Programa de Formação Complementar: Fundamentos de Toxicologia para a Prática Clínica ANIMAIS PEÇONHENTOS

Transcrição

1 Programa de Formação Complementar: Fundamentos de Toxicologia para a Prática Clínica ANIMAIS PEÇONHENTOS Ana Gabriela da Silva Bonacini Farmacêutica e Residente em Análises Clínicas Londrina- 2016

2 OFIDISMO

3 Peçonhentos Aparelho inoculador Presa Dente Ferrão X Venenosos Contato Ingestão

4 OBJETIVO Reconhecer as manifestações clínicas e alterações laboratoriais das serpentes peçonhentas Estabelecer o tratamento específico

5 Serpentes Peçonhentas no Brasil e no Mundo espécies de serpentes no mundo 600 peçonhentas 250 espécies de serpentes no Brasil 70 peçonhentas Viperidae Elapidae Bothrops Crotalus Lachesis Micrurus (Jararaca) (Cascavel) (Surucucu) (Coral)

6 Distinção entre as Serpentes Fosseta loreal (orifício entre a narina e os olhos) Presente Ausente Cauda com chocalho Cauda lisa Cauda com escamas arrepiadas Com anéis coloridos (pretos, brancos e vermelhos) Crotalus Bothrops Lachesis Micrurus Não peçonhenta

7 Tipos de Dentição Áglifa: sem presa inoculadora Opistóglifa: um ou mais dentes modificados (posterior) Cobra verde Proteróglifa: presa anterior no maxilar e canal de veneno parcialmente fechado Micrurus Solenóglifa: presa grande, móvel, agudo e oco Lachesis, Crotalus, Bothrops

8 Pontos de inoculação

9 Número de casos Características dos acidentes 250 Distribuição Sazonal dos Acidentes Ofídicos Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Meses do ano Fonte: CIT-Londrina

10 Características dos acidentes Mão: 18,4% Perna: 24,6% Pé: 54,4%

11 Bothrops

12 Bothrops Jararaca Encontrada no Brasil todo Hábitos noturnos Ambientes úmidos Muito agressivas Solenóglifas Presa grande, móvel (articulada) Fosseta loreal Cauda lisa V invertido

13 Bothrops Ação do veneno Inflamatória aguda Hemorrágica Coagulante

14 Ações do veneno Botrópico Inflamatória aguda: Proteolítica atividade de proteases, hialuronidases e fosfolipases liberação de mediadores da resposta inflamatória ação das hemorraginas no endotélio ação pró-coagulante Manifestações locais Dor Edema Eritema Calor Vesículas Bolhas Abscessos Necrose

15 Ações do veneno Botrópico Manifestações locais Edema, eritema, equimose, bolhas Edema de glote

16 Hemorrágica Ações do veneno Botrópico Hemorraginas Lesão na membrana basal dos capilares Alterações da coagulação Plaquetopenia Hemorragia sistêmica Gengivorragia Hematúria Equimoses difusas

17 Ações do veneno Botrópico Manifestações sistêmicas Choque Gengivorragia Hematúria Equimoses difusas

18 Coagulante Ações do veneno Botrópico Ativação da cascata de coagulação Consumo de fibrinogênio Incoagulabilidade sanguínea TAP KPTT FIBRINOGÊNIO Semelhante à CIVD

19 Ação nefrotóxica Ações do veneno Botrópico ação indireta ação direta sobre as células renais liberação substâncias vasoativas atividade coagulante IRA choque isquemia renal CIVD

20 ***Idade da cobra Bothrops Adulto - Maior ação proteolítica - Mais alterações no local da picada Filhote - Mais fatores hemorrágicos - Menos alterações no local da picada

21 Bothrops Classificação da gravidade e tratamento DIVISÃO DO MEMBRO PICADO: 5 SEGMENTOS 1. pé/mão 2. ½ distal da perna/antebraço 3. ½ proximal da perna/antebraço 4. ½ distal da coxa/braço 5. ½ proximal da coxa/antebraço

22 Bothrops Classificação da gravidade e tratamento QUADRO CLÍNICO CLASSIFICAÇÃO LEVE MODERADO GRAVE Edema local de até 2 segmentos e/ou TC normal ou alterado Hemorragia sistêmica ausente ou discreta Edema local de 3 a 4 segmentos TC normal ou alterado Hemorragia sistêmica ausente ou discreta Edema local de 5 segmentos TC normal ou alterado Hemorragia grave e/ou Hipotensão/choque e/ou Insuficiência renal SOROTERAPIA (nº de ampolas) (SAB/SABC/SABL) VIA DE ADMINISTRAÇÃO SAB soro antibotrópico SABC soro antibotrópico-crotálico**não DISPONÍVEL 2 4 (4) 4 8 (8) 12 INTRAVENOSA SABL soro antibotrópico-laquético

