Rol de Procedimentos Versão: 4.0 Vigência: 01/12/2010 TUSS / CBHPM

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1 Rol de Procedimentos Versão: 4.0 Vigência: 01/12/2010 TUSS / CBHPM Pericia Medica RN 211 e TUSS HM CONSULTAS Consultas Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) RN 211 e TUSS TUSS (sem RN 211 e TUSS Em domicilio R$ 62,10 HM Em pronto socorro HM VISITAS Visitas HM Visita hospitalar (paciente internado) R$ 28,80 RN 211 e TUSS HM Recém-Nascido RECÉM-NASCIDO Atendimento ao recem-nascido em bercario R$ 90,00 RN 211 e TUSS HM Atendimento ao recém-nascido em sala de parto R$ 133,20 RN 211 e TUSS HM (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto R$ 154,80 RN 211 e TUSS HM (parto normal ou operatório de alto risco) UTI UTI Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatrica (plantao de 12 horas - por paciente) REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM R$ 90,00 RN 211 e TUSS HM Remoção / Acompanh amento de Paciente Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional Acompanhamento médico para transporte intrahospitalar de pacientes graves, com ventilação OUTROS R$ 90,00 RN 211 e TUSS HM R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM R$ 108,00 TUSS (sem HM R$ 37,80 TUSS (sem HM R$ 37,80 TUSS (sem HM Outros Aconselhamento genetico R$ 108,00 RN 211 e TUSS HM Atendimento ao familiar do adolescente R$ 21,60 TUSS (sem HM Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM Exame de aptidão física e mental para fins de R$ 37,80 TUSS (sem HM inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional Junta Médica (tres ou mais profissionais) destinase ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de R$ 79,20 RN 211 e TUSS HM CÓRNEA Córnea Transplante de cornea R$ 547, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 1 de 107

2 Retirada para transplante R$ 252,00 RN 211 e TUSS HM Cardiaco CARDIACO Transplante cardiaco (doador) R$ 547, TUSS (sem HM Transplante cardiaco (receptor) R$ 1.575, TUSS (sem HM Cardiopulmonar CARDIOPULMONAR Transplante cardiopulmonar (doador) R$ 864, TUSS (sem HM Transplante cardiopulmonar (receptor) R$ 1.890, TUSS (sem HM Pulmonar PULMONAR Transplante pulmonar (doador) R$ 705, TUSS (sem HM Transplante pulmonar unilateral (receptor) R$ 1.575, TUSS (sem HM Hepático HEPÁTICO Transplante hepatico (receptor) R$ 1.890, TUSS (sem HM Transplante hepatico (doador) R$ 1.058, TUSS (sem HM Renal RENAL Transplante renal (receptor) R$ 1.575, RN 211 e TUSS HM Nefrectomia em doador vivo R$ 644, RN 211 e TUSS HM Nefrectomia laparoscopica em doador vivo R$ 1.058, TUSS (sem HM Pancreático PANCREÁTICO Transplante pancreatico (receptor) R$ 1.575, TUSS (sem HM Transplante pancreatico (doador) R$ 644, TUSS (sem HM Anestesia para endoscopia diagnóstica 2 RN 211 e TUSS HM Anestesia para endoscopia intervencionista 3 RN 211 e TUSS HM Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia 3 RN 211 e TUSS HM Anestesia para exames de ultrassonografia 2 RN 211 e TUSS HM Anestesia para exames de tomografia computadorizada 2 RN 211 e TUSS RN 211 e TUSS RN 211 e TUSS RN 211 e TUSS RN 211 e TUSS HM Anestesia para exames de ressonância magnetica 3 HM Anestesia para procedimentos de radioterapia 3 HM Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico e outros procedimentos Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares 1 1 HM HM Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e posoperatorio de condicoes cirurgicas 30 R$ 7,20 RN 211 e TUSS SADT Ataxias 28 R$ 6,72 RN 211 e TUSS SADT Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para prevencao de sequelas 32 R$ 7,68 RN 211 e TUSS SADT quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 2 de 107

3 Atendimento fisiatrico no pre e pos parto 32 R$ 7,68 TUSS (sem SADT Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica cinesioterapica especifica 100 R$ 24,00 TUSS (sem SADT Atividades em escola de postura (maximo de 10 pessoas) por sessao 80 R$ 19,20 TUSS (sem SADT Biofeedback com EMG 100 R$ 24,00 RN 211 e TUSS SADT Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal 175 R$ 42,00 RN 211 e TUSS SADT Confeccao de orteses em material termo-sensível (por unidade) 69 R$ 12,72 R$ 3,84 TUSS (sem SADT Confeccao de protese imediata 300 R$ 72,00 TUSS (sem SADT Confeccao de protese provisoria 250 R$ 60,00 TUSS (sem SADT Desvios posturais da coluna vertebral 40 R$ 9,60 RN 211 e TUSS SADT Disfuncao vesico-uretral 42 R$ 10,08 RN 211 e TUSS SADT Distrofia simpatico-reflexa 40 R$ 9,60 RN 211 e TUSS SADT Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 28 R$ 6,72 RN 211 e TUSS SADT Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 32 R$ 7,68 RN 211 e TUSS SADT Exercicios de ortoptica (por sessao) 20 R$ 4,80 RN 211 e TUSS SADT Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva 15 R$ 3,60 RN 211 e TUSS SADT Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao individual 30 R$ 7,20 RN 211 e TUSS SADT Hemiparesia 40 R$ 9,60 RN 211 e TUSS SADT Hemiplegia 40 R$ 9,60 RN 211 e TUSS SADT Hemiplegia e hemiparesia com afasia 40 R$ 9,60 RN 211 e TUSS SADT Hipo ou agenesia de membros 40 R$ 9,60 RN 211 e TUSS SADT Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) 60 R$ 14,40 RN 211 e TUSS SADT Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras 32 R$ 7,68 RN 211 e TUSS SADT Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras 25 R$ 6,00 RN 211 e TUSS SADT Manipulacao vertebral 140 R$ 33,60 TUSS (sem SADT Miopatias 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e 32 R$ 7,68 RN 211 e TUSS SADT Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a tres vezes por 30 R$ 7,20 RN 211 e TUSS SADT Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a 24 semanas 30 R$ 7,20 RN 211 e TUSS SADT Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio ate 8 de programa 35 R$ 8,40 TUSS (sem SADT Pacientes com doencas neuro-musculoesqueleticas com envolvimento tegumentar 100 R$ 24,00 RN 211 e TUSS SADT Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada der alto risco, 20 R$ 4,80 TUSS (sem SADT Paralisia cerebral 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 60 R$ 14,40 RN 211 e TUSS SADT Paraplegia e tetraplegia 60 R$ 14,40 RN 211 e TUSS SADT Parkinson 40 R$ 9,60 RN 211 e TUSS SADT Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria 70 R$ 16,80 RN 211 e TUSS SADT Patologia osteomioarticular em um membro 28 R$ 6,72 RN 211 e TUSS SADT Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 28 R$ 6,72 RN 211 e TUSS SADT Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da vida diaria 100 R$ 24,00 RN 211 e TUSS SADT Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia vertebral 28 R$ 6,72 RN 211 e TUSS SADT Procedimentos mesoterapicos (por regiao anatomica) 84 R$ 19,20 R$ 0,96 TUSS (sem SADT Procedimentos mesoterapicos com calcitonina (qualquer segmento) 84 R$ 19,20 R$ 0,96 TUSS (sem SADT quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 3 de 107

