Sessão clínica. Doença renal crónica Relação com a flora intestinal e impacto da alimentação. Pedro Campos, MD Ana Pires, MD PhD

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2 Sessão clínica Doença renal crónica Relação com a flora intestinal e impacto da alimentação Pedro Campos, MD Ana Pires, MD PhD Serviço de Nefrologia 10 Março 2016

3 Sumário Microbioma Intestinal Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença Eixo Rim-Intestino o Disbiose na Doença renal crónica o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV Interacção Dieta-Microbioma Intestinal Estratégias para regular o microbioma intestinal

4 Sumário Microbioma Intestinal Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença Eixo Rim-Intestino o Disbiose na Doença renal crónica o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV Interacção Dieta-Microbioma Intestinal o Estratégias para regular o microbioma intestinal

5 Definições Microbioma: todos os microorganismos que colonizam de forma permanente o aparelho GI humano Microbiota ou Flora intestinal: populações de microorganismos presentes no intestino

6 Genoma Humano Microbioma

7 Árvore Filogenética do Microbioma Intestinal

8 Modificação da Flora Intestinal

9 Homeostasia circadiana

10 O que influencia o microbioma intestinal?

11 O que influencia o microbioma intestinal?

12 Sumário Microbioma Intestinal Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença Eixo Rim-Intestino o Disbiose na Doença renal crónica o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV Interacção Dieta-Microbioma Intestinal o Estratégias para regular o microbioma intestinal

13 Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença

14 Papel do microbioma humano

15 Microbioma Intestinal Doença

16 Diabetes 2010: 285 milhões (~6%) 2030: 50% sem 438 milhões (~8%) diagnóstico US 2010: 25,8 milhões DM 79 milhões PreD 1:3 nascimentos DM India 50 milhões 7 10% China 1:4 92 milhões DM 148 milhões PreD 60% sem diagnóstico

17 Obesidade/excesso peso 27,5% Idade>20

18 O microbioma promove obesidade

19 Perturbação do ritmo circadiano aumenta a susceptibilidade para a obesidade

20 Metabolismo Microbiano

21 Metabolismo Microbiano

22 Colina e Fermentação proteica

23 Colina e Fermentação proteica

24 Produção de TMAO pelo microbioma Koeth et al, Nat Med 2013, Tang & Hazen, J clin Invest 2014

25 Níveis séricos de TMAO e risco de DCV e Eventos Cardíacos

26 Sumário Microbioma Intestinal Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença Eixo Rim-Intestino odisbiose na Doença renal crónica oimpacto clínico na progressão da DRC e na DCV Interacção Dieta-Microbioma Intestinal Estratégias para regular o microbioma intestinal

27 Eixo Rim-Intestino ALIMENTOS ASSIMILAÇÃO NO INTESTINO DELGADO FERMENTAÇÃO NO COLON PELO MICROBIOMA PRODUÇAO DE NUMEROSOS METABOLITOS CONJUGADOS NO FIGADO EXCRETADOS PELO RIM

28 Eixo Rim-Intestino ALIMENTOS ASSIMILAÇÃO NO INTESTINO DELGADO FERMENTAÇÃO NO COLON PELO MICROBIOMA PRODUÇAO DE NUMEROSOS METABOLITOS CONJUGADOS NO FIGADO EXCRETADOS PELO RIM

29 CLEARANCE RENAL PRODUÇÃO E ABSORÇÃO NO COLON Eixo Rim-Intestino ALIMENTOS ASSIMILAÇÃO NO INTESTINO DELGADO FERMENTAÇÃO NO COLON PELO MICROBIOMA PRODUÇAO DE NUMEROSOS METABOLITOS CONJUGADOS NO FIGADO EXCRETADOS PELO RIM ACUMULAÇÃO NA DOENÇA RENAL

30 Eixo Rim-Intestino QUE EVIDÊNCIA?

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33 Os solutos derivados do microbioma acumulam-se em elevados níveis

34 A DOENÇA RENAL CRÓNICA ALTERA A FLORA INTESTINAL A flora intestinal de doentes em diálise mostrou diferenças marcadas em 190 unidades taxonómicas operacionais, incluindo expansão de famílias de bactérias que possuem a urease, uricase e enzimas produtoras de p-cresol e indol.

