AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO

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1 FABIANA TORNINCASA FRANCA AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL, APÓS O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO. Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo SÃO PAULO 2011

2 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL FABIANA TORNINCASA FRANCA AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL, APÓS O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO. Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo SÃO PAULO 2011

3 FABIANA TORNINCASA FRANCA AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL, APÓS O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO. Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo Orientador: Prof. Dr. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza SÃO PAULO 2011

4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, 30 de Agosto de 2011 FABIANA TORNINCASA FRANCA ftfranca@uol.com.br FICHA CATALOGRÁFICA Franca, Fabiana Tornincasa Avaliação da perda de peso e da qualidade de vida nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y de Roux com anel redutor e sem anel, após o primeiro ano de seguimento./ Fabiana Tornincasa Franca São Paulo p. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o Título de Residência Médica na área de Cirurgia do Aparelho Digestivo. Descritores: 1. CIRURGIA BARIÁTRICA, 2. BYPASS GÁSTRICO, 3. OBESIDADE MÓRBIDA, 4. ANEL DE SYLASTIC.

5 FABIANA TORNINCASA FRANCA AVALIAÇÃO DA PERDA DE PESO E DA QUALIDADE DE VIDA NOS PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA DE BYPASS GÁSTRICO EM Y DE ROUX COM ANEL REDUTOR E SEM ANEL, APÓS O PRIMEIRO ANO DE SEGUIMENTO. Trabalho de conclusão do curso de Residência Médica no programa de Cirurgia do Aparelho Digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo Área: Cirurgia do Aparelho Digestivo Banca Examinadora Prof. Dr. Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza Orientador Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo São Paulo, 18 outubro de 2011

6 Aos meus pais, Paulo e Marisa, pelos ensinamentos dos valores e princípios éticos e morais, minha admiração e gratidão.

7 Agradecimentos Ao Prof. Dr Pedro Marcos Santinho Bueno de Souza, pela orientação deste trabalho, pelos ensinamentos de cirurgia e de vida, que em cada etapa da minha trajetória ensinou-me através da palavra e do exemplo que a busca do conhecimento deve ser contínua, exemplo de ética, dedicação e competência, minha eterna gratidão, respeito e admiração. Ao Prof Dr José César Assef, chefe do Departamento de Gastrocirurgia do HSPM, meu reconhecimento pela competência e pelos ensinamentos que me proporciou na disciplina de gastrocirurgia, onde foi realizado este trabalho. À Dra Fátima Mohamad El Hajj, pelo auxílio no texto inglês e amizade. Ao Dr Rafael Cury, pelo incentivo, apoio e companheirismo durante a execução deste trabalho. À Ines Nishimoto, pela orientação e auxílio na análise estatística. À secretária Edina Maria da Silva, pelo auxílio e disposição. Aos pacientes que participaram deste trabalho, pela disposição e compreensão.

8 Sumário Lista de abreviaturas, símbolos e siglas Resumo Abstract 1. INTRODUÇÃO OBJETIVO CASUÍSTICA E MÉTODOS Casuística Métodos Análise Estatística RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO ANEXOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9 Lista de abreviaturas, siglas e símbolos % Porcentagem < menor > maior IMC Índice de Massa Corporal VBG LAGB BPD BPD/DS RYGB HSPM BAROS PI A PA PP %PP EP %PEP DM HAS Gastroplastia Vertical com Bandagem Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica Derivação Biliopancreática Derivação Biliopancreática com Duodenal Switch Bypass Gástrico em Y de Roux Hospital do Servidor Público Municipal Bariatric Analysis and Reporting Outcome System Peso Ideal Altura Pesoatual Perda de Peso Percentual da perda de peso Excesso de peso Porcentagem da perda do excesso de peso Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial Sistêmica

10 Resumo FRANCA, F.T. Avaliação da perda de peso e da qualidade de vida nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia de Bypass Gástrico em Y de Roux com anel redutor e sem anel, após o primeiro ano de seguimento. São Paulo, p. Trabalho Conclusão de Curso Residência Médica- Hospital do Servidor Público Municipal A obesidade é uma doença epidêmica do mundo moderno. As terapêuticas não cirúrgicas, quando isoladas, não são efetivas na perda e no controle do peso a longo prazo dos pacientes obesos mórbidos (IMC>40 Kg/m²). A cirurgia é o único método comprovadamente eficaz para atingir tais objetivos. O Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) é a cirurgia bariátrica mais realizada no mundo incluindo o Brasil e é considerada o padrão ouro entre os procedimentos bariátricos devido à sua eficácia na perda e na manutenção da perda de peso a longo prazo associado a menores índices de complicações. Há discussão,quando da realização da cirurgia RYGB quanto à necessidade de colocação do anel de sylastic no final da neocâmera gástrica, cirurgia conhecida como Fobi-Capella, devido às complicações relacionadas ao anel e a dificuldade de ingesta de sólidos. Atualmente muitas equipes cirúrgicas realizam a cirurgia de Capella sem a colocação do anel, com o argumento de que a perda de peso é semelhante e sem as limitações e complicações relativas ao anel. A proposta desse estudo é analisar a necessidade do uso do anel nos pacientes obesos mórbidos comparando a perda de peso após 1 ano e a qualidade alimentar. Desta forma, comparamos 2 grupos de pacientes, o

11 primeiro submetido a bypass gástrico em 2009 (RYGB com anel ou Cirurgia de Capella) e o segundo grupo operado em 2010 (RYGB sem anel), analisando os resultados quanto à perda de peso e à qualidade de vida após 1 ano decorrido da cirurgia através de questionários consagrados como o BAROS e questionários específicos de qualidade alimentar. Do total de 21 casos, 12 pacientes foram submetidos à RYGB com anel e os outros 9 pacientes foram submetidos a RYGB sem colocação de anel. A cirurgia tem como objetivo a perda de peso e a resolução das comorbidades associadas à obesidade. Considera-se uma técnica cirúrgica efetiva quando a perda de peso é maior de 50% do excesso de peso em 75% dos pacientes. O estudo demonstrou que os dois tipos de cirurgia, com anel ou sem anel, atingem o objetivo proposto. No estudo observamos que os pacientes submetidos RYGB com anel apresentam uma importante restrição alimentar à ingesta de carne, enquanto o grupo submetido a cirurgia RYGB sem anel ingere melhor alimentos ricos em proteínas e não apresenta vômitos pós prandias, apresentando uma melhor qualidade alimentar. Com relação à qualidade de vida observamos melhora importante em todas a variáveis estudadas, nos dois grupos sem diferença estatística. Palavras Chave: Cirurgia Bariátrica, Bypass Gástrico, Obesidade Mórbida, anel de sylastic.

