Utilidade dos anticorpos IgE e IgG4 específicos para caseína em crianças alérgicas ao leite de vaca

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2 índice REVISANDO Estudo populacional de perfil multiplex de sensibilização em relação a asma, óxido nítrico exalado e responsividade brônquica Alérgenos moleculares no diagnóstico de alergia ao látex. Utilidade dos anticorpos IgE e IgG4 específicos para caseína em crianças alérgicas ao leite de vaca Caso clínico Diagnóstico diferencial em urticária: um caso de anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos atualização médica Revisão sobre os testes sorológicos para avaliação de anticorpos IgE específicos em crianças autoimunidade Anticorpos anti-gliadina deamidada em estágio precoce da doença celíaca asbai Sp-RJ O aumento das alergias alimentares: a ponta do iceberg Qualidade de Vida na Dermatite Atópica algorítmos - componentes alérgenos componentes alérgenos principais alérgenos relação de laboratórios

3 Thermo Fisher Scientific IMMUNO DIAGNOSTICS DIVISION Editorial Gerente de negócios - Brasil/ Fabio Arcuri Marketing/ Vanessa Hurtado Gerente de Produto/ Fábio Correia Gerente de Produto/ Shelma Martini Continuamos ao longo deste ano trabalhando para consolidar a alergia molecular no Brasil. Em breve novas proteínas (CRD) serão lançadas no mercado brasileiro. Ampliamos, também, o número de laboratórios que realizam alérgenos moleculares (componentes), bem como aqueles que disponibilizam o ImmunoCAP ISAC. Mais informações estão disponíveis em nosso site ou pelo telefone Nesta edição trazemos um artigo comentado que evidencia a utilidade do ImmunoCAP ISAC na investigação simultânea de sensibilização a diversos alérgenos. Outro estudo demonstra a importância da determinação dos perfis de reatividade em pacientes sensibilizados com ou sem sintomas na exposição ao látex através dos alérgenos recombinantes do látex. E ainda, a utilidade dos anticorpos IgE e IgG4 específicos para caseína em crianças alérgicas ao leite de vaca fechando a seção Revisando. Ainda nesta edição, você poderá acompanhar um Caso Clínico de anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos. Esperamos que o conteúdo seja proveitoso. As críticas e sugestões são sempre muito importantes para nós, que trabalhamos sempre para oferecer uma informação útil e atualizada. Por favor, enviem seus comentários para BOA LEITURA! DP CONTENT Diretor Executivo/ Juan Carmona Ximenes Gestão de Projetos/ Vinícius Ruiz Gestão de Conteúdo/ Claudio Longo REDAÇÃO Editor/ Claudio Longo Edição de textos/ Claudio Longo DIRETORA DE Arte e Criação/ Paola Cecchettini Designer/ Leonardo Cecchettini Estagiária/ Fernanda Carpinter Editor de Imagem/ Thiago Lima Colaboradores de texto/ Dra. Ariana Campos Yang (CRM- SP ); Dra. Cláudia Soïdo Falcão do Amaral (CRM RJ ); Dra. Laila Sabino Garro (CRM - SP ); Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM SP ); Dra. Silvia Daher (CRM - SP ); Dra. Vera Lucia Sdepanian (CRM SP ). CONTATO Redação: Avenida Brigadeiro Faria Lima, 1572, conj. 1015, Pinheiros. CEP: São Paulo-SP - Brasil / Telefone: (55 11) Thermo Fisher Scientific / Immuno Diagnostics Division: Rua Luigi Galvani, 70 10º andar, Brooklin. CEP São Paulo SP Site: thermoscientific.com/phadia/pt-br Telefone: Fax: Thermo Fisher Scientific ReCAPtulando é uma publicação bimestral oferecida pela Immuno Diagnostics Division, da Thermo Fisher Scientific, e produzida pela DP Content. Fabio Arcuri Gerente de Negócios - Brasil Immuno Diagnostics Division Thermo Fisher Scientific

4 revisando Estudo populacional de perfil multiplex de sensibilização em relação a asma, óxido nítrico exalado e responsividade brônquica, comentado por Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM SP ) - Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) e pela Sociedade Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI), mestre em Ciências pela UNIFESP/EPM. Patelis A, Gunnbjörnsdottir M, Malinovschi A, Matsson P, Önell A, Högmann M, Alving K e Janson C A asma é um problema mundial o qual se estima acometer 300 milhões de pessoas. Sua relação com atopia já foi bem estabelecida. Quando há história sugestiva de exposição alergênica determinando sintomas alérgicos, recomenda-se a pesquisa de sensibilização através de técnicas in vivo e in vitro. Um indivíduo pode ser sensibilizado para uma, poucas ou muitas fontes alergênicas. A sensibilização a múltiplos alérgenos se associa a alta prevalência e gravidade da asma. A ativação celular e inflamação relacionam-se a quantidade de ligação cruzada da IgE aderida a superfície dos mastócitos. Consequentemente, pacientes polissensibilizados têm maior risco de desencadear a ativação dos mastócitos quando expostos a diferentes alérgenos. A sensibilização alérgica também parece associar-se a inflamação subclínica das vias aéreas. Maiores níveis de óxido nítrico exalado (Feno) são encontrados em indivíduos sensibilizados e parece haver uma correlação entre estes níveis e níveis de IgE. A hiperreatividade brônquica, característica da asma, associa-se a presença e nível de sensibilização. A determinação de IgE dirigida a componentes alergênicos através da técnica de microarray tem sido cada vez mais estudada, embora poucos estudos sejam populacionais. Um recente estudo italiano utilizou este método em uma coorte grande de pacientes e concluiu que esta nova tecnologia pode ser útil em avaliações epidemiológicas. O objetivo deste estudo foi investigar a relação entre o perfil de sensibilização obtido através do microarray e a prevalência de asma, nível de Feno e reatividade brônquica em um contexto epidemiológico. MÉTODOS O estudo envolveu 679 participantes da segunda fase de um estudo europeu multicêntrico internacional de asma e alergia, conhecido pela sigla ECRHS. Um questionário (disponível em foi utilizado para obtenção dos 4 ReCAPtulando edição

