Dor na Criança Não Oncológica

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1 Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor Equipe de Controle de Dor Divisão de Anestesia HCFMUSP Dor na Criança Não Oncológica Sandra Caires Serrano, MD, MSc Pediatra, Neurologista Infantil, Dor e Cuidados Paliativos Assistente de Ensino Emergência Pediátrica H. Santa Marcelina Itaquera Responsável pelo Serviço de Cuidados Paliativos Departamento de Dor e Cirurgia Funcional A.C.Camargo Cancer Center SP scserrano@uol.com.br São Paulo, 03 de agosto de 2016

2 Conceito de Dor Total ESPIRITUAIS PSICOLÓGICOS SOCIAIS SOCIAIS DOR PSICOLÓGICOS CULTURAIS Cicely Saunders FAMILIAR

3 DOR SOFRIMENTO O controle da dor física perde o seu significado quando o paciente não consegue usufruir a vida

4 Comunicação EXPRESSÃO VERBAL EXPRESSÃO NÃO VERBAL + 30% 70%

5 Mito 1 É difícil avaliar os níveis de dor de bebês e crianças jovens e é inseguro prescrever opióides para sua dor persistente.

6 Mito 2 As crianças podem ser tratadas como pequenos adultos.

7 Mito 3 As crianças não sabem que estão morrendo a menos que nós dissermos que elas estão.

8 Prevalência de sintomas Wolfe, J. NEJM, 2000.

9 Passado recente : World Health Organization (WHO) e International Association for the Study of Pain (IASP) organizam uma conferência internacional sobre dor no câncer e cuidados paliativos em crianças 1998: é publicado Cancer Pain Relief and Palliative Care in Children Acetaminofeno Codeína Morfina Amitriptilina Carbamazepina Gabapentina

10 Impacto familiar Valorizar Dor na Criança Dor Ansiedade Vivências familiares anteriores e significados Medo do sofrimento Sofrimento pela impotência O confronto com a perspectiva da morte

11 Indicadores Comportamentais da Choro Dor em Crianças Inquietação, Irritabilidade Afastamento da interação social Distúrbio do sono Caretas Defesa Não é facilmente consolado Come menos Brinca menos Redução da atenção

12 Fatores que modificam a expressão da dor na criança: idade, sexo, nível cognitivo, percepção que a criança tem da dor, experiências dolorosas prévias, aprendizado, padrões culturais, relações familiares e comportamento dos pais, repercussões da dor na rotina da criança: comparecimento às aulas, participação em atividades esportivas, sociais e tarefas domésticas.

13 Estado da Arte no controle de sintomas Manejo Farmacológico Politerapia analgésica Manejo não farmacológico Técnicas integrativas Abordagem psicológica Reabilitação Técnicas intervencionistas Espiritualidade

14 Procedimentos Pontuais 4 Pontos não negociáveis Anestesia tópica Posicionamento Técnicas de distração Sucrose se < 12 meses

15 Fonte internet

16 1) Pela Escada 2) Pelo Relógio 3) Pela Boca 4) Pelo Paciente 5) Atenção ao detalhe Escada Analgésica - OMS 86 / Técnicas intervencionistas 2 2 Opióide para dor moderada-intensa ± não-opióide ± adjuvante 1 1 Não-opióide ± adjuvante Opióide para dor leve-moderada ± não-opióide ± adjuvante OMS

17 Escada Analgésica em Crianças Maiores 1) Pela Escada 2) Pelo Relógio 3) Pela Boca 4) Pelo Paciente 5) Atenção ao detalhe WHO maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente Técnicas intervencionistas 1 1 DOR MODERADA A INTENSA Morfina DOR LEVE Paracetamol Ibuprofeno OMS

18 OMS Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes Dose Via oral Dose Via oral Dose Via oral Dose máxima diária Medicação Neonatos Crianças Crianças 0-29 dias 30 dias-3 meses 3-12 meses 1-12 anos Paracetamol 5-10 mg/kg cada 6-8h* 10 mg/kg cada 4-6h mg/kg cada 4-6h** Neonatos e crianças maiores: 4 doses/dia Ibuprofeno 5-10 mg/kg cada 6-8h Crianças: 40 mg/kg/dia * Cças desnutridas têm maior probabilidade de toxicidade em dose- padrão. ** Máximo de 1 grama/dose.