12 Abstract Obesity is an epidemic disease in the modern world. The clinical therapies, when isolated, are not effective to weight loss and control in morbidly obese patients (BMI > 40 Kg/m²) in long term. Surgery is the only method proven effective to achieve these goals. The Gastric Bypass Roux-Y (RYGB) is the most commonly performed bariatric surgery in the world including Brazil and is considered the gold standard of bariatric procedures because of its effectiveness in losing and maintaining long term weight loss associated with lower complication rates. There is a discussion about the need of using the sylastic ring at the end of gastric pouch, when the RYGB surgery is done, surgery known as the Fobi-Capella, because the high incidence of complications related to the ring and the difficulty in the intake of solids. Today, many surgical teams perform Capella s surgery without placement the ring, with the argument that weight loss is similar without the limitations and complications related to the ring. The proposal of this study is analyze the need to use the ring in morbidly obese patients comparing the weight loss after one year and nutrition quality. Thus, we compared two groups of patients, first group submitted in 2009 to gastric bypass (RYGB with ring or Capella s surgery) and the second group operated in 2010 (RYGB without ring), analyzing the results for weight loss and quality of life after 1 year elapsed from surgery through established questionnaires as BAROS and specific questionnaires on nutrition quality. Of the total 21 patients, 12 patients were submitted to RYGB with ring and the other 9 patients were submitted RYGB without placement of the ring. The

13 surgery is aimed at weight loss and resolution of comorbidities associated with obesity. It is considered an effective surgical technique when weight loss is greater than 50% of the overweight in 75% of patients. The study showed that both types of surgery, with or without the ring, reach the objective. The study noted that patients submitted to RYGB with ring have an important restriction on the intake of meat, while the group submitted to RYGB surgery without the ring eat better foods rich in protein and has no postprandial vomiting, with a better quality food. Regarding quality of life we observe significant improvement in all variables in both groups without statistical difference. ring. Key Words: Bariatric Surgery, Gastric Bypass, Morbid Obesity, sylastic

14 Introdução A obesidade é definida como um acúmulo excessivo de gordura no tecido adiposo do organismo decorrente de um desequilíbrio entre o ganho e o gasto calórico. 9 A obesidade mórbida consiste no excesso elevado de gordura corporal que induz ao aparecimento de doenças associadas, debilitando física e socialmente o indivíduo e levando a um risco aumentado de morbidade e de mortalidade em relação a população eutrófica. 11 Há vários métodos de determinação e classificação qualitativa e quantitativa da obesidade que orientam as condutas terapêuticas. Pela facilidade de aplicação, o índice de massa corporal, mesmo sujeito a críticas, tornou-se de uso universal. Ele também é conhecido pelo nome de índice de Quetelet. 14 O índice de massa corporal (IMC) é calculado dividindo-se o peso do paciente, em quilogramas, pela sua estatura ao quadrado, em metros. De acordo com o IMC, estratifica-se a população em índices de magreza quando o IMC é menor de 18,5 Kg/m², de normalidade, quando o IMC está entre 18,5 e 24,9 Kg/m², de sobrepeso, IMC entre 25 a 29,9 Kg/m² e de obesidade quando IMC é maior de 30Kg/m². A obesidade é classificada de leve ou de grau I com valores do IMC de 30 a 34,9 Kg/m², moderada quando o IMC está entre 35 a 39,9 Kg/m², e elevada ou grave com IMC acima de 40 Kg/m². IMC acima de 50 Kg/m² se denomina super ou hiperobesidade. A obesidade mórbida é definida quando o IMC está acima de 40 Kg/m². 14 1

15 Nos últimos 25 anos, a prevalência da obesidade nas sociedades ocidentais tem crescido significativamente chegando, em alguns países, a mais que o dobro dos valores anteriores a este período, tornando-se uma pandemia e um problema de saúde pública mundial. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima em mais de 300 milhões o número de obesos em todo o mundo, e sugere que este número pode dobrar até 2025 caso políticas governamentais de combate à obesidade não sejam adotadas. No Brasil, a obesidade atinge 8,9% da população masculina e 13,1% do sexo feminino, e a prevalência acumulada de sobrepeso e obesidade chega a alarmantes 40% da população. 18,54 Os custos econômicos da obesidade são elevados alcançando 100 bilhões de dólares/ano nos estados Unidos para tratamento da própria obesidade assim como de suas complicações. Além disso, a obesidade e suas co-morbidades causam outros custos muitas vezes não computados, tais como dias perdidos de trabalho e uma diminuição da expectativa de vida. 21,22 Há varias doenças bem estabelecidas associadas à obesidade. Essas doenças ocorrem em maior freqüência nos indivíduos com obesidade grave em relação a população eutrófica ou mesmo a população com obesidade moderada. As patologias mais freqüentes são: Diabetes Mellitus tipo II, hipertensão arterial sistêmica e a hipercolesterolemia. Além dessas afecções, são descritos também doenças coronarianas, acidentes vasculares cerebrais, as doenças degenerativas osteoarticulares, as doenças do aparelho digestivo como colelitíase e a doença do refluxo gastresofágico, além da maior incidência de neoplasias malignas no cólon, reto e próstata nos homens e no útero, ovários, mama e arvore biliar no sexo feminino. 14 2

16 Essas doenças são fatores de risco bem estabelecidos associados à obesidade. O risco de desenvolvimento de complicações aumenta com a obesidade crescente, enquanto a perda de peso pode reduzir o risco. 24 O tratamento clínico dos pacientes com obesidade mórbida baseado em programas de perda de peso como dieta, exercícios, medicamentos e mudanças comportamentais mostra um resultado pouco eficaz. 7 O tratamento não operatório para obesidade pode resultar numa perda de peso de apenas 5-20% do peso corporal. 18 A cirurgia bariátrica, em contraste com o tratamento clínico, apresenta maior eficácia em proporcionar perda substancial e sustentada de peso em pacientes obesos mórbidos, alcançando uma perda entre 30 a 60% do peso pré-operatório dependendo da técnica cirúrgica empregada. Desta forma, baseado em critérios bem estabelecidos, passou-se a indicar a cirurgia bariátrica para pacientes selecionados. 7 A cirurgia bariátrica é um dos procedimentos hospitalares de crescimento mais rápido realizado no mundo e nos Estados Unidos. Estima-se que 220 mil cirurgias de perda de peso foram realizadas em 2008 nos EUA. 23 No Brasil apresentou um crescimento de 70% nos últimos 7 anos, sendo realizadas 60 mil cirurgias no Brasil em O objetivo da cirurgia é causar uma perda substancial de peso e, desta forma, reduzir a morbidade e a mortalidade associadas à obesidade, melhorando a função metabólica do paciente e suas condições de vida. Vários estudos comprovam que a cirurgia bariátrica é eficaz em reduzir as comorbidades relacionadas à obesidade além dos benefícios adicionais como a redução de custos da medicação mensal gastos pelo paciente, redução do 3

