Alergia as proteínas do leite de vaca

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1 Universidade Federal de Santa Catarina Programa de Pós-graduação em Ciência dos Alimentos Centro de Ciências Agrárias Alergia as proteínas do leite de vaca Profa Marilde T. Bordignon Luiz

2 Alergia Alimentar Condição patológica de incidência mundial Acomete indivíduos em todas as faixas etárias Reação adversa, com sintomas variáveis É decorrente da ingestão de um alimento ou seu derivado que contém a substância alergênica. (WORLD ALLERGY ORGANIZATION, 2004); (HADLEY, 2006).

3 Alergia Alimentar A escassez de dados sobre sua prevalência e o aumento da número de pessoas sintomáticas, dificulta as ações de governos e de serviços de saúde. Com a globalização, não somente as populações migram, mas também os alimentos, as pessoas adotam dietas estrangeiras e importam produtos exóticos (WORLD ALLERGY ORGANIZATION, 2004); (HADLEY, 2006).

4 Alergia Alimentar Resposta imunológica Sensibilização Liberação de anticorpos IgE ALERGIA Predisposição genética Natureza do antígeno Quantidade do antígeno Estado imunológico Exposição dietética prévia (SERRA; ARAGONÉS, 2008).

5 Alergia Alimentar Alergia alimentar é uma reação adversa a um alimento envolvendo um mecanismo imunológico (WHO, 2006). Corresponde a uma entidade clínica resultante da sensibilização de um indivíduo a uma ou mais proteínas alimentares, absorvidas através de uma mucosa permeável Prevalência % em adultos e de 4-6 % em crianças. Mais de 70 alimentos são reportados como alergênicos.

6 Alergia Alimentar O tratamento para os indivíduos alérgicos é evitar a ingestão do alimento alergênico. Os alimentos que causam as reações mais severas e a maioria dos casos de alergia alimentar são: cereais e produtos que contém glúten, crustáceos, ovos, peixes, amendoim, soja e leite. O Comitê para Rotulagens de Alimentos do Codex Alimentarius recomenda a indicação destes alimentos e/ou seus derivados como ingredientes nos rótulos de produtos alimentícios. (KODA, BARBIERI, 1984).

7 Alergia Alimentar Reação mediada por IgE envolve: - pele - aparelho respiratório - trato gastrointestinal - sistema cardiovascular

8 Alergia Alimentar Aspectos Clínicos - Manifestações - urticária aguda/ crônica - dermatite atópica - anafilaxia gastrointestinal - síndrome alergia oral (pólen) - proctocolites induzida por proteína colite com diarréias contendo sangue (anemia de perda de peso) causada por alergia ao leite de vaca.

9 Alergia Alimentar Aspectos Clínicos - Manifestações - enteropatia induzida por proteína comum durante a infância, ocorre inflamação intestinal é muito comum durante a infância, ocorre na forma de inflamação intestinal com perda da integridade das vilosidades e leva a síndrome de má absorção. - enterocolite induzida por proteína vômito, diarréia, desidratação (soja e cereais).. - asma - anafilaxia

10 Alergia Alimentar DIAGNOSTICO É baseado no histórico do paciente, exame objetivo, testes alérgicos e dieta.

11 Adverse reactions to Food EAACI classifications (European Academy of Allergy and Clinical Immunology)

12 Alergia Alimentar Comparativo esquemático entre hipersensibilidade alimentar e alergia. WHO World and Health Organization (2006).

13 Composição do leite bovino Componente Percentual Médio Água 86,6 Gordura 4,1 Proteína 3,6 Lactose 5,0 Cinzas 0,7 Fonte : Fennema 1996

14 Intolerância (não imune) Podem ser classificada em farmacológicas histamina ocorre a partir da degradação microbiana da histidina (queijo, bebidas alcoólicas, pescados, alimentos fermentados ) não - definida. resulta de mecanismo não identificado, tais como o consumo de aditivos empregados nos alimentos e considerados como GRAS, mas os individuos podem ser intolerantes. (sulfitos, nitritos, glutamato monossódico e corantes) Sintomas - rinite, urticária, asma, coceira e enchaqueca. enzimática deficiência de enzima

15 Intolerância (não imune) Intolerância enzimática A mais comum é a intolerância a lactose ocorre logo após a ingestão deficiência da beta-galactosidase comum em adultos pode afetar 6 12 % da população, em alguns grupos étnicos pode chegar a 60 %

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17 Intolerância (não imune) Lactose = é fermentada - H 2 O, CO 2 e H 2.