19 OMS Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes Evidências: Crianças de todas as faixas etárias (inclusive prematuros extremos] são capazes de sentir dor decorrente da própria doença, dos procedimentos terapêuticos e diagnósticos, do trauma e dos procedimentos cirúrgicos. Em crianças com dor tratada de forma inadequada: estresse comportamental, alterações psicológicas recuperação prolongada, respostas alteradas a estímulos dolorosos, risco aumentado de alterações comportamentais e cognitivas com o passar do tempo. Anand KJS, Hickey PR, 1987; Fitgerald M, Beggs S, 2001; Grunau RE et al, 2005; Klein VC et al, 2009; Harrison D, 2010.

20 OMS Diretrizes para o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças doentes Preconceitos de pais e profissionais de saúde: morfina, metadona, e outros opióides associam-se à crenças sociais, culturais e familiares de que são medicações muito fortes para crianças; com muitos efeitos adversos, e que podem levar ao vício. Fatores que explicam o sub-tratamento da dor em crianças: A falta de conhecimento no manejo da dor; O entendimento errado sobre freqüência e intensidade dos efeitos adversos, especialmente quanto depressão respiratória; O temor de que opióides possam encurtar a expectativa de vida O preconceito de que o aumento da dose de opióide causará tolerância e a medicação não terá efeito quando a doença progredir. Albano, 1993; Drake et al., 2003; Brown et al., 1993; Mack et al, 2005.

21 A criança maior e o uso de opióides Indicações: na Dor Pós-Operatória Morfina: dor moderada a intensa sem resposta aos analgésicos comuns e/ou bloqueios regionais e/ou opióides fracos. Fentanil: Via nasal Via peridural Em infusão intravenosa contínua e em bolus OMS maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente

22 A criança maior e o uso de opióides Indicações: na Dor Pós-Operatória Tramadol e Codeína: opióides fracos com grandes variabilidades farmacogenéticas em relação à metabolização e igual ou superior incidência de náuseas e vômitos em relação aos opióides fortes. Metadona e Nalbufina na Analgesia Pós-Operatória: Raras evidências em crianças. OMS maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente

23 A criança maior e o uso de opióides Embora com muito baixa qualidade de evidências, a OMS recomenda fortemente as recomendações à seguir: OMS maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente

24 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 1: A escada analgésica de 3 degraus foi abandonada em favor da escada analgésica de 2 degraus dar preferência a pequenas doses de opióides fortes ao invés da utilização de opióides fracos como codeína e tramadol, no caso dos analgésicos não opióides serem insuficientes para o alívio da dor. OMS maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente

25 A criança maior e o uso de opióides Justificativa da Recomendação 1: Codeína é um opióide "fraco", disponível e antes recomendado em Pediatria para dor moderada. Codeína tem problemas de segurança e eficácia relacionadas a variabilidade genética da biotransformação. Em um pró-fármaco que é convertido no seu metabólito ativo morfina pela enzima CYP2D6. A eficácia de um pró-fármaco depende da quantidade do metabólito ativo formado. Expressões variáveis das enzimas envolvidas na biotransformação dos pró-fármacos podem levar a grandes diferenças nas taxas de conversão e da concentração plasmática do metabólito ativo de forma interindividual e inter-étnica. OMS maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente

26 Justificativa da Recomendação 1 Codeína No feto, a atividade do CYP2D6 está ausente ou é < 1% dos valores de adultos, aumentando com o nascimento. O valor da conversão não é 25% dos valores de adultos em crianças < de 5 anos o efeito analgésico é (muito) baixo ou ausente em recém-nascidos e crianças pequenas. A porcentagem de metabolizadores pobres varia em grupos étnicos de 1% a 30%, resultando em ineficácia em grande número de pacientes, incluindo crianças. Inversamente, metabolizadores rápidos e extensos de codeína têm risco de toxicidade grave de opióide, devido a conversão elevada e descontrolada de codeína em morfina. Faltam dados sobre outros opióides de potência intermédia para uso em Pediatria.

