UNIJUÍ - UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL DARIANE REIPS DOENÇA CELÍACA: ASPECTOS CLÍNICOS E NUTRICIONAIS

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1 UNIJUÍ - UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL DARIANE REIPS DOENÇA CELÍACA: ASPECTOS CLÍNICOS E NUTRICIONAIS Ijuí, RS 2011

2 DARIANE REIPS DOENÇA CELÍACA: ASPECTOS CLÍNICOS E NUTRICIONAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição do Departamento de Ciências da Vida da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul Orientadora: Profª Mc. Adriane Huth Ijuí 2011

3 2 DOENÇA CELÍACA: ASPECTOS CLÍNICOS E NUTRICIONAIS RESUMO Objetivo: realizar uma revisão bibliográfica referente à DC incluindo prevalência atual da doença, patologias associadas, manifestações clínicas da DC, bem como a abordagem da terapia nutricional e a adesão à dieta restrita em glúten. A Doença Celíaca (DC) é uma doença autoimune que acomete a mucosa do intestino delgado proximal, caracterizada pela intolerância permanente ao consumo de glúten na alimentação. A realização da biópsia de intestino delgado (ID) é imprescindível no diagnóstico da doença celíaca. O tratamento consiste na retirada do glúten da dieta do indivíduo celíaco por toda sua vida, restringindo os alimentos contendo cevada, centeio, aveia, trigo e malte. Fontes pesquisadas: Foram selecionados artigos relevantes nas bases de dados Datasus, Bireme e Scielo, considerando o período de 1999 a Conclusão: A fim de auxiliar na adesão à dieta isenta de glúten, a ajuda do profissional nutricionista, a utilização de fontes de orientação como a ACELBRA, bem como as informações contidas nos rótulos dos alimentos permitem otimizar a qualidade de vida dos indivíduos celíacos, orientando para uma nova conduta alimentar. Palavras-chave: doença celíaca, intolerância ao glúten, terapia nutricional, alergias alimentares. ABSTRACT Objective: To conduct a literature review on the DC including current prevalence of the disease, associated diseases, clinical manifestations of DC, as well as the approach to nutritional therapy and adherence to gluten-restricted diet. Celiac disease (CD) is an autoimmune disease that affects the lining of the proximal small intestine, characterized by permanent intolerance to gluten in food consumption. A biopsy of the small intestine (ID) is essential in the diagnosis of celiac disease. The treatment consists of removing gluten from the diet of celiac individual throughout his life, restricting foods containing barley, rye, oats, wheat and malt. Sources searched: We selected relevant articles in the databases Datasus, BIREME, SciELO, in the period 1999 to Conclusion: In order to assist in adherence to the gluten-free diet, the help of professional nutritionist, the use of sources of guidance ACELBRA as well as the information contained on food labels allow you to optimize the quality of life of celiac individuals, guiding to a new food guidelines. Keywords: celiac disease, gluten intolerance, nutritional therapy, food allergies.