4 Processos inflamatorios pelvicos 15 R$ 3,60 RN 211 e TUSS SADT Programa de exercicios supervisionados com obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de 26 R$ 6,40 TUSS (sem SADT Programa de exercicios supervisionados com obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de 26 R$ 6,40 TUSS (sem SADT Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de 26 R$ 6,40 TUSS (sem SADT Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de eletrocardiograma e/ou saturacao de 26 R$ 6,40 TUSS (sem SADT Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas (por segmento) 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Reabilitacao de paciente com endoprotese 82 R$ 12,72 R$ 6,96 TUSS (sem SADT Reabilitacao labirintica (por sessao) 118 R$ 19,20 R$ 9,12 RN 211 e TUSS SADT Reabilitacao perineal com biofeedback 652 R$ 79,92 R$ 76,56 RN 211 e TUSS SADT Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais 28 R$ 6,72 RN 211 e TUSS SADT Recuperacao funcional pos-operatoria ou posimobilizacao gessada de patologia ortopedica ou 45 R$ 10,80 RN 211 e TUSS SADT Recuperacao funcional pos-operatoria ou posimobilizacao gessada de patologia 63 R$ 15,12 RN 211 e TUSS SADT Retardo do desenvolvimento psicomotor 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 28 R$ 6,72 RN 211 e TUSS SADT Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 100 R$ 24,00 RN 211 e TUSS SADT Sinusites 15 R$ 3,60 RN 211 e TUSS SADT Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa 80 R$ 19,20 RN 211 e TUSS SADT de 12 semanas. Duas a tres sessoes por semana AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS Avaliações / Acompan hamentos Acompanhamento clinico ambulatorial postransplante R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM renal - por avaliacao Analise da proporcionalidade cineantropometrica R$ 7,20 TUSS (sem HM Avaliação nutrológica (inclui consulta) R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM Avaliacao nutrológica pre e pos cirurgia bariatrica R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM (incluido na consulta) Avaliação da composição corporal por R$ 37,80 TUSS (sem HM antropometria (inclui consulta) Avaliacao da composicao corporal por R$ 14,40 TUSS (sem HM bioimpedanciometria Avaliacao da composicao corporal por pesagem R$ 7,20 TUSS (sem HM hidrostatica Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - R$ 144,00 TUSS (sem HM durante competicoes Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora R$ 144,00 TUSS (sem HM das competicoes Prestacao de servicos em delegacoes ou R$ 216,00 TUSS (sem HM competicoes esportivas Rejeicao de enxerto renal - tratamento R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM ambulatorial - avaliacao clinica diaria Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM de marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador Monitorizações MONITORIZAÇÕES Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 350 R$ 84,00 RN 211 e TUSS SADT Holter de 24 horas - 3 canais - digital 567 R$ 25,68 R$ 110,40 RN 211 e TUSS SADT Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) 350 R$ 84,00 RN 211 e TUSS SADT Tilt Teste 567 R$ 25,68 R$ 110,40 RN 211 e TUSS SADT Reabilitações REABILITAÇÕES Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal (por sessao) - binocular 53 R$ 12,72 RN 211 e TUSS SADT Amputacao bilateral (preparacao do coto) 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 63 R$ 15,12 RN 211 e TUSS SADT Amputacao unilateral (preparacao do coto) 32 R$ 7,68 RN 211 e TUSS SADT quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 4 de 107

5 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 50 R$ 12,00 RN 211 e TUSS SADT Terapêutica TERAPÊUTICA Actinoterapia (por sessao) 20 R$ 4,80 RN 211 e TUSS SADT Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio R$ 7,20 RN 211 e TUSS HM (AHC) exclusive o alergeno - "Planejamento Cateterismo vesical em retencao urinaria R$ 21,60 RN 211 e TUSS HM Cerumen - remocao (bilateral) R$ 14,40 RN 211 e TUSS HM Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) R$ 28,80 RN 211 e TUSS HM Curativos em geral com anestesia, exceto R$ 7,20 RN 211 e TUSS HM queimados Curativo de extremidades de origem vascular R$ 28,80 RN 211 e TUSS HM Curativos em geral sem anestesia, exceto R$ 7,20 RN 211 e TUSS HM queimados Dilatacao uretral (sessao) R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) R$ 14,40 RN 211 e TUSS HM Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM tecnico Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM tecnico Instilacao vesical ou uretral R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com R$ 90,00 TUSS (sem HM oximetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - conforme R$ 154,80 RN 211 e TUSS HM diretriz de utilização Sessao de psicoterapia de casal R$ 62,10 TUSS (sem HM Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) R$ 28,80 TUSS (sem HM Sessao de psicoterapia individual R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM Sessao de psicoterapia infantil R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM Terapia Inalatoria - por nebulizacao (Faz parte do atendimento médico) 10 R$ 2,40 RN 211 e TUSS SADT Terapia oncologica com altas doses - R$ 234,00 RN 211 e TUSS HM planejamento e 1 dia de tratamento Terapia oncologica com altas doses - por dia R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM subsequente de tratamento Terapia oncologica com aplicacao de R$ 133,20 RN 211 e TUSS HM medicamentos por via intracavitaria ou intratecal Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou R$ 118,80 RN 211 e TUSS HM intravenosa de medicamentos em infusao de Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou R$ 28,80 RN 211 e TUSS HM intravenosa de medicamentos em infusao de Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de R$ 108,00 RN 211 e TUSS HM tratamento Terapia oncologica - por dia subsequente de R$ 21,60 RN 211 e TUSS HM tratamento Curativo de ouvido (cada) R$ 14,40 RN 211 e TUSS HM Curativos oftalmologicos R$ 14,40 TUSS (sem HM Outros OUTROS Pericia forense, por psiquiatria forense R$ 705,60 TUSS (sem HM Pericia psiquiatrica administrativa R$ 367,20 TUSS (sem HM AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS Avaliações / Acompan hamentos Acompanhamento clinico de transplante renal no R$ 1.575,00 RN 211 e TUSS HM periodo de internacao do receptor e do doador Acompanhamento peroperatorio R$ 37,80 TUSS (sem HM Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia R$ 62,10 TUSS (sem HM geral e em parto (primeira hora) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia R$ 28,80 TUSS (sem HM geral e em parto (horas suplementares) - maximo Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao) R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 5 de 107

