MARIA CECÍLIA CURY CHADDAD

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1 MARIA CECÍLIA CURY CHADDAD DIREITO À INFORMAÇÃO: PROTEÇÃO DOS DIREITOS À SAÚDE E À ALIMENTAÇÃO DA POPULAÇÃO COM ALERGIA ALIMENTAR DOUTORADO EM DIREITO PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA SÃO PAULO 2013

2 MARIA CECÍLIA CURY CHADDAD DIREITO À INFORMAÇÃO: PROTEÇÃO DOS DIREITOS À SAÚDE E À ALIMENTAÇÃO DA POPULAÇÃO COM ALERGIA ALIMENTAR Tese apresentada à Banca Examinadora da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, como exigência parcial para obtenção do título de DOUTORA em Direito (Direito Constitucional), sob a orientação da Prof a. Doutora Flávia Piovesan. PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA SÃO PAULO

3 Banca Examinadora 3

4 AGRADECIMENTOS A eleição do tema para a tese de doutorado nem sempre é tarefa simples, considerando que o tema a ser trabalhado deve ser relevante para o mundo jurídico e cativante o suficiente para que o seu desenvolvimento seja minimamente prazeroso. Quis o destino que, perto do final do prazo para conclusão desta etapa, meu filho nascesse com uma importante alergia alimentar, obrigando-me, para poder amamentá-lo, a fazer uma dieta que excluía leite, soja, ovos, amendoim, oleaginosas, peixes, frutos do mar e carne de porco. E não foi nada fácil seguir essa dieta. Não pelas restrições em si, mas pelo fato de que fui percebendo a carência de informações precisas nos rótulos dos produtos e a necessidade de analisá-los com um grau de informação prévia que não se pode esperar de qualquer consumidor. A partir daí, percebi que deveria aproveitar esta oportunidade, que a vida me apresentou, de uma maneira mais positiva e decidi desenvolver minhas pesquisas e estudos voltados ao direito à informação sobre a presença de alérgenos em produtos alimentícios, conditio sine qua non para a manutenção da saúde daqueles que necessitam de alimentação (dieteticamente) adequada para o seu desenvolvimento e bem-estar. Dentro deste contexto, agradeço a meu filho pelas lições dadas logo nos seus primeiros dias de vida, abrindo meus olhos para um mundo tão próximo e tão distante: o mundo das minorias, merecedoras de inclusão, de acolhimento, respeito e cuidados, de reconhecimento de sua dignidade. Agradeço, ainda, a meu marido e à minha filha por partilharem, até hoje, dos desafios de se manter o consumo de produtos sem alérgenos em casa, e à nossa família por compreender e respeitar as restrições e, especialmente, a meu pai por compartilhar cada passo percorrido para a conclusão desta etapa acadêmica (e por tudo o mais). Agradeço à minha orientadora, Flávia Piovesan, pelo acolhimento e motivação de sempre, sem os quais os desafios seriam ainda maiores, e aos professores Marcelo Gomes Sodré e Roberto Baptista Dias de Souza pelas importantes contribuições e provocações na banca de qualificação. Agradeço também ao Antonio Carlos Ribeiro Fester pela disponibilidade e paciência para ler e criticar meu trabalho, já em fase final. Agradeço à Dra. Clarice Neufeld pelo apoio e acolhida na luta pelo bem-estar do meu filho e pelo estímulo no desenvolvimento deste tema, com importante contribuição nos temas ligados à área da saúde. Não posso deixar de agradecer às amizades que construí em virtude da alergia alimentar, da necessidade de busca por produtos livres de alérgenos, de receitas para driblar as restrições e, mais do que tudo, da necessidade de compartilhar vitórias e retrocessos com pessoas com histórias semelhantes, moms, como eu, de crianças que necessitam de cuidados especiais, amigas da alergia, dentre as quais não somos mais a minoria, somos iguais em todos os sentidos, todas com as mãos na massa (literalmente, muitas das vezes) em busca da inclusão e bem-estar de seus filhos e filhas. 4