4 3 INTRODUÇÃO A doença celíaca (DC) originou-se da época em que os seres humanos primitivos passaram de seres caçadores-coletores para adotar um estilo de vida mais sedentário e basicamente agrícola. Tal fato histórico ocorreu por volta de a.c. e envolveu o cultivo de cereais como o trigo, cevada, centeio, aveia através das gramíneas silvestres (SHILS, 2009). De acordo com Melo et al. (2005), a doença celíaca é caracterizada como uma doença autoimune do intestino delgado com importante associação com os antígenos HLA-DQ2 (DQA1*05 e DQB1*02) e HLA-DQ8 (DQA1*03 e DQB1*0302). A doença celíaca tem o glúten como fator responsável pela patogênese e a enzima transglutaminase tecidual como autoantígeno. O autor segue dizendo que a referida patologia está associada a outras doenças autoimunes como o diabetes mellitus tipo 1 (DM-1), lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, síndrome de Sjögren e doenças autoimunes da tireóide. Sdepanian et al. (2001), referem que a DC caracteriza-se pela intolerância permanente ao consumo de glúten na alimentação, que está presente em cereais, entre eles a cevada, o centeio, aveia, trigo e malte, ocorrendo em indivíduos que apresentam pré-disposição genética a este quadro clínico. Relatam ainda que a principal manifestação que ocorre devido à ingestão de glúten em pacientes intolerantes é o desenvolvimento de um processo inflamatório que acomete a mucosa do intestino delgado proximal, desencadeando a atrofia total ou subtotal das vilosidades intestinais, com conseqüente dificuldade para absorção dos nutrientes, entre outros quadros sintomatológicos. O glúten é o componente protéico das espécies de trigo, aveia, cevada e centeio, responsável pela estrutura do alimento (ARAÚJO et al. 2010). É constituído por frações de gliadina e de glutenina, que, na farinha de trigo, totalizam 85% da fração protéica. Este autor enfatiza que segundo o Codex Alimentarius (1995, 1997), o limite máximo de ingestão permitido aos celíacos é 10mg de gliadina ao dia. De acordo com Shils (2009) no processo de extração alcoólica do glúten é produzida uma fração solúvel - contendo prolaminas e uma fração insolúvel gluteninas. Ambas consideradas tóxicas para a mucosa do intestino de indivíduos celíacos. O autor menciona ainda que os cereais não tóxicos, entre eles o arroz e o milho possuem baixa concentração de prolamina. O diagnóstico precoce da doença celíaca é fundamental para a prevenção das complicações associadas. Gama e Silva et al. (2010), sugerem que o diagnóstico para DC

5 4 deve ser mencionado em todo paciente que apresentar diarréia crônica, distensão abdominal, flatulência, anemia ferropriva, osteoporose de início precoce, elevação de transaminases, familiares de primeiro e segundo graus de pacientes com doença celíaca, hipocalcemia, assim como na deficiência de ácido fólico e vitaminas lipossolúveis. Sdepanian et al. (2001) mencionam que para o diagnóstico da DC é imprescindível a realização da biópsia de intestino delgado. De acordo com Oberhuber G. (2000), ainda que o diagnóstico de DC possa ser cogitado pelas manifestações clínicas, presença de doenças associadas ou testes sorológicos e laboratoriais, sua confirmação somente poderá ser dada pela demonstração das alterações histopatológicas típicas em biópsias do intestino delgado, permanecendo este como sendo padrão-ouro para o diagnóstico. Os marcadores sorológicos contribuem para identificar os indivíduos que devem ser submetidos à biópsia de intestino delgado. Entretanto é necessário enfatizar que, até o momento, os marcadores sorológicos para DC não substituem o exame histopatológico do intestino delgado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). As proteínas do glúten são relativamente resistentes às enzimas digestivas, resultando em derivados peptídeos que podem levar à resposta imunogênica em pacientes com DC (GAMA e SILVA et al. 2010). Ainda segundo este autor, as manifestações decorrentes do processo inflamatório em pacientes celíacos podem afetar o trato gastrintestinal, fígado, sistemas nervoso, endócrino e reprodutivo, ossos e pele, podendo ocasionar, neste último caso, dermatite herpetiforme. Segundo Shils (2009), é provável que a produção de anticorpos relaciona-se ao aumento na permeabilidade da mucosa intestinal verificado na DC. O autor explica que o endomísio é uma sensível camada de tecido conjuntivo que envolve toda musculatura estriada intestinal, onde foram encontrados anticorpos antiendomisiais em mais de 95% dos pacientes celíacos. De acordo com Baptista (2008) a transglutaminase constitui-se o principal antígeno endomisial alvo na lesão tecidual do intestino. O presente estudo tem por objetivo realizar uma revisão bibliográfica referente à doença celíaca, incluindo os aspectos: prevalência atual da doença, patologias associadas, manifestações clínicas da DC, bem como a abordagem da terapia nutricional e a adesão à dieta restrita em glúten. Através de revisão literária das referências encontradas nas bases de dados Datasus, Bireme e Scielo, considerando o período de 1999 a Foram selecionados artigos relevantes referente à temática pesquisada, cujo uso de palavras-chave inclui combinações dos seguintes termos: doença celíaca, intolerância ao glúten, terapia nutricional, alergias alimentares. Foram encontrados 25 artigos sobre diversas vertentes envolvendo a