18 Intolerância (não imune) Galactosemia - deficiência da enzima Galactose 1- fosfato-urudil transferase Inabilidade em converter a galactose em glicose

19 Intolerância (não imune) Intolerância enzimática lactose Além da herança genética pode ser motivada também por: medicamentos que aceleram a motilidade gastrointestinal, podem diminuir o tempo de contato da lactose ingerida com a lactase, e ocasionar sintomas de intolerância cirurgias digestivas podem retirar do transito porções do jejuno proximal e privar parte do bolo alimentar da atividade da lactase

20 Intolerância (não imune) Sintomas - Distúrbios gastrointestinais - Inchaço - Dor abdominal - Diarréia

21 Intolerância (não imune) Diagnóstico É baseado na dosagem do H 2 H 2 no ar expirado após ingestão de lactose, que é determinada através de um analisador de teste de H 2 Teste de Tolerância à Lactose

22 Intolerância (não imune) Intolerância a lactose x Idade a intolerância à lactose pode aparecer em qualquer idade geralmente não ocorre em crianças recém-nascidas a intolerância genética começa a se manifestar entre um e quatro anos um grande número de adultos diminuem a tolerância à lactose algumas pessoas se tornam intolerantes quando idosos, mesmo sem ter apresentando sintomas anteriormente.

23 Intolerância (não imune) Lactose escondida Produtos alimentícios podem conter soro de leite como ingrediente Usado extensivamente em alimentos considerando as excelentes propriedades funcionais das proteínas Importante verificar os rótulos

24 Intolerância (não imune) Rótulo de Mortadela

25 Intolerância (não imune) Lactose escondida Produtos alimentícios podem conter soro de leite como ingrediente Usado extensivamente em alimentos considerando as excelentes propriedades funcionais das proteínas Importante verificar os rótulos Contaminação cruzada - Ex. fatiar presuntos na mesma máquina do queijo

26 Intolerância (não imune) Tratamento leite com baixo teor de lactose uso da lactase em pó ou em solução pastilhas mastigáveis contendo lactase (são ingeridos logo antes da ingestão do produto contendo lactose).

27 Hipersensibilidade às proteínas do leite de vaca. Embora reconhecida como responsável por um número significativo de reações adversas a alimentos particularmente na infância, é um assunto complexo e frequentemente mal interpretado.

28 Compostos Nitrogenados do leite (100%) Proteínas % Nitrogênio não protéico 5% Caseínas (24 28 g/l) 80 % Caseínas α s (15 19g/L) Caseínas α s1 (12 15g/L) (A,B,C,D) Caseínas α s2 (3 4 g/l) (A,B,C,D) β lactoglobulina (2 4 g/l) (A, A DR, B. B DR, C,D) α - lactoalbumina ( 1 1,5 g/l) (A,B) Proteínas do soro (5 7 g/l) 20 % Aminoácidos livres Uréia ácido úrico nucleotídeos Caseína κ (3-4 g/l) (A,B) Outras proteínas - Soroalbumina (0,1 0,4 g/l) - Enzimas - Imunoglobulinas (0,6 1,0 g/l) - Proteoses Peptonas (0,6 1,8 g/l) Caseína β (9-11 g/l) (A 1, A 2, A 3, B, B 2, C, D,E) Caseína γ 1, γ 2, γ 3 (1-2 g/l) Fonte; Cheftel, 1989

29 Proteínas de leite de vaca Proteína Concentração (g/l) Proteína total (% aprox.) Caseínas αs caseínas αs αs β -caseína κ - caseína γ caseína Proteínas do soro β - lactoglobulina α lactoalbumina 1-1,5 4 Proteases peptonas 0,6 1,8 4 Proteinas do sangue Soro albumina 0,1 0,4 1 Imunoglobulinas 0,6 1,0 2

30 Composição média das principais proteínas do soro do leite bovino. Proteína Concentração (g/l) g/mol pi -Lactoglobulina ( 55%) ,4 5,2 -Lactolbumina (24%) 1,5 14,2 4,7-5,1 BSA 0,3-0,6 69 4,9 IgG, IgA, IgM 0,6-0, ,8-7,3 Lactoperoxidase 0, ,6 Protease-peptona 0,5 4,20 - Fonte: JAMES, 1994 citado por NÓBREGA et al., 2000.

