BEM VINDOS A 2010!!! ATIVIDADES 2010

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1 B o l e t i m d a DR/SPM Soc. Bras. de Mastologia FECHAMENTO AUTORIZADO PODE SER ABERTO PELA ECT BEM VINDOS A 2010!!! ANO XV - Nº 84 - FEVEREIRO 2010 Fevereiro 2010 Foi com grande satisfação e entusiasmo que estivemos lado a lado com nossos associados no início das nossas atividades científicas de Tradicionalmente iniciamos nossa reunião mensal com o tema DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Fomos honrados com a presença a partir das 19h30, em nosso tradicional lanche de boas vindas por mais de 100 convidados presentes e vários pela internet. Os assuntos foram abordados de forma bem pratica e objetiva pela discussão de casos clínicos de mastalgia, nodulos benignos, fluxo papilar e ginecomastia. Esperamos novamente contar com a presença dos senhores no próximo dia 11/03/2010 com nossa segunda reunião com o tema Cirurgia Oncoplástica. Lembramos também que esse será um ano importante para os mastologistas brasileiros, pois irão eleger seus representantes estaduais e nacionais. Mais um ano começa para a Regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Mastologia e como sempre buscamos algumas novidades para vocês. Os diretores nomearam alguns mastologistas para auxiliar na execução das atividades anuais, o COMITÊ ADMINIS- TRATIVO. Este comitê, que tenho orgulho de ter sido convidado, vai cooperar na organização das reuniões, boletins, cursos e, finalmente, da JPM Com isso esperamos tornar a sociedade ainda mais atuante e útil para os associados. E, como vocês poderão ver, não faltará serviço para ninguém. As atividades que já funcionaram bem nos anos anteriores serão mantidas e aperfeiçoadas. As reuniões mensais já foram definidas, inclusive com os convidados para o ano todo, como você verá na última página desta edição. Isto facilitará a organização e a pontualidade dos boletins. Os artigos comentados Dr. Ivo Carelli Filho Presidente da Regional São Paulo da SBM Coordenador do Serviço de Mastologia da Faculdade de Medicina do ABC Até o presente momento temos dois excelentes mastologistas paulistas, Drs. Carlos Ruiz e Edison Mantovani Barbosa concorrendo para o cargo de Presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia. ATIVIDADES 2010 Dr. Guilherme Novita Editor do Boletim da Regional São Paulo da SBM Mastologista do Setor de Mastologia da Disciplina de Ginecologia do HCFMUSP Não deixem de regularizar sua anuidade, para poder exercer o direito de votar no candidato que julgar mais adequado para defender os interesses da nossa classe e bem estar das nossas pacientes. Independente de preferências pessoais, a Regional São Paulo irá ficar neutra neste processo. Procuraremos dar exposição igual aos dois candidatos e tentaremos trazer a você o máximo de informação para ajudar nesta escolha. Esperamos que todas as outras regionais e também a diretoria nacional sigam este bom exemplo! Em breve traremos mais informações sobre as regras para as eleições estaduais e nacionais. Finalizando, espero que tenham um excelente ano, cuidem de sua saúde fazendo os exames de rastreamento necessários, para que possamos continuar a conviver de forma agradável e feliz. continuarão disponíveis no site (www. spmastologia.com.br) e faremos ainda mais cursos pelo interior do estado. Para este ano já temos programados 4 cursos pelo interior: Santos, Botucatu, Presidente Prudente e Ribeirão Preto. Além disso, também faremos um curso Rio-SP, em parceria com a regional daquele estado. Esperamos ter a participação de todos e brevemente estaremos divulgando os programas de cada evento. Finalmente, gostaríamos de divulgar uma promoção que faremos aos médicos residentes de Mastologia, Ginecologia & Obstetrícia ou Cirurgia. Aqueles que freqüentarem no mínimo 6 (seis) das 8 (oito) reuniões mensais de 2010 ganharão inscrição grátis para a JORNADA PAU- LISTA DE MASTOLOGIA, além de receberem o boletim via correio. Os residentes de cidades do interior podem confirmar a presença participando da transmissão online disponível no site SE VOCÊ É RESIDENTE OU TRABALHA EM SERVIÇO COM RESIDENTES NÃO PER- CA TEMPO: INSCREVA-SE JÁ COM NOSSA SECRETÁRIA TEL: (11) SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice Presidente: Dr. César Cabello dos Santos; 1º Secretário: Dr. Afonso Celso Pinto Nazário; 2º Secretário: Dr. Vilmar Marques de Oliveira; 1º Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudêncio; 2º Tesoureiro: Dr. José Ricardo Paciência Rodrigues Editores: Anastasio Berritini Jr., Carlos Ruiz, Fábio Bagnoli, Giuliano Mendes Duarte, Guilherme Novita, Gustavo Zucca Matthes, Renato Torresan Rogério Fenile

2 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Lesões Papilíferas da Mama Dra. Deborah Krutman Zveibil 2 Lesões papilíferas da mama constituem um grupo de lesões que variam de benignas a malignas e representam um grande desafio em todos os níveis de diagnóstico. Ocorrem mais frequentemente nos ductos galactíferos maiores. Essas lesões podem ser visíveis na mamografia como pequenas massas, ductos dilatados ou calcificações, porém na maior parte das vezes podem ser observadas na ductografia como defeitos de preenchimentos intraluminais. São lesões que apresentam processos papilares sobre eixo vascular. O eixo vascular é em geral pouco proeminente em relação ao componente epitelial. Pode ser as vezes esclerosante e é rara antes dos 30 anos. A faixa etária de maior prevalência encontra-se na sétima década de vida. Representam ainda cerca de 5% mamários em dos carcinomas em homens. Em termos gerais estas lesões podem ser classificadas em : LESÕES BENIGNAS PAPILOMA SOLITÁRIO geralmente centrais, associados a descarga papilar. Podem ser esclerosantes, exibir atipia ou infarto, ou mesmo hemorragia secundária à torção do eixo vascular. Já os PAPI- LOMAS MÚLTIPLOS e periféricos (papilomatose), podem ser associados ou não a lesões solitárias, sendo o segundo relacionado a maior risco de transformação. O PAPILOMA ESCLEROSANTE por sua vez exibe hialinização e fibrose, adquirindo um aspecto pseudo-invasivo, e pode ser confundido com carcinoma. Há ainda o PAPILOMA COM HIPERPLASIA MIO-EPITE- LIAL (ADENOMIOEPITELIOMA PAPILÍFERO) A literatura sugere esta nomenclatura sempre que a lesão excede 2 focos com 2 a 3mm cada e enfatiza o potencial de metástase e recorrência local naqueles com mais de 3 focos. LESÕES COM ATIPIAS/CARCINOMAS PAPILOMA ATÍPICO geralmente exibe áreas de estratificação e perda da camada mio-epitelial. Pode ter ainda áreas de proliferação cribriforme ou micropapilar, monomórficos. Se esta área ocupa pelo menos 1/3 da lesão a literatura sugere o uso do termo carcinoma em papiloma. A papilomatose atípica é rara. Esta proliferação não está relacionada à evolução da paciente (Papilomatose florida). As lesões podem ser SOLITÁRIAS E CENTRAIS OU MÚLTIPLAS E PÉRIFÉRICAS. A maioria não são invasivos e são associados a bom prognóstico. Comportam-se como Carcinoma in situ com padrão papilar de crescimento. Possuem risco de recorrência maior relativo ao grau de atipia e quando associado a CDIS. As lesões com padrão mais sólido exibem por vezes caracteres neuroendócrinos. Quando multifocal pode ser chamado de CDIS com padrão papilífero. Se estas lesões metastatizam ou invadem exibem em padrão de Carcinoma Ductal Invasivo. A metástase nodal é rara e a invasão é em geral vista na parede ou ao redor do ducto principal. Exibem histologicamente dois padrões :o de células redondas e o de células anguladas. Exibem blocos de células com configuração pseudopapilar e agregados não coesos e células soltas atípicas. Dentre as alterações moleculares mais frequentes encontramos a presença de precursor comum de células epiteliais e mioepiteliais. Cerca de 63% dos papilomas têm LOH no cromossoma 16p13, e respectivamente l6p pode conter oncogene supressor mutado em lesões papilíferas O CD44 pode ser útil. (Lesões benignas expressam em mais de 70% das células e ca em menos de 10%) De toda forma o diagnostico acurado e a classificação dessas lesões continua a ser um dos maiores desafios no campo da patologia mamária. Na prática do dia-a-dia várias formas de manuseio dessas lesões com finalidades diagnósticas podem ser encontradas e que incluem nas suas maiores dificuldades : 1- a distinção entre papilomas com atipias, papilomas associados a carcinoma ductal in situ e carcinoma papilífero in situ ; 2- um melhor entendimento atualmente dos carcinomas papilíferos intracísticos e o carcinoma papilífero sólido. O conhecimento e o entendimento dessas lesões teve progresso considerável a partir do uso de técnicas de patologia molecular, mas a morfologia convencional, a imuno-histoquímica e o bom senso ainda prevalecem como princípio para o diagnóstico das lesões mamárias. Outro campo controverso reside na escolha das formas de obter-se material para estudo dessas lesões. Dentre elas temos a Punção Aspirativa com Agulha Fina (PAAF/ FNA), a Biópsia por Agulha Grossa (core biopsy) e as biópsias cirúrgicas, excisionais ou incionais. O dilema que envolve a escolha destes métodos reside em alguns pontos de

3 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS dificuldade diagnóstica e nos cuidados na interpretação dos espécimes, que são principalmente: a ausência de células mio-epiteliais, que em geral indica processo maligno ; as lesões grandes nas quais a presença de células mio-epiteliais pode não excluir malignidade. Podem ainda haver áreas benignas e malignas simultaneamente e parte das lesões podem sofrer calcificação, e isto pode por vezes levar ao diagnóstico diferencial com o carcinoma in situ. Ainda neste campo as lesões malignas intracísticas sabidamente de bom prognóstico podem requerer análise de margens de ressecção e nestes casos a excisão completa é essencial. Outro campo de turbulência são as lesões esclerosantes. Algumas lesões podem formar massas sólidas bem definidas e com uma arquitetura que envolve um processo de esclerose, chamada de lesão papilífera esclerosante complexa ou simplesmente papiloma esclerosante. A distorção arquitetural gerada nessas lesões e a presença de células com maior ou menor grau de atipia permitem o diagnóstico diferencial entre lesão complexa e neoplasia invasiva, principalmente nos espécimes mais exíguos em termos de representação. Parte desses dilemas pode ser resolvida com marcadores como a E-caderina, citoqueratinas e marcadores mioepiteliais. Então qual método escolher? A punção por agulha fina, principalmente nas lesões esclerosantes, obtém material que pode ser altamente celular e pode exibir inclusive atipias celulares semelhantes as de um carcinoma e levar a interpretações falso-positivas. A acurácia diagnóstica da PAAF foi de 59% no estudo de Reda S. Saad, e cols que ainda relata que a combinação entre falsos negativos e positivos foi de 24% e a incidência de erro 17%. Este autor sugere que, haja vista esta baixa resolutividade, a FNA não seria o método mais adequado de estudo dessas lesões. Por outro lado lesões papilíferas constituem cerca de 1 a 3% de todas as lesões obtidas em biópsias de agulha (core biopsy). Segundo Nicholas e cols a avaliação de lesões papilíferas pode ser difícil e em biópsias de agulha o diagnóstico acurado é o desafio. Os primeiros estudos sugeriam que as lesões diagnosticadas por agulha deveriam ser retiradas cirurgicamente. Estudos mais recentes por sua vez sugerem esta conduta apenas para as lesões associadas a atipia do epitélio ductal. No estudo de Rosen valor preditivo negativo da biópsia por agulha grossa neste estudo foi de 93%. O estudo de Rosen com 113 lesões papilíferas benignas com excisão cirúrgica comparado a dados da literatura reporta que 7,1% dos casos eram DCIS e nove lesões com atipias. Este estudo foi retrospectivo, mas ainda assim sugere a criação de parâmetros de escolha para o método de biópsia baseado na presença ou ausência de atipias. Os resultados sugerem fortemente que a excisão cirúrgica é a técnica de escolha, pois mesmo materiais benignos na core exibem a excisão cirúrgica um número substancial de lesões vistas a posteriore como atípicas ou carcinomas in situ. Não resta dúvida que mesmo nestas controvérsias a excisão cirúrgica representa o método mais adequado para um acurado diagnóstico e para o tratamento numa intervenção única. Por outro lado a PAAF deve ser considerada a nosso ver um método de triagem, não devendo encerrar em si mesma a finalidade diagnóstica de lesões que geral de forma freqüente dificuldades diagnósticas. É nosso ver que o treino, a experiência dos patologistas é por vezes um fator determinante da hiper ou hipovalorização de determinados médicos em diversos centros, sejam públicos ou privados. É ainda nossa opinião que nos diagnósticos em geral, seja das patologias mamárias ou de outros locais da economia humana, todos os métodos são aplicáveis, mas que seus limites técnicos devem ser conhecidos para que este ou outro método possa ser escolhido como definitivo ou fazer parte da triagem e de um algoritmo dentro da propedêutica diagnóstica, guardadas, principalmente nas lesões papilíferas da mama, as restrições que se impõem pela dificuldade diagnóstica de alguns casos BIBLIOGRAFIA CONSULTADA S. Nicholas Agoff, MD; Thomas J. Lawton, MD Papillary Lesions of the Breast With and Without Atypical Ductal Hyperplasia Cecilia L. Mercado, Diane Hamele-Bena, MD, Shara M. Oken, Cory I. Singer, MD and Joan Cangiarella, MD Papillary Lesions of the Breast at Percutaneous Core-Needle Biopsy Putti TC, Pinder SE, Elston CW, Lee AH, Ellis IO.Breast pathology practice: most common problems in a consultation service. Department of Pathology, National University of, Singapore, and Department of histopathology, The Breast Unit, Nottingham City Hospital NHS Trust, UK. Eric L. Rosen1, Rex C. Bentley2, Jay A. Baker1 and Mary Scott Soo1 Imaging-Guided Core Needle Biopsy of Papillary Lesions of the Breast Duke University Medical Center, Box 3808, Durham, NC , Reda S. Saad, M.D., Ph.D. *, Amal Kanbour-Shakir, M.D., Ph.D., Ahmed Syed, M.D., Anisa Kanbour, M.D Diagn. Cytopathol. Sclerosing papillary lesion of the breast: A diagnostic pitfall for malignancy in fine needle aspiration biopsy. 2006; 34: Wiley-Liss, Inc. Pittsburgh, TavassoliFA. Papillary lesions. In: Tavassoli FA, ed. Pathology of the breast. Norwalk, Conn: Appleton & Lange, 1992; G M K Tse1, T K F Ma2, P C W Lui1, D C H Ng1, A M C Yu1, J S L VongFine needle aspiration cytology of papillary lesions of the breast: how accurate is the diagnosis1 3

