CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I ARRITMIAS CARDÍACAS

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1 ARRITMIAS CARDÍACAS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: paciente do sexo masculino, 49 anos, branco, engenheiro civil, natural e procedente de Santa Maria. QUEIXA PRINCIPAL: palpitações. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente sabe ser hipertenso leve há 9 anos, fazendo uso de Telmisartan 40mg associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. Há 5 anos, após um problema emocional importante, começou a apresentar palpitações que apareciam uma a duas vezes por mês e duravam entre 15 e 30 minutos; a sensação era de batimentos cardíacos rápidos e irregulares. Na ocasião, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames, solicitou ECG de repouso e de esforço (ambos normais) e Holter de 24 horas que apresentou extra sístoles supraventriculares freqüentes e extra-sístoles ventriculares raras. Fez também um ECG em um dos episódios de palpitações. Há aproximadamente 1 ano, tem a sensação de um ritmo irregular contínuo, que entretanto, não o impede de praticar esportes (natação 3 vezes por semana). Faz uso de propafenona (450mg/dia), AAS (200mg/dia) e atenolol (50mg/dia). HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Fumou dos 17 aos 29 anos de idade. HISTÓRIA FAMILIAR: - Pai com 77 anos, com arritmia. - Mãe com 78 anos, assintomática - 3 irmãos (2 com hipertensão) - Dois filhos normais EXAME FÍSICO: Bom estado geral aparente, lúcido, orientado, mucosas úmidas e coradas. Peso: 91kg. Altura: 1,80m. Temperatura: 36.4 C, FR: 20mrpm, FC: 110bpm, irregulares PA: 132x76 mmhg. Bulhas normofonéticas. Ausência sopros. Ausculta pulmonar normal. Fígado palpável sob o rebordo costal. Sem edema. Pulsos periféricos palpáveis. EXAMES COMPLEMENTARES: glicose: 90mg/dl; creatinina: 1,1mg/dl; colesterol total: 194; colesterol HDL: 38mg/dl; triglicerídios: 70mg/dl; ácido úrico: 7,0mg/dl; hemoglobina: 15,9mg/dl; leucócitos: 5.400; TSH: 1,36; PSA total: 0,38; TGO 22,4 U/I; tempo de protrombina: RNI 0,9. ECG: anexo RX de tórax normal PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Que hipótese diagnóstica podem ser formuladas com base na anamnese e no exame físico? 2. Os exames complementares do caso em discussão reforçam o diagnóstico? 3. Quais são os principais sintomas associados às arritmias? Quais os fatores que determinam o tipo de sintomatologia? 4. Quais são as principais causas de arritmias e quais são os fatores precipitantes das mesmas? 5. Classifique as arritmias. 6. Quais as arritmias que apresentam riscos de morte súbita? 7. Exames complementares a serem solicitados para diagnóstico das arritmias. 8. Qual a conduta terapêutica das diversas arritmias e, em especial, do presente caso? 9. Qual o prognóstico do caso em discussão? REFERÊNCIAS 1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJE, Wilson JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL. Harrison Principles of Internal Medicine, 14ª ed. New York, USA: W.B.Saunders Company, Goldman L& Bennet JC. Cecil Texbook of Medicine, 21ª ed. Philadelfhia, USA: WB Saunders Company, 2000.

2 CASO CLÍNICO SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: masculino, 66 anos branco, natural e procedente de Porto Alegre,aposentado, encaminhado da UTC do HSLPUC-RS para cirurgia de revascularização miocárdica(crm). QUEIXA PRINCIPAL: Dor torácica e falta de ar. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL História da doença atual: refere ser hipertenso, dislipidêmico e tabagista, história prévia de infarto há 5 anos em tratamento com IECA. assintomático até há 1 semana quando apresentou dor retroesternal constritiva, em repouso, irradiada para MSE, acompanhada de sudorese e náusea. procurou emergência do HSL, sendo internado na UTC. O ECG mostrava isquemia em parede anterior não houve elevação de CK-MB e troponina. Recebeu tratamento com nitrato, β-bloqueador, antitrombótico e anticoagulante ficando assintomático por 48 horas quando voltou a apresentar dor torácica. Fez cinecoronariografia que identificou lesão importante de tronco de coronária E e lesão de 80% na coronária D. fração de ejeção de VE = 40%. Com base nesses achados foi indicada CRM. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: colecistectomia HISTÓRIA FAMILIAR: Pai teve infarto aos 50 anos e morte súbita 2 anos após. EXAME FÍSICO Peso 80kg, altura 1.65m PA: 130/80 mmhg, FC:60 bpm, FR:20 mrpm, pulsos reduzidos nos MSIS, ictus palpável não deslocado, presença de B4. Ritmo cardíaco regular. Pulmões com MV reduzido difusamente. EXAMES COMPLEMENTARES Exames complementares: glicemia de jejum= 115 mg/dl; creatinina =1.3 mg/dl; colesterol = 280 mg/dl. ECG : isquemia subepicárdica em parede anterior. RX de tórax : calcificação na aorta ascendente, sinais de DPOC. Evolução hospitalar: paciente fez CRM Com circulação extracorpórea colocando ponte mamária para DA e pontes de safena para CX e para CD. No POI ficou em ventilação mecânica por 18 horas. 24 horas após o desmame começou a apresentar escarro purulento abundante e broncoespasmo. RX de tórax mostrou foco de consolidação na base do pulmão D, assim como atelectasias.gasometria mostrava hipoxemia com retenção de CO 2.nesse momento foi iniciado tratamento com cefepimi 2g ev de 12/12 horas e broncodilatadores. Paciente ficou no POI por 5 dias, tendo alta para o andar onde permaneceu por mais 7 dias recebendo alta para casa. PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 1 quais os objetivos da intervençao reabilitacional nas fases precoces 2 critérios de desmame 3 atendimento fisioterápico ao paciente intubado 4 atendimento fisioterápico ao paciente extubado 5 ventilação não invasiva 6 paciente em vm prolongada 7 reabilitação após a alta do POI 8 condicionamento cardiovascular após a alta hospitalar benefícios do exercício 9 medidas preventivas antes da cirurgia cardíaca REFERÊNCIAS 1 Guaragna e Col. Pós-Operatório em Cirurgia Cardíaca-Editora Guanabara Koogan Auler Jr,Oliveira e Col. Pós-Operatório de Cirurgia Torácica e Cardiovascular Artmed Egan's Fundamentals Of Respiratory Care 7 Ed. Mosby 2000.