17 número de dias afastado por doença e melhora da qualidade de vida. Uma redução significativa das causas específicas de mortalidade também tem sido claramente demonstrado. 24,25 As indicações para o tratamento cirúrgico da obesidade foram delineados pelo National Institutes of Health (NIH) no Consensus Development Panel em 1991 Os critérios de indicação devem contemplar três condições: 1- IMC maior ou igual a 40 Kg/m² ou IMC maior ou igual a 35 Kg/m² associado a co-morbidades graves como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, apnéia do sono e doenças degenerativas osteoarticulares; 2- falha na perda de peso com o tratamento clínico de no mínimo dois anos; 3- compreensão da cirurgia e do processo de mudança alimentar pelo paciente. 26 As contra-indicações à cirurgia bariátrica incluem pacientes com depressão maior não tratada ou psicose, drogas atuais ou abuso de álcool, doença cardíaca grave, com risco anestésico proibitivos, coagulopatia grave e a incapacidade do paciente de cumprir com as exigências nutricionais, incluindo reposição de vitamina por toda vida. A cirurgia bariátrica com idade avançada (65 anos) ou muito jovem (menos que 18 anos) é controversa, mas é considerado quando o IMC é muito elevado ou as co-morbidades são muito graves. 27 Os tipos de cirurgias bariátricas são divididos em três categorias: restritivas, disabsortivas, e mistas, de acordo com a predominância da alteração na fisiologia digestiva, causada pela cirurgia. Os procedimentos cirúrgicos restritivos correspondem às cirurgias que apenas causam a redução da ingesta alimentar pela diminuição do volume da 4

18 câmera gástrica. Incluem a gastroplastia vertical com bandagem (VBG), banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB) e gastrectomia vertical. A gastroplastia vertical com bandagem (VBG) é um procedimento no qual a parte superior do estômago é dividida por uma linha de grampeamento vertical deixando-se apenas uma saída estreita para o corpo gástrico envolvida por uma malha de prótese ou banda. (Figura 1) A perda de peso ocorre devido a diminuição do volume ingerido e conseqüentemente uma diminuição da ingesta calórica de alimentos sólidos. Porém a ingestão de refeições líquidas de alto valor calórico e a capacidade aumentada gradualmente de distensão da câmera gástrica devido à excessos alimentares têm sido uma das principais causas de seu fracasso. Comedores de doces, que abusam de refeições moles (sorvetes, milk-shakes) não se beneficiam deste procedimento. VBG foi substituído por outros procedimentos e raramente é realizada devido à falta de manutenção da perda de peso desejada, bem como a alta incidência de complicações como rompimento da linha de grampos, estenose do estoma, erosão da banda, rompimento da banda, dilatação da bolsa, vômitos e doença do refluxo gastresofágico. 28,29 Figura 1: Gastroplastia Vertical com bandagem (VBG) 5

19 A banda gástrica ajustável laparoscópica (LAGB) é um procedimento restritivo que consiste na confecção de uma neocâmera gástrica sem a necessidade de secção gástrica, colocando um anel de silicone na porção proximal gástrica formando uma ampulheta. Este anel apresenta uma câmera que é conectado a uma porta de infusão posicionada no tecido subcutâneo. (Figura 2) Figura 2: Banda gástrica ajustável (LAGB) A porta de infusão pode ser acessada com relativa facilidade com uma seringa e agulha. A injeção de solução salina pela porta leva a uma redução no diâmetro da banda,uma vez que a câmera fica cheia de liquido e diminui o calibre do anel, resultando em um maior grau de restrição, sendo desta forma ajustável o calibre. A banda é colocada por laparoscopia. No pós-operatório o paciente deve ser acompanhado com visitas freqüentes ao consultório com a nutricionista para aconselhamento dietético e a equipe cirúrgica faz os ajustes do grau de estreitamento da banda. (Figura 3) 6

20 Figura 3: Ajuste da banda através da porta de infusão LAGB ganhou atenção significativa entre os cirurgiões bariátricos principalmente pela sua simplicidade, menor índice de complicações perioperatórias e menor índice de mortalidade (0 a 0,5%) entre todos os procedimentos bariátricos. O tempo de cirurgia é em média 50 minutos. Como regra geral, a perda de peso após LAGB é menor e mais gradual em comparação com os procedimentos de bypass gástrico, atingindo 25% de perda de peso em relação ao peso pré-operatório do paciente. Entretanto, o paciente a longo prazo, apresentava a mesma evolução do peso dos pacientes operados de VBG, ou seja, reganho de peso. Além disto, as complicações da banda como extrusão, infecção, rotação, deslizamento são freqüentes. [30,31] A gastrectomia vertical consiste em uma gastrectomia parcial laparoscópica longitudinal sendo removida a porção gástrica da grande curvatura do estômago confeccionando-se um estômago tubular..(figura 4) 7

21 Figura 4: Gastrectomia vertical A vantagem da gastrectomia vertical em relação à VGB é devido à forma tubular do estômago com capacidade pequena, pois o estômago é mais resistente ao estiramento do que a câmera gástrica formada na VGB, e outra vantagem é a remoção do fundo gástrico levando a retirada de local produtor de grelina, hormônio orexígeno. Esta cirurgia é tecnicamente mais fácil que a cirurgia de bypass gástrico, pois não é necessário realizar anasmotoses além de ser mais seguro, devido à menores riscos de hérnia interna e má absorção de proteínas e minerais que podem ocorrer no bypass gástrico. Embora inicialmente proposto como uma cirurgia de ponte para o bypass gástrico ou derivação biliopancreática em pacientes de alto risco ou pacientes super obesos, estudos recentes sugerem que a gastrectomia vertical pode ser uma alternativa de um procedimento eficaz e seguro combinando a segurança da banda gástrica com a eficácia dos procedimentos mais complicados, como o bypass gástrico. 32,33 8