31 1 10 A/D H.Leu-Ile-Val-Thr-Gln-Thr-Met-Lys-Gly-Leu-Asp-Ile-Gln-Lys[Val-Ala-Gly-Thr-Trp-Tyr Ser-Leu-Ala-Met-Ala-Ala-Ser-Asp-Ile-Ser-Leu-Leu-Asp-Ala-Gln-Ser-Ala-Pro-Leu-Arg-] Val-Tyr-Val-Glu-(Glu)-Leu-Lys-Pro-Thr-Pro-Glu-Gly-Asp-Leu-Glu-Ile-Leu-Leu-Gln-Lys- Gln (variante D) His (variante C) 61 Trp-Glu-Asn-Gly-Glu-Cys-Ala-Gln-Lys-Lys-Ile-Ile-Ala-Glu-Lys-Thr-Lys-Ile-Pro-Ala Val-Phe-Lys-Ile-Asp-Ala-Leu-Asn-Glu-Asn-Lys-Val-Leu-Val-Leu-Asp-Thr-Asp-Tyr-Lys- SH Lys-Tyr-Leu-Leu-Phe-Cys-Met-Glu-Asn-Ser-Ala-Glu-Pro-Glu-Gln-Ser-Leu-Ala-Cys-Gln- Val (variante A) 121 SH 130 Cys-Leu-Val-Arg-Thr-Pro-Glu-Val-Asp-Asp-Glu-Ala-Leu-Glu-Lys-Phe-Asp-Lys-Ala-Leu Lys- Ala-Leu-Pro-Met-His-Ile-Arg-Leu-Ser-Phe-Asn-Pro-Thr-Gln-Leu-Glu-Glu-Gln-Cys His-Ile.OH Estrutura primária da -lactoglobulina Fonte: (CHEFTEL, CUQ e LORIENT, 1989).

32 A estrutura secundária consiste em aproximadamente 15% de -hélice e 50% de folha (folha pregueada), o restante constitui estruturas inorgânicas.

33 Estrutura primária da -lactoalbumina. Fonte: CHEFTEL, CUQ e LORIENT, 1989.

34 GFRG Frações da caseína - Caseína s1

35 Frações da caseína - Caseína s2

36 Frações da caseína - Caseína

37 Frações da caseína - Caseína

38 Alergia às Proteínas do Leite A alergia ao leite é particularmente preocupante, uma vez que este alimento é consumido em todas a faixas etárias e durante toda a vida do indivíduo. Consumo médio per capita mundial de leite fluido /2008 País Kg/indivíduo/ano Estados Unidos 94,4 União Européia* 74,3 Brasil 72,4 * União Européia é composta por 27 países Fonte: USDA - Departamento de Agricultura dos Estados Unidos Atualizado em julho/ 2008.

39 Alergia às Proteínas do Leite Leite bovino grande relevância Pode persistir durante toda a vida adulta Os diagnósticos diferem bastante - testes cutâneos e sanguíneos. A incidência de alergia às proteínas do leite de vaca varia de 0,3 a 12,7% conforme a população de estudo. (EL-AGAMY, 2007).

40 Alergia às Proteínas do Leite - Caseinas entre as caseinas a s1 soma a maioria dos alérgenos em leite - -lactoalbumina e -lactoglobulina também são indicados como alérgenos envolvidos na alergia ao leite de vaca. ( S. Sharma et al J. Chormatogr. B , 2001.

41 Alergia às Proteínas do Leite - Embora muito usados os hidrolizados destas proteínas não suprime totalmente a suas alergenicidade. ( S. Sharma et al J. Chormatogr. B , 2001.