3 PNEUMONIAS IDENTIFICAÇÃO: masculino, 30 anos, branco, casado, comerciário, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: tosse, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda e febre HISTÓRIA DE DOENÇA ATUAL: paciente relata que há 5 dias apresentou quadro de resfriado, com cefaléia, dor de garganta e coriza. Logo após, apresentou febre de 40ºC com dor ventilatório dependente no hemitórax esquerdo, acompanhada de tosse com expectoração purulenta. REVISÃO DE SISTEMAS: Respiratório: fumante de 20 cigarros por dia há 12 anos. Demais sistemas: nada digno de nota. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Pneumonia há 3 anos, tratada ambulatorialmente, com boa evolução. HISTÓRIA FAMILIAR: nega história de asma, rinite e tuberculose. Nega também história de câncer na família. EXAME FÍSICO: Bom estado geral, lúcido e orientado. Temp. axilar: 38ºC. Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alterações. Aparelho Respiratório: boa expansão torácica. FR: 26 mprm. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax esquerdo com presença de sopro tubário. Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 100 bpm. P.A: 120x 80 mmhg. Abdômen: Ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, depressível e indolor à palpação. EXAMES COMPLEMENTARES: Radiograma de tórax (PA + perfil): consolidação alvéolo-ductal em lobo superior esquerdo com broncograma aéreo. Hemograma: leucócitos com 1800 bastões. Hemossedimentação: 50 mm. Exame bacteriológico de escarro: Gram: mais de 25 leucócitos por campo e menos de 5 células epiteliais por campo. Presença de cocos Gram positivos aos pares. Cultura de escarro: ainda sem resultado. DISCUSSÃO: 1. Quadros típicos e atípicos de pneumonia. 2. Pneumonia adquirida na comunidade / pneumonia hospitalar. 3. Agentes etiológicos mais freqüentes. 4. Métodos diagnósticos. 5. Critérios de gravidade e de hospitalização. 6. Terapêutica

4 DOENÇAS VASCULARES PERIFÉRICAS DADOS IDENTIFICAÇÃO: JBC 58 branco, natural de São Sepé, procedente de Porto Alegre, casado, aposentado. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao deambular. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere que há 1 ano começou a apresentar dor na panturrilha esquerda ao caminhar longas distâncias (± 10 quadras). Dor obrigava a parar de caminhar e cessava após 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a mesma distância. Quando a caminhada era morro acima a dor aparecia a distâncias mais curtas (± 600 mts). Vinha assim até uma semana quando de forma súbita a dor começou a aparecer à distância de ± 100 metros, cessando também em ± 3 a 5 mim. Nega dor de repouso, alteração de cor na extremidade ou diminuição da temperatura. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Colicistectomia, revascularização miocárdica há 4 anos. Fumante em tratamento; controle irregular. HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era também hipertenso e tinha seqüelas de AVC com 56 anos, mãe viva hipertensa, FILHO ÚNICO. EXAME FÍSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18 mrpm. Cicatriz de esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardíaca sem alterações, ausculta cervical com sopro sistólico em ambas as carótidas, abdome globoso de difícil palpação, sopro sistólico ++/4 ao nível da cicatriz umbilical. Pulsos femorais palpáveis, com sopro sistólico na direita. Pulsos distais a esquerda impalpáveis. A direita palpável mas fracos (++/4 poplíteo, Tibial anterior e Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os pés com diminuição de pelos no esquerdo. Final de Doppler presente em ambos os pés com ITB 0,7 à esquerda e 0,9 à direita. Processo de discussão: 1. Qual sua hipótese diagnóstica / diagnóstico diferencial. 2. Discutir a etiologia 3. Relacionar quadro clínico / achado exame físico. 4. Qual a seqüência de avaliação complementar. 5. Como trata o paciente. Clínico? Cirúrgico? 6. Qual a história natural desta patologia.

5 INFECÇÃO URINÁRIA IDENTIFICAÇÃO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente de P. Alegre, estudante universitária. QUEIXA PRINCIPAL: Ardência miccional. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL A paciente veio ao ProntoSus há 3 dias com queixa de ardência para urinar que iniciou há 2 dias. Foram coletados exames de sangue e de urina, solicitado ecografia e receitado solução de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessário. Melhorou, mas voltou ao ambulatório acompanhada, hoje, referindo febre, sensação de peso na região supra- púbica e vontade de urinar seguidamente desde ontem. Tem também dor dolente lombar direita, sem irradiação, que não modifica com posição adotada pelo corpo. A urina é turva e mal-cheirosa há dias. Nega secreção vaginal. Já apresentou episódios semelhantes no passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. Refere cansaço e fadiga. A acompanhante solicita ao médico informações sobre a natureza da doença, seu prognóstico e riscos. REVISÃO DOS SISTEMAS Geral: mal- estar indefinido. Gastro-intestinal: inapetência desde ontem. Refere constipação intestinal crônica. Gênito-urinário: menarca aos 12 anos, menstruações regulares 30/3. Usou anticoncepcional oral até há 2 anos e suspendeu. Desde então usa gel espermicida e diafragma. Normalmente urina 4 a 5 x/ dia e não acorda à noite para urinar. Não tem o hábito de urinar após relações sexuais. Músculo-esquelético: caminhava durante 1 hora diariamente até anteontem. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA Fez todas as vacinas. Nega doenças comuns da infância. Nega cirurgias. Nega infecções urinárias na infância. Nega ingestão habitual de bebidas alcoólicas: uma cerveja eventual no fim- de- semana. Nunca fumou. HISTÓRIA FAMILIAR Pai vivo com 53 anos, com saúde Mãe viva com 47 anos, com saúde Tem 1 irmão com 20 anos, com saúde, que apresentou enurese noturna até 8 anos de idade. Nega HAS, DM, Ca, doenças renais, incluindo urolitíase na família. HISTÓRIA PSICO-SOCIAL Mora com os pais em casa própria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. Tem namorado. EXAME FÍSICO: Bom estado geral e de nutrição. Lúcida, coerente e orientada. Corada e hidratada. PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2 o C FR 24 mrpm Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7 Pele, mucosas, anexos e gânglios: sp Cabeça e pescoço: sp Ap. CV: íctus invisível e impalpável. FV 100, BNF RR 2T s/sopros Pulsos periféricos amplos e simétricos Ap. Resp. MsVs normalmente distribuídos Abdômen- inspeção: ndn. Palpação: discreta dor e desconforto à palpação do hipocôndrio e flanco D, bem como do hipogástrio; sem massas palpáveis, sem sinais de irritação peritoneal. Fígado no rebordo costal direito. Baço impalpável. Ruídos hidro- aéreos presentes, normais. Giordano à D +. Sem edema de MsIs. EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leucócitos 9000 c/ 30% de bastões. Creatinina sérica 0,9 mg/ dl. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitárias +, sedimento urinário: 40 leucócitos/c, 4 hemácias/c, bacteriúria abundante. Urocultura quantitativa com antibiograma: E. coli > 10 5 UFC/ ml de urina.