6 Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM avaliacao clinica diaria - por visita Transplante duplo rim-pancreas - R$ 1.575,00 TUSS (sem HM acompanhamento clinico (pos operatorio ate Tratamento Conservador de traumatismo R$ 90,00 RN 211 e TUSS HM cranioencefalico, hipertensao intracraniana e Avaliacao clinica diaria enteral R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM Avaliacao clinica diaria parenteral R$ 62,10 RN 211 e TUSS HM Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral R$ 79,20 RN 211 e TUSS HM Monitorizações MONITORIZAÇÕES Cardiotocografia anteparto 100 R$ 24,00 RN 211 e TUSS SADT Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa 150 R$ 36,00 RN 211 e TUSS SADT Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 125 R$ 30,00 RN 211 e TUSS SADT Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria 2360 R$ 271,92 R$ 294,48 RN 211 e TUSS SADT Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) 417 R$ 100,08 RN 211 e TUSS SADT Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) R$ 37,80 RN 211 e TUSS HM REABILITAÇÕES - SESSÕES Reabilitações - Sessõe s Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra tecnica de exercicios perineiais - por sessao Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado Pacientes com doenca isquemica do coracao, hospitalizado, ate 8 semanas de programa Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado, ate 8 semanas de programa TERAPÊUTICA R$ 7,68 RN 211 e TUSS SADT R$ 19,20 TUSS (sem SADT R$ 7,20 RN 211 e TUSS SADT R$ 8,40 TUSS (sem SADT R$ 8,40 TUSS (sem SADT Terapêutica Cardioversao eletrica de emergencia R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em R$ 45,00 RN 211 e TUSS HM emergencia Priapismo - tratamento nao cirurgico R$ 62,10 RN 211 e TUSS HM Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicacao R$ 345,60 RN 211 e TUSS HM Paraparesia/tetraparesia 60 R$ 14,40 RN 211 e TUSS SADT Variabilidade da frequencia cardiaca 63 R$ 15,12 RN 211 e TUSS SADT Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3) 69 R$ 0,07 R$ 16,49 RN 211 e TUSS SADT Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG- Beta-HCG) 64 R$ 0,07 R$ 15,29 RN 211 e TUSS SADT Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) 79 R$ 0,07 R$ 18,89 RN 211 e TUSS SADT Chagas, hemoaglutinacao 58 R$ 13,92 RN 211 e TUSS SADT Chagas (Machado Guerreiro) 30 R$ 7,20 RN 211 e TUSS SADT Sífilis IgM 101 R$ 0,07 R$ 24,17 RN 211 e TUSS SADT Proteína C reativa, qualitativa 45 R$ 0,07 R$ 10,73 RN 211 e TUSS SADT Proteína C reativa, quantitativa 67 R$ 16,08 RN 211 e TUSS SADT Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA 192 R$ 46,08 RN 211 e TUSS SADT quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 6 de 107

7 Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno- 195 R$ 0,07 R$ 46,73 RN 211 e TUSS SADT 364 R$ 0,07 R$ 87,31 RN 211 e TUSS SADT 168 RN 211 e TUSS SADT 14 RN 211 e TUSS SADT 5550 RN 211 e TUSS SADT 2223 RN 211 e TUSS SADT R$ 1.680,00 R$ 9.817,68 RN 211 e TUSS SADT 961 R$ 79,92 R$ 150,72 RN 211 e TUSS SADT R$ 572,88 R$ 1.122,96 RN 211 e TUSS SADT R$ 348,72 R$ 675,36 RN 211 e TUSS SADT R$ 1.519,92 R$ 6.912,00 RN 211 e TUSS SADT R$ 768,00 R$ 1.224,00 RN 211 e TUSS SADT R$ 572,88 R$ 1.122,96 RN 211 e TUSS SADT R$ 348,72 R$ 675,36 RN 211 e TUSS SADT R$ 448,08 R$ 831,84 RN 211 e TUSS SADT R$ 348,72 R$ 675,36 RN 211 e TUSS SADT R$ 1.519,92 R$ 6.912,00 RN 211 e TUSS SADT R$ 572,88 R$ 1.122,96 RN 211 e TUSS SADT RN 211 e TUSS SADT RN 211 e TUSS SADT Chlamydia por biologia molecular R$ 40, Tempo de lise de euglobulina R$ 3, PET dedicado oncológico R$ 160,08 R$ 1.171,92 2, TC para PET dedicado oncológico R$ 127,92 R$ 405,60 1, Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT- 3D) com Acelerador Linear - por tratamento Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Teste sensibilidade de sal R$ 19, Pressao arterial peniana R$ 14, Retalho muscular ou miocutaneo R$ 345, RN 211 e TUSS HM PROCEDIMENTOS Procedimentos Abrasao cirurgica (por sessao) R$ 90,00 2 TUSS (sem HM Alopecia parcial - exerese e sutura R$ 133, TUSS (sem HM Alopecia parcial - rotacao de retalho R$ 154, TUSS (sem HM Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos R$ 367, TUSS (sem HM Apendice pre auricular - resseccao R$ 108, RN 211 e TUSS HM Autonomizacao de retalho - por estagio R$ 154, RN 211 e TUSS HM Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc R$ 37, RN 211 e TUSS HM Biopsia de unha R$ 37,80 1 RN 211 e TUSS HM Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) R$ 14,40 1 RN 211 e TUSS HM Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 28,80 1 RN 211 e TUSS HM Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) R$ 154, RN 211 e TUSS HM Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) R$ 471, RN 211 e TUSS HM Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos pilosos ( por regiao) R$ 180, RN 211 e TUSS HM Correcao de deformidades nos membros com utilização de implantes R$ 428, TUSS (sem HM Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego R$ 428, RN 211 e TUSS HM Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego R$ 428, RN 211 e TUSS HM Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores R$ 392, TUSS (sem HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 7 de 107