5 sintomas respiratórios, exposição alergênica e história de tabagismo. Foram analisados soros de 467 indivíduos através do ImmunoCAP ISAC (microarray), dos quais 96 tinham asma. O ImmunoCAP ISAC possibilitou a investigação de sensibilização a 103 componentes alergênicos naturais ou recombinantes provenientes de 43 fontes. Os indivíduos foram considerados não sensibilizados quando os resultados eram <0,3 unidades -- padrão ISAC (ISU). Os valores de IgE foram somados para se obter a sensibilização em quatro categorias de alérgenos: alimentares, sazonais (polens), perenes (animais, ácaros e mofos) e outros. Resultados de provocação brônquica com metacolina e Feno estavam disponíveis para 362 e 288 indivíduos, respectivamente. uma interpretação cautelosa, pode ser muito interessante no âmbito epidemiológico, como foi evidenciado neste estudo. Embora a sensibilização não signifique necessariamente alergia, a visão de um perfil de sensibilização amplo talvez ajude a reconhecer melhor os diferentes fenótipos da asma. Estudos brasileiros com o ImmunoCAP ISAC que retratem a realidade da nossa população ainda se fazem necessários, se possível, incluindo alérgenos locais. RESULTADOS Sensibilização a pelo menos um componente foi observado em 141 (38,0%) dos não asmáticos e em 70 (72,9%) dos asmáticos (p<0,0001). Asma esteve relacionada à presença de IgE para polens (razão de chances = 2,2) e alérgenos perenes (razão de chances = 5,6). Feno aumentado associou-se a presença de IgE para alimentos e alérgenos perenes enquanto maior reatividade brônquica foi observada naqueles com sensibilização a alérgenos perenes. Sensibilização simultânea a alérgenos perenes, alimentares e polens resultou em maior risco para asma, inflamação pulmonar e reatividade brônquica. Fato interessante, a presença de IgE para alimentos associou- -se de maneira independente a maiores níveis de inflamação pulmonar e naqueles cossensibilizados por polens, aumentou o risco de asma. Os autores acreditam que reações subclínicas no trato gastrointestinal de maneira perene pelos alérgenos alimentares possam levar a uma resposta inflamatória à distância, nas vias respiratórias. COMENTÁRIOS A investigação simultânea de sensibilização a diversos alérgenos, possibilitada pelo ImmunoCAP ISAC, embora exija Referência bibliográfica: Population-based study of multiplexed IgE sensitization in relation to asthma, exhaled nitric oxide, and bronchial responsiveness. J ALLERGY CLIN IMMUNOL May edição 49 ReCAPtulando 5

6 revisando Alérgenos moleculares no diagnóstico de alergia ao látex, comentado por Dra. Laila Sabino Garro Dra. Laila Sabino Garro (CRM - SP ) - Especialista em Alergia e Imunologia Clínica pela ASBAI e pós-graduanda da disciplina de Imunologia Clínica e Alergia da FMUSP Garnier L, Selman L, Rouzaire P, Bouvier M, Robert O, Bérard F, Bienvenu J, Bienvenu F. Introdução A alergia ao látex (borracha natural) tem sido um importante problema clínico, particularmente em pacientes do grupo de risco. O diagnóstico de alergia ao látex é baseado nas manifestações clínicas, e positividade para testes cutâneos utilizando extratos para látex e pesquisa de IgE específica sérica. É importante salientar que o diagnóstico de alergia ao látex não pode ser feito somente a partir da positividade para testes in vivo e/ou in vitro, uma vez que esta positividade reflete apenas sensibilização, isto é, pode ser observada mesmo em pacientes sem manifestação clínica no contato com este alérgeno. O objetivo deste estudo foi validar para o diagnóstico de alergia ao látex uma ferramenta baseada em CRD (component-resolved diagnosis), ou seja, o diagnóstico baseado na positividade para o componente alergênico envolvido. MATERIAIS E MÉTODOS Foram avaliados 130 pacientes com suspeita de alergia ao látex devido positividade para IgE específica contra látex. Os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com achados clínicos e resultados do prick test para látex, sendo sintomáticos e sensibilizados ao látex (n=97) e assintomáticos e sensibilizados ao látex (n=33). Os sintomas apresentados no primeiro grupo citado foram cutâneos (prurido, urticária e angioedema) e respiratórios (rinite e asma) ou choque anafilático. Os pacientes com alergia alimentar apresentavam sintomas com abacate, banana, castanha, kiwi, tomate ou frutas exóticas. As características demográficas e clínicas são apresentadas com mais detalhes na tabela 1: Tabela 1 - Características demográficas e clínicas da amostra de pacientes estudada (n=130); M= masculino; F= feminino Pacientes (M/F) Mediana da idade Apenas alergia ao pólen Pacientes sintomáticos e sensibilizados ao látex (n=97) 24/73 37 (9 77) Profissionais de saúde (n=55) 14/41 39 (23 41) Anafilaxia perioperatória pelo látex (n=35) 7/28 39 (19 51) Outros (n=7) 3/4 32 (9 51) Pacientes assintomáticos e sensibilizados ao látex (n=33) 9/24 27 (8 58) Apenas alergia alimentar Alergia ao pólen e alimentos Mediana para IgE específica látex (ku/l) 26/97 13/97 28/ ( >100) 22/55 6/55 10/ ( ) 4/35 5/35 13/ (0.1 - >100) 0/7 2/7 5/ ( ) 10/33 1/33 19/ ( ) Prick test positivo para látex 76/84 40/44 30/33 6/7 0/29 6 ReCAPtulando edição