6 Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E também. Não há dilatação de cavidades coletoras. Os rins não apresentam alterações parenquimatosas significativas. Bexiga sp. CONTEÚDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutirão as questões enumeradas a seguir, tentando elaborar uma justificativa para suas respostas. 1. Neste caso apresentado, temos infecção urinária e comprometimento renal? 2. Temos aí uma infecção urinária complicada? O que diferencia infecção urinária complicada de não complicada? 3. A paciente pertence a grupo de risco para infecção urinária? 4. Cistites são causadas apenas por bactérias? 5. Quais os patógenos mais frequentes causadores de infecção urinária? 6. Qual os diagnósticos diferenciais possíveis para Pielonefrite Aguda? 7. Qual a atitude do médico quanto à solicitação da acompanhante? 8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriúria significativa? 9. Qual a importância de investigar enurese na infância da paciente e familiares? 10. Há relação entre ITU e sexo ou atividade sexual? 11. Deve-se tratar bacteriúria assintomática? 12. Se repetir estes quadros de infecção urinária a paciente poderá chegar à insuficiência renal terminal e diálise? REFERÊNCIAS STAMM, WE. Infecções do trato urinário e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pág , (Código Biblioteca Famed = H322hi v.2) NORRBY, N. Infecções do trato urinário, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22 st Ed, pág (Código Biblioteca Famed = C388Cpa v.2) OUTRAS: Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician 2006;52: Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am Fam Physician 2005, 72: , 458. Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med :

7 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: Dispnéia e edema de MsIs. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente portadora de Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada. Há 5 dias procurou o Serviço de Emergência por apresenta piora da dispnéia. Hoje apresentando ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema de MsIs. Vem em uso de digoxina ½ cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg 3 cp/dia e warfarin ½ comprimido ao dia. Há 7 dias iniciou com carvedilol. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: - Dislipedemia tipo IV - Diabete melito tipo II - Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona - Infecção urinária de repetição HISTÓRIA FAMILIAR: Nada consta no prontuário HISTÓRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada. EXAME FÍSICO: Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas Dispnéica, acianótica, anictérica Temperatura: 37,2ºc, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmhg Bulhas normofonéticas, ritmo irregular, sem bulhas acessórias, com sopro holo-sistólico em área mitral, ++/4+, com irradiação para axila Pulmões com estertores sub-crepitantes em bases Fígado 3 cm abaixo do RCD, indolor Edema de MsIs +++/4+ EXAMES COMPLEMENTARES: Glicose: 80 mg/dl, potássio 3,6 meq/l, Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13 ECG: Fibrilação atrial, SVE Rx de tórax: Aumento de volume cardíaco Diversão cranial da circulação pulmonar Derrame pleural bilateral PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Que hipóteses diagnósticas podem ser formuladas com base na anamnese. 2. Achados com exames físicos que reforçam o diagnóstico. 3. Edema de MsIs: fisiopatologia com evidência de insuficiência cardíaca. 4. Como a fibrilação atrial pode contribuir para a piora clínica. 5. Classifique de acordo com a NYHA. 6. Patologias clínicas que podem agravar o quadro clínico 7. Exames complementares que orientam o diagnóstico. 8. Qual a conduta terapêutica sugerida. 9. Qual o prognóstico do presente caso? REFERÊNCIAS 1. Fauci AS, Braunwald, Isselbacher KJE, Wilson JD, Martin JB, Kaseper DH, Hauser SL, Longo DL. Harrison s Principles of Internal Medicine, 14ª ed. New York, USA: W.B. Saunders Company, Goldman L & Bennet JC. Cecil Textbook of Medicine, 21ª ed., Philadelphia, USA: WB Saunders Company, Stein JH. Internal Medicine, 5ª ed., St. Louis, USA, Mosby-Year Book Inc., 1998.

8 EPIGASTRALGIA IDENTIFICAÇÃO: masculino, 42 anos, branco, casado, motorista de táxi, natural de Canguçu, procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: dor no estômago. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Paciente vem a mais uma consulta dizendo ser portador de gastrite há muitos anos. O quadro iniciara há cerca de 20 anos. Apresentava dor epigástrica em ardência sem irradiação que costumava ocorrer algum tempo antes das refeições aliviando quase sempre após; algumas vezes acordava de madrugada pela dor que era bastante intensa, sentia-se nauseado e com bastante produção de saliva. Nestas ocasiões um copo de leite morno aliviava-lhe os sintomas. Os períodos de dor duravam de 8 a 15 dias passando após vários meses com poucos ou sem sintomas. Algum tempo atrás teve episódio de fezes pretas moles, com cheiro intenso após ter tomado por alguns dias remédio para a coluna. Desta vez, consulta referindo que os sintomas estão com características diferentes das outras vezes. A dor tem aspecto de cólica na área do estômago, a ingesta de alimentos aumentava os sintomas e em conseqüência começou a comer menos o que lhe dava sensação de fraqueza e dificuldade em manter o mesmo número de horas de trabalho. Algumas vezes acordou de manhã com náuseas e vomitou restos de alimentos junto a grande quantidade de líquido azedo. Diz ter feito algumas consultas na Rede Pública e quase sempre recebia o diagnóstico de gastrite nervosa ; era medicado com antiácido ou cimetidina com alívio temporário dos sintomas. Em uma ocasião realizou um Rx que não deu nada. Vem à consulta tendo ingerido apenas líquido, cerca de 4 horas antes, pois achava que poderia fazer um exame mais aprofundado do estômago na consulta. REVISÃO DOS SISTEMAS Dores nas costas que era atribuída a atividade profissional, para isso usava remédios sob orientação do balconista da farmácia ou de colegas de profissão. Dor de cabeça que era atribuída a pressão alta. Foi aconselhado a diminuir de peso e manter atividade física regular. Nervosismo: consideravase muito tenso, preocupado com a baixa remuneração e riscos da profissão. Trabalha 12 horas por dia. Receia não mais poder trabalhar pela doença e manter suas responsabilidades familiares. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: doenças próprias da infância, herniorrafia inguinal há 20 anos. HÁBITOS: tabagismo 20 cigarros por dia; álcool nos finais de semana, por vezes em grande quantidade; chimarrão e café com freqüência. HISTÓRIA FAMILIAR: mãe obesa e hipertensa; pai faleceu aos 72 anos por problema de estômago; irmão hipertenso, obeso, sofre de pirose; esposa e 3 filhos sem problemas clínicos ou psicológicos significativos. EXAME FÍSICO Bom estado geral, 86kg, 174cm, lúcido, mucosas coradas. Fc 84bpm, PA 170/90mmHg, FR 16 mpm. Tax. 36,6ºC Gânglios: palpáveis na região inguinal, pequenos elásticos e móveis. Não apresenta gânglios cervicais ou supra claviculares. Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar sem alterações. Abdômen: globoso, cicatriz de herniorrafia, timpanismo aumentado no epigástrio e hip.d. Fígado palpável a nível do rebordo costal, bordo fino, liso. Baço não palpável. Ruídos hidro-aéreos normais. À asculta do epigástrio ruído de vasculejo quando o paciente se movimenta ou ao se comprimir rapidamente o epigástrio. CONTEÚDO PROPOSTO 1. Quais as hipóteses diagnósticas que podem ser formuladas somente pela anamnese? 2. Existem dados na história clínica que podem indicar diferenças entre lesão orgânica e distúrbio funcional? Quais?