23 Bothrops Exames laboratoriais Provas de coagulação TAP, KPTT- alargado ou incoagulável Fibrinogênio- diminuído ou indetectável Urina Hematúria Função renal Uréia Creatinina Hemograma Leucocitose Anemia Alterações da função plaquetária e plaquetopenia

24 Bothrops Tratamento Higienização rigorosa do local da picada Profilaxia do tétano Hidratação endovenosa e controle da diurese (nas primeiras 24 horas) Exames laboratoriais Administração de soro específico 12 horas depois: exames laboratoriais para avaliar a eficácia da soroterapia Complementação: Rara Nº de ampolas de caso leve

25 Repouso e drenagem postural Analgesia Jejum (*soroterapia) Bothrops Tratamento Antibióticos (se houver evidência de infecção) Procedimentos cirúrgicos drenagem de abscessos áreas de necrose após delimitação Fasciotomia Derivados de sangue Se realização de procedimentos cirúrgicos antes da reversão da coagulopatia

26 Bothrops Tratamento Bom prognóstico. A letalidade nos casos tratados é baixa. Há possibilidade de ocorrer sequelas locais, anatômicas ou funcionais.

27 Bothrops Fatores de risco para complicações Picada em dedo Torniquete Incisões Picada na cabeça

28 Bothrops Complicações sistêmicas Sangramento Pulmonar, intracraniano, TGI Insuficiência Renal Aguda Necrose tubular aguda Hipotensão/ Choque

29 Lachesis

30 Lachesis Surucucu Encontrada na Amazônia, Mata Atlântica Ambientes úmidos e região de mata densa Maior serpente peçonhenta das Américas (até 4 metros) Solenóglifas Presa grande, móvel (articulada) Fosseta loreal Cauda com escamas Inocula grande quantidade de veneno

31 Lachesis Ação do veneno Inflamatória aguda Hemorrágica Coagulante Neurotóxica vagal

32 Lachesis Tratamento De suporte e complicações: Mesmo descrito para o acidente botrópico Alterações parassimpatomiméticas: Tratadas de acordo com a gravidade Orientações para o tratamento Poucos casos estudados. Gravidade avaliada pelos sinais locais e intensidade das manifestações vagais *SAL: Soro antilaquético Soroterapia (n de ampolas) Via de administração 10 a 20 SAL ou SABL* Intravenosa SABL: Soro antibotrópico-laquético

33 Crotalus

34 Crotalus Cascavel Ambientes secos, pedregosos Sul, Sudeste e Centro- Oeste Hábitos noturnos Solenóglifas Fosseta loreal Menos agressivas Morbimortalidade mais elevada Chocalho e losangos

35 Crotalus Ação do veneno Neurotóxica Miotóxica Coagulante

36 Ações do veneno Crotálico Neurotóxica Neurotoxinas encontradas no gênero crotálico e na espécie Micrurus coralinus Ação pré-sináptica Interferência no metabolismo do cálcio Inibe a liberação de Acetilcolina pela terminação nervosa neuromuscular Membrana Pré - sináptica Fenda sináptica Membrana pós-sináptica

37 Ações do veneno Crotálico Fácies Neurotóxica Ptose palpebral uni ou bilateral Flacidez da musculatura da face Distúrbio da deglutição Diplopia Visão turva

38 Ações do veneno Crotálico Miotóxica Lesões de fibras musculares esqueléticas Rabdomiólise Liberação de mioglobina e enzimas musculares IRA Mialgia generalizada Urina avermelhada e escura Oligúria/ Anúria

39 Ações do veneno Crotálico Perfil sanguíneo de enzimas musculares

40 Ação nefrotóxica Ação direta Ações do veneno Crotálico Ação indireta (miotóxica) Rabdomiólise sistêmica Acúmulo de água nos músculos esqueléticos IRA Mioglobinúria isquemia renal Hipovolemia PA

41 ***Idade da cobra Crotalus Adulto Filhote - Mais ação coagulante - Fibrinogênio pode chegar a zero

42 Manifestações e Tratamento Crotalus Classificação da gravidade e tratamento Gravidade (avaliação inicial) Leve Moderada Grave Fácies miastênica/ Visão Turva ausente ou tardia discreta ou evidente evidente Mialgia ausente discreta presente Urina vermelha ou marrom ausente pouco evidente ou ausente presente Oligúria/Anúria ausente ausente presente ou ausente Tempo de Coagulação (TC) normal ou alterado normal ou alterado normal ou alterado Soroterapia (ampolas) Via de Administração intravenosa