7 Os prick tests foram realizados utilizando dois extratos comerciais para látex: Allerbio e Stallergèns. A análise para IgE específica sérica foi realizada utilizando o Immuno- CAP 250 (Phadia, Suécia). Todos os soros foram analisados quanto à IgE específica contra látex (suplementado com rhev b 5) com variação: 0,1 a >100 ku / L. Além de, nove alérgenos recombinantes do látex: rhev b 1, rhev b 2, rhev b 3, rhev b 5, rhev b 6.01, rhev b 6.02, rhev b 8, rhev b 9, rhev b 11 e também bromelina (k202). A bromelina foi utilizado para detectar IgE com reatividade cruzada contra determinantes de hidratos de carbono (CCD). RESULTADOS Reconhecimento de padrões para alérgenos recombinantes do látex entre a população alérgica (n = 97). A maior prevalência foi observada para IgE específica contra rhev b 6.01 (76/97, 78%), seguido por rhev b 6.02 (69/97, 71%), rhev b 2 (66/97, 68%) e rhev b 5 (59/97, 61%). Os níveis de IgE mais elevados foram contra rhev b 5, rhev b 6.01 e rhev b 6.02 (0,1 a > 100 ku / L). Houve forte correlação entre a positividade do prick test para látex (in vivo) e IgE específica contra rhev b 6.01 (in vitro). Este fator associado à ocorrência em alta prevalência de positividade para rhev b 6.01 em pacientes sintomáticos e sensibilizados ao látex, confirmam que este alérgeno é de grande interesse para o diagnóstico de alergia ao látex. Considerando os 97 pacientes alérgicos ao látex, sete deles eram monosensibilizados para rhev b 5. Em relação a 2012 edição 49 ReCAPtulando 7

8 revisando estes sete pacientes citados, cinco eram expostos ao látex pela atividade ocupacional e em seis deles foi realizado prick test para látex, sendo que em três os resultados foram negativos para ambos os extratos testados. Algumas particularidades foram observadas no subgrupo com anafilaxia perioperatória (n = 35), as IgEs contra rhev b 1, rhev b 3 e rhev b 5 foram mais frequentemente reconhecidas em relação ao resto da população alérgica e houve forte correlação na positividade contra rhev b 1 e rhev b 3 neste subgrupo. Reconhecimento de padrões para alérgenos recombinantes do látex entre a população de assintomáticos e sensibilizados (n = 33). Nesta população, os níveis de IgE específica contra látex foram significativamente menores do que na população alérgica. Houve 26 pacientes monosensibilizados para rhev b 8 (profilina), todos eles eram alérgicos ao pólen. Em contraste, entre 43 pacientes alérgicos ao látex, mas não ao pólen, apenas um tinha IgE contra rhev b 8. Em relação aos outros sete pacientes citados na tabela 1, foram negativos para todos os IgE contra recombinantes testados, mas todos eles apresentaram IgE contra CCD que são certamente responsáveis para positividade apresentada para IgE contra látex. CONCLUSÃO Este estudo demonstra a importância da determinação dos perfis de reatividade em pacientes sensibilizados com ou sem sintomas na exposição ao látex. Foram demonstrados três principais correlações a partir do estudo clínico e laboratorial destes 130 pacientes: rhev b 6.01, rhev b 6.02, rhev b 2 e rhev b 5 foram os alérgenos principais em pacientes sintomáticos na exposição ao látex (população alérgica). rhev b 5, rhev b 1 e rhev b 3 foram marcadores úteis para a investigação de anafilaxia perioperatória e para o manejo de alergia ao látex em pacientes com múltiplas cirurgias. rhev b 8 e CCD demonstraram-se marcadores de sensibilização ao látex em pacientes assintomáticos. O rhev b 8 foi útil para identificar a reatividade cruzada entre o látex e pólen. A partir deste estudo, os alérgenos recombinantes mais importantes para diagnosticar a alergia ao látex são rhev b 6.01 e rhev b 5. Ambos representam alérgenos principais do látex, pois o rhev b 6.01 está fortemente correlacionado com testes in vivo, enquanto rhev b 5 é particularmente útil quando uma discordância existe entre história clínica e testes cutâneos. Em outros estudos, sujeitos monosensibilizadas para rhev b 5 eram falsamente negativos em prick test para látex. Para estes autores, a concentração de Hev b 5 em extratos para prick test eram insuficientes para atingir o limiar para reatividade da pele. Assim, a determinação de IgE contra rhev b 5 é de suma importância quando os médicos estão enfrentando discrepâncias entre sinais clínicos e resultado do prick test. COMENTÁRIOS Nos últimos anos uma abordagem molecular tem sido muito importante para a compreensão das reações alérgicas. Os extratos alergênicos são feitos de numerosas pro- 8 ReCAPtulando edição