9 3. É justificável o diagnóstico de gastrite como entidade clínica para os sintomas apresentados? 4. Como entender a modificação no padrão de dor na patologia apresentada pelo paciente? 5. Existe relação do quadro clínico com os medicamentos utilizados, hábitos e preocupações? Quais? 6. Todos os sintomas e sinais estão relacionados com a mesma patologia? Por quê? 7. Os dados obtidos pela história e pelo exame físico permitem orientação terapêutica como foi feito? Qual seria a melhor orientação? 8. Como estabelecer a investigação? Como valorizar os métodos? Por que usá-los? 9. Qual a terapia (medicamentosa, dietética, comportamental, cirúrgica) mais adequada ao paciente do caso apresentado? BIBLIOGRAFIA GOLDMAN, et al. Cecil Medicine. 23th. Ed. Philadelphia : W. B. Saunders, Cap. 141 p ; Cap. 142 p CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENÇA VALVULAR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: LB, 74 anos, branca, natural de Bagé, procedente de Porto Alegre, casada, aposentada, encaminhada pelo ambulatório de valvulopatias do Hospital São Lucas. QUEIXA PRINCIPAL: Dor torácica e falta de ar. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidêmica e diabética de longa data em tratamento irregular com IECA, diurético, estatina e hipoglicemiante oral. Há 2 anos começou a apresentar dor pré-cordial constritiva aos grandes esforços. Examinada por médico clínico do posto de saúde perto da sua casa, o mesmo detectou a presença de sopro sistólico de ejeção na região anterior do tórax sendo, então, encaminhada para o ambulatório do Hospital São Lucas para investigação. Na 1 consulta neste hospital, relatou que há 3 meses vinha apresentando dispnéia aos médios esforços. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hepatite, Colecistectomia. HISTÓRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu após AVC aos 70 anos, mãe faleceu devido a neoplasia de pâncreas aos 60 anos. EXAME FÍSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, pa: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR: 24mrpm, pulsos radial e carotídeo com amplitude reduzida(pequeno e tardio), ictus palpável, um pouco deslocado lateralmente, impulsivo e sustentado, presença de frêmito sistólico na base do coração. Ausculta cardíaca: sopro sistólico de ejeção com intensidade aumentada perto da 2 bulha que parece hiperfonética, no ápice percebe-se uma B4, o ritmo é regular, abdômen sp, extremidades: pulsos palpáveis e simétricos. EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum 130mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, sódio 140mEq/L, potássio 3.9 meq/l Eletrocardiograma ritmo sinusal, sinais de HVE Rx de tórax Coração de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua porção ascendente. calcificação na região da válvula aórtica, na projeção lateral. PROCESSO DE DISCUSSÃO: 1 Qual a doença valvar desta paciente? 2 Discutir a etiologia 3 Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clínico 4 - Qual a importância do ecocardiograma e do cateterismo cardíaco?

10 5 Em que consiste o tratamento clínico? 6 Qual a história natural desta valvulopatia? 7 Indicação cirúrgica e tipo de prótese REFERÊNCIAS Braunwald E. In: Harrison s Principles of Internal Medicine Cardiopatia Valvar, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15ª ed. P , CASO CLÍNICO PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO I OBESIDADE, HIPERTENSÃO ARTERIAL E ALTERAÇÃO GLICÊMICA IDENTIFICAÇÃO feminina, 42 anos, preta, natural e residente em Porto Alegre, casada, empregada doméstica, encaminhada por seu médico generalista. QUEIXA PRINCIPAL glicemia alterada HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL - Paciente com Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) diagnosticada aos 38 anos de idade, durante sua 4ª gestação, na qual também apresentou diabetes de gravidez. Realiza tratamento irregular para HAS com Hidroclorotiazida 50 mg/dia e Propranolol 80mg 8/8h, desde sua última gravidez, mantendo níveis de PA geralmente acima de 150/100 mm Hg, segundo relatório de seu médico. Há 60 dias, realizou glicemia de jejum: 186 mg/dl, a qual foi repetida há 30 dias, obtendo o resultado de 194 mg/dl. Não sabia ser diabética até então, porém, há 3 anos, lembra que outro médico dissera-lhe que tinha uma glicose no sangue um pouco alterada (150 mg/dl) e que o mesmo lhe orientara para perder um pouco de peso para evitar de ficar diabética. Refere não ter seguido a orientação fornecida por esse profissional por não ter condições econômicas para comprar alimentos especiais. REVISÃO DE SISTEMAS Geral sempre teve excesso de peso. Ao casar, há 20 anos, pesava 75 kg. Aumento de peso superior a 20 Kg em todas as gestações. Peso estável entre 85 e 90 kg nos últimos 2 anos, pelo menos. Pele rachaduras entre os dedos das mãos, recorrente, que atribui ao uso de sabão e detergentes. Cabeça cefaléia freqüente, de localização ocipital, que atribui à pressão alta. Olhos não usa lentes. Refere visão turva há pelo menos 6 meses. Refere enxergar pontos luminoso e faíscas freqüentemente. Ouvidos zumbidos, sensação de tonturas ao levantar-se rapidamente. Nariz e seios para-nasais: epistaxis esporádicas, que atribui à pressão sempre descontrolada. Boca e garganta afrouxamento de peças dentárias nos últimos 3 meses. Cardiovascular cansaço aos grandes esforços, como caminhar em lombadas e subir escadas. Nega dor torácica. Respiratório tosse crônica, produtiva, geralmente com secreção hialina. Gastrointestinal hábito intestinal regular, 1x/dia, fezes de aspecto normal. Urinário há seis meses, passou acordar 2 vezes à noite para urinar (até então, no máximo, uma vez por noite, ocasionalmente), que atribui ao uso do diurético. Não notou aumento da freqüência ou volume urinários durante o dia. Refere urina de cheiro forte e espumosa nos últimos 3 meses. Genital menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares, 30/05 dias, fluxo normal. 4 gestações, 4 partos normais, 3 a termo e o último com 37 semanas de gestação. Nesta última gestação, há quatro anos, refere ter sido diagnosticado pressão alta e diabetes de gravidez, tendo recebido orientação dietética (nega uso de insulina durante a gestação) e sido prescrito Metil-Dopa 500mg 8/8 h. Peso dos fetos ao nascimento: 2,500 kg, 2,600 kg, 4,200 kg e 5,200 kg. Tem prurido vulvar recorrente nos últimos 3 meses, que foi atribuído ao uso da pílula e que melhora com a aplicação tópica de creme de Nistatina. Músculo esquelético cãibras em panturrilhas, principalmente à noite, mais freqüentemente nos últimos 3 meses, que o seu médico atribuiu ao uso do diurético (sic), tendo-lhe sido solicitado que usasse dois copos de suco de laranja por dia ou três bananas por dia ou uma garrafa de Coca-Cola (300 ml) por dia.