27 Justificativa da Recomendação 1 Tramadol É um analgésico opióide considerado efetivo para dor moderada. Não há evidência disponível quanto sua eficácia e segurança em crianças. O tramadol não está licenciado para uso pediátrico em vários países. Mais pesquisas sobre tramadol são necessárias. Se a intensidade da dor associada a uma doença é avaliada como moderada ou intensa, é indicado uso de opióide forte a morfina é a escolha para o 2º passo, embora outros opióides fortes devam ser considerados e disponibilizados para assegurar uma alternativa à morfina em caso de efeitos secundários intoleráveis. OMS maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente

28 O tramadol É metabolizado no fígado em (o-desmetiltramadol) = M1 que é farmacologicamente ativo O metabolismo pelo sistema de citocromos é o fator determinante responsável por sua analgesia. Tanto o composto de origem quanto seu metabolito ativo M1 ligam-se a receptores opióides tipo mü. O metabolito M1 foi estimado como 200 X mais potente do que o composto de origem em ligação ao receptor opióide mü.

29 O tramadol O tramadol é um fármaco que exerce dois mecanismos de ação distintos e complementares: atividade opioidérgica de baixa intensidade e atividade monoaminérgica (noradranérgica e serotoninérgica) não opioidérgica sobre as vias de controle inibitório descendentes.

30 O tramadol Metabolismo dependente da atividade de CYP2D6 7% da população = redução da atividade do CYP2D6 = metabolizadores pobres de tramadol, produzindo 20% maior nível plasmático de tramadol e 40% menor nível plasmático de metabólito M1 do que as pessoas que são metabolizadores extensas da CYP2D6 risco de resposta analgésica menos intensa do que metabolizadores intermediários ou os grandes metabolizadores. 5% da população pode ser metabolizadora ultrarápida = produzem níveis mais elevados do metabólito M1 ativo, o que pode levar a toxicidade

31 Cautela com uso de tramadol na infância Depressão respiratóra Crises convulsivas Interrupção abrupta do tramadol após uso por longo prazo = risco de abstinência Sintomas típicos de abstinência incluem os relacionados com a retirada abrupta de opióides: irritabilidade e agitação, insônia, taquicardia, tremor, sudorese, vômitos ou diarréia. Alguns pacientes podem apresentar sintomas associados à interrupção abrupta de ISRS tais como ansiedade, ataques de pânico, alucinações, confusão e dormência ou formigamento das extremidades. Pacientes em uso de tramadol por longo prazo devem ser considerados com risco para síndrome de abstinência e sua retirada deve ser cuidadosa Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. Pediatric Pharmacotherapy Available form: URL:http// clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].

32 Cautela com uso de tramadol na infância Efeitos adversos relatados em ensaios pediátricos: náuseas e vômitos em aproximadamente 10-19% dos pacientes tonturas e cefaléia em 17-19% sonolência em 8% prurido em 7-13% Buck Marcia L. Tramadol: Weighing the Risks in Children. Pediatric Pharmacotherapy Available form: URL:http// clinical/departments/pediatrics/education/pharm-news/home.html [2016 jun 10].

33 A Escada de 2 degraus - crianças Escada de 2 degraus indica uso de baixas doses de analgésicos opióides para dor moderada ao invés de opióides fracos. Os benefícios de usar analgésico opióide forte e efetivo SUPERAM os benefícios de usar opióides de potência intermédia na criança. Os riscos associados com opióides fortes são aceitáveis quando comparados com a incerteza da resposta à codeína e tramadol em crianças. SE NOVAS INFORMAÇÕES COMPROVAREM A SEGURANÇA E EFICÁCIA DO TRAMADOL OU OUTROS ANALGÉSICOS DE POTENCIA INTERMEDIÁRIA EM CRIANÇAS, A ESTRATÉGIA DE 2 DEGRAUS PODERÁ SER REVISTA.