5 SINOPSE Chaddad, Maria Cecília Cury. Direito à informação: proteção dos direitos à saúde e à alimentação da população com alergia alimentar. 2012, 202 fls. Tese (Doutorado). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, Este trabalho objetiva tutelar os direitos à saúde e à alimentação adequada da população com alergia alimentar, estimada em cerca de 8% das crianças e entre 3% e 5% dos adultos, sustentando a necessidade de que haja a disponibilização de informações a respeito de substâncias alérgenas nos rótulos dos produtos, assim como junto aos canais de atendimento ao consumidor (como sítios eletrônicos e telefones). Como fundamentação, aponta para a inter-relação existente entre o direito à saúde e o direito à vida, assim como aquela existente entre o direito à saúde e o direito à alimentação adequada, direitos cuja tutela efetiva dependem do acesso à informação por parte dos consumidores. A relevância do tema, atinente ao direito à informação quanto à presença de alérgenos e a viabilidade da proposta de rotulagem obrigatória, é demonstrada a partir da análise das atuais normas relacionadas à rotulagem de alimentos no Brasil, assim como qual o tratamento conferido ao tema da rotulagem de alérgenos no direito comparado. Por fim, partindo da premissa de que as pessoas com hipersensibilidade alimentar necessitam manter uma dieta que exclua a presença de alérgenos, como forma de se garantir o seu bemestar e sua existência digna, aponta-se a responsabilidade do Estado em proteger os direitos à saúde e à alimentação adequada desta parcela da população brasileira, através da regulamentação do dever de disponibilização de informações quanto à presença (ou ausência) de tais substâncias nos alimentos disponibilizados ao consumo por parte das indústrias alimentícias, ainda que tal presença se dê de forma involuntária (traços), o que depende da observância de boas práticas de produção de produtos destinados à alimentação e criteriosa avaliação de riscos. Palavras-chave: direitos fundamentais, direito à informação, direito à saúde, direito à alimentação adequada, direitos dos consumidores, alergia alimentar. 5

6 ABSTRACT Chaddad, Maria Cecília Cury. Right to information: protection of the rights to health and to adequate food of the population with food allergy. 2012, 202 pg. Thesis (Doctaral Studies). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, This study aim to protect the rights to health and adequate food of the population with food allergy, estimated at about 8% of children and 3% to 5% of adults, arguing there is a need for the provision of information about allergens on product labels, as well as along consumers service assistance (such as electronic websites and phone numbers). It is pointed the interrelationship between the right to health and right to life as well as that between the right to health and the right to adequate food, rights whose effective protection depend on the consumers access to information. The relevance of the topic regarding the right to information about the presence of allergens and feasibility of the proposal of the obligation of allergens labeling are demonstrated through the analysis of existing standards relating to food labeling in Brazil, as well as which treatment given to the issue of labeling of allergens in comparative law. Finally, on the premise that people with food hypersensitivity need to maintain a diet that excludes the presence of allergens, as a way to ensure their well-being and their life with dignity, it is pointed to the State's responsibility to protect the rights to health and to adequate food of this portion of the Brazilian population, with the regulating of the duty of providing information about the presence (or absence) of such substances in food available for consumption for part of the food industry, although this presence give up unintentionally (traces), which depends on compliance with good manufacturing practices for food products and careful risk assessment. Key-words: fundamental rights, right to information, right to health, right to adequate food, consumer rights, food allergy. 6

7 Sumário I. Introdução... 9 II. Tutela das pessoas com alergia alimentar Breves considerações a respeito da alergia alimentar Distinção entre alergia alimentar e intolerância alimentar Incidência de alergia alimentar Reações alérgicas mais frequentes Principais alérgenos III. Proteção do direito à saúde e à alimentação da população alérgica Proteção dos direitos sociais Tratamento normativo dos direitos sociais Princípios hermenêuticos aplicáveis na interpretação dos direitos sociais Tutela do direito à saúde Tutela internacional do direito à saúde Tutela do direito à saúde no ordenamento jurídico brasileiro Tutela do direito à alimentação adequada Tutela internacional do direito à alimentação adequada Tutela do direito à alimentação adequada no ordenamento jurídico brasileiro IV. Direito à informação no sistema brasileiro Proteção constitucional do direito à informação Direitos dos consumidores Considerações preliminares O Código de Defesa do Consumidor do Brasil Direito à informação no Código de Defesa do Consumidor V. Regras de rotulagem aplicáveis às indústrias de alimentos Competência reguladora relativa às indústrias de alimentos Registro de produtos Regras de rotulagem de produtos Informações nutricionais Açúcares e adoçantes Corante tartrazina Rotulagem do glúten Organismos geneticamente modificados Fenilcetonúria

8 Lactose Alérgenos VI. Rotulagem de alérgenos no direito comparado Considerações acerca da metodologia União Europeia Reino Unido França Estados Unidos da América Austrália e Nova Zelândia Canadá Japão Mercosul Chile Argentina Quadro comparativo das normas analisadas VII. Papel regulador do Estado O Tratamento da Ordem Econômica: sinopse histórica Os Fundamentos da Ordem Econômica na Constituição de O princípio da dignidade da pessoa humana como norte Responsabilidade do Estado no tocante aos direitos sociais VIII. Roteiro de regulamentação do direito à informação quanto à presença de alérgenos Considerações iniciais Definição dos alérgenos a serem incluídos na regulamentação Rotulagem preventiva Acesso amplo à informação sobre a composição de produtos alimentícios IX. Conclusões X. Bibliografia Anexo I Íntegra da decisão proferida em Sergipe Anexo II Exemplos de Rótulos