22 Os procedimentos classificados como disabsortivos incluem o bypass jejunoileal, a derivação biliopancreática (BPD) e derivação biiopancreática com duodenal switch (BPD/DS). São procedimentos cirúrgicos que levam a alterações da fisiologia digestiva causando uma má absorção dos nutrientes e por conseqüência uma diminuição não do volume ingerido e sim uma menor absorção dos nutrientes ingeridos. O bypass jejunoileal foi uma das primeiras operações bariátricas, realizado inicialmente em O procedimento consta da secção no final do jejuno e anastomose da alça proximal à uma curta distância da válvula ileocecal, desviando um longo segmento do intestino delgado (íleo) que ficava totalmente excluso do transito em alça cega, resultando em má absorção. (Figura 5) Figura 5: Bypass jejunoileal Embora a perda de peso seja excelente, o desvio jejunoileal foi abandonado devido à alta incidência de complicações como: insuficiência hepática, diarréia, desequilíbrio eletrolítico, cálculos renais de oxalato, deficiências vitamínicas, desnutrição e morte. 34,35 9

23 A derivação biliopancreática (BPD) consiste em uma gastrectomia parcial com anastomose gastroileal sendo o segmento de alça alimentar (200 cm) e um curto segmento de alça comum (50 cm) resultando em má absorção de gordura e amido. (Figura 6) Sua indicação é limitado devido ao risco de causar desnutrição protéica severa, anemia, diarréia e ulceração do estoma. 36,37 Figura 6: Derivação Biliopancreática (BPD) O desvio biliopancreático com duodenal switch (BPD/DS) é uma variante da BPD, diferenciando-se no segmento gástrico que é removido, assim como a preservação do piloro. Constitui-se de uma gastrectomia parcial longitudinal e preservação do piloro e a confecção de alça alimentar (200 cm) com alça comum curta (50 cm).(figura 7) Está associada a uma menor incidência de úlceras do estoma e menor índice de diarréia em relação ao procedimento cirúrgico BPD. Esse procedimento tem sido preconizado para pacientes super obesos (IMC > 50 Kg/m²). BPD/DS não é amplamente aceito 10

24 como uma primeira indicação de tratamento cirúrgico para obesidade mórbida por causa dos riscos da má absorção a longo prazo. Restringe-se sua indicação aos pacientes superobesos e com bom nível sócioeconômico. 38,39 Figura 7: Desvio biliopancreático com duodenal switch (BPD/DS) Os procedimentos mistos incluem o bypass gástrico em Y de Roux (RYGB) e suas variantes. Constitui-se na confecção de uma pequena câmera gástrica (menos de 30 ml) proximal dividido e separado do restante do estômago com grampeador mecânico que secciona e sutura a parede gástrica. A passagem dos alimentos para o resto do trato gastrointestinal faz-se através de uma pequena anastomose gastrojejunal (alça alimentar) e a reconstrução do intestino delgado em Y de Roux (alça biliopancreática).(figura 8) 11

25 Figura 8: Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) O intestino delgado é dividido a uma distância de 60 cm distal ao ângulo de Treitz e este segmento é denominado de alça biliopancreática, permitindo o transporte de secreções do remanescente gástrico, da bile e do suco pancreático. A alça alimentar corresponde ao segmento distal da secção à 60 cm do ângulo de Treitz. Esta alça tem uma extensão de 100 cm, neste local é anastomosada a alça alimentar. A porção proximal desta alça é unida à neocâmera gástrica. Deste modo a alça comum apresenta-se numa extensão de 4 metros em média. (figura 9) 12

26 Figura 9: Alça alimentar, alça biliopancreática e alça comum anastomosadas em Y de Roux. Enquanto o RYGB, com sua pequena câmera gástrica, é uma operação restritiva, o componente disabsortivo corresponde a derivação da alça alimentar e biliar. Outros mecanismos como a síndrome de dumping e hormônios gastrointestinais são implicados na perda de peso observado após o bypass gástrico. A anastomose gastrojejunal está associada com a fisiologia do dumping, pois há perda do controle do esvaziamento do conteúdo gástrico antes realizado pelo esfíncter do piloro. Desta forma, sintomas desagradáveis de tontura, náusea, sudorese e diarréia aparecem quando uma refeição de alto teor de açúcar é ingerido. Esta resposta pode contribuir para uma diminuição do consumo de uma dieta rica em açúcar. O comprimento ideal da alça alimentar em conseguir o melhor equilíbrio entre a redução do peso e as complicações 13

27 da má absorção é controverso. Atualmente, a maiorias dos cirurgiões confeccionam uma alça alimentar entre 100 e 150 cm. Dentre as alterações hormonais, a liberação pulsátil normal da grelina está inibida em pacientes com bypass gástrico. Os níveis de grelina podem contribuir para reduzir o apetite, característica observada em pacientes pós RYGB. Uma resposta exagerada do peptídeo YY (PYY) também contribui na perda do apetite. 40,41 A técnica cirúrgica do RYGB é a cirurgia bariátrica mais comum realizada no mundo e no Brasil e é considerada o padrão ouro entre os procedimentos bariátricos devido aos seus múltiplos mecanismos de ação e na manutenção da perda de peso a longo prazo. 8 O excesso de perda de peso após bypass gástrico é permanente e adequado. Em média, 62 a 68 % do excesso da perda de peso é relatado após o primeiro ano. No início, a perda de peso é normalmente rápida, mas atinge um platô após 1 ano com perda média de 50 a 75% excesso da perda de peso. Perda de peso sustentável é visto em seguimento de até 16 anos, o que torna este procedimento uma excelente ferramenta para uma perda de peso cirúrgica permanente. O critério para analisar o bom resultado de uma técnica cirúrgica convencionou-se de uma resposta de perda do excesso de peso de 50% no mínimo em pelo menos 75% dos pacientes. 42,43 A cirurgia bariátrica é associada com alta morbidade e baixa mortalidade. A mortalidade geral nos primeiros trinta dias da realização da cirurgia é entre 1 e 3%. Vários fatores têm sido associados com um risco aumentado de mortalidade como: idade avançada (acima de 65 anos), sexo masculino, doenças crônicas e superobesidade (IMC> 50). As causas mais comuns de mortalidade precoce são embolia pulmonar e complicações 14