11 Neurológico sensação de formigamento nos artelhos, fugazes, que foi atribuída pelo seu médico ao uso de diurético. Endócrino nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto aumento da freqüência da noctúria nos últimos 6 meses. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA Sarampo e varicela da infância, sem complicações. Imunizações não lembra. Hepatite viral aguda aos 30 anos de idade. Apendicectomia aos 12 anos de idade. Medicações em uso Hidroclorotiazida 50 mg/dia; Propanolol 80 mg 8/8 h; anticoncepcional oral (Diane 35). Refere uso irregular dos medicamentos para HAS, fazendo uso geralmente quando tem tonturas ou cefaléia. Justifica dizendo que freqüentemente, a farmácia do posto não tem os remédios que ela usa. Hábitos sedentária ( não tem tempo para praticar exercícios ); nunca se preocupou com o peso ( é gorda de família e come de tudo ). Usa cerveja dada por seu patrão com freqüência ( pelo menos 3 vezes por semana ) e fuma cigarros há mais de 20 anos, em média 30 cigarros por dia. HISTÓRIA FAMILIAR Pai falecido aos 52 anos, por enfarte. Mãe viva, 65 anos, com diabetes e pressão alta, com seqüela de derrame. Três irmãs, mais velhas, todas com diabetes e pressão alta. Vários casos de diabetes na família materna. Vários casos de HAS na família paterna e materna. HISTÓRIA PSICO-SOCIAL Marido com 48 anos, desempregado, vive de biscates, filhos com boa saúde, seu grau de instrução é 1º grau incompleto, sempre trabalhou como empregada doméstica, desde os 18 anos, e recreação não tem ( é coisa para ricos ). IMPRESSÃO DA PACIENTE Desconhece a importância de seus problemas de saúde (HAS, DM, obesidade) e a relação entre eles. Acha que não são problemas sérios, porque muita gente tem os mesmos problemas e a maioria não trata regularmente EXAME FÍSICO Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC 32,89, Circunferência abdominal: 102 cm, Tax 36,2 ºC, PR 74 ppm, FC 76 bpm, FR 20 mpm, PA 170/110 mm Hg, sentada, 175/115 mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em pé ( 5 min). Aspecto geral obesa, com distribuição centrípeta da gordura, especialmente ventral. Pele Intertrigo blastomicético nos 2ºs e 3ºs espaços interdigitais, em ambas as mãos. Anexos da pele onicólise em várias unhas das mãos e pés. Olhos diminuição da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento arteriolar generalizado; entrecruzamentos patológicos de 1º e 2º graus; microaneurismas longe da mácula. Boca e orofaringe ausência de várias peças dentárias (molares e pré-molares); incisivos centrais inferiores e superiores frouxos. Pescoço tireóide impalpável. Sem sopro carotídeo, bilateralmente. Tórax mamas sem alterações. Aparelho respiratório sem alterações. Aparelho cardiovascular ictus invisível, palpável, propulsivo, para fora da linha hemiclavicular esquerda. Ritmo regular, dois tempos, 72 bpm, com sopro sistólico 1+/4 em foco mitral, sem irradiação. Abdômen globoso; sem alterações detectáveis ao exame. Membros inferiores edema 1+/4, bilateral. Varizes em ambos os MsIs. Pulsos arteriais palpáveis, simétricos, 2+/4. Exame do monofilamento de 10g: normal. Demais sistemas sem alterações. A paciente traz consigo os seguintes exames, recentes, solicitados por seu médico generalista: Hemograma: Ht 46%, Hb 15,0 g%, Eritrócitos 5 milhões/mm3, Leucócitos 5.500mm 3, com diferencial normal. EQU: d= 1.014, ph 6,0, glicosúria ++, algumas hifas. Colesterol Total mg/dl. Colesterol HDL 28 mg/dl.