9 Você tem sede de que? Você tem fome de que?... A gente não quer só comida A gente quer comida Diversão e arte A gente não quer só comida A gente quer saída Para qualquer parte... (...) A gente não quer só comida A gente quer a vida Como a vida quer... (Titãs) I. Introdução O direito à informação precisa quanto ao conteúdo dos alimentos é conditio sine qua non para que o seu consumo não prejudique a saúde da população afetada com alergia alimentar, a qual necessita manter uma dieta que exclua os ingredientes causadores de dano à sua saúde. A maioria das normas internacionais que cuidam da rotulagem de alérgenos em alimentos, traz a obrigatoriedade de destaque da presença de oito alérgenos, que respondem por 90% dos casos de hipersensibilidade alimentar, a saber: leite, soja, ovo, oleaginosas, amendoim, peixe, crustáceos, trigo 1. De acordo com dados estatísticos apresentados por Edson Watanabe 2 e por Victor Augustus Marin 3 em 2011, a incidência de alergia alimentar é mais acentuada durante a infância, em que cerca de 8% da população é alérgica a algum tipo de alimento 4 ; e dados da Mayo Clinic apontam que parte destas crianças cria imunidades nos primeiros anos de vida, perdendo a hipersensibilidade. Todavia, entre 3% e 5% permanecem com restrições mesmo na idade adulta 5, necessitando manter a dieta de exclusão por toda a vida. Em defesa desta parcela da população com hipersensibilidade aliementar, objetiva-se demonstrar a necessidade, pertinência e urgência de aprovação de norma, no Brasil, regulamentando a obrigatoriedade de indicação destacada da presença de alérgenos nos alimentos destinados ao seu consumo como forma de se proteger os direitos à saúde e à alimentação adequada, fundamentados na Constituição Federal, nos tratados internacionais de direitos humanos e no Código de Defesa do Consumidor, tripé que sustentará a presente tese. O direito à saúde, direito fundamental cuja proteção encontra guarida no âmbito interno e no internacional, guarda estreita relação com o direito à vida, englobando a ideia de 1 Sobre o tema, acesso em 08/01/13. 2 Engenheiro de alimentos, Ph.D. em Tecnologia de Alimentos da Embrapa Agroindústria de Alimentos. 3 Biólogo, Ph.D. em Biologia Vegetal da Embrapa Agroindústria de Alimentos. 4 acesso em 29/10/ acesso em 08/03/

10 que todos têm direito a um nível mínimo de bem-estar físico, mental e social, podendo, assim, desfrutar de uma vida digna. Ao seu turno, um importante fator para assegurar a saúde de um indivíduo é a garantia o acesso à alimentação adequada, combustível para o desenvolvimento e manutenção das atividades dos seres humanos, cuja defesa também tem suporte constitucional em instrumentos internacionais. Tendo em vista que, atualmente, o planeta é habitado por cerca de 7 bilhões de pessoas, seria impossível que cada família produzisse todo alimento necessário para seu consumo, seja pela questão da escassez de terra para isso, seja em virtude dos fatores tempo e custo para tanto. Por tais razões, o consumo de alimentos industrializados e o emprego de matérias primas processadas é prática corrente e crescente e; donde surge a necessidade de se garantir, aos consumidores, acesso à informação acerca da composição de cada alimento disponibilizado à venda. A relevância do direito à informação fica ainda mais patente no referente à população alérgica, eis que, como forma de tratamento, os alérgenos devem ser excluídos de sua dieta, o que depende da possibilidade de identificação de informações claras e precisas a esse respeito nos rótulos e/ou junto a um dos canais de atendimento ao consumidor. Em vista da importância e atualidade do tema, a rotulagem de alérgenos já vem sendo debatida há alguns anos, sobretudo em países desenvolvidos, sendo certo que algumas nações já estabeleceram parâmetros mínimos para a rotulagem destes alimentos, os quais podem servir de referencial para o estabelecimento de regras brasileiras sobre o assunto. No Brasil, exceção feita às regras de rotulagem de glúten, corante tartrazina e fenilalanina, não há, até o momento, maior cuidado com a indicação da presença de ingredientes que, estatisticamente, têm maior chance de resultar no desencadeamento de reações, o que tem ocasionado prejuízo às pessoas com hipersensibilidade alimentar, seja porque sofrem os efeitos no caso de ingestão acidental, seja porque acabam evitando o consumo de produtos industrializados, justamente pelo receio de sofrerem alguma reação. A ausência de regulamentação quanto à obrigatoriedade de destaque de alérgenos nos rótulos causa prejuízo à socialização das pessoas com hipersensibilidade alimentar, pois acabam ficando muito restritas aos ambientes domésticos, sobretudo por conta das necessidades especiais em relação à sua alimentação. Deste modo, além da necessidade de destaque quanto à presença de alérgenos voluntariamente adicionados a um dado produto, considerando que uma reação alérgica muitas vezes independe da quantidade de exposição ao alérgeno, bastando que ele esteja presente, mesmo que na forma de traços, será avaliada a pertinência de norma que determine o realce da presença involuntária de alérgenos, oriundos de contaminação de um dado produto com algum dos alérgenos na linha de produção, o que pode acontecer por conta do uso das 10