4 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Existem exames úteis além da mamografia e ultrassonografia nas patologias benignas da mama? A mamografia e a ultrassonografia têm papel bem estabelecido no rastreamento e no diagnóstico das doenças benignas e malignas da mama. Esse artigo investiga outros métodos a serem usados no arsenal propedêutico das mamas. Para isso, partiremos desde cada lesão clínica para a escolha do método propedêutico auxiliar, pois essa é a situação que se apresenta ao mastologista. Examinaremos o papel da ressonância magnética e da ductografia. Não temos experiência em outros métodos propedêuticos, como termografia, cintilografia, endoscopia da árvore ductal, elastografia e ducto sucção em doenças benignas da mama, portanto eles não serão abordados. Descarga papilar A descarga papilar é um sintoma relativamente comum e sua abordagem imagenológica é uma situação cheia de dificuldades e freqüentemente frustrante, pois a grande maioria dos exames feitos por esse motivo tem resultados negativos. O sintoma em si pode ser relativamente ou bastante desconfortável para as pacientes. As doenças malignas estão mais relacionadas às descargas papilares aquosas e sanguinolentas e às descargas unilaterais ou uniductais, casos em que a abordagem diagnóstica deve ser mais agressiva. Na maioria das vezes, a abordagem inicial é uma citologia oncótica da secreção que, embora possa ter falsos negativos e falsos positivos, é um passo importante. A ectasia ductal é um achado bastante comum à ultra-sonografia e à mamografia, e seu achado não deve ser automaticamente responsabilizado pelo sintoma de descarga papilar Há ocasiões, porém, nas quais temos uma ectasia ductal exuberante, em local associado ao sintoma. Nesse caso, a possibilidade de que ela esteja envolvida na etiologia do sintoma deve ser considerada. Temos outras opções propedêuticas. Lembrar que o objetivo do exame imagenológico, nesse caso, além de excluir uma lesão maligna óbvia que possa ser a causa do sintoma, é de localizar com precisão a lesão para sua exérese. A retirada cirúrgica dos ductos do setor relacionado ao ponto Dr. Hélio Sebastião Amâncio de Camargo Júnior Especialista em Radiodiagnóstico. TEGO. TEMA. Diretor do CDE Breast Center Diagnóstico das Doenças Mamárias - Campinas, SP. de gatilho é uma boa abordagem, mas fica a preocupação de que a lesão possa ser mais periférica que a área operada. Nesse caso, não só a cirurgia deixaria de retirar a lesão como interromperia o fluxo da secreção pelo ducto, silenciando o sintoma da lesão sem realmente tratá-la. Tradicionalmente, o exame de imagem utilizado nesses casos era a ductografia ou galactografia (Figura 1), que é uma mamografia realizada após a injeção de contraste no interior do duto sintomático, de forma a contrastar a árvore ductal mamária. Ela tem, no entanto, caído em desuso, e muitas clínicas radiológicas sequer têm prática para realizar esse procedimento. A canulação do duto afetado pode ser um desafio técnico. Mesmo o uso da ductografia não garante o diagnóstico de uma lesão, pois as lesões podem ser pequenas e a árvore ductal apresenta irregularidades próprias da sua anatomia. A ressonância magnética tem um papel interessante nos casos de planejamento pré-operatório em uma paciente com descarga papilar persistente. Trabalhos mostraram a boa sensibilidade da ressonância magnética inclusive especificamente na detecção de papilomas no cenário da descarga papilar (1;2). Como nossa preocupação maior nos casos de uma cirurgia de exérese dos dutos é com a possibilidade de sepultamento de uma lesão mais periférica, faz sentido aproveitarmos a excepcionalmente boa sensibilidade da ressonância (Figura 2). Nódulos hipoecoicos Nódulos hipoecoicos, hipoecoides ou hipoecogênicos são nódulos cujo conteúdo aparece em cor cinza à ultra-sonografia, não sendo possível fazer a diferenciação entre nódulo sólido ou cisto com conteúdo espesso. Esse achado tem importância pela sua grande prevalência. Ocasionalmente, eles podem ter análise ultrassonográfica desfavorável, geralmente por terem orientação tendendo a vertical e sombra acústica, e o ultrassonografista pode não se sentir confortável em atribuir classificações BI-RADS 2 ou 3. Não há outros exames de imagem capazes de esclarecer essa dúvida. Pode haver certa relutância em atribuir classificação BI-RADS 4, pois na maioria das vezes se trata de um mero cisto. Quando ocorre essa situação, recomendo optar pela classificação BI-RADS 4 e preferir uma abordagem com punção aspirativa de agulha fina, já que na maioria das vezes a constatação do esvaziamento da lesão prova sua natureza cística. Caso a aspiração mostre que o nódulo não esvazia, ele será considerado sólido, o resultado da citologia oncótica deverá ser avaliado criteriosamente para ver se 4

5 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS ele explica o achado ou se estará indicado prosseguimento na investigação com uma biópsia de fragmento. Caso o cisto esvazie apenas parcialmente, deve-se suspeitar de um espessamento de parede por uma lesão sólida parietal e se considerar uma biópsia de fragmento da lesão remanescente. Nódulos sólidos de análise favorável (NSAF) São os nódulos sólidos classificados como BI-RADS 3, geralmente, mas nem sempre, fibroadenomas. Considerando que a análise ultrassonográfica desses nódulos tem grau de segurança de 98 a 99% (3;4), o acompanhamento semestral é considerado propedêutica complementar segura e suficiente. Embora a ressonância magnética mostre um aspecto benigno típico desses nódulos, que são as traves de baixo sinal, é discutível se o acréscimo de uma ressonância nesses nódulos previamente analisados pela ultrassonografia traria algum benefício. Assim, nas situações em que o acompanhamento semestral não pode ser realizado com segurança (antes de uma cirurgia plástica, paciente que vai se ausentar ou engravidar, por exemplo), preferimos recomendar uma biópsia de fragmento e não uma ressonância magnética. NSAF volumosos Nos casos de um NSAF em que ao diagnóstico inicial ele já tem certo volume (como mais de 1,5 cm, por exemplo), podemos não estar confortáveis em recomendar um acompanhamento semestral, pois em caso de crescimento o nódulo, se maligno, poderia até mesmo mudar de estadio. Pelos motivos descritos acima, preferimos, nesses casos, a abordagem com biópsia percutânea à ressonância magnética. NSAF em pacientes de alto risco Há algumas evidências de que, em pacientes de alto risco, o carcinoma em leve tendência a se apresentar na forma circunscrita, e que a chance de que uma lesão BI-RADS 3 seja maligna é maior em pacientes de alto risco (5). No entanto, essa tendência não seria forte o suficiente para merecer uma biópsia. É desnecessário enfatizar, porém, o grau de angústia que acomete pacientes desse subgrupo, e muitas vezes uma biópsia pode ser justificada. A ressonância magnética pode ser uma alternativa interessante, especialmente se a paciente estiver em uma faixa de risco na qual esteja indicado rastreamento adicional com ressonância (6). NSAF que aumentam de volume São os casos em que se suspeita de um tumor filóides ou de um carcinoma na forma circunscrita. Não está claro na literatura qual o grau de aumento de volume de um NSAF que indicaria uma biópsia, e provavelmente devem ser levados em consideração o tamanho inicial do nódulo e a idade da paciente. A ressonância magnética tem pouco valor nesses casos, por conta da sobreposição de achados entre fibroadenomas, filóides e carcinomas circunscritos (7). Dessa forma, recomendamos que os NSAF que aumentam significantemente sejam submetidos a análise histológica. Avaliação de próteses e implantes Existe certa variação na estimativa da sensibilidade e especificidade dos métodos de imagem no diagnóstico de roturas de implantes e próteses nos diversos estudos publicados. Essa variação reflete como o estudo define as roturas intra e extra-capsulares, se as pacientes são sintomáticas ou não e o próprio desenho do estudo. Os estudos mais confiáveis são os prospectivos que não baseiam a decisão de retirada do implante no método propedêutico sendo estudado (8). A ressonância magnética apresenta a maior sensibilidade nesse diagnóstico, estimada em um estudo que selecionamos por sua metodologia (9) em 93% (ressonância), 68% (mamografia) e 77% (ultrassonografia). A especificidade da ressonância nesse diagnóstico, porém, não é superior à de outros métodos: 73% (ressonância), 81% (mamografia) e 69% (ultrassonografia) (9). Mastites A diferenciação entre mastite infecciosa e carcinoma inflamatório em um primeiro momento pode ser difícil, e seria ótimo se pudéssemos contar com uma ferramenta diagnóstica de boa acurácia. Infelizmente, a ressonância magnética tem achados semelhantes nessas duas situações e não acrescenta discriminação diagnóstica maior que a ultrassonografia e a mamografia. Linfadenopatia A sensibilidade e a especificidade da ressonância magnética no estudo de linfonodos são semelhantes ou menores que a da ultrassonografia e da mamografia. Lembrar que linfonodos normais podem apresentar curva cinética com realce e depuração precoces (padrão conhecido como wash-out) e causar falsos positivos à ressonância magnética. Considerações finais A ressonância magnética mamária é um exame especializado, cuja ciência está ainda em desenvolvimento, e tem o inconveniente do falso positivo, que é mais difícil de lidar do que o falso positivo da ultrassonografia e da mamografia. A ressonância, por outro lado, tem grande valor, especialmente graças à sua grande sensibilidade no diagnóstico do câncer de mama. Para obtermos uma relação de custo (financeiro e pessoal) x benefício favorável, é importante que as indicações de ressonância magnética mamária se restrinjam àquelas já consagradas. Essas indicações, entretanto, são específicas e especializadas. Dessa forma, defendemos que o exame de ressonância magnética mamária seja solicitado preferencialmente por mastologistas, que são os especialistas que terão condições de conhecer atualizadamente as indicações dessa propedêutica que está em franco processo de desenvolvimento. Referências bibliográficas (1) Daniel BL, Gardner RW, Birdwell RL, Nowels KW, Johnson D. Magnetic resonance imaging of intraductal papilloma of the breast. Magn Reson Imaging 2003 Oct;21(8): (2) Kramer SC, Rieber A, Gorich J, Aschoff AJ, Tomczak R, Merkle EM, et al. Diagnosis of papillomas of the breast: value of magnetic resonance mammography in comparison with galactography. Eur Radiol 2000;10(11): (3) Skaane P, Engedal K. Analysis of sonographic features in the differentiation of fibroadenoma and invasive ductal carcinoma. AJR Am J Roentgenol 1998 Jan;170(1): (4) Stavros AT, Thickman D, Rapp CL, Dennis MA, Parker SH, Sisney GA. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology 1995 Jul;196(1): (5) Lehman CD, Rutter CM, Eby PR, White E, Buist DS, Taplin SH. Lesion and patient characteristics associated with malignancy after a probably benign finding on community practice mammography. AJR Am J Roentgenol 2008 Feb;190(2): (6) Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD, et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007 Mar;57(2): (7) Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, Marx C, Raabe G, Schneider A, et al. Differentiation of phyllodes breast tumors from fibroadenomas on MRI. AJR Am J Roentgenol 2005 Nov;185(5): (8) Brown SL, Silverman BG, Berg WA. Rupture of silicone-gel breast implants: causes, sequelae, and diagnosis. Lancet 1997 Nov 22;350(9090): (9) Di BG, Cecchini S, Grassetti L, Baldassarre S, Valeri G, Leva L, et al. Comparative study of breast implant rupture using mammography, sonography, and magnetic resonance imaging: correlation with surgical findings. Breast J 2008 Nov;14(6):