42 Alergia às Proteínas do Leite Estrutura das proteinas envolvidas na alergia ao leite

43 O loop Pro 48 Glu 55 é associado à alergenicidade da molécula. Loop alergênico da -Lactoglobulina (Pro 48 Glu 55) é apresentado em cor vermelha. Fonte: S. Sharma et al 2001.

44 O loop Val 42 Glu 49 foi identificado como alergênico Loop alergênico da -Lactoalbumina (Val 42-Glu 49) é apresentado em cor vermelha. Fonte: S. Sharma et al 2001.

45 Superposição do loop alergênico da -lactoalbumina (verde) sobre o loop correspondente da - lactoglobulina (cinza) Fonte: S. Sharma et al Sobreposição

46 Sobreposição - - lactoglobulina -lactoferrina Sobreposição do loop alergenico da -lactoglobulina (48-55) sobre o loop alergenico da lactoferrina ( ). Fonte: S. Sharma et al 2001.

47 Alergia às Proteínas do Leite Alteração das Proteínas do Leite Tratamento térmico Tratamento enzimático Formulas Infantis

48 Alergia às Proteínas do Leite Alteração das Proteínas do leite Tratamento térmico - As proteínas diferem quanto a resistência -caseínas e -lactoglobulina (BLG) são bastante estáveis BLG depois do aquecimento - estudos mostram que não há clara evidência de diminuição do efeito alergênico BLG - apresenta importantes alterações durante o aquecimento do leite, devido as interações com outros componentes, especialmente caseinas, fato importante quando é avaliado o perfil de estabilidade térmica do leite.

49 Alergia às Proteínas do Leite Alteração das Proteínas do leite Tratamento térmico - BSA mais lábil - perde sua alergenicidade ºC antigenicidade da caseína bovina, de búfalo ou de cabra. Não foi alterada com tratamento do leite a 120 ºC por 15 min.

50 Alteração das Proteínas do leite Tratamento enzimático produtos obtidos da hidrólise protéica podem apresentar amargor devido a liberação de aminoácidos e peptídeos como também novas substâncias antigênicas podem ser produzidas a partir da hidrólise estudos são distintos quanto a antigenicidade de proteínas após a hidrólise

51 Alteração das Proteínas do leite Formulas Infantis Nestas fórmulas a proteína é um hidrolisado das proteínas do leite de vaca, cabra ou soja Podem ser classificadas como extensivamente ou parcialmente hidrolisadas Caseínas hidrolisadas são usadas a mais de 50 anos, porém hidrolisado de proteínas do soro é mais recente.

52 Alergia às Proteínas do Leite - APVL Leite de vaca - alergenicidade É praticamente unânime as opiniões com respeito ao tratamento porém com respeito a prevenção são muitas as dúvidas Serra at al. An Pediatr (Barc). 2008;68(3):

53 Alergia às Proteínas do Leite - APL Leite de vaca alergenicidade Durante muito tempo, se pensava que a alergia alimentar é resultado da exposição precoce de grandes concentrações de proteínas alergênicas nos primeiros anos de vida, e que existe uma imaturidade intestinal que facilita sua absorção e uma imaturidade imunológica que facilita a resposta. Serra at al. An Pediatr (Barc). 2008;68(3):

54 Alergia às Proteínas do Leite - APL Leite de vaca alergenicidade Entretanto, em estudos com recém-nascidos, alimentados com fórmulas para prematuros com alto teor proteína não foi observado um aumento do risco APLV. Serra at al. An Pediatr (Barc). 2008;68(3):

55 Alergia às Proteínas do Leite - APL Leite de vaca alergenicidade Estudos experimentais em humanos mostram que a administração oral de altas doses de antígeno (ovoalbumina, amendoim e leite de vaca) podem causar tolerância imunológica, entretanto doses baixas induzem sensibilização. Estes resultados levam à hipótese de que o consumo altas doses de proteínas alergênicas na primeira anos de vida produz mais tolerância que sensibilização. Serra at al. An Pediatr (Barc). 2008;68(3):