9 teínas, mas apenas algumas delas são responsáveis pela reação alérgica. Referência bibliográfica: Molecular allergens in the diagnosis of latex allergy. Eur Ann Allergy Clin Immunol, 2012; 44 (2): Além disso, a concentração do alérgeno nestes extratos depende da fonte e do método de preparo, levando a uma falta de padronização no diagnóstico de alergia. A clonagem e sequenciamento de alérgenos permitem sua produção industrial, que melhora a precisão do diagnóstico, particularmente para alergia ao látex. O reconhecimento de diferentes padrões de sensibilização para alérgenos recombinantes do látex leva ao reconhecimento sobre a chance de reatividade cruzada e com chance de reações graves como anafilaxia. Além de, prever quais grupos poderão se beneficiar do uso de imunoterapia edição 49 ReCAPtulando 9

10 revisando Utilidade dos anticorpos IgE e IgG4 específicos para caseína em crianças alérgicas ao leite de vaca, comentado por Dra. Ariana Campos Yang Dra. Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM SP ) - Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) e pela Sociedade Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI), mestre em Ciências pela UNIFESP/EPM. Komei Ito, Masaki Futamura, Robert Movérare, Akira Tanaka, Tsutomu Kawabe, Tatsuo Sakamoto e Magnus P. Borres. Introdução Alergias alimentares têm aumentado nas últimas décadas, estima-se que cerca de 5% das crianças e 3 a 4% dos adultos sejam afetados atualmente. Leite, ovo, amendoim, castanhas, frutos do mar, trigo e soja são considerados Os principais causadores. Destes alimentos, o leite de vaca é o mais frequente entre lactentes e crianças pequenas, com uma prevalência que varia entre 1 a 7,5%. indicando seu papel como importante alérgeno do leite. Entretanto, todas as proteínas parecem ser potenciais alérgenos, e os pacientes frequentemente são sensibilizados a vários deles. Foi observado que pacientes sensibilizados a múltiplos alérgenos do leite tendem a ter pior prognóstico em relação à persistência de sua alergia ao leite de vaca. Parte das crianças com alergia a proteína do leite de vaca desenvolvem tolerância, em geral até os 5 anos de idade. Entretanto, aquelas que evoluem com alergia persistente ao leite de vaca sofrem limitações e desconfortos na vida diária durante muitos anos. Um recente estudo mostrou que a proporção de pacientes com alergia persistente ao leite de vaca pode ser maior do que anteriormente se acreditava. Os alérgenos mais importantes neste alimento são a alfa-lactoalbumina (também chamado Bos d 4), beta-lactoglobulina (Bos d 5) e caseína (Bos d 8). A caseína tem sido considerada mais antigênica e alergênica do que as demais proteínas, 10 ReCAPtulando edição

11 O diagnóstico e o manejo da alergia alimentar inclui restrição inicial do alimento suspeito, teste cutâneo de leitura imediata e dosagem de IgE sérica específica para o extrato do alimento. Para confirmar o diagnóstico realiza-se o desencadeamento oral. Outros métodos que pudessem discriminar pacientes com alergias alimentares persistentes daqueles que ficam tolerantes são desejáveis. Objetivo Neste artigo os autores avaliam a utilidade de anticorpos específicos na alergia ao leite. Foram estudadas as concentrações de IgE específica para leite, IgE e IgG4 específicas para caseína, alfa-lactoalbumina e beta-lactoglobulina no soro de crianças alérgicas e no soro de crianças tolerantes ao leite. MÉTODOS Oitenta e três crianças com suspeita de alergia ao leite (idade mediana: 3,5 anos; intervalo: 0,8-15,8 anos) foram diagnosticados como alérgicos à proteína do leite de vaca (APLV, n = 61) ou não alérgicos ao leite (Não-APLV, n = 22) com base no desfecho do desencadeamento oral aberto com leite ou história clínica convincente. As concentrações séricas de IgE e IgG4 específicos para leite, caseína, alfa-lactoalbumina, e beta-lactoglobulina foram determinadas através do método ImmunoCAP. Para a análise de IgG4 específica foram adicionalmente incluídas 28 crianças atópicas e 31 não atópicas, como controle (todas elas não-sensibilizadas ao leite). RESULTADOS O grupo APLV tinha níveis significativamente mais altos de IgE para leite, caseína e beta-lactoglobulina comparado com o grupo de Não-APLV. O teste de IgE para caseína mostrou melhor desempenho em discriminar alérgicos de não alérgicos, com um ponto de decisão clínica de 6,6 kua/l, correspondente a 100% de especificidade. Todas as crianças com APLV acima de 5 anos de idade tinham níveis de IgE para caseína maiores que 6,6 kua/l. O grupo Não-APLV apresentou níveis significativamente mais altos de IgG4 específicos contra todos os três alérgenos de leite, em relaçãoao grupo APLV. Este achado foi mais evidente para IgG4 específica para caseína, nas crianças do grupo Não-APLV com sensibilização IgE porém sem história anterior de alergia ao leite. Estas crianças apresentaram níveis significativamente mais altos de IgG4 para caseína, comparados a qualquer outro grupo, incluindo o grupo controle de crianças não sensibilizadas ao leite de vaca. Níveis de anticorpos IgG4 específicos para leite Teste Grupo APLV Grupo não APLV Grupo controle não sensibilizado ao leite Tolerante Negativo CA SCA Caseína P= valor Lactoalbumina P= valor Lactoglobulina P= valor CA - Controle Atópico SCA - Sem controle Atópico 2012 edição 49 ReCAPtulando 11