6 5 doença celíaca, sendo que destes foram selecionados 20 artigos para o estudo. O critério de inclusão baseou-se na busca por referências relacionadas à abordagem da doença celíaca e excluídos aqueles não fossem condizentes com os aspectos discutidos neste estudo. PREVALÊNCIA Segundo Pratesi et al. (2005), a DC pode ser considerada, sob o âmbito mundial, como sendo um problema de saúde pública, devido principalmente à sua alta prevalência. Utiyama et al. (2007), afirma que a doença celíaca representa, na atualidade, a doença intestinal com maior prevalência em populações caucasóides variando de 8% a 18% nos familiares dos pacientes. Utiyama et al. (2007), menciona também que a DC pode ser considerada uma patologia que atinge predominantemente indivíduos de cor branca, com maior prevalência em mulheres, especialmente em idade reprodutiva, com início dos sintomas na infância e adolescência. Outro autor afirma que os estudos epidemiológicos na Europa, América do Sul, Austrália, EUA mostram uma prevalência da DC de 0,5 a 1% nestas populações, o que a torna esta uma das doenças crônicas de maior incidência na infância (BAPTISTA, 2008). De acordo com Pratesi et al. (2005), a prevalência de DC em populações européias ou de ancestralidade européia varia entre 0,3 a 1%, sendo que muitos casos devam permanecer sem diagnóstico por longo período. Este mesmo autor enfatiza que, no Brasil, estes dados ainda permanecem escassos, porém não devendo afastar-se consideravelmente das prevalências dos países europeus. Segundo dados de Araújo et al. (2010), há estimativas de que no Brasil existam 300 mil brasileiros portadores da doença, sendo que a maior incidência ocorre na Região Sudeste. Utiyama et al. (2007) considera que, a região sul do Brasil, devido à sua forte característica miscigenada da população, com grande ascendência européia, apresenta prevalência elevada de doença celíaca. É comum a ocorrência de doença celíaca em mais de um membro da família. Utiyama et al. (2004) cita que estudos de segregação familiar tem sugerido importante predisposição genética à DC, caracterizada pela prevalência de 8% a 18% entre os familiares de primeiro grau. Pode-se afirmar então que a alta prevalência (10%) da DC entre parentes de primeiro grau de pacientes celíacos está vinculada a fatores de ordem genética na gênese da patologia (BAPTISTA, 2008).