28 relacionadas a fístulas. 44,45 A embolia pulmonar é a causa mais comum de mortalidade perioperatório e pode ser responsável por mais de 50% dos óbitos. As fistulas ocorrem em até 6% dos pacientes e são uma das complicações mais desafiadoras da cirurgia bariátrica. A taxa de incidência fistula no RYBG é de 1,5 a 6 % e pode ser tão alta quanto 35% em cirurgia revisional. A maioria das fístulas ocorrem precocemente na primeira semana após a cirurgia, mas podem ocorrer até um mês após o procedimento. Quando não diagnosticada precocemente, a taxa de mortalidade chega a atingir 15%.É importante considerar que estes pacientes já são imunologicamente deprimidos e apresentam co-morbidades antes mesmo da cirurgia, deste modo qualquer agressão infecciosa é mais grave do que em um paciente eutrófico. [46,47] Uma das grandes discussões na cirurgia RYGB é a colocação de anel de sylastic no final da neocâmera gástrica, cirurgia esta conhecida como Fobi- Capella e que se difundiu no meio da cirurgia bariátrica. A função do anel é dificultar o esvaziamento do alimento da neocâmera gástrica para a alça alimentar, uma vez que o mesmo cria uma passagem de 1,2 cm de diâmetro. Além disso, o anel permite uma reprodutividade da cirurgia, diferentemente da anastomose gastrojejunal. Esta pode até ser calibrada, mas defeitos de cicatrização, edema e fístula levam a anastomoses de diferentes calibres. Autores como Fobi entre outros preconizam realizar sempre a cirurgia RYGB com anel para uma boa perda de peso e evitar o reganho. Atualmente, muitos grupos de cirurgia têm realizado o procedimento de Capella sem a colocação do anel, baseado no fato dos pacientes apresentarem melhor qualidade do padrão alimentar. Desta forma o paciente pode ingerir mais adequadamente alimentos sólidos como carne, legumes, frutas e verdura, 15

29 evitando uma limitação apenas da ingesta de alimentos líquidos ou o grande inconveniente dos vômitos pós prandiais quando ingerem sólidos sem uma boa mastigação. Além deste fato, é importante ressaltar as complicações causadas pelo anel de sylastic tais como erosão, infecção, obstrução, dilatação esofágica, sendo necessária sua remoção nestas situações. Outra desvantagem do anel de sylastic é quando ocorre a fístula da neocâmera, pois durante a cirurgia de laparotomia de urgência para tratamento de uma peritonite pela fístula, a remoção do anel é indicada para diminuir a pressão intraluminal da neocâmera e facilitar o fechamento da fístula. Fobi e outros autores defendem o uso de anel de sylastic em associação com Bypass Gástrico em Y de Roux para diminuir a velocidade de esvaziamento do pouch gástrico e prevenir o alargamento da anastomose com o passar do tempo. 1 Algumas evidências indicam que há melhor manutenção da perda de peso a longo prazo nos pacientes em que o anel foi usado. 4 Entretanto outros estudos demonstram uma perda de peso similar sem o anel no primeiro ano e, a longo prazo, a manutenção do peso. 20,56,57,58 Há estudos comparando resultados, em termos de perda de peso e qualidade de vida, de pacientes submetidos RYGB com anéis de diversos tamanhos. Anéis mais largos estão associados à semelhante perda de peso e melhor qualidade alimentar enquanto anéis menores apresentam maior necessidade de remoção por maior restrição alimentar. 1,6 Em vista dos dados acima, a técnica cirúrgica de RYGB sem utilização do anel tem sido proposta pela maioria dos grupos. Observando trabalhos do próprio Fobi com intuito de melhorar a qualidade de vida e diminuir 16

30 complicações como vômitos, esofagite, desnutrição, alta hospitalar tardia, decidimos reavaliar retrospectivamente nossos pacientes nos 2 últimos anos tratados pela técnica cirúrgica de RYGB com e sem anel. Iniciou-se a realização da cirurgia RYGB no HSPM com anel em 2001, e desde então foi realizada 250 cirurgias. À partir de 2010 iniciou-se a realização da cirurgia RYGB sem a colocação do anel. A proposta desse estudo é analisar a necessidade do uso do anel nos pacientes submetidos a bypass gástrico entre 2009 (Cirurgia de Capella) e pacientes operados em 2010 (sem anel), comparando resultados quanto a perda de peso e a qualidade de vida após o primeiro ano de cirurgia através de questionários consagrados como o BAROS e questionários específicos de qualidade alimentar. 17

31 Objetivo Nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica Bypass Gástrico em Y de Roux (RYGB) com colocação ou não do anel de sylastic na porção distal da neocâmera, avaliar quanto à adequada perda de excesso de peso e a qualidade de vida dos dois grupos de pacientes através do questionário conhecido como BAROS e pelo questionário específico de avaliação da qualidade alimentar, após o primeiro ano de seguimento do pós operatório. 18

32 Casuística e Método 1. Métodos O estudo foi realizado de modo retrospectivo, no ambulatório de gastrocirurgia do Hospital do Servidor Público Municipal durante o período de maio a agosto de 2011, através da revisão de prontuários e da aplicação dos questionários aos pacientes. Analisou-se os dados dos pacientes quanto à idade, raça e sexo, além das medidas antropométricas, como peso, IMC pré operatório e co-morbidades presentes antes da cirurgia e no pós operatório de 1 ano de cirurgia, através dos prontuários dos pacientes.também analisou-se os dados de tempo de internação no pós operatório e complicações do pós operatório imediato (30 dias de pós operatório) como vômitos, fístulas, reoperações e tromboembolismo pulmonar. Os dados antropométricos após 1 ano da cirurgia foram obtidos pelas informações dos prontuários (perda de peso absoluto, porcentagem de perda de peso, porcentagem do excesso de peso perdido). Para o cálculo do peso ideal, utilizou-se uma fórmula específica para obesos mórbidos submetidos à cirurgia de obesidade, segundo Monaco et al: 68 Homens: PI= 61,2328+[(A-1,6002)X53,5433] Mulheres: PI= 53,975+[(A-1,524)X53,5433],onde: PI=Peso ideal e A=Altura. O excesso de peso (EP) foi calculado utilizando-se a seguinte fórmula: EP= PA-PI, onde PA= peso atual e PI= peso ideal. 19