12 Triglicerídeos 320 mg/dl. Ácido úrico plasmático: 7,5 mg/dl. Creatinina sérica 1,0 mg/dl. Potássio sérico 3,0 meq/l. PROCESSO DE DISCUSSÃO 1. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da alteração glicêmica apresentada pelo paciente, considerando os dados de história clínica, exame físico e exames laboratoriais? 2. O agrupamento das patologias apresentadas por esta paciente leva a pensar na possibilidade de alguma síndrome? Por quê? 3. Qual a importância de usar o monofilamento de 10g no exame físico? 4. Qual a importância da medida da circunferência abdominal? 5. Com os exames disponíveis como você classificaria a alteração glicêmica apresentada pela paciente? 6. Definir as metas de tratamento para esta paciente em relação aos seguintes parâmentros: IMC, pressão arterial, glicemia de jejum e 2hs pós-prandial, Hemoglobina glicosilada e lipídios séricos. 7. Entre os grupos de fármacos disponíveis para tratamento desta alteração glicêmica, qual você indicaria? Por quê? 8. Quais drogas você utilizaria para tratamento das comorbidades associadas neste caso? Justifique cada uma das indicações. REFERÊNCIAS 1. Harrison s Principles of Internal Medicine. 16 th ed. McGraw-Hill, New York, Endocrinologia Clínica. Lúcio Vilar. 3ª ed.. Medsi, Guanabara Koogan, Cecil. Textbooks of Medicine. 22 th.wb Saunders, Elsevier, 2004.

13 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 56 anos, masculino, branco. QUEIXA PRINCIPAL: Dor retroesternal. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Veio à emergência muito assustado, referindo que há cerca de 06 meses passou a apresentar episódios esporádicos de dor retroesternal em aperto, de moderada intensidade, que costumavam surgir à noite, com duração variando desde alguns segundos até algumas horas. Há cerca de 01h havia tido um episódio de dor retroesternal muito intensa, em aperto, sem irradiação, sendo socorrido pelo seu avô, o qual é portador de cardiopatia isquêmica, e que lhe administrou um comprimido de Isordil (dinitrato de isossorbida) de 5 mg sublingual. Obteve alívio do quadro cerca de 15 minutos após ter sido medicado. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA Refere episódios freqüentes de pirose, os quais costumavam ocorrer à noite, principalmente quando se deitava, logo após a refeição, para assistir televisão. Referia não praticar atividades físicas regulares, no entanto, subia até 04 andares de escada várias vezes ao dia sem sintomas. HISTÓRIA FAMILIAR Negava HAS, diabetes mellitus, dislipidemia, ou tabagismo. Seu pai era portador de diabetes mellitus e HAS, tendo morrido por infarto agudo do miocárdio aos 70 anos. Demais familiares eram hígidos. EXAME FÍSICO BEG, LOC, MUC, hidratado, eupnéico AR: Murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sem ruídos adventícios. ACV: Bulhas normofonéticas, ritmo regular, 2 tempos, FC=102 bpm, PA= 140/80mmHg. Ictus cordis não visível ou palpável. Sem turgêngia jugular. Sem dor à compressão ântero-posterior ou látero-lateral do tórax. Abdome: RHA (+), flácido, sem dor ou visceromegalias à palpação. Extremidades: Desinfiltradas, pulsos periféricos amplos e simétricos. EXAMES COMPLEMENTARES Realizou eletrocardiograma de repouso, apresentava alterado, apresentando infra-desnivelamento do segmento st na parede anterior Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potássio: 4,5 meq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerídeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais Troponina:1 PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 1. Qual é o diagnóstico compatível com o quadro descrito? 2. Você acha que cardiopatia isquêmica seria uma hipótese provável para o quadro? Justifique. 3. Qual seria a explicação para a dor desaparecer com o uso de dinitrato de isossorbida sublingual? 4. Qual seria a sua orientação para o manejo deste paciente? CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Aspectos fisiopatológicos da SCA - Caracterização clínica da SCA - Abordagem diagnóstica - Rotina de investigação - Orientação terapêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Selwin AP, Braunwald E. In: Harrison s Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isquêmica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15ª ed. P ,2002.

14 DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: masculino, 56 anos, branco, casado, natural e residente em Porto Alegre, funcionário público, vem à consulta no Ambulatório do HSL encaminhado do Posto de Saúde. QUEIXA PRINCIPAL: Dor no Peito HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Refere que há 1 ano observou o aparecimento de desconforto retroesternal após grandes esforços, como jogar futebol, o que faz eventualmente nos finais de semana. Nos últimos meses, tal desconforto também se manifesta após atividades como subir lombas ou escadas e ocasionalmente após refeições, desaparecendo com o repouso. Tabagista crônico, fuma 20 cigarros por dia, nega etilismo e não pratica atividade física regular. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA História prévia de Hipertensão Arterial, (com diagnóstico há aproximadamente 6 anos, em uso regular de hidroclortiazida 25 mg ao dia) e de gastrite (sic). HISTÓRIA FAMILIAR Pai falecido aos 50 anos por problema cardíaco e mãe diabética. Dois irmãos hígidos. EXAME FÍSICO Ao exame físico está em bom estado geral, hidratado, eupneico, apirético, acianótico, sem sinais congestivos e com boa perfusão periférica. Pulsos periféricos simétricos. IMC= 30 Kg/cm 2 PA: 154X106 mmhg, FV: 92 bpm. Ausculta cardíaca com B2 hiperfonética em foco aórtico, sem sopros ou bulhas acessórias. Pulmões com alguns roncos esparços. Abdomem sem particularidades. Fundo de olho normal. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma: ritmo sinusal e alterações inexpecíficas de repolarização ventricular em parede antero-lateral do VE. Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potássio: 3,5 meq/l Colesterol total 268 mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerídeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU normais PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Estabelecer lista de problemas 2- Formular as hipóteses diagnósticas 3- Estabelecer os diagnósticos diferenciais 4- Identificar os fatores de risco coronarianos 5- Discutir os métodos de investigação diagnóstica não invasivos e invasivos 6- Propor a conduta terapêutica não farmacológica e farmacológica 7- Avaliar o prognóstico CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Aspectos fisiopatológicos da DAC - Caracterização clínica da DAC - Abordagem diagnóstica - Rotina de investigação - Orientação terapêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Selwin AP, Braunwald E. In: Harrison s Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isquêmica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15ª ed. P ,2002.