12 revisando 5 anos de idade DISCUSSÃO E COMENTÁRIOS O desencadeamento oral com o alimento suspeito é considerado o padrão ouro para diagnóstico de alergia alimentar, embora implique em alguns riscos para o paciente, além da demanda de esforço, tempo, material e treinamento para sua condução. Por estas e outras razões, muitas crianças são diagnosticadas como tendo uma alergia alimentar, mesmo sem a realização do desencadeamento oral. Isso pode levar a um excesso de diagnóstico que pode custar muito caro à sociedade. Mais importante ainda, pode influenciar negativamente a qualidade de vida do paciente e de toda a sua família. IgE específica (kua/i) APLV Não APLV Caseína Concentrações séricas de anticorpos IgE específicos para caseína em crianças com mais de cinco anos com alergia ao leite de vaca (APLV) e com tolerância ao leite (não APLV). Níveis medianos. *** p< CONCLUSÃO Níveis elevados de anticorpos IgE para caseína são fortemente associados com a alergia ao leite em crianças e podem estar associados a alergia persistente. Níveis elevados de IgG4 para caseína em indivíduos sensibilizados ao leite, mas que estão em dieta normal sugerem modulação da resposta Th2. No entanto, o papel protetor de anticorpos IgG4 em alergia ao leite ainda não está esclarecido. Portanto, estratégias diagnósticas aprimoradas, incluindo melhor conhecimento de como interpretar o resultado dos testes são cruciais. Durante vários anos buscou- -se encontrar pontos de corte para decisão clínica no diagnóstico de alergia alimentar, usando os níveis séricos de IgE específica para determinados alimentos. No entanto, pontos de decisão clínica muitas vezes variam entre os estudos. Tais variações podem ser explicadas pelas diferenças entre as populações de estudo e os critérios estatísticos para escolher os pontos de corte. Por exemplo, as crianças mais jovens geralmente têm níveis mais baixos de anticorpos IgE para leite em comparação a crianças mais velhas, algo que deve ser considerado ao se interpretar os resultados de IgE específicos no diagnóstico de crianças. Estudos têm mostrado que os níveis de IgE para leite são mais baixos em crianças que se tornam tolerantes do que naqueles com alergia persistente, mostrando que as determinações de IgE específica podem ser usadas para prever o desenvolvimento de tolerância. No estudo apresentado neste texto, os níveis de IgE específica para leite, caseína e beta-lactoglobulina foram mais elevados em pacientes diagnosticados com alergia ao persistente (definida como persistência de alergia ao leite acima de 5 anos de idade) em comparação com pacientes tolerantes a leite com idade semelhante. A produção de anticorpos IgG4 é considerada uma resposta fisiológica normal para a ingestão de leite de vaca. Estudos anteriores demonstraram que indivíduos que toleram o leite de vaca têm níveis mais elevados de anticorpos IgG4 específicos para leite do que aqueles com alergia persistente ao leite, sugerindo que os anticorpos 12 ReCAPtulando edição

13 IgE e IgG4 específicos combinados poderiam ser usados para prever o desenvolvimento de tolerância. são apenas um reflexo da dieta de uma criança onde o leite de vaca normalmente está incluído. No entanto, no estudo aqui apresentado, o subgrupo de crianças tolerantes no desencadeamento oral (sub- -grupo tolerante) não tinham níveis significativamente mais altos de IgG4 específicos para caseína, alfa-lactoalbumina, beta-lactoglobulina, comparados com o grupo APLV, provavelmente, uma consequência da restrição ao consumo de leite até o desencadeamento oral. Por outro lado, o subgrupo de crianças que nunca tinha tido a alergia ao leite, embora sensível ao leite (subgrupo negativo), mostrou concentrações elevadas de anticorpos IgG4 específicos. Isso sugere que altos níveis de anticorpos de IgG4 específicos para alérgenos de leite Curiosamente, o subgrupo negativo (sensibilizados, mas sem história de alergia a leite) mostrou os níveis mais altos de IgG4 específicas para caseína, de que todos os grupos do estudo, incluindo tanto o grupo de alérgicos como o grupo de crianças não alérgicas e não sensibilizadas ao leite. Assim, sugere-se que os anticorpos IgG4 para caseína poderiam ser marcadores dos chamados modificadores da resposta Th2. Os resultados deste estudo indicam que níveis elevados de anticorpos IgG4 para caseína são associados com tolerância em crianças sensibilizadas ao leite, mas apenas naquelas seguindo dieta normal contendo leite. O papel protetor de anticorpos IgG4 na chamada resposta Th2 modificada não está esclarecido, e ainda não foi comprovado que a mensuração de anticorpos IgG4 tem um papel no manejo clínico de alergia alimentar. Assim, são necessários mais estudos antes de propor o uso rotineiro de medidas IgG4 específicas em alergia ao leite. Referência bibliográfica: The usefulness of casein-specific IgE and IgG4 antibodies in cow s milk allergic children.clinical and Molecular Allergy 2012, 10: edição 49 ReCAPtulando 13