33 A porcentagem de perda de excesso de peso (% PEP) foi estabelecida de acordo com a fórmula: %PEP =100 X PP EP Onde PP= perda de peso. Foram avaliados 21 pacientes submetidos à cirurgia bariátrica pela técnica do Bypass Gástrico em Y de ROUX (RYGB) descrito por Capella, durante o período de março de 2009 a agosto de Os pacientes operados em 2009 submeteram-se à cirurgia bariátrica RYGB com colocação do anel de sylastic de 6,5 cm de extensão, tendo a passagem gastro-jejunal um calibre de 1,2 cm diâmetro. Os pacientes operados em 2010 submeteram-se à cirurgia bariátrica RYGB sem a colocação de anel de sylastic. A técnica cirúrgica utilizada nos pacientes foi a técnica conhecida como RYGB por laparotomia que constitui-se na realização de um pouch gástrico de 20ml de volume e 6 cm de extensão da transição esôfago gástrica, pela pequena curvatura gástrica. O pouch é confeccionado com a utilização de grampeador linear 60 (TLC 60) que secciona o estômago e ao mesmo tempo faz o grampeamento (sutura mecânica) duplo da parede. A seguir identifica-se o ângulo de Treitz e mede a alça jejunal 60 cm distal do mesmo, seccionandose neste nível. Este segmento corresponde à chamada alça biliar na qual a secreção gástrica do estômago excluso, a bile e o suco pancreático passam. Imediatamente após a secção, mede-se 100 cm distais desta e realiza-se a anastomose de alça biliar a este nível. Esta alça de jejuno de 100 cm corresponde à alça alimentar que será anastomosada à neocâmera gástrica. 20

34 O procedimento cirúrgico foi sempre realizado pelo mesmo cirurgião. A única diferença entre os dois grupos estudados, referente à técnica cirúrgica, era a colocação ou não do anel de sylastic ao redor do pouch gástrico. A anastomose gastro-jejunal era realizada manualmente e calibrada com sonda de Fouchet n-34 em ambas as cirurgias. O anel é constituído por um tubo de sylastic (6,5 cm de extensão), que é um material plástico sintético anérgico. Dentro deste tubo coloca-se um fio de prolene. As alças do fio são amarradas e desta forma o anel envolve a porção distal da neocâmera criando uma passagem de 1,2 cm de diâmetro. Este anel causa leva uma restrição do esvaziamento da neocâmera. Figura 10 : RYGB com anel de sylastic Os pacientes são acompanhados no ambulatório deste serviço com consultas a cada 3 meses no primeiro ano da cirurgia, sendo verificado a perda de peso, exames laboratoriais relativos aos aspectos nutricionais, qualidade alimentar, melhora de suas co-morbidades relacionadas a obesidade, redução do uso de medicamentos e complicações tardias. Quanto à avaliação da qualidade de vida dos pacientes, foram aplicados dois questionários: A) Questionário da qualidade alimentar realizando perguntas objetivas sobre aceitação de alimentos como carne, vegetais e 21

35 frutas, além da variedade e freqüência consumida. Foi analisado também a existência de vômitos alimentares e síndrome de Dumping. 1,6,7 1. Come carne? Questionário Qualidade Alimentar ( ) regularmente ( mais 3x por semana); ( ) infreqüente (menos 3x por semana); ( ) nunca; 2. Come vegetais? ( ) regularmente (mais 3x por semana); ( ) infreqüente (menos 3 x por semana); ( ) nunca; 3. Come frutas? ( ) boa variedade (mais que 3 frutas); ( ) variedade restrita (menos que 3 frutas); ( ) nunca; 4. Come pão? ( ) Sim; ( ) Não; 5. Variedade alimentar: ( ) próximo do normal ( alimenta-se com sólidos, pastosos e líquidos); ( ) menor restrição ( alimenta-se com pastosos e líquidos); ( ) maior restrição (somente líquidos); 6. Freqüência de vômitos ( ) menos que 3x por semana; ( ) mais que 3x por semana; ( ) nunca vomita; 7. Tem dumping? (tontura, palidez, sudorese após alimentar-se principalmente com doces??) ( ) Sim; ( ) Não; 22

36 B) BAROS (Bariatric Analysis and Reporting Outcome System) com perguntas direcionadas à auto-estima, estado físico, condição social, desempenho sexual e situações de morbidade após a cirurgia; 61 BAROS Questionário de Qualidade de Vida Pós Operatório Marque a alternativa que corresponde a sua qualidade de vida após a cirurgia. *Os campos assim assinalados são de preenchimento obrigatório. 1. Minha auto-estima está... Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor 2. Em relação a minha forma física... Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor 3. Eu me envolvo em atividades sociais... Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor 4. Eu me sinto capaz de trabalhar... Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor 5. Meu interesse sexual está... Muito Pior Pior O Mesmo Melhor Muito Melhor 23

37 6. Condições clínicas (ex: hipertensão, diabetes, apneia do sono, etc...) Agravadas: -1 Sem melhora: 0 Melhoradas: 1 Uma principal resolvida, outras melhoradas: 2 Todas as principais resolvidas e outras melhoradas: 3 Questionário BAROS (Bariatric Analysis Reporting Outcome System) Todos os pacientes foram entrevistados pelo mesmo médico, após assinarem termo de consentimento, aceitando fazer parte do estudo. 2. Casuística Do total de 21 pacientes, a cirurgia RYGB com colocação do anel foi realizada em 12 pacientes no período de maio a dezembro de 2009 e os outros 9 pacientes foram submetidos a cirurgia RYGB sem colocação de anel no período de janeiro a agosto de Os grupos são comparáveis em relação ao gênero, raça e IMC pré operatórios, porém a idade média era estatisticamente maior no grupo com anel A tabela 1 mostra a distribuição das variáveis demográficas dos pacientes de acordo com a cirurgia realizada RYGB com colocação ou não de anel na cirurgia. 24