6 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Nódulos sólidos quando apenas o ultrassom de mama é suficiente? A ultrassonografia demonstra diretamente a morfologia macroscópica dos nódulos sólidos sendo capaz de realizar um diagnóstico mais específico que os achados clínicos e mamográficos, portanto seleciona melhor os nódulos a serem submetidos a biópsia por apresentar algumas características que possibilitam melhor diferenciação das lesões benignas das malignas. A orientação da lesão em relação à linha da pele só é possível pelo ultrassom. poder ser paralelas (mais largas que altas) ou não paralela( mais alta que largas. As lesões malignas podem invadir os planos teciduais e crescer de forma perpendicular,enquanto que as lesões benignas ficam confinadas a estes planos e crescem de forma paralela a eles. Em nosso estudo com 384 nódulos sólidos, 75,6% das lesões que possuíam orientação não paralela foram malignas e esta característica determinou o risco de malignidade 7,14 vezes maior comparado aos nódulos de orientação paralela. Outra característica que a ultrassonografia permite estudar é a relação do nódulo com o tecido ao seu redor. Normalmente não encontramos mudanças nos tecidos circunvizinhos as lesões benignas. Já nos carcinomas mamários podemos encontrar infintração destes tecidos que podem ser vizualizadas como alterações do calibre dos ductos ou de seu preenchimento, espessamento e ou retificações dos ligamentos de Cooper, infiltração do tecido com distorção da arquitetura, edema com aumento da ecogenicidade ou a visualização dos linfáticos dilatados e espessamento da derme e ou da pele. Nosso trabalho encontrou algumas destas alterações em 92% das lesões malignas e a regressão logística mostrou risco de 7,69 vezes maior de cancer quando elas estão presentes. Dr. Eduardo Carvalho Pessoa. Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP/SP A margem do nódulo quando tem uma clara transição com o tecido adjacente é dita circunscrita, o que é observado na maioria dos fibroadenomas. Quando esta transição não é nítida, a margem é dita como não circunscrita podendo ser classificada em angulada, microlobulada, espiculada e indistinta. As margens espiculadas refletem invasão do tecido ao redor dos carcinomas mamários enquanto as microlobuladas estão associadas a presença de componente intraductal. Em nosso estudo a malignidade foi observada em 94,4% daqueles com margens não circunscritas do tipo espiculada Em relação às características acústicas dos nódulos sólidos (ou seja, se o som ao passar pelo nódulo produz sombra posterior, fica inalterado ou produz um reforço posterior), observamos que carcinomas mamários com crescimento mais lento e com reação desmoplasica se refletem ao ultrassom com sombra acustica posterior, já os tumores de crescimento rápido e altamente celulares podem produzir reforço posterior. Nosso estudo mostrou que o risco malignidade quando a sombra acústica esta presente aumenta apenas em 1,95 vezes. O limite da lesão com o tecido ao redor é outra característica de grande impacto na diferenciação entre os nódulos benignos e malignos. Este limite pode ser abrupto ou produzir um halo. O halo ecogênico reflete invasão do tecido vizinho e ou edema peritumoral. Nosso trabalho encontrou um risco de 25 vezes maior de malignidade quando este estava presente nos nódulos. Assim podemos classificar os nódulos sólidos utilizando estas características em provavelmente benignos, suspeitos ou provavelmente malignos. Realizamos um estudo com 817 nódulos submetidos à estudo citológico ou histológico. Classificamos 313 nódulos como categoria 3, valor preditivo negativo de 98%. Na categoria 4, classificamos 415 nódulos, preditivo positivo de 47%.Quanto a categoria 5, foram classificados 89 nódulos, com valor preditivo positivo de 98,8%. Ainda podemos utilizar o estudo dos vasos tumorais, seus índices dopplervelocimétricos, associação com contrastes ou a elastografia. Realizamos estudo com 613 lesões mamárias, avaliadas por Power Doppler, 73,5%. das lesões que não apresentaram vascularização foram benignas e dos nódulos que apresentaram vascularização 64,9% foram malignos. Assim quando comparamos a capacidade de diferenciação de nódulos sólidos entre mamografia e ultrassom, este nos fornece uma riqueza maior de detalhes podendo indiretamente ser correlacionada com a histologia das lesões. 6

7 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Qual a Técnica Cirúrgica Ideal para as Nodulectomias? Uma vez indicada a excisão de tumores benignos de mama, temos de escolher, entre possíveis formas diversas, a abordagem terapêutica a ser adotada naquele dado caso. Algumas são utilizadas apenas em casos selecionados, sob protocolo de pesquisa, objetivando a ablação destes tumores - principalmente quando de pequenas dimensões de forma minimamente invasiva. Os recursos ablativos que podem ser aplicados são: a mamotomia, as técnicas de criocirurgia, de ablação por radiofrequência, de hipertermia a laser e a terapia através de microondas. Todas têm como objetivo a retirada desse tumor benigno com resultados cosméticos satisfatórios, ao diminuir as cicatrizes na pele e manter os contornos originais da mama. Algumas novas técnicas de abordagem cirúrgica também vêm sendo estudadas sob o mesmo enfoque. A ressecção endoscópica de tumores benignos da mama vem sendo aplicada em protocolos de pesquisa, mais recentemente com a abordagem via espaço retromamário através de incisão axilar, apresentando resultados entusiasmantes. No entanto, a técnica da excisão cirúrgica através de incisão na pele destes tumores ainda é a mais amplamente utilizada e aceita. Com o objetivo de retirar estes tumores mantendo a cosmese, alguns cuidados no planejamento e execução desta excisão precisam ser tomados. O planejamento da cirurgia envolve a determinação e cuidados com : 1. Anestesia : a. Geral: indicada para tumores volumosos, múltiplos e/ou que envolvam necessidade de técnicas de cirurgia plástica para proporcionar a restauração dos contornos da mama. b. Sedação endovenosa associada à anestesia local: a mais utilizada. c. Anestesia local: tumores de pequenas dimensões e superficiais. 2. Técnicas de assepsia e antissepsia: degermação com antisséptico, utilização de máscara, gorro cirúrgico, além de campo cirúrgico, avental cirúrgico e luvas estéreis. 3. Utilização de antibioticoterapia: não há necessidade de utilizar antibioticoterapia pois é considerada cirurgia limpa. Utilizar a antibioticoterapia de forma profilática quando houver manipulação cirúrgica extensa e/ou prolongada, que aumente o risco potencial de contaminação. Felipe Eduardo Martins de Andrade Mastologista do Núcleo de Mastologia do Hospital SírioLibanês Chefe dos residentes de mastologia do Hospital SírioLibanês Responsável pelo ambulatório de mastologia na Filantropia do Hospital SírioLibanês 4. Técnica cirúrgica: a. Incisão: Dependerá da localização do tumor na mama. Utiliza-se com maior frequência a incisão na pele semicircular, seguindo as linhas de força anatômicas. Destas, a mais amplamente utilizada é a incisão periareolar (Fig.1). Outras opções são a incisão no sulco inframamário (Fig.2 e 3), na axila (Fig. 4) ou utilizando incisões das técnicas de mamaplastia (Fig.3), quando convenientes. Evitar incisões radiais na pele da mama e as incisões supratumorais se possível (Fig. 5). b. Excisão: Na maior parte das vezes realiza-se a tumorectomia. Deve-se evitar fragmentar a peça cirúrgica para facilitar a avaliação do nódulo pelo patologista. A excisão do tumor benigno com pelo menos 1 cm de margem é preconizada quando o tumor benigno apresenta células atípicas no material de biópsia pré-operatório ou quando estamos realizando a excisão de tumor Phyllodes, com intuito de minimizar a sua taxa de Adriana Akemi Yoshimura Médica Assistente do Núcleo de Mastologia do Hospital SírioLibanês Preceptora dos Residentes de Mastologia do Hospital SírioLibanês recidiva. Sempre devemos encaminhar a peça cirúrgica para avaliação anatomopatológica complementar, mesmo que já haja resultado prévio à cirurgia de benignidade. c. Hemostasia: sempre rigorosa e com eventual colocação de drenos (laminares ou a sucção). d. Fechamento: Deverá ser feito por planos, evitando deixar espaços muito amplos sem tecido na área excisada, com intuito de diminuir o risco de formar coleções. Se for necessário realizar rotação de tecidos glandulares locais ou técnicas de mamaplastia para o fechamento e melhor restauração dos contornos da mama. As suturas devem utilizar fios absorvíveis e monofilamentares. A sutura da subderme e aproximação da pele sem que haja tensão na incisão é fundamental para melhor cicatrização e efeito cosmético nos pós-operatório. A exteriorização do dreno na pele não deve ser feita através da mesma incisão da exérese do nódulo. Pode-se utilizar colas adesivas de pele na cicatriz cirúrgica após sua sutura completa, para resultado cosmético mais satisfatório. Como observamos, não há uma técnica cirúrgica única ideal para definirmos como modelo para a retirada dos tumores benignos da mama. Existe sim a necessidade de personalizar para cada paciente o planejamento cirúrgico, desde a definição de tipo de anestesia, do tipo de incisão e da necessidade ou não de aplicação de técnicas de mamaplastia associadas, com o objetivo de retirar o nódulo benigno da mama alcançando bom resultado estético e, porseguinte, a satisfação da paciente. 7