11 mesmas máquinas para produtos distintos, manuseio de produtos contendo substâncias alérgenas antes do manuseio deste produto ou, ainda, por conta da proximidade entre máquinas, resultando em contaminação pelo ar no processo de produção. Diante da necessidade de se garantir a transparência das informações, serão destacados, nesta tese, outros mecanismos para a tutela dos interesses da população alérgica, como a disponibilização de informações em canais de atendimento ao consumidor, como sítio eletrônico, bem como a obrigação de treinamento dos profissionais dedicados ao serviço telefônico de atendimento ao cliente, de modo que as informações sejam transmitidas da forma mais precisa possível. Partindo da premissa de que cabe ao Estado regular o funcionamento do mercado e estabelecer normas para as indústrias, será avaliado qual o papel do Estado para que se salvaguardem os direitos à saúde e à alimentação da população alérgica. É a partir deste contexto que a presente tese irá se desenvolver, buscando apresentar os fundamentos do direito à correta e detalhada informação nos rótulos dos produtos e junto aos canais de atendimento ao consumidor (sítios eletrônicos das empresas e serviços telefônicos de atendimento aos clientes), além da indicação de mecanismos para controle no manejo de substâncias alérgenas, de modo que se possa, efetivamente, proteger os direitos à saúde, à alimentação e à inclusão social das pessoas alérgicas, com ênfase para o papel do Estado na defesa dos direitos fundamentais. A fim de atingir os objetivos pretendidos, sem prejuízo de pesquisa doutrinária, o enfoque maior desta tese será dado com base no levantamento da legislação e jurisprudência brasileiras, com ênfase nas regras aplicáveis à rotulagem de produtos alimentícios, e, ainda, na análise das normas atinentes à rotulagem de alérgenos em vigor no direito comparado, com vistas a identificar quais as soluções propostas no âmbito internacional. 11

12 12

13 O que para uns é alimento, para outros será um veneno violento (Lucrécio). II. Tutela das pessoas com alergia alimentar 2.1. Breves considerações a respeito da alergia alimentar Distinção entre alergia alimentar e intolerância alimentar Sem a pretensão de aprofundamento maior nos desdobramentos mais técnicos, até porque se trata de área estranha ao conhecimento jurídico, importa trazer à baila algumas considerações a respeito do que se entende por alergia alimentar, distinguindo-a da intolerância alimentar, e quais as possíveis consequências que a ingestão de um alimento contendo algum componente alergênico pode causar na saúde de um indivíduo alérgico a determinados componente 6. A alergia alimentar é definida como a hipersensibilidade do organismo a algo ingerido, inalado ou simplesmente tocado 7, gerando uma resposta do sistema imunológico, que vê como ameaça uma dada substância. De acordo com a definição contida no documento elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria em conjunto com a Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia, denominado Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, de 2007 ( Consenso ), uma reação anormal decorrente da ingestão de alimentos ou aditivos alimentares pode originar-se de algum elemento tóxico no alimento (alimentos contaminados por bactérias) ou não tóxico, que são aquelas que dependem de susceptibilidade individual e podem ser classificadas em: não imuno-mediadas (intolerância alimentar) ou imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar) 8. Tem-se, assim, que, nas reações não imuno-mediadas, típicas das intolerâncias alimentares, há uma deficiência enzimática dificultando a absorção de um dado elemento (por exemplo, a lactase, que é o açúcar presente no leite de vaca). A seu turno, a alergia alimentar manifesta-se quando há uma resposta do sistema imune do organismo, seja decorrente da ação de imunoglobulinas (IgE mediados 9 ) ou não (não IgE mediados) 10, com a consequente liberação de histamina. 6 Vale destacar que há pessoas que apresentam reações alérgicas com a mera inalação de produto contendo substância alérgena. 7 Revista Activa: alergias alimentares. Disponível em acesso em 08/03/ Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, Nº 2, Disponível em acesso em 04/03/ De acordo com o que consta do Suplemento do Consenso, as reações IgE mediadas decorrem de sensibilização a alérgenos alimentares com formação de anticorpos específicos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos. Contatos subsequentes com este mesmo alimento e sua ligação com duas 13