35 DISBIOSE NA DRC Crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado Quantidade bacteriana ~100 vezes DRC E5D Diminuição da diversidade Menor nº de bifidobacteria e lactobacilos Depleção de bactérias produtoras de SCFA Expansão de famílias de bactérias produtoras Urease e Uricase Enzimas formadoras de p-cresol e indol A causa de DRC também pode influenciar o perfil do microbioma

36 Factores q promovem a disbiose na DRC Consumo de dietas pobre em fibras (restrição de alimentos ricos em potássio como frutas e vegetais) trânsito intestinal na DRC (> % obstipação multifactorial) tempo produção e absorção intestinal de toxinas urémicas assimilação de proteínas no intestino delgado amónia modificação ph luminal Terapêuticas: Quelantes do Fósforo, Antibióticos, etc

37 Toxinas urémicas que se originam do metabolismo do microbioma no colon

38 P-Cresol sulfato e Indoxil Sulfato são Nefrotóxicos PROGRESSÃO DA DOENÇA RENAL MORTE CELULAR Índice transição epitéliomesênquima Esclerose glomerular Fibrose Intersticial

39 Níveis séricos de p-cresol sulfato e indol sulfato associam-se à progressão da doença renal crónica

40 Níveis Elevados de Colina na dieta/tmao Contribui para Fibrose Renal Progressiva

41 Níveis elevados de TMAO em doentes com DRC estão associados a elevado risco de mortalidade

42 Sumário Microbioma Intestinal Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença Eixo Rim-Intestino odisbiose na Doença renal crónica oimpacto clínico na progressão da DRC e na DCV Interacção Dieta-Microbioma Intestinal Estratégias para regular o microbioma intestinal

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44 ALIMENTAÇÃO, Doença Cardiovascular e Doença Renal Crónica

45 Conteúdo Alimentar em Proteína/Fibra Fermentação Sacarolítica Fermentação Proteolítica

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47 AUMENTO DE FIBRA NA DIETA

48 PADRÃO DA DIETA: VEGETARIANA vs OMNÍVORA

49 Adesão à dieta Mediterrânica baixa níveis urinários de TMAO

50 A influência da DRC no Metabolismo do Microbioma Intestinal PLS=PERFIL METABÓLICO FECAL

51 A influência da DRC no Metabolismo do Microbioma Intestinal PLS=PERFIL METABÓLICO FECAL

52 Adoçantes não calóricos (NAS) induzem intolerância à glucose através da disbiose do microbioma SACARINA SUCRALOSE ASPARTAME Suez et, 2014 Nature

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58 ESTUDOS CLÍNICOS DE VALIDAÇÃO

59 Sumário Microbioma Intestinal Microbioma Intestinal na Saúde e na Doença Eixo Rim-Intestino o Disbiose na Doença renal crónica o Impacto clínico na progressão da DRC e na DCV Interacção Dieta-Microbioma Intestinal Estratégias para regular o microbioma intestinal

60 Suplementação da alimentação com fibra

61 MODULAÇÃO DO MICROBIOMA REDUÇÃO DE TOXINAS BACTERIANAS PREBIÓTICO Hidratos de carbono não digeríveis que estimulam selectivamente a proliferação e/ou actividade de populações de bactérias benéficas no colon. PROBIÓTICOS Microrganismos vivos que quando ingeridos em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde

62 MODULAÇÃO DO MICROBIOMA REDUÇÃO DE TOXINAS BACTERIANAS PREBIÓTICO Hidratos de carbono não digeríveis que estimulam selectivamente a proliferação e/ou actividade de populações de bactérias benéficas no colon. PROBIÓTICOS Microrganismos vivos que quando ingeridos em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde + = SIMBIÓTICO

63 FONTES ALIMENTARES DOS PREBIÓTICOS Alho Cebola Espargos Mel Ervilhas Bananas Beringela Alho-francês Alcachofra de Jerusalém Chicória Sementes Nozes, amêndoas e avelãs Sementes Feijão de soja

64 SUPLEMENTOS PREBIÓTICOS Oligossacáridos não digeríveis bifidogénicos: Inulina Fruto-oligossacáridos

65 PROBIÓTICOS MAIS COMUNS

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69 Há evidência ainda limitada, mas que suporta a eficácia dos pre e probióticos na reduçao do p- cresol sulfato e indoxil sulfato na DRC

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71 Em súmula: A alimentação tem um impacto major na composição e função do microbioma no intestino. A obesidade, a diabetes, a doença cardiovascular e a doença renal crónica, entre outras, associam-se a floras intestinais disbióticas distintas. O conteúdo da dieta deve ter uma razão elevada fibras/proteínas, ie rica em vegetais e fruta. No entanto, na DRC o aporte de K pode implicar restrições pelo que deve ser monitorizado. Os simbióticos com a combinação de pre e probióticos são provavelmente mais eficazes na modulação da flora intestinal.

72 Em súmula: Os adoçantes artificiais promovem alterações do microbioma e portanto podem aumentar o risco de obesidade e diabetes. O estudo metabolómico intestinal é uma área de investigação em crescendo, aguardando-se estudos que incluam por exemplo o efeito: o Aditivos nos alimentos o Açucares o Pesticidas o etc, etc

73

74 Tem a pressão arterial elevada? Tem diabetes? Está com excesso de peso? Fuma? Tem mais de 50 anos? Tem história familiar de doença renal? Tem alguma doença renal? Se alguma resposta é SIM Deve consultar seu Médico de Família

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