34 A criança maior e o uso de opióides Posição do Painel de especialistas - SBED maio/ 2012 No tratamento de dor persistente, apesar da recente diretriz da OMS (2012) em relação ao uso de codeína e tramadol na criança,a experiência clínica suporta o uso desses fármacos, baseado na estratégia de resposta analgésica e/ou teste terapêutico. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

35 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 2: O uso de opióides é recomendado para o alívio da dor persistente de moderada a intensa. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

36 Justificativa da Recomendação 2 Nenhuma outra classe de medicamentos é tão eficaz para tratar dor moderada a intensa quanto os opióides fortes. Essenciais no tratamento da dor. Medo e desconhecimento sobre o uso de opióides em crianças são muitas vezes barreira para o alívio da dor. Morfina está incluída na lista de medicamentos essenciais em Pediatria OMS. Os riscos associados a graves efeitos adversos e mortalidade decorrentes de erros de medicação são reais, mas evitáveis através da educação, boas práticas e dos riscos previsíveis. Foram consideradas as evidências indiretas de dor crônica não oncológica no adulto, estabelecendo que a morfina é o opióide forte de escolha também na dor moderada a intensa em crianças, confirmado por vários consensos. Há extensa experiência clínica de seu uso em crianças. Estimular o uso de opióides para garantir a analgesia adequada.

37 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 3: Morfina é recomendada como medicação de 1ª escolha no tratamento de dor moderada a intensa em crianças com dor persistente. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

38 Justificativa da Recomendação 3 Não há evidência suficiente para recomendar qualquer alternativa de opióides em detrimento de morfina como o opióide de 1ª escolha. A escolha por analgésico opióide alternativo à morfina deve ser guiada por considerações de segurança, disponibilidade, custo e conveniência. Há necessidade de ensaios comparativos de opióides comparativos de eficácia, efeitos colaterais e viabilidade. Desenvolver formulações orais mais seguras para crianças deve tornar-se uma alta prioridade. Ensaios comparativos de não inferioridade entre opióides fortes são necessários no tratamento da dor persistente moderada a intensidade em crianças de todas as idades.

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40 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 4: Há evidência insuficiente para recomendar qualquer outro opióide no lugar da morfina, como primeira escolha. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

41 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 5: A seleção de opióides alternativos à morfina deve ser guiada pela segurança, disponibilidade, custo, e adequação, incluindo fatores relacionados ao paciente. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

42 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 6: É fortemente recomendado que formulações de morfina de liberação rápida sejam disponíveis para o tratamento da dor persistente em crianças. JUSTIFICATIVA Comprimidos de liberação imediata são utilizados para titulação de dosagens de morfina para a criança. A disponibilidade de formulações de liberação imediata tem prioridade sobre formulações de liberação prolongada de morfina. Solução de morfina oral é alternativa quando uma criança não é capaz de engolir comprimidos.

43 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 7: É recomendado que estejam disponíveis formulações de liberação prolongada apropriadas para crianças; JUSTIFICATIVA: Comprimidos de liberação prolongada de morfina melhoram a adesão ao tratamento e facilitam a administração em intervalos regulares ("pelo relógio) A única evidência disponível é em adultos. A morfina de ação imediata oral precisa ser administrada mais vezes ao dia, dificultando a adesão ao tratamento a longo prazo com morfina oral.

44 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 8: Na presença de efeito analgésico inadequado com efeitos adversos intolerantes recomenda-se fortemente a troca de opióide e ou de via de administração. Para isso, opióides alternativos e / ou outras formas de apresentação de morfina oral devem estar disponíveis.

45 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 9: A rotação de rotina de opióides não é recomendada JUSTIFICATIVA: A titulação ideal do opióide na criança é fundamental antes de mudar para outro opióide. Considerar a troca se o opióide foi adequadamente titulado, mas a analgesia inadequada e os efeitos adversos intoleráveis. Assegurar a segurança na troca dos opióides, considerar o risco de overdose de opióides. Opções para a troca são Fentanil, Metadona e Oxicodona. Riscos da troca do opióide são controláveis, considerar: idade, tabelas de conversão de dose de opióides diferentes, biodisponibilidade da formulação; interações medicamentosas; metabolização renal e hepática, e os opióides já utilizados antes.

46 Atenção: o uso de tabelas de conversão deve ser analisado com cuidado em pediatria: considerar as variabilidades farmacocinéticas das diversas faixas etárias. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

47 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 10: A via recomendada para administração de opióides é a via oral. JUSTIFICATIVA: A escolha de via alternativa à via oral (quando indisponível) baseia-se em julgamento clínico, na disponibilidade, na viabilidade e na preferência do paciente. Estudos disponíveis em dor aguda ou pós-operatório não fornecem evidências conclusivas para orientar recomendações por outras vias. Para dor crônica existe a possibilidade de uso transdérmico e em casos especiais de administração peridural / neuroeixo.