7 6 DOENÇAS ASSOCIADAS A doença celíaca apresenta forte associação com doenças auto-imunes, entre elas, diabetes mellitus tipo 1 (DM-1), tireoidite auto-imune, doença de Addison, hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante, gastrite crônica atrófica, anemia perniciosa e doenças do colágeno (BAPTISTA, 2006). Segundo Savilahti E. et al. (1986) aproximadamente 2% a 4% dos pacientes com doença celíaca apresentam diabetes mellitus insulino-dependente. De acordo com Araújo (2006) tal associação fundamenta-se no envolvimento de uma mesma base biológica no complexo de antígenos leucocitários humanos (HLA). Também há uma forte associação de doença celíaca com a doença auto-imune da tireóide, com prevalência de 7,8% (BAPTISTA, 2006). Várias outras situações clínicas têm sido associadas à doença celíaca, como a síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Sjogren e deficiência de IgA. A prevalência de Síndrome de Down em pacientes celíacos encontram-se entre 4 e 6% (BAPTISTA, 2006). Bandt et al. (2004), afirma que a grande prevalência de doenças autoimunes entre os celíacos é atribuída a fatores genéticos em comum, especialmente aos antígenos leucocitários humanos (HLA). Sugere ainda, que o desenvolvimento de doenças auto-imunes, está relacionado à evolução da doença celíaca não controlada. A doença celíaca está frequentemente associada à probabilidade aumentada de aparecimento de complicações graves, principalmente osteoporose e doenças malignas do trato gastroentérico. (PRATESI, et al. 2005). Alguns distúrbios malignos estão associados à DC, entre eles o linfoma do intestino delgado (SHILS, 2009). Entretanto, este autor diz que o risco relativo de linfoma ainda é incerto. Outros tipos de câncer ocorrem com maior freqüência na DC, incluindo os de esôfago e faringe, bem como o adenocarcinoma do intestino delgado. De acordo com Silva (2003) recentemente é chamada atenção para o fato de que a DC predispõe a anormalidades ósseas e a alterações no metabolismo do cálcio, que resulta em osteomalácia, osteoporose e raquitismo. A osteoporose é uma doença metabólica dos ossos, caracterizada por baixa densidade mineral óssea (CARVALHO et al. 2002). Cassol et al. (2007) considera que o distúrbio metabólico mais recorrente na DC é a diminuição da massa óssea, resultante da má absorção de cálcio e vitamina D. Na infância esta condição pode ocasionar o raquitismo, na idade adulta irá desencadear graus diferentes de osteopenia e osteoporose, elevando o risco de fraturas, especialmente em indivíduos idosos.

8 7 Pode-se entender que a DC é fator determinante para a incidência de fraturas ósseas no esqueleto periférico. Para Silva (2003) o diagnóstico precoce, bem como a instituição da dieta restrita em glúten, têm como objetivos minimizar a morbidade da doença, especialmente nos casos em que há comprometimento da massa óssea, tornando-se primordial na progressão da patogênese em indivíduos acometidos pela DC. SCOTT et al. (2000), refere que dentre as técnicas desenvolvidas para avaliação da desmineralização óssea a densitometria de duplaemissão com fonte de raios X (DEXA) é considerado o método mais apropriado. Frederico (1993) diz que paralelamente à DC algumas pessoas podem também ser portadoras da intolerância à lactose. O autor ainda refere que é recomendada a exclusão de lactose no começo da dieta sem glúten, devido à deficiência secundária de lactase, sendo que o retorno gradual deve se iniciar de 1 a 2 meses desde que não hajam sintomas. O dano das vilosidades intestinas pode provocar a deficiência na produção das dissacaridases, a depender do grau do comprometimento. Por este motivo deve-se avaliar a intolerância temporária à lactose e sacarose, revertida com a normalização das vilosidades (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Em estudo realizado por Cassol et al. (2007), incluindo membros da Associação dos Celíacos do Brasil (ACELBRA) regional de Santa Catarina, cujo objetivo foi identificar as características clínicas e epidemiológicas da doença, verificouse que das condições associadas, a intolerância à lactose foi relatada com maior freqüência (33%). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A primeira forma de manifestação da DC ocorre através do contato direto da gliadina com as células do intestino delgado, desencadeando uma resposta imune a essa fração, com a produção dos anticorpos (THOMPSON, 2005). O autor segue dizendo que o consumo de cereais que contêm glúten propiciam a atrofia e o achatamento das vilosidades do intestino delgado e conduzem para a restrição da área disponível para absorção de nutrientes. A doença celíaca pode se manifestar sob as seguintes formas: clássica, não clássica, latente e assintomática (SDEPANIAN et al. 1999). Na forma clássica ocorrem manifestações gastrointestinais que iniciam a partir dos 6 a 24 meses de idade, após a introdução do glúten na dieta (BAPTISTA, 2008). Manifestando-se tipicamente por quadro de diarréia crônica, vômitos, irritabilidade, falta de apetite, déficit de crescimento e distensão abdominal,