56 Alergia às Proteínas do Leite APL Prevenção da Alergia Prevenção passiva gravidez - Evitar a ingestão de alimentos alergênicos, como leite, ovos e peixe durante a gravidez não tem revelado resultados positivos em prevenir o aparecimento alergia alimentar Serra at al. An Pediatr (Barc). 2008;68(3):

57 Alergia às Proteínas do Leite APL Prevenção da Alergia Prevenção passiva amamentação - Estudos indicam que a exclusão destes alimentos na dieta da mãe durante a amamentação de bebes durante o primeiro ano de vida apenas impede que a alergia ocorra, mas não impede que mais tarde apareça e não impede o desenvolvimento de outras doenças alérgicas Serra at al. An Pediatr (Barc). 2008;68(3):

58 Alergia às Proteínas do Leite APL Prevenção da Alergia Prevenção Ativa o ideal para a prevenção da alergia alimentar é a prevenção ativa ou conseguir a Tolerância Oral embora contraditórios os estudos, experiências clínicas indicam que crianças que recebem alimentação com fórmulas adaptadas desde o nascimento excepcionalmente apresentam APLV Serra at al. An Pediatr (Barc). 2008;68(3):

59 Alergia às Proteínas do Leite APLV Alergia simultânea Das crianças com sintomas de APLV - cerca de 50% das crianças apresentam alergia às proteínas de outros alimentos, incluindo ovos, soja, amendoim, achocolatados, laranja, peixes e trigo. Cerca de 50 a 80 % das crianças que apresentam alergia ao leite também podem apresentar alergia a inalantes alergênicos, como pólen, pêlos (de gato, por exemplo), mofo, poeira de carpetes etc.

60 Sintomas da Alergia ao Leite Minutos ou até uma hora após a ingestão de leite ou de seus derivados Podem durar dias ou mesmo semanas Sintomas específicos e gravidade variável PRINCIPAIS: Cutâneos: prurido rubor eczema inchaço Gastrointestinais: dor náuseas vômitos diarréia Respiratórios: prurido inchaço asma bronquite Olhos e boca: inchaço prurido Cardiovasculares: dor no peito arritmia cardíaca hipotensão arterial desmaios perda de consciência (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).

61 Handbook of milk composition, 1995

62 Cow s milk proteins secreted in human milk may cause cow s milk allergy os níveis de BLG foram medidos no leite de 53 mulheres depois de 1 a 2 horas da ingestão do leite de vaca, as quais estavam 24 horas sem ingerir leite -lactoglobulina foi detectada em 75 % amostras. Sorva et al, 1994

63 Jennnes R. J. Dairy Science 1980

64 Teor reduzido de Caseína s2 em leite de cabra determinou uma diminuição do potencial alergênico da fração caseína (REASTinhibition data ) Marletta et al, 2004

65 Jennnes R. J. Dairy Science 1980

66 Jennnes R. J. Dairy Science 1980

67 Em estudo com 17 crianças (5 meses à 7 anos) Os resultados mostraram que proteínas do leite de vaca são mais potentes alergênicos que proteínas do leite de cabra. Mas estes mesmos autores recomendam que o leite de cabra não deva ser dado a crianças com APLV. Bellioni-Businco et al, 1999

68 Casos Caso 1 - sintomas de diarréia aguda nos primeiros dias, em criança tratada com leite materno e suplementado com Leite em pó Nan, leite integral... - após tratamento, a criança recebeu leite de cabra. Não apresentou mais os sintomas. - não apresentou resultados positivos aos testes de alergenicidade ao leite. - aos 5 anos não apresentava mais sintomas quando ingeria leite de vaca ou derivados.

69 Caso 2 -Sintomas de diarréia, urticária, inchaço, nos primeiros dias de vida, em criança tratada com leite materno e suplementado com Leite em pó Nan, leite de cabra... - Após tratamento, a criança recebeu hidrolisados de soja, não apresentou mais os sintomas. - apresentou resultados positivos aos teste de alergenicidade ao leite. -com 30 anos ainda apresenta sintomas (diarréia, urticária) quando ingere leite de vaca ou derivados.

70 Profa Marilde T. Bordignon Luiz