14 Essa explicação pode parecer simplista, mas, a bem da verdade, na prática, não é tão fácil identificar, efetivamente, qual o mecanismo que desencadeia as reações, até porque, muitas vezes, as reações se assemelham, sobretudo em bebês. O fato é que, ao final, as providências a serem tomadas se parecem, pois, em ambos os casos, o tratamento se dá pela dieta de exclusão do alimento causador de reação. Destacamos que, para o presente trabalho, trataremos o tema, especialmente, sob o prisma da hipersensibilidade alimentar decorrente de alergia, destacando, quando for o caso, alguma peculiaridade relativa aos casos de intolerância alimentar Incidência de alergia alimentar Neste momento, vale destacar que, não se tem certeza quanto às possíveis causas que levariam um indivíduo a desenvolver respostas alérgicas a um dado alimento, se prédisposição genética, se excesso de cuidados com higiene, reduzindo a exposição a microorganismos (hipótese da higiene) 11, se fatores ambientais, se seriam resultantes do aumento de industrialização dos alimentos ou se seria alguma questão relacionada ao período intrauterino, o qual alteraria a formação da flora intestinal 12. Todavia, independentemente da causa, a incidência de casos de alergia alimentar tem se mostrado crescente nos últimos anos. Com efeito, de acordo com dados da Mayo Clinic, estima-se que 6% a 8% das crianças até 5 anos sofram de alergia alimentar e que entre 3% e 5% permanecem com essa restrição na idade adulta 13. Acerca das estatísticas relacionadas à incidência da alergia alimentar, em artigo publicado na Revista da FAPESP, há os seguintes dados: Mais comum entre crianças, a alergia aos alimentos atinge uma parcela da população adulta maior do que se imaginava. Os dados são escassos, mas levantamentos feitos nos Estados Unidos e na Europa sugerem que o mundo está se tornando mais alérgico. Em pouco mais de uma década a proporção de adultos com alergia alimentar passou de 1% a 2% para os 4% atuais. Entre as crianças, mais propensas às alergias, a taxa moléculas de IgE próximas determinam a liberação de mediadores vasoativos, que induzem às manifestações clínicas de hipersensibilidade imediata. 10 As manifestações não mediadas por IgE, e consequentemente não tão imediatas, compreendem as reações citotóxicas (trombocitopenia por ingestão de leite de vaca - poucas evidências), reações por imunecomplexos (também com poucas evidências) e finalmente aquelas envolvendo a hipersensibilidade mediada por células. 11 Sobre o tema, v. acesso em 08/01/ Sobre o tema, v. Filipa Caldeira, José da Cunha, Maria Gomes Ferreira. A alergia a proteínas de leite de vaca: um desafio diagnóstico. Disponível em acesso em 04/03/2012, e Revista Activa: alergias alimentares. Disponível em acesso em 08/03/ acesso em 08/03/

15 varia de 8% a 11% as formas mais comuns de alergia, as respiratórias, afetam 30% da população 14. Analisando o tema no universo brasileiro, o Consenso indicava que, em 2007, a prevalência de alergia alimentar era de, aproximadamente, 6% em indivíduos menores de três anos e de 3,5% em adultos 15. Artigo publicado pelos médicos Maria Eugênia Farias Almeida Motta, Gisélia Alves Pontes da Silva e Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho, aponta que, embora haja maior incidência da alergia alimentar na infância, uma média de 25% das crianças afetadas carregará algum sintoma até a idade adulta, sobretudo se tiver sido exposta a uma alta carga de alérgeno durante a sua vida 16. Foi publicado no Pediatrics, jornal oficial da Academia Americana de Pediatria o resultado de uma pesquisa realizada, entre junho de 2009 e fevereiro de 2010, nos Estados Unidos com crianças (até 18 anos). Das respostas apresentadas, verificou-se que a incidência de alergia alimentar nos Estados Unidos estaria na faixa de 8%, sendo certo que 30,4% tinha alergia múltipla (mais de um alérgeno) e 38,7% destas crianças apresentavam reações graves. Vale destacar que pesquisa conduzida entre 2005 e 2006, nos Estados Unidos, apontava uma estimativa de 4,2% de crianças alérgicas (entre 1 e 5 anos), demonstrando um sensível aumento dos casos de alergia alimentar diagnosticados desde então 17. Há outros estudos apontando o aumento na incidência de alergia alimentar, como o publicado pelo Centers for Disease Control and Prevention, órgão do governo americano, que, baseado em dados constantes do National Health Interview Survey, realizado em 2007, e em informações de 1997, indicou um aumento de 18% nos casos de alergia alimentar entre crianças até 18 anos. 14 acesso em 08/01/ Revista Médica de Minas Gerais, volume 18 número 1-S1, Maio de 2008, disponível para consulta em acesso em 04/03/2012. De acordo com o que apontam Wellington G. Borges e o Departamento de Alergia e Imunologia, a Sociedade Brasileira de Pediatria, em documento editado em 2001, informa que 8% das crianças sofrem de alergia alimentar (Alergia Alimentar: abordagem prática. Disponível em acesso em 08/03/2012). 16 A duração do quadro clínico é variável. Na maioria das vezes, quanto mais precoce o início dos sintomas, mais intensa será a resposta imunológica, porém mais rápido ocorrerá tolerância, no entanto, não há relação direta entre início precoce dos sintomas e resolução rápida da alergia alimentar. É importante ressaltar que alergia alimentar não é uma doença exclusiva dos dois primeiros anos de vida, mas pode continuar afetando cerca de 25% das crianças cinco a sete anos após seu início e mesmo persistir na vida adulta. Em geral, os sintomas desaparecem nos três primeiros anos de vida; no entanto, o tempo de recuperação clínica é relacionado ao tipo e à carga do antígeno sensibilizante, assim como à idade na qual ocorreu o contato. Disponível em acesso em 08/03/ acesso em 04/01/13, e em acesso em 04/01/13. 15