9 8 desencadeando desequilíbrio eletrolítico e quadro de desnutrição, nos casos com grave déficit da absorção intestinal. (SDEPANIAN, 1999). A forma não-clássica ou atípica desenvolve-se em estágio mais tardio, com maior prevalência em crianças entre 5 e 7 anos. Manifesta-se por queixas intestinais, como dor abdominal recorrente, náuseas, vômitos, empachamento, e constipação. Porém, as manifestações extra-intestinais são predominantes, podendo ser explicadas pelos déficits nutricionais ou por reações imunológicas em outros órgãos (BAPTISTA, 2006). Os indivíduos deste grupo podem manifestar situações isoladas, como baixa estatura, anemia ferropriva, artrite, hipoplasia dentária, osteoporose e esterilidade (SDEPANIAN, 1999). A dermatite herpetiforme, uma variante da DC que acomete o tecido epitelial é raramente diagnosticada na população pediátrica (BAPTISTA, 2006). Já a forma latente é identificada em indivíduos com sorologia intestinal normal à biópsia, assintomáticos, sob dieta regular com glúten, mas que em algum momento de suas vidas já apresentaram alterações da mucosa decorrentes da DC que se normalizaram com a dieta. (BAPTISTA, 2006). Os indivíduos acometidos pela forma latente apresentam atrofia subtotal das vilosidades intestinais, sendo revertida com a utilização de dieta restrita em glúten (SDEPANIAN, 1999). A forma assintomática ou silenciosa acomete principalmente familiares de primeiro grau de pacientes celíacos (ARAÚJO et al. 2010). Apresenta-se por sorologia positiva e padrão histológico idêntico à forma clássica, com atrofia das vilosidades intestinais, que respondem à dieta isenta de glúten (BAPTISTA, 2008). Esta forma da DC caracteriza-se por mucosa jejunal com alterações específicas, com atrofia subtotal, normalizando-se com a introdução de dieta isenta de glúten (SDEPANIAN, 1999). Polanco et al. (2003), afirma que possivelmente, fatores como o aleitamento materno por tempo prolongado, introdução tardia do glúten na dieta e, principalmente, variações quantitativas e qualitativas na ingestão do glúten possuem associação direta na forma como manifesta-se a doença celíaca. TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA CELÍACA A primeira padronização do diagnóstico da DC foi proposta em 1969 pela Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica. O critério diagnóstico recomendava que fosse sucedida uma primeira biópsia de intestino delgado, seguido de dois anos de dieta restrita em glúten aliado à biópsia de controle. Caso esta estivesse normal, era necessário a instituição da