38 Tabela 1. Distribuição das variáveis demográficas de acordo com a cirurgia realizada: Variável Categoria / Medidas Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas p-valor Gênero Masculino Feminino 10 (83,3) 2 (16,7) 6 (66,7) 3 (33,3) 0,611** Idade (anos) N Min-Máx Mediana Média (dp) ,8 (7,0) ,8 (5,9) 0,025 * Raça Branca Negra 7 (58,3) 5 (41,7) 7 (77,8) 2 (22,2) 0,642 Peso pré-operatório (kg) N Min-Máx Mediana Média (dp) ,7 119,5 (11,8) ,5 119,8 (16,6) 0,887 Altura (m) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 1,52 1,79 1,59 1,61 (0,07) 9 1,55 1,86 1,65 1,66 (0,10) 0,354 Índice de massa corpórea (IMC) pré-operatório (Kg/m 2 ) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 40,4 55,1 44,8 46,0 (5,1) 9 37,5 50,3 43,4 43,5 (4,7) p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney *p-valor pelo teste t de Student **p-valor pelo teste exato de Fisher dp=desvio padrão 0,270 * No grupo com anel, dos 12 pacientes, 10 pacientes (83,3%) são do sexo feminino e 2 pacientes (16,7%) do sexo masculino. O grupo sem anel é composto por 9 pacientes sendo 6 (66,7%) do sexo feminino e 3 (33,3%) do sexo masculino. Com relação à raça dos pacientes, no grupo com anel, 7 pacientes (58,3%) são da raça branca e 5 pacientes (41,7%) da raça negra. No grupo sem anel, 7 pacientes (77,8%) são brancos e 2 pacientes (22,2%) negros. A idade média dos pacientes no grupo com anel é de 47,8 anos, sendo o paciente mais jovem com 40 anos de idade e o mais velho de 61 anos. No grupo sem anel, os pacientes apresentam uma idade média de 40,8 anos com 25

39 idade mínima de 34 e idade máxima de 49 anos. Observa-se que a média de idade dos pacientes com uso de anel (47,8 anos) foi maior do que os sem anel (40,8 anos) e essa diferença é estatisticamente significativa (p=0,025). Gráfico 1: Comparação dos 2 grupos (RYGB sem anel e com anel) em relação à idade A média do peso pré operatório no grupo com anel foi 119,5 Kg com IMC médio de 46 Kg/m². Os pacientes sem anel apresentaram um peso médio no pré-operatório de 119,8 Kg com IMC médio de 43,5 kg/m² sem diferença estatística. Dos 12 pacientes com anel, 2 pacientes (16,7%) não apresentaram comorbidades, 5 pacientes (41,7%) apresentavam hipertensão, 1 paciente (8,3%) apresentava diabetes, 3 pacientes (25%) apresentavam hipertensão e diabetes e 1 paciente (8,3%) apresentava hipertensão e dislipidemia. Dos 9 pacientes sem colocação de anel, 1 paciente não apresentava co-morbidades 26

40 (11,1%), 5 pacientes (55,6%) apresentavam hipertensão, 1 paciente (11,1%) apresentava hipertensão e diabetes, 1 paciente (11,1%) apresentava hipertensão e dislipidemia e 1 paciente (11,1%) apresentava hipertensão, dislipidemias e diabetes. Tabela 2. Distribuição das co-morbidades de acordo com a cirurgia realizada (RYGB com anel e sem anel): Variável Categoria / Medidas Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas p-valor Co-morbidades antes da cirurgia Não HAS DM HAS + DM HAS + Dislipidemia HAS+DM+Dislipidemia 2 (16,7) 5 (41,7) 1 (8,3) 3 (25,0) 1 (8,3) 0 (0,0) 1 (11,1) 5 (55,6) 0 (0,0) 1 (11,1) 1 (11,1) 1 (11,1) NA NA_ Não avaliável estatisticamente 3. Análise estatística Os dados foram processados nos programas Excel, versão 6.0 e Statistical Analysis System (SAS), versão 8.02, sendo efetuada uma análise descritiva, caracterizando o grupo estudado e verificando a relação entre as variáveis idade, sexo, peso, IMC, %PEP e qualidade de vida e o tempo de seguimento no período de 12 meses. As medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (máxima, mínimas e desvio padrão) foram utilizadas para descrever as variáveis numéricas e a distribuição de freqüências para as categorias. Para o cálculo do percentual da perda do excesso de peso, considerou-se a fórmula utilizada no estudo realizado por Monaco e colaboradores

41 Para verificar a associação entre as variáveis numéricas com relação ao grupo de estudo (com e sem anel) o teste t de Student foi aplicado e no caso da não verificação de normalidade, o teste U de Mann-Whitney foi adotado. O teste de Shapiro-Francia foi aplicado para verificar a normalidade dos dados. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar as variáveis categóricas e o grupo de estudo, em tabelas 2x2. O nível de significância de 5% foi considerado em todos os testes estatísticos. O programa para computadores Stata versão 7.0 (StataCorp) foi utilizado para a realização das análises estatísticas

42 Resultados A medida do peso após 1 ano de cirurgia no grupo com anel foi na média de 73,7 Kg e o IMC médio de 28,3 Kg/m². No grupo sem anel, a média de peso pós operatório foi de 81,8 Kg e um IMC pós operatório médio de 29,6 Kg/m². A perda de peso após 1 ano da cirurgia no grupo com anel foi de 45,8 Kg, variando entre 37-67,5 Kg e a do grupo sem anel de 37,9 Kg,variando entre 29,3-44,9 Kg. O percentual da perda de peso no grupo com anel foi de 38,2% e no grupo sem anel foi de 31,9%. O percentual de perda de peso mostra que a média do grupo com anel foi maior do que o grupo sem colocação de anel e essa diferença foi estatisticamente significativa (p =0,018), porém ao analisar a média do percentual de perda de excesso de peso, no grupo com anel foi 76,8% e no grupo sem anel foi de 67,8%, sem apresentar diferença estatística. A variação do percentual de perda de excesso de peso demonstrou que todos os pacientes perderam mais que 50% excesso de peso, apresentando uma variação 52,6-89,1% no grupo com anel e variação de 51,4-95,5% no grupo sem anel. (Tabela 3) (Gráfico 2) 29