14 caso clínico Diagnóstico diferencial em urticária: um caso de anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos Dra. Lucila Lucila Camargo Lopes de Oliveira (CRM - SP ) - Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia (ASBAI) e pela Sociedade Europeia de Alergia e Imunologia Clínica (EAACI), mestre em Ciências pela UNIFESP/EPM. IDENTIFICAÇÃO RSCM, 21 anos, masculino, natural e procedente de São Paulo. QD Alergias na pele há seis anos. HPMA Refere que há seis anos apresenta recidivas relativamente frequentes de placas vermelhas e pruriginosas pelo corpo. Há um ano a manifestação cutânea se associa a tosse e sensação de sufocamento, com necessidade de idas a pronto socorro onde recebe anti-histamínicos e corticoide.o quadro clínico permanece cerca de três a quatro dias e melhora com estas medicações. Nega a associação com fatores físicos como exposição solar, água, temperaturas ou pressão. Já evita o uso de anti-inflamatórios não esteroidais por orientação de outro especialista. Nega relação com alimentos específicos, exceto urticária imediata quando come camarão. Tem diagnóstico de alergia a camarão e não consome crustáceos há anos. Nega outros antecedentes pessoais e familiares de alergias. Nega outras patologias ou uso de medicação crônica. Relata frequentar a academia irregularmente. Há duas semanas, no segundo dia após retorno, teve último episódio de urticária. Traz exames recentes e normais de triagem reumatológica e infecciosa, função tireoideana e pesquisa negativa de autoanticorpos contra tireoide. ISDA Sem queixas. EXAME FÍSICO Sem alterações; pesquisa negativa para dermografismo. HD Urticária a esclarecer. COMENTÁRIO A urticária é manifestação clínica de etiologia muito variável e muitas vezes de difícil diagnóstico. É definida como crônica quando tem duração maior que seis semanas. Caracteriza-se pelo súbito aparecimento de lesões cutâneas eritematosas, com edema central de tamanho variável e circundado por eritema reflexo, geralmente pruriginosas 14 ReCAPtulando edição

15 (e às vezes, sensação de ardor) com duração usual de uma a 24 horas. Pode ser acompanhada ou não de angioedema. Faz-se necessária uma ampla e minuciosa investigação etiológica, incluindo fatores físicos, autoimunes, infecciosos, hormonais e associação com medicamentos dentre muitos outros. No caso exposto, é muito importante ressaltar a presença de sintomas extracutâneos associados (sensação de sufocamento) que caracteriza anafilaxia, o que não está presente na urticária espontânea crônica. Outro detalhe é a possível associação com exercício, o que resultou na solicitação dos seguintes exames auxiliares. EXAMES AUXILIARES ImmunoCAP trigo = 0,20 ImmunoCAP ω-5-gliadina = 0,74 ImmunoCAP camarão = 74,00 HD FINAL Anafilaxia Induzida por Exercício Dependente de Alimentos (trigo). COMENTÁRIO: A Anafilaxia Induzida por Exercício Dependente de Alimentos (AIEDA) é uma forma peculiar de alergia alimentar mais comum em adolescentes e adultos na qual a ingestão isolada do alimento não resulta em sintomas.é necessário que haja a realização do exercício associada. A fisiopatogenia da AIEDA ainda não é clara. Hipóteses atuais incluem alteração de osmolalidade plasmática e ph, atividade enzimática tecidual, redistribuição de fluxo sanguíneo, permeabilidade intestinal alterada e o reconhecimento do epítopo e ligação do alérgeno facilitadas. maior em AIEDA por este alimento. Tanto a mensuração de IgE específica para trigo e ω-5-gliadina são possíveis através do ImmunoCAP. A dosagem de IgE específica para trigo ou glúten pode resultar negativa nestes casos, sendo preferível a pesquisa de IgE específica para ω-5-gliadina, por apresentar maior quantidade do alérgeno, aumentando a chance de resultados positivos.é necessário também o diagnóstico diferencial com alergia alimentar por produtos consumidos frequentemente na prática de esportes, como fluídos hidratantes contendo soja ou gelatina e anti-inflamatórios não esteroidais, e por contato com outros alérgenos como o látex. A conduta deve incluir a prescrição de medicamentos para emergência e o treinamento das medidas a serem tomadas caso haja reação. Como nestes casos a manifestação só ocorre em vigência de exercício associado à ingestão do alimento, sugere-se evitar o alimento envolvido 3 horas antes e até uma hora após a atividade física. O uso profilático de anti-histamínicos, antileucotrienos e esteroides orais, bem documentados para asma induzida por exercícios, ainda não foram bem estudados em anafilaxia induzida por exercícios. EVOLUÇÃO Com a orientação de evitar a ingestão de trigo 3 horas antes até uma hora após a realização de exercícios, as manifestações clínicas cessaram. De qualquer maneira, o paciente foi treinado para o uso de medicações de resgate (incluindo adrenalina autoinjetável). Vários alimentos já foram relacionados a esta manifestação clínica, sendo o trigo um dos mais estudados. A fração do trigo ω-5-gliadina (rtri a19) é considerada um alérgeno 2012 edição 49 ReCAPtulando 15