8 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Qual a influência dos hormônios esteróides sexuais nas doenças benignas das mamas? 8 Os efeitos dos hormônios esteróides nas glândulas mamárias, iniciam na vida intrauterina entre as 20ª e 32ª semanas de gestação com a passagem dos hormônios placentários que induzem a ramificação e canalização dos ductos. Entre as 32ª e 40ª semanas da gestação, ocorre a diferenciação do parênquima com o desenvolvimento das estruturas lobuloalveolares que são ricas de receptores para progesterona e estrogênio, que após o nascimento, podem produzir colostro ( leite de bruxa ) na primeira semana de vida dos recém-nascidos de ambos os sexos, ainda sob os efeitos dos esteróides placentários. Quando essa secreção de colostro persiste até a 4ª semana de vida, o estímulo se faz através da prolactina do recém-nascido que é liberada após o fim dos estímulos os esteróides placentários. Nessas situações não é necessário nenhum tipo de tratamento medicamentoso, apenas a orientação dos familiares. O lóbulo é a unidade morfofuncional da glândula mamária, sendo constituído por células epiteliais, mioepiteliais e estroma intralobular. As alterações sofridas pelo lóbulo mamário, secundárias aos efeitos dos esteróides sexuais endógenos, durante o ciclo menstrual são bem distintas, ou seja, na primeira fase do ciclo (fase lútea) sob o efeito principalmente dos estrogênios, os lóbulos são pouco desenvolvidos. O contrário ocorre na segunda fase do ciclo (fase lútea), onde as atividades proliferativas e metabólicas dos lóbulos são mais intensas, coincidindo com o pico da progesterona e com a 2ª elevação do estrogênio. Assim os esteróides ovarianos associados ou em sinergismo, modulam respostas do parênquima mamário que podem trazer repercussões clínicas importantes, como as alterações funcionais benignas das mamas (AFBM) que são caracterizadas pela dor, nodularidade, fluxo papilar fisiológico e cistos mamários. A prevalência dessas alterações é em torno de 70 a 80% na literatura, ou seja, de 7 a 8 em cada 10 mulheres já experimentaram em algum momento de sua vida, algumas dessas alterações, que estão intimamente relacionadas com as respostas do lóbulo mamário aos esteróides sexuais. A abordagem terapêutica das AFBM Joaquim Teodoro de Araujo Neto Coordenador do Setor de Patologias Benignas da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP Mastologista do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer IBCC Afonso Celso Pinto Nazário Professor associado e Livre-docente do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP Chefe do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina é particularizada de acordo com o grau de intensidade desses sinais e sintomas, assim a dor mamária e as nodularidades com a orientação verbal, principalmente esclarecendo a benignidade do processo são resolutivas em aproximadamente em 80% dos casos. Nos demais casos, principalmente nas mastalgias refratárias, usam-se seqüencialmente: anti-inflamatórios não hormonais, contraceptivos orais, isozaxol (danazol), agonistas dopaminérgicos (cabergolina), SERM s (tamoxifeno) e agonistas do GnRH (Fluxograma 1). No entanto, as nodularidades que persistem por mais de três ciclos menstruais consecutivos, devem ser investigadas para afastar as neoplasias malignas. Os fluxos papilares fisiológicos são caracterizados por serem não espontâneos, bilaterais, poliductais, aspecto seroso ou multicolorido, podendo ser secundários ao estresse, autoexpressão, estímulo sexual, hiperprolactinemia, medicamentosa (metoclopramida, antidepressivos, cimetidina, ansiolíticos, anticoncepcionais orais e metildopa). Assim, afastando os fluxos orgânicos neoplásicos (papiloma e carcinoma) pela anamnese, exame físico e exames complementares quando necessários, os fluxos fisiológicos com a orientação verbal e suspensão das medicações, quando do uso das mesmas são condutas com alta resolutividade. Na hiperprolactinemia é indicado o uso dos agonistas dopaminérgicos (cabergolina) após a investigação imagenológica da sela túrcica. Como observado nessas duas alterações das AFBM, ou seja, a mastalgia e o fluxo papilar, os esteróides sexuais podem ser os fatores desencadeantes, no entanto, mais desafiador ainda, no entendimento da origem desse processo, é que nas mastalgias os esteróides sexuais exógenos (contraceptivos orais), em algumas pacientes há melhora e em outras pacientes há piora das dores mamárias. Nos cistos mamários, quanto palpáveis, a punção com agulha fina é diagnóstica e é terapêutica, na maioria das vezes; não há necessidade do estudo citológico do líquido, pois além de sua correlação com câncer é extremamente rara, pode-se apresentar citologia falso-positiva, devido a pouca irrigação vascular das células das paredes dos cistos, o que leva a um processo degenerativo e involutivo com alterações celulares que podem ser confundidas com células suspeitas de atipias. No entanto, o estudo citológico dos cistos mamários é imperativo quando o volume aspirado for maior que 50ml ou sanguinolento e houver massa residual após a punção. O tratamento cirúrgico do cisto, após a terceira recidiva é uma decisão de consenso (último nível de evidência), que deve ser evitada, pois na mesma área da suposta recidiva, existem

9 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS algumas dezenas de centenas de unidades ducto-terminais (UDT) sofrendo o mesmo estímulo, não sendo possível determinar que as recidivas ocorram na mesma UDT (Fluxogramas 2 e 3). Os fibroadenomas são as neoplasias mamárias benignas mais prevalentes nas mulheres jovens, sendo mais comum entre 20 e 30anos de idade. Por serem neoplasias mistas, ou seja, fibroepiteliais, apresentam receptores hormonais para estrogênio e progesterona. Embora os esteróides sexuais sejam apontados como prováveis agentes promotores, fatores parácrinos entre o epitélio e o estroma parecem ser mais importantes no controle de seu crescimento, sendo geralmente autolimitado, não ultrapassando de 3 a 4cm. Clinicamente se apresentam como nódulos de 2 a 3cm, de crescimento lento, indolores, fibroelásticos, móveis, arredondados ou bocelados, podendo ser múltiplos e bilaterais em 10 a 15%. A associação de fibroadenoma com carcinoma no seu interior é rara, ocorrendo de 0,1 a 0,3% dos casos, sendo o carcinoma lobular in situ o mais freqüente em aproximadamente 65% das vezes. O diagnóstico é eminentemente clínico devido as suas características à palpação. O ultrassom evidencia um nódulo hipoecóide, circunscrito, com diâmetro antirradial (largura) maior que o radial (altura). A indicação cirúrgica é fundamentada no tamanho do nódulo e na idade da paciente, sendo nas pacientes com idades 35 anos e tamanho 2,0cm, opta-se pelo seguimento clínico (Fluxograma 4). Um ponto importante a ser abordado, tanto nos cistos mamários como nos fibroadenomas, é a inexistência da contraindicação do uso dos esteróides sexuais exógenos (contraceptivos hormonais e terapias hormonais), pois existem relatos na literatura que o uso de contraceptivos orais reduzem de 30 a 50% as afecções benignas, bem como o aparecimento de novos fibroadenomas. Pacientes na menopausa, em uso de terapias hormonais devem ser avisadas previamente que os quadros de dores e cistos mamários podem reaparecer, no entanto, sem nenhuma correlação direta com o aumento de risco para o câncer de mama. Bibliografias recomendadas: Girão MJBC, Rodrigues de Lima G, Baracat EC. Ginecologia 1a ed. Barueri: Editora Manole Ltda; Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the Breast 4th editon, Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia, Hughes LE. Cysts of the breast. In: Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT, editors. Benign disorders and diseases of the breast Concepts and clinical management. 2nd ed. London: WB Saunders; Hughes LE. Fibroadenoma and related tumours. In: Hughes LE, Mansel RE, Webster DJT, editors. Benign disorders and diseases of the breast Concepts and clinical management. 2nd ed. London: WB Saunders; Fluxograma 1. Condutas na dor mamária da Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP Fluxograma 2: Conduta nos cistos mamários palpáveis na Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP Cisto mamário palpável Dor mamária Punção aspirativa com agulha fina Anti-inflamatórios não hormonais Orientação verbal 80% de resolutividade 20% dor refratária Persistência da dor Isozaxol Agonista dopaminérgicos SERM Agonista do GnRH Contraceptivos orais Recidiva Nova punção Líquido seroso, esverdeado ou marrom Reavaliação em um mês Resolução Seguimento habitual Esvaziamento parcial Estudo citológico Líquido hemorrágico Ressecção cirúrgica Cisto gigante (> 50 cc) Massa residual póspunção Conteúdo sanguinolento Ultrassonografia 9

10 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Fluxograma 3: Conduta nos cistos mamários não palpáveis na Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP Cisto mamário não palpável (ultrassonográfico) Simples Complexo Indolor Seguimento habitual Doloroso Punção aspirativa com agulha fina Estudo citológico (Punção aspirativa com agulha fina orientada pelo ultrassom) Ressecção cirúrgica (Estereotaxia ou ROLL) Líquido seroso, esverdeado ou marrom Reavaliação em um mês Resolução da dor Persistência da dor Seguimento habitual Nova punção Fluxograma 4: Conduta no fibroadenoma mamário na Disciplina de Mastologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP Exêrese < 35 anos PAAF Negativa > 2cm Controle 3-5 meses Crescimento > 35 anos Exêrese Nódulo < 2cm PAAF Negativa Conduta expectante Fibroelástico móvel circunscrito Controle clínico ecográfico 6/6 meses Exêrese 10