15 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto Alegre, casado, aposentado, chegou à emergência do Hospital da PUCRS às 7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em um táxi. QUEIXA PRINCIPAL: falta de força do lado direito e fala arrastada HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das 6h30min da manhã, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em pé sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia também diminuição da força do braço e mão direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a boca estava puxada para o lado esquerdo. Após ajudá-lo a vestir-se, trouxe-o ao Prontopuc. Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefaléia de leve intensidade, holocraniana, mas sem náuseas. Negou parestesias, alterações visuais ou de deglutição. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter apresentado, há poucos meses, episódio de dormências no braço esquerdo, ao acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevação de sua pressão arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que é auxiliar de enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para o diagnóstico de hipertensão arterial há 10 anos. Sua última consulta cardiológica tinha sido há 6 meses. REVISÃO DOS SISTEMAS: palpitações episódicas tendo negado dor precordial; tosse com relativa freqüência e escarro eventual, transparente; pirose freqüente nos últimos dois meses. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: além da história de hipertensão arterial sistêmica, foi identificada, há mais de um ano, dislipidemia para a qual não aceitou a orientação dietética. Ë fumante há mais de 40 anos, consumindo em torno de 1 carteira de cigarros por dia. Consome álcool de forma moderada apenas em ocasiões festivas. Não pratica exercícios ou esportes. Há 3 anos foi submetido à cirurgia por fratura em fêmur direito após queda, sem complicações pré ou pós operatórias. Prostatectomia há 8 meses por provável hiperplasia benigna de próstata. HISTÓRIA FAMILIAR: mãe com 85 anos de idade, com história de artrose, osteoporose, hipertensão arterial em acompanhamento médico. Pai faleceu aos 68 anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irmãs e um irmão sendo que a mais velha, com 67 anos, também tem história de hipertensão arterial. O irmão, com 62 anos, já teve infarto do miocárdio. Tem um tio paterno e outro materno com história de falecimento por câncer. HISTÓRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de dois dormitórios, na Chácara das Pedras. Tem dos filhos casados, hígidos, um morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou até o 2 º grau e trabalhou como bancário. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de sua esposa como costureira e do auxílio dos filhos, quando necessário. Não tem tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relação ao seu padrão de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou assistindo televisão, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e, eventualmente, irmãos e alguns amigos. É católico, mas não praticante. Tem resistência ao uso de medicamentos e consultas aos médicos. Tem consciência que não vinha cuidando adequadamente de sua saúde. IMPRESSÃO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confiável, assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo desleixo com sua saúde. Preocupado com as conseqüências do seu problema para consigo, esposa e família. Parece ter potencial para aceitar as orientações médicas a partir deste momento.

16 EXAME FÍSICO No setor de emergência do HSL foram observados os seguintes sinais vitais: Pressão arterial: 200/100 mmhg FC: 104bpm, irregular FR: 20 mrpm Ta: 36,9 o C Peso e altura: não mensurados. Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratação adequados. Alerta e cooperativo. Sem anormalidades significativas perceptíveis em pele, anexos, gânglios linfáticos, cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoço. O exame do aparelho respiratório mostra aumento do diâmetro anteroposterior da caixa torácica, amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frêmito, com diminuição do murmúrio vesicular e roncos bilaterais. Ao exame do aparelho cardiovascular não foi palpado ictus, as bulhas eram hipofonéticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgência jugular. Pulsos periféricos femorais e carotídeos palpáveis e simétricos. Presença de sopro à ausculta carotídea direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades identificáveis no exame do abdômen e músculo-esquelético. Ao exame neurológico: Fundoscopia: KWII. Isocórico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial central à direita. Sem alterações significativas nos demais pares cranianos. Disartria. Tônus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com força muscular grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente extensora, e grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente flexora. Reflexos profundos simétricos, observando-se cutâneo-plantar extensor à direita. Equilíbrio: Romberg com queda para direita. Coordenação: prejudicada pela redução de força à direita. Marcha hemiparética à direita. Sem alterações de sensibilidade. Sem sinais meningoradiculares. Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espaço e pessoa. Sem deficits de memória imediata ou recente. Mini-exame do estado mental: 28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin Modificada: 4 pontos. OBJETIVOS A partir da história e exames clínico e neurológico discutir: a) Hipóteses diagnósticas. b) Diagnóstico diferencial, topográfico e Fisiopatogênico. c) Plano de investigação complementar. d) Manejo terapêutico geral inicial. e) Terapêutica específica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenças cerebrovasculares. A Fauci et al. Harrison s Principles of Internal Medicine. 14 th ed. Doenças cerebrovasculares.

17 EMAGRECIMENTO E IMUNODEPRESSÃO IDENTIFICAÇÃO: Josineide S. V., feminina, 29 anos, branca, auxiliar de enfermagem, natural e procedente de Porto Alegre. QUEIXA PRINCIPAL: diarréia e emagrecimento. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente interna no HSL-PUCRS referindo que há 60 dias iniciou com diarréia, descrita como evacuações aquosas de pequeno volume, com vários episódios diurnos e noturnos. Relata episódios de urgência e também eliminação de material muco-sanguinolento. Acompanhando o quadro apresentou alguns episódios febris de até 38 C. Refere emagrecimento de 6 Kg nos últimos 60 dias. Foi encaminhada a este hospital após ter sido avaliada em posto de atendimento primário, onde entre outros exames realizados, sem seu conhecimento, foi realizada uma pesquisa do HIV que foi positiva. REVISÃO DOS SISTEMAS Geral: emagrecimento e sensação de fadiga. Cardiovascular: nega dispnéia ou dor torácica. Respiratório: nega tosse ou expectoração. Gastrointestinal: refere pirose nos últimos 20 dias: diurna e noturna com alguns episódios de odinofagia. Geniturinário: nega sintomas urinários. Refere atraso menstrual ( 3 meses) e traz consigo teste de gravidez positivo. Nulípara. Endocrino: nega intolerância ao frio ou ao calor, tremores, agitação, sudorese, polidipsia, poliúria, polifagia. Demais sistemas: sem queixas. HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA Doenças da infância: somente lembra catapora. Imunizações: não sabe informar. Cirurgias: nenhuma. Traumatismo: nenhum. Hospitalizações prévias: nenhuma. Medicações em uso: loperamida eventualmente. Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e janta). Sem intolerâncias alimentares. Sono normal, interferido por evacuações noturnas. Nega alergias. HISTÓRIA FAMILIAR: Pais vivos e sadios. Irmã mais velha sadia. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Internação na FEBEM na sua adolescência por envolvimento com tóxicos e pequenos furtos. Refere ter tido vários namorados nesta instituição. Relações sexuais desde os 16 anos de idade, sem proteção de barreira, com pessoas de grupo de risco para o HIV. Vive nos últimos 10 anos com ex-drogadito. Não sabe o status HIV de seu companheiro. No momento ele é gerente de uma microempresa e diz que os dois se regeneraram e nunca mais usaram qualquer tipo de tóxico graças à sua igreja. Exerce suas atividades profissionais em um hospital desta capital (internação cirúrgica). Refere que não gostaria que seus pais soubessem de seu diagnóstico (HIV). Diz que não quer se tratar da doença porque ela já está muito adiantada, vai sofrer demais e sabe que ela não tem cura. EXAME FÍSICO Alerta, lúcida, orientada e coerente. Mucosas úmidas, pouco descoradas e anictéricas. Sinais de emagrecimento, mas em bom estado geral. Temperatura=37,5 C, pulso=95bpm, respiração=19mpm, peso=45kg, altura=1,68m, TA=100/80mmHg. Pele e anexos: sp. Cabeça: sp. Ouvidos e nariz: sp. Gânglios linfáticos: micropoliadenopatia cervical bilateral com gânglios macios e móveis. Olhos: visão normal. Pupilas isocóricas e isoreagentes. Fundo de olho normal. Boca e faringe: placas brancas circundadas por halo hiperemiado na orofaringe. Dentes em mal estado de conservação. Pescoço: sp