43 Crotalus Exames laboratoriais Provas de coagulação *Coagulopatias presente em 50% dos casos TAP, KPTT- alargado ou incoagulável Fibrinogênio- diminuído ou indetectável Urina Mioglobinúria Enzimas musculares CK LDH Função renal Uréia Creatinina Hemograma Leucocitose

44 Crotalus Tratamento Higienização rigorosa do local da picada Profilaxia do tétano Hidratação endovenosa e controle da diurese (nas primeiras 24 horas) Exames laboratoriais Administração de soro específico 12 horas depois: exames laboratoriais para avaliar a eficácia da soroterapia

45 Crotalus Tratamento Alcalinização da urina Casos de mioglobinúria evidente: administração de bicarbonato de sódio com controle da gasometria Jejum (*soroterapia) Diuréticos de alça Furosemida: em casos de oligúria apesar da hiperhidratação Diálise IRA Ventilação mecânica Insuficiência respiratória

46 Crotalus Tratamento Bom prognóstico nos acidentes leves e moderados, e em pacientes atendidos nas primeiras 6 horas. As complicações devem-se à possibilidade de IRA.

47 Micrurus

48 Coral falsa ou verdadeira? Somente a dentição proteróglifa pode confirmar se é Micrurus Gênero Micrurus foge à regra das serpentes peçonhentas Cabeça arredondada Pupila redonda Sem fosseta loreal Cauda não afina tão repentinamente

49 Coral falsa ou verdadeira? Coral verdadeira: olho com diâmetro menor ou igual à distância entre o olho e a abertura bucal Coral falsa: olho com diâmetro maior que a distância entre o olho e a abertura bucal

50 Coral falsa ou verdadeira? Coral verdadeira: anéis coloridos completos Anéis pretos geralmente ímpares (1 ou 3) Coral falsa: anéis incompletos

51 Micrurus Coral Encontrada no Brasil todo Habitat subterrâneo Bem menos agressivas Peçonha potente Acidentes raros Proteróglifas Presa pequena e pequena abertura da boca Cauda romba Anéis coloridos completos

52 Micrurus M. corallinus M. frontalis M. leminiscatus

53 Micrurus Ação do veneno Neurotóxica

54 Ação Neurotóxica Micrurus Ação pré-sináptica Neurotoxinas encontradas no gênero crotálico e na Espécie M. corallinus Interfere no metabolismo do cálcio Inibe a liberação de Acetilcolina pela terminação nervosa

55 Ação Neurotóxica Micrurus Ação pós-sináptica Neurotoxinas presentes no gênero Micrurus Antagonistas competitivos dos receptores colinérgicos da junção neuromuscular

56 Micrurus Quadro clínico Minutos a horas após acidente Náuseas e sialorréia Ptose palpebral uni ou bilateral Oftalmoplegia Distúrbio da deglutição Paralisia da musculatura respiratória

57 Micrurus Quadro clínico Grave Sem dor e sem edema Parestesia local Fraqueza muscular progressiva Dificuldade de deambular Fácies miastênica Dificuldade de deglutir Insuficiência respiratória de instalação precoce

58 Micrurus Classificação da gravidade e tratamento ACIDENTES ELAPÍDICOS SOROTERAPIA RECOMENDADA Orientação para o tratamento Soroterapia Nº de ampolas (SAE) Via de administração Acidentes raros. Pelo risco de insuficiência respiratória aguda, devem ser considerados potencialmente graves. SAE= Soro antielapídico 10 Intravenosa

59 Micrurus Tratamento alternativo- Se não for M. corallinus ESQUEMA TERAPÊUTICO PARA CRIANÇAS E ADULTOS Medicamentos Crianças Adultos ATROPINA (0,25mg) 0,05 mg/kg IV 0,5 mg IV NEOSTIGMINA (0,5mg) 0,05 mg/kg IV 0,05 mg/kg IV Neostigmina -Inibidor da acetilcolinesterase - Aumenta a acetilcolina em todos os receptores Atropina -Antagonista de receptores muscarínicos - Evitar bradicardia

60 Fatores prognósticos nos acidentes ofídicos Relacionados à serpente Tempo decorrido entre a picada e o início da soroterapia Qualidade da assistência Peso e idade do paciente Região anatômica acometida Uso de torniquete Venenemia...