11 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Fluxo Papilar Abordagem Diagnóstica e Terapêutica Sinonímia: Fluxo papilar, derrame, descarga, telorragia. Quadro clínico: Secreção mamária, fora do ciclo grávido-puerperal, por um ou vários ductos, uni ou bilateral, espontânea ou provocada por compressão local, de aspecto variado podendo ser incolor, cristalina chamada de água de rocha, multicolorida, sanguinolenta, leitosa, é queixa freqüente oscilando entre 5 a 10% das consultas de Mastologia, importante pela preocupação que traz às pacientes e pela sua associação com carcinoma. Na investigação diagnóstica a anamnese deve ser detalhada: observar o tempo de início dos sintomas, fluxo espontâneo ou não, aspecto e coloração da secreção, presença de bilateralidade, número de ductos com fluxo. A observação de secreção branco leitosa bilateral sugere galactorréia, fluxo multicolorido e por vários ductos é indicativo de alterações funcionais das mamas, ectasia; a presença de fluxo cristalino tipo água de rocha, sanguinolento ou sanguíneo, em ducto único, levam a suspeita de neoplasias ( papilomas, carcinoma) na luz do ducto. Nos quadros clínicos sugestivos de galactorréia, atenção ao ciclo menstrual e suas alterações como a spaniomenorréia, a amenorréia, a infertilidade; as alterações visuais e a cefaléia freqüente podem estar relacionadas à patologia neoplasica hipofisária. Várias drogas licitas e ilícitas, podem elevar a produção de prolactina determinando o quadro clinico galactorréia, sua ingestão deve ser investigada durante a consulta; entre as mais conhecidas encontramos anti-hipertensivos como a metildopa e beta bloqueadores; a metoclopramida, a cimetidina e a ranitidina estão entre as drogas de uso corrente nos distúrbios do aparelho digestório, anticoncepcionais orais, estrógenos principalmente no sexo masculino, antidepressivos triciclicos, fluoxetina, veraprilida, fenotiazidicos, anfetaminas, benzodiazepinicos, sulpirida, opiáceos, cocaína e canabis. Também são relacionados à hiperprolactinemia estímulos persistentes nos mamilos (atletas), traumas torácicos como cirurgias e queimaduras e também o herpes zoster. Na investigação inicial o exame físico deve ser cuidadoso e incluir a palpação de ambas as mamas na procura de nódulos, ainda que raros podem ser identificados na região areolar, e na verificação de algum ponto gatilho (que comprimido determine a exteriorização do fluxo papilar), como de rotina a palpação das axilas e regiões supra claviculares deve ser realizada. A identificação de ponto gatilho, que sugere a localização da lesão ductal, deve ser cuidadosamente descrita em analogia aos raios das horas de um relógio, sua identificação deve ser comunicada aos imagenologistas para exames mais detalhados da região; também tem importância no planejamento cirúrgico. Sempre deve ser realizada a coleta de material em lâmina para estudo citológico do fluxo a procura de sangue, e de células neoplásicas que se identificadas classificam o fluxo como suspeito. A identificação de gordura no exame citológico caracteriza a galactorréia. O estudo citológico do fluxo é altamente especifico no diagnóstico de neoplasias (90-95%), mas sua sensibilidade é baixa (50%), desta forma um resultado citológico negativo não encerra a investigação nos casos com evidencias clinicas de suspeita como nos homens, em mulheres de risco, nos casos de fluxo uniductal, cristalino ou sanguíneo. Agliberto Barbosa de Oliveira Doutor em Mastologia pela UNESP - Faculdade de Medicina de Botucatu Nos fluxos bilaterais a dosagem sérica de prolactina orienta quanto a suspeita de lesão hipofisária, se constatados níveis acima de 70/80mg/dl na ausência de drogas que elevem suas taxas, é imperiosa a indicação de estudo radiológico (tomografia computadorizada/ressonância magnética) da hipófise, frente a suspeita de micro adenoma de hipófise. Nos estudos imagenológicos das mamas rotineiramente são solicitados a ultrassonografia e a mamografia (considerando tipo de mama e a idade), a ressonância magnética pode colaborar na identificação de nódulos profundos. A ductografia tem sido relegada a segundo plano em parte conseqüente à acentuada melhora da ultrassonografia nos estudos dos ductos e de lesões intraductais. Outro fator a considerar é dificuldade técnica da cateterização do ducto acometido, ainda que simples, é trabalhosa e não é de domínio de muitos radiologistas que atuam no diagnóstico mamário, tornando difícil o acesso das pacientes a este exame simples e que pode colaborar decisivamente na identificação de lesões na luz do ducto. Imagens de falha de enchimento da árvore ductal, ductos em bico de flauta são relacionados, em 60% das vezes, a lesões sólidas intraductais. Entre os achados mais freqüentes nos estudos imaginológicos de pacientes com fluxo papilar esta a ectasia ductal (ductos com diâmetro > 3/4 mm) uni ou bilateral, fortemente associada a fluxos bilaterais por múltiplos ductos e de aspecto multicolorido. A Mamografia pode identificar nódulos e microcalcificações intraductais suspeitas que possam estar relacionadas à região do ponto gatilho, densidades homogêneas em região retro areolar são sugestivas de ectasia ductal. A Ultrassonografia realizada com equipamento dedicado com transdutores de alta freqüência (7,5 a 13 MHZ) deve ser detalhada principalmente na região do ponto gatilho, se foi identificado. Pode avaliar ductos ectasiados, observar nódulos intraductais e através do Doppler colorido identificar pedículos vasculares existentes nas lesões polipóides intraductais. Áreas de espessamento focal na parede do ducto são suspeitas de proliferação neoplásica. A Ductoscopia, realizada com endoscópio similar aos de artroscopia, mas de menor tamanho com diâmetro de 1,25mm e comprimento de 60/70 mm, ainda não encontrou espaço para uso fora de protocolos de estudos clínicos. A Ressonância Magnética tem indicação restrita, pode ser útil na identificação de nódulos profundos e de lesões papilares múltiplas. LATERALIDADE COR Terapêutica: Nas galactorréias induzidas por drogas ou trama repetitivo orientar, tranqüilizar e excluir o fator determinante. Nos quadros de baixo risco que compreendem: ausência de lesões palpáveis ou radiológicas, fluxo bilateral, por múltiplos ductos, multicolorido, fluxo exteriorizado apenas após expressão local, com exame citológico negativo para células neoplásicas malignas e sangue, a recomendação é de tranquilização e orientação para evitar traumas repetitivos, expressão e realizar controle clinico precoce. Na presença de lesões suspeitas nos exames de imagem, a biópsia sempre deve ser cirúrgica, as biópsias por agulha (aspirativa, fragmento ou vácuo-assistida) não devem ser indicadas, pois não permitem o diagnóstico diferencial entre papiloma e carcinoma papilifero. Pacientes com fluxo espontâneo e persistente, uniductal, cristalino ou sanguinolento, na ausência de lesões palpáveis ou imagens radiológicas, e mesmo com estudo citológico sem alterações suspeitas, devido ao risco de neoplasias, devem ser consideradas quanto à biópsia cirúrgica. A ressecção cirúrgica deve incluir o menor número de ductos, preferencialmente apenas o acometido. Em mulheres jovens e nas com desejo de gestação futuro, podemos realizar a ductocromia intra operatória, para a delimitação da área de interesse com a cateterização do ducto com fluxo e a injeção de azul de metileno diluído a razão de 1/20 em solução fisiológica 0,9%. A incisão cirúrgica pode ser peri areolar ou trans - areolopapilar, a área ressecada deve incluir o ducto com fluxo desde sua porção intra papilar até 2 cm da borda areolar, nesta região encontramse a maioria das lesões papilomatosas. Outra técnica cirúrgica é ressecção de toda arvore ductal retro areolar, cirurgia mais agressiva, com piores resultados cosméticos e impossibilidade de lactação futura, tem indicação nos casos de fluxos multiductais abundantes, que interferem na vida social e sexual da paciente, causados por grandes ectasias ou mais raramente por de múltiplos papilomas identificados ao ultrassom. Nestas cirurgias não há indicação de estudo anatomopatológico trans-operatório (congelação), as lesões são pequenas, de difícil identificação macroscópica, os cortes por congelação podem inviabilizar o material para estudo diferido após inclusão em parafina. Os diagnósticos anatomopatológicos mais freqüentes nos casos de fluxo papilar são: Papilomas, Ectasia ductal, Carcinoma, raramente podem ser observados o Adenoma do mamilo, Papilomatose múltipla e juvenil, Doença de Paget. Aspectos clínicos das lesões mais freqüentes PAPILOMA ECTASIA CARCINOMA Unilateral Água de rocha Sanguinolento Bilateral Unilateral Multicolorido Unilateral NÚMERO DE DUCTOS Único Múltiplos Único PONTO GATILHO Sim Não Sim LESÃO PALPÁVEL Raro Não Raro Água de rocha Sanguinolento 11

12 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Propedêutica da Ginecomastia A dificuldade na abordagem da ginecomastia é a diferenciação entre um aumento gordura mamária (pseudoginecomastia) e um aumento por proliferação glandular (verdadeira ginecomastia). Uma história clínica completa e exame físico muitas vezes são suficientes para o diagnóstico. A presença de varicocele tem sito fortemente associada a ginecomastia. A história familiar de ginecomastia tem sido obtida em 58% dos pacientes com ginecomastia puberal persistente. Devemos diferenciar a ginecomastia fisiológica das outras prováveis causas de ginecomastia naquela idade, como síndrome de Klinefelter, actividade excessiva da aromatase familiar ou esporádica, resistência aos andrógeneos, tumor da supra-renal ou testicular feminizante, hipertireoidismo e abuso de drogas (especialmente marijuana, álcool, esteroides anabolizantes e opióides)). Os testes laboratoriais, em indivíduos com ginecomastia assintomática sem história clínica sugestiva de causa patológica subjacente, provavelmente não são necessários, e a avaliação hormonal nestes casos mantém-se controversa. Os Elementos da História e do Exame Físico dos Pacientes, que são Relevantes na Avaliação de Ginecomastia estão na Tabela abaixo: Na História Duração dos sintomas Sintomas localizados, como uma massa palpável, sensibilidade ou aumento mamário, e descarga papilar. História de testículo abdominal, caxumba, ou doença renal ou hepática. Detalhada história de uso de medicamentos, suplementos, drogas ilícitas, esteróides anabolizantes. Função sexual História de coping associado com condições mamárias. No Exame Físico Peso e Altura Sinais de feminização Estadiamento de Tanner Sinais de doença hepática Exame mamário e da pele ao redor (atenção para sinais sugestivos de malignidade) Sinais de virilização (voz e hirsutismo) Linfonodos regionais Tireóide Dr.João Bosco Ramos Borges Titular da Disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí Massas abdominais (suprarenal e hepatomegalia) Testículo B) Exames Laboratoriais As investigações bioquímicas, quando necessárias, serão dirigidas à causa estabelecida ou subjacente. Inclui medições séricas de Estradiol, Testosterona, SDHEA, 17OH esteróides, LH, SHBG, Beta-hCG, Prolactina e Função tireoidéia (TSH e T4 livres). Creatinina sérica e enzimas hepáticas. Se todas provas nada revelam, ginecomastia idiopática é diagnosticada. C) Imaginologia C) 1. Mamografia C) 2.Ecografia mamária C) 3.Ecografia testicular É um método não-invasivo, de fácil disponibilidade, que pode detectar inúmeras anormalidades testiculares. C) 4. Outros: TC de abdômen, RM de cérebro e na suspeita de malignidade PAAF/ core. Em um estudo série de casos, o exame físico e a história detectaram condição médica predisponente ou uso de medicamentos em 83% dos casos de ginecomastia. Tratamento da Ginecomastia 1) Tratamento clínico: mais eficaz na ginecomastia de início recente, ou seja, ainda na fase ativa. a) Os Andrógenos Testosterona, não muito aceito. Tratamento com diidrotestosterona, que não pode ser aromatizada, também provocou melhoras nos pacientes com ginecomastia na adolescência. O danazol, um androgeneo fraco, inibe a secreção de gonadotropinas e também pode originar uma diminuição da Testosterona. b) Inibidores da Aromatase A testolactona é a mais estudada. Não existem estudos definitivos sobre os inibidores letrozole e anastrozole. c) Os anti- estrogênicos. Apesar de não ser aprovado para o tratamento da ginecomastia, o tamoxifeno administrado oralmente na dose de 20 mg por dia durante 3 meses demonstrou ser efectivo. O citrato de clomifeno está sendo investigado e não é considerado um medicamento de primeira linha no tratamento da ginecomastia. 2) Tratamento Cirúrgico O tempo de evolução da ginecomastia é um dos principais fatores para decidir a opção terapêutica adequada. A ginecomastia que persiste após 18 a 24 meses provavelmente não regredirá espontaneamente e a terapia médica não surtirá efeito. Em casos de ginecomastia fisiológica persistente, ou nos casos com evolução superior a 18 meses, a opção terapêutica mais adequada é a cirúrgica. Podemos dividir as técnicas em 4 tipos: a) Exérese cirúrgica simples: indicada nos casos de aumento mamário devido a hipertrofia glandular. b) Lipo-aspiração simples: nos casos com predomínio de gordura. c) Exérese cirúrgica mais lipo-aspiração: indicada nos casos em que a hipertrofia glandular se limita à área retro ou periarélar, e o resto do aumento é devido a gordura. d) Exérese cirúrgica mais ressecção cutânea: nos casos com excesso de pele, em que poderá ser necessário deslocar o complexo aréolopapilar. Complicações da cirurgia: hematoma (mais comum); assimetria mamária; necrose ou inversão do mamilo ou aréola; infecção; alterações sensitivas; cicatriz dolorosa; deformidade dos contornos; excesso de pele. 3) Radioterapia A radiação preventiva das mamas masculinas nos doentes com câncer da prostáta. 12

13 DOENÇAS BENIGNAS DAS MAMAS Como tratar a mastalgia refratária à orientação verbal? A mastalgia é o principal sintoma que leva uma paciente ao consultório do mastologista. Dois terços das mulheres apresentam dor mamária em algum momento da vida e frequentemente chegam com medo e ansiedade de um possível diagnóstico de doença maligna. Deve ser realizada uma investigação criteriosa, a fim de se caracterizar corretamente a dor. Uma boa anamnese e exame físico, acompanhados de exames complementares quando se julgar necessário. As mastalgias são divididas em cíclicas (mais freqüentes e relacionadas com o ciclo menstrual) e acíclicas (nevralgias, osteoartroses) que normalmente requerem tratamento específico. A literatura é unânime em considerar que o melhor tratamento para a mastalgia cíclica é a orientação verbal, o que melhora ou resolve 85% dos casos. Restam 15% das pacientes que normalmente tem quadros dolorosos moderados a severos e que duram cinco ou mais dias do ciclo menstrual, o que passa a interferir na qualidade de vida destas pacientes. As principais drogas que podem ser utilizadas nos casos refratários à orientação verbal apresentam variedade nos índices de melhora e nos efeitos colaterais, portanto devem ser usadas com bastante critério. Existem poucos estudos com metodologia e amostra adequadas além de estarmos lidando com um sintoma subjetivo, o que dificulta a escolha da melhor droga. Os principais medicamentos utilizados para a mastalgia, estão descritos a seguir: 1. Óleo de prímula (240 mg/dia) Tem eficácia variável (20 a 60% das pacientes apresentam melhora da dor) com efeitos colaterais mínimos (4% gastrointestinais). É uma medicação amplamente utilizada Dr. Ricardo Faure de forma empírica atualmente, mas parece não ter efeito superior ao placebo. 2. Citrato de tamoxifeno (10 mg/dia) Altamente eficaz na redução da dor (72 a 90%). Apresenta efeitos mais duradouros e superiores quando comparado ao Danazol. Tem efeitos colaterais em 20% dos casos como ondas de calor e irregularidade menstrual. 3. Bromoergocriptina (5 mg/dia) A resposta é inferior à do tamoxifeno com alto índice de efeitos colaterais. Até um terço das pacientes apresentam náuseas, cefaléia, hipotensão e obstipação. 4. Danazol ( mg/dia) Tem eficácia semelhante ao Tamoxifeno (65 a 79%), mas com alto índice de efeitos colaterais (30%) como alterações menstruais, cefaléia, náuseas, secura vaginal, perda da libido e aumento de peso. Um estudo duplo cego controlado com placebo com 555 pacientes, publicado em 2005 por Goyal e Mansel, não mostrou diferença estatisticamente significativa entre as pacientes que utilizaram ácido gama-linolênico associado ou não a antioxidantes, em relação ao grupo controle. Em outro estudo (uma metanálise de trials randomizados controlados) publicado em 2007 por Srivastava e Mansel, foram analisados os resultados referentes à comparação de Bromoergocriptina, Danazol, Tamoxifen e ácido gama-linolênico com placebo. Os resultados são um pouco mais favoráveis para o Danazol em relação a Bromoergocriptina, o ácido gama-linolênico não ofereceu vantagens em relação ao placebo e o Tamoxifen foi associado com poucos efeitos colaterais e com ótimos resultados (risco relativo de alívio da dor chegando a 1,92). Existem poucas publicações de outros medicamentos, que necessitam de avaliações adicionais. As vitaminas B6 e E que já foram amplamente utilizadas, apresentam melhora da dor na mesma proporção que o placebo. A lisurida apresentou melhora em um trabalho randomizado quando comparada com grupo placebo. O Vitex Agnus Castus, uma planta nativa do Mediterrâneo e Ásia central, mostrou benefício em relação ao placebo. O uso de anti-inflamatórios não hormonais tópicos apresentou bons resultados na redução da mastalgia. Finalmente, o tratamento cirúrgico com a remoção da glândula mamária e reconstrução imediata parece não ter papel importante no manejo da mastalgia e deve ser desencorajada pelo risco de complicações e por se tratar de uma alteração de caráter benigno. Importante termos em mente que a mastalgia não é considerada fator de risco para doença maligna e está relacionada com alterações benignas da mama, portanto devemos transmitir à paciente confiança e segurança de tal condição o que minimiza ao extremo o uso de terapias medicamentosas que são em muitos casos dispendiosas e de caráter transitório. 13