18 Ausculta pulmonar: pulmões claros à ausculta. Percussão torácica normal. Ausência de ruídos adventícios. Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Abdômen: dor à palpação superficial e profunda difusamente. Ausência de dor a descompressão súbita. Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos aumentados. Músculo-esquelético: normal Neurológico: pares cranianos, função motora e reflexos profundos sp. EXAMES COMPLEMENTARES Hematócrito=30 %, Hemoglobina=10g%, Creatinina=0,8mg%, Glicose=85mg%, Na=130mEq%, K=3mEq%, CO2=20mEq%. Exame parasitológico de fezes (6 amostras): negativo. Coprocultura: ausência de bactérias patogênicas. Colonoscopia: úlceras difusas ao longo do cólon com características sugestivas de colite por citomegalovírus. Biópsias confirmaram esta impressão. Endoscopia digestiva alta: esôfago recoberto por membranas esbranquiçadas com halo hiperemiado sugestivo de esofagite por Candida. Estômago e duodeno: normais. Teste de gravidez (HCG): > Ecografia abdominal: gravidez compatível com 12 semanas. Ausência de outros achados significativos. EVOLUÇÃO A paciente alguns meses após apresenta febre, tosse produtiva com expectoração hemática e purulenta. Procura a Sala de Emergência de um hospital. O plantonista alegando que a sala de observação esta lotada recusa-se a admitir a paciente para realização de exames e recomendar que ela se dirija para outro hospital da rede, já por ele contatado e com disponibilidade de oferecer atendimento. O companheiro ser recusa em remover a paciente para outro hospital e ameaça chamar jornais e televisão para denunciar que ela não está sendo corretamente atendida porque ela tem AIDS. Diante da ameaça o médico cria uma vaga para a paciente a passando na frente de outros pacientes que aguardavam internação para fins de observação. OBJETIVOS Pequenos grupos deverão discutir as seguintes questões, tentando elaborar uma justificativa moral para suas respostas. Redigir estas respostas para posterior leitura em público frente ao grande grupo. 1. É adequada a forma de identificação da paciente no caso clínico em discussão? 2. Foi correta a iniciativa da equipe de saúde de colocar o teste do HIV dentro da mesma coleta de sangue para outros exames sem conhecimento do paciente? 3. Qual a obrigação da equipe médica com relação ao companheiro da paciente? E a seus pais? 4. Esta paciente deverá ter um tratamento diferenciado no momento do parto em relação às demais gestantes no que diz respeito a isolamento de outras parturientes, ambiente especial no Centro Obstétrico e na enfermaria? 5. É adequado identificar a capa de seu prontuário com adesivo contento o aviso paciente HIV + durante sua hospitalização? 6. Deve o hospital em que a paciente trabalha ser informado de sua situação clínica? A equipe médica estaria correta em tentar persuadir a paciente a seguir o tratamento indicado para sua situação clínica? Em relação à evolução do caso. 7. O médico ser portou de maneira eticamente correta nesta situação? 8. Como você colocaria este problema numa perspectiva ética? REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA Livro: Iniciação à Bioética - Conselho Federal de Medicina) 3. Bioética Vol. 1 nº 1, Texto: AIDS e Bioética.

19 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 44 anos, branca, natural de Encruzilhada do Sul, procedente de Porto Alegre, casada, costureira, encaminhada pelo Posto de Saúde do Partenon. QUEIXA PRINCIPAL: Pressão Alta HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Encaminhada pelo posto de saúde para o Ambulatório de Cardiologia por apresentar níveis pressóricos elevados em duas ocasiões (145/98 e 150/96 mmhg). Não referia sintomas significativos, à exceção de cefaléia compatível com enxaqueca, que teve início quando tinha 25 anos HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA Doenças da infância: sarampo e rubéola HISTÓRIA FAMILIAR Pai e tio paterno hipertensos; mãe hipertensa e com diabetes tipo 2. Avô paterno falecido e uma tia tiveram diagnóstico de Câncer de Cólon. EXAME FÍSICO Peso: 72 Kg, Altura: 1,58 m, IMC: 28.8 Kg/m2, PA: 145/95mmHg deitada, 150/95 mmhg sentada e 140/100 mmhg em pé. FC: 88bpm, FR: 20mrpm. Ictus palpável no quinto espaço intercostal propulsivo. Ausculta cardíaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em área aórtica, sem sopros. Abdômen: sp. Extremidades: Pulsos palpáveis e simétricos. EXAMES COMPLEMENTARES Glicemia- 109 mg/dl, Creatinina- 0,9 mg/dl, Sódio-138 meq/l, Potássio- 3,9 meq/l, Ácido Úrico 7,1 mg/dl, Colesterol total 212 mg/dl, HDL-colesterol - 34 mg/dl, Triglicerídeos mg/dl. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar. PROCESSO DE DISCUSSÃO EM PEQUENOS GRUPOS 1- Como podemos classificar a H.A.S. desta paciente? 2- Em relação ao diagnóstico, como se faz em geral? 3- Existem formas curáveis de hipertensão? Esta paciente sugere ter? 4- Como proceder a investigação complementar. 6- Como avaliar dano em órgãos-alvo. 7- Qual a melhor orientação terapêutica CONSENSO EM GRANDE GRUPO - Epidemiologia da HAS - Aspectos fisiopatológicos - Principais causas: primária e secundárias - Rotina de investigação - Abordagem terapêutica REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. JNC 7 - Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension 2003:42: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Rev Bras Hipertens 2006;13: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of cardiology (ESC). J Hypertens 2007;25: Williams GH. In: Harrison s Principles of Internal Medicine Doença Vascular Hipertensiva, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15ª ed. P , 2002.