43 Tabela 3. Resultados de perda de peso, IMC, percentual de perda de peso e percentual de perda de excesso de peso e avaliação estatística após 1 ano de cirurgia (RYGB) com e sem anel nos pacientes obesos mórbidos: Variável Categoria / Medidas Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas p-valor Peso após 1 ano da cirurgia (kg) N Min-Máx Mediana Média (dp) ,0 72,0 73,7 (8,4) 9 64,5 114,2 80,0 81,8 (14,5) 0,176 Índice de Massa Corpórea (IMC) após 1 ano da cirurgia (Kg/m 2 ) N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 23,1 33,5 27,8 28,3 (3,4) 9 24,1 35,8 28,2 29,6 (3,8) 0,422 * Percentual da perda de peso N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 25,0 49,1 38,2 38,2 (5,9) 9 24,9 40,8 32,1 31,9 (5,0) 0,018* Percentual de perda de excesso de peso N Min-Máx Mediana Média (dp) 12 51,4 95,5 81,3 76,8 (12,7) 9 52,6 89,1 63,3 67,8 (13,8) p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney *p-valor pelo teste t de Student **p-valor pelo teste exato de Fisher dp=desvio padrão 0,141* Gráfico 2: Comparação do percentual de perda de peso após 1 ano de cirurgia (RYGB) com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos 30

44 Com relação ao tempo de internação hospitalar após a cirurgia bariátrica, o tempo médio de internação foi de 9 dias com variação de 4 a 27 dias dos pacientes que colocaram anel, enquanto que os pacientes que não colocaram anel permaneceram internados por um tempo médio de 5,7 dias com variação de 4 a 13 dias. A mediana do tempo de internação do grupo com anel foi maior (6,5 dias) do que a mediana do grupo sem anel (5 dias).esta diferença é estatisticamente significativa (p=0,036) (Gráfico 3). Gráfico 3: Comparação do tempo de internação hospitalar após a cirurgia RYGB com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos Os vômitos no pós operatório foram observados em 3 pacientes (25%) no grupo com anel, enquanto, no grupo sem anel, somente 1 paciente (11,1%) apresentou esse sintoma no pós operatório imediato. Das complicações precoces foram identificadas uma fístula no pouch gástrico de um paciente (8,3%) do grupo com anel sendo realizado tratamento clinico sem necessidade de cirurgia. No grupo sem anel, também ocorreu uma 31

45 fístula em um paciente (11,1%) com formação de abscesso subfrênico e necessidade de drenagem cirúrgica no décimo pós operatório. No grupo com anel, 3 (25%) pacientes necessitaram retirar o anel no acompanhamento pós operatório devido à extrusão, intolerância alimentar ou megaesôfago. Complicações tardias não foram encontradas no grupo sem a colocação do anel. Tabela 4. Análise das complicações precoces, tardias e vômitos nos pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia RYGB com e sem anel após 1 ano de cirurgia Variável Categoria / Medidas Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas p-valor Tempo de internação (dias) N Min-Máx Mediana Média (dp) ,5 9,0 (6,5) ,7 (2,8) 0,036 Vômitos pósoperatorios Não Sim 9 (75,0) 3 (25,0) 8 (88,9) 1 (11,1) 0,603 Complicações precoces Não Fistulas ou Abscessos 11 (91,7) 1 (8,3) 8 (88,9) 1 (11,1) >0,999 Complicações tardias Não Retirada do anel 9 (75,0) 3 (25,0) 9 (100,0) 0 (0,0) p-valor obtido pelo teste exato de Fisher *p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney NA_ Não avaliável estatisticamente 0,229 Dentre os pacientes que apresentavam co-morbidades, que correspondiam a 18 pacientes (HAS, DM e/ou dislipidemia), sendo 10 pacientes do grupo com anel e 8 pacientes do grupo sem anel. No grupo com anel, dos 10 pacientes oito (80%) evoluíram com resolução das comorbidades,enquanto que no grupo sem anel dos 8 pacientes com comorbidades, todos (100%) apresentaram resolução das mesmas, após 1 ano 32

46 da cirurgia, não necessitando mais o uso de medicações como antihipertensivos ou hipoglicemiantes. Somente 2 pacientes não evoluíram com resolução das co-morbidades no pós operatório e pertenciam ao grupo com anel. Embora não ocorresse a resolução evoluíram com melhora dessas comorbidades, diminuindo o uso de medicações (20% dos pacientes do grupo sem anel). Tabela 5. Porcentagem de resolução das co-morbidades no pós-operatório de RYGB com e sem anel dos pacientes obesos mórbidos após 1 ano da cirurgia: Variável Categoria / Medidas Com anel Sem anel Freq (%) / Medidas p-valor Co-morbidades resolvidas após cirurgia * Não Sim, Não usa mais medicação p-valor obtido pelo teste exato de Fisher 2 (20,0) 8 (80,0) 0 (0,0) 8 (100,0) *p-valor obtido pelo teste U de Mann-Whitney 0,477 Em relação à qualidade alimentar, o consumo freqüente de carne é normal em apenas 6 pacientes (50%) do grupo com anel e em todos os pacientes (100%) do grupo sem anel. Metade dos pacientes do grupo com anel (50%) nunca conseguem consumir carne, ou o fazem de forma infreqüente, e essa associação foi estatisticamente significativa (p=0,019) (Tabela 6) (Gráfico4) 33

47 Gráfico 4 Consumo de carne dos pacientes obesos mórbidos operados com a técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia Quanto a freqüência de vômitos pós prandiais, no acompanhamento de 1 ano de cirurgia, observa-se que 7 pacientes (63,6%) do grupo que colocou anel referem vômitos após alimentar-se, enquanto somente 1 paciente (11,1%) refere vômitos no grupo sem anel, e essa diferença mostra-se estatisticamente significativa (p=0,028). (Tabela 6) 34

48 Gráfico 5: Freqüência de vômitos dos pacientes obesos mórbidos operados com a técnica RYGB com e sem anel após 1 ano da cirurgia Ainda em relação à qualidade alimentar, ambos os grupos relatam boa aceitação de verduras, frutas e pão, além de boa variedade alimentar. O consumo de vegetais regularmente foi visto em 10 pacientes (83,3%) do grupo com anel e em 7 pacientes (77,8%) do grupo sem anel. Uma boa variedade em comer frutas, observou-se em 11 pacientes (91,7%) do grupo com anel e em 8 pacientes (88,9%) do grupo sem anel. A ingestão de pão foi observada em 11 pacientes (91,7%) no grupo com anel e em todos os pacientes (100%) no grupo sem anel. A variedade alimentar não apresentou restrição em nenhum dos dois grupos, e todos os pacientes (100%), com anel ou sem anel, demonstraram variedade alimentar próximo do normal. Em relação ao sintoma de dumping, 9 pacientes (75%) do grupo com anel apresentam dumping e 4 pacientes (44,4%) que não colocaram anel relataram este sintoma com freqüência. 35