14 RESUMOS DA JPM 2009 PALESTRAS: F. TAVASSOLI 5ª feira 26/11/2009 Aula 1: Controvérsias na biópsia percutânea: quem precisa de cirurgia? Os pontos abordados nesta aula foram: Questões técnicas sobre a core-biopsy, como calibre das agulhas X tamanho das lesões e importância da fixação do material Em relação aos diferentes tipos de lesões: DIN: seguimento clínico DIN I com atipia epitelial plana: importante fazer o diferencial com carcinoma pois em algumas séries estudadas houve concomitância com outros achados como 30-60% LIN e 30% com ca tubular. Se o diagnóstico foi por core e a opção foi por seguimento clínico: MG 6/6 meses. LIN: lesão comum, muitas variações em relações a conduta em diferentes instituições. Se diagnóstico foi por corebiopsy deveria ser considerada a excisão, mas meta-análises puiblicadas não suportam a excisão de rotina. LIN com adenose: excisão apenas em variantes específicas, como por ex, macroacinar (quando há áreas extensas de necrose com calcificações), LIN com células em anel de sinete, etc Lesões papilíferas: quando a lesão for totalmente retirada, não é preciso excisão. Caso contrário sempre excisar. Encontra-se atipias em 7 a 25% no material da excisão cirúrgica. Lesões complexas esclerosantes: excisão ou não? Se associada com flat DIN I não é necessário. Se acompnhada de DIN I < 2mm (AIDH): excisar. Dr. Renato Torresan Assistente doutor da Faculdade de Medicina da UNICAMP. Aula 2: CLIS na margem da lesão Características do CLIS: e-caderina negativo, CK 903+ Histórico: 1978 (Haagensen/Rosen) incidência ipsilateral e contralateral de câncer é a mesma na presença de CLIS (10% / 23%) e quanto maior o tempo de seguimento clínico, maior se tornava o risco de desenvolvimento do câncer Haagensen Rosen N Seguimento sem cirurgia 14% 24% Ca ipsilateral subseqüente 10% 23% Ca contralateral subsequente 10% 23% A partir dos dados de Rosen, surgiu o conceito da mastectomia bilateral profilática. LIN3: sempre excisar precursor e não marcador de invasão subseqüente. Dra. Priscila Marshal da Silva Raro na forma pura. LIN 3 com necrose na margem: excisar. LIN1 e LIN2: apenas seguimento clínico, mesmo se diagnóstico à biópsia de fragmento. LIN 1-2 clássico na margem: não é necessário excisar. Aula 3: Por que usar a terminologia neoplasia intraepitelial ductal ao invés de carcinoma ductal in situ? O uso da terminologia DIN foi reconhecido pela WHO em As diferenças entre o CDIS e a HDA são muito pequenas: CDIS grau 1 quando > 2mm e > 2 espaços acometidos Os riscos relativos para carcinoma invasivo subseqüente são muito diferentes: HDT: 1,5 a 2 HDA: 4,5 a 5 CDIS: 8 a 10 A interpretação patológica de CDIS de baixo grau e HDA é inconsistente 14

15 RESUMOS DA JPM 2009 As pacientes têm o mesmo grau de ansiedade ao serem diagnosticadas com CDIS e CDI, embora o primeiro não seja invasivo e tenha um prognóstico diverso Aula 4: Carcinoma de mama basal-like: nem sempre são agressivos Características RE neg/ RPg neg/ Her2 positivo CK5+/ CK17+/ Anexina 8+/ CX3CLI+/ TRIM 29+ EGFR/ c-kit Vimentina+ Dificuldade na interpretação da imunohistoquímica: qual a porcentagem de positividade é considerada para cada um destes marcadores? Células mamárias normais Marcadores epiteliais (glandulares): CK 7, 8 e 18+ Marcadores mioepiteliais (basais): CK 5, 14 e 17+ Células tronco mamárias (stem cells): ainda não caracterizadas Carcinoma adenóide cístico (triplo negativo, basal): recidiva é rara, prognóstico bom Carcinoma secretório (triplo negativo): prognóstico bom, baixo grau Carcinoma escamoso: geralmente de baixo grau Carcinoma com diferenciação condróide (triplo negativo, basal) Carcinoma medular (> 50% são triplo negativos): Esporádico: prognóstico ruim Associado ao BRCA1: prognóstico bom Mioepitelioma maligno (triplo negativo) Pouco responsivos às terapias atuais: procuar novos alelos, novas terapias PALESTRAS: JUDY BOUGHEY ATYPICAL HYPERPLASIA AND BREAST CAN- CER RISK Nesta aula a Dra. Boughey comparou os dois métodos de predição de risco em donças benignas com aplicabilidade clínica: o modelo de Gail e de Tyrer-Cuzick. O modelo de Gail, quando as pacientes são avaliadas em um follow-up longo, apresenta uma subestimação do risco de câncer. Atualmente existem dados discordantes entre os eventos de câncer de mama e a predição pelo modelo de Gail. Com relação ao modelo de Tyrer-Cuzick, este é o único que inclui ajuste de risco para pacientes com hiperplasia atípica. Ela apresentou um estudo de 331 mulheres com follow-ip de 10 anos, em que eram esperados 67,1 casos de câncer, porém foram diagnosticados 31 casos, ocasionando superestimação. No sub-grupo de mulheres com forte história familiar (68) eram esperados 13 casos de câncer e foram encontrados 5 casos. A Dra. Boughey conclui que o modelo de risco satisfatório deverá incluir número de focos de atipia, involução lobular, expressão da COX-2 e Ki67. MANAGEMENT OF DCIS No ano de 2008 nos EUA foram relatados novos casos de carcinoma ductal in situ, sendo que 90-95% dos casos foram diagnosticados por exames radiológicos, sem alteração clínica. O aumento na incidência está condicionado aos programas de rastreamento e à melhora técnica dos métodos de imagem. DR. ANASTASIO BERRETTINI JUNIOR DOUTORANDO UNIFESP PROFESSOR CONVIDADO DA UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO BRA- GANÇA PAULISTA À luz dos conhecimentos atuais, o tratamento gold-standard é a retirada da lesão com margens negativas. A biópsia de linfonodo sentinela deverá ser realizada em pacientes candidatas à mastectomia. A utilização de radioterapia reduz o risco de recorrência em cirurgias conservadoras em aproximadamente 60%. As pacientes que poderiam abdicar da radioterapia seriam as portadoras de tumores menores de 2,0cm, com baixo grau e margens adequadas. A hormonioterapia com Tamoxifeno pode ser oferecida às pacientes com receptor de estrógeno positivo, por diminuir a taxa recorrência local e o advento de carcinoma invasivo. RISK REDUCING SURGERY Dra Boughey iniciou esta aula com o trabalho clássico da Clinica Mayo sobre Mastectomia Profilática Bilateral (MPB), que avaliou 693 mulheres submetidas a tratamento cirúrgico entre 1960 e As pacientes foram selecionadas pelo método de Gail como alto e moderado risco. Houve uma redução de 90% do número de casos de mama esperados. Outro estudo mostrado da Clínica Mayo foi a avaliação de Mastectomia Contra-lateral Profilática (MCP), em mulheres com história familiar de câncer de mama. Entre 1960 e 1993, 743 mulheres foram submetidas à este procedimento e no follow up de 10 anos houve redução de 96% do número de casos esperados. Com relação à satisfação pessoal, o estudo de Fort et al, 2000, avaliou 609 pacientes submetidas à MPB e encontrou 70% das pacientes satisfeitas, 11% indiferentes e 19% arrependidas. Na avaliação de satisfação pessoal com relação à MCP, Harttman et al, 2005, avaliou 621 pacientes, com 83% das pacientes satisfeitas, 8% indiferentes e 9% arrependidas. NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY FOR BREAST CANCER Atualmente as indicações para quimioterapia neoadjuvante são: carcinoma inflamatório, tumores inoperáveis e doença localmente avançada. Os objetivos principais do tratamento são: converter inoperável em operável, converter mastectomia em cirurgia conservadora e melhorar os resultados estéticos. 15