8 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas R$ 79,20 2 RN 211 e TUSS HM Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial R$ 21,60 1 RN 211 e TUSS HM Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar R$ 45,00 1 RN 211 e TUSS HM Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT) R$ 45,00 1 RN 211 e TUSS HM Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) R$ 62,10 0 RN 211 e TUSS HM Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 28,80 0 RN 211 e TUSS HM Dermoabrasao de lesoes cutaneas R$ 133,20 0 RN 211 e TUSS HM Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental R$ 471, RN 211 e TUSS HM Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) R$ 90,00 2 RN 211 e TUSS HM Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 45,00 0 RN 211 e TUSS HM Enxerto cartilaginoso R$ 154, RN 211 e TUSS HM Enxerto composto R$ 154, RN 211 e TUSS HM Enxerto de mucosa R$ 154, RN 211 e TUSS HM Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) R$ 154, RN 211 e TUSS HM Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT) R$ 154, RN 211 e TUSS HM Epilacao por eletrolise (por sessao) R$ 28,80 0 TUSS (sem HM Escalpo parcial - tratamento cirúrgico R$ 180, RN 211 e TUSS HM Escalpo total - tratamento cirurgico R$ 428, RN 211 e TUSS HM Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topografica (UT) R$ 79,20 2 RN 211 e TUSS HM Esfoliacao quimica media (por sessao) R$ 90,00 0 TUSS (sem HM Esfoliacao quimica profunda (por sessao) R$ 108,00 0 TUSS (sem HM Esfoliacao quimica superficial (por sessao) R$ 62,10 0 TUSS (sem HM Exerese de higroma cistico R$ 392, RN 211 e TUSS HM Exerese de higroma cistico no RN e lactente R$ 774, RN 211 e TUSS HM Exerese de Lesao com auto-enxertia R$ 165, RN 211 e TUSS HM Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos R$ 144, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor de pele e mucosas R$ 90, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor e rotacao de retalho musculocutaneo R$ 154, RN 211 e TUSS HM Exerese de unha R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes R$ 79,20 2 RN 211 e TUSS HM Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) R$ 45,00 2 TUSS (sem HM Expansao tissular (por sessao) R$ 21,60 2 RN 211 e TUSS HM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao R$ 345, RN 211 e TUSS HM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos cutaneos ou R$ 428, RN 211 e TUSS HM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância R$ 428, RN 211 e TUSS HM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho fasciocutaneo ou axial R$ 428, RN 211 e TUSS HM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos miocutaneos R$ 392, RN 211 e TUSS HM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos musculares R$ 392, RN 211 e TUSS HM Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo R$ 331, RN 211 e TUSS HM Face - Biopsia R$ 79,20 0 RN 211 e TUSS HM Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento) R$ 37, RN 211 e TUSS HM Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas R$ 79, RN 211 e TUSS HM Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Incisao e drenagem de flegmao R$ 62,10 0 RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 8 de 107

9 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao R$ 21,60 0 RN 211 e TUSS HM Lasercirurgia (por sessão) R$ 118,80 2 TUSS (sem HM Matricectomia por dobra inguenal R$ 62,10 0 RN 211 e TUSS HM Plastica em Z ou W R$ 108, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica R$ 367, RN 211 e TUSS HM Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) R$ 367, RN 211 e TUSS HM Retirada de corpo estranho subcutaneo R$ 45,00 1 RN 211 e TUSS HM Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico R$ 154, RN 211 e TUSS HM Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores R$ 154, RN 211 e TUSS HM Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico R$ 154, RN 211 e TUSS HM Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) R$ 154, RN 211 e TUSS HM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 154, RN 211 e TUSS HM Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Transeccao de retalho R$ 154, RN 211 e TUSS HM Transferencia intermediaria de retalho R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico de bridas constrictivas R$ 392, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas R$ 471, RN 211 e TUSS HM Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) R$ 45,00 0 RN 211 e TUSS HM Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessao R$ 28,80 2 TUSS (sem HM Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele R$ 392, RN 211 e TUSS HM Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais R$ 392, RN 211 e TUSS HM Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou musculares R$ 428, RN 211 e TUSS HM Tratamento de fistula cutanea R$ 79,20 2 RN 211 e TUSS HM Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares a laser/photoderm (por sessao) R$ 28,80 2 TUSS (sem HM TU parte moles - exerese R$ 108, RN 211 e TUSS HM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) R$ 79, RN 211 e TUSS HM Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico R$ 37,80 1 RN 211 e TUSS HM Cantoplastia ungueal R$ 62, RN 211 e TUSS HM Unha (enxerto) - tratamento cirurgico R$ 37, RN 211 e TUSS HM LÁBIO Lábio Biopsia de labio R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Excisao com plastica de vermelhao R$ 154, RN 211 e TUSS HM Excisao com reconstrucao a custa de retalhos R$ 306, RN 211 e TUSS HM Excisao com reconstrucao total R$ 547, RN 211 e TUSS HM Excisao em cunha R$ 37, RN 211 e TUSS HM Frenotomia labial R$ 45,00 0 RN 211 e TUSS HM Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio R$ 428, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao de sulco gengivo-labial R$ 180, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao total do labio R$ 547, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da macrostomia R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da microstomia R$ 154, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 9 de 107

10 BOCA Boca Alongamento cirurgico do palato mole R$ 392, RN 211 e TUSS HM Biopsia de boca R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais R$ 345, RN 211 e TUSS HM Excisao de tumor de boca com mandibulectomia R$ 504, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso R$ 154, RN 211 e TUSS HM Fistula orofacial - tratamento cirurgico R$ 180, RN 211 e TUSS HM Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia R$ 504, RN 211 e TUSS HM Palato-queiloplastia unilateral R$ 504, RN 211 e TUSS HM Palatoplastia com enxerto osseo R$ 504, RN 211 e TUSS HM Palatoplastia com retalho faringeo R$ 504, RN 211 e TUSS HM Palatoplastia com retalho miomucoso R$ 471, RN 211 e TUSS HM Palatoplastia parcial R$ 392, RN 211 e TUSS HM Palatoplastia total R$ 471, RN 211 e TUSS HM Plastica do ducto parotideo R$ 234, RN 211 e TUSS HM Língua LÍNGUA Frenotomia lingual R$ 45,00 0 RN 211 e TUSS HM Tumor de lingua - tratamento cirurgico R$ 133, RN 211 e TUSS HM Glândulas Salivares GLÂNDULAS SALIVARES Biopsia de glandula sublingual R$ 79, RN 211 e TUSS HM Excisao de glandula submandibular R$ 306, RN 211 e TUSS HM Exerese de ranula ou mucocele R$ 108, RN 211 e TUSS HM Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial R$ 392, RN 211 e TUSS HM Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais R$ 504, RN 211 e TUSS HM Parotidectomia total com conservacao do nervo facial R$ 471, RN 211 e TUSS HM Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial R$ 644, RN 211 e TUSS HM Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao R$ 306, RN 211 e TUSS HM Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula salivar R$ 108, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de glandula sublingual R$ 133, RN 211 e TUSS HM Faringe FARINGE Abscesso faringeo - qualquer area R$ 79, RN 211 e TUSS HM Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica R$ 154, RN 211 e TUSS HM Adeno-amigdalectomia R$ 234, RN 211 e TUSS HM Adenoidectomia R$ 154,80 2 RN 211 e TUSS HM Amigdalectomia das palatinas R$ 154, RN 211 e TUSS HM Amigdalectomia lingual R$ 154, RN 211 e TUSS HM Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe R$ 79, RN 211 e TUSS HM Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao R$ 21,60 0 RN 211 e TUSS HM Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio R$ 79,20 0 RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 10 de 107