16 Em vista de sua crescente incidência na população infantil, vale destacar especialmente a alergia às proteínas do leite de vaca ( APLV ), a qual atinge cerca de 2% a 5% dos lactentes, sendo essa uma das alergias mais frequentes na primeira infância 18. Importa destacar, ainda, a existência de bebês que, mesmo alimentados exclusivamente com leite materno, apresentam reações alérgicas decorrentes de alimentos ingeridos pela mãe (nutriz), com reações cutâneas e/ou gastrointestinais e/ou respiratórias. Com efeito, de acordo com dados apresentados por médicas do serviço de pediatria do Hospital Garcia de Orta. Almada, há uma incidência de 0,4 a 0,5% de bebês que apresentam reações após a ingestão, pela mãe, de alimentos contendo alguma proteína do leite de vaca 19. Assim, uma vez identificada alguma reação alérgica por parte do bebê, caberá à mãe (nutriz) realizar a dieta de exclusão das proteínas potencialmente mais alergênicas, a fim de evitar novas sensibilizações, salvaguardando, deste modo, a saúde de seu filho Reações alérgicas mais frequentes As respostas que o organismo apresenta ao ser exposto a uma substância alergênica variam de pessoa para pessoa. Há quem apresente reações imediatas, há quem reaja apenas algumas horas ou até mesmo dias depois, lembrando que há casos em que as reações independem da efetiva ingestão do alimento, bastando o indivíduo sensibilizado tocar ou inalar dada substância alérgena. No caso das reações mediadas por IgE, a sensibilização a alérgenos alimentares ocorre com a formação de anticorpos específicos da classe IgE 21, levando à sensibilização imediata. Para esse grupo, as manifestações mais comuns, segundo o Consenso, são: reações cutâneas (dermatite atópica, urticária, angioedema), gastrintestinais (edema e prurido de lábios, língua 18 Sobre o tema, v. Filipa Caldeira, José da Cunha, Maria Gomes Ferreira. A alergia a proteínas de leite de vaca: um desafio diagnóstico. Disponível em acesso em 04/03/ Nestes lactentes, a apresentação clínica é geralmente ligeira a moderada, o que pode ser explicado pela concentração de PLV no LM ser vezes inferior à concentração existente nas fórmulas para lactentes (v. Filipa Caldeira, José da Cunha, Maria Gomes Ferreira. A alergia a proteínas de leite de vaca: um desafio diagnóstico. Disponível em acesso em 04/03/2012). 20 Nesse diapasão, Maria Eugênia Farias Almeida Motta, Gisélia Alves Pontes da Silva, Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho destacam: O lactente em aleitamento natural, exclusivo ou não, deve mantê-lo; neste caso, a mãe é quem fará a dieta isenta de leite de vaca e derivados, com suplementação de cálcio, pois muitas proteínas alimentares são transmitidas através do leite materno, evitando o consumo das proteínas potencialmente mais alergênicas (soja, ovo, amendoim, frutos do mar) para prevenir novas sensibilizações. Trato gastrintestinal e alergia alimentar na infância. Disponível em acesso em 08/03/ Há a formação de anticorpos específicos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos. Contatos subseqüentes com este mesmo alimento e sua ligação com duas moléculas de IgE próximas determinam a liberação de mediadores vasoativos, que induzem às manifestações clínicas de hipersensibilidade imediata. Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, Nº 2, 2008, p. 66. Disponível em acesso em 04/03/