10 9 dieta contendo glúten por o período de 3 meses ou até o surgimento dos sintomas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Finalmente era realizada a terceira biópsia de controle. Se esta mostrasse alterações, comprovaria definitivamente a doença, caso não houvesse, o paciente deveria ser observado por vários anos, pois poderia trata-se de um erro diagnóstico ou retardo na resposta histológica. Posteriormente, em 1990, tais critérios foram modificados devido à introdução de testes sorológicos, o que dispensou a realização da terceira biópsia na maior parte dos pacientes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). O tratamento da DC consiste na isenção de glúten na dieta do indivíduo celíaco por toda sua vida, tanto nos casos sintomáticos, quanto assintomáticos. Mello et al. (2005), enfatizaram que a retirada do glúten da dieta do individuo celíaco constitui o tratamento efetivo da DC. Sendo que o cumprimento da dieta reduz o risco de linfoma e de outras doenças malignas (SDEPANIAN et al. 2001). Na tese de Dicke, (1950) citado por Sdepanian (1999), o autor constatou que se os cereais como trigo e centeio fossem substituídos na dieta diária, o paciente apresentava evolução satisfatória e os episódios de diarréia desapareciam; todavia, após um período de latência variável, posterior à reintrodução do glúten, os episódios de diarréia e deterioração do estado geral do paciente reiniciaram. Isentar o glúten da alimentação é, portanto, fundamental para o controle da patologia. Grande parte dos pacientes percebe uma melhora significativa dos sintomas após alguns dias sem glúten na dieta. A retirada do glúten da alimentação normalmente resulta na restauração de uma aparência mais próxima do normal das microvilosidades intestinais, dentro de 2 a 3 meses após a isenção. Já a melhora histológica requer mais tempo e pode levar até dois anos para a total restauração. Pode ocorrer regeneração completa em crianças, mas com a presença de um certo embotamento das vilosidades e com infiltração linfocítica (SHILS, 2009). Cabe considerar que a presença de uma mucosa aparentemente normal, mesmo em uma dieta normal, não impossibilita o desenvolvimento da doença futuramente. Sdepanian et al. (2001) refere que, dentre os alimentos que poderão fazer parte da alimentação de pacientes intolerantes ao glúten, podemos citar os alimentos de origem vegetal como arroz e os grãos, entre eles as leguminosas (feijão, lentilha, ervilha, grão de bico) e as oleaginosas como a soja, assim como hortaliças, legumes, frutas, óleos e azeites. Dentre os alimentos de origem animal poderão ser consumidos as carnes de todos os tipos (bovina, aves, suína, peixes), ovos e leite. A substituição de produtos contendo glúten poderá ser feita por derivados de milho (farinha de milho, amido de milho, fubá), arroz (farinha de arroz), batata

11 10 (fécula de batata), mandioca (farinha de mandioca, polvilho), além de outros cereais como a linhaça, quinoa, o amaranto e sementes de gergelim. Para garantir uma dieta isenta de glúten, o indivíduo celíaco deve sempre conhecer os ingredientes que compõem as preparações e ler cautelosamente os rótulos de produtos industrializados, a fim verificar a presença ou não de glúten (ARAÚJO et al. 2010). Para possibilitar a identificação nos rótulos de alimentos da presença de glúten, no ano de 1992, foi promulgada no Brasil a lei N da ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que regulamenta que todo alimento industrializado deve trazer no rótulo a informação contém ou não contém glúten. A lei determina a impressão de advertência em rótulos e embalagens de alimentos industrializados que contenham glúten, a fim de evitar a doença celíaca ou síndrome celíaca. Informando assim os alimentos que não devem ser consumidos pelos celíacos. É necessário destacar que as intercorrências carenciais decorrentes da má-absorção de nutrientes, por exemplo, deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e de cálcio, devem ser diagnosticadas e corrigidas. Assim, deve-se atentar para a importância da suplementação adequada de micronutrientes na terapêutica de correção dos déficits nutricionais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Sendo comprovada a deficiência, a dieta deve ser suplementada com vitaminas e minerais para corrigir os déficits provenientes da sintomatologia da doença (diarréia crônica). Contudo, sendo desnecessária a longo prazo (SHILS, 2009). ADESÃO À DIETA ISENTA EM GLÚTEN A exclusão do glúten na dieta do paciente celíaco está diretamente vinculada à correção da sintomatologia decorrente da atrofia vilositária, e à prevenção das complicações futuras resultantes do déficit de absorção de nutrientes. Como já foi citado, o tratamento da doença celíaca é fundamentalmente dietético, para isto, o celíaco precisa conhecer a composição das preparações de alimentos e verificar sempre os rótulos de produtos industrializados, avaliando a presença ou não de glúten. A falta de informação referente à doença e a dificuldade de diagnóstico prejudicam de forma significativa a adesão ao tratamento e limitam as possibilidades de reversão do quadro clínico. A dieta condicionada ao indivíduo é restritiva e permanente, o que requer modificações na rotina do celíaco e da sua família. Considerando o caráter familiar da