16 atualização médica Revisão sobre os testes sorológicos para avaliação de anticorpos IgE específicos em crianças Linda Cox RESUMO As doenças alérgicas estão entre as condições crônicas mais comuns na população pediátrica. Os testes para diagnóstico de alergia representam um importante instrumento para evolução e abordagem do paciente alérgico, porque a história pode não ser suficientemente precisa para identificação de sensibilidade a um alérgeno específico. Além de fornecer informações sobre sensibilidades específicas, os testes alérgicos tem algum valor preditivo em termos do futuro risco de desenvolver doença alérgica e da gravidade/persistência das manifestações clínicas. Os dois métodos mais comumente utilizados para confirmação de sensibilidade alérgica são o teste cutâneo e a determinação dos níveis séricos de IgE específica. Os dois métodos têm valor diagnóstico similar quanto à sensibilidade e especificidade, com os dois parâmetros variando de acordo com o quadro clínico e os alérgenos testados. Atualmente, existem três ensaios para determinação de IgE específica aprovados pelo US Food and Drug Administration.Os três métodos apresentam sensibilidade analítica comparável com os coeficientes de variação de precisão, reprodutibilidade e linearidade menores do que 15%. Entretanto, estudos comparativos tem demonstrado significante variabilidade inter-ensaios, sugerindo que estes detectem diferentes anticorpos IgE em soro humano ou que não avaliem os mesmos anticorpos com a mesma eficiência. Os métodos atuais utilizam reagentes preparados com extratos de alérgenos. Testando com estes reagentes pode ser identificada sensibilidade a alérgenos clinicamente irrelevantes. Esta limitação diagnóstica tem estimulado o desenvolvimento de testes moleculares para diagnóstico, também referidos como testes por componentes, que utilizam alérgenos purificados da sua fonte natural ou produzidos através de técnicas recombinantes, para detectar IgE especifico para cada molécula alergênica. Estes avanços nos testes para avaliação de IgE sérica podem melhorar a precisão das provas para diagnóstico de alergia, o que pode reduzir a necessidade de se realizar desencadeamento oral com alimentos e também aumentar a especificidade da imunoterapia. Comentários A incidência de doenças alérgicas em crianças é crescente e, além das consequências clínicas, a implicação econômica é significativa. Neste cenário, a qualidade e eficiên- 16 ReCAPtulando edição

17 cia dos testes de diagnóstico são fundamentais, porque podem promover melhoras na abordagem clinica e tratamento mais efetivo do paciente alérgico. A história clínica contribui muito, mas não é suficiente para comprovação da alergia, em particular para identificação especifica do agente causal. Isoladamente pode levar a erros na orientação do paciente impondo muitas vezes restrições desnecessárias ao paciente. os problemas inerentes a dietas de restrição. A precisão diagnóstica é importante também nos casos de alergia respiratória e a insetos. As novas tecnologias podem ser úteis para definição de tratamento imunoterápico, permitindo a distinção entre os alérgenos principais com relevância clínica, daqueles que são detectados por reação cruzada e que não precisam ser considerados. Os testes in vivo (cutâneo) tal como as provas in vitro (determinação de IgE especifica em soro) apresentam vantagens e desvantagens, que junto com as preferências do paciente e as facilidades técnicas devem ser consideradas para escolha do método diagnóstico a ser utilizado. Existem indicações de que não há necessidade de se evitar a realização de testes cutâneos antes dos dois anos. Pelo contrário, diversos estudos sugerem que estes podem ser muito úteis mesmo quando aplicados antes desta idade. A avaliação clínica do paciente, em especial a história, sempre fundamentam a pesquisa e interpretação de provas diagnósticas, mas isoladamente, na maioria das vezes, não permitem a identificação especifica do alérgeno responsável pelo quadro. O progresso na tecnologia diagnóstica é visível, mas ainda existem vários aspectos que precisam ser esclarecidos. A continuidade das pesquisas com enfoque na área molecular, certamente deverá melhorar toda a estratégia de abordagem do paciente alérgico, desde a prevenção até o tratamento. Em relação à dosagem sérica de IgE especifica, existem alguns tipos de teste in vitro que são disponíveis para uso clínico. Uma questão que vale destacar é que os valores obtidos não são equivalentes entre si e isto deve ser considerado na análise dos resultados tanto para predição como para acompanhamento do paciente. Independente do tipo de teste, um dos maiores problemas sempre foi a qualidade dos extratos em termos de sensibilidade e especificidade. O grande avanço nos últimos tempos foi o desenvolvimento da alergia molecular, que permite a identificação de componentes alérgenos individuais. Em termos práticos, o maior benefício foi a possibilidade de revelar se a sensibilização tem importância clínica ou se é devida a uma reação cruzada entre proteínas com estruturas semelhantes. Baseado nestes conhecimentos pode-se aprimorar o diagnóstico de alergia alimentar, reduzindo os riscos e dificuldades para realização das provas de desencadeamento oral e Comentado por: Dra. Silvia Daher (CRM - SP ) - Médica Alergista Doutora em Imunologia e Alergia Referência bibliográfica: Curr Allergy Asthma Rep (2011) 11: edição 49 ReCAPtulando 17

18 ImmunoCAP ISAC ALERGIA MOLECULAR Quando você precisa de uma visão maior em alergia Quando solicitar o ImmunoCAP ISAC? Pacientes polissensibilizados; Asma grave; Dermatite atópica (sem interferência de IgE total); Síndrome da Alergia Oral; Urticária crônica; Anafilaxia idiopática; Sintomas gastrointestinais não diagnosticados; Investigação de reatividade cruzada. 18 ReCAPtulando edição