11 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral R$ 108,00 1 RN 211 e TUSS HM Criptolise amigdaliana R$ 118, RN 211 e TUSS HM Faringolaringectomia R$ 608, RN 211 e TUSS HM Faringolaringoesofagectomia total R$ 864, RN 211 e TUSS HM Resseccao de nasoangiofibroma R$ 471, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) R$ 306, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal R$ 367, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia R$ 471, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia R$ 608, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tonsilectomia a laser R$ 118, TUSS (sem HM Tumor de boca ou faringe - resseccao R$ 306, RN 211 e TUSS HM Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) R$ 392, RN 211 e TUSS HM Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia R$ 392, TUSS (sem HM Adenoidectomia por videoendoscopia R$ 198,00 3 TUSS (sem HM Resseccao de nasoangiofibroma por R$ 705, TUSS (sem HM videoendoscopia Laringe LARINGE Alargamento de traqueotomia R$ 133, RN 211 e TUSS HM Aritenoidectomia microcirurgica R$ 180, RN 211 e TUSS HM Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa R$ 331, RN 211 e TUSS HM Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia faringea R$ 331, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor por via endoscopica R$ 180, RN 211 e TUSS HM Injecao intralaringea de toxina botulinica R$ 118, RN 211 e TUSS HM Laringectomia parcial R$ 471, RN 211 e TUSS HM Laringectomia total R$ 608, RN 211 e TUSS HM Laringofissura (inclusive com cordectomia) R$ 234, RN 211 e TUSS HM Laringotraqueoplastia R$ 392, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas R$ 180, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas R$ 154, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke R$ 180, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal R$ 180, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia para resseccao de papiloma R$ 180, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma R$ 154, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais) R$ 180, RN 211 e TUSS HM Reconstrução para fonação após laringectomia R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide R$ 345, RN 211 e TUSS HM Tiroplastia tipo 1 simples R$ 180, RN 211 e TUSS HM Tiroplastia tipo 2 ou 3 R$ 180, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal R$ 392, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) R$ 306, RN 211 e TUSS HM TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL Trauma Crânio-Maxilo- Facial quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 11 de 107

12 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) R$ 180, RN 211 e TUSS HM Reducao de fratura do malar (com fixacao) R$ 392, RN 211 e TUSS HM Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) R$ 367, RN 211 e TUSS HM Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) R$ 367, RN 211 e TUSS HM Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao R$ 154, RN 211 e TUSS HM Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao R$ 392, RN 211 e TUSS HM Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar eventual R$ 367, RN 211 e TUSS HM Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual R$ 392, RN 211 e TUSS HM Fratura naso etmoido orbito-etmoidal R$ 428, RN 211 e TUSS HM Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar R$ 471, RN 211 e TUSS HM Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual bloqueio R$ 547, RN 211 e TUSS HM Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao R$ 154, RN 211 e TUSS HM Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com R$ 392, RN 211 e TUSS HM Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento cranio-maxilar com R$ 428, RN 211 e TUSS HM Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar R$ 392, RN 211 e TUSS HM Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar R$ 392, RN 211 e TUSS HM Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e bloqueio R$ 504, RN 211 e TUSS HM Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio R$ 608, RN 211 e TUSS HM Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese, levantamento cranio- R$ 608, RN 211 e TUSS HM Retirada dos meios de fixacao (na face) R$ 79,20 2 RN 211 e TUSS HM CIRURGIA REPARATÓRIA E FUNCIONAL DA FACE Cirurgia Reparatória e Funcional da Face Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-mandibular R$ 428, RN 211 e TUSS HM Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo R$ 428, RN 211 e TUSS HM Osteotomias alveolo palatinas R$ 428, RN 211 e TUSS HM Osteotomias segmentares da maxila ou malar R$ 428, RN 211 e TUSS HM Osteotomia tipo Lefort I R$ 428, RN 211 e TUSS HM Osteotomia tipo Lefort II R$ 504, RN 211 e TUSS HM Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana R$ 547, RN 211 e TUSS HM Osteotomia cranio-maxilares complexas R$ 608, RN 211 e TUSS HM Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao intermaxilar R$ 180, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo R$ 547, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo R$ 608, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo mandibular R$ 608, RN 211 e TUSS HM Translocacao etmoido orbital para tratamento do R$ 644, TUSS (sem HM hipertelorismo miocutaneo associado a expansor SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE Sequelas de Trauma d a Face Osteoplastias etmoido orbitais R$ 504, RN 211 e TUSS HM Osteoplastias de mandibula R$ 471, RN 211 e TUSS HM Osteoplastias do arco zigomatico R$ 392, RN 211 e TUSS HM Osteoplastias da orbita R$ 547, RN 211 e TUSS HM Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal R$ 547,20 5 RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 12 de 107