12 11 desordem, aproximadamente 10% dos parentes dos celíacos podem apresentar a mesma doença (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A realização da biópsia de intestino delgado no momento do diagnóstico é imprescindível, considerando que o resultado é de extrema importância para convencer o paciente e a família de que a atrofia vilositária intestinal está presente e que será necessária a introdução de dieta sem glúten (SDEPANIAN, 2001). Esse autor acredita que este procedimento tenha um impacto desejado na aderência à dieta sem glúten. Araújo et al. (2010), diz que a inclusão de novas práticas alimentares pode significar uma ruptura com a identidade individual e cultural, interferindo não apenas no hábito alimentar, como também na vida social do celíaco. Segundo uma pesquisa citada por esse autor, 79% de celíacos entrevistados mencionaram evitar frequentar serviços de alimentação e 43% relataram evitar viajar em função da dificuldade em encontrar produtos específicos no mercado e do risco da ingestão acidental de produtos com glúten (LAMONTAGNE P. et al. 2001). No que diz respeito à seleção dos alimentos isentos de glúten: fome, sabor, aparência do alimento, tempo disponível ao preparo seguido da conveniência ou facilidade de compra e, em alguns casos, a condição financeira para adquiri-lo são possivelmente os principais fatores que motivam na aquisição dos mesmos (ARAÚJO et al. 2010). O aconselhamento à obediência da dieta isenta de glúten é necessário para a prevenção das complicações não-malignas. Entretanto, a adesão ao tratamento é considerada de difícil motivação. Com o objetivo de orientar os pacientes quanto à doença e quanto à dieta sem glúten, bem como minimizar a dificuldade na aderência da dieta, foi criado em fevereiro de 1994, a Associação dos Celíacos do Brasil - Seção São Paulo ACELBRA (SDEPANIAN et al. 1999). A proporção de obediência no tratamento da doença celíaca está diretamente relacionado ao grau de conhecimento a respeito da doença, como mostrou o estudo de Sdepanian, et al. (2001). Entre os indivíduos entrevistados, do total de 367 celíacos que cumprem a dieta, 314 responderam que o intestino é o principal órgão afetado na doença, destes, 361 referiram que a dieta deve ser totalmente isenta de glúten, e ainda 350 relataram que reconhecem quais os cereais que contém glúten e 352 reconhecem quais os substitutos do glúten. Esse estudo comprovou ainda que pacientes que realizaram pelo menos uma biópsia de intestino delgado são mais obedientes à dieta, do total de 352 celíacos que realizaram pelo menos uma biópsia, 316 referiram que obedecem à dieta sem glúten.

