h (VR: < 30 mg/24 h). Exame físico: Peso: 72 kg, estatura: 1,60 m, IMC: 28,12 kg/m², circunferência abdominal: 89 cm; PA: 135 x 90 mmhg. Sem sinais de insuficiência cardíaca congestiva. 10

11 Fundo de olho: Presença de retinopatia diabética não proliferativa leve (microaneurismas). Conduta: O melhor controle glicêmico pode ser tentado com a otimização do esquema com antidiabéticos orais (acréscimo de um terceiro agente oral: inibidor de DPP-4 ou glitazona) ou mesmo com a adição de uma insulina basal à noite. O controle da hipertensão deve ser rigoroso (PA < 130x80 mmhg) e a utilização de IECA, ou ARA II ou IDR é fundamental. O uso de uma estatina deve ser considerado (LDL-C < 100 mg/dl). O tratamento oftalmológico proposto será realizado com fotocoagulação a laser. Orientações foram dadas à paciente quanto à necessidade de um planejamento nutricional adequado e a prática de atividade física. Conclusão: Os médicos devem pesquisar ativamente em seus pacientes com DM2, a presença de complicações microvasculares (retinopatia e nefropatia). Comprovadamente o tratamento deve ser multifatorial, mas o controle intensivo da glicemia e dos níveis pressóricos, podem minimizar a ocorrência dessas complicações. A utilização de medicamentos com efeito nefroprotetor (IECA, ou ARA II ou IDR) é de fundamental importância, mesmo em pacientes normotensos ou com hipertensão leve, mas com microalbuminúria. Referências 1.Rosenfeld L. Insulin: discovery and controversy. Clin Chem. 2002;48(12): Howell SL, Tyhurst M. The insulin storage granule. In: Poinsner AM, Trifaro IM. The secretory granule. Amsterdam: Elsevier, p Polonsky KS, Given BD, Van Cauter E. Twenty-four hours profiles and pulsative patterns of insulin secretion in normal and obese subjects. J Clin Invest.1988;88: Shapiro ET, Tillil H, Polonsky KS, Fang VS, Rubenstein AH, Van Cauter E. Oscillations in insulin secretion during constant glucose infusion in normal man. Relationship to changes in plasma glucose. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67: Scheen AJ. Pathophysiology of insulin secretion. Ann Endocrinol. 2002;65(1): Steppel JH, Horton ES. Beta-cell failure in the pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Curr Diab Rep. 2004;4(3): DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferranini E. Pathogenesis of DM2: A balanced overview. Diabetes Care. 1992;15: Unger RH, et al. Glucagon physiology and pathophisiology. N Engl J Med. 1971;19(285): Nauck MA, Homberger E, Siegel EG, Allen RC, Eaton RP, Ebert R, Creutzfeldt W. Incretin effects of increasing glucose loads in man calculated from venous insulin and C-peptide responses. Clin Endocrinol Metab. 1986;63: Shulman I. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest. 2000;106: Pessin JE, Saltiel AR. Signaling pathways in insulin action: molecular targets of insulin resistance. J Clin Invest. 2000;106(2): Kelley DE, Goodpaster BH. Skeletal muscle triglyceride. An aspect of regional adiposity and insulin resistance. Diabetes Care. 2001; Rasouli N, Molavi B, Elbein SC, Kern PA. Ectopic fat accumulation and metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab. 2007;9: Hotamisligil GS, Peraldi P, Budavari A, Ellis R, White MF, Spiegelman BM. IRS-1-mediated inhibition of insulin receptor tyrosine kinase activity in TNF-alpha-and obesityinduced insulin resistance. Science. 1996;271(5249): Weir GC, Bonner-Weir S. Five stages of evolving betacell dysfunction during progression to diabetes. Diabetes. 2004;53(suppl. 3):S Poitout V, Robertson RP. Minireview: secondary beta-cell failure in type 2 diabetes a convergence of glucotoxicity and lipotoxicity. Endocrinology. 2002;143(2): UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 352: Donath MY, Halban PA. Decreased beta-cell mass in diabetes: significance, mechanisms and therapeutic implications. Diabetologia. 2004;47(3): The ACCORD Study Group. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. NEJM jun 12; 358: The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM Jun : Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD. Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes. NEJM, 360:129, January 8, Holman R, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-Year Follow-up of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes- UKPDS. N Eng J Med. 2008;359: Brownlee M, Hirsch IB. Glycemic Variability: a hemoglobin A1c-independent risk factor for diabetic complications. JAMA : Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, p.88-92, Fox CS, Sullivan L, D Agostino RB, Wilson PWF. The Significant Effect of Diabetes Duration on Coronary Heart 11

12 Disease Mortality the Framingham Heart Study. Diabetes Care. 2004; 27: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes p Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes p Gross JL, Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care. 2005;28: Gaede P, Tarnow L, Vedel P, Parving HH, Pedersen O. Remission to normoalbuminuria during multifactorial treatment preserves kidney function in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. Nephrol Dial Transplant. 2004;19: Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355: Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345: Parving HH, Persson F, Lewis EJ, Hollenberg NK. AVOID Study Investigators. Aliskiren combined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med Jun 5:358(23): Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes p Como responder as perguntas: Este fascículo está vinculado a uma prova online com 10 questões de múltipla escolha. Para ter acesso à prova, acesse o site: clique em Programas de Educação Continuada e automaticamente haverá um redirecionamento para cadastramento e realização da prova. Lembrando: Para a obtenção da pontuação total de 7,5 pontos, o participante deve acertar 70% ou mais nos testes apresentados, somando-se todos os fascículos do Programa de Educação Médica Continuada. 12

13 Anotações 13

14 14

15

16 BR-GLA Material produzido Julho/2011 Produzido Jul 11

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