61 RESUMO: Mecanismo de ação dos venenos ofídicos VENENO ATIVIDADE EFEITO LOCAL EFEITO SISTÊMICO Botrópico Laquético Crotálico Elapídico -Inflamatória - Coagulante - Hemorrágica -Inflamatória - Coagulante - Hemorrágica - Neurotóxica -Neurotóxica -Miotóxica -Coagulante - Neurotóxica -Necrose tecidual - Lesão endotelial -Necrose tecidual - Lesão endotelial Ausente Ausente -Liberação de mediadores inflamatórios e subst. vasoativas -Ativação da coagulação - Lesão endotelial - Liberação de mediadores inflamatórios e subst. vasoativas -Ativação da coagulação - Lesão endotelial - Estimulação vagal -Bloqueio neuromuscular - Rabdomiólise -Ativação da coagulação -Bloqueio neuromuscular

62 SERPENTES NÃO PEÇONHENTAS

63 Cobra verde Philodrias olfersii

64 Sucuri Eunectes murinos

65 Sibynomorphus mikanii Dormideira

66 Cloelia cloelia Mussurana

67 O QUE FAZER E O QUE NÃO FAZER O que fazer e o que não fazer??

68 O que fazer e o que não fazer??

69 Profilaxia do Tétano FERIMENTO LEVE, NÃO CONTAMINADO (Acidente elapídico, não peçonhento) TODOS OS OUTROS FERIMENTOS, INCLUSIVE PUNTIFORMES (Acidente botrópico, laquético e/ou crotálico) MENOS DE TRÊS DOSES OU IGNORADA Aplicar o toxoide tetânico Não aplicar soro antitetânico Aplicar o toxoide tetânico Aplicar Imunoglobulina antitetânica humana (1 ampola IM) se o paciente recebeu soro antiveneno ou Aplicar o soro antitetânico em caso de extensas necroses se o paciente não recebeu soro antiveneno TRÊS OU MAIS DOSES Só aplicar o toxoide tetânico após decorridos mais de 7 a 10 anos da última dose Não aplicar soro antitetânico Só aplicar o toxoide tetânico se tiverem decorridos mais de 5 anos da última dose Não aplicar o soro antitetânico

70 SOROTERAPIA

71 Preparo do Soro Inoculação da peçonha em cavalos Produção de anticorpos Sangria no cavalo Processos de extração e purificação do sangue SORO HETERÓLOGO

72 Soro Apresentação: Forma líquida Conservação: 2 a 8ºC Validade: 3 anos Responsáveis: Regionais de Saúde A dose do soro depende do quadro clínico e não da idade ou peso do paciente

73 Pré-Soroterapia Administrar minutos antes do soro antiveneno; via intravenosa MEDICAMENTOS CRIANÇAS Antagonistas dos receptores H1 da histamina DOSES ADULTOS (dose máxima) Dextroclorfeniramina 0,08 mg/kg 5 mg ou Difenidramina 1,0 mg/kg 50 mg Antagonistas dos receptores H2 da histamina Cimetidina 10 mg/kg 300 mg ou Ranitidina 2 mg/kg mg Corticosteróides Hidrocortisona 10 mg/kg mg Manter preparados: adrenalina, oxigênio, aminofilina, SF, material de urgência. Na falta dos antagonistas H1 para uso IV, utilizar o medicamento disponível para uso por via oral. NUNCA utilizar PROMETAZINA (FENERGAN ) por via IV ou IM e, por via oral, em crianças e em pacientes com suspeita de acidente crotálico.

74 Soroterapia Ambiente hospitalar Risco de reação anafilática ou anafilactóide Administração do soro específico Via Endovenosa Infusão: 20 a 60 min Diluição: 1:2 a 1:5 em SF ou SG 5% Velocidade: 8 a 12 ml/min.

75 Fatores Predisponentes Tipo de soro Dose de soro Velocidade de infusão Soroterapia prévia Sensibilidade individual Reações à Soroterapia

76 Reações à Soroterapia PRECOCE Leve Urticárias Tremores Tosse Náuseas Dor abdominal Prurido Rubor facial Grave Arritmias Hipotensão Choque TARDIA Doença do Soro Entre 5 e 24 dias Febre Artralgia Linfadenomegalia Urticária Proteinúria

77 Reações à Soroterapia Tratamento das reações PRECOCES: Reação leve (urticárias): Suspensão TEMPORÁRIA da soroterapia adrenalina, hidrocortisona, prometazina e expansão da volemia Aguardar minutos e, se não houver evolução do quadro clínico, reiniciar a soroterapia com gotejamento mais lento.

78 Reações à Soroterapia Tratamento das reações PRECOCES: Angioedema, broncoespasmo ou hipotensão com PA inaudível ou refratária à expansão da volemia: administrar adrenalina na dose de 0,1 a 0,3mL por via IV ou IM (região: vasto lateral de coxa) Expansão da volemia: SF ou Ringer lactato = 20mL/Kg Na crise asmatiforme Broncodilatador 2, tipo fenoterol

79 Reações à Soroterapia Tratamento das reações TARDIAS: Doença do soro: Prednisona 1mg/kg/dia via oral; máximo 60mg por 5 a 7 dias

80 OBRIGADA!