17 ou palato, vômitos e diarreia), respiratórias (asma, rinite) e reações sistêmicas (anafilaxia com hipotensão e choque) 22. Há reações classificadas como mistas, que são mediadas por IgE e por células (linfócitos T e citocinas pró-inflamatórias). De acordo com o Consenso, neste grupo, estariam as pessoas que apresentam as seguintes manifestações clínicas: esofagite eosinofílica, gastrite eosinofílica, gastrenterite eosinofílica, dermatite atópica, asma e a hemossiderose 23. O último grupo, pertencente à classe das manifestações não mediadas por IgE, é composto pelas pessoas que não apresentam reações alérgicas tão imediatas, podendo ocorrer horas ou dias após a ingestão de substância alérgena. Neste grupo, segundo o Consenso, estariam as seguintes manifestações clínicas: proctite, enteropatia induzida pela proteína alimentar e enterocolite induzida por proteína alimentar. Neste ponto, a título ilustrativo, trazemos à baila o quadro resumo contido no Consenso, o qual traz as possíveis reações que a ingestão de um alimento alérgeno pode causar no indivíduo. Quadro 1 Manifestações de alergia alimentar segundo o mecanismo imunológico envolvido 24 Da simples leitura do quadro acima, verifica-se a complexidade de diagnóstico e o grau de risco, para a saúde das pessoas com alergia alimentar no caso de contato com substâncias alérgenas, havendo chance de reações extremadas, as quais podem comprometer a 22 Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, Nº 2, 2008, p. 66. Disponível em acesso em 04/03/ Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, Nº 2, 2008, p. 66. Disponível em acesso em 04/03/ Extraído de Rev. bras. alerg. imunopatol. Vol. 31, Nº 2, 2008, p. 66. Disponível em acesso em 04/03/2012. No caso dos lactantes acometidos por alergia mediada por IgE, embora possam ser, as cólicas nem sempre são imeditas, o que explica a interrogação indicada na tabela. 17

18 vida de uma pessoa, como a anafilaxia ou reações menos limítrofes, o que não significa que as reações não tragam transtornos no dia a dia. Aliás, vale destacar que a dificuldade de diagnóstico de alergia alimentar no caso das reações não IgE mediadas é grande, pois estas podem ocorrer em até 72 horas depois da ingestão do alimento contendo substância alérgena e a confirmação efetiva do diagnóstico se dá pela exclusão total da exposição do paciente aos alérgenos (independentemente da quantidade, frise-se) 27. Há, no Consenso, recomendação de exclusão absoluta de alérgeno 28, confirmada no Suplemento do Consenso, verbis: O único tratamento preconizado até o momento para as alergias alimentares é a restrição absoluta do alimento responsável da dieta do paciente. Muitas vezes trata-se de tarefa árdua, uma vez que os antígenos mais envolvidos estão presentes de modo constante na culinária habitual (ex, leite, ovo, trigo), sobretudo quando a criança já se encontra em idade de frequentar escola e estar na fase de socialização (grifamos). Pelo exposto, seja pelo risco de reações comprometedoras da qualidade de vida dos indivíduos, seja pela dificuldade de se controlar tal risco, pela insuficiência de informações nos rótulos dos produtos disponibilizados ao consumidor, é que se propõe que haja uma análise mais cuidadosa do tema, com a revisão da legislação pátria, de modo a se exigir que a indústria indique destacadamente, nos rótulos dos produtos, quais os alérgenos presentes, ainda que o percentual seja ínfimo (na forma de traços), pois, no caso da alergia alimentar, vale reiterar, o percentual não é um dado relevante. 25 A alergia alimentar é responsável por 50% dos casos de anafilaxia, com hipotensão arterial, arritmia cardíaca e comprometimento respiratório. Wellington G. Borges e Departamento de Alergia e Imunologia. Alergia Alimentar: abordagem prática. Disponível em acesso em 08/03/ O choque anafilático é a forma mais grave de reação de hipersensibilidade, desencadeada por diversos agentes como drogas, alimentos e contrastes radiológicos. Os sinais e sintomas podem ter início após segundos à exposição ao agente ou até uma hora depois. O quadro típico é o de colapso cardiorrespiratório em poucos minutos (http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s , acesso em 12 de janeiro de 2012). 27 Neste sentido, Maria Eugênia Farias Almeida Motta, Gisélia Alves Pontes da Silva, Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho pontuam: Na alergia alimentar na qual os sintomas gastrintestinais de início tardio predominam, as reações aparecem em um período de tempo maior após um teste de desencadeamento. Isto pode explicar porque, às vezes, a família ou o médico não suspeitam da relação entre a ingestão do alimento e a ocorrência de sintomas a longo prazo. Trato gastrintestinal e alergia alimentar na infância. Disponível em acesso em 08/03/ Assim, a retirada dos alimentos alergênicos da alimentação da criança é ainda a única forma disponível comprovadamente eficaz no tratamento da alergia alimentar. Tal conduta deve contemplar a total exclusão do alimento reconhecido ou supostamente envolvido, inclusive os produtos dele derivados e de preparações que o contenham. 18