48 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 11: A escolha de vias alternativas, quando a via oral não é adequada deve se restringir ao julgamento clínico, disponibilidade, viabilidade e preferência do paciente. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

49 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 12: A via intramuscular de administração de opióides deve sempre ser evitada em crianças. JUSTIFICATIVA: A recomendação contra a via intramuscular é de que a dor não deve ser infligida na administração de um medicamento. Pesquisas sobre a segurança e eficácia de diferentes vias de administração de opióides são necessárias em Pediatria. A via intramuscular causa dor desnecessária.

50 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 13: É fortemente recomendado que crianças com dor persistente recebam medicações regulares para o controle da dor e medicações apropriadas para dor tipo breakthrough. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

51 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 14: Há evidência insuficiente para recomendar um opióide particular ou uma via de administração para tratar dor tipo breakthrough. É necessário fazer uma escolha apropriada do tipo de tratamento baseado no julgamento clínico, disponibilidade, considerações farmacológicas e fatores relacionados ao paciente.

52 A criança maior e o uso de opióides Recomendação 15: Recomendações de doses para evitar sobredose e efeitos adversos graves nas diversas faixas etárias WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente

53 Antidepressivos No momento, não é possível fazer recomendações à favor ou contra o uso de antidepressivos tricíclicos (ADT) e Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS) como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança. Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso. Anticonvulsivante No momento, não é possível fazer recomendações para nenhum anticonvulsivante como medicação adjuvante no tratamento da dor neuropática em criança. Não há estudos em Pediatria, embora a experiência clínica suporte o uso. Carbamazepina = amplamente usada. WHO maio/ Criança Diretrizes na Dor Persistente Gabapentina = amplamente usado em > 3 anos.

54 WHO maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e medicações na DOR NEUROPÁTICA Ketamina No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso da ketamina como medicação adjuvante ao opióide para tratamento da dor neuropática em criança. Lidocaína Há evidências limitadas do uso da ketamina (anestésico) em baixa dose como adjuvante de opióide forte na dor oncológica em adultos. No momento, não é possível fazer recomendações quanto aos riscos e benefícios do uso sistêmico de anestésico local para tratamento de dor neuropática persistente em criança. Em adultos, há evidências de que a lidocaína intravenosa e seu análogo via oral (mexiletina) são mais efetivas do que placebo para redução da dor neuropática.

55 WHO maio/2012 Diretrizes na Dor Persistente A criança maior e medicações na DOR ASSOCIADA AO ESPASMO MUSCULAR E A ESPASTICIDADE No momento, não é possível fazer recomendações para o uso de benzodiazepínicos e/ou baclofeno como adjuvantes no manejo da dor em crianças com espasmo muscular e espasticidade. Apesar de amplamente usados, não há nível de evidência de uso em Pediatria.

56 Na prática... Dor em crianças Farmacologia Analgésica posologia variável, individual doses iniciais muito baixas podem fornecer analgesia adequada Há latência analgésica inicial, enquanto a taquifilaxia e tolerância são tardias

57 A CHAVE DO CONTROLE DA DOR É ANTECIPAÇÃO

58 GABAPENTINA 2-12 ANOS DIA 1 = 10 MG/Kg dose única [dose única máxima de 300 mg] Dia 2 = 10 mg/kg 2xdia [dose máxima de 300 mg] Dia 3 = à partir de 10 mg/kg 3x ao dia [dose única máxima 300 mg] Aumentar a dose se necessário até o máximo de 20 mg/kg/dose [dose única máxima de 600 mg] > 2 ANOS A DOSE MÁXIMA DIÁRIA PODE SER AUMENTADA DE ACORDO COM A RESPOSTA ATÉ O MÁXIMO DE MG/DIA

59 GABAPENTINA A SUSPENSÃO ORAL pode ser preparada até 350mg/5ml é estável em temperatura ambiente por 56 dias. Ref. Nahata MC. Stability of gabapentin is extemporaneously prepared suspensions at two temperatures. Pediatr. Neurol Mar; 20(3):195-7.