16 RESUMOS DA JPM 2009 Com relação à cirurgia conservadora pós quimioterapia neoadjuvante, os fatores de exclusão são: calcificações difusas pós quimioterapia, dificuldade em conseguir margens negativas, doença multicêntrica e alteração cutânea residual. Segundo Dra. Boughey, a falta de resposta ou a progressão da doença após 2-4 ciclos de quimioterapia é importante fator preditivo de má resposta patológica. A substituição do esquema quimioterápico não fará muita diferença para este grupo de mulheres. A pesquisa do linfonodo sentinela ainda é um procedimento sem protocolo definido. Os principais estudos divergem à respeito do tempo adequado de realização do procedimento (pré ou pós quimioterapia) e o follow up ainda é pequeno. Segundo o National Cancer Institute o aumento na indicação de quimioterapia em pacientes com axila clinicamente negativa criou uma controvérsia no tempo de realização do linfonodo sentinela. Em conclusão a Dra. Boughey advoga que a quimioterapia neo adjuvante deve ser indicada para mulheres com tumores de mau prognóstico: triplo negativos, Her 2 positivos e RE + em mulheres de alto risco. MOLECULAR BREAST IMAGING THE MAYO CLINIC EXPERIENCE Este promissor método diagnóstico consiste na injeção de um radiotraçador (Tecnésio 99-Sestamibi) e na detecção por meio de uma câmera gamma. Fisiologicamente o traçador se acumula nas células carcinogênicas e não sofre influência da densidade mamária. Durante a realização do exame, as mamas são levemente comprimidas entre duas placas gamma, sendo que o sinal emitido pelo traçador é detectado pelas placas, resultando nas imagens. Por se tratar de uma tecnologia inovadora, a Clínica Mayo está desenvolvendo alguns estudos na tentativa de validação do método: avaliação da eficácia no rastreamento, monitorização de resposta à quimioterapia neoadjuvante, avaliação do tamanho tumoral pré cirúrgico, comparação com ressonância nuclear magnética das mamas e desenvolvimento de novos traçadores moleculares. Atualmente como desvantagens, a Dra. Boughey aponta: taxas de falso positivo em fibroadenomas, papilomas e necrose gordurosa; dose radiotiva maior que a utilizada na mamografia e oscilações de captação de imagens de acordo com o estágio hormonal da mulher. PALESTRAS: HIRAM CODY III 16 O Prof. Cody iniciou o ciclo de aulas com a palestra: A cirurgia do câncer de mama está se tornando mais radical? O professor iniciou descrevendo a evolução da cirurgia do câncer de mama, partindo da era radical até a era conservadora: quadrantectomia, BLS, radioterapia intra-operatória. Mostrou que atualmente existe a tentativa de diminuir cada vez mais as indicações de cirurgia com métodos minimamente invasivos (HIFU, crio-ablação e etc.). Porém, estes métodos ainda são sujeitos de estudos clínicos em fases inicias. Apesar disso, na prática, o número de mastectomias está aumentando e isto é fruto de vários elementos correlacionados. Em primeiro lugar, citou um estudo que mostra a preferência das pacientes por cirurgias mais radicais (como a mastectomia) devido a maior sensação de segurança e falta de informação. Por outro lado demonstrou que a preferência dos cirurgiões é pela cirurgia conservadora. O interessante é que nos centros de excelência para tratamento de câncer de mama, o numero de mastectomias é menor, fato relacionado a maior confiança da paciente na equipe médica, que acaba aceitando mais a opinião do mastologista. Ainda sobre o tema, citou o papel da RNM no aumento das indicações de mastectomias. Um estudo da clínica Mayo nos EUA, mostrou que as taxas de mastectomias cresceram 38% no grupo que não fez RNM e 52% no grupo que o fez. O COMICE trial, realizado no Reino Unido, também identificou fator semelhante, sendo que as indicações aumentaram em 13 e 8,8% nas pacientes que realizaram e não realizaram Dr. Fabríco Brenelli MASTOLOGISTA UNICAMP RNM. O prof. finalizou concluindo que a cirurgia conservadora é considerada para o mastologista como forma ideal de tratamento, apesar de muitas pacientes insistirem na mastectomia. Diz ainda que é cedo para avaliar o real impacto da RNM e das cirurgias profiláticas no aumento geral do número de mastectomias. Termina dizendo:a cirurgia conservadora da mama é a terapia de maior sucesso na história de toda cirurgia oncológica e que a mesma não irá ser substituída por métodos não cirúrgicos tão cedo. Na segunda aula: Passado presente e futuro da cirurgia linfonodal, inicia a palestra definindo que os objetivos do estadiamento axilar são: prognóstico, controle local da doença e aumento de sobrevida. Passa então a comentar que não existe benefício claro da realização da abordagem Dr. Rodrigo Gonçalves Residente de Mastologia UNICAMP da cadeia mamaria interna por esta não determinar diminuição de recorrências (NSABP B04). Comenta ainda da eventual necessidade de irradiar a cadeia mamaria interna em tumores maiores que 3 cm e nos casos de axila positiva Sobre a realização da BLS, refere como única contra-indicação a presença de linfonodos axilares palpáveis suspeitos e o carcinoma inflamatório. Nos casos de CDIS, deve ser indicada nas mastectomias ou quando a apresentação do mesmo for nodular ou a área de microcalcificações for extensa (maior que 3 cm) Em relação a realização de BLS após quimioterapia neoadjuvante, relata que o sentinela é encontrado em 91% dos casos e a taxa de falso negativo é de aproximados 12 %, ou seja, muito baixa. A comparação dos dados dos trials NSABP B27 e B32 também mostraram esta baixa taxa de falsos

17 RESUMOS DA JPM 2009 negativos. Conclui que aparentemente é melhor realizar a BLS após a neoadjuvancia, evitando assim 2 cirurgias em todos pacientes, dissecção axilar desnecessária em 20% dos pacientes (que eram N+ e se tornam N0 após a terapia), e que isto não influenciará o tratamento sistêmico (já realizado com a quimioterapia) e a sobrevida. Comentou ainda sobre trabalhos que demonstraram que retirar 5 linfonodos axilares seria igual a realização da BLS, sem um prejuízo para a paciente. Citoiu também a polêmica de não realizar dissecção axilar após resultado positivo do BLS. Citou o trial que foi abandonado (Z0010-Z0011) por falta de recrutamento e do trial em andamento AMAROS, no qual se compara dissecção axilar Vs. apenas radioterapia quando BLS positiva. Mais importante, destacou a tendência de muitos cirurgiões nos EUA não prosseguirem na dissecção axilar após resultado positivo da BLS, apesar de não existirem dados concretos que suportem esta conduta. Por fim, o professor comenta sobre o TRIAL referente a micrometástase no linfonodo sentinela e termina com uma indagação: Surgirá a era de individualizar (tailoring) a dissecção axilar?. Seguindo o tema de BLS, o prof. ministrou a aula sobre controvérsias nas técnicas da BLS. Nesta, afirmou que as questões técnicas como injeção( intradérmica, periareolar ou peritumoral) já estão estabelecidas, assim como a utilização do tecnécio combinada ao azul patente apresentam discreto melhores resultados na literatura em relação ao tecnécio isolado na identificação do LS. Na opinião do Prof. Cody, as questões que ainda não estão resolvidas são aquelas relacionadas á anatomia patológica, em especial os prós e contras a realização da congelação do LS. O melhor custo/benefício da congelação do LS corresponde a sua utilização em casos de pacientes com maior chance de apresentarem resultados positivo, como é o caso das pacientes mais jovens, tumores maiores, invasão vascular e etc. Por outro lado, tumores muito pequenos e tipos especiais de câncer de mama não apresentem custo/benefício de uma congelação, pois um resultado positivo é menos provável. Finalizou afirmando que a congelação é menos cara que uma segunda cirurgia, porém uma melhor seleção de pacientes que tenham mais chance de LS + deveria ser feita para tentar reduzir os custos materiais e humanos do procedimento. Para finalizar na aula Margens cirúrgicas, o Prof. inicia citando que a recidiva local é um dos fatores que podem determinar um pior prognóstico oncológico e,portanto, evitar a recidiva local deve ser um objetivo primordial do cirurgião. O controle local cirúrgico é tão importante quanto a quimioterapia para a sobrevida, porém é menos tóxico para o paciente. O problema de associar margem com recidiva local e sobrevida, deriva de dados muito pouco homogêneos dos trials clínicos. Alguns trabalhos mostram que a margem quando maior que 1 cm está associada a menor risco de recorrência, mas não existe consenso sobre o que é margem livre. De acordo com o prof. Cody, a técnica operatória assim como a correta marcação da peça para ser levada ao patologista são essenciais para uma cirurgia ótima, com margens livres. Uma dica que o Prof. nos dá: após a quadrantectomia, retirar um fragmento extra muito fino das margens na mama e enviar ao patologista pois, muitas vezes, a margem positiva da peça cirúrgica principal se relaciona com a tinta do corante que migrou, a erros de manipulação e a própria atrofia do tecido adiposo. Este tecido extra ressecado pode então provar na avaliação definitiva que a margem era negativa. Em relação á margens e CDIS, citou que também não existe consenso sobre margem negativa. Citou o trabalho de Silverstein que mostra que margens próximas ou positivas estão relacionadas com mais recidivas locais de CDIS. Mostrou ainda que a associação de radioterapia nestes casos, diminui a incidência de recidiva local, independente das margens ou até do grau do CDIS. Por fim, conclui a apresentação afirmando que a margem é apenas um dos inúmeros fatores a serem considerados como favorecedores da recidiva local. Jean Yves Petit, vive durante a semana chefiando o Departamento de Cirurgia Plástica e Reconstrutora do Instituo Europeu de Oncologia(IEO) e descansa aos fins-de-semana em Paris. Tem sido assim desde que fundou, a convite do Prof Veronesi, seu Departamento em Milão. De olhar sério, pouco sorriso e muitas vezes gestos bruscos e até mal entendidos, esconde uma mente brilhante e fértil, além de uma voracidade invejável pelo trabalho e pela ciência. Entre muitos de seus acréscimos ao campo da reconstrução mamária, Prof. Petit, foi responsável por visualizar a Nipple Sparing Mastectomy (NSM). Segundo Petit a NSM deve ser responsável por: substituir as mastectomias clássicas; favorecer a reconstrução imediata; PALESTRAS: JEAN-YVES PETIT Dr. Ângelo Gustavo Zucca Matthes e contemplar a irradiação intraoperatória por elétrons do complexo aréolo-papilar (CAP). Atualmente no IEO 70% dos casos de câncer de mama são submetidos a tratamentos conservadores. Contudo 20-30% de casos iniciais ainda merecem mastectomia. Portanto, para casos selecionados que se possa irradiar o CAP com 16cGy em dose única a NSM têm se mostrado muito eficiente. Indica-se este procedimento para: Carcinomas não infiltrantes e infiltrantes Ec I, Ec II; tumores distando até 02cm da borda areolar; ausência de infiltração clínica ou radiológica do CAP; biópsia por congelação retroareolar intraoperatória negativa; pacientes sem radioterapia prévia. No IEO a NSM teve início em 2002 e até 2007 já havia sido realizados 1020 procedimentos, sendo 37 deles bilateralmente. As reconstruções imediatas 17

18 RESUMOS DA JPM 2009 foram feitas em 25% dos casos com expansor e as demais com prótese definitiva. Foi indicada para 75% de casos com carcinoma infiltrante e 25% para carcinomas intraductais, sendo que 08% das biópsias de congelação negativas intraoperatoriamente, mostraram-se positivos no exame de parafina subseqüente, em 16 casos de carcinoma infiltrante infiltrando o CAP. Não é um procedimento sem riscos pois 05% dos casos apresentaram necrose do CAP e além disso, 51% das pacientes foram submetidas a uma segunda cirurgia, 1,5% apresentaram radiodistrofia do CAP e 31% despigmentação leve. Embora realmente as complicações estejam sempre presentes, quando avaliados os índices de satisfação de paciente e cirurgião com relação à estética mamária após esta cirurgia, eles foram bastante favoráveis mostrando respectivamente 82,3% e 84%. Enfatizou que 30% das cirurgias com reconstrução imediata com prótese no IEO merecem procedimentos para correção de assimetria, portanto para sua realidade não vê necessidade de uso de expansores já que a maioria dos resultados obtidos com reconstruções imediatas com prótese é considerada com bom resultado simétrico. As opções precisam ser discutidas sempre com as pacientes, reforça Petit. Apenas 08% de recidivas locais foram registradas até hoje, sendo todas distantes do CAP. Quando indagado sobre a necessidade de radioterapia após NSM disse haver necessidade de estudos randomizados visando a radioterapia ou não para os casos indicados, o que elucidaria melhor estas dúvidas. Concluiu dizendo que a NSM para casos selecionados é: segura; permite a diminuição de trauma psicológico; permite bons resultados estéticos imediatos com uso de próteses e deve ser considerada a reconstrução com retalhos autólogos. 5ª. Feira Manhã Dra Marianne Pinotti discutiu em sua apresentação o aumento de casos de câncer de mama e algumas prováveis causas desse aumento, tais como hábitos de vida, dificuldades na detecção,, atrasos no diagnóstico e precariedade no tratamento e a necessidade de investir em cada um desses tópicos para tentar controlar o aumento da incidência da doença. Aponta como necessária a adoção de um modelo de assistência à saúde mamária em um centro especializado, com profissionais devidamente treinados e protocolos bem definidos de atendimento Dr Luciano Chala apresentou aula sobre RNM em mama.apontou, para efeitos de rastreamento, que não há estudos randomizados comparando a mortalidade, o estádio tumoral ou o número de cânceres de intervalo em mulheres que realizaram e não realizaram RM das mamas. Quanto ao estadiamento local, afirmou que não há estudos adequados mostrando que as modificações terapêuticas secundárias aos tumores adicionais encontrados na RM modifique ou não as taxas de recorrência e sobrevida.afirmou ainda que há temores de que a RM detecte focos tumorais que seriam tratados pela radioterapia e aumente desnecessariamente o número de mastectomias ou a extensão das cirurgias conservadoras sem beneficios para as mulheres.quanto à avaliação para terapia neo-adjuvante,a RM é o melhor do que os métodos convencionais e o exame físico na avaliação da resposta terapêutica e para estimar a doença residual após o tratamento, apesar de não ser é neces- Dr. Rogério Fenile UNIFESP e CRSM/HPB sária em todos os casos.no caso de utiliza-la como parâmetro, é necessária uma RM pré-tratamento para correlação.pode ser utilizada também para identificação de tumor oculto,com boa sensibilidade e especificidade.na avaliação de recidiva local, afirma que RM é o método mais específico para diferenciar alterações fi- Dra Simone Elias: QUAIS DIRETRIZES ATUAIS PARA A POPULAÇÃO NORMAL? AUTO-EXAME COMO CONSCIENTIZAÇÃO APÓS OS 20 ANOS ECM ENTRE ANOS A CADA 3 ANOS APÓS ANUAL MAMOGRAFIA APÓS 50 ANOS (NÍVEL DE EVIDÊNCIA ALTO) MAMOGRAFIA ANUAL APÓS 40 ANOS QUAIS DIRETRIZES ATUAIS PARA A POPULAÇÃO DE RISCO? EXAME CLÍNICO ANUAL brocicatriciais e recidiva local com VPN de 98,7% e 100% em dois estudos.analisa ainda requisitos obrigatórios na RNM, como FOV: cm por mama,espessura de 1 a 3 mm, resolução temporal de 60 a 120 segundos,forma de saturação de gordura,saturação seletiva e subtração. Além disso, apontou outros usos da RNM, como Descarga papilar patológica e métodos convencionais normais,doença de Paget,alteração palpável e métodos convencionais normais e Implantes. MAMOGRAFIA COM RM MAMAS A PARTIR DOS 30 ANOS (US) 18