19 Principais alérgenos Sem prejuízo de uma análise mais detalhada no Capítulo VI, que abordará as normas sobre rotulagem de alérgenos no direito comparado, vale antecipar que, no âmbito do direito internacional, o código da Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (Food and Agriculture Organization of the United Nations FAO), que será explorado no item 2.3.1, previu, na Seção , princípios gerais para rotulagem de alimentos (o Codex General Standard for The Labelling of Prepackaged Foods) 29, trazendo uma lista com os oito principais alérgenos, responsáveis por 90% das manifestações alérgicas na população mundial 30, a saber: Cereais contendo glúten, como trigo, cevada, centeio, aveia, espelta ou suas formas híbridas e derivados; Crustáceos e derivados; Ovos e derivados; Peixes e derivados; Amendoins; Soja e derivados; Leite e derivados (incluindo a lactose); Frutos secos chamados de tree nuts; Sulfito em concentração igual ou superior a 10mg/kg. Embora esses sejam os alérgenos mais comuns, nos consultórios médicos, reconhecese que há certo regionalismo em matéria de alergia alimentar 31, o que levou alguns Estados a adaptarem, no plano interno, a listagem de alérgenos, a fim de se incluir substâncias alergênicas mais comuns, como, por exemplo, a previsão, na Europa, de destaque nos rótulos quando há mostarda, gergelim e moluscos dentre os ingredientes de um dado produto, tema que será explorado no Capítulo VI The following foods and ingredients are known to cause hypersensitivity and shall always be declared: Cereals containing gluten; i.e., wheat, rye, barley, oats, spelt or their hybridized strains and products of these; Crustacea and products of these; Eggs and egg products; Fish and fish products; Peanuts, soybeans and products of these; Milk and milk products (lactose included); Tree nuts and nut products; and Sulphite in concentrations of 10 mg/kg or more. 30 acesso em 20/03/2012. E já se começa a falar no aumento das alergias a alimentos que pareciam inofensivos: cenoura, salsão, pêssego, maçã, pera e kiwi. O caso mais surpreendente e insuspeito talvez seja o da alergia à mandioca, que, frita ou cozida, é fonte de carboidratos para 800 milhões de pessoas na América do Sul, na África e na Ásia. Domesticada há milhares de anos, possivelmente por nativos sul-americanos, a mandioca entra na composição de vários alimentos industrializados por não deixar cheiro nem sabor marcantes e, até pouco tempo atrás, ser considerada pouco alergênica. Essa história, porém, terá de ser revista. (v. acesso em 08/01/13). 31 While the Codex list contains the major allergens on a world-wide basis, the foods, which are common causes of allergic reactions, differ between geographical areas, as a result of dietary preferences, for instance. Some countries have chosen to include additional foods on their national list of foods and ingredients that must be declared on food labels. The EU for example has chosen to add celery, mustard, sesame seeds, lupin, and molluscs and products thereof to the list of allergens, which must be declared on food labels. (fonte: 19

20 Em não havendo norma impondo destaque da presença de alérgenos, o consumidor alérgico fica em situação bastante delicada, tendo em vista a variedade de denominações com as quais a sua presença pode ser indicada na lista de ingredientes, sem que haja efetiva condição deste consumidor identificar se pode consumir um dado produto, com segurança. A título de maior esclarecimento de tal afirmativa, abaixo, indicaremos algumas das denominações possíveis a indicar a presença de ovo em um alimento: albumina ovalbumina ovomucoide clara de ovo (egg whitt) maionese ovoglobulina globulina conalbumina lisozima (E1 105) ovovitelina livetina lecitina gema de ovo (egg yolk) vitelina Na listagem a seguir, há uma relação de ingredientes que indicam a presença da proteína do leite, os quais devem ser evitados pelos APLV: Lactoalbumina Lactoglobulina Fosfato de lactoalbumina Lactoferrina Lactulose Caseína Caseína Hidrolisada Caseinato de cálcio Caseinato de potássio Caseinato de amônia Caseinato de magnésio Caseinato de sódio Leite (integral, semidesnatado, desnatado, em pó, condensado, evaporado) Leitelho Nata / creme de leite Soro de leite Soro de leite deslactosado / desmineralizado Gordura de leite Coalhada Proteína de leite hidrolisada Lactose (pelo risco de conter traços de alguma proteína do leite e não pela lactose em si) 20

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