60 Meperidina / Petidina o sintetizada em 1939 o analgesia de curta duração (IV) o metabólito ativo: normeperidina o elevada meia-vida o acúmulo em SNC Disforia Distúrbio de comportamento Agitação psicomotora Convulsões World Health Organization

61 Outras técnicas para o tratamento da dor em crianças Estratégias comportamentais: de 3 a 4 anos Maiores de 7 anos Hipnose Relaxamento Técnicas de Biofeedback

62 Dor Neuropática Nos últimos 20 anos: maior reconhecimento de algumas condições neuropáticas em crianças: Síndrome Dolorosa Regional Complexa (especialmente do Tipo I) Dor do membro fantasma Lesões medulares Traumas Dor neuropática pós-operatória Neuropatias autoimunes e degenerativas Anemia Falciforme Câncer e seu tratamento

63 Dor crônica na criança é relatada em até 6% das crianças e adolescentes [van Djjk et al., 2006], mas a proporção com Dor Neuropática não é clara. As condições associadas a Dor Neuropática em crianças são diferentes das encontradas em adultos [Borsook, 2012]. A incidência de Neuralgia Pós Herpética e Neuralgia Trigeminal é muito mais baixa em crianças [Hall et al., 2006]. Neuropatia Diabética dolorosa é raramente relatada antes dos 14 anos de idade [Hall et al., 2006], mas as alterações sensoriais foram detectadas em crianças antes do início da dor [Blankenburg et al., 2012].

64 Dor Neuropática ocorre em 20-40% adultos com câncer [Bennet et al., 2012]. Em crianças, não sabemos... A incidência global de Dor Neuropática relacionada ao câncer é bem menor na criança, mas a dor no membro fantasma é mais comum em crianças que sofreram amputação em decorrência do câncer ou quimioterapia peri-operatória. Neuropatia periférica ocorre em 50-90% dos tratados com compostos de Platina e quase metade com alcalóides da Vinca [Howard RF et al., 2014]. Revisão retrospectiva 174/498 crianças desenvolveram neuropatia periférica com Vincristina para Leucemia Linfoblástica Aguda [Anghlescu DL et al., 2011].

65 Dor neuropática em Pediatria Diretrizes atuais para avaliação e diagnóstico da Dor Neuropática foram desenvolvidas para adultos mas são frequentemente extrapoladas para crianças mais velhas e adolescentes Instrumentos de Avaliação X Questionários X Escalas de Dor, História clínica, Exame físico incluindo exame neurológico, Propedêutica armada...(nem sempre se justificam!) Na prática medicações de primeira linha incluem analgésicos opióides, amitriptilina e gabapentina.

66 Dor Neuropática & Oncologia Pediátrica Medicina Baseada em Evidências Reabilitação e terapias integrativas devem fazer parte do tratamento integral na criança com Dor e variam conforme as necessidades de cada criança terapias físicas: massagem, estimulação nervosa transcutânea, posicionamento de conforto, toque reabilitação: fisioterapia, terapia ocupacional terapias comportamentais: hipnose, imagens, respiração profunda técnicas de distração uso de programas para smart-phone/ aplicativos para tablet acupressão acupuntura aromaterapia

67 Pontos Chave O estudo da dor neuropática de forma sistemática na infância é raro. A Dor Neuropática em crianças com câncer é comum, sub-reconhecida e sub-tratada. Há falta de bons estudos epidemiológicos para determinar a incidência, evolução, e estratégias de tratamento. Possível justificativa para a falta de pesquisas na área: muitas das condições mais comuns de dor neuropática em adultos são raras em crianças. Lacuna de incentivo financeiro em pesquisa em Pediatria. Não há Recomendações Baseadas em Evidências para o tratamento da Dor Neuropática na criança com câncer.

68 Possibilidades Analgésicas INTERDISCIPLINARIDADE D O R Anestésicos- uso local / sistêmico Capsaicina Betabloqueadores via oral Oxigênio inalatório Bifosfonatos vias oral e venosa Clonazepam via oral, Midazolam Técnicas de medidas físicas Distração Acupuntura... Cirurgias Analgesia Espinhal Estimulação Medular Analgésicos Opióides Potentes Analgésicos Opióides Fracos Terapias Cognitiva e Comportamental Medicamentos Auxiliares Fisioterapia Terapia Ocupacional Analgésicos Comuns Exercícios