19 Laudo ImmunoCAP ISAC sige 112 Componentes de Alérgenos ID Amostra: ID Paciente: Data da coleta: 14/05/2012 Nome: Estado de Aprovação: Aprovação Data de Nascimento: Idade: Data Leitura: 14/05/2012 Sexo: Curva de calibração CTR 12 14/05/2012 SAMPLE INFORMATION Médicosolicitante: Sample ID: 8A23224_12:05 PM_4 Endereço: Sampling date: Approval status: Measured Print date: Calibration curve: KS14 12/24/2011 3:52:32 PM ORDERING PHYSICIAN INFORMATION Ordering physician: VBC Genomics GmbH Address: Donau City Strasse 1 Techgate Vienna 1220 Vienna Austria Sumário dos resultados IgE positivos: 1. Summary of positive IgE results Principais componentes aeroalérgenos (espécie-específicos) Polens de gramíneas Grama rasteira ncyn d 1 Gramíneas grupo 1 1,8 ISU-E Capim rabo de gato nphl p 4 Enzima de ligação berberina 2,5 ISU-E Polens de árvores Cedro japonês ncry j 1 Pectase liase 2,1 ISU-E Cipreste ncup a 1 Pectase liase 1,5 ISU-E Pólen de oliveira nole e 1 Oliveira comum groupo 5 0,7 ISU-E Plátano npla a 2 Poligalacturonase 1,6 ISU-E Animais Gato rfel d 1 Uteroglobina 1,3 ISU-E Fungos Aspergillus fumigatus rasp f 2 Proteína ligadora de fibrinogênio 0,3 ISU-E Outros componentes espécie-específicos Venenos Veneno de abelha rapi m 1 Fosfolipase A2 5,4 ISU-E napi m 4 Melitina 0,4 ISU-E Parasitas Anisakis rani s 1 Inibidor de protease serina 15 ISU-E Componentes de reação cruzada PATIENT INFORMATION Patient ID: Name: Birth date: Age: ID/MR#: Gender: Proteína PR-10 Avelã rcor a Proteína PR-10 0,6 ISU-E ISAC Standardized Units (ISU-E) Nivel: Level < 0.3 Indetectável: Undetectable Baixo: Low Moderado/Alto: Moderate / High 15 Muito Very Alto: High SAMPLE ID: 8A23224_12:05 PATIENT ID: Page 1 / 8 PM_4 PATIENT NAME: edição 49 ReCAPtulando 19

20 autoimunidade Anticorpos anti-gliadina deamidada em estágio precoce da doença celíaca, comentado por Dra. Vera Lucia Sdepanian. Dra. Vera Lucia Sdepanian (CRM SP ) - Professora Adjunta e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Mestre em Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição pela Universidade Internacional de Andaluzia, Espanha; Pós-Doutorada no Departamento de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade de Maryland, Baltimore, EUA; Presidente do Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria; Representante do Brasil na Sociedade Latino Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica. Kurppa K, Lindfors K, Collin P, Saavalainen P, Partanen J, Haimila K, Huhtala H, Laurila K, Mäki M, Kaukinen K. INTRODUÇÃO O diagnóstico de doença celíaca (DC) é firmado quando a mucosa do intestino delgado encontra-se atrofiada com hiperplasia críptica, denominado estágio Marsh III. Sabe-se que o dano da mucosa acontece de forma gradual, inicialmente por inflamação (Marsh I), depois com hiperplasia críptica (Marsh II) e finalmente com atrofia vilositária (Marsh III). Os anticorpos antiendomísio da classe IgA e anticorpos antitransglutaminase da classe IgA são considerados os marcadores sorológicos da DC. Assim, quando estes anticorpos são positivos, sugere-se a ocorrência de atrofia vilositária. Há situações em que esses anticorpos são positivos no momento em que não há atrofia vilositária. Nesse caso, atribui-se um resultado falso positivo dos anticorpos. Entretanto, sugere-se que a presença de anticorpos positivos poderia predizer um estágio precoce da DC. Portanto, a ocorrência de anticorpos antiendomísio e antitransglutaminase positivos com biopsia de intestino delgado em estágio Marsh I ou Marsh II indicaria um estágio precoce da DC. Mas nem sempre esses anticorpos são positivos nesses estágios iniciais. Recentemente, o anticorpo anti-gliadina deamidada da classe IgA (DGP-AGA) também foi considerado marcador sorológico da DC. Deve-se mencionar que esse anticorpo difere do anticorpo anti-gliadina, que por sua baixa especificidade não tem sido mais utilizado. A presença de anticorpo anti-gliadina deamidada da classe IgA indica Marsh III, assim como pode indicar um estágio precoce da DC (Marsh I ou Marsh II). Assim, observar a presença deste anticorpo pode significar um método útil para identificar estágios precoces da DC. O presente estudo teve como objetivo comparar a acurácia do anticorpo anti-gliadina deamidada com os anticorpos mais utilizados até o momento -- os anticorpos antiendomísio e anticorpo antitransglutaminase -- para o diagnóstico e acompanhamento de pacientes em estágio precoce de DC, isto é, que não apresentam atrofia vilositária. 20 ReCAPtulando edição

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