13 FACE Face Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante R$ 428, RN 211 e TUSS HM Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores de tecidos - por estagio R$ 428, RN 211 e TUSS HM Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem neutorizacao R$ 428, RN 211 e TUSS HM Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital), sem neutorizacao R$ 428, RN 211 e TUSS HM Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal (regiao oral) com neurotizacao R$ 774, RN 211 e TUSS HM Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital e oral), com neutorizacao R$ 774, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares R$ 392, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial R$ 392, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial R$ 392, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao com rotacao do musculo temporal R$ 471, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor maligno de pele R$ 108, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula R$ 90, RN 211 e TUSS HM Madibula MADIBULA Biopsia de mandibula R$ 108, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM R$ 428, RN 211 e TUSS HM Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula R$ 428, RN 211 e TUSS HM Mandibulectomia total R$ 504, RN 211 e TUSS HM Pescoço PESCOÇO Cervicotomia exploradora R$ 306, RN 211 e TUSS HM Drenagem de abcesso cervical profundo R$ 180, RN 211 e TUSS HM Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) R$ 392, RN 211 e TUSS HM Esvaziamento cervical radical ampliado R$ 471, RN 211 e TUSS HM Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) R$ 306, RN 211 e TUSS HM Exerese de cisto branquial R$ 306, RN 211 e TUSS HM Exerese de cisto tireoglosso R$ 306, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical R$ 252, RN 211 e TUSS HM Linfadenectomia profunda R$ 180, RN 211 e TUSS HM Linfadenectomia superficial R$ 79, RN 211 e TUSS HM Neuroblastoma cervical - exerese R$ 644, RN 211 e TUSS HM Puncao-biopsia de pescoco R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Reconstrucao de esofago cervical R$ 471, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de corpo carotideo R$ 608, RN 211 e TUSS HM Retracao cicatricial cervical - por estagio R$ 392, RN 211 e TUSS HM Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estagio R$ 428, RN 211 e TUSS HM Torcicolo congenito - tratamento cirurgico R$ 392, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da lipomatose cervical R$ 306, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tireóide TIREÓIDE quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 13 de 107

14 Biopsia de tireoide R$ 62,10 0 RN 211 e TUSS HM Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervicotoracico R$ 547, RN 211 e TUSS HM Istmectomia ou nodulectomia R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tireoidectomia parcial R$ 306, RN 211 e TUSS HM Tireoidectomia total R$ 392, RN 211 e TUSS HM Paratireóide PARATIREÓIDE Biopsia de paratireoide R$ 234, RN 211 e TUSS HM Paratireoidectomia com toracotomia R$ 547, RN 211 e TUSS HM Reimplante de paratireoide previamente preservada R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario R$ 392, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo R$ 504, RN 211 e TUSS HM secundario Crânio CRÂNIO Cranioplastia R$ 392, RN 211 e TUSS HM Craniotomia descompressiva R$ 471, RN 211 e TUSS HM Craniotomia para tumores osseos R$ 392, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao craniana ou craniofacial R$ 644, RN 211 e TUSS HM Retirada de cranioplastia R$ 306, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da craniossinostose R$ 367, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento R$ 428, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio R$ 345, RN 211 e TUSS HM PÁLPEBRAS Pálpebras Abscesso de pálpebra - drenagem R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Biopsia de palpebra R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Blefarorrafia R$ 79,20 1 RN 211 e TUSS HM Calazio R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Cantoplastia lateral R$ 118, RN 211 e TUSS HM Cantoplastia medial R$ 118,80 2 RN 211 e TUSS HM Coloboma - com plastica R$ 216, TUSS (sem HM Correcao cirurgica de ectropio ou entropio R$ 234, RN 211 e TUSS HM Correção de bolsas palpebrais - unilateral R$ 154, TUSS (sem HM Dermatocalaze ou blefarocalaze unilateral R$ 234, RN 211 e TUSS HM Epicanto - correcao cirurgica unilateral R$ 198, RN 211 e TUSS HM Epilacao R$ 21,60 0 RN 211 e TUSS HM Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) R$ 90, RN 211 e TUSS HM Fissura palpebral - correcao cirurgica R$ 234, RN 211 e TUSS HM Lagoftalmo - correcao cirurgica R$ 198, RN 211 e TUSS HM Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor) R$ 198, RN 211 e TUSS HM Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por estagio R$ 234, RN 211 e TUSS HM Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral R$ 234, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumores palpebrais R$ 118, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 14 de 107

15 Retracao palpebral R$ 234, RN 211 e TUSS HM Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica R$ 198, RN 211 e TUSS HM Supercilio - reconstrucao total R$ 234, RN 211 e TUSS HM Sutura de palpebra R$ 79, RN 211 e TUSS HM Tarsorrafia R$ 118,80 3 RN 211 e TUSS HM Telecanto - correcao cirurgica unilateral R$ 198, RN 211 e TUSS HM Triquiase com ou sem enxerto R$ 154,80 3 RN 211 e TUSS HM Xantelasma palpebral - exérese - unilateral R$ 118,80 0 TUSS (sem HM Cavidade Orbitária CAVIDADE ORBITÁRIA Correcao da enoftalmia R$ 331, RN 211 e TUSS HM Descompressao de orbita ou nervo otico R$ 428, RN 211 e TUSS HM Exenteracao com osteotomia R$ 392, RN 211 e TUSS HM Exenteracao de orbita R$ 471, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) palpebra, cavidade R$ 705, RN 211 e TUSS HM Fratura de orbita - reducao cirurgica R$ 392, RN 211 e TUSS HM Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo R$ 471, RN 211 e TUSS HM Implante secundario de orbita R$ 165, RN 211 e TUSS HM Microcirurgia para tumores orbitarios R$ 705, RN 211 e TUSS HM Reconstituicao de paredes orbitarias R$ 428, RN 211 e TUSS HM Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio R$ 367, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio R$ 428, RN 211 e TUSS HM Tumor de orbita - exerese R$ 471, RN 211 e TUSS HM Conjuntiva CONJUNTIVA Autotransplante conjuntival R$ 118, RN 211 e TUSS HM Biopsia de conjuntiva R$ 28,80 1 RN 211 e TUSS HM Enxerto de membrana amniotica R$ 90,00 3 TUSS (sem HM Infiltracao subconjuntival R$ 14,40 0 RN 211 e TUSS HM Plastia de conjuntiva R$ 133, TUSS (sem HM Pterigio - exerese R$ 90,00 0 RN 211 e TUSS HM Reconstituicao de fundo de saco R$ 198, RN 211 e TUSS HM Sutura de conjuntiva R$ 62,10 0 RN 211 e TUSS HM Transplante de limbo R$ 306, TUSS (sem HM Tumor de conjuntiva - exerese R$ 90,00 0 RN 211 e TUSS HM Córnea CÓRNEA Cauterizacao de cornea R$ 28,80 0 RN 211 e TUSS HM Ceratectomia superficial - monocular R$ 90,00 3 RN 211 e TUSS HM Corpo estranho da cornea - retirada R$ 28,80 3 RN 211 e TUSS HM PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular R$ 306, RN 211 e TUSS HM Recobrimento conjuntival R$ 90,00 0 RN 211 e TUSS HM Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) R$ 165, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 15 de 107