19 RESUMOS DA JPM ª feira tarde TRATAMENTO DO LINFEDEMA Dr. Henrique Jorge Guedes inicia sua apresentação ressaltando a importância do diagnóstico precoce do linfedema para uma melhor abordagem terapêutica. Através de duas medidas do membro homolateral a cirurgia, 10 cm acima e 10 cm abaixo do cotovelo na véspera da cirurgia, no primeiro, terceiro e sexto mês após o procedimento cirúrgico pode-se fazer o diagnóstico precocemente. Se ocorrer uma diferença acima de 2 cm entre estas medidas ou um aumento crescente fechamos o diagnóstico clínico e a partir daí deverá ser realizada a linfocintilografia. O primeiro sinal clínico do linfedema é a ausência do pregueamento da pele do dedo, chamado de Sinal de Stemmer. Em relação aos tratamentos clínicos e fisioterápicos o tratamento do linfedema deve sempre ser multidisciplinar, envolvendo os médicos linfangiologista ou cirurgião vascular, dermatologista, cirurgião plástico e médico nuclear, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e psicólogo. O primeiro tratamento a ser instituído é o clínico, a terapia física complexa, que consiste em drenagem linfática manual realizada por um fisioterapeuta cinco vezes por semana, compressão pneumática intermitente e enfaixamento elástico. Já os tratamentos cirúrgicos devem ser realizados quando ocorrem grandes edemas que podem ou não associar-se com úlceras varicosas. Os tratamentos cirúrgicos realizados são a dermolipectomia, que consiste na exérese da área edematosa associada a terapia física complexa, e a microcirurgia que consiste em microanastomoses linfo-venosas e que são eficazes em casos iniciais. Giuliana Cássia Morrone Taromaru Priscila Capel Setor de Mastologia do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo Membro da equipe de Mastologia e Cirurgia Oncoplástica do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo CIRURGIAS PARA AFECÇÕES MAMÁRIAS BENIGNAS: QUANDO INDICAR CORRETAMENTE? Dr. Joaquim Teodoro Araújo Neto afirma que as afecções benignas em que sempre há indicação cirúrgica são: patologias benignas que causam grau de assimetria mamária importante, tumor filóide, fibroadenomas gigantes, papilomas e cistos complexos. Além desses, pacientes que são submetidas a avaliação histológica através de biópsias de fragmentos e tem o diagnóstico de atipia epitelial plana(din1a) com lesão residual, hiperplasia ductal com atipias(din1b) e hiperplasia lobular com atipia(lin1) necessitam de complementação cirúrgica. Em relação as cirurgias desnecessárias cita os fibroadenomas menores que 2 cm em pacientes jovens (abaixo de 35 anos) e explica que não precisam ser operadas pois o risco relativo é igual a 1 (RR = 1) e ainda em 20% dos casos estas pacientes apresentam fibroadenomas múltiplos, o que em muitas vezes levaria a múltiplas incisões nas mamas. Os casos de cistos simples com três ou mais recidivas também não devem ser operados pois trata-se de uma lesão não proliferativa, com risco relativo igual a 1 (RR = 1) e que gera dúvidas se é o mesmo cisto que está recidivando. Afirma também que podemos estar exagerando em relação aos papilomas pequenos, menores que 1,5 cm, pela sua baixa associação com carcinoma (3 a 5 % dos casos). Para conciliar cirurgia estética e reparadora ao tratamento explica que as incisões mamárias devem seguir alguns princípios respeitando as linhas de força de Langhans. As incisões com resultados estéticos mais satisfatórios são: axilar, no sulco mamário axilar, periareolar e no sulco inframamário. DOENÇA MAMÁRIA MASCULINA Dr. Edson Mantovani Barbosa iniciou sua apresentação explicando que a ginecomastia trata-se de alteração benigna, transitória ou permanente, uni ou bilateral, sintomática ou assintomática e pode ser fisiológica ou patológica. Na ginecomastia pode ocorrer proliferação dos tecidos ducto-estromal, proliferação gordurosa, a qual recebe a denominação de lipomastia ou de ambos. Explicou as fases do seu desenvolvimento(inicial e tardio). A classificação cirúrgica da ginecomastia, segundo Dr. Edson é dividida em Grau I na qual há nódulo fibroso/mamário localizado em região retroareolar, o qual é fácil de remover, caracteriza-se também por não haver tecido gorduroso ou excesso de pele. Grau II na qual há ginecomastia difusamente distribuída no tórax associado a tecido gorduroso com margens não bem definidas. Neste caso a lipoaspiração associado está bem indicada no tratamento cirúrgico. Grau III na qual a ginecomastia é difusa com excesso de pele associada. Neste caso há necessidade de realização de incisões maiores e ressecção de pele. Em relação a etiologia citou as drogas que induzem o aparecimento da ginecomastia através de seus mecanismos de ação: ação estrogênica, aquelas que inibem a síntese de testosterona e aquelas que possuem mecanismo desconhecido. Dentre os mecanismos patológicos não associados a drogas citou as endocrinopatias, insuficiência gonadal primária ou adiquirida, maior síntese de es- Fábio Bagnoli 19

20 RESUMOS DA JPM tradiol e aumento da conversão periférica de estradiol. O tratamento vai depender do grau da ginecomastia podendo ser desde a simples observação, geralmente na adolescência, até o medicamentoso e finalmente o cirúrgico. As indicações cirúrgicas abrangem questões estéticas, psicológicas, alívio da dor e diminuição do risco de câncer na síndrome de Klinefelter. Sobre a biologia do câncer de mama masculino explica a alta vinculação com a mutação do BRCA2, apresentando um risco muito mais elevado do que no câncer feminino. O tratamento clássico do câncer de mama masculino é a mastectomia associada à linfadenectomia, porém hoje em dia já ficou estabelecido que a pesquisa do linfonodo sentinela é factível de ser realizada. Já a cirurgia conservadora ainda é questionável devido a escassez de tecido mamário. A adjuvância segue o que é realizado no câncer de mama feminino. DIRETO AOS ASSUNTOS: DOENÇA DE PAGET E CARCINOMA OCULTO. Dr. Gilberto Uemura discorre sobre carcinoma oculto e diz que o exame padrão ouro para seu diagnóstico é a Ressonância Nuclear Magnética. A mamografia tem uma acurácia de 44%, a ultrasonografia não auxilia muito no diagnóstico e a tomografia não auxilia em nada. A Doença de Paget tem seu diagnóstico suspeitado clinicamente com dor, queimação e prurido areolar, mas será confirmado através do exame histopatológico quando ocorre a presença de células de Paget. A imunoistoquímica mostra HER-2 superexpresso na maioria dos casos, e positividade para CEA e citoqueratina 7(CK7). Os exames de imagem são pouco específicos, sendo encontrado anormalidades no 08:00 - Aspectos práticos das assinaturas genéticas. Palestrante: Dr. Antônio Carlos Buzaid. Questão 1: Quais estão disponíveis no Brasil? Quando e como pedi-las? Questão 2: O que esperar de benefício para a minha paciente? Posso predizer o tratamento ideal? Questão 3: O benefício compensa o custo? As assinaturas genéticas disponíveis para o uso clinico são o MammaPrint e o OncoType DX. Nenhuma destas opções está disponível no Brasil, tendo que ser encaminhadas para os EUA para sua realização. Ambas são pesquisas de genes realizadas exame mamográfico em 50% dos casos. O tratamento do carcinoma oculto da mama é controverso, mas o mais preconizado é a mastectomia com lifonodectomia, onde encontra-se tumor na peça cirúrgica em 70% dos casos. Cita a radioterapia mamária com linfonodectomia axilar alternativa a mastectomia. Quanto à Doença de Paget diz que o tratamento preconizado classicamente é a mastectomia e que a cirurgia conservadora pode ser realizada quando o tumor está limitado ao quadrante central da mama. A linfonodectomia deve ser realizada quando houver axila clinicamente comprometida e quando não estiver devese realizar a biópsia do linfonodo sentinela. Finaliza afirmando que a adjuvância para ambos deverá ser realizada de acordo com o estadiamento clínico inicial e nos casos de carcinoma oculto com linfonodos coalescentes ( axila congelada ) poderá ser realizada quimioterapia neoadjuvante. SUBTIPOS RAROS DE CÂNCER DE MAMA: O QUE MUDA NO TRATAMENTO? Dr. Mário Mourão Neto iniciou sua explanação falando sobre o Sarcoma, o qual é de incidência rara na mama e pode ser de origem primária da mama (menos de 1% das neoplasias mamárias) ou secundário (Síndrome de Stewart- Treves). São tumores agressivos, de crescimento rápido e que raramente apresentam metástases linfáticas já que sua principal via de disseminação é a hematogênica. Os exames de imagem são inespecíficos, geralmente mostrando massa densa com margens regulares, e o diagnóstico deverá ser realizado através de exame histopatológico e imunoistoquímica. Para o estadiamento clínico não há necessidade de realizar cintilografia óssea, Oncologia Clínica Dr. André Mattar UNIFESP e CRSM/HPB pois as metástases ósseas são raríssimas, já a tomografia de tórax e adbome devem ser realizadas para avaliar o envolvimento de pulmão e fígado. O tratamento cirúrgico conservador pode ser realizado em tumores pequenos e não há necessidade da realização de linfadenectomia. A reconstrução mamária pode ser realizada nos casos submetidos à mastectomia. Dentre os tumores que não se originam da mama temos o linfoma o qual representa 0,04% das neoplasias de mama (não existe linfoma Hodgkin na mama). O exame clínico é muito importante e deve ser realizado a fim de se identificar linfonodos comprometidos em outros sítios. À mamografia identifica-se massa circunscrita ou com margens indistintas, esférica ou oval, sem calcificações. O tratamento deverá ser a ressecção segmentar ou mastectomia com linfonodectomia. A radioterapia raramente é indicada e a principal forma de tratamento é a quimioterapia, que deverá ser realizada sempre. O melanoma também é raro na mama, tanto no parênquima quanto na pele. Quando há comprometimento do complexo aréolo-papilar deve-se fazer o diagnóstico diferencial com a doença de Paget. O melanoma pode metastatizar para a mama. Clinicamente ocorre comprometimento cutâneo com hiperpigmentação, ulceração e sangramento local. O diagnóstico é histológico complementado pela imunoistoquímica onde há positividade para HMB-45, melan-a e proteína S-10. O tratamento segue as determiniações e condutas do melanoma cutâneo com possibilidade da pesquisa do linfonodo sentinela. Dr. Mourão finaliza afirmando que para se economizar na terapia dos subtipos raros de câncer de mama de bom prognóstico o diagnóstico deve ser preciso e precoce. no material de biópsia que atualmente são tanto preditivas como prognósticas. O Mammaprint pesquisa 70 genes e desta forma divide os tumores em duas classes: Perfil Bom e Perfil Ruim. O estudo de validação incluiu 1696 pacientes com media 7,1 anos e chegou à conclusão que o método é prognostico e preditivo. Por este estudo, pacientes com alto risco de recorrência (perfil ruim) tem beneficio com a quimioterapia adjuvante, enquanto que os de baixo risco (perfil bom) não têm. A probabilidade de metástases com os dois tipos de perfil também foi avaliada e chegou-se a conclusão que a sobrevida global para o perfil bom em 10 anos é 94,5% enquanto no perfil ruim é de ape-

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