13 12 O nutricionista é o profissional capacitado a avaliar o estado nutricional, orientar à escolha e preparo dos alimentos, a fim de que não haja contaminação por glúten nas etapas de produção e distribuição do alimento; e ainda corrigir os possíveis déficits relativos à má absorção de macro e micronutrientes. Deve atentar-se para que a transição alimentar não aconteça de forma traumática, contribuindo para à adesão à dieta. É importante a realização de anamnese alimentar para verificar a efetiva adesão da dieta sem glúten, constando possíveis transgressões, propositais ou não (ARAÚJO, et al. 2010). Por tratar-se de uma doença em que o tratamento passa a ser estritamente dietético e em razão da dificuldade de exclusão dos cereais contendo glúten da alimentação, o profissional de Nutrição tem o papel de estimular a adesão ao tratamento, evitando a monotonia de uma dieta restrita em alimentos. Deve incentivar o paciente a elaborar preparações diferenciadas, de acordo com o gosto e aceitação individual, propondo receitas de fácil execução, considerando as possibilidades do indivíduo, sejam elas financeiras ou o tempo que o paciente dispõe para a elaboração. CONSIDERAÇÕES FINAIS O cumprimento de uma dieta isenta de glúten, reduz o surgimento das intercorrências clínicas secundárias à DC, no qual destaca-se doenças malignas como o linfoma de intestino delgado. Muitos indivíduos celíacos também apresentam quadro de desnutrição, o qual está associado à má absorção de nutrientes decorrente da sintomatologia da doença (diarréia e atrofia vilositária) e dificuldades na ingestão alimentar. O diagnóstico é considerado fator imprescindível na aderência à terapia nutricional. A realização da biópsia de intestino delgado contribui para convencer o paciente e a família de que a atrofia vilositária intestinal está presente e é necessária a restrição ao glúten para a melhora dos sintomas e a restauração das microvilosidades intestinais. Por tratar-se de uma doença em que o tratamento é exclusivamente dietético, o nutricionista é o profissional responsável pelo incentivo do paciente celíaco à adesão ao tratamento, propondo-lhes de uma dieta atrativa, saborosa, nutritiva e de fácil execução. Deve orientar o paciente quanto à escolha dos alimentos, bem como a todos os processos de preparo e distribuição do alimento para evitar a contaminação por glúten nestas etapas. O nutricionista deve ainda atuar na correção das deficiências nutricionais e reversão do quadro sintomatológico, prevenindo assim as complicações associadas.

14 13 Aderir a uma dieta isenta de glúten não interfere somente na escolha dos alimentos, mas também na vida social como um todo. No que se refere à mudança de hábitos, a ajuda do profissional nutricionista, a utilização de fontes de orientação como a ACELBRA, bem como as informações contidas nos rótulos dos alimentos vem a contribuir para otimizar a qualidade de vida dos indivíduos celíacos, no sentido de orientar para uma nova conduta alimentar. REFERÊNCIAS ARAÚJO. Halina Mayer Chaves, et al. Doença celíaca, hábitos e práticas alimentares e qualidade de vida. Revista de Nutrição. Campinas. Maio/Junho BAPTISTA, Márcia Luiza. Doença celíaca: uma visão contemporânea. Pediatria. São Paulo, (4) BRANDT, Katia G. et al. Doença celíaca em um grupo de crianças e adolescentes portadores de diabetes mellitus tipo 1. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia. v.48. n.6. São Paulo, dez CARVALHO, Cecília Noronha de Miranda. Doença celíaca em tratamento: avaliação da densidade mineral óssea. Jornal de Pediatria. v. 79, n. 4, CASSOL, Clarissa Araújo, et al. Perfil clínico dos membros da Associação dos Celíacos do Brasil. Regional de Santa Catarina (ACELBRA-SC). Arquivos de Gastroenterologia. v. 44. n.3. jul./set DAMEN, G.M; BOERSMA, B.; WIT, J.M.; HEYMANS, H.S.A. Catch-up growth in 60 children with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 19: 394, DOENÇA CELÍACA. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Portaria SAS/MS no 307, de 1Portaria SAS/MS no 307, de 17 de setembro de de setembro de FERGUSON, A; ARRANZ, E; O MAHONY, S. Clinical and pathological spectrum of celiac disease active, silent, latent, potencial. Gut 34. FREDERICO, Divino Dias. Análise da merenda escolar: a inadequação para alunos celíacos e intolerantes à lactose150-1, GAMA e SILVA, Tatiana Sudbrack; FURLANETTO, Tania Weber; Diagnóstico de doença celíaca em adultos Revista da Associação Médica Brasileira. v.56. n.1. São Paulo, GARCIA, R.W.D. Práticas e comportamento alimentar no meio urbano: um estudo no centro da cidade de São Paulo. Cad Saúde Pública. 1997; 13(3): LAMONTAGNE, P.; WEST, G.E.; GALIBOIS I. Quebecers with celiac disease: analysis of dietary problems. Can J Diet Pract Res. 2001, 62(4):

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