16 Tarsoconjuntivoceratoplastia R$ 306, RN 211 e TUSS HM Fotoablacao de superficie convencional - PRK R$ 306,00 0 RN 211 e TUSS HM Delaminação corneana com fotoablação estromal - R$ 471,60 0 RN 211 e TUSS HM LASIK Câmara Anterior CÂMARA ANTERIOR Paracentese da camara anterior R$ 62,10 1 RN 211 e TUSS HM Reconstrucao da camara anterior R$ 428, RN 211 e TUSS HM Remocao de hifema R$ 306, RN 211 e TUSS HM Retirada de corpo estranho da camara anterior R$ 306, RN 211 e TUSS HM Cristalino CRISTALINO Capsulotomia YAG ou cirurgica R$ 144,00 3 RN 211 e TUSS HM Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao R$ 504, RN 211 e TUSS HM Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao R$ 428, RN 211 e TUSS HM Facectomia sem implante R$ 306, RN 211 e TUSS HM Fixacao iriana de lente intra-ocular R$ 306, RN 211 e TUSS HM Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana R$ 306, RN 211 e TUSS HM Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com R$ 144,00 3 RN 211 e TUSS HM yag-laser Corpo Vítreo CORPO VÍTREO Biopsia de tumor via pars plana R$ 144, RN 211 e TUSS HM Biopsia de vitreo via pars plana R$ 90, RN 211 e TUSS HM Endolaser/Endodiatermia R$ 144, RN 211 e TUSS HM Implante de silicone intravitreo R$ 144, RN 211 e TUSS HM infusao de perfluocarbono R$ 144, RN 211 e TUSS HM Membranectomia EPI ou sub-retiniana R$ 306, RN 211 e TUSS HM Retirada de corpo estranho R$ 306, RN 211 e TUSS HM Retirada de oleo de silicone via pars plana R$ 367,20 3 RN 211 e TUSS HM Troca fluido gasosa R$ 144, RN 211 e TUSS HM Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese R$ 504, RN 211 e TUSS HM Vitrectomia anterior R$ 306, RN 211 e TUSS HM Vitrectomia vias pars plana R$ 471, RN 211 e TUSS HM Esclera ESCLERA Biopsia de esclera R$ 62,10 1 RN 211 e TUSS HM Enxerto de esclera (qualquer tecnica) R$ 428,40 4 RN 211 e TUSS HM Sutura de esclera R$ 306,00 1 RN 211 e TUSS HM Bulbo Ocular BULBO OCULAR Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante R$ 306, RN 211 e TUSS HM Injecao retrobulbar R$ 28,80 1 RN 211 e TUSS HM Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares R$ 428, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 16 de 107

17 IRIS E CORPO CILIAR Iris e Corpo Ciliar Biopsia de iris e corpo ciliar R$ 118,80 1 RN 211 e TUSS HM Cicloterapia - qualquer tecnica R$ 144, RN 211 e TUSS HM Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas R$ 331, RN 211 e TUSS HM Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares R$ 367, RN 211 e TUSS HM Drenagem de descolamento de coroide R$ 144, RN 211 e TUSS HM Fototrabeculoplastia (laser) R$ 144,00 2 RN 211 e TUSS HM Goniotomia ou trabeculotomia R$ 428, RN 211 e TUSS HM Iridectomia (laser ou cirurgica) R$ 144,00 2 RN 211 e TUSS HM Iridociclectomia R$ 471,60 5 RN 211 e TUSS HM Sinequiotomia (cirurgica) R$ 144, RN 211 e TUSS HM Sinequiotomia (laser) R$ 144,00 3 RN 211 e TUSS HM Músculos MÚSCULOS Biopsia de musculos R$ 62,10 2 RN 211 e TUSS HM Cirurgia com sutura ajustavel R$ 306, RN 211 e TUSS HM Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular R$ 331, RN 211 e TUSS HM Estrabismo horizontal - monocular R$ 306, RN 211 e TUSS HM Injecao de toxina botulinica - monocular R$ 90,00 0 RN 211 e TUSS HM Retina RETINA Aplicacao de placa radiativa episcleral R$ 306, RN 211 e TUSS HM Biopsia de retina R$ 118, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar R$ 471, RN 211 e TUSS HM Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular R$ 144,00 2 RN 211 e TUSS HM Infusao de gas expansor R$ 118,80 4 RN 211 e TUSS HM Pancrioterapia periferica R$ 234, RN 211 e TUSS HM Remocao de implante episcleral R$ 118, RN 211 e TUSS HM Retinopexia com introflexao escleral R$ 428, RN 211 e TUSS HM Retinopexia pneumatica R$ 234,00 3 RN 211 e TUSS HM Retinopexia profilatica (criopexia) R$ 118,80 2 RN 211 e TUSS HM Retinotomia relaxante R$ 144,00 4 TUSS (sem HM Vias Lacrimais VIAS LACRIMAIS Cirurgia da glandula lacrimal R$ 234, RN 211 e TUSS HM Dacriocistectomia - unilateral R$ 234, RN 211 e TUSS HM Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral R$ 367, RN 211 e TUSS HM Fechamento dos pontos lacrimais R$ 28,80 0 RN 211 e TUSS HM Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material R$ 234, RN 211 e TUSS HM Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM PAVILHÃO AURICULAR Pavilhão Auricular quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 17 de 107

18 Biopsia de pavilhão auricular R$ 37,80 0 RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao auricular (tempo facial) R$ 705, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor com fechamento primario R$ 90, RN 211 e TUSS HM Outros defeitos congenitos que não a microtia R$ 428, TUSS (sem HM Reconstrucao de orelha - retoques R$ 154, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - por estagio R$ 428, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao total de orelha (unico estagio) R$ 367, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso temporal R$ 504, RN 211 e TUSS HM Resseccao subtotal ou total de orelha R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular R$ 154, RN 211 e TUSS HM Orelha Externa ORELHA EXTERNA Aspiracao auricular ou curativo R$ 21,60 1 RN 211 e TUSS HM Biopsia (orelha externa) R$ 79,20 1 RN 211 e TUSS HM Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral R$ 198, RN 211 e TUSS HM Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio R$ 79,20 0 RN 211 e TUSS HM Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral R$ 108,00 1 RN 211 e TUSS HM Estenose de conduto auditivo externo - correcao R$ 331, RN 211 e TUSS HM Furunculo - drenagem (ouvido) R$ 37,80 1 RN 211 e TUSS HM Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com desbridamento R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tumor benigno de conduto auditivo externo - R$ 108,00 1 RN 211 e TUSS HM exerese Orelha Média ORELHA MÉDIA Cauterizacao de membrana timpanica R$ 14,40 1 RN 211 e TUSS HM Estapedectomia ou estapedotomia R$ 428, RN 211 e TUSS HM Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal R$ 504, RN 211 e TUSS HM Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico R$ 180, RN 211 e TUSS HM Glomus jugular - resseccao R$ 774, RN 211 e TUSS HM Glomus timpanicus - resseccao R$ 392, RN 211 e TUSS HM Mastoidectomia simples ou radical modificada R$ 428, RN 211 e TUSS HM Ouvido congenito - tratamento cirurgico R$ 504, RN 211 e TUSS HM Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio) R$ 28,80 0 RN 211 e TUSS HM Timpano-mastoidectomia R$ 608, RN 211 e TUSS HM Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular R$ 428, RN 211 e TUSS HM Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral R$ 367, RN 211 e TUSS HM Timpanotomia exploradora - unilateral R$ 108,00 2 RN 211 e TUSS HM Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral R$ 216,00 2 RN 211 e TUSS HM Paracentese do tímpano, unilateral, em R$ 108,00 1 RN 211 e TUSS HM hospital/anest. geral Otelha Interna OTELHA INTERNA Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco endolinfatico ou shunt Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo ao ganglio geniculado Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao meato acustico interno R$ 547, RN 211 e TUSS HM R$ 644, RN 211 e TUSS HM R$ 705, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 18 de 107

19 Enxerto total do nervo facial intratemporal R$ 644, RN 211 e TUSS HM Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo, translabirintico, fossa media) R$ 705, RN 211 e TUSS HM Implante coclear (exceto a protese) R$ 644, RN 211 e TUSS HM Injecao de drogas intratimpanicas R$ 14,40 1 TUSS (sem HM Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao R$ 644, RN 211 e TUSS HM Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior R$ 644, RN 211 e TUSS HM Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao R$ 705, RN 211 e TUSS HM Resseccao do osso temporal R$ 705, RN 211 e TUSS HM Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media R$ 705, RN 211 e TUSS HM NARIZ Nariz Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem R$ 79,20 2 RN 211 e TUSS HM Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral R$ 108, RN 211 e TUSS HM Alongamento de columela R$ 306, RN 211 e TUSS HM Biopsia de nariz R$ 37,80 1 RN 211 e TUSS HM Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral R$ 79,20 1 RN 211 e TUSS HM Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral) R$ 37,80 1 RN 211 e TUSS HM Corpos estranhos - retirada em consultorio R$ 45,00 0 RN 211 e TUSS HM Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital R$ 90,00 1 RN 211 e TUSS HM Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) R$ 37,80 3 RN 211 e TUSS HM Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral R$ 392, RN 211 e TUSS HM Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia - unilateral R$ 392, RN 211 e TUSS HM Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario - unilateral R$ 392, RN 211 e TUSS HM Epistaxe - tamponamento antero-posterior R$ 133, RN 211 e TUSS HM Epistaxe - tamponamento anterior R$ 79,20 1 RN 211 e TUSS HM Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral R$ 154, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) piramide nasal R$ 705, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor nasal por via endoscopica R$ 154, RN 211 e TUSS HM Fechamento de fistula liqorica-transnasal R$ 345, RN 211 e TUSS HM Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intranasal R$ 345, RN 211 e TUSS HM Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso R$ 154, RN 211 e TUSS HM Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso R$ 144,00 2 RN 211 e TUSS HM Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal R$ 392, RN 211 e TUSS HM Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina R$ 392, RN 211 e TUSS HM Ozena - tratamento cirurgico R$ 331, RN 211 e TUSS HM Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica R$ 392, RN 211 e TUSS HM Polipectomia - unilateral R$ 90,00 2 RN 211 e TUSS HM Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio R$ 428, RN 211 e TUSS HM Reconstrucao total de nariz - por estagio R$ 428, RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumores malignos transnasais R$ 345, RN 211 e TUSS HM Rinectomia parcial R$ 154, RN 211 e TUSS HM Rinectomia total R$ 306, RN 211 e TUSS HM Rinoplastia reparadora R$ 345, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 19 de 107

20 Rinosseptoplastia funcional R$ 504, RN 211 e TUSS HM Septoplastia (qualquer tecnica sem video) R$ 345, RN 211 e TUSS HM Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica R$ 37,80 1 RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico da atresia narinaria R$ 180, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita R$ 428, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico do rinofima R$ 154, RN 211 e TUSS HM Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela R$ 428, RN 211 e TUSS HM Tratamento de deformidade traumatica nasal R$ 392, RN 211 e TUSS HM Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral R$ 234, RN 211 e TUSS HM Tumor intranasal - exerese por via transnasal R$ 180, RN 211 e TUSS HM Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral R$ 79, RN 211 e TUSS HM Turbinoplastia por radiofrequencia R$ 133, TUSS (sem HM Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia R$ 108,00 2 TUSS (sem HM Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia R$ 547, TUSS (sem HM Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por videoendoscopia R$ 547, TUSS (sem HM Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia R$ 471, TUSS (sem HM Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia R$ 547, TUSS (sem HM Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia R$ 705, TUSS (sem HM Septoplastia por videoendoscopia R$ 392, TUSS (sem HM Seios Paranasais SEIOS PARANASAIS Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina R$ 471, RN 211 e TUSS HM Antrostomia maxilar intranasal R$ 180, RN 211 e TUSS HM Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar R$ 392, RN 211 e TUSS HM Cisto naso-alveolar e globular - exerese R$ 154, RN 211 e TUSS HM Descompressao transetmoidal do canal optico R$ 504, RN 211 e TUSS HM Etmoidectomia externa R$ 331, RN 211 e TUSS HM Etmoidectomia intranasal R$ 331, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica seios...(tempo facial) R$ 705, RN 211 e TUSS HM Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica R$ 154, RN 211 e TUSS HM Fistula oro-antral - tratamento cirurgico R$ 345, RN 211 e TUSS HM Fistula oronasal - tratamento cirurgico R$ 345, RN 211 e TUSS HM Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita R$ 504, RN 211 e TUSS HM Maxilectomia parcial R$ 345, RN 211 e TUSS HM Maxilectomia total R$ 471, RN 211 e TUSS HM Polipo antro-coanal de Killiam - exerese R$ 180, RN 211 e TUSS HM Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina R$ 79,20 1 RN 211 e TUSS HM Resseccao de tumor benigno R$ 306, RN 211 e TUSS HM Seios paranasais - biopsia, qualquer via R$ 133,20 1 RN 211 e TUSS HM Sinusectomia maxilar - via endonasal R$ 331, RN 211 e TUSS HM Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via coronal R$ 345, RN 211 e TUSS HM Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa R$ 345, RN 211 e TUSS HM Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc R$ 306, RN 211 e TUSS HM Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima R$ 331, RN 211 e TUSS HM quarta-feira, 26 de outubro de 2011 Página 20 de 107

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